Післяінфарктне ремоделювання серця в умовах хронічної бронхіальної обструкції і шляхи його корекції

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Івано-Франківський національний медичний університет

УДК 616.12-005.8-036.8-02:616.233]-085

14.01.02 - внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ПІСЛЯІНФАРКТНЕ РЕМОДЕЛЮВАННЯ СЕРЦЯ В

УМОВАХ ХРОНІЧНОЇ БРОНХІАЛЬНОЇ ОБСТРУКЦІЇ

І ШЛЯХИ ЙОГО КОРЕКЦІЇ

Гребеник Мар'ян Васильович

Івано-Франківськ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор заслужений діяч науки і техніки України, ШВЕД Микола Іванович, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського, кафедра внутрішньої медицини, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Островський Микола Миколайович, Івано-Франківський національний медичний університет МОЗ України, кафедра госпітальної терапії № 2, завідувач кафедри;

доктор медичних наук, професор Шумаков Валентин Олександрович, ННЦ "Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска" АМН України, завідувач відділу інфаркту міокарда і відновного лікування;

доктор медичних наук, професор Фуштей Іван Михайлович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра терапії, клінічної фармакології та ендокринології, завідувач кафедри.

Захист відбудеться " 10 " квітня 2009 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.20.601.01 при Івано-Франківському національному медичному університеті (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).

Із дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Івано-Франківського національного медичного університету (м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).

Автореферат розісланий "6" березня 2009 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 доктор медичних наук, професор О.І. Дєльцова

Анотації

Гребеник М.В. Післяінфарктне ремоделювання серця в умовах хронічної бронхіальної обструкції і шляхи його корекції. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. Івано-Франківський національний медичний університет, Івано-Франківськ, 2008.

Вивчено особливості післяінфарктного ремоделювання серця (РС) у 450 хворих на інфаркт міокарда, ХОЗЛ і артеріальну гіпертензію (АГ).

Післяінфарктне РС при тривалому (до 96 місяців) спостереженні характеризувалось прогресуючою дилатацією камер серця, потоншенням міжшлуночкової перегородки, порушеннями функції міокарда і завершувалось формуванням патологічної геометрії серця, розвитком серцевої недостатності. Встановлено вплив ХОЗЛ та АГ на морфофункціональні характеристики міокарда в процесі формування післяінфарктного серця.

На підставі дослідження РС, проаритмогенної активності міокарда, визначення незалежних провісників серцево-судинного ризику запропоновано методику диференційованої тривалої терапії і програму оптимізації корекції післяінфарктного РС, яка дозволила знизити летальність, покращити виживання хворих при мікст-патології.

Ключові слова: інфаркт міокарда, хронічне обструктивне захворювання легень, артеріальна гіпертензія, ремоделювання серця, прогноз, лікування.

Гребеник М.В. Постинфарктное ремоделирование сердца в условиях хронической бронхиальной обструкции и пути его коррекции. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Ивано-Франковск, 2008.

Изучены особенности постинфарктного ремоделирования сердца у 450 больных инфарктом миокарда (ИМ), хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) и артериальной гипертензией (АГ). Выявлено высокую частоту сопутствующей бронхообструктивной патологии (от 12 % у молодых мужчин до 51 % у лиц пожилого возраста) и артериальной гипертензии (67 %) у больных с ИМ, превышающую среднепопуляционный уровень в 3 раза. Установлены различия в группах больных с микст-патологией по факторам риска, клиническим признакам многососудистого атеросклеротического поражения, осложнениям острого периода ИМ и летальности. серцевий судинний післяінфарктний

Постинфарктное ремоделирование сердца зависило от наличия сопутствующей патологии, в частности ХОЗЛ и АГ. Последние, в свою очередь, модифицируют клиническую симптоматику и течение ИМ, достоверно влияют на его локализацию и величину массы некроза. Так ИМ у больных ХОЗЛ характеризовался преимущественным поражением задней стенки левого желудочка (46 %, р<0,03), большей массой некроза (р<0,05), клиническая симптоматика отличалась меньшей интенсивностью болевого синдрома. Модификация клинического течения ИМ в условиях хронической бронхообструкции проявлялась также наличием одышки (р<0,01), кашля (р<0,05), резкой общей слабостью и синкопальными состояниями (р<0,01), выраженной вегетативной симптоматикой и некрорезорбтивным синдромом, более глубокими метаболическими и системными нарушениями. Осложнения ИМ у больных с сопутствующим ХОЗЛ развивались в 75 % случав (в контроле - в 57 %): кардиогенный шок, отек легких, синдром Дресслера диагностированы, соответственно, в 9,6, 8,4, 6,5 %, в контроле - в 2,6, 3,6, 4,7%. У больных с ХОЗЛ преобладала экстрасистолия высоких градаций (р<0,05), пароксизмы суправентрикулярной тахикардии (р<0,05) и мерцания предсердий (р<0,05), нарушения атриовентрикулярной проводимости возникали в 2 раза чаще (р<0,02), а полная блокада - в 3 раза чаще (р<0,03) по сравнению с контрольной группой.

На основании изучения клинических особенностей микст-патологии, сложностей выявления сопутствующего ХОЗЛ из-за общности симптоматики, наличия доминанты в виде острого ИМ, недооценки и привыкания больного к хроническим проявлениям заболевания, отсутствия клинических признаков поражения бронхолегочной системы даже при существенном снижении ОФВ 1, разработан алгоритм диагностики хронического бронхообструктивного синдрома в острый период ИМ, за счет которого улучшилось выявление ХОЗЛ в 1,2-2,0 раза. Предложенные простые, доступные критерии, в частности, индекс курения более 40 пачко-лет и индекс пиковой объемной скорости выдоха ниже 250 л·мин-1·м-2 обладают, соответственно специфичностью, точностью диагностики ХОЗЛ и негативной предиктивной способностью в 82, 77 и 88 % и 85, 82 и 92 % случаев.

Постинфарктное ремоделирование сердца при длительном (до 96 мес) наблюдении характеризовалось прогрессирующей дилатацией камер сердца, с преобладанием этого процесса в левом предсердии (R2=0,72) в отдаленном (после 48 мес, р<0,001) постинфарктном периоде, истончением межжелудочковой перегородки (p<0,04), развитием нарушений функционирования миокарда (R2=0,74), диастолической дисфунцией желудочков (98 %), что в конечном итоге завершалось формированием патологической геометрии сердца в 87 % больных и развитием сердечной недостаточности. Установлено доминирующее влияние сопутствующего ХОЗЛ на ремоделирование правого желудочка, особенно при нижних ИМ (р=0,01).

