Прееклампсія у вагітних з хронічним пієлонефритом (патогенез, лікування та профілактика ускладнень)

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Прееклампсія (ПЕ) є однією з провідних причин акушерських і перинатальних ускладнень, становить 6,0-30,0% від загального числа пологів (L.J. Van Bogaert, 2004). ПЕ частіше розвивається у вагітних з екстрагенітальною патологією, у структурі якої одне з перших місць посідає хронічний пієлонефрит (ХП) - 12,0-18,0% (Н.Г. Гойда, 2000).

Перебіг вагітності за ХП ускладнюється приєднанням ПЕ в 16,8-82,5% випадків (Л.Є. Туманова, 1992; В.С. Артамонов та співавт., 2000; М.М. Шехтман, 2000; Г.І. Іщенко, 2008; J.M. Davison, 2004; T.P. Bukowski et al., 2005), що супроводжується підвищенням частоти акушерських і перинатальних ускладнень - плацентарної недостатності (ПН), дистресу плода (34,4%), затримки росту плода (14,1-40,0%), передчасного відшарування плаценти, передчасних пологів (20,0%), порушень мозкового кровообігу у новонароджених (60-90%) (О.В. Мерцалова, 2002; С. Labarrere et al., 2005; H.Lou, 2005; B.A. Lupton et al., 2005). Розвиток ПЕ у разі ХП спричиняє підвищення перинатальної захворюваності до 50,7%, смертності - до 25,5-67,0‰: внаслідок асфіксії - до 30,2‰, від респіраторного дистрес-синдрому (РДС) - до 44,1-59,7, від інфекційних ускладнень - до 45,2-53,3‰ (Л.Є. Туманова та співавт., 1998; Z.L. Chen, F.Y. Li, 2002).

Значну частоту акушерських ускладнень, перинатальної захворюваності й смертності за ПЕ у жінок з ХП можна пояснити недостатнім визначенням етіологічних і патогенетичних чинників. Відомо значення мембранних порушень в патогенезі ПЕ (Р.И. Шалина, 1997). Визначена роль простагландинів і цитокінів у розвитку гемоциркуляторних порушень, плацентарної ішемії за ПЕ (K.P. Conrad, D.F. Benyo, 2004).

Успішне розв'язання питань зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень неможливе без визначення особливостей функціонування системи мати-плацента-плід (М-П-П), стрес-реактивності вагітних, роділь, породіль, з огляду на роль ендокринної системи в забезпеченні перебігу вагітності, пологів, пуерперію, антенатального розвитку плода, лактаційної функції і в реалізації адаптації матері і плода до стресових факторів, ураховуючи, що показники ендокринної системи дають уявлення про рівень гомеостазу (D. Glinoer, 2005; A.S. Leung et al., 2004; S.L. Lightman, M.S. Harbuz, 2005; G.J. Pepe, E.D. Albrecht, 2005).

У той же час, не приділялась достатня увага дослідженню мінерального обміну, стану інфікування вагітних. Оптимізація післянатальної адаптації, зниження захворюваності і смертності новонароджених неможливі без забезпечення повноцінного грудного вигодовування (И.М. Воронцов, Е.М. Фатеева, 1998). У сучасній літературі не висвітлені питання лактаційної функції і механізми гормональної регуляції становлення лактогенезу і лактопоезу у породіль з ХП і перенесеною ПЕ.

Усе вищенаведене стало підставою для проведення комплексних досліджень системи М-П-П, ендокринного статусу, мінерального обміну, мікробіоценозу нирок і вагінального біотопу, лактаційної функції з метою визначення особливостей патогенезу цієї патології та акушерських і перинатальних ускладнень, які виникають на її тлі, розробки патогенетично обґрунтованих лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень при ПЕ у жінок з ХП.

Мета дослідження - знизити частоту акушерських і перинатальних ускладнень при прееклампсії у вагітних з хронічним пієлонефритом шляхом розробки комплексу лікувально-профілактичних заходів на підставі вивчення стану системи мати-плацента-плід, показників ендокринного статусу, мінерального обміну, інфікування і встановлення особливостей патогенезу прееклампсії при хронічному пієлонефриті.

Задачі дослідження:

1. Провести аналіз перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стану плода і новонародженого при прееклампсії у вагітних з хронічним пієлонефритом в залежності від тяжкості прееклампсії.

2. Вивчити у вагітних з хронічним пієлонефритом і прееклампсією, залежно від її тяжкості, стан системи мати-плацента-плід на основі дослідження її гормональної функції - рівня білкових і статевих стероїдних гормонів, даних кардіотокографії, біофізичного профілю плода, матково-плацентарно-плодового кровотоку та визначити патогенетичне значення виявлених порушень.

3. Оцінити у вагітних з прееклампсією при хронічному пієлонефриті, з урахуванням її тяжкості, особливості реактивності ендокринної системи - стрес-реалізуючої гіпофізарно-надниркової системи і тиреоїдного статусу. Визначити стан гормонального забезпечення судинного тонусу і значення його порушень у розвитку прееклампсії.

4. Дослідити особливості кальцієво-фосфорного обміну шляхом вивчення ендокринної і ниркової ланок його забезпечення і визначити роль порушень у розвитку прееклампсії при хронічному пієлонефриті.

5. Дослідити показники інфікування - мікробіоценоз нирок і вагінального біотопу залежно від тяжкості прееклампсії у вагітних з хронічним пієлонефритом і визначити етіологічні чинники розвитку акушерських та перинатальних ускладнень у цих жінок.

6. Визначити у роділь функціональну активність системи мати-плацента-плід, гіпофізарно-надниркової системи, тиреоїдний стан, залежно від тяжкості перенесеної прееклампсії при хронічному пієлонефриті. Оцінити за показниками в артеріальній і венозній пуповинній крові особливості функціонування фето-плацентарного комплексу, гіпофізарно-надниркової системи і тиреоїдний статус плода, залежно від тяжкості перенесеної прееклампсії при хронічному пієлонефриті у матері.

7. Вивчити у породіль, які перенесли прееклампсію при хронічному пієлонефриті, рівні статевих стероїдних і білкових гормонів, особливості функціонування гіпофізарно-надниркової системи, тиреоїдний статус в динаміці післяпологового періоду.

8. Оцінити лактаційну функцію (кількісні і якісні показники молозива і молока) в динаміці пуерперію і дослідити механізми гормональної регуляції становлення лактогенезу і лактопоезу у породіль з хронічним пієлонефритом і перенесеною прееклампсією.

9. Розробити патогенетично обгрунтований комплекс лікувально-профілактичних заходів для вагітних з прееклампсією при хронічному пієлонефриті і жінок після пологів, спрямований на зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень, оцінити його ефективність.

1. Матеріали та методи дослідження

Відповідно до поставленої мети проведено аналіз перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стану плода і новонародженого, раннього неонатального періоду, а також комплексне клініко-параклінічне обстеження 280 жінок. Усіх обстежених було поділено на чотири групи: до 1-ї групи увійшли 70 (25,0%) вагітних з ХП, до 2-ї - 120 (42,86%) вагітних з ПЕ середньої тяжкості при ХП, до 3-ї - 60 (21,43%) вагітних з тяжкою ПЕ при ХП. 30 (10,71%) практично здорових вагітних склали 4-ту групу (контрольна група).

