Прогностичне значення цитокінів у розвитку анемії при множинній мієломі

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ»

Прогностичне значення цитокінів у розвитку анемії при множинній мієломі

14.01.31 -- гематологія та трансфузіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Орлов Віталій Миколайович

УДК: 616.152.11:616-006.448-009

Київ -- 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Гусєва Світлана Анатоліївна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри гематології та трансфузіології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Лановенко Іван Іванович, ДУ «Інститут гематології та трансфузіології АМН України», завідувач лабораторії патофізіології крові;

доктор медичних наук, Крячок Ірина Анатолієвна, Національний інститут раку, заступник директора з наукової та організаційно-методичної роботи, керівник науково-досвідного відділу консервативних методів лікування.

Захист відбудеться «__7__» ____жовтня_______ 2009 р. о ___15______ год.

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.612.01 у ДУ «Інститут гематології та трансфузіології АМН України» за адресою: 04060, м. Київ, вул. М. Берлінського, 12.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці ДУ «Інститут гематології та трансфузіології АМН України» за адресою: 04060, м. Київ, вул. М. Берлінського, 12.

Автореферат розісланий «__21___» ___серпня____2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Гащук Г.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Анемія є частим ускладненням у пацієнтів з мієломною хворобою (ММ), яке може бути присутнім вже при встановленні діагнозу [Ludwig H., 2004]. Анемія при ММ асоціються з низькою якістю життя [Strausser-Weippl K., 2007], зниженням пізнавальної (конгитивної) функції, соціальної й професійної активності [Brezden C.B., 2000]. Є дані, що свідчать про значиму відмінність в загальній виживаності, досягненні локального контролю і контролю над віддаленими результатами у хворих з пониженим рівнем гемоглобіну (Hb) [Bohlius J.E., 2005].

Багато дослідників робили спроби прогнозування перебігу ММ і її ускладнень. В якості прогностичних критеріїв тяжкості анемії у пацієнтів з ММ було запропоновано визначення варіантів ММ, різних клінічних проявів хвороби [Сидорович Г.И., 2003; Яковлева С.В., 2000], рівня в сироватці крові церулоплазміну і ацетилхолінестерази, показників спинномозкової рідини [Бессмельцев С.С., 2007], маркерів головного комплексу гістосумісності [Зарайский М.И.,1998], рівня лактадегідрогенази, біохімічних і імунологічних показників, апоптозу плазматичних клітин, концентрації в сироватці крові ІЛ-6 і експресії рецепторів до ІЛ-2 та антигену CD56 на мембранах пухлинних клітин [Sahara N., 2004]. Підтверджена можливість прямого гальмівного впливу запальних цитокінів на проліферацію гемопоэтических клітин в кістковому мозку (КМ) [Вояткова О.М., 2001; Baraldi - Junkins C., 2003].

На теперішній час практично відсутні роботи по дослідженню патогенезу анемії при ММ, а представлений чисельний дослідницький матеріал присвячено,в основному, епідеміологічним дослідженням. Тому, подальше вивчення причин виникнення анемії залежно від метаболізму заліза, плазмоцитоза КМ, концентрації протизапальних цитокінів, впливу хіміотерапії (ХТ) на еритроїдний паросток кровотворення є актуальним завданням. Це дозволить розробити не лише прогностичні критерії виникнення анемії, але й оптимізувати її терапію.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації є фрагментом науково-дослідної роботи, яка виконується на кафедрі гематології і трансфузіології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України «Вивчення патогенезу, клінко-гематологічних особливостей мієлопроліферативних захворювань та депресій кровотворення» (№ держ. реєстрації 0193U040741). Здобувач є співвиконавцем теми.

Мета роботи. Поліпшити результати лікування анемії у пацієнтів з ММ на підставі вивчення концентрації цитокінів крові, метаболізму заліза, розробки прогностичних критерієв виникнення анемії.

Задачі дослідження:

1. Вивчити залежність частоти виникнення анемії від рівня плазматичних клітин у КМ, рівня загального білка сироватки крові, показників метаболізму заліза у хворих ММ.

2. Визначити значення рівней протизапальних цитокінів - фактора некрозу пухлини (ФНП), інтерлейкіна-1 (ІЛ-1), інтерлейкіна-6 (ІЛ-6) в динаміці ММ.

3. Вивчити вплив різних схем хіміотерпії на ерітроїдний паросток кровотворення і частоту виникнення анемії у хворих на ММ.

4. Встановити найбільш информативні критерії прогнозування анемії при ММ.

5. Визначити особливості дії різних видів протианемічної терапії на результати лікування хворих ММ та розробити оптимальні схеми корекції анемії при ММ.

Об'єкт дослідження. Хворі на ММ та пацієнти контрольної групи.

Предмет дослідження. Периферична кров (ПК), КМ, сироватка крові хворих на множинну мієлому.

Методи дослідження. Для встановлення діагнозу захворювання використовували комплекс методів: морфологічне дослідження периферичної крові, морфологічне та гістологічне дослідження КМ (трепанобіопсія), іструментальні (ультразвукове дослідження, комп,ютерна томографія), біохімічні і рентгенологічні методи дослідження.

Визначення концентрації креатиніну, кальцію в сироватці крові, активність ЛДГ, рівень заліза, трансферину, загальну залізосполучну здатність (ЗЗСЗ) крові визначали уніфікованими методами в клінічній лабораторії. Кількісну оцінку концентрації в плазмі крові цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6, ФНО-б) проводили методом твердофазного імуноферментного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено значення рівней ІЛ-1, ІЛ- 6 і ФНП- б у патогенезі розвитку анемії при ММ. Вперше виявлено, що розвиток анемії при ММ не залежить від збільшення у сироватці крові ФНП-б. Відзначено, що більш суттєвий вплив на виникнення анемії при ММ чинить ІЛ-1 і ІЛ-6. Підвищення концентрації ІЛ-1і ІЛ-6 супроводжується посиленням плазмоклітинної продукції у КМ, а також порушенням метаболізму заліза. Виявлено особливості метаболізму заліза, цитокінового профілю залежно від різних режимів хіміотерапії і методів корекції анемії при ММ.

Практичне значення одержаних результатів.

Збудована прогностична модель, яка дозволяє визначати вірогідність розвитку анемії при ММ залежно від кількості плазматичних клітин у КМ, рівня заліза у сироватці крові, ферритину, ЗЗСЗ крові і концентрації у крові ІЛ-1, ІЛ-6.

Результати досліджень впроваджені у клінічну практику гематологічного відділення ДУ «Інстітут невідкладної та відновлювальної хірургії ім. В.К. Гусака АМНУ» (м. Донецьк), клініку гематології Головного військового госпіталю Міністерства оборони України. Матеріали дисертаційної роботи використовуються у педагогічному процесі на кафедрі гематології і трансфузіології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначена актуальність, наукова новизна теми дисертації. Проведено патентний пошук, сформульовані ціль та завдання досліджень, обрані та освоєні методики досліджень, заплановані та виконані подані у дисертації дослідження.

Вивчення вмісту цитокінів у сироватці крові проводили у лабораторії «Новая диагностика» (ДУ «Інститут невідкладної та відновлювальної хірургії ім. В.К. Гусака», м. Донецьк).