При изучении проаритмогенной активности миокарда установлено влияние на аритмогенез при микст-патологии постинфарктного ремоделирования сердца с ослаблением его контрактильности, наличия поздних потенциалов желудочков, снижения тонуса парасимпатического и активации симпатического отдела вегетативной нервной системы, изменений дисперсии реполяризации. Определены независимые предикторы риска сердечно-сосудистых событий и смертности у больных ИМ с ХОЗЛ.

Изучена эффективность и доказана необходимость применения селективных Я-адреноблокаторов при развитии ИМ у больных ХОЗЛ. Установлено, что Я-адреноблокаторы у таких пациентов компенсируют нарушения гемодинамики, не ухудшая при этом функционального состояния внешнего дыхания и не провоцируя бронхоспастичних реакций и, в целом, обеспечивают лучшее выживание больных.

У больных с явлениями бронхобструкции применялась комплексная альтернативная терапия с использованием недигидропиридинових антагонистов кальциевых каналов. Установлено, что за счет улучшения гемодинамики в малом кругу кровообращения и компенсации посткапиллярной легочной гипертензии последние минимизируют патологическое ремоделирование сердца, особенно левого предсердия и правого желудочка, оптимизируют межжелудочковое взаимодействие с улучшением функционального состояния левого желудочка.

На основании исследования изучения многофакторных моделей сердечно-сосудистого риска разработана методика длительного дифференцированного применения бисопролола/дилтиазема, путем создания компьютерной программы оптимизации коррекции постинфарктного ремоделирования сердца в условиях хронической бронхиальной обструкции, которая позволила снизить летальность (р<0,02), улучшить выживание и качество жизни больных в отдаленном постинфарктном периоде.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, хроническое обструктивное заболевание легких, артериальная гипертензия, ремоделирование сердца, прогноз, лечение.

Grebenyk M.V. Postinfarction cardiac remodeling in patients with chronic bronchial obstruction and its management. -Manuscript.

Thesis for a scientific degree of a Doctor of Medical Sciences in specialty 14.01.02 - internal diseases. Ivano-Frankivsk State Medical University, 2009.

Characteristics of postinfarction cardiac remodeling (CR) in 450 patients with myocardial infarction, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and arterial hypertension (AH) were studied.

Postinfarction CR during a long-term follow up was characterized by progressive dilatation of cardiac chambers, interventricular septum thinning, impaired myocardial function and resulted in formation of pathologic cardiac geometry with subsequent development of overt heart failure. COPD and AH were shown to influence the morphological and functional myocardial indexes in the process of postinfarction CR.

After a study of CR, proarrhythmogenic myocardial activity, and independent predictors of cardiovascular risk, a differential optimized approach to management of postinfarction cardiac patients with concomitant diseases has been proposed, permitting to decrease lethality and to improve long-term survival.

Key words: myocardial infarction, chronic obstructive pulmonary disease, cardiac remodeling, arterial hypertension, prognosis, treatment

Перелік умовних скорочень

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Згідно з епідеміологічними дослідженнями стан здоров'я населення країн Європи визначають хронічні неінфекційні захворювання, при цьому частка серцево-судинної (СС) патології становить 28,8 %, а органів дихання - 20,6 % (В.М. Корнацький, 2005). Серед останніх провідне місце займає хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) (Ю.І. Фещенко, 1998; P. Barnes, 2000; Є. М. Нейко і співавт., 2004).

За даними офіційної статистики, у нашій країні зареєстровано 20 млн хворих із СС патологією, що становить понад 50 % працездатного населення. Щороку в Україні реєструють 50 000 випадків інфаркту міокарда (ІМ) (Ю.М. Сіренко, 2005). Обстеження хворих на серцеву недостатність (СН), проведене 2002 року в США, встановило, що в 50 % випадків причинним захворюванням була ішемічна хвороба серця (ІХС) й артеріальна гіпертензія (АГ), а в 30 % - ХОЗЛ (E. R. Havranek et al., 2002).

Незважаючи на досягнення кардіології, від СС захворювань у світі щорічно помирає 55 млн людей, із них 40-50 % - від ІМ (В.М. Коваленко і співавт., 2007). В Україні причиною 62,5 із 100 смертей є СС події (Ю.О. Гайдаєв, 2007). При ХОЗЛ летальність теж неухильно зростає і збільшилась за останні 30 років у 2 рази (R. A. Pauwels et al., 2004). Відповідно, у структурі смертності дорослого населення економічно розвинутих країн ІХС та ХОЗЛ складають більше 50 % (А.Г. Чучалин, 2004; D. Sin, 2003).

Аналіз статистичних закономірностей поширеності ІХС та ХОЗЛ (М.Б. Миронов, 2006; Н.М. Середюк, 2006) дозволяє прогнозувати прогресуюче збільшення частки хворих із поєднанням вказаних форм патології, що вимагає планування й оптимізації допомоги даній категорії пацієнтів. Це особливо актуально для хворих із найважчою клінічною формою ІХС - ІМ.

Розвиток вчення про постінфарктне (ПІ) ремоделювання серця (РС) (М.А. Pfeffer, 1990; J. N. Cohn, 1995), особливо в останнє десятиліття (І.П. Вакалюк, 1996; А.Н. Пархоменко и соавт., 2001; В.А. Шумаков и соавт., 2004; A. Hirayama et al., 2005; Di M. Donato et al., 2006), свідчить про актуальність даної проблеми. Глибоке розуміння патофізіологічних механізмів змін серця після перенесеного ІМ є наріжним каменем для розробки адекватних підходів до лікування, особливо для попередження та зменшення проявів СН, забезпечення виживання хворих і належної якості життя (ЯЖ).

Причини, унаслідок яких процес РС набуває дезадаптивного характеру, досі не з'ясовані (J. Cohn et al., 2000; R. Willenheimer, 2000; F. Nijland et al., 2002). Тому формування ПІ серця часто завершується розвитком СН, яка є основною причиною смерті хворих на ІМ (Л.Г. Воронков, 1999; G. St. J. Sutton, N. Sharpe, 2000). Незважаючи на велику кількість робіт із РС, досі не вирішена проблема прогнозування його впливу на перебіг ІМ, розвиток СН та виживання хворих (N. Gadsboll, 2001; C.B. Granger et al., 2003). Особливо проблематичним є розуміння процесів формування ПІ серця в умовах поєднання патологій. Нез'ясованість патогенетичних механізмів патологічного РС серця у хворих на ІМ із ХОЗЛ зумовила відсутність адекватних програм лікування та попередження розвитку ускладнень - систолічної та діастолічної дисфункції (ДД), аритмій, раптової коронарної смерті, легеневої гіпертензії (ЛГ) тощо.

