Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Національний медичний університет

імені О.О. Богомольця МОЗ УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Обгрунтування та розробка системи медико-соціальної реабілітації дітей із порушеннями психічного здоров'я

14.02.03 - соціальна медицина

Коляденко Ніна Володимирівна

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор Ледощук Борис Олександрович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри соціальної гігієни та організації охорони здоров'я по підвищенню кваліфікації керівних кадрів охорони здоров'я

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Грузєва Тетяна Степанівна, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, професор кафедри соціальної медицини та охорони здоров'я

доктор медичних наук, професор Слабкий Геннадій Олексійович, Державна установа "Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України", директор

доктор медичних наук, професор Неділько Віктор Петрович, Державна установа "Інститут педіатрії, акушерства, гінекології АМН України", керівник відділу наукових проблем охорони здоров'я матерів та дітей

Захист відбудеться "2" квітня 2009 р., о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.01 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ?57, проспект Перемоги, 34, НМУ імені О.О. Богомольця, санітарно-гігієнічний корпус, аудиторія №2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий "27" лютого 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор В.Г. Войцеховський

Загальна характеристика роботи

Актуальність дослідження. На основі аналітичного огляду джерел наукової літератури нами з'ясовано, що в Україні діти з порушеннями психічного здоров'я становлять близько 22% зареєстрованих психічно хворих. Психічні розлади посідають третє місце в структурі первинної інвалідизації дітей, складаючи майже 16%. Першочергове медико-соціальне значення порушень психічного здоров'я дітей у зв'язку з їхнім інвалідизуючим і соціально-дезадаптуючим впливом обумовлює увагу до цього питання з боку міжнародних (ВООЗ, ООН) організацій та держави. Охорона здоров'я дітей, забезпечення умов для їхнього всебічного розвитку визначені в Україні загальнонаціональним пріоритетом, що закріплене відповідними законодавчими актами та іншими нормативно-правовими документами. Отже, проблема вдосконалення системи медико-соціальної реабілітації дітей з порушеннями психічного здоров'я має важливе значення для вітчизняної охорони здоров'я на шляху до європейської інтеграцції України (Дьяченко Л.І., Чайка Ю.В., Офіцерова Ю.М., 2002; Пашутинський Є.К., Латишев Є.Є., Майорова І.М., Марчук Н.В., Пугач М.М., 2004; Орда О.М., 2006).

Психічне здоров'я дитини ? одна з найважливіших передумов успішності її соціального функціонування. Психічне здоров'я дітей як основного потенціалу суспільства потребує вивчення основних тенденцій його формування під впливом біологічних, гігієнічних та соціальних чинників, оточуючого середовища, а також ціннісних орієнтацій особистості, що є основою її соціальних вчинків (Коренев Н.М., 2006). Для запобігання психічним захворюванням у дітей необхідним є визначення впливу на маніфестацію хворобливих проявів тих чи інших факторів ризику, розробка відповідних психогігієнічних і психопрофілактичних заходів, удосконалення інфраструктури системи охорони здоров'я (Лехан В.М., 2002; Аффорд Карл Уаррен, 2004; Москаленко В.Ф., 2007; H. Remschmidt, 2004).

Одним із основних наукових напрямків в галузі соціальної медицини, організації і управління охороною здоров'я є вдосконалення технології управління якістю та ефективністю лікувально-профілактичної допомоги, розробка більш ефективних комплексів обстеження, лікування та реабілітації на основі системного підходу (Нагорна А.М., Степаненко А.В., Морозов А. М., 2002). Особливе значення має спрямування уваги соціальної медицини на вдосконалення системи охорони здоров'я підростаючого покоління (Абрамов В.А., 2000; Максименко С.Д., Карамушка Л.М., 2006; Неділько В.П., 2007). Діюча система організації охорони здоров'я недостатньо ефективно протистоїть погіршенню здоров'я дітей, зокрема, у зв'язку з тим, що діяльність установ в основному спрямована на лікувально-діагностичну роботу, а профілактиці та медико-соціальній реабілітації порушень психічного здоров'я приділяється значно менше уваги, в той час як система охорони психічного здоров'я дітей має орієнтуватись на адекватну реалізацію та прогресивний розвиток їхніх адаптаційних можливостей, забезпечення майбутнього пацієнтів, їхньої самореалізації та активного суспільного життя (Леха В.М., 2002; Аффорд Карл Уаррен. 2004; H. Remschmidt, 2004). Реалізація формуючих стратегій здоров'я дітей та підлітків можлива лише за умов ефективної співпраці лікарів, психологів, педагогів за підтримки науковців (Проскурина Т.Ю., Михайлова Е.А., Мителев Д.А., Матковская Т.Н., 2006; Rushton J., Bruckman D., Kellehen K., 2002; H. Remschmidt, 2004). Однак дані питання у вітчизняній науковій літературі висвітлені вкрай недостатньо.