Обстеження жінок 1-ї, 2-ї, 3-ї груп проводились в 2-му триместрі після надходження до стаціонару. Поряд з цим, у залежності від проведеної терапії вагітні були розподілені на групи. 35 (12,5%) жінок з ХП з 1-ї групи склали 1А групу і 35 (12,5%) жінок - 1Б групу, 60 (21,43%) жінок з ПЕ середньої тяжкості при ХП з 2-ї групи увійшли до 2А групи і 60 (21,43%) - до 2Б групи, 30 (10,71%) жінок з тяжкою ПЕ при ХП з 3-ї групи склали 3А групу і 30 (10,71%) жінок - 3Б групу. За віком, клініко-анамнестичними даними жінки в 1А і 1Б групах, в 2А і 2Б, в 3А і 3Б групах були співставимими; групи були репрезентативні. При розподілі жінок у групи застосований принцип рандомізації. Жінки 1А, 2А, 3А груп в 2-му, в 3-му триместрах були проліковані за загальноприйнятою терапією, жінки 1Б, 2Б, 3Б груп - за запропонованим лікувально-профілактичним комплексом. Після загальноприйнятого лікування в 1А, 2А, 3А групах і запропонованого лікування в 1Б, 2Б, 3Б групах проводились дослідження у вагітних в 2-му і 3-му триместрах, у роділь, в пуповинній крові (окремо з вени і артерії), у породіль (в динаміці пуерперію - в ранньому післяпологовому періоді, на 2-гу, 3-4-ту, 6-7-му добу).

Загальноприйнята терапія (згідно з наказом № 676 МОЗ України "Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги") включала гіпотензивні препарати: метилдофу по 0,25-0,5 г 3-4 рази на добу, ніфедипін по 10 мг 2-3 рази на добу; при тяжкій ПЕ при ХП - ніфедипін 0,5 мг/кг на добу, сульфат магнію до зниження діастолічного АТ до 90-100 мм.рт.ст. Для інфузійної терапії застосовували ізотонічні сольові розчини (Рингера, NaCl 0,9%); для поповнення білкового дефіциту - 20,0% розчин альбуміну з NaCl 0,9%. Антибіотикотерапія (ампіцилін, гентаміцин) проводилась при виявленні граничного стану мікробіоценозу і дисбіозу.

Запропонована терапія застосовувалась вагітними з ХП, з ПЕ середньої тяжкості і з тяжкою ПЕ при ХП в 2-му та в 3-му триместрах вагітності. Для корекції порушень мікробіоценозу нирок і вагінального біотопу призначалась етіологічна антибактеріальна терапія з урахуванням ступеня бактеріального обсіменіння, відповідного граничному стану біоценозу або дисбіозу. Запропонована терапія включала антагоніст кальцію третього покоління класу дигідропіридинів - амлодипін, якому притаманна вазодилятуюча, гіпотензивна, гемореологічна дія, що має позитивно впливати на артеріальний тиск, забезпечення матково-плацентарного та плодового кровотоку, нирковий кровоток і функціонування нефронів. Рекомендовано застосування амлодипіну 2,5-5,0 мг per os добовою дозою протягом 2-х тижнів. Для поліпшення функціонування системи М-П-П, особливо при наявності загрози передчасних пологів, доцільно призначення таблетованого прогестерону (100 мг через годину після їди та 100-200 мг ввечері); залежно від функціональної активності системи М-П-П препарат застосовувався до 36 тижнів вагітності з перервою на 2 тижні. Для подолання тиреоїдного дефіциту рекомендовано йодид 200 - по 1 таблетці на добу (містить 261,6 мкг йодиду калію), для корекції мінерального статусу - препарати кальцію - по 1500 мг Са++ на добу.

Для зниження медикаментозного навантаження і нормалізації клінічного статусу, мікробіоценозу нирок і вагінального біотопу застосована апіфітокомпозиція: водний настій лікарських рослин (подорожник, чистотіл, м'ята, кропива, календула, деревій, плоди калини) з медом курсами по 14 діб з 2 тижневою перервою. Ураховуючи, що біологічно активним речовинам лікарських рослин притаманні бактерицидні, гіпотензивні, спазмолітичні, діуретичні, регулюючі активність ендокринної системи властивості (І.С. Безверха, 1998; Г.Ф. Кащенко, С.С. Солдатенко, 1996), підбір фітокомпонентів визначався спектром їх дії. Для поліпшення функціонування нефронів шляхом немедикаментозної бактерицидної дії на уропатогени рекомендовано аплікації фіто- або аромаеліксирів (м'яти, деревію, нагідків, чистотілу, апельсину, лимону, евкаліпту, хвої) на ділянку проекції нирок упродовж 10-15 діб (Деклараційний патент на корисну модель № 14847 (UA) МПК А61В10/00). Для корекції судинних порушень, покращення функціонування нирок, активності ендокринної системи, мінерального обміну доцільна натуротерапія (смородина чорна, абрикоса, петрушка, гарбуз, кабачки, буряк, журавлина). Для місцевої санації статевих шляхів застосовано тержинан по 1 таблетці на ніч упродовж 10-20 діб залежно від стану біоценозу. В післяпологовому періоді для забезпечення тиреоїдного статусу породіллям призначали йодид 200 по 1 таблетці на добу і препарати кальцію по 1500 мг Са на добу.

Вагітним крім загальноприйнятих клініко-лабораторних та інструментальних обстежень проводили спеціальні дослідження.

У комплексній оцінці стану плода ураховували результати кардіотокографії (КТГ) і біофізичного профілю плода (БПП). КТГ проводилась за допомогою кардіотокографа фірми "Kranzbuhler" (Germany). Під час оцінки БПП ураховували параметри: функціональний нестресовий тест - визначали при кардіомоніторному дослідженні, і біофізичні параметри - дихальні рухи плода, рухову активність плода, тонус плода, об'єм навколоплідних вод, які визначали при УЗД за допомогою апарату "LOGIQ200" фірми "General Electric".

Вивчення стану матково-плацентарного, пуповинного і плодового кровотоку проводили за допомогою допплерометрії (на апараті "Aloka SSD-2000" з допплерометричим датчиком). Реєструвалися криві швидкостей кровотоку у вені пуповини, у венозній протоці плода. Визначали показники судинного опору - пульсаційний індекс (ПІ), індекс резистентності (РІ) в маткових артеріях, в аркуатних артеріях, в артеріях плаценти, пуповини, в аорті плода, в середньо-мозковій артерії. Стан гемодинаміки в системі М-П-П оцінювали за значеннями співвідношення амплітуди систоли до діастоли (СДС) в артеріях пуповини і маткових артеріях.