Важливість медико-соціальної проблеми частого поєднання ІМ та ХОЗЛ, їх взаємно обтяжливий вплив на клінічний перебіг патології, стан гемодинаміки і дисфункцію міокарда внаслідок дезадаптації процесів ПІ РС зі створенням аритмогенного субстрату для розвитку фатальних порушень серцевого ритму вимагає невідкладного вирішення цілої низки питань - епідеміологічних, патогенетичних, діагностичних, прогностичних та лікувальних, що й стало обґрунтуванням для нашого дослідження.

Таким чином, розробка концепції РС в умовах хронічної бронхіальної обструкції (БО), визначення шляхів диференційованої медикаментозної корекції формування ПІ серця у хворих на ХОЗЛ є актуальною науковою проблемою сучасної кардіології, вирішення якої має важливе не тільки медичне, але й соціально-економічне значення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планових НДР, які виконувались на кафедрі внутрішньої медицини Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського: "Розробка диференційованих програм терапії різних етіопатогенетичних типів серцевої недостатності в залежності від варіанту дисфункції шлуночків, порушень центральної і регіональної гемодинаміки" (№0100U005061); "Клініко-патогенетичні та морфофункціональні особливості ІХС при супутньому хронічному бронхіті, цукровому діабеті, експериментальному гіпертиреозі, гастродуоденальних виразках та їх диференційована терапія" (№ 0103U001017); держбюджетна НДР МОЗ України "Розробка диференційованих методів корекції гемодинамічних та метаболічних порушень у хворих на артеріальну гіпертензію в поєднанні з патологією внутрішніх органів" (№ 0106U003338). Автор є відповідальним виконавцем усіх зазначених тем.

Мета роботи - оптимізувати саногенетичні механізми формування післяінфарктного серця в умовах хронічної бронхіальної обструкції для попередження дезадаптації процесів ремоделювання серця і розвитку ускладнень, поліпшення прогнозу та якості життя шляхом розробки диференційованих методик лікування гострого інфаркту міокарда і модифікації способів ведення постінфарктного періоду при супутньому ХОЗЛ.

Завдання дослідження:

1. Вивчити поширеність синдрому БО у хворих на ІМ та встановити особливості клінічної симптоматики, перебігу гострого і ПІ періоду при супутньому ХОЗЛ, АГ.

2. Розробити алгоритм діагностики ХОЗЛ при ІМ та дослідити динаміку функції зовнішнього дихання (ФЗД) у процесі раннього і пізнього РС.

3. Вивчити особливості порушень ліпідного обміну за даними ліпідограми та клінічні прояви атеросклерозу при поєднанні ІМ із ХОЗЛ.

4. Встановити особливості ПІ РС у хворих на ХОЗЛ та залежно від наявності АГ при тривалому багаторічному спостереженні.

5. Вивчити морфофункціональні основи еволюції ПІ дисфункції міокарда, особливості міжшлуночкової взаємодії, стан лівого передсердя (ЛП) та їх вплив на тиск у малому колі кровообігу (МКК) на тлі хронічної БО і АГ.

6. Дослідити проаритмогенну активність міокарда у хворих на ІМ і супутнє ХОЗЛ на підставі вивчення дисперсії реполяризації (QTcd), варіабельності ритму серця (ВРС) та пізніх потенціалів шлуночків (ППШ).

7. Визначити фактори несприятливого прогнозу (створити багатофакторну регресійну модель прогнозу) при ІМ і ХОЗЛ, пов'язані з дезадаптацією процесів РС.

8. Розробити диференційовані програми лікування ІМ зі включенням Я-адреноблокаторів (ББ) або антагоністів кальцієвих каналів (АКК), ведення ПІ періоду при супутньому ХОЗЛ і АГ та оцінити віддалені його результати і ЯЖ хворих із ПІ кардіосклерозом на фоні супутньої мікст-патології.

Об'єкт дослідження: післяінфарктне РС у хворих на ХОЗЛ.

Предмет дослідження: клінічний стан, структурно-геометричні показники, систолічна і ДД серця, проаритмогенні властивості міокарда, зміни бронхіальної прохідності в динаміці формування ПІ серця, прогноз, ЯЖ, ефективність диференційованої довготривалої терапії.

Методи дослідження: епідеміологічний аналіз популяції хворих на ІМ, клініко-лабораторні (опитування, фізичне дослідження, визначення вмісту глюкози, МВ-фракції КФК, трансаміназ, Т-тропонінів, білірубіну, креатиніну, сечової кислоти, ліпідного спектра крові), інструментальні методи оцінки гемодинаміки, РС та проаритмогенної активності за допомогою електрокардіографії (ЕКГ), ехокардіоскопії (ЕхоКС), тетраполярної реографії, визначення QTcd, ВРС та виявлення ППШ; стан бронхіальної прохідності моніторували за допомогою динамічної пікфлоуметрії (PEF) та дослідження кривої "потік-об'єм", виразність гіпоксемії визначали за даними сатурації крові киснем (SaO2) у спокої і після 6-хв ходьби; проводили комплексну оцінку ефективності диференційованих методик лікування в динаміці дослідження з розробкою багатофакторних прогностичних моделей; статистичний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів. Створено концепцію методичного підходу до прогнозування несприятливих віддалених наслідків у хворих на ІМ, ХОЗЛ та АГ. Розроблено методику тривалого диференційованого застосування бісопрололу/дилтіазему на основі створення комп'ютерної програми оптимізації направленої корекції ПІ РС в умовах хронічної БО з оцінкою віддаленого прогнозу і ЯЖ.

Уперше встановлено основні чинники та механізми патологічного РС у хворих на ХОЗЛ. Доведено, що ПІ РС залежить від наявності супутніх ХОЗЛ та АГ. Останні, у свою чергу, достовірно впливають на локалізацію ІМ та величину маси некрозу (МН).

Уперше показано, що при супутній АГ формування ПІ серця характеризується розвитком гіпертрофії інтактних зон і, відповідно, наростанням маси міокарда (ММ), зростанням його жорсткості та вираженою ДД із формуванням у ряді випадків її несприятливого рестриктивного типу та прогресуванням дилатації ЛП. Патологічне ПІ ремоделювання гіпертензивного серця при тривалому спостереженні завершується розвитком систолічної дисфункції з суттєвим зниженням фракції викиду (ФВ) та розвитком симптомів СН.