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи представлені й обговорені на науковому симпозіумі “Сучасні питання гематології та трансфузіології” (IV міжнародна науково-практична школа-семінар з гематології та трансфузіології), 16-17 червня 2005 року, м. Київ; науково-практичній конференції “Гематологія і трансфузіологія: фундаментальні та прикладні питання”, 13-14 жовнтя 2005 року, м. Київ; науковому симпозіумі “Актуальні та невирішені проблеми в гематології та трансфузіології”, 1-2 червня 2006 року, м. Київ; науково-практичній конференції “Супровідна терапія онкогематологічних захворювань”, 18-20 жовтня 2006 року, м. Судак; Російській науково-практичній конференції “Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии”, м. Санкт-Петербург, Росія, 13-15 червня 2007 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, з них 9 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 тез.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 150 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 30 таблицями та 18 малюнками. Робота складається з вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень і аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури. Список літератури включає 274 джерела, із них 72 роботи вітчизняних і 202 зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Огляд літератури. В цьому розділі наведені дані літератури щодо ролі цитокінів (ІЛ-1,ІЛ-6 і ФНП) у збільшенні числа й виживаності патологічних плазматичних клітин шляхом посилення адгезії й ангіогенезу. Представлені сучасні дані щодо багатофакторності патофізіології анемії при ММ. Особливу увагу звернуто на те, що анемія є одним із ускладнень, які значно погіршують якість життя та загальну виживанність, досягнення локального контролю та контролю над віддаленними результатами у хворих на ММ. Наведені різноманітні точки зору на механізми виникнення анемії при ММ залежно від кількості плазматичних клітин у КМ, рівня парапротеїну, креатиніну, а також при застосуванні різних видів протипухлинної терапії.

Аналіз даних літератури свідчить про часткове виникненні анемії при ММ ще до початку ХТ. Втім, до теперешнього часу не проводилось комплексного дослідження по вивченню зв'язку значень різних клініко-лабораторних показників та частоти виникнення анемічного синдрому. Практично відсутні роботи по дослідженню ролі протизапальних цитокінів та порушень метаболізму заліза у патогенезі анемії при ММ.

Матеріали та методи дослідження. Проаналізована медична документація 90 пацієнтів (393 історії хвороби) з ММ, які проходили стаціонарне лікування в гематологічному відділенні ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМНУ» з 1999 року по 2006 рік. Обстежено 68 пацієнтів з ММ. Таким чином, в дисертаційну роботу включені дослідження 158 пацієнтів з ММ. Вік пацієнтів коливався від 29 до 72 років, співвідношення жінки/чоловіки складало 1,07.

Діагноз ММ базувався на підставі клінічної картини, наявності плазмоцитозу КМ (більше 10%) і згідно з критеріями діагностики ММ(D.Durie S.E. и Salmon. 1975): виявлення у пунктаті КМ більш 10% плазматичних клітин; наявність моноклонального Ig при імуноелектрофорезі (головні діагностичні критерії - пік моноклонального IgG більш 3,5 г/100 мл; IgA більш 2,0 г/100 мл і екскреція легких ланцюгів з сечею більш 1г за 24 години), виявлення генералізованого остеопорозу і осередків деструкції кісткової тканини. Крім того, для діагностики ММ використовували ряд “великих” та “малих” діагностичних критеріїв (D.Durie S.E. і Salmon, 1975). У 67 пацієнтів (42,40%) діагноз ММ було встановлено вперше. У 91 пацієнта діагностовано рецидив ММ: у 52 з них (57,14%) - ранні (поява ознак прогресування через 6 і менш місяців після досягнення поліпшення) і пізніх у 42,85% (n=39) (поява ознак прогресування через 6 и більше місяців після досягнення поліпшення [223]). Стадію захворювання встановлювали на підставі критеріїв, запропонованих Durie S.E. и Salmon (1975): II стадію діагностовано у 22 пацієнтів, III стадію - у 45 з 67 пацієнтів. Контрольну групу склали 25 практично здорових осіб.

Результати проведених досліджень оброблені методами варіаційної статистики. Для кожного ряду розраховували середню арифметичну (М), середнє квадратичне відхилення (у), помилку середнього арифметичного (m). Оцінку зв'язку між якісними показниками проводили на підставі даних, отриманих при обчисленні критерію ксі-квадрат (2) з виправленням Йєтс (Yates) згідно формулам, наведеним в посібнику по варіаційній статистиці. Достовірність відмінностей кількісних показників між групами (Р) визначали з використанням критеріїв Стьюдента і Фішера за загальноприйнятими формулами з використанням пакету статистичної обробки даних «STATISTIKA 5.5.» (США). Для виявлення прогностичних критеріїв використані методи багатофакторного аналізу: метод принципових компонент, канонічний і дискримінанті аналізи.

Результати досліджень та їх обговорення. При аналізі результатів дослідження виявлено, що анемія є частим ускладненням ММ ще до початку специфічної ХТ (75,55%). Виникнення анемії не пов'язане зі статтю пацієнтів ( анемію було діагностовано у 32 чоловіків та у 36 жінок).

Згідно з критеріями ВОЗ, у більшості випадків (47,26%) анемія при ММ була легкого й середнього ступеня тяжкості з коливаннями рівня Hb від 89 г/л до 109 г/л, а тяжка анемія зареєстрована у 28,88% пацієнтів(Hb від 60 г/л до 80 г/л). Анемія при ММ у всіх хворих носила нормоцитарний характер зі зниженням кількості ретікулоцитів крові.

Залежно від наявності або відсутності анемії пацієнти з ММ були розподілені на 2 групи: з анемією (1 група, n=68) та без анемії (2 група, n=22). Рівень Hb у першій групі був нижче нормальних величин у середньому на 30% й величин у пацієнтів з ММ, у другій групі - на 27,15%. Кількість еритроцитів у пацієнтів 1-ї групи була нижче показників здорових осіб на 43,27% і показників пацієнтів 2-й групи - на 19,4%. Величина гематокриту (Ht) у пацієнтів 1-ї групи коливалась від 22% до 40%, а середня величина була нижче показників здорових осіб і пацієнтів 2-ї групи, відповідно, на 27,76% й 14,37%. До початку ХТ у пацієнтів 1-ї та 2-ї груп кількість ретикулоцитів крові була статистично нижче показників здорових осіб на 26,67% и 27,34% відповідно. У пацієнтів 1-ї та 2-ї груп не виявлено вірогідної різниці у кількості ретикулоцитів. При анемії у пацієнтів з ММ не спостерігалося кількісних змін тромбоцитів, лейкоцитів, і показників лейкоцитограми.