Визначення гормональної функції системи М-П-П, ГНС, тиреоїдного статусу здійснювали методом радіоімунологічного аналізу (РІА). Концентрацію ПЛ, П, Е2, Е3 в сироватці крові визначали з використанням стандартних наборів реактивів виробництва "ХОП ІБОХ НАНБ" (Республіка Білорусь); вміст ПРЛ, АКТГ, К, загального Т4 і загального Т3 - за допомогою стандартних наборів "IMMUNOTECH" фірми "A coulter company" (Czech Republic).

Поряд з показниками КТГ, УЗД, БПП використана гормональна діагностика стану плода і можливостей фетальної адаптації за визначенням концентрації Е3 в динаміці антенатального періоду та за гормональним профілем - вмістом Е3, Е2, ПРЛ, АКТГ, К, Т4, Т3 в крові з артерії пуповини.

Для оцінки кальцієво-фосфорного обміну проводили біохімічне визначення вмісту загального Са++ і неорганічного Р у сироватці крові за допомогою стандартних наборів реактивів фірми “ЛАХЕМА Диагностика” (м. Брно) фотометричним методом; рівня Са++ в сечі (кальціурію) за пробою Сульковича; концентрацію паратиреоїдного гормону (ПТГ) у сироватці крові визначали методом РІА з використанням стандартних наборів реактивів виробництва DSL TEXAS (USA).

Для оцінки мікробіоценозу нирок і вагінального біотопу у вагітних проводили бактеріологічне дослідження сечі і піхвового вмісту, яке включало якісну оцінку за ідентифікацією мікроорганізмів та кількісну оцінку - ступінь бактеріального обсіменіння, методом висіву на поживні середовища (В.И. Кисина и др., 1996, О.К. Поздеев, 2001). Ступінь бактеріурії в сечі визначався як стан нормобіоценозу (не більше lg 104 КУО/мл), як граничний стан біоценозу (lg 105 КУО/мл), або як дисбіоз (lg 106 КУО/мл і більше); ступінь обсіменіння вагінального біотопу визначався станом нормобіоценозу (контамінація умовно-патогенними мікроорганізмами досягала рівня lg 102КУО/мл, не висівалася грамнегативна флора), як граничний стан біоценозу (lg 103КУО/мл), або як дисбіоз (lg 104КУО/мл і вище).

Добову кількість молозива і молока і вміст якісних інгредієнтів - білка, ліпідів, лактози досліджували у породіль в динаміці післяпологового періоду. Необхідну кількість новонародженому молозива і молока визначали за формулою: Х=(Н-1) х 70 або 80, де Х - кількість молока, Н - добовий вік дитини; множили на 70 - для новонародженого з масою до 3200,0 г, на 80 - більше за 3200,0 г (А.К. Устинович, 1979). Для біохімічного дослідження вмісту білка в молозиві і в молоці застосовували метод Lowry O.H. et al., концентрації ліпідів і лактози - ферментативний метод з використанням стандартних наборів реактивів фірми “ЛАХЕМА Диагностика” (м. Брно).

Результати досліджень оброблено методами математичного та статистичного аналізу з використанням програмного забезпечення Microsoft Exel. Достовірність різниці для абсолютних величин обчислювали з використанням "t" критерія Ст'юдента, для відносних величин - за допомогою критерію кутового перетворення Фішера.

2. Результати досліджень та їх обговорення

Під час проведення клінічних досліджень визначена залежність частоти розвитку ПЕ при ХП від тривалості ХП і віку вагітної - 26-30 років, коли на цей вік відзначається більша тривалість захворювання (7-10 років). У вагітних з ПЕ середньої тяжкості і з тяжкою ПЕ при ХП визначено високий інфекційний індекс - перенесені дитячі інфекції, ангіна, пневмонія, супутня хронічна екстрагенітальна інфекційна патологія та хронічні запальні захворювання матки і придатків (80,90% і у 85,0%). Частота акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з ПЕ при ХП в 1,5-2,1 рази перевищує показники групи з ХП. Найбільш частими ускладненнями у вагітних з ПЕ середньої тяжкості і з тяжкою ПЕ при ХП були загроза передчасних пологів (ПП) - 45,0% і 53,33%, відповідно, плацентарна недостатність (60,0% і 70,0%), анемія (51,67% і 60,0%), дистрес плода (44,17% і 63,33%). Передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) у 19,17% і 21,67% сприяв передчасним пологам (21,67% і 26,67%); слабкість пологової діяльності (СПД) відзначалась у 16,67% і 23,33% випадків. Слід зауважити на значний відсоток кесаревого розтину - 39,17% і 45,0% випадків, відповідно, післяпологових інфекційно-запальних ускладнень - 20,0% і 28,34%, відповідно.

Перинатальні втрати відзначено у жінок з ХП, з ПЕ середньої тяжкості і з тяжкою ПЕ при ХП внаслідок асфіксії, РДС, інфекційно-запальних захворювань, вроджених вад розвитку. Затримка росту плода відзначена у 21,37% і 39,66% новонароджених від жінок з середньою і тяжкою ПЕ при ХП, асфіксія новонародженого - у 23,93% і 34,48%, інфекційно-запальні захворювання - у 10,3% і 15,5% новонароджених, відповідно.

Таким чином, у жінок з ХП, з ПЕ при ХП численні акушерські і перинатальні ускладнення (з найбільшою кількістю випадків у жінок з тяжкою ПЕ при ХП) зумовлюють необхідність встановлення причин їх розвитку і застосування відповідних лікувально-профілактичних заходів.

В 1-й, 2-й, 3-й групах у 57,14%, 65,0% і у 75,0% випадків, відповідно, БПП становив 5-6 балів; у 7,14%, 10,0% і 15,0% знижувався до 4 балів і нижче.

За даними допплерометрії, ПІ і РІ в маткових артеріях у вагітних 1-ї групи 1,49±0,04 і 0,73±0,02, 2-ї групи - 1,53±0,05 і 0,77±0,03, 3-ї групи - 1,64±0,06 і 0,82±0,03 є достовірно вищими, ніж у здорових вагітних - 1,37±0,04 і 0,66±0,02, відповідно (р<0,05). Показники ПІ і РІ в аркуатних артеріях матки в 1-й групі 0,52±0,02 і 0,35±0,02, відповідно, в 2-й групі - 0,54±0,02 і 0,38±0,02, в 3-й групі - 0,57±0,03 і 0,40±0,03, що вище, порівняно з такими у здорових - 0,45±0,02 і 0,30±0,01, відповідно, (р<0,05). ПІ і РІ в артеріях плаценти в 1-й групі 0,55±0,02 і 0,38±0,02, в 2-й групі - 0,63±0,03 і 0,42±0,02, в 3-й групі - 0,74±0,03 і 0,50±0,02 проти 0,48±0,02 і 0,31±0,02 у здорових (р<0,05); різниця показників між групами достовірна (р<0,05). Підвищення судинного опору в артеріях матки, плаценти характеризує порушення матково-плацентарної гемодинаміки. Про це свідчить також наявність дикротичної вирізки в фазу ранньої діастоли в матковій артерії в 1-й, 2-й, 3-й групах у 42,5%, 65,0%, 72,5% випадків, відповідно, порівняно з 20,0% у здорових вагітних (р<0,05). Підвищення швидкості кровотоку у венозній протоці плода з наростанням такої в 1-й, 2-й, 3-й групах (р<0,05), ПІ і РІ у середньо-мозковій артерії плода, з достовірним збільшенням в 3-й групі - до 1,52±0,06 і 0,80±0,03 проти 1,36±0,05 і 0,70±0,03 у здорових (р<0,05) є проявом порушення плодової гемодинаміки і зниження адаптації плода. Підвищення ПІ, РІ і СДС в артеріях пуповини в 1-й, 2-й, 3-й групах відносно таких у здорових вагітних (р<0,05), свідчить про патологічний сповільнений кровоплин і погіршення фетоплацентарної гемодинаміки.