Нами виокремлено ряд науково-практичних проблем надання лікувально-реабілітаційної допомоги дітям із порушеннями психічного здоров'я: відсутність цілісного, системного, комплексного підходу; міжвідомча розпорошеність, недостатня узгодженість; недостатність науково-методичного супроводу, наявність потреби в ґрунтовних клініко-епідеміологічних дослідженнях; неврахування профілактичного напрямку, недостатність психогігієнічних і психопрофілактичних заходів; недостатня якість лікувально-реабілітаційних послуг, їхня невідповідність реальним потребам користувачів; неврахування соціальних і духовних факторів формування психічного здоров'я дітей, параметрів функціонального діагнозу; переважання фармакотерапевтичного лікування та соціального забезпечення (догляду), недостатність та несвоєчасність реабілітаційно-реадаптаційних втручань; недостатня розвиненість мультидисциплінарного підходу; недостатня забезпеченість кваліфікованими фахівцями, здатними працювати в мультидисциплінарній команді, відсутність системи їхнього навчання; недостатність інформаційного забезпечення, просвітницької діяльності, формування суспільної думки. Окреслення вищезазначених проблем стало основою визначення напрямку дисертаційного дослідження - обґрунтування та розробки системи медико-соціальної реабілітації дітей із порушеннями психічного здоров'я.

Отже, виходячи з вищезазначеного, актуальність обраної теми дисертаційного дослідження обумовлена:

· соціальною значущістю питання забезпечення психічного здоров'я підростаючого покоління;

· потребою реформування системи охорони психічного здоров'я, надання психіатричної допомоги дітям в Україні відповідно до сучасних потреб і міжнародних вимог;

· забезпеченням системного підходу при вдосконаленні системи медико-соціальної реабілітації та лікувально-профілактичної допомоги дітям з порушеннями психічного здоров'я;

· необхідністю розвитку профілактичного напрямку вітчизняної медицини, зокрема, забезпечення психогігієни та психопрофілактики порушень психічного здоров'я у дітей;

· потребами інноваційного розвитку та дієвого взаємозв'язку медичної науки та практики.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаійна робота є фрагментом НДР кафедри соціальної гігієни та організації охорони здоров'я по підвищенню кваліфікації керівних кадрів охорони здоров'я Національного медичного університету імені О.О. Богомольця "Профілактичні основи медико-соціального забезпечення психічного здоров'я населення" (03.2006р. - 12.2009р.; Державний реєстраційний номер 0106U006404). Вона базується на Конвенції ООН "Про права дитини" та Законі України "Про охорону дитинства", Програмі Європейського регіонального бюро ВООЗ "Здоров'я для всіх у 21-му столітті", Міжгалузевій комплексній програмі "Здоров'я нації" на 2002-2011 рр., Програмі охорони психічного здоров'я в Україні на 2006-2010 роки.

Мета і завдання дослідження. Мета: обґрунтувати та розробити якісно нову систему медико-соціальної реабілітації дітей із порушеннями психічного здоров'я.

Для реалізації поставленої мети сформульовані наступні завдання дослідження:

1. Вивчити та провести аналіз епідеміологічної ситуації щодо порушень психічного здоров'я дітей в Україні та світі.

2. Визначити особливості формування психічного здоров'я та фактори ризику порушень психічного здоров'я дітей в Україні.

3. Співставити класифікацію психічних захворювань дітей iз параметрами функціонального діагнозу.

4. Проаналізувати та оцінити існуючу в Україні систему медико-соціальної реабілітації дітей із поpушеннями психічного здоров'я.

5. На основі принципів доказової медицини створити електронну базу даних первинної клініко-епідеміологічної інформації порушень психічного здоров'я дітей.

6. Дослідити вплив факторів фізичного (соматичного), соціального та духовного здоров'я на психічне здоров'я дітей у відповідності до параметрів функціонального діагнозу.

7. Обґрунтувати якісно нову систему медико-соціальної реабілітації як складової системи психіатричної допомоги дітям.

8. Розробити, впровадити, оцінити лікувально-реабілітаційні методики як елементи організації системи медико-соціальної реабілітації дітей із порушеннями психічного здоров'я.

Об'єкт дослідження: система психіатричної допомоги дітям.

Предмет дослідження: закономірності формування психічного здоров'я дитячого населення; система медико-соціальної реабілітації дітей із порушеннями психічного здоров'я як складова системи психіатричної допомоги дитячому населенню України.

Методи дослідження: програмно-цільовий, клініко-епідеміологічний, психодіагностичний, інструментально-лабораторний, соціологічний, медико-статистичний, моделювання. Формування електронної бази даних та їх статистична обробка здійснювались за допомогою: комп'ютерної програми Microsoft ® Office Exel. 2003 (11.5612.5606), що входить до Microsoft Office - професійний випуск версії 2003. ©Корпорація Майкрософт (Microsoft Corporation), 2003, номер продукту: 74017-640-0000106-57276; статистичної програми Epi Info 2002; статистичної програми BioStat (нова експериментальна версія), розробленої спеціально для обробки результатів медичних та біологічних досліджень в Microsoft ® Office Exel (AnalystSoft, Biostat - програма статистичного аналізу. Версія 2007. http // www.analystsoft.com/ru/.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в Україні: визначено вплив факторів фізичного (соматичного), соціального та духовного здоров'я на психічне здоров'я дітей, обгрунтовано медико-соціальні заходи щодо попередження несприятливого впливу цих факторів; встановлено закономірності формування психічних захворювань у дітей, співставлено класифікацію психічних захворювань із параметрами функціонального діагнозу; доведено необхідність комплексного, системного, мультидисциплінарного підходу організації та надання лікувально-профілактичної психіатричної допомоги дітям; науково обгрунтовано та розроблено якісно нову систему медико-соціальної реабілітації дітей із порушеннями психічного здоров'я, як складову системи організації психіатричної допомоги дітям, на національному, галузевому, регіональному рівнях.