Уперше встановлено, що при супутньому ХОЗЛ патологічне ремоделювання ЛП і ЛШ уже в перші 3 місяці не забезпечує компенсації внутрішньосерцевого кровоплину, супроводжується прогресуючим зниженням сумарної ФВ із розвитком застійної СН у наступний період спостереження. Ремоделювання ЛШ проявляється зміною його лінійних і об'ємних розмірів із формуванням сферичної форми, посиленням ДД, яка притаманна хворим із гіпертензивним серцем, але спостерігається й у нормотензивних хворих на ХОЗЛ.

Виділено варіанти РС залежно від локалізації ІМ, наявності ХОЗЛ та АГ, указано на різні механізми й клінічне значення ЛГ при поєднанні ХОЗЛ та ІМ. Уперше констатовані особливості структурного ремоделювання шлуночків та міжшлуночкової взаємодії в умовах мікст-патології. Визначено патогенетичне значення синдрому АГ та БО в переважному розвитку передніх або задніх ІМ. Встановлено, що в умовах хронічної БО і при передніх, і при задніх ІМ розрахункова МН достовірно більша незалежно від супутньої АГ.

Патогенетично обґрунтовано і доведено ефективність та необхідність застосування селективних ББ при розвитку ІМ у хворих на ХОЗЛ. Доведено, що ББ у таких пацієнтів компенсують порушення внутрішньосерцевої і системної гемодинаміки, не погіршуючи при цьому ФЗД і не провокуючи бронхоспастичних реакцій та, у цілому, забезпечують краще виживання хворих на ХОЗЛ після ІМ. Уперше сформульовано показання та переваги застосування недигідропіридинових АКК при розвитку ІМ в умовах хронічної БО, які шляхом покращення гемодинаміки в МКК, компенсації посткапілярної ЛГ мінімізують патологічне ремоделювання ЛП і ПШ та оптимізують міжшлуночкову взаємодію з покращенням функціонального стану ЛШ.

Практичне значення отриманих результатів. На основі розробленої автором концепції впроваджено методику прогнозування несприятливих віддалених наслідків у хворих на ІМ, який розвинувся на тлі ХОЗЛ та АГ (свідоцтво про реєстрацію авторського права № 24247-08, інф. лист № 21-2008).

Створено комп'ютерну програму оптимізації корекції ПІ РС в умовах БО (свідоцтво про реєстрацію авторського права № 24246-08), що передбачає диференційовані способи тривалого застосування селективних ББ або АКК на підставі визначення в гострий період ІМ показників PEF, кінцевого діастолічного розміру ПШ та сумарної ФВЛШ, які означені предикторами виживання хворих у віддаленому ПІ періоді, а також таких додаткових критеріїв, як SaO2, QTcd, симпатовагусний індекс, індекс ММ (ІММ), середній тиск у легеневій артерії (СТла).

Запропоновано алгоритм діагностики ХОЗЛ у гострий період ІМ, який передбачає визначення таких чинників в осіб чоловічої статі віком понад 45 років, як: спадкова детермінованість ХОЗЛ, пасивне паління в дитячому та підлітковому віці, індекс активного куріння, вживання алкоголю, професійний маршрут, наявність хронічного кашлю до ІМ, середньорічна частота респіраторних захворювань, PEF та її приріст у перший тиждень ІМ, неспецифічна гіперреактивність дихальних шляхів, дані ЕхоКС та рентгенографії органів грудної порожнини.

Окремі положення роботи ввійшли до навчальних посібників "Основи практичної електрокардіографії" (2000), "Основи догляду в домашніх умовах" (2000) та підручників, рекомендованих ЦМК з вищої медичної освіти МОЗ України, - "Терапія" (2007), "Основи клінічної медицини" (2008).

Результати роботи впроваджені в лікувальну практику ННЦ "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" (Київ), Луцької міської клінічної лікарні, Рівненської обласної лікарні та центральної міської лікарні, Тернопільської обласної клінічної лікарні та міських клінічних лікарень №2 і № 3, лікарні швидкої і невідкладної допомоги м. Тернополя, консультативно-лікувального центру медуніверситету.

Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі Вінницького, Львівського національних медуніверситетів та Буковинського, Тернопільського державних медуніверситетів.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто здійснив розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, провів аналіз літературних джерел, оволодів методами клініко-інструментальних обстежень, самостійно провів набір і обробку фактичного матеріалу, написав усі розділи дисертації, сформулював основні положення концепції ПІ РС та його корекції у хворих на ХОЗЛ, зробив висновки й запропонував практичні рекомендації, підготував до друку результати власних досліджень. У наукових розробках, що висвітлені в статтях, опублікованих спільно зі співавторами, участь здобувача є визначальною (від 60 до 90 %). Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було. Матеріали кандидатської дисертації в написанні докторської дисертації не використовувалися.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені й обговорені на XLI-XLVIII підсумкових наук. конф. "Здобутки клінічної та експериментальної медицини" (Тернопіль, 1998-2005), на Education and Training Programmes ESC "Pulmonary embolism: diagnosis and treatment" (Варшава, 1999), на Українській наук.-практ. конф. кардіологів і кардіохірургів "Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань" (Київ, 1999), на VI-VIII Нац. конгресі кардіологів України (Київ, 2000, 2004, 2007), на ІІІ, IV Нац. конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2000, 2005), на VIII Конгресі СФУЛТ (Львів-Трускавець, 2000), на Російському наук. форумі з міжнар. участю "Консервативное и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов" (Москва, 2001), на об'єднаному пленумі правління Українського НТК та асоціації лікарів-інтерністів "Нові напрямки профілактики і лікування ІХС та артеріальної гіпертензії" (Київ, 2001), на Українській наук.-практ. конф. "Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів", на IV, VII Міжнар. слов'янському конгресі по електростимуляції і клінічній електрофізіології серця (С.Пб., 2000, 2002, 2004, 2006), на Українській наук.-практ. конф. "Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в рамках реалізації національної програми" (Київ, 2002), на V Swiatowy Kongres Polonii Medycznej (Катовіце, 2003), на VII з'їзді Всеукр. лікарського товариства (Тернопіль, 2003), на наук.-практ. конф. "Актуальні питання кардіології і ревматології" (Київ, 2003), на пленумі правління УНТК "Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми" (Київ, 2003), на Всеукр. наук.-практ. конф. "Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів" (Вінниця, 2003, 2005), на наук.-практ. конф. "Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування" (Івано-Франківськ, 2004), на XV з'їзді терапевтів України (Київ, 2004), на Всеукр. наук.-практ. конф. "Здобутки і перспективи клінічної терапії та ендокринології" (Тернопіль, 2004, 2006), на І, ІІ Нац. конгресі лікарів внутрішньої медицини (Київ, 2005, 2008), на І Всерос. з'їзді аритмологів (Москва, 2005), на пленумі правління асоціації кардіологів України "Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування" (Київ, 2005), на Українській наук.-практ. конф. "Первинна та вторинна профілактика цереброваскулярних ускладнень артеріальної гіпертензії" (Київ, 2006), Всеукр. наук.-практ. конф. "Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології і ревматології" (Вінниця, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 38 наукових праць, у тому числі 22 статті (із них одноосібних - 18) у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримано 2 свідоцтва на авторське право Державного департаменту інтелектуальної власності, розроблено 2 інформаційні листи про нововведення в системі охорони здоров'я та 2 методичні рекомендації.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота займає 268 сторінок основного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних джерел, із них 250 - кирилицею та 299 - латиною. Дисертація ілюстрована 36 таблицями і 68 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Дослідження базується на 2 вибірках. Перша включала комп'ютерну базу даних усіх хворих, які були госпіталізовані в кардіологічну клініку кафедри внутрішньої медицини університету в період з 1999 по 2006 рр. із гострим коронарним синдромом. Достатній масив пацієнтів указаної групи дозволив провести статистичний аналіз поширеності патології, демографічних показників, частоти факторів ризику (ФР), летальності і виживання у віддалений період. Друга вибірка сформована з першої шляхом послідовного включення 450 осіб для вивчення ПІ РС. Критеріями для включення в дослідження були: згода пацієнта, наявність гострого Q-ІМ, чоловіча стать, вік на початку дослідження 40-65 років, задовільне "ехо-вікно" при ЕхоКС, наявність/відсутність хронічного бронхіту (ХБ) або ХОЗЛ, відсутність супутньої патології, яка могла впливати на стан гемодинаміки та РС (за винятком АГ) і тяжких ускладнень. Враховуючи клінічну значущість та високу частоту в популяції, хворі з супутньою АГ не вилучались із дослідження, проте наступний аналіз проводився диференційовано з урахуванням даного ФР. Критерії невключення в дослідження: незадовільна ехо-візуалізація серця, супутній цукровий діабет; клапанні вади серця, виражена мітральна або аортальна регургітація; постійна форма фібриляції передсердь; СН ІІІ ст.; легенева недостатність (ЛН) вище ІІ ст., хронічний алкоголізм, прогнозована відсутність комплаєнсу.