Кількість мієлокариоцитів у пацієнтів з ММ коливалась від 26,0Ч109/л до 200,0Ч109/л і становила, у середньому 98,42 ± 4,5Ч109/л. При порівнянні кількості мієлокариоцитів у пацієнтів з ММ 1-ої та 2-ої груп виявилось, що при наявності анемії кількість їх у КМ (104,5±7,5Ч109/л) статистично вірогідно (Р <0,05) перевищувала аналогічний показник у пацієнтів без анемії (72,3± 4,8Ч109/л), але не відрізнялася (Р >0,05) від таких у практично здорових осіб ( 86,85± 5,0Ч109/л). Дослідження клітинного складу мієлограми показало, що при анемії у хворих на ММ значно підвищено число ретикулярних клітин як відносно до їх кількості у здорових осіб (більш ніж у 23 раза), так і відносно показників пацієнтів 2-ї групи (більше ніж на 80%). Вміст мієлобластів у пацієнтів 1-ї групи був вище ніж у здорових осіб, тоді як у пацієнтів 2-ї групи рівень цих клітин не відрізнявся як від даних здорових осіб (Р1>0,05), так і від показників пацієнтів 1-ї групи (Р2 >0,05).

Кількість плазматичних клітин у КМ пацієнтів коливалась від 11% до 98%. Розподіл пацієнтів за цією ознакою не може бути задовільно апроксимовано кривою нормального розподілу. Тому залежно від вмісту плазматичних клітин у КМ пацієнти з ММ розподілені на дві групи: 1А група (n=24) - з низькою (до 30%), (20,55%±1,05%) і 2А група (n=43) - з високою (більше 30%), (58,89% ± 2,78%) кількістю. При порівнянні кількості плазматичних клітин у КМ з кількістю еритроцитів і рівнем Hb крові встановлено, що у пацієнтів з ММ 1А групи ці показники складали, відповідно, (2,88± 0,12)Ч1012/л і (97,29 ± 4,02)г/л, а у 2А групі - (2,48 ± 0,11)Ч 10 12/л і (86,19 ± 3,47)г/л (Р < 0,05).

Кількість еритробластів КМ у пацієнтів 1А групи практично більше ніж у 3 рази перевищувала таку у пацієнтів 2А групи. В той же час, у пацієнтів 2А групи кількість нормобластів і усіх еритроідних елементів практично не відрізнялася від аналогічних показників у пацієнтів 1А групи. Проведений регресійний аналіз показав відсутність зв'язку між кількістю плазматичних клітин у КМ, вмістом Hb (r= -0,17) і кількістю еритроцитів (r= - 0,2) ПК. Встановлена зворотня вірогідна кореляція між числом плазматичних клітин і кількістю еритробластів, нормобластів та усіх еритроїдних елементів КМ (відповідно: r= -0,4711; r= -0,3934 і r= -0,4037).

Для визначення особливостей метаболізму заліза обстежено 50 пацієнтів з ММ: у 28 (1 група) з них була виявлена анемія, у 22 (2 група) анемії не діагностовано. У пацієнтів 2-ї групи рівень сироваткового заліза коливався від 9,0 мкмоль/л до 19 мкмоль/л і практично не відрізнявся від таких величин здорових осіб, в той час як у пацієнтв 1-ї групи цей показник (коливання від 6,0 мкмоль/л до 12 мкмоль/л) виявився нижче даних контрольної та 2-ї групи відповідно на 38,35% і 31,24%. ЗЗСЗ у пацієнтів з ММ змінювалась залежно від наявності або відсутності анемії. Так, якщо у пацієнтів 2-ї групи ЗЗСЗ коливалась від 54 мкмоль/л до 80 мкмоль/л і практично не відрізнялась від показників здорових осіб, то у пацієнтів 1-ї групи виявлено вірогідне зниження цього показника (коливання від 40 мкмоль/л до 60 мкмоль/л) як по відношенню до таких у здорових осіб (на 15,7%), так і пацієнтів 2-ї групи (на 15,2%).

У пацієнтів з ММ 1-ї групи концентрація ферритину у сироватці крові коливалась від 29 мкг/л до 58 мкг/л, а середньостатистична величина була вище нормативних величин на 38,0%. Концентрація ферритину у сироватці крові у пацієнтів 2-ї групи варіювала від 24 мкг/л до 40 мкг/л, а середнє значення перевищувало нормативні величини на 18,5%. Порівняльний аналіз встановив наявність вірогідної різниці (Р<0,001) між вмістом ферритину у сироватці крові у пацієнтів з ММ 1-ї і 2-ї груп.

Для визначення залежності частоти виникнення анемії від вмісту загального білка у сироватці крові обстежено 50 пацієнтів з ММ: у 28 з них (1 група) була виявлена анемія, у 22 (2 група) анемії не діагностовано. Вміст загального білка у пацієнтів 1-ї групи коливався від 72 г/л до 120 г/л, а середньостатистична величина (88,83 г/л ± 2,25 г/л) виявилась вірогідно (Р1 < 0,01) вище, ніж у здорових осіб ( 80,41 г/л ±1,65 г/л). Вміст загального білка у пацієнтів з ММ відрізнявся від даних здорових осіб (Р1 > 0,05), однак був значно нижче (Р2 < 0,001), ніж у пацієнтів з ММ 1-ї групи. Пацієнтів 1-ї групи залежно від вмісту загального білка у сироватці крові було розділилено на три підгрупи: 1А - від 70 г/л до 80 г/л, 2А - від 81 г/л до 90 г/л, 3А - вище 90 г/л. Результати статистичного і кореляціоного аналізу показали відсутність вірогідної залежості вмісту Hb (r = -0,1819) і кількості еритроцитів (r = - 0,14540) в ПК хворих від рівня загального білка у сиворотці крові.

Вміст ІЛ-1, ІЛ-6 і ФНП-б у сироватці крові було вивчено у 36 пацієнтів з ММ. Контрольну групу склали 10 практично здорових осіб. До початку ХТ у всіх пацієнів з ММ вміст сироваткових цитокінів статистично значно перевищував ці показниики здорових осіб. Так, рівень ФНП-б у пацієнтів з ММ коливався від 40 пг/мл до 120 пг/мл, а середньостатистична величина (79,41 пг/мл ± 3,12 пг/мл) виявилася вище за показники здорових осіб (30,91 пг/мл ±0,27 пг/мл) у середньому в 2,5 рази (Р1<0,001). Концентрація ІЛ-1 коливалась від 39 пг/мл до 72 пг/мл, і складала у середньому (56,19 ± 1,29)пг/мл. Ця величина виявилась вірогідно вище (Р1<0,001) за показники здорових осіб (25,71 пг/мл ±1,06 пг/мл) практично в 2 рази. Рівень ІЛ-6 у сироватці крові у пацієнтів з ММ коливався від 35 пг/мл до 75 пг/мл, а середнєстатича величина (53,27 пг/мл ± 1,56 пг/мл) перевищувала дані здорових осіб (17,02±1,94 пг/мл) більш ніж у 3 рази. Проаналізовано вміст ФНП-б , ІЛ-1, ІЛ-6 у 18 первинних пацієнтів з ММ і у 18 пацієнтів з рецидивом ММ або рефрактерністю останньої до терапії. Отримані результати показали, що концентрація сироваткового ФНП-б у групі первинних пацієнтів з ММ вище за показники здорових осіб у 2 рази. У пацієнтів з рецидивом ММ рівень даного цитокіну до початку ХТ перевищував не тільки показники здорових осіб (практично у 3 рази), але первинних пацієнтів (у середньому на 60%).