Практичне значення отриманих результатів полягає в підвищенні якості медико-соціальної реабілітації дітей із порушеннями психічного здоров'я завдяки: з'ясуванню особливостей формування психічного здоров'я дітей, визначенню ролі факторів фізичного (соматичного), соціального та духовного здоров'я в розвитку психічних захворювань у дитячому віці; науковому обґрунтуванню якісно нової системи медико-соціальної реабілітації, розробці та впровадженню способів лікування та реабілітації способів лікування та реабілітації дітей із порушеннями психічного здоров'я на основі комплексного мультидисциплінарного підходу з урахуванням параметрів функціонального діагнозу.

Пропозиції щодо впровадження якісно нової системи медико-соціальної реабілітації дітей з порушеннями психічного здоров'я були направлені до Верховної Ради України, МОЗ, ГУОЗ м. Києва та КМДА (вх. № КО14779), опубліковані на сайті НМУ імені О.О. Богомольця, в газеті "Медичні кадри" та в монографії за темою дисертації.

Результати дослідження впроваджено: на національному рівні - пропозиції, надіслані до Верховної Ради України, прийняті до розгляду в Кабінеті Міністрів України для відповідного відображення у нормативно-правових документах; на галузевому рівні - за пропозиціями, направленими до МОЗ України, створено в НДСЛ "Охматдит" Центр медико-психологічної та соціально-реабілітаційної допомоги дітям; на регіональному рівні - розроблені елементи системи медико-соціальної реабілітації дітей із порушеннями психічного здоров'я впроваджені у дитячих лікувально-профілактичних та навчально-виховних закладах м. Києва (дитячі відділення КМКПЛ №1, ДКЛ №9 м. Києва; НДСЛ "Охматдит"; дитячий будинок в м. Буча Київської області; спеціальна загальноосвітня школа "Надія" для дітей iз вадами фізичного та розумового розвитку м. Києва; реабілітаційний центр для осіб із обмеженими можливостями в м. Лютіж). Також результати досліджень були впроваджені в науково-педагогічну практику, навчання студентів-лікарів Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, корекційних і соціальних педагогів Національного педагогічного університету імені М.П. Драгоманова, психологів і соціальних працівників Інституту підготовки кадрів державної служби зайнятості України, Київського інституту соціальних і культурних зв'язків імені св. вел. кн. Ольги. Результати досліджень впливу оточуючого середовища на психічне здоров'я дітей впроваджені в практику навчання студентів архітектурного фаху Національної академії образотворчого мистецтва та архітектури.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто розроблено програму дослідження, зібрано матеріал дослідження, проведено статистичні розрахунки відношення шансів та дисперсійний аналіз, на основі яких визначено вплив факторів фізичного, соціального та духовного здоров'я на виникнення порушень психічного здоров'я у дітей. Створено електронну базу первинної клініко-епідеміологічної інформації, проведено клініко-епідеміологічні дослідження порушень психічного здоров'я у дітей на основі принципів доказової медицини, досліджено взаємозв'язки порушень психічного здоров'я у дітей із параметрами функціонального діагнозу. Розроблено комплексні підходи щодо реабілітації дітей з порушеннями психічного здоров'я, запропоновано способи лікування та реабілітації дітей з порушеннями психічного здоров'я, що апробовані, впроваджені та опубліковані за участю співавторів. Автором особисто науково обґрунтовано якісно нову систему медико-соціальної реабілітації дітей з порушеннями психічного здоров'я. Розроблено програму циклів підвищення кваліфікації "Організація та надання медико-соціальної допомоги дітям із порушеннями психічного здоров'я" та "Актуальні питання медико-соціальної реабілітації дітей із порушеннями психічного здоров'я", спрямованих на підвищення кваліфікації всіх працівників, задіяних у наданні психіатричної допомоги дітям, - лікарів, медичних психологів, соціальних працівників, корекційних та соціальних педагогів тощо.