На ініціальній стадії дослідження верифікацію діагнозу проводили за критеріями WHO, ATS та ERS (1995), у наступному для ІМ - за рекомендаціями ESC/ACC (2000), для ХОЗЛ - наказами МОЗ України № 311 (1999) та № 499 (2003). АГ діагностували за Рекомендаціями УТК з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії (1999), СН - згідно з Рекомендаціями УНТК з діагностики і лікування серцевої недостатності (2001).

За верифікаційними критеріями обстежених було поділено на 3 групи: 1 - 138 хворих на ІМ без супутньої патології (контроль); 2 - 153 хворих на ІМ із супутнім ХБ; 3 - 159 хворих на ІМ із супутнім ХОЗЛ. Для проведення клініко-гемодинамічних зіставлень набрана 4 група - 41 хворий на ХОЗЛ.

Для реалізації завдань дослідження використано доступні сучасні клініко-функціональні технології. Крім основного призначення, за ЕКГ розраховували МН (Wagner G. S., 1982), QTcd за методикою E. Лепешкина в модифікації МcLaughlin, 1996. ВРС вивчено за допомогою монітора "ЮМ-300" з програмним аналізом показників 5-хв інтервалів ЕКГ за методикою Європейської і Північно-Американської асоціації з електрофізіології (1996). Для виявлення ППШ ЕКГ високого підсилення реєстрували на діагностичному комплексі ТОО "Монитор" (С.Пб., 1994).

Гемодинаміку та РС оцінювали за допомогою ЕхоКС у М-, В- і D-режимах на апараті "Aloka SSD-2000" (Японія) згідно з рекомендаціями ASE, 1997. Перше дослідження проводили після стабілізації параметрів ЕхоКС (на 12-14 добу ІМ), визначали: передньо-задній розмір ЛП та відношення його довгої і короткої осей; кінцевий систолічний (КСР) і діастолічний розміри (КДР) ЛШ; товщину задньої стінки (ЗС) та міжшлуночкової перегородки (МШП); розмір ПШ і товщину його стінки. У В-контрольованому М-режимі отримано розрахункові показники: ФВ за Simpson, передсердно-шлуночкове відношення (ПШВ), об'єм ЛП та кінцевий систолічний і діастолічний об'єми ЛШ (КСО, КДО), ступінь вкорочення ЛШ та систолічного потовщення ЗС, відносну товщину міокарда (ВТМ), ММлш за формулою ASE. Лінійні й об'ємні показники індексовано до площі поверхні тіла. За загальновживаними формулами розраховано показники центральної гемодинаміки: ударний і хвилинний об'єми крові (УО, ХОК), тиск наповнення і кінцевий діастолічний тиск (КДТ) в шлуночках, загальний легеневий судинний опір. Діастолічну функцію шлуночків визначали за D-ЕхоКС в імпульсному режимі (датчик 3,5МГц) за показниками трансмітрального та транcтрикуспідального діастолічного потоку крові в апікальній 4-камерній позиції за рекомендаціями Європейської дослідницької групи з діастолічної СН (1998). Для оцінки систолічного потоку в легеневому стовбурі візуалізували клапан легеневої артерії на парастернальному зображенні серця по короткій осі на рівні аортального клапана, визначали час прискорення систолічного потоку (АссТ) і обчислювали СТла за формулою Maham-Dabostani-Gardin.

Диференціювали 3 типи ДД: "порушеного розслаблення" - ARP, або "гіпертрофічний", "псевдонормальний" - PNP та "рестриктивний" - RFP (G. Cohen,1996; C. Appleton, 1997). Структурно-геометричне ремоделювання ЛШ визначали за A. Ganau et al., 1992.

За допомогою тетраполярної реографії (реограф 4РГ-04,"РЕМА", Львів), за методикою Cubiиek W.G. у модифікації Ю.Пушкаря визначали еукінетичний, гіперкінетичний, гіпокінетичний та змішаний типи гемодинаміки.

Первинне дослідження ФЗД проведено в 2 етапи. У гострий період застосовано динамічну PEF вранці, натще і ввечері, 14 днів поспіль, за допомогою індивідуальних пікфлоуметрів "VitaTest" (Boehringer Ingelheim), "Spea-or-Flow" (CША). Визначали ступінь БО, добову варіабельність прохідності, неспецифічну гіперреактивність бронхів. У хворих на ІМ із маніфестною БО проведена проба з ББ із наступним моніторуванням варіабельності PEF впродовж 2 тижнів терапії. Розгорнуте дослідження ФЗД з використанням апарата "Spirosіft-3000" (Японія) за даними комп'ютерної обробки кривої "потік-об'єм" форсованого видиху проводилось після достатнього розширення рухового режиму пацієнта.

