Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ'Ї

УДК 618.3/7-06-039.2:618.89-008.48-084

Автореферат

дисертації на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук

ПРОФІЛАКТИКА УСКЛАДНЕНЬ ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ ТА ВІДМОВИ ВІД НОВОНАРОДЖЕНОГО У ЖІНОК З ДЕВІАНТНИМ ВІДНОШЕННЯМ ДО МАТЕРИНСТВА

Остапенко Ольга

Донецьк - 2009

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Чайка Володимир Кирилович,

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури та післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сімрок Василь Васильович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології доктор медичних наук, професор Камінський В'ячеслав Володимирович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології

Захист дисертації відбудеться 9 грудня 2009 р. о 12-й год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, просп. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, просп. Ілліча, 16)

Автореферат розісланий 31.10.2009 року.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, доцент О.М. Долгошапко

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На протязі століть положення жінки в суспільстві та її роль завжди пов'язувалися з материнством (В.В. Сімрок, 2007; В.В. Оськина, 2008). На сучасному історичному етапі вивчення феномену материнства, його механізмів і функцій становиться однією з самих актуальних проблем різних галузей наукового знання (В.М. Астахов, 2004; В.К. Чайка, И.А. Могілевкіна, 2004). Однак, одним з маловивчених аспектів залишається спотворене сприйняття матір'ю своєї небажаної дитини, тобто девіантне відношення до материнства (ДВМ) (В.Л. Закревская, 2004; A. Afable-Munsuz, Р. Braveman, 2008). Дослідники вказують на ланку факторів, що до цього приводять: біологічні, психологічні, соціальні (В.И. Брутман, 2004; И.Ю. Хамитова, 2005; Л.Л. Баз, О.В. Баженова, 2007; В.В. Камінський, 2008; O.P. Love, T.D. Williams, 2008). Але роботи щодо вивчення епідеміології та чинників ДВМ в Україні практично відсутні.

Актуальність вивчення ДВМ обумовлена складною демографічною ситуацією, яка склалася в останні роки, а також постійним зростанням числа дітей-відмовників та випадків дитячого інфантициду в усьому світі (Д. И. Зелинская, 2008; S. Iranfar et al., 2005; К. Keeton et al., 2007). Тому необхідним є вивчення факторів ризику відмови від новонародженого, розробка методик та технологій роботи по попередженню відмови від дітей в жіночих консультаціях та пологових будинках. Підтвердженням цього є те, що в 2006 р. при підтримці ЮНІСЕФ в Україні почав реалізовуватися проект "Розробка методичної бази для підтримки попередження відмови від дітей раннього віку в Центрах матері та дитини і пологових будинках", основною метою якого стала розробка методик і соціально-психологічних технологій попередження відмови матерів від дітей, впровадження їх в центрах матері та дитини, консультативних пунктах пологових будинків і жіночих консультацій.

Звісно, що неплановані вагітності супроводжуються ускладненнями перебігу гестаційного періоду та пологів (І.О. Могілевкіна, 2004; A. Gagnon et al., 2008). Є дані, що діти-відмовники мають серйозні відхилення в стані здоров'я (у 64% - ускладнення внутрішньоутробного розвитку, у 61% - різний ступень асфіксії, у 48% недоношеність або низька маса тіла) (Ф.М. Абдурахманов и др., 2006; Д. И. Зелинская, 2008). На цьому фоні практично відсутні роботи, що присвячені дослідженню ускладнень перебігу вагітності та пологів у жінок з ДВМ та їх профілактиці. Вивчення цих питань може сприяти зменшенню акушерських ускладнень у таких жінок і підвищенню показників здоров'я їх немовлят.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Науково-дослідного інституту медичних проблем сім'ї ДонНМУ ім. М.Горького та є фрагментом теми “Безпечне материнство від зачаття до народження” (№ держреєстрації 0197U002121). Автор була співвиконавцем означеної теми.

Мета дослідження. Знизити кількість ускладнень вагітності та пологів і число відмов від новонародженого у жінок з девіантним відношенням до материнства шляхом розробки та впровадження комплексної профілактичної системи.

Задачі дослідження.

1. Дослідити особливості перебігу вагітності, пологів у жінок з ДВМ та виявити фактори ризику його формування.

2. Вивчити нейроендокринні фактори, які обтяжують гестаційний період та пологи у жінок з ДВМ.

3. Визначити особистісні, психоемоційні та психопатологічні предиктори ускладнень вагітності, пологів та відмови від новонародженого у жінок з ДВМ та взаємозв'язок їх з нейроендокринними факторами.

4. Дослідити зміни вагінального мікробіоценозу у вагітних та особливості бактеріального обсіменіння навколоплідних вод, плаценти, шкіри пупочного кільця та зовнішнього слухового проходу новонароджених від породіль з ДВМ.

5. Вивчити гістоструктурні особливості послідів від породіль з ДВМ.

6. Розробити, впровадити та оцінити систему профілактики ускладнень вагітності та пологів і відмови від новонародженого у жінок з ДВМ.

Об'єкт дослідження - перебіг вагітності, пологів та відношення до новонародженого у жінок з девіантним відношенням до материнства

Предмет дослідження - клінічний, нейроендокринний, психоемоційний статус, вагінальний мікробіоценоз під час вагітності, перебіг гестаційного періоду та пологів, особливості бактеріального обсіменіння навколоплідних вод та плаценти, шкіри пупочного кільця та зовнішнього слухового проходу новонароджених, частота відмови від новонародженого, результати впровадження комплексної системи профілактики ускладнень вагітності, пологів та відмови від новонародженого у жінок з ДВМ.

Методи дослідження - клініко-анамнестичні, імуноферментні, мікробіологічні, психологічні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. В дисертаційній роботі вирішена на сучасному рівні актуальна задача акушерства - зниження кількості ускладнень вагітності та пологів і числа відмов від новонародженого у жінок з ДВМ.

Автором вперше доведено, що вагітність і пологи у жінок з ДВМ мають обтяжений характер. Досліджено характер і структуру гестаційних і пологових ускладнень. Показано, що формування ДВМ має багатофакторний характер.

Вперше доведено, що нейроендокринними предикторами гестаційних та пологових ускладнень у пацієнток з ДВМ є підвищення виробки гормонів стрес-реалізуючої системи, в першу чергу - кортикотропін-рілізинг-гормону (КТ-РГ), адреналіну (А) й кортизолу, які найбільш виражені у жінок з тривожно-амбівалентним реагуванням на вагітність, що призводить до передчасних пологів, порушень продукції окситоцину та серотоніну в пологах і аномаліям пологової діяльності, а також затримці внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУРП).

