Післяінфарктне ремоделювання серця в умовах хронічної бронхіальної обструкції і шляхи його корекції

На ПІ РС у хворих із супутньою АГ суттєво впливали вихідні зміни його геометрії за рахунок сформованого гіпертензивного серця - виражена гіпертрофія ЗС й особливо МШП, що відобразилось на достовірній різниці ММ. Товщина міокарда ПШ була автентичною в усіх обстежених, проте її відношення до товщини МШП у хворих на АГ було більшим (р<0,01). Початковий середній тиск у МКК, за даними D-ЕхоКС, закономірно був більшим у хворих на АГ. У процесі формування ПІ серця, незважаючи на оптимальний медикаментозний контроль рівня системного АТ, СТла підвищувався, сягаючи піку через 60 міс - (33±3) мм рт. ст., р<0,05. У цілому, ПІ РС при супутній АГ характеризувались розвитком гіпертрофії інтактних зон і наростанням ММ, зростанням його жорсткості та вираженою ДД з формуванням у ряді випадків несприятливого RFP-типу та прогресуванням дилатації ЛП і завершувалось розвитком систолічної дисфункції з достовірним зниженням ФВ від (45,8±0,7) до (38,5±1,5) %.

ПІ РС в умовах хронічної БО теж характеризувалось повільним прогресуванням дилатації ЛП від (3,90±0,05) до (4,40±0,08) см (p<0,05), збільшенням відношення його довгої осі до короткої та наближенням до сферичної форми. Проте в динаміці спостерігався паралелізм у збільшенні ЛП як у хворих без супутньої патології (4,28 см±0,09 см), так і при ІМ на фоні ХОЗЛ (4,32 см±0,11 см), який, за даними спареного t-тесту, був достовірним у перших від 3 (р<0,05) до 60 міс (р<0,02), а при ХОЗЛ - від 24 (р<0,05) до 60 міс (р=0,05). На термінальному відрізку (84-120 міс) дані не сягнули достовірних значень через зменшення кількості хворих.

Динаміка розмірів ЛП залежала від локалізації ІМ. Вихідні дані в 1, 2 та 3гр. були тотожними, відповідно, (3,93±0,07), (4,01±0,12) та (3,91±0,11) см при передніх ІМ і (3,82±0,11), (3,81±0,08) та (3,86±0,09) см - при нижніх ІМ. При передніх ІМ отримано лінійну залежність у збільшенні ЛП до (4,31±0,09) см, р=0,02 у 1 гр. (R2=0,87) і до (4,64±0,11) см, р<0,01 - у 2 гр. (R2=0,77). У 3 гр. негативна динаміка ЛП виявилась статистично сумнівною і нетривалою. При нижніх ІМ графіка показників ЛП в усіх групах досліджуваних була однотипною з поступовим його збільшенням, проте достовірним лише при супутньому ХОЗЛ - до (4,35± 0,10) см, р<0,05, R2=0,733. Установлено також вплив поєднання ХОЗЛ і АГ на ПІ дилатацію ЛП у вигляді лінійної залежності в 1 (R2=0,85) і 3 (R2=0,74) гр., а в нормотензивних хворих - лише в 3 гр. (R2=0,72), незалежно від локалізації ІМ. Найменші розміри ЛП були у хворих без анамнезу АГ і без супутнього ХОЗЛ.

Вихідні характеристики ЛШ у групах суттєво не різнились. При передніх ІМ у динаміці спостереження відзначено збільшення ЛШ у всіх групах, проте даний процес мав чітку лінійну залежність лише у хворих без супутньої патології (R2=0,71), а при нижніх ІМ - лише при супутньому ХОЗЛ (R2=0,61). Вплив АГ на дилатацію ЛШ встановлено лише в 1 гр. при передніх ІМ (R2=0,85). І тільки в нормотензивних пацієнтів із супутнім ХОЗЛ збільшення індексу КДР мало вигляд лінійної залежності (R2=0,72).

Графічні моделі динаміки ПШВ не виявили статистичної залежності, що свідчить про паралелізм змін у ЛШ і ЛП. Проте при ХОЗЛ спостерігали стабільно нижчі значення ПШВ, особливо в перші 6 міс після ІМ (р<0,05) і в кінці спостереження (р<0,05), що може вказувати на переважання змін у ЛШ проти більш виражених змін ЛП у контрольній групі. Як при супутній АГ, так і в нормотензивних (при нижньому ІМ) хворих на ХОЗЛ показники ПШВ теж були нижчими, ніж у 1 гр. (р<0,05), що підтверджує в них переважання дилатації ЛШ у процесі РС.

На ПІ ремоделювання правих відділів серця у хворих на ХОЗЛ мали вплив попередні зміни в ПШ та судинах МКК, які патогенетично пов'язані з хронічною БО, локалізація некрозу і наявність АГ. Уже на ініціальному етапі дослідження встановлено суттєву різницю вихідних розмірів ПШ у хворих 3гр.- (2,57±0,06) см у порівнянні з 1 гр.- (2,30±0,06) см, р=0,001 та 2 гр.- (2,34±0,05) см, р<0,01. При передніх ІМ початкові значення ПШ у групах суттєво не різнились, а характер ремоделювання полягав у поступовому розширенні його порожнини в 1 (R2=0,72), 2 (R2=0,70) та 3 (R2=0,73) гр. При нижніх ІМ найбільші розміри ПШ у гострий період зафіксовані у хворих на АГ і ХОЗЛ - (2,70±0,08) см, р 1-3<0,05. Відзначена відмінність розмірів ПШ між 1 та 2 (р<0,05), 1 та 3 (р<0,01), 2 та 3 (р<0,05) гр. з її збереженням упродовж усього терміну дослідження. Динаміка показників, особливо в нормотензивних пацієнтів, указує на домінуючий вплив супутнього ХОЗЛ на прогресування дилатації ПШ від перших 6 міс після нижнього ІМ (р<0,02) до кінця дослідження.

Ремоделювання міокарда залежало від локалізації ІМ та супутньої патології. У 1 гр. при передньому ІМ відбувалось поступове потоншення МШП (R2=0,92), особливо з третього року спостереження (р<0,05). Подібна динаміка МШП відзначалась і в 2 гр., хоча регрес її товщини в часі був менш вираженим (R2=0,77). Зміни товщини МШП при супутньому ХОЗЛ мали нелінійний характер: у перші 3 міс після переднього ІМ спостерігалась тенденція до її зменшення, а в наступні 6-12 міс відновлювались вихідні значення. Після 2 років процес потоншення МШП набув стійкого характеру, проте лише на 5 році спостереження зафіксована суттєва різниця - (1,15±0,05) см у порівнянні з її початковою товщиною - (1,28±0,04) см, р<0,03. Через 72 міс товщина МШП після переднього ІМ у всіх групах практично зрівнялась. При нижніх ІМ у 1 гр. компенсація досягалась за рахунок посилення кінезу і гіпертрофії МШП, які утримувались упродовж усього періоду спостереження (R2=0,77). У 3 гр. теж розвивалась компенсаторна гіпертрофія МШП у перші 3 міс після ІМ, яка простежувалась до 24 міс після ІМ (р<0,05). Супротивні тенденції в ремоделюванні МШП спричинили різницю її товщини між 1 та 3 гр, починаючи з третього року ПІ періоду, відповідно, (1,52±0,08) та (1,30±0,03) см, р<0,02.