ЯЖ пацієнтів оцінювали за методикою Д.М. Аронова та В.П. Зайцева (2002). Контроль усіх показників у динаміці здійснювався через 3, 6, 12, 18, 24 міс після ІМ, далі - через кожні 12-24 міс упродовж 5-10 років.

Патоморфологічні зміни серця вивчені в 65 осіб чоловічої статі віком понад 50 років, які померли від ІМ, і в яких при автопсії підтверджено ХОЗЛ.

Усім пацієнтам за відсутності протипоказань призначали рекомендовану стандартну терапію, що включала аспірин (100 мг/д), сімвастатин (20 мг/д), відтитровані дози ІАПФ та ББ. У перші 2-3 доби проводили інфузії нітрогліцерину (ізосорбіту динітрату) та введення гепарину (фраксипарин, клексан). Хворі 1 та 2 гр. з ІАПФ отримували еналаприл або при схильності до гіпотензії - периндоприл (Престаріум®,"Servier", Франція), з ББ - метопрололу тартрат (Корвітол, "Berlin-Chemie Menarini group", Німеччина). Усім хворим на супутнє ХОЗЛ замість ІАПФ призначали блокатори рецепторів ангіотензину - лозартан (Козаар®, "Merck Sharp&Dohme", США) або кандесартан (Кандесар, "Ranbaxy", Індія), з ББ - бісопролол (Конкор®, "Merck-Nycomed", Бісопролол-ратіофарм, "ratiopharm", Німеччина) або бетаксолол (Локрен®, "Sanofi-Synthelabo", Франція). При виражених явищах БО в анамнезі або у випадках зниження PEF у відповідь на тест із ББ застосовували АКК - дилтіазем (Діакордин, "Lechiva", Чехія). Крім цього, хворі на ХОЗЛ отримували, переважно "за вимогою", інгаляційні бронхолітики короткої дії - сальбутамол (Вентолін, "GlaksoSmitKlajn", В.Британія), іпратропіум бромід (Атровент, "Boehringer Ingelheim", Австрія) або тривало, при ХОЗЛ ІІ і ІІІ ст. - Беродуал ("Boehringer Ingelheim"). При загостреннях ХОЗЛ за показами призначали антибіотики (амінопеніциліни, цефалоспорини або респіраторні фторхінолони), препарати для покращення мукоциліарного кліренсу (амброксолу гідрохлорид).

Статистичний аналіз результатів проводили за допомогою програм SPSS® v.13.0. Standart Version (SPSS Inc.) та Statistica® Version 6.(StatSoft, Inc., США). Для порівняння середніх значень між групами використовували неспарений t-тест з оцінкою за критерієм Стьюдента в разі нормального розподілу, ідентифікованого F-критерієм Фішера та модифікованим тестом Levene або за непараметричним ранговим критерієм Мана-Уітні. Для оцінки достовірності динаміки показників у часі в межах однієї групи застосовували спарений t-тест за критерієм Стьюдента або t-критерієм Уілкоксона. Кореляційний аналіз проводився шляхом визначення лінійного параметричного коефіцієнта кореляції Пірсона або непараметричного рангового коефіцієнта Спірмена, правомірність яких оцінювали за критерієм Блекмана. Для аналізу динаміки показників у часі використано графічні моделі з визначенням коефіцієнта достовірності апроксимації - R2. Аналіз виживання проводився за методикою Kaplan-Meier з оцінкою за логарифмічним ранговим критерієм (ч 2). Незалежні провісники СС подій визначали за допомогою одно- і багатофакторного регресійного аналізу шляхом створення моделей інтенсивних пропорційностей Кокса. Результати представлені як співвідношення шансів (95 % довірчий інтервал) (СШ, 95 % ДІ).

Клініко-функціональні особливості гострого ІМ у хворих із ХОЗЛ.

Діагноз ІМ верифіковано в 1774 пацієнтів, з них 1305 (73,6 %) чоловіків та 469 (26,4 %) жінок у віці (63,2±0,6) р., тобто, у 2,8 раза (p<0,05) переважали особи чоловічої статі. Однаково часто виявлялись ІМ передньої та нижньої (задні ІМ) стінки ЛШ, відповідно, 552 (31,1 %) та 550 (31,0 %) випадків, рідше - повторні, без зубця Q і циркулярні ІМ - 296, 320 і 35 спостережень або 16,7, 18,0 і 3,2 %.

АГ супроводжувала ІМ у 1180 (66,5 %) пацієнтів (59 % чоловіків і 68 % жінок). Супутнє ХОЗЛ діагностовано в 365 чоловіків з ІМ, причому в даній популяції його частка була в 3,4 раза більшою, ніж у жінок. Із віком число хворих чоловіків суттєво зростало: від 12 % у молодих осіб до 30 і 51 % - у середньому і похилому віці.

Як виявилось, діагностика ХОЗЛ на фоні ІХС, особливо в гострий період ІМ, складає значні труднощі, що зумовлено звиканням хворих до змін самопочуття, недооцінкою наявних симптомів, зокрема кашлю, відсутністю клінічних ознак ураження бронхолегеневої системи, навіть при суттєвому зниженні ОФВ 1. Поява домінанти у вигляді гострого некробіотичного ушкодження міокарда взагалі усуває з поля зору патологію легень. При цьому чутливість фізикального обстеження для виявлення ХОЗЛ, навіть середнього ступеня тяжкості, виявилась досить слабкою, а їх відтворюваність - непостійною. Навіть цілеспрямованість даного дослідження і прискіпливість щодо виявлення ознак хронічної БО не в повній мірі давала реальну картину наявності ХОЗЛ. У деяких випадках діагноз ХОЗЛ верифіковано лише в процесі тривалого спостереження. До кінця дослідження ХОЗЛ діагностували в 1,2-2 рази частіше, ніж на його початку. Таким чином, існує проблема ранньої діагностики ХОЗЛ у хворих на ІХС, яка вимагає вирішення.

Середня летальність хворих на ІМ упродовж терміну обсервації складала 10,04 %: у жінок - 12,9 %, у чоловіків - 9,8 %. Найвищою вона виявилась у хворих на ІМ і цукровий діабет (28,0 %) та при супутньому ХОЗЛ (13,2 %, у контролі - 8,1 %, р=0,04). АГ суттєво не впливала на рівень летальності чоловіків, проте була вдвічі вищою серед жінок. Серед фатальних ускладнень ІМ найбільш вагомими виявились кардіогенний шок (6,1 %), розриви серця (2,8 %), набряк легень (1,9 %) та фібриляція шлуночків (1,4 %).