Апробація результатів роботи. Результати досліджень, викладені у дисертації, доповідались: на міжнародному рівні - конгреси ESCAP (Європейської асоціації дитячих психіатрів) - Гамбург, 1998р.; Берлін, 2004р. Соціальна педіатрія: V Міжнародний українсько-баварский симпозіум. - К., 2001р.; Міжнародна науково-практична конференція, присвячена 60-річчю ВООЗ, Всесвітньому дню здоров'я 2008р., захисту здоров'я від змін клімату. - Київ, НМУ імені О.О. Богомольця, 11 квітня 2008р.; ХІІ конгрес Світової федерації українських лікарських товариств. - Івано-Франківськ, 25-28 вересня 2008р.; Научно-практическая конференция с межународным участием "Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской федерации". - С. - Пб., 13-14 листопада 2008р.; на національному рівні - науково-практичні конференції: "Інформаційне забезпечення охорони здоров`я в єдиному медичному просторі столиці держави". - Київ, 10-11 грудня 1998р; "Неперервна професійна освіта: теорія і практика". - Київ, Академія педагогічних наук, 2001р.; "Соціальна політика і механізми інтеграції українського суспільства". - Одеса, 27-28 вересня 2002р.; Психологія особистості безробітного: ІІ - ІV Всеукраїнські науково-практичні конференції. - К.: ІПК ДСЗУ, 26 травня 2005р.; 26 травня 2006р.; 25 травня 2007р.; виставки "Медичний форум України-2007". - Київ, 5-8 червня 2007р. і "Медичний форум України-2008". - Київ, 27-30 травня 2008р.; круглі столи: "Актуальні проблеми соціально-гуманітарної підготовки персоналу державної служби зайнятості України". - Київ, ІПК ДСЗУ, 14 грудня 2005р.; "Актуальні проблеми професійної самореалізації осіб з особливими потребами на ринку праці". - Київ, ІПК ДСЗУ, грудень 2007р.; "Проблеми охорони психічного здоров'я дітей в Україні", проведений Комітетом Верховної Ради України з питань охорони здоров'я спільно з Всесвітньою організацією охорони здоров'я 08 грудня 2008 року; на регіональному рівні - науково-практичні конференції та симпозіуми: "Невротичні розлади та порушення поведінки у дітей та підлітків". - Харків, 30-31 жовтня 2001р.; Невротичні розлади у дітей та підлітків: патогенез, клініка, реабілітація. - Харків,20 травня 2003р.; "Проблеми творчого методу та роль особистості в теорії та практиці архтектури і мистецтва". - Київ, 2005р.; Духовність у становленні та розвитку особистості. - Кам'янець-Подільський, 2007р.; виставки "Науково-технічні та інноваційні проекти винахідників і раціоналізаторів м. Києва". - Київ, 2007р.; "Інноваційні технології навчання" - Київ, 2007р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 46 наукових праць, із них 20 - статті у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 Патенти України, 2 публікації в зарубіжних фахових виданнях, а також 1 розділ колективної монографії, 1 одноосібна монографія за темою дисертації, 18 тез наукових конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 340 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу та шести розділів в тому числі: аналітичний огляд наукової літератури, програма, методологія та методи дослідження, результати власних досліджень, їх аналіз та узагальнення, висновки, практичні рекомендації; ілюстрована 25 рисунками і 22 таблицями, містить 5 додатків. Список використаної літератури складається з 620 першоджерел, із яких 403 україно - та російськомовних і 217 англомовних).

Основний зміст роботи

Програма, обсяги, матеріали та методи дослідження. Досягнення мети дослідження потребувало як розробки спеціальної програми, складеної на основі програмно-цільового методу із використанням системного підходу (рис. 1). так і визначення методології дослідження.

медична соціальна реабілітація психічне здоров'я

Рис. 2.1 Програма, матеріали, обсяги та методи дослідження.

Процес дослідження було умовно розподілено на сім основних етапів. На першому етапі було проведено визначення об'єкту та предмету, сформульовано мету та завдання дослідження, здійснено вивчення стану досліджуваної проблеми на основі аналізу джерел вітчизняної та зарубіжної наукової літератури, відповідних нормативно-правових документів, рішень та рекомендацій міжнародних організацій. Було здійснено оцінку існуючих підходів до медико-соціальної реабілітації дітей з порушеннями психічного здоров'я. Цей етап віддзеркалений в першому розділі дисертаційної праці "Порушення психічного здоров'я як медико-соціальна проблема (огляд наукової літератури)".

В наступному розділі дисертації - "Загальна методика, методи та програма дослідження" - розкрито сутність другого етапу роботи, що полягає у визначенні напрямку дослідження, формування програми, обґрунтування методології, методів та обсягу дослідження, методики вивчення біологічних та соціальних факторів, що впливають на розвиток порушень психічного здоров'я у дітей, відповідно до параметрів функціонального діагнозу.

На третьому етапі було сформовано базу даних - проведено збір первинного матеріалу, анкетування, клініко-психопатологічне обстеження, уточнення психіатричного діагнозу методом експертних оцінок, відібрано основну та контрольну досліджувані групи. На четвертому етапі досліджень було здійснено статистичні розрахунки відносних ризиків порушень психічного здоров'я у дітей відповідно до параметрів функціонального діагнозу та дисперсійний аналіз досліджуваних біологічних і соціальних факторів, перевірено статистичну достовірність отриманих результатів. Ці два етапи дослідження описані в ІІІ розділі дисертації "Розрахунки та соціально-гігієнічна оцінка відносних ризиків порушень психічного здоров'я дітей".

П'ятим етапом стали розробка, апробація та впровадження способів лікування та реабілітації як елементів системи медико-соціальної реабілітації дітей з порушеннями психічного здоров'я, що знайшло відображення в ІV розділі дисертаційної праці. На шостому етапі було здійснено наукове обґрунтування якісно нової системи медико-соціальної реабілітації дітей з порушеннями психічного здоров'я, впровадження її елементів на галузевому та місцевому рівнях. Виконання цього етапу розкрите в V розділі дисертації.

Заключний, сьомий етап дослідження, описаний в VІ розділі, висновках і практичних рекомендаціях, склали аналіз та узагальнення отриманих результатів, формулювання теоретичних і прикладних висновків, покладених в основу впровадження результатів дослідження на національному рівні, оприлюднення результатів роботи та остаточне оформлення рукопису праці.