При ІМ передньої стінки ЛШ у хворих 1 і 2 гр. у перші 3-6 міс розвивалась помірна компенсаторна гіпертрофія ЗСлш, яка виявилась нетривалою з поверненням її товщини до вихідних значень. У 3 гр., навпаки, спостерігали лінійну залежність зменшення товщини ЗС упродовж усього періоду дослідження (R2=0,77) із достовірною різницею значень із третього року спостереження (р<0,05). По-іншому проходило ремоделювання ЗСлш при нижніх ІМ, оскільки вона безпосередньо зазнавала некробіотичного ураження. У 1 гр. унаслідок втрати частини активного міокарда і формування сполучно-тканинного рубця відбувалось поступове стоншення ЗСлш до року після ІМ з наступною стабілізацією процесу. Після 2 років за рахунок гіпертрофії функціонально повноцінних кардіоміоцитів у неушкодженій частині міокард ЗСлш поступово потовщувався. Подібні зміни відзначались у 2 гр. Дещо парадоксальною в даній ситуації виглядала динаміка ЗСлш у 3 гр.: її товщина (1,19±0,02) см впродовж перших місяців після ІМ суттєво не змінилась, а до 24 - навіть збільшилась до (1,26±0,04) см, р<0,05. Проте це не забезпечило компенсації функціонування ЗС, що надалі стало одним із факторів розвитку СН.

Динаміка ВТС від (0,48±0,01) до (0,39±0,03) од у 1 гр. (р<0,02) при передньому ІМ підтвердила лінійну залежність зменшення товщини стінок міокарда в процесі формування ПІ серця (R2=0,81). У 3 гр. графічна модель до середини дослідження візуально повторювала хід змін у 1 гр., а після 36 міс мала протилежний характер зі збільшенням ВТС (р 1-3<0,02). Динаміка ВТС у групах хворих після нижнього ІМ початково візуально збігалася з графікою змін при передній локалізації ІМ, проте на коротшому відрізку часу. Після 18 міс до завершення терміну спостереження криві різко розходяться (р<0,01), причому абсолютно протилежно до змін при передніх ІМ: у 1 гр. ВТС збільшився від (0,46±0,01) до (0,53±0,02) од, р<0,02, а в 3 - навпаки, зменшився від (0,47±0,01) до (0,38±0,01) од, р<0,05. В обох випадках зміни ВТС характеризувались лінійною моделлю з R2=0,76 і R2=0,73.

Незважаючи на переважання пацієнтів з АГ у 1 гр., ІММ при ХОЗЛ був достовірно вищим: при передніх ІМ у хворих 1 та 2 гр. він становив, відповідно, (155±7) та (159±8) г/м 2, а в 3 гр. - (185±9) г/м 2, р<0,05. В усіх хворих спостерігалась тенденція до зниження ІММ у часі, проте достовірно лише при супутньому ХОЗЛ (R2=0,85) і була максимальною в кінці п'ятилітнього терміну (р<0,01). При нижніх ІМ, навпаки, встановлено помірну лінійну залежність у збільшенні ІММ у 1 гр., особливо після 4 років спостереження (р<0,05). При ХОЗЛ у початковий період РС розвивалась компенсаторна гіпертрофія з помірним збільшенням ІММ упродовж 2 років та наступною стабілізацією ММ. Проте через 48 міс починався зворотний процес із швидким регресом маси функціонуючого міокарда нижче початкових значень після 60 міс спостереження (р<0,05).

Нормальний тип геометрії ЛШ зберігся в 9 % хворих на ІМ без супутньої патології та в 4 % - при ІМ із ХОЗЛ (р>0,05). У більшості обстежених, зважаючи на анамнез АГ, виявлено гіпертрофічний варіант РС, проте в 3 гр. переважало концентричне ремоделювання з ПІ дилатаційним синдромом (16 % проти 7 % у 1 гр., р<0,02).

Функціональна здатність міокарда залежала від локалізації некрозу, наявності мікст-патології. Систолічна функція ЛШ у хворих на ІМ із ХОЗЛ виявились гіршою, ніж у контролі (р<0,02): ФВ (43,8±0,7) % та ступінь передньо-заднього вкорочення ЛШ (21,2±0,5) % були нижчими, ніж у 1 та 2 гр., відповідно, (47,0±0,8) і (24,3±0,6) % та (44,5±0,8) і (22,4±0,6) %. Встановлено кореляційні зв'язки між ФВ та МН (r=-0,260, p<0,001), ФВ і типом ДД (r=-407, p<0,001). При передніх ІМ у хворих на АГ розлади систолічної функції ЛШ характеризувались зменшенням ступеня систолічного потовщення ЗС у хворих на ХОЗЛ - (12,3±2,9) проти (24,1±3,8) % у контролі, р<0,05; подібні зміни виявлено й при нижніх ІМ, відповідно, (10,2±1,9) проти (16,9±1,8) %, р<0,05. ДД у гострий період ІМ у хворих з анамнезом АГ була більш вираженою при супутньому ХОЗЛ. Так, при передній локалізації ІМ у 3 гр. середній тип ДД становив (3,5±0,3), у 1гр. - (2,4±0,2), р<0,05, при нижньому ІМ, відповідно, (3,6±2) і (2,8±3), р<0,05. Несприятливий RFP-тип ДД формувався при ІМ і ХОЗЛ у 2,2 раза частіше, ніж у контролі (р<0,02). Встановлено кореляційний зв'язок між частотою даного типу ДД і МН (r=0,505, р<0,01). У 1 гр. переважав ARP-тип ДДлш (73,2 %, р<0,0001), у той час як у 3 гр. майже однаково часто виявляли ARP (38,9 %) та PNP (42,1 %) типи.

Зміни морфометричних характеристик з розладами скоротливості міокарда відобразились у переважному формуванні гіпокінетичного варіанта гемоциркуляції в 59,0 % хворих. Еукінетичний і гіперкінетичний типи діагностовано у хворих 1 і 3 гр., відповідно, у 32,5 і 28,1, 9,5 і 12,9 % випадків. За вираженістю СН на етапі ранньої реабілітації ІМ хворі 1 і 3 гр. розділились таким чином: ФК ІІ - 65,5 і 41,6 % (р<0,001), ФК ІІІ - 32,3 і 49,1 % (р<0,01), ФК IV - 2,2 і 9,3 % (р<0,02).

Зміни скоротливості ЛШ тісно пов'язані з тиском у МКК. Попри СН, на тиск у МКК може впливати супутня патологія, зокрема ХОЗЛ, на що вказує вихідний рівень СТла - (30,2±1,1) мм рт. ст. у порівнянні з хворими на ХБ - (24,1±0,9) мм рт. ст., р<0,01 та без супутньої патології - (25,3±1,1) мм рт. ст., р<0,01. Подібна різниця простежувалась упродовж усього терміну спостереження. Коливання СТла в 3 гр. характеризувались прогресуванням ЛГ у перші 6-12 міс після ІМ, відображаючи паралелізм змін у ЛШ, зумовлених некротичним ураженням і на цьому фоні зростанням ролі ПШ у збереженні ХОК. Після року гемодинамічні розлади в МКК зменшуються, рівні СТла наближаються до вихідних зі збереженням хронічної ЛГ.