Доведено, що ДВМ у 83,46% жінок розвивається на тлі психоемоційних, особистісних або психопатологічних порушень, ускладненого сімейного анамнезу. Автором виявлено, що у породіль з ДВМ має місце підвищення реактивної та особистісної тривожності, яке залежить від типу реагування на вагітність - емоційно-відстороненого або тривожно-амбівалентного.

Вперше досліджений стан вагінального мікробіоценозу у вагітних за допомогою кількісної полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) в режимі реального часу й мікробіоценозу навколоплідних вод, плаценти та шкіри новонароджених від породіль з ДВМ, доведена роль інфектологічного фактору у формуванні ускладнень вагітності та пологів, що підтверджено гістологічними дослідженнями послідів.

Автором вперше розроблена схема патогенезу формування девіантного відношення до материнства, ускладнень вагітності, пологів та відмови від новонародженого у жінок з ДВМ, на підставі якої розроблена комплексна профілактична система, яка включає лікувальні, організаційні та соціальні засоби.

Вперше проведена оцінка впровадження розробленої системи профілактики ускладнень вагітності та пологів і відмови від новонародженого у жінок з ДВМ.

Практичне значення одержаних результатів. Для практичної роботи лікарів акушерів-гінекологів запропоновано комплексну систему профілактики ускладнень вагітності, пологів та відмови від новонародженого у жінок з ДВМ, яка впроваджена в роботу жіночих консультацій, відділень патології вагітності та пологових відділень Донецької області. Автором організовано навчання медичних працівників пологових відділень і жіночих консультацій методам психологічної підтримки жінок з ДВМ, на базах жіночих консультацій та пологових відділень м. Донецька створені Кризові центри. У жіночих консультаціях сформовані кабінети соціально-психологічної допомоги, "телефони довіри", виїзні бригади. Розроблені методичні рекомендації «Інфекції матері та плода: діагностика, терапія, профілактика».

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертації впроваджено в навчальний процес на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології ДонНМУ ім. М. Горького при підготовці лікарів-інтернів та лікарів-курсантів.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений огляд літератури та визначена актуальність обраного напрямку дослідження. Дисертанткою самостійно здійснено епідеміологічне дослідження, вивчення та аналіз архівного матеріалу. Проведено гормональне, інфектологічне, психосоматичне обстеження пацієнток з ДВМ під час вагітності та пологів. Запропонована та впроваджена комплексна система профілактики гестаційних, пологових ускладнень та відмови від новонародженого у пацієнток з ДВМ, оцінена ефективність впровадженої системи. На підставі статистичної обробки та узагальнення отриманих результатів дослідження самостійно сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були докладені на ХІІ з'їзді акушерів-гінекологів України „Репродуктивне здоров'я у ХХІ столітті” (Донецьк, 2006); науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України «Сучасні лікувально-діагностичні технології в акушерській, перинатальній та гінекологічній практиці. Перинатальні інфекції» (Одеса, 2007); науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України з міжнародною участю «Репродуктивна ендокринологія: перинатальні, акушерські, гінекологічні аспекти» (Дніпропетровськ, 2008); VІІ Науково-практичній конференції «Інтеграційні ініціативи в акушерстві та гінекології» (Львів, 2009); конференції з міжнародною участю «Актуальні питання акушерства, гінекології и перинатології» (Судак, 2009); на об'єднаному засіданні кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО ДонНМУ ім. М. Горького та вченої ради Науково-дослідного інституту медичних проблем сім'ї (2009).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 11 робіт, з яких: 1 - глава в монографії, 7 статей у фахових виданнях, затверджених ВАК України (5- в центральних журналах і 2 - в збірниках наукових праць), з яких - 5 самостійні; 1 тези; 1 патент на винахід; 1 - методичні рекомендації.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках друкованого тексту, включає вступ, огляд літератури, 6 розділів власних досліджень, висновки, практичні рекомендації. Перелік використаних джерел налічує 168 найменувань (77 вітчизняних і 91 зарубіжних) та займає 18 сторінок. Робота ілюстрована 56 таблицями, 21 малюнком, що займають 9 сторінок.

2. ОСНОВНІЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Матеріалом дослідження стали 233 вагітних з ДВМ та 130 вагітних з адекватним відношенням до материнства.

Вивчено гінекологічний, акушерський, соматичний, алергологічний та інфекційний анамнез усіх жінок, а також їх соціально-економічний статус.

Визначено концентрації в сироватці крові КТ-РГ, адренокортикотропного гормону (АКТГ), кортизолу, А, норадреналіну (НА), окситоцину, серотоніну, в-ендорфіну методом імуноферментного аналізу з використанням тест-систем «AKTH Elisa (№1605)» (США), «Peninsula, S-1134 (EIAH-8616)» (Великобританія), „IMMUNOTECH” (Великобританія). Дослідження рівнів КТ-РГ, АКТГ, кортизолу та в-ендорфіну проводили під час вагітності в 32-34 тижня, в активну фазу пологів при відкритті шийки матки 4-6 см і на 4-у добу післяпологового періоду; рівні А і НА - під час вагітності та пологів; вміст окситоцину та серотоніну - під час пологів.

Для оцінки стану вагінального мікробіоценозу вагітних виконано дослідження вагінального секрету за допомогою бактеріоскопії і кількісної ПЛР за допомогою тест-системи «Фемофлор-16» (Росія). Для оцінки мікробіоценозу навколоплідних вод, ділянок плаценти, шкіри пупочного кільця та зовнішнього слухового проходу новонароджених використовували культуральний метод з використанням тест-систем «PLIVA-LachemаDiagnostika s.r.o» (Чеська республіка).

Усі жінки були консультовані психологом, за показаннями - психіатром. У дослідженні використовувалися наступні психологічні методики: структуроване інтерв'ю (В.Д. Менделевич, 2005); генограма (В.И. Брутман и соавт., 2002); тест М. Люшера (В.Д. Менделевич, 2005); тест "Фігури" (И.Ю. Хамитова, 2005; А.В. Лібін, 2008); шкала самооцінки тривожності Ч. Д. Спілбергера-Ю.Л. Ханіна (2002).