Розуміння поняття здоров'я, в тому числі психічного, в історичному аспекті були різними, але багато провідних вітчизняних медиків підкреслювали його духовну складову. Так, професор хірургії св. Лука (Войно-Ясенецький) стверджував необхідність трихотомічного розуміння людини (духу, душі та тіла). Сучасні українські та російські вчені (Братусь Б.С., 2002; Киричук О.В., 2006; Гриценко В., 2006 та ін.) розглядають здоров'я, зокрема, як стан фізичного, психічного, соціального та духовного благополуччя. У статуті ВООЗ записано, що "здоров'я - це стан повного фізичного, духовного (душевного) та соціального добробуту, а не тільки відсутність хвороб чи фізичних вад". Враховуючи нагальну потребу в удосконаленні психіатричної допомоги дітям із порушеннями психічного здоров'я, ми пропонуємо такі шляхи покращення їх медико-соціальної реабілітації, які відповідають сучасним науковим, методологічним та методичним підходам. З усвідомленням єдності біологічного, соціального та духовного у психіці людини пов'язане питання функціонального діагнозу в психіатрії, його нозологічної, психічної та соціальної складових як основи лікувально-реабілітаційних підходів, започатковане видатними психіатрами Д. Є. Мєлєховим і Т.А. Гейєром. Однак досьогодні у дитячій психіатричній практиці поняття функціонального діагнозу фактично не використовується, тому організації психіатричної допомоги дітям в Україні бракує системності, комплексності, реабілітаційно-профілактичної спрямованості, що є однією з причин незадовільної діяльності дитячої психіатричної служби, недостатньої результативності лікувально-реабілітаційних заходів.

Відсутність в Україні науково обґрунтованої системи медико-соціальної реабілітації дітей з порушеннями психічного здоров'я, яка б відповідала сучасним вимогам щодо надання лікувально-профілактичних послуг та задовольняла реальні потреби пацієнтів, визначила необхідність аналізу факторів, що впливають на розвиток психічних захворювань у дітей, для чого нами були проведені відповідні рандомізовані дослідження. Метою досліджень було визначення взаємозв'язку між параметрами фізичного, соціального та духовного здоров'я дітей і параметрами їхнього психічного здоров'я. Внаслідок проведення процедури рандомізації з 306 обстежених дітей із порушеннями психічного здоров'я до основної групи увійшли 202 особи (120 хлопчиків, 82 дівчаток): 41 дітей-пацієнтів Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні №1; 32 дітей, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічному відділенні дитячої клінічної лікарні №9 м. Києва; 129 учнів спеціальної загальноосвітньої школи "Надія" для дітей із вадами фізичного та розумового розвитку. Всі вони народилися і проживали в м. Києві, в практично однакових екологічних та схожих побутових умовах, і мали порушення психічного здоров'я, діагностовані у відповідності до МКХ-10. До контрольної групи з обстежених 782 дітей віком 15 років, у яких до цього часу не виявилось порушень психічного здоров'я, після проведення процедури рандомізації увійшло 605 дітей. Діти були відібрані випадковим чином із різних загальноосвітніх навчальних закладів м. Києва протягом 1993-2008 років. Критеріями, спільними з основною групою, були вік (рік народження), умови та місце проживання, а також гендерний склад групи (346 хлопчиків, 259 дівчаток). Дослідження проводились у відповідності з вимогами біоетики, з дотриманням принципу інформованої згоди, положень Конвенції про права дитини, Закону про охорону психічного здоров'я.

Досліджувані фактори було розділено у відповідності до параметрів функціонального діагнозу - фізичне (соматичне), психічне, соціальне та духовне здоров'я. Параметри психічного здоров'я оцінювались у чіткій відповідності до діагностичних рубрик МКХ-10. Слід зауважити, що запропоноване нами виокремлення фізичних (соматичних, біологічних), соціальних та духовних факторів є дещо умовним. Так, наприклад, скоєння абортів свідчить, з одного боку, про ціннісні установки в сім'ї, з іншого - віддзеркалює соціальну ситуацію, матеріальний добробут, і в той же час впливає на фізичне (соматичне) здоров'я жінки, а через це - і на фізичне (соматичне) здоров'я її наступних дітей. Такий фактор, як наявність спадкових психічних захворювань у родині, був нами віднесений до параметрів фізичного (соматичного) здоров'я, як свідчення про порушення на біологічному рівні, що проявляється спадковою патологією центральної нервової системи. Фактори фізичного (соматичного) та психічного здоров'я виявлялись нами на основі аналізу даних історій хвороб, шкільних та поліклінічних медичних карток, інтерв'ювання та анкетування дітей, батьків, вчителів. Оцінка факторів соціального та духовного здоров'я базувалася на визначенні мікросоціальної (сімейної та шкільної) ситуації, системи цінностей і способів виховання, простеження причинно-наслідкових зв'язків між подіями життя дитини та виникненням порушень психічного здоров'я. Для порівняння впливу факторів у відповідності до параметрів функціонального діагнозу нами було складено відповідну анкету, що вміщувала суб'єктивну оцінку фізичного, психічного, соціального та духовного здоров'я, якості життя в цілому.