Медикаментозні методи впливу на післяінфарктне ремоделювання серця в умовах хронічної бронхіальної обструкції та їх ефективність. Вивчено вплив медикаментозного комплексу із включенням селективних ББ на РС при тривалому лікуванні в 3 групах: загальна популяція включала 113 хворих на ІМ, які відповідали критеріям включення в дослідження і тривало приймали метопролол, починаючи з гострого періоду (контроль - 112 хворих, які не отримували ББ); 1 гр. - 40 хворих на ІМ без супутньої патології, які отримували в гострий період ІМ метопролол із наступним переводом для тривалої терапії на бісопролол (контроль - 23 хворих); 3 гр. - 37 хворих на ІМ із супутнім ХОЗЛ, які після двотижневого моніторування PEF відібрані для тривалої терапії бісопрололом (20 хворих) або бетаксалолом (17 хворих); контроль - 43 хворих на ІМ і ХОЗЛ, які не отримували ББ.

За вихідними параметрами (вік, індекс Кетле, тривалість анамнезу АГ, ЧСС у І добу ІМ, МН, ФК) 1 і 3 гр. не різнились, окрім порушень ФЗД: ОФВ 1 у 1 гр. становив (93,1±2,9) %, у 3 - (63,8±3,1) %, р<0,05. Гострий медикаментозний тест у пацієнтів із передбачуваною гіперреактивністю бронхів дав неоднозначні результати: у 15,3 % при супутньому ХОЗЛ відзначено зменшення PEF на 9,1 %, у 10,3 % - збільшення PEF на 6,7 % (p<0,05), у решти показники достовірно не змінились. Моніторування PEF на фоні прийому ББ не виявило погіршення бронхіальної прохідності ні в контролі, ні при супутньому ХОЗЛ. Навпаки, у 74,4 % хворих у процесі покращення гемодинаміки в гострий та підгострий періоди ІМ зафіксовано позитивну динаміку ФЗД (р<0,0001) зі збільшенням PEF, яке описувалось лінійною залежністю в 1 гр. (R2=0,88) і 3 гр. (R2=0,92).

Ефективність ББ чітко проявлялась у перші 6-12 міс лікування. Розміри ЛП поступово збільшувались і на завершальному етапі зафіксовано його дилатацію в загальній (р<0,01), 1 (р<0,001) та 3 (р<0,01) гр. Проте тільки в 1гр. на фоні вживання ББ збільшення ЛП характеризувалось достовірною лінійною залежністю (R2=0,75). У загальній популяції встановлено також помірну дилатацію ЛШ із суттєвою різницею його розмірів по відношенню до вихідних даних, як при вживанні ББ (р<0,05), так і без їх застосування (р<0,01). Подібні зміни КДР зафіксовані у хворих основної 1 гр. (р<0,01) та в контрольній 3 гр. (р<0,05). Лише при ІМ та супутньому ХОЗЛ на фоні комплексної терапії ББ достовірної дилатації ЛШ не виявлено. Розміри ПШ у хворих 1 та 3 гр. на фоні терапії із включенням ББ достовірно не збільшились. Отже, застосування ББ попереджувало прогресування дилатації ЛШ та ПШ після ІМ у хворих на ХОЗЛ при тривалому спостереженні в найближчі 5 років. У хворих без супутньої бронхолегеневої патології терапія ББ мала значно менший протективний вплив на патологічне РС.

Тривале вживання ББ упродовж 5 років також стримувало витончення стінок міокарда, особливо МШП, у хворих 1 та 3 гр. (р<0,05), у той же час, у контролі спостерігали стоншення МШП (R2=0,74) та меншою мірою - ЗСлш (R2=0,62). Про більший вплив ББ на попередження патологічного РС при ІМ та ХОЗЛ свідчить відсутність достовірної динаміки ВТС, у порівнянні з її зменшенням у всіх хворих 1 гр. та в контрольній 3 гр. (р<0,05).

Незважаючи на позитивні зміни РС, при супутньому ХОЗЛ ФВЛШ знизилась від (46±1) до (42±1) %, р<0,05, у контролі - від (45±1) до (41±2) %, р>0,05. Зниження скоротливої здатності ЛШ супроводжувались підвищенням тиску в МКК від (28±2) до (33±4) мм рт. ст., що не виключало розвиток початкових ознак СН. Хоча, з іншого боку, помірне підвищення СТла може бути виявом механізмів компенсації, направлених на обмеження кровотоку в гіповентильованих ділянках, спричинених супутнім ХОЗЛ.

Під впливом терапії ББ поліпшувалась діастолічна функція ЛШ, свідченням чого стало наближення до норми відношення Е/A в 30 % хворих (у т.ч. - у 29 % при супутньому ХОЗЛ), зменшення в динаміці частки RFP та PNP-типів ДД, відповідно, від 10 та 34 % до 7 та 29 % за рахунок формування найменш несприятливого ARP-типу ДД у 60 %. Кількість осіб із нормальною діастолічною функцією ЛШ збільшилась з 2 до 4 %.

Позитивна динаміка РС на тлі лікування ББ супроводжувалась зниженням QTcd у хворих на ІМ і ХОЗЛ від (72±3) до (57±4) мс через 12 міс (р<0,05), сягаючи в кінці дослідження (48±5) мс, (р<0,05), а у хворих 3 гр., які не отримували ББ, становила, відповідно, (66±3), (59±4) і (51±6) мс, (р>0,05).

Отримані позитивні зміни функціонування міокарда слід розглядати як досягнення адекватного медикаментозного контролю та утримання гемодинаміки хворого в стабільному компенсованому стані, незважаючи на перенесений Q-ІМ, поступове збільшення маси тіла, віку, проблеми з дотриманням комплаєнсу й продовженням впливу деяких ФР. Слід зазначити, що моніторування PEF та ОФВ 1 у процесі дослідження не виявило суттєвого погіршення бронхіальної прохідності у хворих на ХОЗЛ на фоні пролонгованого вживання ББ. Таким чином, тривала комплексна терапія із включенням ББ у хворих на ІМ та супутнє ХОЗЛ зменшувала прояви патологічного РС.

Ефективність застосування медикаментозного комплексу із включенням дилтіазему вивчено у 24 хворих на ІМ та ХОЗЛ, в яких спостерігали виражену БО або зниження РEF у відповідь на гостру медикаментозну пробу з ББ. Контрольну групу склали 29 хворих на ІМ та ХОЗЛ, які отримували комплексну терапію без залучення АКК чи ББ.

Вихідні значення ЛП у групах були автентичні, проте через 6 міс після ІМ на фоні терапії АКК його розміри зменшувались у порівнянні з гострим періодом ІМ (р<0,03) та в порівнянні з контролем (р<0,05). Через рік різниця поступово нівелювалась. Лише в контрольній гр. надалі спостерігали дилатацію ЛП (R2=0,76). Отже, застосування дилтіазему в комплексній терапії ІМ і ХОЗЛ, у порівнянні з ББ, попереджувало патологічне ремоделювання ЛП.

Подібно в контрольній гр. встановлено лінійну залежність у збільшенні КДР ЛШ (R2=0,72) і ПШ (R2=0,70). У пацієнтів 3 гр. на фоні комплексної терапії достовірної дилатації шлуночків не наступило. Найкращий ефект, у порівнянні з контролем, отримано в перший рік лікування АКК (р<0,05).

На відміну від впливу ББ, у хворих на ХОЗЛ АКК не тільки попереджували витончення стінок міокарда, але й сприяли розвитку компенсаторної гіпертрофії, особливо ЗСлш (R2=0,86), із встановленням достовірної різниці показника ВТС, порівняно з контролем через 6 міс після ІМ.