Гістологічне дослідження послідів проводили за методикою ступінчатих зрізів, які фарбували гематоксиліном і еозином і вивчали при світловій мікроскопії.

Одержані дані обробляли за допомогою IBM PC з використанням електронної таблиці «EXCEL» і методів аналітичної і варіаційної статистики.

Результаті досліджень та їх обговорення. На першому етапі роботи був проведений ретроспективний порівняльний аналіз історій пологів та анкетування жінок, що відмовилися від новонародженого, та породіль з адаптивним ставленням до материнства. Було встановлено, що серед породіль з ДВМ в 3,67 разу (р<0,03) частіше зустрічалися жінки віком до 18 років (11,00%), в 4,67 (р<0,005) - поодинокі (14,00%) і в 2,73 (р<0,001) з незареєстрованим шлюбом (62,86%); в 1,98 (р<0,001) - непрацюючі на підприємстві (85,00%); у 1,65 разу (p<0,002) - жінки, які палять (56,00%), у 6,00 (p<0,05) - алкоголічки (6,00%), в 6,06 (p<0,05) - наркоманки (6,06%), в 10,50 (р<0,001) - ВІЛ-інфіковані (21,00%). 9,00% породіль, які відмовилися від своєї дитини, не мали визначеного місця проживання, а 17,00% мешкали в незадовільних житлових умовах (p<0,001). 3,00% жінок хворіли на туберкульоз.

Серед ВІЛ-інфікованих вагітних з ДВМ тільки 28,57% отримали антиретровірусну терапію. З 18,00% (p<0,001) жінок з ДВМ, вагітність яких ускладнилася сифілісом, профілактичний курс лікування отримала лише кожна четверта (p<0,003).

Середній вік менархе пацієнток з ДВМ був вірогідно більший (13,28±0,16 років), що, можливо, пов'язано з більш несприятливими умовами, в яких розвивалися майбутні матері. Акушерський анамнез таких жінок характеризувався більшою кількістю пологів в 2,04 разу (р<0,001), штучних абортів - в 2,13 (р<0,003) і більш частим інтервалом між пологами менше за 20 міс в 1,85 разу (р<0,0008).

Середній термін взяття на облік у жінок групи РВ склав 31,31±0,62 тижня, що в 2,95 разу (р<0,001) перевищував такий в групі К1 (10,62±0,40 тижня). Кількість жінок, що стала на облік до 12 тижнів вагітності в групі РВ становила 3,13% проти 82% (р<0,001) в групі К2, з 13 до 28 тижнів - 9,38% проти 15,00% (р>0,05), після 28 тижнів - 87,50% проти 0% (р<0,001). Середня кількість відвідувань жіночої консультації вагітними групи РВ дорівнювала 1,59±0,06 і була менше за таку в групі К1 (12,20±1,17) в 7,67 разу (р<0,001).

Гестаційний період у жінок з ДВМ ускладнювався частіше анемією в 2,00 разу (р<0,001), кольпітом - в 6,00 (р<0,001), плацентарною недостатністю - в 8,33 (р<0,001), затримкою внутрішньоутробного розвитку плода - в 23,00 (р<0,001), загрозою переривання вагітності - в 5,67 (р<0,001).

Термін вагітності під час пологів складав в групі Р 37,55±0,33 тижнів (р<0,001), РН - 37,25±0,43 (р<0,001), РВ - 38,19±0,43 і був вірогідно нижче, ніж в контролі - 38,77±0,13. Характерною рисою пологової діяльності у жінок з ДВМ було збільшення частоти передчасних пологів в 4,25 разу (р<0,002), випадків дефекту дольки плаценти - в 4,25 (p<0,003), слабкості пологової діяльності - в 2,11 (p>0,05), травми м'яких тканин пологових шляхів -в 5,40 разу (p>0,05). Відповідно, у таких жінок частіше проводилася стимуляція пологової діяльності в 2,11 разу (p>0,05), ревізія порожнини матки - в 4,00 разу (p<0,001). Новонароджені від матерів з ДВМ мали меншу масу тіла і (в групі Р - в 1,19 разу, p<0,001; РН - в 1,22, p<0,001; РВ - в 1,15, p<0,003) і нижчу оцінку за шкалою Апгар на 5-й хвилині (в групі Р - в 1,14 разу, p<0,001; РН - в 1,66, p<0,001; РВ - в 1,08, p<0,04).

На другому етапі проведено комплексне проспективне обстеження жінок з ДВМ, досліджені нейроендокринні, психоемоційні, інфектологічні предиктори ускладнень гестації та пологів, розроблена схема їх патогенезу та система профілактики.

Складні процеси регуляції гомеостазу організму вагітної перебувають під контролем вищих відділів ЦНС, інтегруючих функціонування різних рівнів і систем нейроендокринного комплексу (В.К.Чайка, Н.Г.Гейнц, 2007). Негативний вплив психоемоційного стресу на перебіг вагітності та пологів може викликати стабільні зміни метаболізму нервових клітин гіпоталамусу та стовбура мозку й відповідні гормональні порушення гестаційної домінанти (Т.Ф. Татарчук, 2006). Нами було проведено дослідження гормонів стрес-реалізуючої та стрес-лімітуючої систем в 32-34 тижня вагітності у 67 вагітних з ДВМ, які відвідували жіночу консультацію під час гестаційного періоду, серед яких 15 були з емоційно-відстороненим стилем переживання вагітності (група ВЕ) і 52 - з тривожно-амбівалентним (група ВТ). У жінок з ДВМ спостерігалося підвищення показників стрес-реалізуючої та стрес-лімітуючої ланок нейроендокринної системи порівняно з такими у вагітних з адаптивним відношенням до вагітності: середнього вмісту в сироватці крові КТ-РГ - в 1,21 разу (р0,02), АКТГ - в 1,20 (р0,02), кортизолу - в 1,12 (р0,001), НА - в 1,06 (р0,001), А - в 2,32 (р0,001), в-ендорфіну - в 1,21 (р0,02). Рівень таких гормонів, як КТ-РГ і АКТГ у вагітних з тривожно-амбівалентним стилем переживання вагітності був вище за аналогічний у пацієнток з емоційно-відстороненим в 1,34 разу (р0,001), НА - в 1,11 (р0,001), А - в 1,28 (р0,001), в-ендорфіну - в 1,34 (р0,001), а кортизолу - нижчий в 1,19 разу (р0,001).