Включені в дослідження хворі 1, 2 і 3 груп не різнились за віковим цензом, антропометричними даними й основними ФР. Домінували хворі середньої вікової групи (59 % усіх обстежених), молоді і літні особи становили, відповідно, 12 і 29 %. Курили в 1 гр. 93,2 %, у 2 гр. - 93,4 %, у 3 гр. - 96,2 %. Закономірно за індексом куріння вирізнялись 2 і 3 гр. Серед цих хворих середній стаж куріння склав відповідно (31,3±1,4) і (34,4±1,3) р., а середня кількість викурених за добу сигарет - (24,2±1,4) і (28,6±1,3) штук. У 1 гр. стаж та інтенсивність куріння були меншими - (17,3±2,2) р., р 1-2-3<0,0001 та (13,3±2,7) сигарет, р 1-2-3<0,001.

Аналіз професійного маршруту виявив переважання в 3 гр. осіб із професійними шкідливостями (23 %, р 1-3<0,01) - мельників, будівельників, працівників гумової промисловості, кочегарів, шахтарів, зварювальників, ковалів, а також робітників (19 %, р 1-3<0,05) і механізаторів (21 %, р 1-3<0,01). У 1 гр. переважали службовці, науковці, медичні працівники, педагоги (58 %). Професійний маршрут у 2 гр. був досить строкатим із найнижчим відсотком осіб із професійними шкідливостями (7 %, р 2-3<0,01). Очевидно, це можна пояснити агресивністю поєднання таких ФР, як куріння і вплив ксенобіотиків, які асоціюють з ІМ та ХОЗЛ.

Частка супутньої АГ у 1 (69,5 %) і 2 (68,5 %) гр. виявилась вагомішою, ніж у 3 гр. (51,0 %, р<0,01), що вплинуло на різницю рівнів АТ (р<0,002). Встановлено відносну депресію рівнів АТ при ураженні легень: і при АГ, і в нормотензивних пацієнтів середні рівні були нижчими (р<0,05), також досить близькими виявились значення АТ при ХБ і ХОЗЛ.

Про багатосудинне атеросклеротичне ураження у хворих на ІМ свідчили дані анамнезу про перенесені транзиторні ішемічні атаки та інсульти (4,2 %), діагностований атеросклероз судин нижніх кінцівок (5,2 %), дегенеративний кальциноз аортального клапана (6,0 %) та аневризми грудного/черевного відділу аорти (3,9 %). Особи з наслідками ішемічного інсульту, у порівнянні з рештою хворих на ІМ, були старшими за віком, частіше мали надмірну масу тіла й АГ (р<0,05), зокрема остання була діагностована у 89 % (в контролі - у 59 %). В анамнезі хворих на ІМ і ХОЗЛ інсульти зафіксовані в 2,3 раза частіше, ніж у контролі, причому вдвічі більше серед осіб із АГ. "Переміжна кульгавість" при ХОЗЛ і перенесеному інсульті зустрічалась у 5 разів частіше (р<0,01). Очевидно, розвиток багатосудинних уражень пов'язаний не тільки з АГ, а й із наявністю БО та інших агресивних ФР. Так, відсоток курців серед хворих, що перенесли інсульт, становив 95 % (у контролі - 26 %, р<0,001), а інтенсивність куріння - (29,1±1,2), у контролі - (13,3±3,9) пачко-років, р<0,01. Проте рівні холестерину ЛПНГ при супутньому ХОЗЛ - (47,4±1,9) ум.од та тригліцеридів - (1,3±0,1) ммоль/л виявились найнижчими серед хворих на ІМ, у контролі, відповідно, (54,1±3,1) ум.од та (1,8±0,2) ммоль/л (р<0,0001).

ІМ в умовах хронічної БО характеризувався переважанням враження ЗС ЛШ (49,0 %, р<0,01), більшою МН (р<0,05), клінічна симптоматика відрізнялась від контролю меншою інтенсивністю больового синдрому, у 3 % мали місце безбольові варіанти. Модифікація клінічного перебігу гострого періоду ІМ у хворих на ХОЗЛ проявлялась також наявністю задишки (32 %, р<0,01), кашлю (2 %, р<0,05), різкою загальною слабістю й синкопе (13 %, р<0,01), яскравою вегетативною симптоматикою у вигляді нудоти (27 %, р<0,05), блювання (14%, р<0,01), рясного потовиділення (67 %, р<0,01), більшою вираженістю некрорезорбтивного синдрому (лейкоцитоз, відносне зменшення або анеозинофілія, р<0,05, збільшення ШЗЕ, p>0,05), глибшими метаболічними та системними порушеннями (анемія, р<0,05, зниження білірубіну, підвищення креатиніну, р=0,05).

При обстеженні у хворих із супутнім ХОЗЛ виявлено хронічний кашель у 96 %, задишку у 83 %, які передували розвитку ІМ. Частота дихання у 1, 2, 3 гр. становила, відповідно, (18,7±0,3), (19,5±0,3), (21,5±0,4) за хв (р 1-2-3 <0,001). Високочастотні хрипи в легенях у гострий період ІМ вислуховувались у 85 % хворих (у контролі - 5 %, р<0,0001), низькочастотні - у 44 % (у контролі - 7 %, р<0,0001). Плевральну реакцію, яка не була пов'язана із застійною СН чи синдромом Дреслера, виявлено лише при супутньому ХОЗЛ (3 %), у т. ч. за допомогою запропонованого нами методу топографічної M-ехоплевроскопії. Гепатомегалія в 1, 2, 3 гр. діагностована, відповідно, у 60, 75, 86 %, (р 1-2-3<0,01). ФЗД була порушеною у 83 % випадків ІМ із ХОЗЛ (І ст ЛН - у 69,2 %, ІІ ст - у 14,4 %). У гострий період ІМ відмічалось значне зниження PEF - (64±11) % проти (25±26) % - у контролі (р<0,001), яка покращувалась у процесі реабілітації. Функціональний клас (ФК) на початку дослідження теж виявився гіршим при супутньому ХОЗЛ - (2,7±0,1), у контролі - (2,3±0,1), р<0,05.