Особливості функціонування системи М-П-П оцінювали на підставі дослідження концентрації білкових і статевих стероїдних гормонів. В 1-й, 2-й, 3-й групах секреція ПЛ в 2-му триместрі знижена на 24,72%, 43,12%, 53,43% від необхідної - 228,11±12,52 нмоль/л (р<0,05), вміст П нижчий на 29,10%, 53,10%, 66,16%, відповідно, ніж в групі здорових - 543,30±18,40 нмоль/л (р<0,05), що характеризує плацентарні процеси у вагітних з ХП станом ПН, з ПЕ при ХП - ХФПН. Підвищена концентрація Е2 на 48,66% при ХП, на 15,95% у вагітних з ПЕ середньої тяжкості при ХП відносно такої у здорових - 50,97±1,54 нмоль/л (р<0,05); знижений вміст Е2 на 54,21% у хворих з тяжкою ПЕ при ХП свідчить про функціональне виснаження наднирків матері при хронічному запальному процесі і зниження компенсаторних можливостей наднирків плода внаслідок ХФПН і, відповідно, недостатній плацентарний синтез Е2. Підвищення вмісту Е3 при ХП на 28,41% за такий у здорових вагітних - 97,50±7,40 нмоль/л (р<0,05) відповідає початковій фетальній компенсаторній відповіді наднирків плода внаслідок ПН при ХП; зниження концентрації Е3 на 30,80% і на 56,31% у вагітних з ПЕ середньої тяжкості і тяжкою ПЕ при ХП (р<0,05) можна пояснити поглибленням функціональних порушень в плаценті, зниженням компенсаторних можливостей кори наднирків плода в умовах ХФПН. Відзначено зменшення вмісту ПРЛ на 20,89%, 33,51%, 51,27% (p<0,05) в 1-й, 2-й, 3-й групах відносно показників у здорових вагітних - 109,42±3,71 мкг/л. Ураховуючи, що плацентарні естрогени (Е) сприяють підвищенню кількості і маси пролактофорів в аденогіпофізі в періоді вагітності [F.Felig, 1995; R.Errol et al., 2001], виявлений у наших дослідженнях недостатній синтез Е сприяє зменшенню секреції ПРЛ аденогіпофізом.

Визначення стану адаптації має значення з позиції уявлення про організм, як про цілісну систему [Л.Х. Гаркави и др., 1990; Г.Селье, 1979]. Оцінено адаптаційні можливості системи М-П-П за гормональним профілем, який відноситься до одного з типів гормональних реакцій системи М-П-П - "нормальний тип", "стан напруження", "стан нестійкості" (підвищення концентрації одного чи двох гормонів і зниження вмісту інших), "стан виснаження" (зниження вмісту одного чи декількох гормонів нижче, ніж на 20%, а Е2 і Е3 - нижче, ніж на 50%) [А.В. Волкова, 1991; С.В. Зяблицев и др., 1998]. Встановлено, що рівень функціональної активності системи М-П-П визначається у здорових вагітних "нормальним типом", у пацієнток з ХП і з ПЕ середньої тяжкості при ХП - "станом нестійкості", у хворих з тяжкою ПЕ при ХП - "станом виснаження". Як видно, компенсаторні можливості системи М-П-П знижуються з поглибленням ступеня тяжкості ПЕ при хронічному запальному процесі.

Вивчення реактивності ГНС виявило підвищення рівня АКТГ на 20,5%, К - на 25,33% у вагітних з ХП відносно показників у здорових - 9,81±0,51 пмоль/л і 585,14±34,27 нмоль/л, відповідно (р<0,05). У вагітних 2-ї і 3-ї груп вміст АКТГ нижчий на 16,92% і 30,38%, К - на 29,07% і 50,41% щодо показників в групі зорових (р<0,05), що свідчить про функціональне виснаження ГНС в умовах хронічного стресу за хронічної запальної патології, якою є ХП.

Дослідження тиреоїдного стану виявило в 1-й, 2-й, 3-й групах нижчий вміст Т4, ніж у здорових вагітних, відповідно, на 16,81%, 29,11%, 45,28%; Т3 - на 14,84%, 33,53%, 59,35%, що характеризує наявність у вагітних субклінічного гіпотиреозу, патогенетичними факторами якого є зниження секреторної можливості ЩЗ в умовах хронічного стресу за хронічної запальної патології, а також порушення функціонування канальців нефронів, що обумовлює зниження забезпечення ЩЗ йодом і синтезу останньою тиреоїдних гормонів (ТГ), більш за все Т4, і зменшення синтезу Т3 в нирках (ураховуючи трансформацію Т4 до Т3 в нирках [Г.Маждраков и др., 1973]).

Ендокринна система реалізує адаптацію організму до змін гомеостазу. Ураховуючи закономірності розвитку адаптаційного процесу в організмі, стан гормональної секреції здорових характеризується фізіологічною адаптаційною реакцією "реакція підвищеної активації", яка свідчить про достатню адаптацію [Л.Х.Гаркави и др., 1990; Г.Селье, 1979]. З вищедослідженого випливає, що ПЕ при ХП у вагітних є дезадаптаційним станом, тому що функціональні резерви ендокринної системи у таких є недостатніми, що обумовлено хронічним стресом при хронічному запальному захворюванні. Резервні можливості ендокринної системи знижуються з поглибленням тяжкості ПЕ при ХП. Визначений дисбаланс стероїдних і тиреоїдних гормонів у вагітних з ХП (зниження вмісту Т4, Т3, П на тлі підвищення концентрації в крові АКТГ, К, Е2, Е3), з ПЕ середньої тяжкості при ХП (недостатній вміст ТГ, гормонів ГНС, Е3, П на тлі підвищення Е2) та зниження концентрації гормонів у вагітних з тяжкою ПЕ в умовах ХП обумовлює судинну дисрегуляцію і може сприяти погіршенню гемодинаміки в системі М-П-П та розвитку ПН, а також функціональним порушенням в структурах нирок, що може правити одним з патогенетичних чинників ПЕ при ХП.