Проведено вивчення стрес-реалізуючої та стрес-лімітуючої систем у 66 породіль з ДВМ, які не відвідували жіночу консультацію під час вагітності, в активній фазі пологів залежно від типу переживання вагітності. 38 породіль групи НЕ були з емоційно-відстороненим стилем переживання вагітності і 28 групи НТ - з тривожно-амбівалентним. У жінок з ДВМ під час активної фази пологів відзначався підвищений вміст КТ-РГ в 1,41 разу (р0,001), АКТГ - в 1,29 (р0,005), кортизолу - в 3,51 (р0,001), НА - в 1,03 (р0,001), А - в 2,17 (р0,001), в-ендорфіну - в 1,27 (р0,001) і знижений вміст окситоцину в 1,17 (р0,001) та серотоніну в 1,16 разу (р0,001). Рівень КТ-РГ у групі породіль з емоційно-відстороненим стилем переживання вагітності був нижчий за такий у породіль з тривожно-амбівалентним в 1,70 разу (р0,001), АКТГ - в 2,09 (р0,001), кортизолу - в 2,19 (р0,001), НА - в 1,02 (р0,0002), в-ендорфіну - в 2,20 разу (р0,001), а рівень окситоцину був вищий в 2,12 (р0,001) і серотоніну - в 1,57 разу (р0,001). Виявлені вірогідні зворотні кореляційні взаємовідносини між вмістом окситоцину та серотоніну і рівнем: КТ-РГ (rо=-0,58, rс=-0,52); АКТГ (rо=-0,58, rс=-0,56); НА (rо=-0,31, rс=-0,28); кортизолу (rо=-0,63, rс=-0,60); в-ендорфіну (rо=-0,57, rс=-0,55).

В ході дослідження проведено вивчення внеску особистісних, психопатологічних і сімейних факторів у формування ДВМ. Ще до початку кризової вагітності у 83,46% майбутніх матерів з ДВМ виявлялася ціла ланка факторів, пов'язаних як з патологічними особливостями особистості, так і з наявністю у ряду з них психічних порушень: особистісні та поведінкові порушення амбулаторного рівня (по МКБ-10) - у 30,83% пацієнтки; виражені особистісні та поведінкові порушення - у 23,31%; афективні розлади - у 33,08% жінок; алкоголізація та наркотизм - у 15,79%; шизофренічні розлади особистості - у 6,02%; епілепсія - у 0,75%. У психіатричні лікарні раніше госпіталізувалася 1,50% жінок. При цьому вагітність, що наступила, в більшості випадків стали суровим іспитом особистісних ресурсів жінки, створила у них умови для розвитку глибокого психологічного конфлікту, тому що сам факт виношування такої небажаної вагітності закономірно становився важким стресом, що викликав у жінок самі різні психічні реакції, які були неоднозначними. Тривожно-амбівалентне відношення до вагітності (60,15%) проявлялося такими типами реагування, як: депресивне (легкий депресивний епізод - 15,04%, депресивний епізод - 13,53%, важкий депресивний епізод - 0,75%) та психопатичне (інфантильна поведінка - 18,05%, декомпенсація гіперстенічних рис параноїчних особистостей - 8,27%), а у жінок з психіатричною патологією - затяжні дистімічні і посттравматичні стресові розлади 3,76%. Емоційно-відсторонене відношення до вагітності (39,85%) проявлялося такими типами реагування, як: псевдоейфорічне - 11,28%; психопатичне - 6,77%; у жінок з психіатричною патологією - алкоголізм і наркоманія 15,79%, малопроградієнтна шизофренія з переважанням психопатоподібних розладів - 6,02%.

Для аналізу впливу сімейних обставин на формування ДВМ було проведено дослідження генограм протягом трьох поколінь, яке дозволило встановити, що жінки з ДВМ виходили з родин з давно порушеними зв'язками і відносинами (табл.1).

При вивченні механізму порушень материнської поведінки за допомогою тесту «Фігури» було досліджено, як жінки з різним переживанням вагітності сприймають свою вагітність, немовля, а також те, як відноситься за їх припущенням до немовля їх власна матір. Результати тесту „Фігури” показали, що дитина для жінок з емоційно-відстороненим стилем переживання вагітності - джерело психологічних проблем, страху і тривоги. Їм здається, що дитина щось незначне, далеке від них самих, недоступне для контакту. Породілля сама і її мати вважаються набагато більш значними та істотними фігурами. Вони приписували своїй матері таке ж відношення до свого новонародженого, що властиво їм самим. Дитина для жінок з тривожно-амбівалентним ставленням до вагітності була не просто дитиною, але надзвичайно навантаженими символом. З одного боку, вона - джерело психологічних проблем, страху й тривоги, що лякають. З іншого боку, вона - символ дорослішання, дозрівання, що надає можливість змагатися зі своєю матір'ю. Вагітна приписує своїй матері подібне ставлення. Їй здається, що це її мати конкурує з нею. Отримані результати підтверджують дані тесту Люшера.

Таблиця 1 Розподіл показників генограм у матерів з ДВМ і з різними стилями переживання вагітності, n(P±p,%)

Примітка. 1,2,к - різниця статистично вірогідна відносно показників груп з емоційно-відстороненим, тривожно-амбівалентним, адекватним переживанням вагітності (p<0,05).

При оцінці даних проведення тесту Люшера виявлено, що жінки з готовністю до материнства і з тривожно-амбівалентним стилем переживання вагітності обирали для дитини картки, які знаходилися ближче до початку розташування кольорів, ніж ті, які вибирали жінки з емоційно-відстороненим стилем переживання вагітності. Жінки з емоційно-відстороненим стилем переживання вагітності вибирали для себе місце кольору ближче до початку, ніж місце кольору для дитини.

Аналіз результатів самооцінки реактивної та особистісної тривожності у породіль з ДВМ під час пологів за шкалою Спілбергера-Ханина показав, що для 50,00% породіль був характерний низький рівень особистісної тривожності і для 51,52% - помірний реактивної тривожності. Аналогічний характер носило переживання вагітності у жінок з адаптивним відношенням до вагітності - 60,00% з них мали низьку особистісну і помірну реактивну тривожність. В той же час 89,29% породіль з тривожно-амбівалентним стилем переживання вагітності відрізнялися високим рівнем особистісної і реактивної тривожності. Породіллі з емоційно-відстороненим стилем переживання вагітності демонстрували у 86,84% випадків низьку особистісну і у 81,58% помірну реактивну тривожність.