ФВ на фоні терапії дилтіаземом мала тенденцію до зниження в перші 2 роки ПІ періоду в середньому на 7 % (р>0,05) з наступним поступовим відновленням вихідних значень (43±2) %, тобто тривале його застосування не викликало кардіодепресивного ефекту. Бронхіальна прохідність, за даними PEF, достовірно покращувалась в обох групах упродовж перших 2 тижнів гострого періоду ІМ, надалі ФЗД залишалась без суттєвої динаміки. Таким чином установлено, що довготривале комплексне лікування із включенням дилтіазему у хворих на ІМ та супутнє ХОЗЛ мало достовірний протективний вплив на патологічне РС.

Безпосередні та віддалені наслідки інфаркту міокарда у хворих із супутнім ХОЗЛ. Для оцінки наслідків ІМ враховували загальну смертність від усіх причин, фатальні (смерть) і нефатальні СС події (повторний ІМ, інсульт, емболії і тромбози) упродовж 5-10 років.

За 1998-2006 рр. було госпіталізовано 2026 хворих на ІМ. У гострий період ІМ померло 193, а у віддаленому періоді - 96 (20,4 %) хворих. За час спостереження у 21,5 % випадків розвинувся повторний ІМ, у 0,7 % - ішемічний інсульт, у 0,4 % - тромбемболічні ускладнення.

Аналіз виживання після Q-ІМ за методикою Kaplan-Meier виявив найвищу смертність у хворих 3 гр. (ч 2=16,95, р 1-3<0,0001) на всіх етапах спостереження. Для ідентифікації незалежних провісників СС подій у хворих, які перенесли ІМ та мали супутню патологію (АГ, ХОЗЛ), у багатофакторну модель включено такі показники: куріння, АГ, ФК, рівень загального холестерину, QTcd, ЕхоКС-показники PC у гострий період ІМ (ПШВ, ІММ, ПШ, ФВлш, СТла), середню PEF у перші 2 тижні ІМ та індекс ЖЕЛ на 14 добу ІМ. Достовірність отриманої моделі СС подій становила ч 2=16,09, р<0,001, а моделі СС смертності - ч 2=14,35, р<0,001.

У загальній популяції хворих на ІМ незалежними предикторами CC подій виявились ФК (СШ 2,38, 1,30-1,48 95 % ДІ), КДРпш (СШ 6,11, 1,72-27,70 95 % ДІ), ФВ (СШ 0,93, 0,88-0,98 95 % ДІ) та PEF (СШ - 1,02, 1,00-1,03 95 % ДІ), а СС смертності - ФВ (СШ 0,91, 0,85-0,98 95 % ДІ) та PEF (СШ 1,03, 1,02-1,05 95% ДІ). У хворих на ІМ і ХОЗЛ незалежними предикторами CC подій виявились АГ (СШ 3,03, 1,04-8,78 95 % ДІ), ФК (СШ 2,43, 1,03-5,71 95 % ДІ) та ПШВ (СШ -0,01, 0,01-0,13 95 % ДІ), а СС смертності -АГ (СШ 10,54, 1,26-88,30 95 % ДІ) та ПШВ (СШ - 0,01, 0,01-0,10 95 % ДІ).

Отже при ІМ із супутнім ХОЗЛ втрачається предикторне значення КДРпш і PEF, оскільки ці показники були достовірно змінені у всіх хворих цієї групи. Звідси очевидна роль самого ХОЗЛ як фактора несприятливого прогнозу.

Хворі 3 гр. із несприятливим прогнозом відрізнялись за віком - (61±2) проти (54±1) р. у 1 гр, (р=0,0001), МН - (25±2) проти (18±1) %, (р=0,030), ФК - (2,97±0,11) проти (2,43±0,07), р=0,001, морфофункціональними вихідними характеристиками та їх динамікою впродовж середнього терміну виживання після ІМ (табл.1).

Таблиця 1 - Морфофункціональні показники ремоделювання серця у хворих із різним віддаленим прогнозом через 48 місяців після інфаркту міокарда (M±m)

Особи з несприятливим прогнозом у гострий період ІМ мали більшу порожнину ЛШ, ексцентричну гіпертрофію міокарда, гірші показники функції кардіореспіраторної системи. ДД у хворих, які вижили, становила (1,6±0,1) од, а в тих, які померли у віддаленому періоді, - (2,4±0,2) од, р=0,005. Встановлено кореляційний зв'язок несприятливого прогнозу при RFP-типі ДД (r=0,461, p=0,004). Отже, визначення рутинних показників при ЕхоКС дозволяє стратифікувати хворих на ІМ і ХОЗЛ за ризиком смерті в процесі РС.

Про наявність потенційного аритмогенного субстрату в 1, 2 і 3 гр. свідчило виявлення ППШ, відповідно, у 71, 68 і 76 % хворих. Незважаючи на це, та домінування в клінічній симптоматиці при супутніх ХОЗЛ аритмічного синдрому, показники QTcd у них були нижчими, ніж у контролі, що вказує на її сумнівну спроможність як маркера проаритмії. Разом із тим, катамнез 24,4 % хворих на ХОЗЛ після ІМ склав у середньому лише 104,6 днів, що більш ніж у 4 рази перевищило смертність хворих із супутнім ХБ, а в контрольній гр. за трирічний період спостереження летальних випадків узагалі не спостерігалось. QTсd серед осіб 3 гр. із фатальним прогнозом (75±8) мс не відрізнявся від найвищих значень у 2 гр. (72±9) мс. Ретроспективний аналіз показників дисперсії в гостру фазу ІМ виявив суттєву їх різницю у хворих на ХОЗЛ із поганим прогнозом (75±5) мс у порівнянні з тими, які вижили - (53±3) мс, р=0,035. Кореляційний аналіз підтвердив залежність між МН і QTcd лише при ХОЗЛ (r=0,381, р=0,001).

Таким чином, установлено, що показники дисперсії реполяризації у хворих на ХОЗЛ не можуть служити маркером проаритмії, проте значення QTсd понад 74 мс у гостру фазу ІМ слід розцінювати як прогностично несприятливе для виживання у віддаленому ПІ періоді.

Суттєві зміни ВРС у гострий період ІМ в умовах адекватної бронхіальної прохідності не нормалізувались у наступні 48 міс спостереження й характеризувались зниженням спектральної потужності в зоні високих частот, при меншій депресії низькочастотних складових, що свідчило про переважання симпатичної та зниження вагусної модуляції синусового вузла. При супутньому ХОЗЛ встановлено зниження Амо - (47,2±2,9) % проти - (54,6± 2,5) % у 1 гр., р=0,049 та збільшення HF, відповідно, - (487±89) мс 2 проти (222±45) мс 2, р=0,006, що вказувало на зміщення вегетативного балансу в бік домінування парасимпатичного відділу ВНС і патогенетично пов'язано з БО. ПІ дилатаційний синдром (КДР>5,6 cм) супроводжувався зниженням ВРС, зміщенням вегетативного балансу в бік симпатичної активності, особливо за рахунок pNN50, р=0,024. ВРС у хворих на ХОЗЛ із поганим життєвим прогнозом характеризувалась зниженням Мо - (0,63±0,02) мс, р=0,013, вищою середньою ЧСС - (86±2) уд./хв, р=0,048, зниженням RR - (674±19) мс, р=0,020 та загальної потужності спектра - (63±9) мс, р=0,05, які в контролі становили, відповідно, (0,75±0,03) мс, (76±3) уд./хв, (802±22) мс, (86±10) мс.