Проведено дослідження вмісту цитокінів після 3-х курсів ХТ. Пацієнти одержували ХТ за різними схемами. 18 пацієнтів з вперше встановленим діагнозом захворювання лікувалися за схемою «МП» (мелфалан 9 - 12 мг/м2 1 - 4 дня + преднизолон 1,0 мг/кг 1 - 4 дня) і 18 пацієнтів з рецидивом захворювання - за схемою «М2» (мелфалан 0,25 мг/кг 1 - 4 дня, циклофосфан 10 мг/кг в/в 1-й день, ломустин 40 мг 1-й день, винкристин 0,03 мг/кг 1 - 7 днів, преднізолон 0,7 мг/кг 8 - 15 днів. Отримані результати показали, що у первинних пацієнтів рівні ФНП-б, ІЛ- 1 і ІЛ-6 до лікування перевищували їх величини у здорових осіб, відповідно, на 54,36%, 55,98% і 75,00%. Після ХТ у пацієнтів 1-ї групи відбувалося вірогідне (Р2< 0,001) зниження концентрації ФНП-б, ІЛ-1 і ІЛ-6 відповідно на 35,20%, 35,00% і 52,46%. Незважаючи на таке значне зниження, концентрація ФНП-б, ІЛ-1 і ІЛ-6 після ХТ залишалася вищою за їх рівень у здорових осіб, відповідно, на 29,56%, 32,24% і 47,36%. При рецидиві захворювання до початку терапії рівні ФНП-б, ІЛ- 1 і ІЛ-6 були вище даних здорових осіб відповідно на 68,16%, 52, 58% і 47,72%. Після проведенної ХТ виявлено статистично вірогідне (Р2< 0,001) зниження вмісту цих цитокінів порівнянно з вихідними даними відповідно на 42,46%, 31,6% і 11%. Після ХТ рецидиву ММ рівні ФНП-б, ІЛ- 1 і ІЛ-6 залишаються вище данних здорових осіб відповідно на 44,69%, 30,82% і 41,2%.

При досягненні повної ремісії (ПР) концентрація ФНП-б практично не відрізнялась від такої у здорових осіб, тоді як рівні ІЛ-1 і ІЛ-6 продовжували залишатися підвищеними, відповідно, на 34% і 44%. Порівняльна оцінка рівней цитокінів з різною відповіддю на ХТ у пацієнтів з ММ показала, що концентрація ФНП-б виявилась найбільш низькою у пацієнтів, які досягли ПР і часткової ремісії (ЧР). Вміст ФНП-б у пацієнтів з ММ, у яких досягнута ПР, виявився нижче ніж у пацієнтів, які досяли ЧР і стабілізації захворювання відповідно на 16% і 30%, а у пацієнтів з резістентною формою ММ - на 43%. Концентрація ІЛ-1 у пацієнтів, які досягли ПР, виявилась нижче такої, що була зафіксована у пацієнтів з ЧР, стабілізацією захворювання і резистентною формою ММ, відповідно, на 19,3%, 14% і 21%. Концентрація ІЛ-6 у пацієнтів, що досягли ПР не відрізнялась від рівня ІЛ-6 у пацієнтів з ЧР, проте була нижче показників пацієнтів зі стабілізацією захворювання і резістентною формою ММ відповідно на 19,3% і 21,0%.

Залежність між концентрацією цитокінів і клініко-гематологічними показниками у пацієнтів с ММ було вивчено з допомогою регресивного аналізу з використанням пакета статистичної обробки даних “STATISTIKA 5.5”. При аналізі отриманих даних встановлена вірогідна математична залежність (Р < 0,05) між концентрацією у сироватці крові ФНП-б і кількістю еритроцитів крові (r = - 0,2118). В той же час нами не виявлено вірогідної (Р > 0,05) залежності між рівнем ФНП-б і вмістом Hb (r = - 0,2261). При дослідженні залежності між концентрацієй ФНП-б і кількістю плазматичних клітин у КМ нами не виявлено залежності (Р > 0,05) між ціми показниками (r = + 0,0076). Аналогічні дані отримані при дослідженні регресивної залежності рівней ФНП-б і загального білка у сироватці крові ( r =-0,1024, Р > 0,05). Констатована вірогідна (Р < 0,05) регресивна залежність між вмістом у сироватці крові пацієнтів з ММ ФНП-б і кількістю еритробластів у КМ ( r = -0,5516), що може свідчити про здатність цього цитокіну до супресивної дії на еритроїдний паросток КМ. При визначенні впливу ФНП-б на показники метаболізму заліза у пацієнтів з ММ ми не виявили залежності між ціми показниками (Р > 0,05). Так, рівні сироваткового Fe, ЗЗСЗ крові і концентрації феритину практично не залежали від вмісту ФНП-б у пацієнтів з ММ, про що свідчать значення кофіцієнтів кореляції: r = - 0,1357, r = - 0,2608 і r = - 0,1496 відповідно. У пацієнтів з ММ виявлена вірогідна (Р < 0,05) зворотня залежність між рівнем цього цитокіну, кількістю еритроцитів ПК і вмістом Hb у ПК: r = - 0,6906 і r = - 0,6531 відповідно. Виявлена вірогідна залежність між концентрацією у сироватці крові ІЛ-1 і кількістю плазматичних клітин у КМ (r = 0,2789), однак між рівнем загального білка і концентрациією ІЛ-1 у сироватці крові не отримано вірогідної ( r = 0,0757, Р > 0,05) залежності. Встановлена вірогідна (Р < 0,05) пряма залежність між концентрацією ІЛ-6, кількістю плазматичних клітин (r = + 0,4974) і рівнем загального білка (r = + 0,2796) та зворотня залежність з числом еритробластів у КМ пацієнтів з ММ ( r = - 0,5481).

При використанні регресивного аналізу у пацієнтів з ММ встановлено наявність вірогідної (Р < 0,05) залежності між рівнем у сироватці крові ІЛ-1 і показниками, які характеризують метаболізм Fe: рівнем Fe сироватки крові (r = - 0,5356), ЗЗСЗ крові (r = - 0,5265) і концентрацією феритину сироватки крові (r = - 0,6512).

При проведенні регресивного аналізу показників метаболізму Fe і рівнем у сироватці крові ІЛ-6 виявлена вірогідна математична залежність ( Р < 0,01) між концентрацією феритину (r = + 0,3706), ЗЗСЗ крові (r = - 0,4218) і відсутність регресивної залежності з вмістом заліза сироватки крові (r = - 0,1432).