Таким чином, жінки з ДВМ мають різні психопатологічні стани в анамнезі, різний сімейний анамнез і мають різну уяву щодо відношення до дитини, різний рівень самооцінки особистісної і реактивної тривожності, що потрібно враховувати при підборі індивідуальної психотерапії під час вагітності та пологів.

Серйозним фактором ризику розвитку інфекційних ускладнень вагітності і пологів є вагінальний дисбіоз. Багатьма дослідниками відзначається виражений взаємозв'язок вагінального дисбіозу з передчасним перериванням вагітності та несвоєчасним розривом навколоплідних оболонок (В.Е. Радзинский, 2007). Аналіз вивчення стану вагінального мікробіоценозу з використанням кількісної ПЛР за допомогою тест-системи «Фемофлор» показав, що серед загальної бактеріальної маси як у жінок з ДВМ, так і в контролі переважали Lactobacillus spp., Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphiromonas spp., Eubacterium spp., Atopobium vaginae, Ureaplasma (urealiticum+parva), але у вагітних з ДВМ було зареєстровано вірогідне зниження порівняно з контрольною групою КУО Lactobacillus spp. в 1 мл і відповідне збільшення мікроорганізмів, таких як Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphiromonas spp. в 1,65 разу (р0,01), Atopobium vaginae - в 2,13 (р0,01), Megasphaera spp./Veilonella spp./ Dialister spp. - в 1,73 (р0,001).

У 10,45% вагітних з ДВМ був виявлений нормоценоз вагінальної мікрофлори: загальна бактеріальна маса не перевищувала 106-108 КУО/мл; кількість лактобактерій приблизно дорівнювала загальній бактеріальній масі й була більше за 106 КУО/мл (відносний показник від 0,5 до 1,0); кількість інших умовно-патогенних мікроорганізмів не перевищувала 104 КУО/мл (відносний показник <-3), поодинокі представники умовно-патогенної флори мали відносні показники від -3 до -2; Mycoplasma hominis i Ureaplasma (urealiticum+parvum) були відсутніми, або присутніми в кількості, яка не мала діагностичної значущості (<104 КУО/мл); гриби роду Candida були присутніми у всіх жінок в кількості, яка не мала діагностичної значущості (<103 КУО/мл).

У 19,40% вагітних з ДВМ був зареєстрований помірний аеробно-анаеробний дисбаланс вагінального мікробіоценозу: загальна бактеріальна маса не перевищувала 106-108 КУО/мл; кількість лактобактерій мала нормальний або помірно знижений рівень (відносний показник від 0,5 до 1,0); частина умовно-патогенних мікроорганізмів мала слабо або помірно підвищений рівень, перевищувала 104 КУО/мл (відносний показник від -3 до -1); у 6,25% вагітних групи ОВ та 8,57% групи ПВ Mycoplasma hominis i у 15,63% вагітних групи ОВ та 17,65% групи ПВ Ureaplasma були присутніми в кількості <104 КУО/мл, у інших вагітних ці мікроорганізми були відсутніми; гриби роду Candida були у всіх жінок в кількості <103 КУО/мл.

У 29,85% жінок з ДВМ відмічався виражений аеробно-анаеробний дисбаланс вагінального мікробіоценозу, серед яких: загальна бактеріальна маса перевищувала 108 КУО/мл, у 9,38% вагітних групи ОВ та 8,57% групи ПВ не перевищувала 106-108 КУО/мл, у 18,75% та у 8,57% відповідно була менше за 106 КУО/мл; кількість лактобактерій варіювала від відсутності (група ОВ - у 15,63%, ПВ - у 8,57%), зниженого рівня <106 КУО/мл (15,63% і у 11,43%) до нормального (6,25% і 2,86%); кількість умовно-патогенних мікроорганізмів мала помірно підвищений рівень (абсолютний показник - >104 КУО/мл, відносний - від -2 до -1) або значно підвищений рівень (абсолютний показник >104 КУО/мл, відносний - більше, ніж -1); у 3,13% вагітних групи ОВ та 6,25% ПВ Mycoplasma hominis i у 9,38% вагітних групи ОВ та 11,43% групи ПВ Ureaplasma були присутніми в діагностично значущій кількості >104 КУО/мл; гриби роду Candida у більшості жінок були в кількості <103 КУО/мл, але у 12,50% вагітних групи ОВ та 9,38% групи ПВ гриби роду Candida були присутніми в кількості >103 КУО/мл.

У 26,87% жінок з ДВМ було виявлено анаеробний дисбаланс, який характеризувався тим, що: загальна бактеріальна маса не перевищувала 106-108 КУО/мл; кількість лактобактерій мала нормальний або помірно знижений рівень, але була більше за 106 КУО/мл (відносний показник від 0,5 до 1,0); рівень анаеробних умовно-патогенних мікроорганізмів відповідав помірному або вираженому дисбалансу; аеробні умовно-патогенні мікроорганізми не перевищували нормальний рівень (абсолютний показник - <104 КУО/мл, відносний показник - < -3), поодинокі представники аеробної умовно-патогенної флори мали слабо збільшений рівень (відносний показник від -2 до -3); у 3,13% вагітних групи ОВ та у 2,86% групи ПВ Mycoplasma hominis i у 9,38% жінок групи ОВ та 5,71% групи ПВ Ureaplasma були в кількості >104 КУО/МЛ; гриби роду Candida у 16,67% вагітних групи ОВ та 17,14% групи ПВ були присутніми в кількості >103 КУО/мл, у інших - <103 КУО/мл.

У 13,43% жінок з ДВМ зареєстровано аеробний дисбаланс вагінального мікробіоценозу, викликаний Enterobacterium spp., Streptococcus spp., Staphylocococcus spp., який характеризувався тим, що: загальна бактеріальна маса не перевищувала 106-108 КУО/мл; кількість лактобактерій мала нормальний або помірно знижений рівень, але була більше за 106 КУО/мл (відносний показник від 0,5 до 1,0); кількість аеробних умовно-патогенних мікроорганізмів перевищувала кількість лактобактерій і відповідала за рівнем помірному або вираженому дисбалансу; анаеробні умовно-патогенні мікроорганізми не перевищували нормальний рівень (абсолютний показник - <104 КУО/мл, відносний - < -3), поодинокі представники анаеробної умовно-патогенної флори мали слабо збільшений рівень (відносний показник від -2 до -3); Mycoplasma hominis i Ureaplasma були відсутніми, або присутніми в кількості, яка не мала діагностичної значущості (<104 КУО/мл); гриби роду Candida у 3,13% вагітних групи ОВ та 2,86% групи ПВ були присутніми в кількості>103 КУО/мл, у інших - <103 КУО/мл.