Ускладнення частіше реєструвались при поєднанні ІМ із ХОЗЛ (75,3 %, у контролі - 57,1 %): кардіогенний шок і набряк легень виникали, відповідно, у 9,6 і 8,4 %, у 1 гр. - у 2,6 і 3,6 %, р<0,05. У хворих 3 гр. переважала екстрасистолія високих градацій (р<0,05), а пароксизми суправентрикулярної тахікардії (р<0,05) і мерехтіння передсердь (р<0,01) реєструвались лише при супутньому ХОЗЛ. В останніх порушення атріовентрикулярної (AV) провідності виникали у 2 (р<0,02), а повна блокада - у 3 рази частіше (р<0,05) порівняно з хворими контрольної групи. Частота і тяжкість аритмій суттєво зростала у хворих на ХОЗЛ при виникненні повторного ІМ, зокрема пароксизми фібриляції передсердь і AV блокада ІІІ ст реєструвались у половини пацієнтів.

Як зазначено вище, діагностика супутнього ХОЗЛ була досить утрудненою, що зумовлено, з одного боку, симптомами гострої патології - ІМ, з іншого - спільністю таких ознак, як задишка, кашель, кардіореспіраторні розлади. Нами запропоновано алгоритм діагностики ХОЗЛ у хворих на гострий ІМ. При його розробці ми враховували, що біомаркерами БО, яка формується впродовж тривалого часу і має хронічний повільнопрогресуючий перебіг, можуть бути: чоловіча стать, вік після 45 р., наявність ФР (куріння, часті респіраторні інфекції, спадковий анамнез, професійні шкідливості, ознаки незворотної БО, гіперреактивність бронхів) та такі визначальні клінічні ознаки, як кашель, виділення харкотиння, поява задишки (на пізній стадії), ослаблення дихання. Зважали, що на ранніх етапах захворювання клінічні, рентгенологічні ознаки можуть бути малозначущими, а функціональні тести - нечутливими. З додаткових засобів діагностики внесено лише проведення PEF, яка є простим, дешевим скринінговим методом визначення стану бронхіальної прохідності. При індексі PEF менше 250 л·хв-1·м-2 специфичність, точність діагностики ХОЗЛ і негативна предиктивна здатність становить, відповідно, 85, 82 и 92 %.

Аналіз клінічної симптоматики (переважання уражень ЗСлш, більша частка ускладнень, висока летальність), проаритмогенна активність і морфофункціональні особливості міокарда у хворих на ІМ і ХОЗЛ підтверджують, разом з існуючими рекомендаціями, необхідність застосування ББ. Проте виявлені порушення ФЗД у 83 % при ІМ і ХОЗЛ вимагають чіткого розмежування хворих для терапії ББ, вибору оптимального препарату та розробки диференційованих схем терапії.

Післяінфарктне ремоделювання серця при тривалому спостереженні.

Загальні риси формування ПІ серця характеризувались дилатацією його камер, зміною товщини стінок та функціонування міокарда в цілому. Зокрема, уже в перші 3 міс після ІМ відбувалась суттєва дилатація ЛП (р<0,05), яка продовжувалась до 96 міс (р<0,01) і мала лінійний характер з тісним зв'язком показників у часі (R2 =0,72). Паралельно змінювались лінійні та об'ємні характеристики ЛШ. Коливання ПШВ не виявили статистично значущих відхилень до 48 міс спостереження, що свідчило про паралелізм змін у ЛШ і ЛП. Після 48 міс почала простежуватись чітка тенденція до переважання дилатації ЛП. Вірогідне збільшення ПШ фіксувалось у перші 3 міс після ІМ (р<0,02), яке зберігалось до 6 міс (р<0,05), а далі лінійно прогресувало (R2=0,93), сягаючи в кінці спостереження (2,70±0,05) см у порівнянні з початковим значенням - (2,20±0,02) см, р<0,01.

ПІ дилатація камер серця тісно корелювала зі зміною товщини і функції МШП, яка забезпечує міжшлуночкову взаємодію і характеризувалась поступовим її потоншенням, яке сягнуло статистичної розбіжності з вихідними значеннями від 48 до 84 міс (р<0,05). ЗСлш зазнавала меншої еволюції в процесі ПІ РС. Зважаючи на останнє, значущою виглядає роль МШП, якщо прослідкувати зміни такого інтегрального показника, як ВТС, який зменшувався від 6 міс і до кінця дослідження (р<0,01) за рахунок змін МШП та дилатації ЛШ. Остання, очевидно, переважала в даному процесі, оскільки при тривалому спостереженні достовірних змін ІММ не встановлено.

У ПІ період відбувалось суттєве зниження ФВЛШ від 3 міс (р<0,02) і до кінця дослідження (р<0,01), яке описувалось лінійною моделлю з показником достовірності апроксимації R2=0,74. Через 8 років лише в 17 % хворих ФВЛШ перевищувала 45 %. Зниження скоротливості міокарда в процесі формування ПІ серця супроводжувалось збільшенням КДТЛШ (р<0,02) від (10,4±0,3) до (13,6±0,5) мм рт. ст. та ДД (зменшення швидкості раннього діастолічного наповнення (Е) на 8,3 %, збільшення швидкості пізнього діастолічного наповнення (А) та вірогідне зниження Е/А на 17,6 % та IVRT на 13,7 %). Лише в 2 % пацієнтів діастолічна функція була збереженою. У гострий період ІМ ARP-тип ДДЛШ реєструвався в 54 %, PNP - у 34 %, RFP-тип ДДЛШ - у 10 %. ДДПШ виявлена в 94 % хворих, з них у 88 % реєструвався ARP, в решти - PNP (4 %) та RFP-тип ДД (2 %).

На ініціальному етапі морфофункціональні зміни характеризувались переважно гіпертрофічним типом РС (76 %), що пов'язано зі значною часткою пацієнтів із тривалим анамнезом АГ до ІМ. Нормальну геометрію ЛШ мали 10%, дилатаційний тип - 2 %, змішаний - 8 %, а в 4 % хворих показники відповідали концентричному РС. На заключному етапі дослідження РС характеризувалось нормальною геометрією лише в 5 % пацієнтів (р>0,05), значущо збільшився відсоток хворих із дилатаційним (11 %, р<0,02) і змішаним (27 %, р<0,01) типом РС, відповідно, зменшилась їх частка з гіпертрофічним типом (54 %, р<0,05).

Отже, РС при тривалому (до 96 міс) спостереженні в загальних рисах характеризувалось дилатацією його камер з переважанням даних процесів у ЛП після 48 міс ПІ періоду, потоншенням МШП, зниженням ФВ та ДД шлуночків. Таким чином, формування патологічної геометрії серця, унаслідок його дезадаптивного ремоделювання, у кінцевому результаті завершувалось розвитком хронічної СН.