Дослідження кальцієво-фосфорного обміну у вагітних з ХП виявило стан гіпокальціємії, гіперкальціурії, гіпофосфатемії, субклінічного гіпопаратиреозу; особливості мінерального статусу у вагітних з середньою і тяжкою ПЕ при ХП характеризуються гіпокальціємією, гіпокальціурією, гіперфосфатемією - 1,78±0,09 ммоль/л і 2,09±0,10 ммоль/л проти 1,36±0,06 ммоль/л у здорових вагітних (р<0,05), субклінічним гіпопаратиреозом - вміст ПТГ 6,68±0,26 пг/мл і 5,86±0,24 пг/мл порівняно з 16,81±0,86 пг/мл в групі здорових (р<0,05).

Патогенетичними чинниками змін мінерального статусу визначено порушення на нирковій і ендокринній ланках його забезпечення. Так, порушення функціонування нефронів зумовлюють зниження реабсорбції й підвищення екскреції Са, Р; зниження швидкості клубочкової фільтрації сприяє підвищенню рівня Р в 1,31 в і 1,54 рази, що збільшує гіпокальціємію - вміст Са знижений в 1,94 і в 2,28 рази порівняно з показниками групи здорових (р<0,05). Зниження вмісту ПТГ з поглибленням тяжкості ПЕ при ХП, як наслідок недостатнього функціонування паращитовидних залоз (ПЩЗ) і збільшення канальцевої недостатності, сприяє гіпокальціємії і гіперфосфатемії шляхом зниження ендокринної регуляції нирковими процесами реабсорбції Са й екскреції Р. Ураховуючи регуляцію ПТГ механізмів електролітного обміну - рівня кальціємії і фосфатемії, а також участь ПТГ в запобіганні підвищення АТ шляхом трансмембранного переносу Са і забезпечення достатнього рівня кальціємії [W.Wang, 1995], стан субклінічного гіпопаратиреозу можна вважати одним з патогенетичних компонентів ПЕ при ХП.

Мікробна та грибна колонізація сечі визначена у 78,58%, 88,33% і у 96,67% вагітних 1-ї, 2-ї, 3-ї груп. Аналіз мікробного спектру виявив домінуючий вміст ентеробактерій Eschеrichia coli (45,71%, 51,67%, 63,33%), Klebsiella, Proteus - 22,86%, 39,17%, 51,67%, з грампозитивних мікроорганізмів - Enterococcus faecalis - 17,14%, 22,5%, 26,67%, відповідно, і St. saprophyticus - 20,0%, 24,17%, 28,33%. Характер засівання в 1-й, 2-й, 3-й групах представлений бактеріально-бактеріальними та бактеріально-грибними асоціаціями у 54,29%, 72,50%, 90,0% випадків (р<0,05). У 44,29%, 70,0%, 86,67% обстежених визначені дисбіотичні порушення мікрофлори (р<0,05). Частота контамінації вагінального біотопу аеробною і анаеробною умовно-патогенною і патогенною мікрофлорою і грибами Candida albicans - 67,14%, 76,67%, 90,0%, відповідно. До спектру виділених мікроорганізмів входили 13 видів бактерій; найчастіше спостерігались Escherichia coli, St. epidermidis, Enterococcus. Ентеробактерії в 1-й, 2-й, 3-й групах виявлені у 41,42%, 55,84%, 68,34%, анаероби - Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis - у 31,43%, 40,84%, 45,0%, гриби роду Candida albicans - у 34,29%, 39,16%, 46,67%; визначено різке зниження кількості лактобактерій. Частота обсіменіння піхви асоціаціями мікроорганізмів і грибів Candida albicans - у 44,28%, 65,83%, 81,67% випадків (р<0,05), бактеріурія визначена в стані дисбіозу у 38,57%, 54,17%, 71,67% вагітних 1-ї, 2-ї, 3-ї груп (р<0,05). Порушення мікроекологічного статусу найбільше виражені при тяжкій ПЕ у жінок з ХП. Грамнегативну мікрофлору, яка має домінуючий вміст в мікробіоценозі нирок, доцільно вважати одним з етіологічних чинників розвитку акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з ПЕ при ХП.

На підставі отриманих результатів і виявлення патологічних змін гомеостазу, які є патогенетичними чинниками ПЕ при ХП, а також визначення факторів ризику розвитку акушерських і перинатальних ускладнень, було розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів і досліджена його ефективність.

Після проведення терапії за даними БПП підвищилась частота задовільного стану плода в 1Б, 2Б, 3Б групах до 94,29%, 85,0%, 83,33% порівняно з 71,43%, 61,67%, 53,33% в 1А, 2А, 3А групах, відповідно (р<0,05).

За результатами допплерометричних досліджень виявлено зниження ПІ і РІ в маткових артеріях, аркуатних артеріях матки, зменшення частоти дикротичної вирізки в фазу ранньої діастоли в маткових артеріях у вагітних 1Б, 2Б, 3Б груп; спостерігалось зниження ПІ і РІ в артеріях плаценти в 1Б і 2Б групах до значень у здорових вагітних (р>0,05), а в 3Б групі поліпшення показників порівняно з такими у жінок 3А групи (р<0,05), що свідчить про покращення матково-плацентарної гемодинаміки. Нормалізація швидкості кровотоку у венозній протоці плода в 1Б і 2Б групах (р>0,05) і поліпшення такої в 3Б групі порівняно з показниками 3А групи - 56,14±2,31 і 49,33±2,02 см/с (р<0,05), зниження ПІ і РІ у середньо-мозковій артерії плода від вагітних з тяжкою ПЕ при ХП до 1,44±0,06 і 0,76±0,03 (у здорових - 1,36±0,05 і 0,70±0,03 (р>0,05) характеризує покращення плодової гемодинаміки. Зниження ПІ і РІ в артеріях пуповини в 2Б і 3Б групах до рівня в групі здорових (р>0,05), зниження СДС в артеріях пуповини і маткових артеріях у вагітних 1Б, 2Б, 3Б груп до необхідних значень (р>0,05) характеризує поліпшення маткової і фетоплацентарної гемодинаміки.

Оцінюючи адаптаційні можливості системи М-П-П за типами гормональних реакцій після лікування слід відзначити, що після загальноприйнятої терапії тільки у вагітних з ХП і тільки в 3-му триместрі нормалізувалася функціональна активність системи М-П-П. Після запропонованої терапії відновлення функціонування системи М-П-П у вагітних з ХП і з ПЕ середньої тяжкості при ХП спостерігались вже в 2-му триместрі, стан адаптації системи М-П-П характеризувався "нормальним типом" гормональної реакції; у вагітних з тяжкою ПЕ при ХП в 3Б групі відбулося поліпшення секреторних процесів в системі М-П-П порівняно з такими в 3А групі (р<0,05), що є наслідком покращення матково-плацентарного, пуповинного і плодового кровотоку.