В зразках навколоплідних вод у породіль з ДВМ, які не відвідували під час вагітності жіночу консультацію, в 4,77 разу частіше були присутні штами Enterobacter spp. (р<0,007), в 13,65 - Proteus spp. (p <0,001), в 7,74 - S. Epidermidis (p<0,009), в 12,28 - Streptococcus spp. (p<0,0002), в 5, 00 - Peptococcus spp. (p<0,005), в плацентах - Enterobacter spp. (p<0,009) в 7,74 разу, Proteus spp. - в 9,10 (p<0,003), S. Epidermidis - 5,92 (p<0,04), в 8,65 - Streptococcus spp. (p<0,004), Peptococcus spp. - в 6,37 (p<0,03). Слід звернути особливу увагу на той факт, що Streptococcus spp. були виявлені у жінок групи Д в навколоплідних водах в 1,42 разу вірогідно частіше, ніж в ділянках плаценти, відповідно Proteus spp. - у 1,50, Peptococcus spp. - у 1,57, Enterobacter spp. - у 1,24. Крім того, у 24,24% жінок з ДВМ в навколоплідних водах виявлялися S. aureus (р<0,05).

При обстеженні новонароджених від жінок з ДВМ виявлено більш високе бактеріальне обсіменіння шкіри пупочного кільця і зовнішнього слухового проходу порівняно з контролем; в посівах з пупочного кільця в 3,86 разу частіше виділялися штами Enterobacter spp. (р<0,03), в 8,65 - Proteus spp. (p<0,004), в 6,83 - S. еpidermidis (p<0,02), в 7,74 - Streptococcus spp. (p<0,009), а в посівах із зовнішнього слухового проходу - Enterobacter spp. в 10,00 разу (p<0,001), Proteus spp. - в 5,91 (p<0,001), Streptococcus spp. - в 9,56 (p<0,002), Peptococcus spp. - в 9,56 (p<0,002). У посівах з пупочного кільця в 15,15% і з зовнішнього слухового проходу у 37,88% випадків виділялися представники S. aureus, тоді як у контролі випадків обсіменіння аналогічних зон цими мікроорганізмами не виявлено. Таким чином, як пупочне кільце, так і зовнішній слуховий прохід новонароджених від жінок з ДВМ були інфіковані мікроорганізмами, переважно, здатними ініціювати гнійно-запальні захворювання. Видовий склад бактерій у вивчених біотопах новонароджених практично не відрізнявся від такого плаценти і навколоплідних вод. Бактеріальне обсіменіння шкіри пупочного кільця і зовнішнього слухового проходу новонароджених була нижчим такого відповідних навколоплідних вод та плацент, а за видовим складом ідентичним, що, швидше за все, свідчить про внутрішньоутробне, а не про контамінаційне інфікування новонароджених.

Вивчення морфологічних особливостей послідів від породіль з ДВМ виявило патологічні зміни у 77,27% випадків: у 9,09% - лейкоцитарний мембраніт, у 6,06% - базальний мононуклеарний і лейкоцитарний децидуїт, у 4,55% - вогнищевий лімфоцитарний хоріоамніоніт, у 3,03% - дифузний лейкоцитарний хоріоамніоніт, у 6,06% - вогнищевий гнійний інтервілузіт, у 1,52% - серозно-гнійний плацентіт, у 31,82% - гестаційна незрілість, у 9.09% - порушення дозрівання за типом дисоційованого дозрівання, у 4,55% - слабкі інволютивно-дистрофічні зміни, у 54,55% - циркуляторні порушення по периферії плаценти, у 18,18% - геморагічні інфаркти, у 6,06% - тромбоз міжворсинчатого простору, у 16,67% - продуктивні васкуліти, у 15,15% - флебіт та артеріїт судин пуповини, у 19,70% - фунікуліт. Виявлені зміни послідів від породіль з ДВМ є одним з основних чинників високої частоти передчасного розриву оболонок, передчасних пологів, ЗВУРП.

Таким чином, вищевказані фактори ризику розвитку ДВМ ведуть до психоемоційної дезадаптації вагітних жінок, розвитку у них дезадаптації стрес-регулюючої і стрес-лімітуючих ланок ендокринної системи, девіантного реагування на вагітність (тривожно-амбівалентного або емоційно-відстороненого) і вагінального дісбіозу, що в свою чергу призводить до розвитку ускладнень вагітності та пологів і до відмови від новонародженого (рис. 2).

На третьому етапі роботи була розроблена, впроваджена та оцінена система профілактики ускладнень вагітності, пологів і відмови від новонародженого у пацієнток з ДВМ, яка включала лікувальні, організаційні та соціальні заходи. пологи девіантний вагітний обсіменіння

Застосування лікувальних заходів привело до нормалізації в групі ОВ рівнів КТ-РГ, АКТГ, НА вже під час пологів та кортизолу, в-ендорфіну в післяпологовому періоді, тоді як в групі ПВ рівень цих гормонів у жінок під час пологів і в післяпологовому періоді перевищував такий в групі ОВ і контрольні показники (табл. 1).

При співставленні рівнів КТ-РГ, АКТГ, кортизолу у обстежених жінок, які не відвідували жіночу консультацію під час гестаційного періоду, виявлено, що рівні КТ-РГ, АКТГ і кортизолу в групах ОН і ПН під час активного періоду пологів перевищували аналогічні в контролі, у той же час між собою вірогідно не відрізнялися (див. табл. 1). Проведення психотерапії спеціально навченим медперсоналом в період пологів (аналог сімейних пологів) та післяпологовому періоді привело до нормалізації на 4-у добу післяпологового періоду рівнів КТ-РГ, АКТГ, кортизолу, в-ендорфіну в групі ОН, тоді як в групі ПН вони вірогідно перевищували аналогічні показники в групі ОН і групі К.

Встановлено, що рівень окситоцину під час пологів в групі ОН був в 1,12 і в групі ПН в 1,24 разу менше за контрольні показники, тобто рівень окситоцину в групі ОН вірогідно перевищував такий в групі ПН в 1,11 разу. Рівень окситоцину в групі ОВ не відрізнявся від аналогічного показника в контролі, але перевищував такий в групі ПВ в 1,18 разу. Концентрація серотоніну в сироватці крові під час пологів в групі ОН була в 1,09 і в групі ПН 1,28 разу менше за контрольні показники. Тобто, концентрація серотоніну у породіль групи ОН вірогідно перевищувала таку в групі ПН в 1,18 разу. Рівень серотоніну в сироватці крові під час пологів в групі ОВ не відрізнявся від аналогічного показника в контролі, але перевищував такий в групі ОН в 1,05 і в групі ПВ в 1,11 разу.