Таким чином, дані літератури і результати наших досліджень свідчать про важливість ролі цитокінів у патогенезі розвитку анемії при ММ. Статистичний аналіз показав різний вплив ІЛ-1, ІЛ-6 і ФНП-б на розвиток анемії. Розвиток анемії при ММ не залежить від підвищення у сироватці крові рівня ФНП-б, про що свідчить відсутність залежності між концентрацією цього фактора і більшістю параметрів, які впливають на розвиток анемії: рівнем Hb, кількістю плазматичних клітичин у КМ, вмістом Fe і феритину у сироватці крові, ЗЗСЗ крові, однак ФНП-б має супресируючу дію на еритробласти КМ. Підвищення концентрації ІЛ-1 супроводжується зниженням рівня Hb, кількості еритроцитів у ПК і еритробластів у КМ, підвищенням кількості плазматичних клітин у КМ, а також порушенням метаболізму Fe, що супроводжується зниженням його рівня у сироватці крові, підвищенням концентрації феритину і зниженням ЗЗСЗ. В той же час, високі концентрації ІЛ-1 практично не впливають на рівень загального білка у сироватці крові. Дія ІЛ-6 при ММ характерізується підвищенням кількості плазматичних клітин і зниженням числа еритробластів у КМ, кількості еритроцитів і рівня Hb у крові, збільшенням вмісту загального білка і феритину у сироватці крові.

Для розробки прогностичних критеріїв розвитку анемії при ММ проведено регресивний однофакторний аналіз залежності рівня Hb і кількості плазматичних клітин і еритробластів у КМ, вмісту Fe, феритину, загального білка у сироватці крові, ЗЗСЗ, а також концентрації у сироватці крові ІЛ-1, ІЛ-6 і ФНП-б. У результаті проведенного аналізу не виявлено вірогідної регресивної залежності рівня Hb від концентрації ФНП-б, рівня загального білка сироватки крові і кількості еритробластів у КМ. Виявлена вірогідна лінійна регресивна залежність рівня Hb від показників метаболізму заліза, числа плазматичних клітин, рівня ІЛ-1 і ІЛ-6. Коефіцієнти кореляції (r) і квадрати коефіцієнтів кореляції (R2), свідчать про існування вираженої регресійної залежності і значення цих коефіцієнтів.

На підставі отриманих результатів виведені формули лінійної регресійної залежності рівня Hb від досліджених факторів, які впливають на развиток анемії. Залежність рівня Hb від рівня сироваткового заліза у обстежаних пацієнтів з ММ характеризується формулою: Hb = 43,632 + 4,8878 Ч Fе. Залежність рівня Hb від рівня феритину сироватки крові характерізується формулою: Hb = 179,24 - 2,193 Ч феритин. Залежність рівня Hb від ЗЗСЗ крові характеризується формулою: Hb = - 12,47 + 1,9686 Ч ЗЗСЗ. Залежність рівня Hb від кількості плазматичних клітин у КМ у хворих характеризується формулою: Hb = 12,56 - 0,4278 Ч плазматични клітини у КМ. Залежність рівня Hb від рівня ІЛ-1 у обстежених пацієнтів характеризується формулою: Hb = 189,10 - 1,629ЧІЛ-1. Залежність рівня Hb від рівня ІЛ-6 формулою : Hb = 132,56 - 0,6224 Ч ІЛ-6.

З урахуванням цих формул і помилок середніх показників розраховані граничні рівні чинників (концентрація у сироватці крові Fe, феритину, ІЛ-1, ІЛ-6, ЗЗСЗ, вмісту плазматичних клітин КМ) при яких вірогідний (р < 0,05) розвиток анемії з рівнем Hb нижче 110 г/л. Таким чином, за результатами одинофакторного лінійного регресійного аналізу отримані граничні величини досліджених показників, нижче за які найбільш вірогідним є розвиток анемії у хворих на ММ (табл.1).

Таблиця 1

Граничні рівні сироваткового заліза, феритину, ІЛ-1 і ІЛ-6 в сироватці крові, ЗЗСЗ і кількості плазматичних клітин КМ, при яких вірогідний розвиток анемії (Hb <110 г/л)

При концентрації ІЛ-1 і ІЛ-6 вище, відповідно, 52,1 пг/мл, 48,5 пг/мл рівень Hb буде нижче 110 г/л. Розвиток анемії у пацієнтів з ММ можливий при кількості плазматичних клітин у КМ вище за 23,3%, ЗЗСЗ - нижче 59,5 мкмоль/л, заліза - нижче 12,5 мкмоль/л і феритину - вище 33,9 мкг/л.

Для виявлення прогностичних критеріїв також використовували методи багатофакторного аналізу: метод принципових компонент, каноничий та дискримінантний аналізи. Для первинного аналізу були взяті такі лабораторні показники: кількість плазматичних клітин і еритробластів у пунктаті КМ, рівень в сироватці крові загального білка, Fe, феритину, ЗЗСЗ, ІЛ-1, ІЛ-6 і ФНО. В результаті проведеного канонічного і дискримінантного аналізів була створена модель, до якої увійшло 6 чинників: кількість плазматичних клітин у пунктаті КМ, рівень залізав сироватці крові, феритину, ІЛ-1, ІЛ-6 і ЗЗСЗ крові. Встановлено, що для прогнозування достатньо двох дискримінантних функцій, де провідну роль грає перша дискримінанта функція, яка на 90,4% визначає створену нами прогностичну модель (коефіцієнт канонічної кореляції R= 0,904355, (р<0,001). Отримана значима математична модель, критерій Wilks' Lambda, якої дорівнює 0,14607, апроксимируючий критерій Фішера (F) (12,84) дорівнює 11,315 ( p < 0,001).

Виходячи з отриманих коефіцієнтів, можна графічно представити розподіл обстежених пацієнтів в координатах першої і другої функцій дискримінантів (рис. 1).

Рис. 1. Розподіл пацієнтів з мієломною хворобою в координатах першої і другої функцій дискримінантів.

Отримана нами прогностична модель дозволяє визначати вірогідність розвитку анемії при ММ залежно від кількості плазматичних клітин в пунктаті КМ., рівня в сироватці крові феритину, ІЛ-1, ІЛ-6 і ЗЗСЗ. Для визначення вірогідності розвитку анемії у конкретного пацієнта розроблена формула визначення прогностичного коефіцієнта (К): К = кількість плазматичних клітин (%) х 0,026 + феритин х 0,081- Fe х 0,228 - ЗЗСЗ х 0,1106 + ІЛ-1 х 0,062 -ІЛ-6 х 0,058 + 4,491

Встановлено, що при значенні коєфіцієнта К = -1,6 і менше анемія у пацієнтів не розвивається. При значенні коефіцієнта К більше -1,6 прогнозується розвиток анемії. При значенні коефіцієнта К більше 1,4 прогнозується розвиток тяжкої анемії.