Функціональна можливість ендокринної системи, визначена за комплексною оцінкою секреторної активності ГНС і тиреоїдним статусом, у вагітних з ПЕ при ХП в 2А і 3А групах в 2-му і 3-му триместрах при тенденції до поліпшення характеризує недостатню адаптацію у вагітних з ПЕ при хронічній запальній патології, якою є ХП. Після використання запропонованих заходів в 1Б і 2Б групах відзначена нормалізація функціонування ГНС вже в 2-му триместрі, у вагітних в 3Б групі в 2-му і 3-му триместрах спостерігалось його достовірне поліпшення, порівняно з таким в 3А групі (р<0,05). У вагітних 2Б і 3Б груп відбулося достовірне підвищення тиреоїдного статусу, порівняно з 2А і 3А групами, в 2-му і 3-му триместрах (р<0,05), що свідчить про поліпшення функціонування ендокринної системи в умовах хронічного стресу, чим є ХП.

Дослідження мінерального обміну після загальноприйнятого лікування виявило лише тенденцію до його поліпшення в 2-му і 3-му триместрах.

Ефективність запропонованої терапії відзначилась зниженням частоти загальної мікробної колонізації сечі до 14,29%, 15,0%, 23,33% в 1Б, 2Б, 3Б групах, порівняно з 34,29%, 31,67%, 50,0% в 1А, 2А, 3А групах (р<0,05); зниженням частоти асоціацій до 5,71%, 8,33%, 13,33% на запропонованій терапії порівняно з 22,86%, 21,67%, 40,0% на загальноприйнятій (р<0,05), що відповідно в 4,0, 2,6, в 3,0 рази рідше; зменшенням частоти дисбіозу в 3-му триместрі в 1Б, 2Б, 3Б групах, порівняно з такою в 1А, 2А, 3А групах, відповідно в 6,0, в 3,33, в 3,0 рази, р?0,05 (рис. 1). Частота висівання грамнегативних штамів зменшилась в 3 рази в 1Б групі, в 2,6 рази в 2Б групі, в 2 рази в 3Б групі порівняно з такою при традиційному лікуванні (р<0,05).

Поліпшення вагінального біоценозу відзначалось зниженням частоти його загальної колонізації в 1Б, 2Б, 3Б групах до 22,86%, 23,33%, до 33,33%, що в 1,87, в 2,29 (р<0,05), в 1,90 рази (р<0,05) рідше, ніж в 1А, 2А, 3А групах. Обсіменіння ентеробактеріями в 1Б, 2Б, 3Б групах спостерігалось в 6,0, в 3,5 і в 3,0 рази рідше, порівняно з таким в 1А, 2А, 3А групах (р<0,05). Знизилась частота контамінації піхви анаеробною мікрофлорою у вагітних 2Б і 3Б груп в 3,0 і в 3,0 рази порівняно з показниками в 2А і 3А групах (р<0,05). Гриби Candida albicans висіяно в 1Б, 2Б і 3Б групах в 2,0, в 2,25, в 2,33 рази рідше, ніж в 1А, 2А, 3А групах. Кількість лактобактерій в 1Б, 2Б, 3Б групах в 3-му триместрі збільшилась до рівня у здорових вагітних (р>0,05). Частота асоціативного характеру обсіменіння вагіни в 1Б, 2Б, 3Б групах визначена у 5,71%, 10,0%, 13,33%, що є менше, ніж в 1А, 2А, 3А групах в 4,0, в 3,17, в 3,5 рази (р<0,05), частота дисбіозу в 2Б і 3Б групах зменшилась до 5,0 і 6,67%, що є рідше, ніж в 2А і 3А групах в 4,67 і в 4,5 рази, відповідно (р<0,05).

Зі станом функціональної активності системи М-П-П в пологах пов'язаний їх перебіг, інтранатальний стан плода. Реактивність системи М-П-П на пологовий стрес відзначалась максимальним функціональним напруженням в усіх групах, ступінь якого характеризує компенсаторні можливості системи, які формуються в періоді вагітності. За вмістом ПЛ, Е2 в 1А, 2А, 3А групах відзначено зниження секреторних процесів в плаценті в пологах залежно від ступеня тяжкості перенесеної ПЕ при ХП (табл. 2). Спостерігалась активація плацентарних резервів після застосованої запропонованої терапії. Підвищення секреції П в пологах в 1А, 2А, 3А групах відповідно на 18,97%, 28,37%, 35,92% приводило до розвитку СПД, і, тим самим, до погіршення стану плода в пологах. Достовірне зменшення вмісту П в 2Б і 3Б групах порівняно з 2А і 3А групами (р<0,05) сприяло зниженню частоти СПД.

Мінімальне зниження вмісту Е3 у роділь, які перенесли тяжку ПЕ при ХП (3А група) можна пояснити зниженою функціональною активністю ФПК наприкінці вагітності (гормональна реакція "стан виснаження") і необхідністю, у зв'язку з цим, максимально можливої концентрації Е3 для забезпечення функціонування ФПК в пологах. Стан функціонування ФПК в пологах характеризує компенсаторні можливості ФПК, які формуються в антенатальному періоді і залежать від рівня адаптаційних можливостей матері.

Визначене підвищення секреції ПРЛ у роділь групи здорових на 50,96% порівняно з вмістом наприкінці вагітності можна пояснити функціональною активацією аденогіпофізу на пологовий стрес, достатнім рівнем функціонування плаценти з підвищенням синтезу Е2 і, відповідно, секреції ПРЛ аденогіпофізом, ураховуючи, що плацентарні Е сприяють збільшенню кількості і маси пролактофорів [F.Filig, 1995; R.Errol el al., 2001]. Вміст ПРЛ у 2А і 3А групах роділь був нижчим на 18,84% і 23,79%, відповідно, що пояснюється "станом нестійкості" і "станом виснаження" системи М-П-П в періоді вагітності.

Концентрація ПРЛ у роділь 1Б, 2Б і 3Б груп характеризує кращі адаптаційні можливості після застосування запропонованої терапії. Функціональні резерви системи М-П-П в пологах у жінок, які застосовували загальноприйняте лікування є недостатніми. У відновленні функціональних можливостей системи М-П-П у роділь 1Б і 2Б груп і поліпшенні таких у роділь 3Б групи має значення покращення матково-плацентарно-плодового кровотоку.

У роділь 2А і 3А груп секреція АКТГ на 26,60% і 37,40%, К - на 23,84% і 45,65%, відповідно, нижча за необхідну є, очевидно, наслідком недостатніх функціональних можливостей ГНС в періоді вагітності у жінок цих груп в умовах хронічного запального процесу, який є хронічним стресом. В 2Б групі вміст К дорівнював такому в групі здорових (р>0,05), в 3Б групі концентрація АКТГ і К в пологах більша на 16,10% і 29,28%, відповідно, ніж в 3А групі (р<0,05), що свідчить про можливість поліпшення функціональних резервів ендокринної системи у роділь, які перенесли ПЕ середньої тяжкості і тяжку ПЕ при ХП.

Вміст ТГ у роділь 2А і 3А груп менший, ніж в групі здорових (р<0,05) є результатом знижених резервних можливостей ЩЗ в періоді вагітності, а також недостатнього функціонування нефронів. Підвищення тиреоїдного гомеостазу у роділь 2Б і 3Б груп, порівняно з таким в 2А і 3А групах (р<0,05), стало можливим внаслідок поліпшення функціонування ЩЗ і функціональних можливостей канальців нирок після застосування запропонованої терапії.