Для оцінки ризику розвитку психічних захворювань у дітей в разі наявності у них порушень фізичного, соціального та духовного здоров'я, визначення взаємовпливу параметрів функціонального діагнозу здійснювався розрахунок відносного ризику, що вказує на силу зв'язку між впливом та захворюванням, за формулою

ВР = А/ (А+В): С/ (С+D),

де ВР ? відносний ризик; А ? досліджувані основної групи, на яких діє фактор, що вивчається; В ? досліджувані основної групи, на яких означений фактор не діє; С ? досліджувані контрольної групи, на яких даний фактор діє; Д ? досліджувані контрольної групи, на яких цей фактор не діє. Розрахунок впливу параметрів фізичного, соціального та духовного здоров'я на розвиток порушень психічного здоров'я у дітей проводився за методом визначення відношення шансів. Якщо захворювання зустрічається дуже рідко, то відношення шансів приблизно дорівнює відносному ризику. Значення "ВШ" від 0 до 1 свідчать про зниження ризику, більше 1 - його збільшенню. Якщо ВШ =1, це значить, що ефект відсутній. Статистична обробка отриманих даних здійснювалася нами за допомогою Q-критерія Юла та Ф-критерія контингенції. Результати обчислен. Відношення шансів та відносного ризику виникнення порушень психічного здоров'я під впливом досліджуваних факторів фізичного (Соматичного), соціального та духовного здоров'я показані в таблиці 1. Узагальнені результати обчислення взаємозв'язку параметрів фізичного (соматичного), соціального та духовного здоров'я з виникненням порушень психічного здоров'я у дітей, оцінка відповідного ризику представлені в таблиці 2.

Таблиця 1.

Відношення шансів та відносний ризик виникнення порушень психічного здоров'я у дітей в залежності від впливу факторів фізичного (соматичного), соціального та духовного здоров'я (СІ = 95%)

Таблиця 2.

Вплив факторів фізичного (соматичного). соціального та духовного здоров'я на розвиток порушень психічного здоров'я у дітей

У встановленні психіатричного діагнозу прийнято керуватись діагностичними критеріями у відповідності до певних стандартів, що відображені в сучасній міжнародній класифікації захворювань (десятого перегляду). Відповідно до МКХ-10, розлади, специфічні для дитячого та підліткового віку, охоплюють розділи F80-F89 (розлади психологічного розвитку) та F90-F98 (поведінкові та емоційні розлади з початком, типовим для дитячого та підліткового віку). Психічні захворювання, що знаходяться в інших розділах МКХ-10, можуть виникати майже в будь-якому віці, в тому числі в дитячому та підлітковому. У досліджуваних нами дітей основної групи, які мали порушення психічного здоров'я, діагностувались як психічні захворювання розділів F80-F89 та F90-F98 МКХ-10, так і захворювання, що знаходяться в інших діагностичних рубриках МКХ-1, зокрема, F0 (органічні, в тому числі симптоматичні, психосоматичні, психічні розлади), F2 (шизофренія, шизотипові та маячні розлади), F3 (афективні розлади настрою), F4 (невротичні, пов'язані зі стресом та соматоформні розлади), F5 (поведінкові синдроми, пов'язані з фізіологічними порушеннями та фізичними факторами), F7 (розумова відсталість). Нами було проведене обчислення відношення шансів, що свідчить про вплив параметрів фізичного, соціального та духовного здоров'я на розвиток окремих захворювань психіки у дітей відповідно до деяких діагностичних рубрик МКХ-10 (рис. 2).

Рис. 2. Фактори фізичного, соціального та духовного здоров'я, що мають переважний вплив на формування психічних захворювань у дітей відповідно до окремих діагностичних рубрик МКХ-10

Наші дослідження показали, що вплив факторів фізичного (соматичного) здоров'я на психічне здоров'я дітей не пов'язаний із випадковим варіюванням, а є істотним, вірогідним, про що свідчить фактичне відношення між порівнюваними дисперсіями основної та контрольної груп (6,1293), яке значно перевищує табличне (1,9932). Підрахунок фактичного значення "F" для параметрів соціального та духовного здоров'я показав менш значне, але достовірне перевищення значення "F" фактичного (2,9481) над "F" теоретичним (2,3522). Така невелика різниця є результатом того, що серед факторів соціального здоров'я, на відміну від факторів фізичного (соматичного) здоров'я, були як такі, що сприяли погіршенню стану дитячої психіки, так і ті, що мали протилежну дію, тобто, здійснювали позитивний вплив на психічне здоров'я дітей. Таким чином, проведення дисперсійного аналізу дозволило продемонструвати наявність достовірного взаємовпливу фізичного (соматичного), соціального та духовного здоров'я дитини із її психічним здоров'ям, підтвердивши обґрунтованість і необхідність організації медико-соціальної реабілітації дітей із порушеннями психічного здоров'я на основі врахування параметрів функціонального діагнозу. На рис. 3 і рис. 4 показано частку впливу кожного з факторів фізичного (соматичного), соціального і духовного здоров'я на психічне здоров'я досліджених дітей.

Рис. 3. Співідношення факторів фізичного (соматичного) здоров'я у розвитку психічних захворювань у дітей:

1 - пренатальні шкідливості; 2 - пологові травми; 3 - генетичні захворювання; 4 - спадкові соматичні захворювання; 5 - спадкові психічні захворювання; 6 - оперативні втручання; 7 - нейроінфекції; 8 - дитячі інфекції; 9 - туберкульоз; 10 - інші бронхолегеневі захворювання; 11 - ЛОР-захворювання; 12 - неврологічні захворювання; 13 - епісиндром; 14 - захворювання опорно-рухового апарату; 15 - гастроентерологічні захворювання; 16 - порушення імунітету; 17 - захворювання шкіри; 18 - травми; 19 - черепно-мозкові травми; 20 - захворювання серцево-судинної системи; 21 - гематологічні захворювання; 22 - захворювання очей; 23 - захворювання видільної системи; 24 - ендокринна патологія.