Таблиця 1 Рівні гормонів в сироватці периферичної крові в обстежуваних групах (M±m)

Примітки: 1.ч/в - час визначення гормонів;

2. 1, 2, 3 - визначення гормонів в ІІІ триместр вагітності (32-34 тижня), в активний період пологів, на 4-у добу після пологів;

3 *,он, ов, пн, пв - статистично достовірна різниця з аналогічним показником контрольної групи К2, групи ОН, ОВ, ПН, ПВ (р<0,05).

Проведення розробленої системи лікувально-профілактичних заходів привело до того, що рівень особистісної (38,00±0,33 балів) та реактивної (42,78±0,34 балів) тривожності в групі ОВ нормалізувався, при цьому відрізнявся, хоча й не вірогідно, від такого в групі ПВ відповідно у 1,14 і 1,17 разу. Середній рівень особистісної (43,31±1,68 балів) та реактивної (50,09±1,78 балів) тривожності в групі ПВ перевищував такий в контролі у 1,09 (p<0,001) та 1,28 (p<0,001) разу. Відсоток породіль з помірним рівнем особистісної тривожності збільшився у групі ОВ в 2,33 разу (p<0,04), реактивної - в 1,64 (p>0,05), у групі ПВ - відповідно у 1,40 (p>0,05) і 1,14 разу (p>0,05). Кількість породіль з високим рівнем особистісної тривожності зменшилася у групі ОВ в 1,54 разу (p>0,05), реактивної - в 1,31 (p<0,05), тоді як у групі ПВ відсоток породіль з високим рівнем особистісної тривожності навпаки збільшився на 5,71 % (p>0,05) і реактивної теж 5,71% (p>0,05).

Проведення системи профілактики відмови від новонародженого у породіль з ДВМ привело до того, що в групі О не стали відмовлятися від немовля 13,43% жінок, тоді як в групі П лише 3,03% (p<0,03).

Виконані мікробіологічні дослідження дозволили встановити, що частота інфікованісті і спектр виявляємих бактерій в навколоплідних водах і плацентах породіль групи ОВ не мали вірогідних відмінностей з контролем, тоді як в групі ПВ вірогідно відрізнялися по частоті виявляємості всіх досліджуваних бактерій. В зразках навколоплідних вод у породіль групи ОВ порівняно з групою ПВ в 2,74 разу рідше були присутні штами Enterobacter spp. (р<0,04), в 2,56 - Proteus spp. (p<0,03), в 4,11 - S. еpidermidis (p<0,03), в 3,66 - S. aureus (p>0,05), в 2,29 - Streptococcus spp. (p<0,03), в 3,20 - Peptococcus spp. (p<0,01), в 1,83 - E. сoli (p>0,05), а в ділянках плацент в 4,57 разу рідше зустрічалися представники Enterobacter spp. (p<0,02), в 4,57 - Proteus spp. (p<0,02), в 5,48 - S. еpidermidis (p>0,05), в 2,29 - Streptococcus spp. (p<0,05), в 6,90 - Peptococcus spp. (p<0,02), в 1,83 - E. сoli (p>0,05). Характер бактеріального обсіменіння шкіри пупочного кільця та зовнішнього слухового проходу у новонароджених групи ОВ не мав вірогідних відмінностей з контролем, тоді як в групі ПВ він вірогідно відрізнявся по всіх досліджуваних бактеріях.

Нами проведено аналіз впливу розробленої профілактичної системи на перебіг вагітності. Середня кількість відвідувань жіночої консультації вагітними групи ОВ склала 4,94±0,05, групи ПВ - 2,20±0,18 і була менше за таку в групі К2 (13,60±0,31) в 2,75 (рк<0,001) і 6,18 (рк<0,001) разу (рОВ-ПВ<0,001). Проведення розробленої профілактичної системи привело до вірогідного зменшення числа випадків плацентарної недостатності в 3,05 разу (рОВ-ПВ<0,05) й розвитку ЗВУРП в 6,39 разу (рОВ-ПВ<0,03). Серед жінок, які не відвідували жіночу консультацію, термін вагітності під час пологів в групі ОН склав 37,77±0,38 тижнів (рк<0,001), ПН - 37,65±0,35 (рк<0,001, рон-пн>0,05), а серед вагітних, які відвідували жіночу консультацію: в групі ОВ 38,56±0,06 тижнів (p>0,05) і П В - 37,97±0,43(рк<0,009, ров-пв>0,05). Тобто, тільки у породіль, які отримали профілактичну систему під час вагітності термін пологів не відрізнявся від контрольного.

Проведення розробленої профілактичної системи привело до збільшення кількості термінових пологів на 7,77%, нормальних - на 12,42%, зменшення числа передчасних пологів в 1,83 разу, ускладнених - в 1,57. У групі ОН порівняно з групою ПН у пологах рідше зустрічалися: слабкість пологової діяльності в 1,99 разу, розриви м'яких тканин пологових шляхів - в 1,81, дистрес плода - в 1,51. У групі ОВ порівняно з групою ПВ рідше зустрічалися: передчасний розрив плодових оболонок - в 2,00 разу, слабкість пологової діяльності - в 1,60, розриви м'яких тканин пологових шляхів - в 4,11, дистрес плода - в 3,52, дефект дольки плаценти - в 2,74. Відповідно у породіль групи ПВ порівняно з ОВ в 1,60 разу частіше призначалася стимуляція пологової діяльності окситоцином, а серед оперативних втручань під час пологів в 2,40 разу частіше виконувалася ручна або інструментальна ревізія порожнини матки, ніж в групі ПВ (р<0,02).

Новонароджені від матерів групи ОВ мали вірогідно більшу масу тіла при народженні в 1,12 разу ніж такі групи ПВ, p<0,05; РН - в 1,22, p<0,001; більшу оцінку за шкалою Апгар на 5-й хвилині в 1,19 разу, p<0,01. У групі ПВ на 11,43 % частіше зустрічалися перинатальні втрати.