Отримані зміни показників ВРС цілком співзвучні з результатами досліджень останніх років, які доводять незаперечну роль самої ЧСС як фактора прогнозу при кардіоваскулярній патології. Зокрема, нами встановлено, що при ЧСС понад 84 уд./хв у першу добу ІМ летальність була в 2,9 раза більшою, ніж у хворих з ЧСС нижче 85 уд./хв, і склала 44 і 15 %, р=0,0001.

У цілому в основі аритмогенезу у хворих на ІМ та ХОЗЛ лежать різні патогенетичні механізми, зумовлені ПІ РС, зниженням контрактильності міокарда, зниженням тонусу парасимпатичного та активацією симпатичного відділу ВНС, змінами дисперсії реполяризації, наявністю ППШ.

Оцінка якості життя, безпосередні та віддалені наслідки післяінфарктного ремоделювання серця в умовах хронічної бронхіальної обструкції під впливом диференційованої терапії. Упродовж 60 міс після ІМ ЯЖ у 1 гр. виявилась гіршою, починаючи з різниці з 3 гр. у (2,7±0,2) бала в перший рік (р<0,03) до її нівелювання - (0,80±0,09) бала. Після 5 років простежувалась зворотна тенденція: погіршення ЯЖ у хворих на супутнє ХОЗЛ (-8,7±1,5) бала, у контролі - (-6,8±1,4) бала, р>0,05. Найкраще себе оцінювали в перший рік після ІМ хворі на ХБ - (-7,9±1,4) бала, р 1-2<0,05, найгірше - пацієнти з повторними ІМ - (-15,4±1,9) бала. Лише через 72 міс показники ЯЖ вирівнювались у хворих 2 і 3 гр.

ЯЖ при мікст-патології залежала від локалізації ІМ, МН (r=-0,265, p<0,05) і АГ (r=-0,460, p<0,05). Зокрема, при передніх ІМ показники ЯЖ у групах майже вирівнювались, а при нижніх були гіршими при супутньому ХОЗЛ, що очевидно пов'язано з більшою в них МН і становили (-11,6±1,6), проти (-7,2±1,5) бала - у контролі, р<0,05. Більшість пацієнтів контрольної групи вважали повноцінність свого життя після ІМ "середньою", причому частка хворих із такою самооцінкою збільшилась від 43 % на початку дослідження до 63 % через 5 років (р=0,05). Одночасно кількість хворих з високою самооцінкою ЯЖ зменшилась із 32 до 11 % (р<0,02). Упродовж 1 року після ІМ 40 % хворих із ХОЗЛ вважали ЯЖ "середньою", а 36 % -"недостатньо повноцінною". Проте, якщо на початковому реабілітаційному відрізку лише 47 % хворих із ХОЗЛ пов'язували ЯЖ з захворюванням, то на завершальному етапі - 60 %, у контролі даний показник суттєво не змінився (54 і 56 %). На фоні комплексної терапії зі включенням ББ відзначалась тенденція до покращення ЯЖ, проте чітких кореляційних зв'язків із динамікою показників РС не виявлено.

За час дослідження в групі ІМ із ХОЗЛ, яка отримувала ББ, померло 15,1% хворих (у контролі - 29,4 %, р<0,02). У хворих без супутньої патології на фоні терапії ББ виживання було вдвічі тривалішим - (82±5) міс, у порівнянні з контролем - (46±7) міс, р<0,05. Із групи комплексної терапії з включенням АКК померло 18,2 % пацієнтів, у контрольній - 29, 3 %, повторні ІМ зареєстровані лише в групі порівняння (13,4 %). Отже, тривала комплексна терапія з диференційованим включенням ББ і АКК у хворих на ІМ та супутнє ХОЗЛ зменшувала прояви патологічного РС та сприяла їх кращому виживанню.

Виходячи з даних багатофакторного регресійного аналізу та виживання хворих на ІМ із супутнім ХОЗЛ, у процесі реалізації тривалої вторинної профілактики нами визначено головні чинники несприятливого віддаленого прогнозу, за якими розрахована математична формула для диференційованого застосування ББ та АКК, створено комп'ютерну програму оптимізації методик довготривалого лікування на підставі авторської концепції направленої корекції ПІ РС в умовах хронічної БО і розроблені практичні рекомендації.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів вивчення процесів ПІ РС в умовах хронічної БО, АГ та нове вирішення науково-практичної проблеми попередження СС ускладнень патологічного РС після ІМ у хворих на ХОЗЛ шляхом розробки концепції методичного підходу до прогнозування несприятливих наслідків та диференційованого призначення ББ і АКК, основне положення якої полягає в тому, що вибір терапії ґрунтується на визначенні ФК пацієнта (за NYHA), глобальної ФВлш, КДРпш та PEF у гострий період ІМ, які визнані незалежними предикторами високого СС ризику.

1. Частка ХОЗЛ серед хворих на ІМ за період спостереження склала в середньому від 11,6 до 23, 8 %, що майже в 3 рази перевищує середній рівень у загальній популяції у світі. Супутнє ХОЗЛ діагностували в 3,4 раза частіше в чоловічій популяції, причому частка хворих чоловіків суттєво зростала з 12 % у молодому віці до 51 % у літніх осіб. Хворі на ІМ у загальній популяції суттєво відрізнялись від групи з супутнім ХОЗЛ за такими головними ФР, як АГ (р<0,01), тютюнокуріння (p<0,001), надмірна маса тіла (p<0,01), а також впливом ксенобіотиків професійного характеру (p<0,01), показниками ліпідограми (p<0,0001) та за часткою ускладнень (75,3 % - при супутньому ХОЗЛ, 57,1 % - у контролі) і летальністю (відповідно, 13,2 і 8,1 %, р<0,05).

2. ІМ у хворих на ХОЗЛ характеризувався переважним ураженням задньої стінки ЛШ (p<0,01), клінічна симптоматика відрізнялась меншою інтенсивністю больового синдрому (p<0,01), яскравою вегетативною симптоматикою (р<0,02), синкопе (р<0,01), респіраторними розладами (р<0,04), вираженістю некрорезорбтивного синдрому, глибшими метаболічними та системними порушеннями, що зумовило більшу МН (p<0,05) та вищий вихідний ФК СН (р<0,05), поряд із закономірним порушенням ФЗД (p<0,001).

3. Розроблено алгоритм діагностики ХОЗЛ у гострий період ІМ, за яким при наявності у хворого клініко-анамнестичних біомаркерів хронічної БО (універсальні ФР, хронічний кашель в анамнезі) доцільно проводити динамічне визначення PEF. При індексі PEF нижче 250 л·хв-1·м-2 підтверджується діагноз ХОЗЛ (специфічність 85,0 %). Запропонований алгоритм дозволив виявляти цю патологію в 1,2-2,0 рази частіше в порівнянні з ініціальним етапом даного дослідження. Дієвість його підтверджено проспективним спостереженням, яке виявило прогресування порушень ФЗД у вибраної категорії пацієнтів.

4. Прояви атеросклерозу при мікст-патології клінічно характеризувались багатосудинним ураженням. Крім ІМ при ХОЗЛ мозкові інсульти реєстрували в 2,3 раза частіше, ніж у контролі причому, удвічі більше серед осіб із супутньою АГ, а симптоми ураження судин нижніх кінцівок у них зустрічались у 5 разів частіше (р<0,01). Проте у хворих на ІМ при супутньому ХОЗЛ рівні холестерину ліпопротеїнів низької густини та тригліцеридів були нижчими, ніж у контролі (р<0,0001).