Рис. 4. Співідношення факторів соціального/духовного здоров'я у розвитку психічних захворювань дітей:

1 - немає батька; 2 - немає матері; 3 - є вітчим або мачуха; 4 - виховує бабуся або інші родичі; 5 - батьки розлучені; 6 - дитина виховується в дитбудинку або інтернаті; 7 - є брати або сестри; 8 - наявні проблеми адаптації в навчально-виховному закладі; 9 - матір скоювала аборти; 10 - мати не працює; 11 - батько не працює; 12 - обидва батьки не працюють; 13 - деструктивне ставлення до релігії; 14 - алкоголізм чи наркоманія батьків; 15 - правопорушення у батьків.

Досягнення підвищення якості лікування та медико-соціальної реабілітації порушень психічного здоров'я у дітей можливе лише при забезпеченні своєчасного, якомога більш раннього комплексного терапевтичного втручання з урахуванням вікових рівнів психофізіологічного розвитку дитини. Завдяки індивідуальному підходу до вибору лікувально-реабілітаційної методики, застосуванню у дітей відповідної їхньому віку патогенетично опосередкованої психотерапії можна значно покращити результати лікування. Ці висновки, зроблені внаслідок проведених нами досліджень впливу факторів фізичного, соціального та ждуховного здоровЄя на психічне здоров'я дитини, стали підґрунтям для розробки способів лікування та реабілітації дітей із порушеннями психічного здоров'я та інвалідизуючими психоневрологічними захворюваннями, як комплексу3 послідовних елементів, спрямованих на вдосконалення системи медико-соціальної реабілітації.

В основу інноваційних лікувально-реабілітаційних підходів був покладений розроблений нами "Спосіб синтетичної психотерапії", що отримав свою назву від понять "синергія" та "синтез мистецтв". Застосування синтетичної психотерапії для лікування та реабілітації дітей із порушеннями психічного здоров'я сприяє підвищенню їхніх адаптаційних можливостей завдяки різноманітності каналів сприйняття інформації, що дозволяє краще орієнтуватися в оточуючому світі, сприяє нормалізації інтелектуально-психічного розвитку дитини та гармонізації формування її особистості. Розроблений нами як елемент системи медико-соціальної реабілітації "Спосіб комплексного лікування порушень психічного здоров'я" спрямований на дітей, які перебувають на стаціонарному або амбулаторному лікуванні та мають психічні захворювання, відповідні діагностичним рубрикам МКХ-10. Наступний розроблений нами "Спосіб комплексної реабілітації дітей" відрізняється тим, що розрахований не лише на дітей із порушеннями психічного здоров'я, але й на тих, чий інтелектуально-психічний розвиток відповідає віковій нормі, але вони зазнають впливу визначених нами факторів ризику - порушень параметрів не лише фізичного (соматичного), але й соціального та духовного здоров'я. Такі діти можуть вважатись практично здоровими, але при поглибленій діагностиці в них може бути виявлений стан передхвороби. Позитивний комплексний реабілітаційний ефект (лікувальний, виховний, соціалізуючий) досягається завдяки виробленню в дитини, шляхом оздоровлення і гармонізації оточуючого навколишнього природного середовища, бажання і вміння в подальшому активно сприяти гармонізації оточення навколо себе, нормалізаціі розвитку її особистості, спонукання до духовного зростання і позитивної творчості. Використання авторських методик у порівнянні з традиційними (переважно психофармакологічними) достовірно збільшує шанси отримання позитивних результатів лікувально-профілактичного втручання (ВШ=4,03; Q=0,60). Найбільш важливим досягненням застосування розроблених нами методик стало достовірно суттєве збільшення шансів значного покращення та навіть видужання дітей із порушеннями психічного здоров'я (ВШ=10,58; Q=0,83). Проведені катамнестичні спостереження констатували стійку тенденцію до гармонізації процесу особистісного розвитку дитини.

Актуальною складовою організації процесу медико-соціальної реабілітації дітей із порушеннями психічного здоров'я, запорукою їхньої успішної інтеграції у суспільство є формування мотиваційної готовності до набуття професії. Тому нами був розроблений "Спосіб лікування та реабілітації людей з обмеженими можливостями", сутністю якого стала модель безперервного професійного навчання. Якщо інвалідизуюче психоневрологічне захворювання діагностоване в дитячому віці, навчання такої дитини має бути професійно орієнтованим від самого початку, щоб розвивати її збережені можливості та здібності, які допоможуть у професійному самовизначенні і дозволять реалізуватись у набутій професії. Наші дослідження показали, що впровадження професійно орієнтованого навчання як елементу якісно нової системи медико-соціальної реабілітації збільшує шанси дітей із обмеженими можливостями по закінченні школи розпочати самостійне життя (ВШ=3,79), отримати професію (ВШ=2,29), працевлаштуватись (ВШ=4,41), значно зменшуючи шанси залишитись на утриманні батьків або закладів соціального захисту (ВШ=0,29). Таким чином, отримані нами результати свідчать про необхідність впровадження професійно орієнтованого навчання як елементу якісно нової системи медико-соціальної реабілітації в програму шкільної освіти дітей із порушеннями психічного здоров'я.