Залежно від виду терапії, що проводиться пацієнтам ММ, хворі були розподілені на три групи: в 1-у групу включені пацієнти, які отримували терапію за схемою «мелфалан + преднізолон» (МР), пацієнтам 2-ї групи терапія проводилась за схемою «мелфалан+вінкристин+преднізолон» (МVP) і 3-ї групи - М2. До початку терапії легка ступінь анемії спостерігалась у 2-х пацієнтів, анемія помірного ступеня тяжкості - у 4-х, тяжка анемія - у 2-х і життєвонебезпечна анемія - у 1 пацієнта 1-ї групи. Після проведенної ХТ анемія легкого ступеня тяжкості була діагностована у 4-х пацієтів, анемія помірного ступеня тяжкості - у 2-х, тяжка анемія - у 2-х хворих. Перед проведенням ХТ за схемою «мелфалан+винкристин+преднизолон» (2 група) анемія легкого ступеня тяжкості була діагностовна у 8 хворих, анемія помірного ступеня тяжкості - у 4-х пацієнтів, тяжка анемія - у 4-х і життєвонебеспечна анемія у 4-х хворих. Після завершення курсу ХТ у цій групі анемія легкого ступеня тяжкості була діагностована у 5, анемія помірнго ступеня тяжкості - у 6, тяжка анемія - у 5 і життєвонебеспечна - у 2-х пацієнтів. В 3-й групі хворих до початку терапії анемія легкго ступеня тяжкості була діагностована у 4-х хворих, анемія помірної ступені тяжкості - у 12 хворих, тяжка анемія - у 1 пацієнта, життєвонебезпечна - у 3-х хворих. Після курсу ХТ у цій групі хворих анемія легкого ступеня тяжкості була виявлена у 6, помірної ступені тяжкості - у 8, тяжка - у 3-х пацієнтів. При аналізі показників ПК у кожній групі пацієнтів було встановлено, що до лікування анемія (зниження рівня Hb нижче 110 г/л по класіфікації ВОЗ) була діагностовано в першій групі: у 9 з 11 хворих, після ХТ - у 8 з 11 хворих. У 2-й групі анемія до лікування діагностована у 20 з 26 пацієнтів, після лікування - у 16 пацієнтів. Перед проведенням ХТ по протоколу М2 до початку терапії анемія була діагностована у 20 з 30 хворих, після терапії - у 17.

Кількість еритробластів КМ у пацієнтів з ММ 1, 2 і 3-ї груп після ХТ виявилась статистично нижче вихідних даних на 35,7%, 27,6% і 37,0%, відповідно, але ці результати не різнились між собою в усіх групах пацієнтів.

Результати дослідження метаболізму заліза у пацієнтів з ММ у динаміці терапії показали, що у всіх пацієнтів з ММ виявлена тенденція до підвищення рівня сироватковаго заліза після проведення ХТ, однак при статистичній обробці матеріала статистично вірогідних змін не виявлено (Р1 > 0,05). ЗЗСЗ у пациієтів з ММ змінювалась після проведення ХТ: виявлено значне підвищення цього показника у 1-й группі на 9,55%, у 2-й - на 7,65% і у 3-й - на 7,35% у порівнянні з вихідними значеннями. Концентрація феритину у сироватці крові пацієнтів з ММ виявилась вище вихідних показників у 1-й группі - на 13,5%, у 2-й - на 11,7% і у 3-й - на 12% . Порівняльний аналіз не виявив вірогідної різниці між вмістом Fe і феритину сироватки і ЗЗСЗ у пацієнтів з ММ після ХТ для всіх досліджених груп хворих.

Для корекції анемії пацієнтів розподілили на 2 підгрупи. У 1А підгрупу включено 13 пацієнтів, у яких після проведення багатофакторного аналізу коефіцієнт прогностичної значимості (К) був більше - 1,6 і 12 пацієнтів, у яких до початку ХТ існувала анемія середнього ступеня тяжкості. Пацієнтам 1А підгрупи (n=25) для корекції анемії проводилась гемотрансфузійна терапія (усього було проведено 124 трансфузії еритромаси (ЕМ)). У 2-у підгрупу було включено 25 пацієнтів, у яких при використанні багатофакторного аналізу коефіцієнт прогностичної значимості (К) був більше -1,6. Пацієнтам 2-ї підгрупи для корекції анемії призначали рекомбінантний еритропоетин (рЕПО) у початковій дозі 10 000 МО 3 рази на тиждень підшкірно у продовж 1,5 - 2 місяців. Доза рЕПО підвищувалась до 20 000 МО 3 рази на тиждень при відсутності відповіді після 2-х місяців терапії. Призначення препаратів заліза (100 мг на день) проводили при збільшенні кількості ретикулоцитів крові. До проведення лікування у пацієнтів 1-ї, 2-ї і 3-ї груп кількість еритроцитів, ретикулоцитів, вміст Hb, значення Ht, MCV, МСН і МСНС практично не відрізнялись. При порівнянні рівней Hb до і після лікування виявлена тенденція до його підвищення, однак при статистичній обробці матеріалу воно виявилось невірогідним. Результати наших досліджень показали, що після проведення трансфузійної терапії відбувається значне, в порівнянні з вихідними даними, збільшення рівня Hb і показника MCV. В той же час кількість еритроцитів, ретикулоцитів, рівень Ht, показників МСН і МСНС після завершення трансфузійної терапії не відрізнялись від вихідних величин.

Після закінчення курсу ЕПО-терапії спостерігалися позітивні вірогідні, до вихідних зміни з боку еритроцитарної ланки, які проявлялись збільшенням рівня Hb (більш ніж на 30%), кількості еритроцитів і ретикулоцитів (на 35% і 25% відповідно), величини Ht (на 20%). Порівняльний аналіз значень цих показників у пацієнтів з ММ після курсу ЕПО-терапії і здоровими особами не виявив вірогідної різниці. MCV після проведення трансфузій ЕМ значно зібільшився у порівнянні з вихідними даними, тоді як після застосування рЕПО зареєстровано зменшення цього показника. Показники МСН і МСНС як після застосування трансфузійної терапії, так і після застосування рЕПО практично не змінювались.

Після завершення трансфузійної терапії відбувалося значне (практично у 2 рази) збільшення концентрації сироваткового заліза. У ціх пацієнтів з ММ рівень заліза після терапії перевищив нормативні показники більш ніж на 35%. Після застосування ЕПО-терапії також відмічено значне порівнянно з вихідними даними, збільшення кількості сироваткового заліза, однак вона практично не відрізнялася від нормативних величин. ЗЗСЗ до початку терапії як у пацієнтів 1-ї так і 2-ї груп статистично (P1<0,05) була нижче, ніж у здорових осіб, а після проведення ХТ у комплексі з корекцією анемії у пацієнтів 1-ї групи знизилась на 9,46%, тоді як у пацієнтів 2-ї групи - на 13,83%. При порівнянні ЗЗСЗ у пацієнтів після різних методів корекції анемії було встановлено, що при використанні рЕПО цей показник перевищував дані пацієнтів, яким проводились трансфузії ЕМ більш ніж на 20% До початку терапії анемії рівень феритину сироватки крові перевищував нормальні практично у 2 рази. Після проведення трансфузій ЕМ у пациєнтів з ММ виявлено вірогідне, в порівнянні з вихідними данними збільшення рівня феритину (більш ніж на 20%). При використанні рЕПО рівень феритину сироватки крові знизився практично у 2 рази і не відрізнявся від нормативних величин.

Аналіз ефективності терапії анемії показав, що після проведення трансфузійної терапії (I група) у жодного пацієнта не досягнуто ПР, в той час, як після застосування рЕПО (II група) ПР досягнута у більшості пацієнтів (табл. 2).