5. ПІ РС при тривалому багатомісячному (до 96 міс) спостереженні характеризувалось прогресуючою дилатацією камер серця, відповідно, ЛШ (R2=0,78) та ПШ (R2=0,93) із переважанням цього процесу в ЛП (R2=0,72) у віддаленому (після 48 міс, р<0,001) ПІ періоді, потоншенням МШП (p<0,04), зниженням сумарної ФВ (R2=0,74) і ДД шлуночків (98,0 %), що в кінцевому результаті завершувалось формуванням патологічної геометрії серця у 87,0 % хворих та розвитком хронічної СН у кінці 8-річного терміну спостереження.

6. У хворих із супутньою АГ, на фоні сформованого гіпертензивного серця його ремоделювання після ІМ відрізнялось на початковому етапі розвитком гіпертрофії інтактних зон і наростанням ММ, зростанням жорсткості та вираженою ДД з формуванням у ряді випадків несприятливого RFP-типу та прогресуванням дилатації ЛП (R2=0,89). При тривалому спостереженні патологічне ПІ ремоделювання гіпертензивного серця супроводжувалось дилатацією ЛШ (R2=0,84) і завершувалось суттєвим зниженням ФВ (p<0,04) та розвитком симптомів СН.

7. При супутньому ХОЗЛ патологічне ремоделювання ЛП і ЛШ (р<0,05) у перші 3 міс не забезпечувало компенсації внутрішньосерцевого кровоплину, супроводжувалось прогресуючим зниженням глобальної скоротливої здатності з розвитком застійної СН у наступний період спостереження. Зміни ЛП залежали від локалізації некрозу та супутньої патології. Більш виражена дилатація ЛП спостерігалась у хворих на ХОЗЛ при нижніх ІМ (R2=0,73), без супутньої патології - при передніх ІМ (R2=0,87).

8. У хворих на ІМ із супутньою мікст-патологією ремоделювання ЛШ проявлялось зміною лінійних і об'ємних розмірів із його сферифікацією, посиленням ДД (р<0,04), формуванням RFP-типу в 2,2 раза частіше, ніж у контролі (p<0,02), який корелює з несприятливим прогнозом (r=0,461, р<0,01). Показники систолічної функції ЛШ характеризували більш виражені розлади внутрішньосерцевої гемодинаміки при ХОЗЛ у гострий період ІМ і проявлялись більшими його розмірами та нижчою глобальною ФВ (р<0,02), особливо при нижній локалізації некрозу в нормотензивних пацієнтів (R2=0,72). Установлено кореляційні зв'язки між ФВ та МН (r=-0,260, р<0,001), ФВ і типом ДД (r=-407, р<0,001).

9. Установлено домінуючий вплив супутнього ХОЗЛ на ремоделювання ПШ, особливо при нижніх ІМ (р=0,01). Найбільші розміри ПШ у гострий період зафіксовано при нижній локалізації ІМ у хворих на АГ і супутнє ХОЗЛ (р<0,05), а виражена негативна динаміка розмірів ПШ у даної категорії хворих (R2=0,73) спостерігалась при передніх ІМ і супроводжувалась достовірним посиленням ЛГ.

10. В основі аритмогенезу у хворих на ІМ та ХОЗЛ лежать патогенетичні механізми, зумовлені ПІ РС, ослабленням контрактильності міокарда, наявністю ППШ, зниженням тонусу парасимпатичного та активацією симпатичного відділу вегетативної нервової системи, змінами QTcd. ЧСС понад 84 уд./хв у першу добу ІМ свідчить про переважання симпатичної регуляції роботи серця й асоціюється з ускладненим перебігом захворювання та збільшенням летальності в 2,9 раза (р<0,01). Значення QTcd понад 74 мс у гостру фазу ІМ є прогностично несприятливою ознакою для виживання хворих із супутнім ХОЗЛ у віддаленому ПІ періоді (р<0,05).

11. Незалежними провісниками СС ризику (повторний ІМ, ішемічний інсульт, тромбози та емболії) у хворих на ІМ та супутнє ХОЗЛ визначено АГ (СШ 3,03; 1,04-8,78 95 % ДІ), ФК (СШ 2,43; 1,03-5,71 95 % ДІ) та ПШВ (СШ - 0,01; 0,01-0,13 95 % ДІ), а СС смертності - АГ (СШ 10,54; 1,26-88,30 95 % ДІ) та ПШВ (СШ - 0,01; 0,01-0,10 95 % ДІ).

12. При супутній БО у хворих на ІМ стандартна терапія була недостатньо ефективною і в ряді випадків не попереджувала патологічного РС, розвитку і прогресування СН, що погіршувало прогноз виживання у віддаленому ПІ періоді (ч 2=16,95, р<0,0001), суттєво обмежувало ЯЖ, особливо при супутній АГ (r=-0,460, р<0,03) та передній локалізації ІМ (r=-0,265, р<0,03).

13. Комплексна терапія з включенням ББ бісопрололу у хворих на ІМ та супутнє ХОЗЛ зменшує прояви патологічного РС, характеризується позитивною лузитропною дією при довготривалому лікуванні та спостереженні впродовж 60 міс і підвищує їх виживання у віддаленому періоді (р<0,02) за рахунок збереження компенсації внутрішньосерцевої та системної гемодинаміки, не погіршує показників ФЗД і не знижує ЯЖ.

14. Довготривале комплексне лікування недигідропіридиновими АКК (дилтіазем) хворих на ІМ та супутнє ХОЗЛ має достовірний протективний вплив на патологічне РС, зокрема в попередженні ремоделювання ЛП, у порівнянні з ББ, та покращенні гемодинаміки в МКК.

15. Диференційований підхід до вибору програми тривалої медикаментозної корекції ПІ РС полягає у визначенні ФК (NYHA), індексу КДРпш, ФВлш у гострий період ІМ і базується на застосуванні формули регресійної прогностичної моделі (свідоцтво про реєстрацію авторського права № 24246-08), що дозволило знизити летальність (р<0,02), покращити виживання хворих при мікст-патології.

Практичні рекомендації

1. Для виявлення ХОЗЛ у гострий період ІМ доцільно використати діагностичний алгоритм, який включає 2 етапи. На першому етапі проводиться скринінг за ФР (вік понад 45 років, чоловіча стать, куріння, професійні шкідливості, обтяжена спадковість) та анамнезом хронічного кашлю. На другому етапі, при позитивному скринінгу, слід застосувати моніторування PEF за допомогою індивідуального пікфлоуметра, поряд із проведенням рентгенологічного і ЕхоКС- дослідження, що передбачено протоколом надання допомоги хворим на ІМ. Діагноз ХОЗЛ верифікується мінімум за одним із таких критеріїв: індекс куріння понад 40 пачко/років (чутливість 57 %, специфічність 82 %); індекс PEF менше 250 л·хв-1·м-2 (чутливість 68 %, специфічність 85 %); рентгенологічні ознаки ураження легень; ЕхоКС-ознаки хронічного ураження ПШ.

2. Для мінімізації патологічного РС, попередження СС подій, покращення виживання у віддаленому ПІ періоді та забезпечення належної ЯЖ хворих на ІМ із супутнім ХОЗЛ у комплексній терапії перевагу слід надавати селективному ББ бісопрололу у чоловіків із I-II ст. ХОЗЛ при індексі PEF вище (205±11) л/хв·м 2, індексі КДР понад (3,3±0,1) см/м 2 та ФВлш нижче (40±1) %, визначених у гострий період захворювання.