Чим меншим був вміст Е2, ПРЛ, Е3, К, Т4 у роділь, тим більшою спостерігалась частота розвитку СПД; чим більшою визначена концентрація П в пологах, тим частіше розвивалась СПД. Зменшення частоти ускладнень в пологах були істотнішими у жінок, що отримали запропоновану терапію.

За показниками гормонів в артеріальній і венозній пуповинній крові оцінено функціонування ФПК залежно від тяжкості перенесеної ПЕ при ХП у матері. Концентрація ПЛ у вені пуповини в 1А, 2А, 3А групах в 1,34, в 2,23, в 3,09 рази нижча, ніж в групі здорових, характеризує знижену ендокринну активність плаценти. Відновлення плацентарних резервів спостерігалось в 1Б і 2Б групах - 38,86±2,02 нмоль/л і 36,67±1,91 нмоль/л проти 40,93±2,03 нмоль/л в групі здорових (р>0,05); в 3Б групі секреція ПЛ більша в 1,86 рази, ніж в 3А групі (р<0,05), що свідчить про поліпшення гормональної функції плаценти.

Максимально високий вміст П відзначено у вені пуповини, порівняно з вмістом гормону у вагітних і у роділь (р<0,05), що свідчить про регулюючу функцію плаценти в пологах щодо секреції і перерозподілу П за ступенем його необхідності. Вміст П у вені пуповини в групі здорових - 2042,17±78,12 нмоль/л - в 2,88 рази вищий за такий наприкінці вагітності і в 4,35 рази більший, ніж концентрація у роділь. Зниження вмісту П у вені пуповини в 1А, 2А, 3А групах на 17,34%, 36,40%, 52,12%, в артерії пуповини - на 12,64%, 32,78%, 49,40%, відносно такого в групі здорових (р<0,05), а також венозно-артеріальної різниці, може правити одним із чинників вазоконстрикції в ФПК і зниження адаптаційних можливостей і гормональної секреції у плода в пологах, розвитку порушень мозкового кровообігу. Вміст П у пуповинній крові в 1Б групі дорівнював показникам в групі здорових (р>0,05), в 2Б і 3Б групах був вищим, ніж в 2А і 3А групах (р<0,05), що характеризує поліпшення функціональних резервів ФПК і сприяє покращенню інтранатальної адаптації і стану плода в пологах.

Вміст ПРЛ у крові з артерії пуповини характеризує рівень функціонування аденогіпофізу плода відповідно його адаптаційним можливостям. Визначено, що функціональна активність системи М-П-П, досліджена за концентрацією ПЛ, П, Е2, Е3, ПРЛ у крові з вени і артерії пуповини, в 1А, 2А, 3А групах була зниженою відповідно ступеня тяжкості перенесеного патологічного процесу. Достатній рівень гормонів в пуповинній крові в 1Б і 2Б групах є результатом відновлення функціональних резервів системи М-П-П в гестаційному періоді ("нормальний тип" гормональної реакції); характеризує необхідний стан адаптації плода в пологах. В 3Б групі - з перенесеною тяжкою ПЕ при ХП - спостерігались недостатні резервні можливості системи М-П-П в пологах, але відзначено їх достовірне підвищення порівняно з такими в 3А групі і, відповідно, поліпшення функціональних можливостей і адаптації плода в пологах як результат застосування запропонованих заходів під час вагітності.

Адаптаційні можливості ФПК оцінено за концентрацією гормонів ГНС в пуповинній крові. У вені пуповини концентрація АКТГ і К в 2А і 3А групах нижча, ніж в групі здорових (р<0,05); у крові з артерії пуповини вміст АКТГ на 23,96% і 43,53%, К - на 26,40% і 46,80% менший, відповідно, ніж в групі здорових (р<0,05), що свідчить про знижену функціональну активність ГНС і адаптацію у плодів в умовах родового стресу. В 2Б групі вміст АКТГ і К у крові з вени і артерії пуповини такий, як і в групі здорових (р>0,05). Концентрація гормонів у пуповинній крові в 3Б групі вища, ніж в 3А групі (р<0,05) є результатом поліпшення функціонування ФПК з підвищенням секреторних можливостей ГНС плода, і, відповідно, його адаптаційного стану.

За дослідженням тиреоїдного статусу рівень зниження вмісту Т4 і Т3 у вені пуповини в групах свідчить про різний стан забезпечення метаболічних процесів у плаценті. Вміст ТГ в артеріях пуповини в 1А, 2А, 3А групах характеризує недостатній тиреоїдний статус плодів і, відповідно, низький адаптаційний стан, що можна вважати однією з причин погіршення стану новонароджених. Вміст ТГ в пуповинній крові залежить як від функціональної активності ФПК, так і від кількості йоду, який надходить від матері в кровообіг плода трансплацентарним шляхом, який є єдиним джерелом постачання цього мікроелементу до плода для синтезу ТГ [Leung A.S. et al., 2004]. Підвищення вмісту ТГ в судинах пуповини в 2Б і 3Б групах, порівняно з таким в 2А і 3А групах, свідчить про поліпшення адаптаційних можливостей плода і ФПК в цілому; відбулося завдяки підвищення резервних можливостей ендокринної системи, функціонування нефронів і йодного забезпечення у вагітних, роділь, поліпшення функціонального стану ФПК.

Проведено аналіз функціональних можливостей ендокринної системи у породіль. В динаміці післяпологового періоду відзначено поступове зниження вмісту П і Е2 у породіль досліджених груп, що відбувається внаслідок вивільнення організму породіль від кількості гормонів плацентарного походження. Особливості елімінації П в динаміці пуерперію у породіль з ХП, з перенесеною ПЕ середньої тяжкості і тяжкою ПЕ при ХП характеризувались затримкою фізіологічного зниження гормону відповідно тяжкості перенесеної ПЕ. Чим менший був вміст П наприкінці вагітності, тим вищий рівень П відзначався в пологах і в післяпологовому періоді.

Чим нижчий вміст Е2 спостерігався наприкінці вагітності, тим менший рівень гормону був в пологах і тим вищий - в пуерперії, що, можливо, є компенсаторним механізмом стимуляції росту секреторного епітелію протоків молочних залоз в групах, які перенесли ПЕ при ХП і мали недостатню концентрацію Е2 в періоді вагітності і в пологах. Наслідком застосованої запропонованої терапії, порівняно із загальноприйнятою, була більш швидка елімінація П і Е2, що свідчить про позитивні зміни в ендокринному гомеостазі у породіль.