Таблиця 2

Ефективність терапії анемічного синдрому у пацієнтів з ММ

За період лікування у пацієнтів II-ї групи не відмічено прогресування хвороби, не було змін у інтенсивності паралельно проводимій ХТ, у зв,язку з чим було зроблено висновок про те, що терапевтичний ефект, який спостерігався, обумовлено тільки застосуванням рЕПО. Після застосування рЕПО більшість пацієнтів відзначили повне зникнення слабкості. При подальшому спостереженні за цими пацієнтами було встановлено, що після ліквідації анемії, тривалість отриманої після ХТ ремісії анемії у пацієнтів II-ї групи склала, у середньому, 7,2±0,6 місяців, тоді як після проведення трансфузійної терапії - тільки 3,8±0,9 місяців (Р <0,001).

Таким чином, при проведенні лікування, незалежно від інтенсивності ХТ, у пацієнтів з ММ не відбувається збільшення частоти анемії і поглиблення її тяжкості. Після застосування різних видів ХТ не виявлено вірогідних змін вмісту Hb, кількості еритроцитів, ретикулоцитів, величини Ht, показників MCV, MCH, але зареєстровано зменшення кількості еритробластів КМ, тоді як вміст нормобластів практично не зазнає вірогідних змін. ХT посилює порушення метаболізму заліза у пацієнтів з ММ, що проявляється у зменшенні ЗЗСЗ крові і підвищенні вмісту феритину сироватки крові. Однак, не відзначено вірогідної різниці вмісту сироваткового заліза, феритину і ЗЗСЗ крові у групах пацієнтів, які одержують різні режими ХТ. При використанні у комплексі з ХТ різних методів корекції анемії виявлені неоднозначні зміни. Використання у комплексі з ХТ рЕПО сприяло підвищенню рівня Hb, числа еритроцитів і величини Ht при одночасному зменшенні об,єму еритроцитів, підвищенні рівня заліза і зменшенні концентрації феритину у сироватці крові. Підвишення рівня Hb супроводжувалось збільшенням активності, поліпшенням загального стану і підвищенням якості життя пацієнтів. При використанні у комплексі з ХТ трансфузій донорських еритроцитів виявлена тенденція до підвищення рівня Hb і кількості еритроцитів, однак не спостерігалося вірогідного підвищення цих показників.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено нове рішення науково-практичної задачі прогнозування і корекції анемії при ММ, що впливає на перебіг та результати хвороби.

1.На підставі вивчення клініко-лабораторних даних виявлени особливості порушень гемопоезу при анемії у пацієнтів з множинною мієломою, які включають підвищення кількості мієлокаріоцитів і значне збільшення кількості ретикулярних і плазматичних клітин в мієлограмі. Порушення метаболізму заліза при анемії у пацієнтів з ММ характеризується зменшенням сироваткового заліза, загальній залізосполучній здатності крові і підвищенням рівня феритину сироватки крові.

2. Виявлено, що вміст ІЛ-1, ІЛ-6 і ФНП-б у сироватці крові до початку хіміотерапії у всіх пацієнтів з ММ значно перевищує такі у здорових осіб. При рецидиві захворювання спостерігається виражене підвищення рівня цитокінів у порівнянні з вихідними даними. Хіміотерапія сприяє зниженню концентрації ФНП-б, ІЛ-1 і ІЛ-6, але не призводить до повної нормалізації рівня цитокінів. При досягненні повної або часткової ремісії вміст ФНП-б, ІЛ-1 і ІЛ-6 нижчий, ніж при рефрактерних формах захворювання.

3. Встановлена різнонаправлена дія ФНП-б, ІЛ-1 і ІЛ-6 на розвиток анемії при множинній мієломі. ФНП-б переважно призводить до зниження кількості еритроїдних клітин у КМ. ІЛ-1 сприяє пригніченню еритроїдного паростка і посиленню проліферації плазматичних клітин у кістковому мозку та призводить до порушення метаболізму заліза, що проявляється зниженням рівня заліза в сироватці крові, загальної залізосполучної здатності крові і підвищенням концентрації феритину. Дія ІЛ-6 при ММ характеризується посиленням проліферації плазматичних клітин, зниженням кількості еритробластів в кістковому мозку і підвищенням концентрації феритину.

4. Показано, що різні види хіміотерапії, проведені у первинних пацієнтів з множинною мієломою, не призводять до збільшення частоти виникнення анемії і посилення її тяжкості. При проведенні хіміотерапії рецидивів захворювання відбувається посилення тяжкості анемії. Хіміотерапія сприяє посиленню порушень метаболізму заліза, яке виявляється в більш вираженому, в порівнянні з вихідними даними, зменшенні загальної залізосполучної здатності і підвищення концентрації феритину сироватки крові.

5. Встановлено, що для прогнозування розвитку анемії при множинній мієломі доцільно враховувати кількість плазматичних клітин в кістковому мозку, визначати концентрацію в сироватці крові заліза, феритину, ІЛ-1, ІЛ-6 і загальну залізосполучну здатність сироватки крові.

6. Після проведення гемотрансфузійної терапії не відбувається змін з боку еритроцитарного паростка кровотворення, але відбувається збільшення концентрації феритину сироватки крові. Після закінчення курсу еритропоетинотерапії відмічено збільшення рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів і ретикулоцитів, сироваткового заліза, нормалізація концентрації феритину в порівнянні з вихідними даними.

7. Показано, що після проведення гемотрансфузійної терапії повної ремісії анемії не досягнуто, тоді як після використання рекомбінантного еритропоетину повна ремісія при лікуванні анемії досягнута у більшості пацієнтів з множинною мієломою. Після ліквідації анемії тривалість отриманої після хіміотерапії ремісії склала, в середньому 7,2±0,6 місяців, тоді як після проведення трансфузійної терапії - лише 3,8±0,9 місяців.

Практичні рекомендації

1. Для проведення однофакторного прогнозу розвитку анемії при множинній мієломі у якості додаткових інформативних критеріїв доцільно застосовувати визначення в сироватці крові ІЛ-1, ІЛ-6, рівня заліза, феритину, загальної залізосполучної здатності сироватки крові і кількості плазматичних клітин КМ.

2. При концентрації ІЛ-1 і ІЛ-6 вище 52,1 пг/мл і 48,5 пг/мл рівень Hb буде нижче за 110 г/л. Розвиток анемії у пацієнтів з ММ імовірний при кількості плазматичних клітин в КМ більш 23,3%, загальній залізосполучній здатності сироватки крові - нижче 59,5 мкмоль/л, заліза - нижче 12,5 мкмоль/л і феритину - вище 33,9. мкг/л.

3. Для визначення вірогідності розвитку анемії у конкретного пацієнта рекомендується визначати прогностичний коефіцієнт (К) по розробленій нами формулі:

К = кількість плазматичних клітин в КМ Ч 0,026 + феритин Ч 0,081 - сироваткове Fe Ч 0,228 - загальна залізосполучна здатність сироватки крові Ч 0,1106 + Іл-1 Ч 0,062 - Іл-6 Ч 0,058 + 4,491.

При значенні коефіцієнта К = - 1.6 і менш анемія в пацієнтів не розвивається. При значенні коефіцієнта К більш - 1,6 прогнозується розвиток анемії. При значенні коефіцієнта К більш 1,4 прогнозується розвиток тяжкої анемії.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Орлов В. Н. Анемия при миеломной болезни: причины возникновения, методы диагностики и лечения / В. Н. Орлов, С. А. Гусева, Е. В. Вильчевская // Український журнал гематології та трансфузіології.- 2005.- № 3.- С. 5 - 9.