Додатковими критеріями можливого призначення ББ можуть служити SaO2 вище (92,2±0,4) %, QTcd вище (71±4) с, зниження симпатовагусного індексу нижче (0,77±0,09) од, ІММ більше (188±11) г/м 2, рівень СТла більше (34±2) мм рт. ст.

3. Бензотіазепінові АКК (дилтіазем) доцільно включати в комплексну терапію як альтернативу ББ особам чоловічої статі з супутнім ХОЗЛ ІІ-III ст. при індексі PEF нижче (205±11) л/хв·м 2 та сумарній ФВлш більше (40±1) %, визначених у гострий період захворювання.

4. Для того щоб визначити, препарату якої групи слід надати перевагу в тривалій комплексній терапії у хворих на ІМ із супутньою БО, слід використовувати запропоновану нами формулу:

Kd=2,38*ФК+6,11*КДРпш+0,93*ФВлш+1,02*PEF/S

При коефіцієнті диференціації (Кd) більше 369 од слід призначати селективні ББ (бісопролол), при Kd менше 370 од - АКК (дилтіазем). Значення показника Кd нижче 236 од вимагають розробки індивідуальної програми вторинної профілактики ІМ у хворих на ХОЗЛ.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Клінічна гетерогенність хворих на інфаркт міокарда: проблеми діагностики / М.І. Швед, М.В. Гребеник, О.М. Барна, І.П. Тофан, Н.І. Ярема // Вісник наукових досліджень. - 2001. - № 1. - С.15-17. (Автором зібрано матеріал, вивчено поширеність супутньої патології, її вплив на клінічну гетерогенність ІМ, підготовлено статтю до друку. Проф. М. Швед редагував статтю, інші співавт. були кураторами хворих.)

2. Клінічна інтерпретація метаболічного синдрому Х: сучасні наукові концепції / М.І. Швед, Л. Зелененька, Н.В. Пасєчко, М.В. Гребеник, Л.П. Мартинюк, О. Огер // Вісник наукових досліджень. - 2002. - № 2. - С.13-17 (Автором здійснено редагування матеріалу, формулювання частини висновків. Проф. М. Швед визначив актуальність проблеми, здійснив редагування статті. Проф. Н. Пасєчко проаналізувала клінічне значення цукрового діабету в метаболічному синдромі, Л.Зелененька провела збір рефератів за темою статті.)

3. Барна О.М. Деякі особливості факторів ризику та клінічного перебігу інфаркту міокарда у жінок / О.М. Барна, М.В. Гребеник // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія: Медицина. - 2003. - Вип. 19. - С.92-94. (Автором зібрано і систематизовано матеріал, вивчено фактори ризику та клінічний перебіг ІМ у чоловіків, підготовлено статтю до друку. Доц. О. Барна вивчала особливості ІМ у жіночій популяції.)

4. Гребеник М.В. Гострий коронарний синдром, бронхіальна обструкція - конкурентні стани чи маски онкопатології? / М.В. Гребеник // Вісник наукових досліджень. - 2004. - № 3. - С. 37-39.

5. Гребеник М.В. Клінічна оцінка визначення дисперсії реполяризації у хворих на інфаркт міокарда і хронічні обструктивні захворювання легень / М.В. Гребеник // Вісник наукових досліджень. - 2004. - № 4. - С.25-26.

6. Гребеник М.В. Повторні інфаркти міокарда в клініко-функціональному аспекті / М.В. Гребеник // Ліки України. - 2005. - Додаток. - С. 38-39.

7. Гребеник М.В. Інфаркт міокарда і хронічна бронхіальна обструкція: зміни стратегії лікування за останні 8 років / М.В. Гребеник // Ліки України. - 2006-2007. - № 106-107. - С.102-105.

8. Гребеник М.В. Вплив Я-адреноблокаторів на післяінфарктне ремоделювання серця у хворих на інфаркт міокарда із супутнім хронічним обструктивним захворюванням легенів / М.В. Гребеник // Ліки України. - 2007. - № 115-116. - С.73-75.

9. Гребеник М.В. Особливості клінічного перебігу, ускладнень та віддалених наслідків інфаркту міокарда у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень / М.В. Гребеник // Буковинський медичний вісник - 2007. - № 4. - С.28-31.

10. Гребеник М.В. Особливості післяінфарктного ремоделювання лівого передсердя у хворих із супутнім хронічним обструктивним захворюванням легень / М.В. Гребеник // Галицький лікарський вісник - 2007. -Т.14, № 3. - С.20-22.

11. Гребеник М.В. Особливості післяінфарктного ремоделювання серця у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень та артеріальну гіпертензію / М.В. Гребеник // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. - 2007. - № 2. - С.74-80.

12. Гребеник М.В. Фактори ризику, летальність та виживання хворих на інфаркт міокарда із супутнім хронічним обструктивним захворюванням легень / М.В. Гребеник // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. - 2007. - № 3. - С.30-34.

13. Гребеник М.В. Алгоритм діагностики хронічного обструктивного захворювання легень у хворих на гострий інфаркт міокарда / М.В. Гребеник // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. - 2008. - № 1. - С.22-24.

14. Гребеник М.В. Диференційований підхід до тривалої вторинної профілактики інфаркту міокарда у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень / М.В. Гребеник // Вісник наукових досліджень. - 2008. - № 1. - С.11-14.

15. Гребеник М.В. Eволюція лікування гострого коронарного синдрому і вторинної профілактики інфаркту міокарда за останні 10 років на прикладі кардіодиспансерного відділення / М.В. Гребеник // Буковинський медичний вісник - 2008. - Т.12, № 2. - С.67-69.

16. Гребеник М.В. Методика оцінки якості життя при поєднаній патології / М.В. Гребеник // Медична освіта. - 2008. - № 1. - С. 58-61.

17. Гребеник М.В. Недигідропіридинові антагоністи кальцієвих каналів як альтернатива Я-аденоблокаторам для тривалої вторинної профілактики інфаркту міокарда у хворих на хронічне обструктивне захворювання легенів / М.В. Гребеник // Ліки України. - 2008. - № 2 (118). -Додаток. - С.44-47.

18. Гребеник М.В. Післяінфарктне ремоделювання серця в умовах хронічної бронхіальної обструкції і шляхи його корекції // Матер. ІІ Нац. конгр. лікарів внутр. мед. "Міждисциплінарний підхід до впровадження сучасних рекомендацій з діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів у клінічну практику" (16-18 жовтня 2008 р., м. Київ)(Наук. консультант: чл.-кор. АМН України, д.м.н., проф. В.З. Нетяженко). - К., 2008. - С. 65-73.

19. Гребеник М.В. Прихильність до тривалої диференційованої фармакологічної вторинної профілактики інфаркту міокарда хворих на хронічне обструктивне захворювання легень / М.В. Гребеник // Ліки України. - 2008. - № 8. - С.89-91.

20. Гребеник М.В. Проаритмогенна активність міокарда в процесі післяінфарктного ремоделювання серця у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень / М.В. Гребеник // Вісник наукових досліджень. - 2008. - № 3. - С.38-40.

21. Гребеник М.В. Стратифікація ризику хворих на інфаркт міокарда із супутнім хронічним обструктивним захворюванням легень за даними спостереження протягом 15 років / М.В. Гребеник // Український кардіологічний журнал. - 2008. - № 6. - С.8-13.