Пік максимальної концентрації ПРЛ спостерігався в ранньому післяпологовому періоді, що є, вірогідно, післяпологовою стресовою реакцією організму. На 2-гу добу пуерперію відзначався спад секреції ПРЛ у породіль. На 3-4-ту добу відбувався другий підйом рівня ПРЛ у жінок усіх груп (але менший, ніж в ранньому післяпологовому періоді), можливо, спрямований на створення гормонального статусу, необхідного для початку активного лактогенезу і лактопоезу. У породіль 3А групи визначена лише тенденція до збільшення секреції ПРЛ. На 6-7-му добу пуерперію спостерігалося фізіологічне зниження вмісту ПРЛ. Характерно, що чим менший вміст ПРЛ спостерігався наприкінці вагітності, тим менша концентрація гормону визначалася в пологах і в післяпологовому періоді. Зниження секреції ПРЛ в динаміці пуерперію в 1А, 2А, 3А групах відбувається внаслідок пригнічуючого впливу підвищеного вмісту Е2, який спостерігається в динаміці пуерперію у відповідних групах.

В 2Б і 3Б групах вміст ПРЛ в усі досліджені доби пуерперію спостерігався достовірно вищим, ніж в 2А і 3А групах (р<0,05). Це свідчить про активацію функціонування аденогіпофізу, про зменшення пригнічуючого впливу підвищеного рівня Е2 внаслідок його зниження, відповідно ступеня тяжкості перенесеної ПЕ при ХП.

Дослідження функціонування ГНС, тиреоїдного статусу в динаміці післяпологового періоду показало, що в ранньому післяпологовому періоді спостерігалася максимальна активація ГНС і найбільша секреція ТГ у жінок усіх груп, що є проявом післяпологової стресової реакції організму, але рівень активації зменшувався відповідно ступеня тяжкості перенесеної ПЕ при ХП. На 3-4-ту добу пуерперію спостерігається ослаблення напруження в ендокринній системі у досліджених породіль, імовірно пов'язане зі стабілізацією метаболізму на більш низькому рівні, але в 2А і 3А групах більше, ніж у здорових (р<0,05). На 6-7-му добу відбувається подальше зниження вмісту АКТГ, К і ТГ, але більше в 2А і 3А групах, порівняно з таким у здорових (р<0,05). Функціональна активність ГНС і тиреоїдний стан у породіль, які перенесли ПЕ середньої тяжкості і тяжку ПЕ при ХП, визначено зниженими залежно від ступеня тяжкості перенесеної ПЕ при ХП. Такі особливості секреторних процесів в ГНС в 2А і 3А групах і тиреоїдної секреції в 1А, 2А, 3А групах (які застосовували загальноприйняту терапію) в динаміці післяпологового періоду репрезентує недостатність резервних можливостей ендокринної системи, обумовлену станом хронічного стресу при хронічній запальній патології, яка явилась підґрунтям зниження функціональних можливостей ендокринної системи в періоді вагітності, в пологах, в пуерперії. Найменша активність ГНС і тиреоїдна секреція у породіль, які перенесли тяжку ПЕ при ХП, є проявом максимально знижених функціональних резервів ендокринної системи, і, відповідно, адаптаційних можливостей у породіль.

Реактивність ГНС і тиреоїдний статус у породіль з ХП (1Б групи) в динаміці післяпологового періоду і функціональні резерви ГНС у породіль, які перенесли ПЕ середньої тяжкості при ХП (2Б групи) на 6-7-му добу пуерперію досягали таких у здорових породіль (р>0,05); в 3Б групі порівняно з 3А групою відзначено їх достовірне покращення (р<0,05). Підвищення ендокринного статусу в пуерперії відбулося внаслідок поліпшення такого в періоді вагітності і в пологах після застосування запропонованих заходів.

Досліджена кількість і якість молозива і молока в динаміці становлення лактації у породіль з ХП і тих, які перенесли ПЕ середньої тяжкості і тяжку ПЕ при ХП. Новонароджені від жінок досліджених груп перебували сумісно з матір'ю і прикладалися до грудей за потребою. Кількість молозива на 3-4-ту добу пуерперію у породіль 1А, 2А, 3А груп складала 137,2±9,1 мл, 124,8±8,7 мл, 112,5±8,4 мл, кількість молока на 6-7-му добу - 356,1±15,7 мл, 337,4±15,1 мл, 318,1±14,7 мл, що достовірно менше, ніж у жінок 1Б, 2Б, 3Б груп - відповідно на 3-4-ту добу пуерперію 221,9±11,7 мл, 172,3±10,2 мл, 157,4±9,7 мл молозива (р<0,05), на 6-7-му добу - 432,5±18,3 мл, 412,7±17,2 мл, 395,2±16,9 мл молока (р<0,05). Середні показники вмісту білка в молозиві на 3-4-ту добу післяпологового періоду у жінок 2Б і 3Б груп складали 21,58±1,08 г/л, 18,73±0,96 г/л, відповідно, що більше, ніж у породіль 2А і 3А груп - 18,69±0,94 г/л, 14,86±0,76 г/л (р<0,05). Концентрація ліпідів в молозиві у жінок 2Б і 3Б груп - 21,25±1,12 г/л і 20,12±1,07 г/л достовірно більша, ніж у породіль 2А і 3А груп - 17,01±0,9 г/л і 15,98±0,85 г/л (р<0,05). Вміст лактози, відповідно, 43,70±2,25 г/л і 39,87±2,04 г/л у молозиві породіль 2Б і 3Б груп та 33,49±1,72 г/л і 31,62±1,63 г/л - в 2А і 3А групах (р<0,05). В динаміці пуерперію відбувається зниження вмісту білка, підвищення лактози і ліпідів, кількості молока у жінок досліджених груп, як і у здорових породіль, але середні показники добової кількості молозива і молока, білка, ліпідів, лактози спостерігаються достовірно нижчими у породіль 1А, 2А, 3А груп, ніж у здорових (р<0,05); у молозиві і молоці жінок 1Б і 2Б груп якісні показники не відрізняються від таких у здорових (р>0,05), а у породіль 3Б групи відзначаються кращими, ніж в 3А групі (р<0,05). Становлення лактогенезу і лактопоезу гальмується порушеннями гормональної регуляції і, в першу чергу, зниженням секреції ПРЛ внаслідок пригнічуючої дії підвищеного рівня Е2, а також зміною секреції стрес-асоційованих гормонів. Порушення гормональної регуляції лактаційною функцією може правити патогенетичним чинником Гг. Застосування запропонованої терапії дозволило поліпшити ендокринну регуляцію лактаційною функцією у жінок досліджених груп і знизити частоту Гг. На 3-4-ту добу пуерперію недостатня кількість молозива в 1Б, 2Б, 3Б групах відзначена у меншої кількості породіль, ніж в 1А, 2А, 3А групах - відповідно в 7, в 2,46, в 2,07 рази; на 6-7-му добу пуерперію спостерігалась, відповідно, у 8,57% і 40,0% випадків (в 4,67 рази менше), у 15,0% і 48,27% (в 3,22 рази), у 26,67% і 68,97% (в 2,59 рази рідше). У більшої кількості породіль 1Б, 2Б, 3Б груп порівняно з такими в 1А, 2А, 3А групах спостерігалась достатня концентрація в молозиві білка, ліпідів, лактози, що визначало зниження частоти гіпогалактії на 3-4-ту добу відповідно в 3,75, в 3,45, в 1,76 рази; на 6-7-му добу пуерперію - в 4,33, в 3,84, в 2,07 рази.