Дисертант проаналізував відомості вітчизняної та зарубіжної літератури, провів клінічні, інструментальні та статистичні дослідження, підготував висновки та оформив роботу.

2. Орлов В.Н. Зависимость развития анемии от количества плазматических клеток в костном мозге при множественной миеломе / В. Н. Орлов, С. А. Гусева, Я. П. Гончаров // Український журнал гематолоії та трансфузіології. - 2007. - № 1.- С. - 20 - 24.

Дисертантом обгрунтовано актуальність та ступень вивчення проблеми за даними публікацій, навені дані власних досліджень.

3. Орлов В. Н. Эффективность лечения анемии рекомбинантным эритропоэтином у пациентов с множественной миеломой / С. А. Гусева, В. Н. Орлов, Я. П. Гончаров // Український журнал гематології та трансфузіології.- 2007.- № 2.- С. 23 - 27.

Дисертант проаналізував відомості вітчизняної та зарубіжної літератури, провів клінічні, інструментальні та статистичні дослідження, підготував висновки та оформив роботу.

4. Орлов В. Н. Роль цитокинов в патогенезе множественной миеломы / С. А. Гусева, В. Н. Орлов // Український журнал гематолоії та трансфузіології. - 2007.- № 4. - С. 5-10.

Дисертантом обгрунтовано актуальність та ступень вивчення проблеми за даними публікацій, навені дані власних досліджень.

5. Орлов В. Н. Влияние химиотерапии на концентрацию в сыворотке крови пациентов с множественной миеломой интерлейкина-1, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли / В. Н. Орлов, С. А. Гусева, Я. П. Гончаров // Український журнал гематології та трансфузіології. - 2007. - № 3. - С.17 - 20.

Дисертантом показана роль цитокінів в патогенезі та лікування множиної мієломі, наведені дані власних досліджень.

6. Орлов В. Н. Особенности эритроцитарного звена крови и метаболизма железа при множественной миеломе / В. Н. Орлов, Я. П. Гончаров, С. А. Гусева // Український журнал гематології та трансфузіології. - 2007. - № 5. - С. 35 - 38 .

Дисертант проаналізував відомості вітчизняної та зарубіжної літератури, провів клінічні, інструментальні та статистичні дослідження, підготував висновки та оформив роботу.

7. Орлов В. Н. Изменения уровней цитокинов в динамике множественной миеломы / В. Н. Орлов, Я. П. Гончаров, С. А. Гусева // Вестник гематологии.- 2007. - Т. ІІІ, № 2. - С. 35-36.

Дисертант проаналізував відомості вітчизняної та зарубіжної літератури, провів клінічні, інструментальні та статистичні дослідження, підготував висновки та оформив роботу.

8. Орлов В.Н. Особенности эритроцитарного звена крови и метаболизма железа при множественной миеломе / В. Н. Орлов, С.А. Гусева // Вестник гематологии. - 2007. - Т. ІІІ, №4. - С. 15-17.

Диссертант здійснив відбір хворих, брав участь у виконанні представлених у роботі досліджень та інтерпретації даних.

9. Орлов В.Н. Особенности гемопоэза у пациентов с множественной миеломой в зависимости от анемического синдрома / В. Н. Орлов // Вестник неотложной и восстановительной медицины.- 2007.- Т. 8, № 3.- С.427- 430.

10. Орлов В.Н. Влияние различных режимов химиотерапии на частоту возникновения анемии у больных множественной миеломой / В. Н. Орлов // Гематологія і трансфузіологія: фундаментальні та прикладні питання: матеріали наук.- практичної конференції, (Київ, 13-14 жовтня 2005 р.) / Укр. журнал гематології та трансфузіології.- 2005.- № 4 (додатковий) 5. - С. 89 - 90.

11. Орлов В.Н. Прогностическая значимость плазмоцитоза костного мозга при множественной миеломе на развитие анемического синдрома / В. Н. Орлов // Актуальні питання практичної гемотології: матеріали наук. - практичної конференції, (Київ, 27-28 квітня 2006 р.) / Укр. журнал гематології та трансфузіології.- 2006.- № 2 (додатковий) 6.- С. 49 - 50.

12. Орлов В.Н. Изменения уровня цитокинов в динамике множественной миеломы / В. Н. Орлов // Вестник гематологии. - Санкт-Петербург, 2007.- Т. 3, № 2.- С. 35 - 36.

АНОТАЦІЯ

Орлов В.М. Прогностичне значення цитокинів у розвитку анемії при множинній мієломі - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.31 -- гематологія та трансфузіологія.-- ДУ «Інститут гематології та трансфузіології АМН України», Київ, 2009.

Вивчалась залежність частоти виникнення анемії при множинній мієломі (ММ) від плазмоцитозу кісткового мозку, рівня білка сироватки крові, показників метаболізму заліза, рівня цитокінів при ММ. Визначені значення рівней протизапальних цитокінів - фактора некрозу пухлини (ФНП), інтерлейкіна-1 (ІЛ-1), інтерлейкіна-6 (ІЛ-6) в динаміці ММ.

Уперше виявлено, що розвиток анемії при ММ не залежить від підвищення у сироватці крові рівня ФНП-б, про що свідчить відсутність залежності між концентрацією цього фактору і рівнем гемоглобіну (Нb), кількостю плазматичних клітин у КМ, вмістом заліза і феритина у сироватці крові, загальної залізосполучної здатності (ЗЗСЗ) крові. Відзначено, що ФНП-б чинить супресующу дію на еритробласты КМ. Уперше отримані дані про більш суттєвий вплив на виникнення анемії при ММ ІЛ-1 і ІЛ-6. Підвищення концентрації ІЛ-1 супроводжується посиленням плазмоклітинної продукції в КМ, а також призводить до порушення метаболізму заліза, що виявляється у зниженні рівня заліза в сироватці крові, підвищенні концентрації феритину і зниженні ЗЗСЗ крові. Встановлено, що дія ІЛ-6 при ММ характеризується підвищенням кількості плазматичних клітин і зниженням числа еритробластів в КМ, збільшенням вмісту загального білка і феритину в сироватці крові. Виявлені особливості метаболізму заліза, цитокінового профілю у залежності від різних режимів хіміотерапії і методів корекції анемії при ММ. Створена прогностична модель, яка дозволяє визначати вірогідність розвитку анемії при множинній мієломі залежно від кількості плазматичних клітин в пунктаті кісткового мозку, рівня в сироватці крові феритину, ЗЗСЗ крові і концентрації у крові ІЛ-1, ІЛ-6. Для визначення вірогідності розвитку анемії у конкретного пацієнта розроблена формула визначення прогностичного коефіцієнта (К), при значенні якого -1.6 і меньше анемія у пацієнтів не розвивається. При значенні коефицієнта К більше -1,6 прогнозується розвиток анемії. При значенні коефіцієнта К більше 1,4 прогнозується розвиток тяжкої анемії.