Всі системи медико-соціальної реабілітації дітей із порушеннями психічного здоров'я, що історично сформувалися в різних країнах світу в структурі національних систем охорони здоров'я, складаються з однакових компонентів. Кожна з таких системи має свої переваги та недоліки, однак ідеальної системи немає. Найкращою може бути лише така система, що відповідає місцю та часу, тобто, сучасним умовам і потребам кожної країни. Виходячи з вищезазначеного, сутність заходів щодо вдосконалення системи медико-соціальної реабілітації дітей із порушеннями психічного здоров'я полягає, насамперед, у визначенні пріоритетів діяльності системи, а також в технологізації реабілітаційного процесу відповідно до сучасних вимог, створенні чіткого алгоритму надання лікувально-реабілітаційної допомоги. Діючув Україні систему медико-соціальної реабілітації дітей із порушеннями психічного здоров'я, що є складовою системи психіатричнї допомоги дітям, в узагальненому вигляді представлено на рис.5. Привертає увагу міжвідомче розпорошення закладів, що мають надавати реабілітаційну допомогу дітям із порушеннями психічного здоров'я. Наслідком цього є переважання, в залежності від відомчого підпорядкування того чи іншого закладу, лікування, навчання або догляду. Таким чином, практично не забезпечується мультидисциплінарний, комплексний підхід. Також слід зауважити, що всі спеціалізовані заклади спрямовані на допомогу лише обмеженій категорії хворих дітей - тих, які мають психоневрологічні порушення або розумову відсталість. Поза увагою залишаються діти з аутизмом, поведінковими, емоційними, соматоформними розладами, педагогічною занедбаністю тощо. Діти з поведінковими розладами сьогодні становлять все більшу проблему, в системі МОН потрібну допомогу вони не отримують - бо це не "неслухняність", а прояви захворювання, яке треба лікувати. Такі діти змушені курсувати між лікарнею та спецшколою, все більше соціально дезадаптуючись. Здавалося б, при добре налагодженій роботі закладів МОЗ проблему можна було б вирішити, але наявне однобічне розуміння реабілітації, - як видно з таблиці, реабілітаційні заклади спрямовані на допомогу тільки працездатним дорослим, а втручання полягає лише у працетерапії (однак і вона сьогодні в жалюгідному стані). На рисунку 5. білим кольором позначені ті форми допомоги, що насправді майже не зустрічаються сьогодні у вітчизняній дитячій психіатрії, тобто, практично відсутні реабілітаційні заклади та денні стаціонари (в яких є особлива потреба психічно хворих дітей молодшого віку).

Рис. 5.4 Основні складові існуючої системи медико-соціальної реабілітації дітей із порушеннями психічного здоров'я в Україні.

У дитячих психіатричних відділеннях, як стаціонарних, так і амбулаторних, переважає психофармакотерапія, санаторіі не виконують свого призначення. Немає розмежування дітей за діагнозами. В педіатричних лікувальних закладах відсутні спеціалізовані відділення для дітей, які мають невротичні, пов'язані зі стресом, соматоформні розлади. Також серйозною перешкодою соціальній адаптації дітей із порушеннями психічного здоров'я є практична відсутність як спеціалізованих навчально-реабілітаційних закладів, так і відповідних навчальних програм. Діяльність існуючої мережі реабілітаційних центрів професійного навчання спрямована переважно на інвалідів із соматичними захворюваннями, які не мають проблем із самообслуговуванням і спілкуванням. Отже, практично не забезпечується реалізація права дітей з порушеннями психічного здоров'я на здобуття професійної освіти. Протягом шкільного віку в них не формуються трудові навички, мотивація до праці.

Таким чином, завдання забезпечення якості медико-соціальної реабілітації дітей із порушеннями психічного здоров'я потребує суттєвого реформування існуючої системи. Провідним напрямком реформування системи медико-соціальної реабілітації дітей із порушеннями психічного здоров'я в нашій країні відповідно до сучасних потреб має бути розвиток профілактичного спрямування, спрямований на вдосконалення не лише вторинної і третинної, але і первинної профілактики. Система медико-соціальної реабілітації дітей із порушеннями психічного здоров'я має бути органічною складовою національної системи охорони здоров'я, психіатричної допомоги дітям, мати певну специфічність, обумовлену історичними, економічними, соціополітичними, етнокультурними особливостями. Відповідати конкретним потребам користувачів. Розробка та впровадження нових підходів щодо удосконалення системи медико-соціальної реабілітації дітей із порушеннями психічного здоров'я має враховувати забезпечення відповідними ресурсами, базуватись на відповідних стандартах організації лікувально-реабілітаційного процесу, гарантувати відповідний стабільний рівень якості послуг.

В якості об'єкта системи медико-соціальної реабілітації виступають відповідні організаційні структури, заклади, установи, відомства. Суб'єктом є, насамперед, користувачі системи. Тому питання щодо визначення, на кого має бути спрямована реабілітаційна діяльність, є основоположним щодо забезпечення результативності функціонування системи. На перший погляд, якщо мова йде про медико-соціальну реабілітацію дітей з порушеннями психічного здоров'я, то ці діти і є безпосередніми користувачами відповідних реабілітаційних послуг. Однак сутність соціальної реабілітації вказує на необхідність залучення до реабілітаційного процесу соціального оточення дитини. Обґрунтуванням такого підходу є твердження джерел наукової літератури, доведен...