Впровадження розробленої профілактичної системи привело по м. Донецьку до зниження числа відмов від новонародженого в 2,63 разу (p<0,01).

ВИСНОВКИ

У дисертації приведено нове рішення актуальної задачі сучасного акушерства - зниження кількості ускладнень вагітності та пологів і числа відмов від новонародженого у жінок з ДВМ на підставі дослідження епідеміології та структури таких ускладнень, вивчення їх нейроендокринних, психоемоційних та інфекційних предикторів, гістологічних особливостей послідів, розробки схеми патогенезу і комплексної системи профілактики ускладнень вагітності, пологів та відмови від новонародженого у жінок з ДВМ.

1. ДВМ зустрічається у 1% породіль. Вагітність у таких жінок частіше ускладнюється анемією в 2,00 разу (р<0,001), кольпітом - в 6,00 (р<0,001), плацентарною недостатністю - в 4,00 (р<0,001), ЗВУРП - в 23,00 (р<0,001), загрозою переривання вагітності - в 5,67 (р<0,001), а пологова діяльність - збільшенням частоти передчасних пологів в 4,25 разу (р<0,002), аномалій пологової діяльності - в 2,11 (p>0,05), травм м'яких тканин пологових шляхів -в 5,40 (p>0,05), дефекту дольки плаценти - в 4,25 (p<0,003).

2. Вірогідними факторами ризику розвитку ДВМ є психічні або особистісні розлади в анамнезі (83,46%); вихід з сімей, в яких мали місце патерни відмови від дітей (86,79%), порушення сімейних відносин (86,79%), фізичне насилля (73,58%), розлучення (49,06%); незареєстрований шлюб (75,86%); відсутність роботи (85,00%); паління (56,00%); ВІЛ-інфекція (21,00%); мешкання в незадовільних житлових умовах (17,00%); відсутність чоловіка (14,00%); вік до 18 років (11,00%); відсутність визначеного місця проживання (9,00%); алкоголізм (6,00%); наркоманія (6,00%).

3. У жінок з ДВМ під час вагітності та пологів спостерігається зміщення рівнів гормонів стрес-реалізуючої та стрес-лімітуючої систем, що приводить до акушерських ускладнень (під час вагітності вірогідне підвищення вмісту КТ-РГ - в 1,21 разу, АКТГ - в 1,20, кортизолу - в 1,12, НА - в 1,06, А - в 2,32, в-ендорфіну - в 1,21, під час активної фази пологів - вірогідне збільшення рівня КТ-РГ в 1,41 разу, АКТГ - в 1,29, кортизолу - в 3,51, НА - в 1,03, А - в 2,17, в-ендорфіну - в 1,27 і зниження вмісту окситоцину в 1,17 та серотоніну в 1,16 разу (р0,001)). Існують вірогідні зворотні кореляційні взаємовідносини між вмістом окситоцину та серотоніну і рівнем: КТ-РГ (rо=-0,58, rс=-0,52); АКТГ (rо=-0,58, rс=-0,56); НА (rо=-0,31, rс=-0,28); кортизолу (rо=-0,63, rс=-0,60), в-ендорфіну (rо=-0,57, rс=-0,55).

4. Предикторами акушерських ускладнень у жінок з ДВМ є психічні або особистісні розлади в анамнезі у 83,46% випадків. ДВМ у 60,15% випадків проявляється тривожно-амбівалентним типом реагування на вагітність, у 39,85% - емоційно-відстороненим. Рівень особистісної тривожності у жінок з ДВМ в 1,24 разу перевищує такий у породіль з адаптивним реагуванням (р<0,002), реактивної тривожності - в 1,16 (р<0,01). Коефіцієнти А/окситоцин, А/серотонін, А/в-ендорфін є найбільшими у пацієнток з емоційно-відстороненим стилем переживання вагітності й перевищують такі у породіль з тривожно-амбівалентним стилем відповідно у 2,12 (р0,001), 1,57 (р0,001) і 2,23 (р0,001) разу.

5. Вагінальний мікробіоценоз лише у 10,45% вагітних з ДВМ характеризується наявністю нормоценозу, у інших випадках спостерігається дисбаланс: помірний аеробно-анаеробний - у 19,40%, виражений аеробно-анаеробний - у 32,84%, анаеробний - у 19,40%, аеробний - у 17,91%. У навколоплідних водах і плацентах породіль з ДВМ реєструються представники аеробних і факультативно-анаеробних мікроорганізмів, з яких найчастіше висіваються представники роду Proteus spp., Streptococcus spp., Enterobacter spp, а у 24,24% - S. аureus. У новонароджених від цих жінок в мікробіоценозі шкіри пупочного кільця та зовнішнього слухового проходу переважають штами таких потенційно патогенних мікроорганізмів як Proteus spp., Streptococcus, Peptococcus spp, Enterobacter spp, S. Epidermidis, а у 15,15% випадків у посівах з шкіри пупочного кільця і в 37,88% з шкіри зовнішнього слухового проходу - S. aureus.

6. Патологічні зміни послідів відмічаються у 77,27% породіль з ДВМ і проявляються запальними процесами (мембранітом, хоріодецідуїтом, інтервілузітом, планцентітом, фунікулітом), частою гестаційною незрілістю і дисоційованим дозріванням плаценти, порушеннями кровопостачання, що слугує чинниками гестаційних та пологових ускладнень, ЗВУРП.

7. Впровадження розробленої профілактичної системи приводить до збільшення числа відвідувань вагітними з ДВМ жіночої консультації в 2,24 разу (р<0,01); зменшення розвитку у них під час вагітності випадків плацентарної недостатності в 3,05 (р<0,05), ЗВУРП - в 6,39 (р<0,03); збільшення кількості термінових пологів на 7,77%, нормальних - на 12,42% (р<0,001), зменшення числа передчасних пологів в 1,83 разу, ускладнених - в 1,57 (р<0,001); зменшення передчасного розриву плодових оболонок - в 2,00 разу, слабкості пологової діяльності - в 1,60, розривів м'яких тканин пологових шляхів - в 4,11 (p<0,04), дистресу плода - в 3,52 (p<0,05), дефекту дольки плаценти - в 2,74 (p<0,03), перинатальних втрат на 11,43 % (р<0,05), а також до зменшення частоти відмови від новонародженого в 4,43 разу (p<0,03).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Система профілактики ускладнень вагітності, пологів і відмови від дитини у жінок з ДВМ повинна включати лікувальні, організаційні, соціальні заходи.