22. Швед М.І. Вплив артеріальної гіпертензії на ремоделювання серця у хворих на інфаркт міокарда / М.І. Швед, М.В. Гребеник, Р.Р. Коморовський // Вісник Сумського ДУ. Серія: Медицина. - 2008. - № 1. - С.143-148. (Автором зібрано матеріал, вивчено процеси післяінфарктного ремоделювання серця при супутній патології, підготовлено статтю до друку. Проф. М. Швед редагував статтю,.ас. Р.Коморовський провів статистичну обробку даних.)

23. А.с. 24246 Україна. Комп'ютерна програма оптимізації корекції післяінфарктного ремоделювання серця / М.І. Швед, М.В. Гребеник. - № 24233; заявл. 01.02.2008; дата реєстрації 22.04.2008; опубл. Бюл. №15. (Здобувач розробив алгоритм програми. Проф. М. Швед надавав консультативну допомогу)

24. А.с. 24247 Україна. Концептуальне обґрунтування критеріїв клінічного прогнозу у хворих із післяінфарктним ремоделюванням серця при хронічній бронхіальній обструкції та системній артеріальній гіпертензії / М.В. Гребеник. - № 24234; заявл. 01.02.2008; дата реєстрації 22.04.2008; опубл. Бюл. № 15.

25. Гребеник М.В. Клінічні можливості М-ехоплевроскопії / М.В. Гребеник // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. - Тернопіль: Укрмедкнига, 1998. - Вип. 3. - С. 66-69.

26. Гребеник М.В. Патофізіологічні механізми розвитку легеневої гіпертензії та хронічного легеневого серця / М.В. Гребеник // Наукові записки Тернопільського ДПУ ім. В. Гнатюка. Серія: Біологія. - 1998. - № 3 (4). - С.100-110.

27. Діастолічна міжшлуночкова взаємодія у пацієнтів з ішемічною хворобою серця / М.І. Швед, М.В. Гребеник, Р.Р. Коморовський, Ж.М. Владишевська, А. Маджид // Український терапевтичний журнал. - 1999. - № 1 (1). - С.66-68. (Автором зібрано, систематизовано матеріал, підготовлено статтю до друку. Проф. М. Швед. редагував статтю, ас. Р. Коморовський і лікар Ж.Владишевська проводили ехокардіоскопію.)

28. Планування потреби в наданні різних видів спеціалізованої кардіологічної допомоги хворим на інфаркт міокарда та хронічні форми ІХС / М. Швед, М. Гребеник, Л. Охримович, О. Барна, І. Ванат, Л. Левицька, Л. Салдій // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. - Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. - Вип. 4. - С. 186-190. (Автором розроблена комп'ютерна програма реєстру хворих на ІМ, зібрано і опрацьовано фактичний матеріал, проведено його аналіз і підготовлено до друку. Проф. М. Швед редагував статтю. Інші співавт. були задіяні в лікувально-діагностичному процесі).

29. Інфаркт міокарда: підсумки та перспективи кардіологічного забезпечення / М.І. Швед, М.В. Гребеник, Л.М. Охримович, І.М. Герасимець, Л.В. Садлій, Л.В. Левицька, Р.Р. Коморовський, Ж.В. Владишевська // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. - Вип. 5. - С. 130-139. (Авторм зібрано, опрацьовано матеріал, проведено його аналіз і підготовлено до друку. Проф. М. Швед редагував статтю. Ас. Р. Коморовський і лікар Ж.Владишевська проводили ехокардіоскопію. Інші співавт. проводили відбір хворих.)

30. Клінічний профіль постінфарктних розривів серця / М.І. Швед, М.В. Гребеник, Л.М. Грубяк, Л.В. Садлій, Б.Я. Маслій // Матер. XV з'їзду терапевтів України, 21-23 квітня 2004 р.(наук. статті). - К.: СПД Коляда О.П., 2004. - С.290-292. (Автором зібрано матеріал, проаналізовано та підготовлено до друку. Проф. М. Швед - ініціатор дослідження, редагував статтю. Інші співавт. були задіяні в лікувальному процесі.)

31. Doppler-echocardiographic findings in patients with acute myocardial infarction complicated by chronic pulmonary embolism /M. Shved, R. Komorovsky, M. Hrebenyk, O. Barna, A. Majid //Education and Training Programme on "Pulmonary embolism: diagnosis and treatment" 20-22 May 1999. Warsaw, Poland (Автором зібрано матеріал, проведено його аналіз і підготовлено до друку. Проф. Швед М. редагував тези. Інші співавт. проводили відбір хворих.)

32. Гребеник М.В. Реактивність бронхів при інфаркті міокарда - ілюзія чи реальність? / М.В. Гребеник // Здобутки клінічної та експериментальної медицини: зб. наук. праць XLIV підсумк. наук. конф., 5 червня 2001 р. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. - Вип. 6. - С.23.

33. Гребеник М.В. Стан бронхіальної прохідності в гострий період інфаркту міокарда у хворих із супутнім хронічним обструктивним бронхітом на фоні комплексної терапії з включенням бетаксололу: тези доп. VІІ з'їзду Всеукр. лікарського товариства / М.В. Гребеник // Українські медичні вісті. - 2003. - Т.5, № 1. - С.139.

34. Швед М.І. Клініко-гемодинамічні паралелі у хворих на інфаркт міокарда в залежності від вираженості бронхіальної обструкції / М.І. Швед, М.В. Гребеник // Актуальні проблеми кардіології і ревматології : матер. наук.-практ. конф. (Київ, 21 листопада 2003 р.) / За ред. В.Г. Бідного, К.М. Амосової. - Київ: Навчальна книга, 2003. - С.101. (Автором зібрано матеріал, проведено клініко-статистичний аналіз і підготовлено до друку. Проф. Швед М.І. редагував тези.)

35. M. Hrebenyk. Rozkurczowa dysfunkcja miкњnia sercowego u mкїczyzn z zawaіem serca i przewlekіej obturacji drуg oddechowych //Streszczeniа V Њwiat. Kongr. Polonii Medycznej. - Katowice, 2003. -S.124.

36. Гребеник М.В. Варіабельність ритму серця у хворих на інфаркт міокарда в умовах бронхіальної обструкції: клініко-функціональні аспекти / М.В. Гребеник, М.І. Швед // Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування: тези наук. доп. Пленуму правління асоціації кардіологів України, 27-29 вересня 2005 р. - Київ, 2005. - С.85. (Автором проведено дослідження ВРС, проаналізовано результати і підготовлено до друку. Проф. М. Швед редагував тези.)

37. Гребеник М.В. Частота серцевих скорочень в першу добу інфаркту міокарда як фактор ризику несприятливого прогнозу / М.В. Гребеник, М. І. Швед, І. М. Герасимець // Здобутки і перспективи внутрішньої медицини: зб. наук. робіт Всеукр. наук.-практ. конф., 19-20 жовтня 2006 р. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2006. - С.27-28. (Автором зібрано матеріал, проведено його аналіз і підготовлено до друку. Проф. М. Швед редагував тези, лікар І. Герасимець проводила відбір хворих.)

38. Швед М.І. Клініко-функціональні зіставлення гострих порушень мозкового і коронарного кровообігу / М.І. Швед, М.В. Гребеник // Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та мозкових порушень: матер. Об'єднаного пленуму правлінь асоціацій кардіологів, серц.-судин. хірургів, нейрохірургів та невропатологів України, 19-20 вересня 2006 р., Київ - К. : Четверта хвиля, 2006. - С. 146-147. (Автором зібрано матеріал, проведено клініко-статистичний аналіз і підготовлено до друку. Проф. М. Швед редагував тези.)