Патогенетичне обґрунтування диференційованого підходу до хірургічного лікування розлитого перитоніту у хворих різного віку

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОГО ПІДХОДУ ДО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ РОЗЛИТОГО ПЕРИТОНІТУ У ХВОРИХ РІЗНОГО ВІКУ

(експериментально-клінічне дослідження)

14.01.03 - хірургія

КУТОВИЙ ОЛЕКСАНДР БОРИСОВИЧ

Запоріжжя - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова АМН України, м. Київ, заступник директора по науці.

Офіційні опоненти: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Лупальцов Володимир Іванович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних хвороб;

доктор медичних наук, професор Милиця Микола Миколайович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології;

доктор медичних наук, професор Полянський Ігор Юлійович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, м. Чернівці, завідувач кафедри хірургії.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Перитоніт залишається найбільш частим ускладненням хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Останні десятиліття характеризуються впровадженням у практику ургентної абдомінальної хірургії різних методів хірургічного лікування розлитого перитоніту (РП) (А.А. Ольшанецкий и соавт., 2004; В.І. Бондарєв та співавт., 2006; B. Lamme et al., 2004). При цьому, показання для їхнього використання часто не узгоджуються між собою (В.Н. Чернов и соавт., 2004; R.G. Holzheimer et al., 2003).

Різноманітність операцій істотно не вплинула на результати лікування РП. Летальність при РП становить 11-29%, при післяопераційному перитоніті - 22-55% (Р.В. Бондарев, 2003; В.Ф. Саенко и соавт., 2003; М.Д. Ханкевич и соавт., 2004). За даними окремих авторів, при тяжких формах розповсюдженого гнійного перитоніту, летальність досягає 50-80% (А.С. Пушкарев и соавт., 2004; Б.С. Брискин и соавт., 2005; Л.Л. Плоткин 2006). Все це говорить про необхідність подальшого вдосконалювання методів і підходів до хірургічного лікування РП.

Результати лікування РП істотно відрізняються у хворих різних вікових груп. Так, летальність у хворих літнього й старечого віку при РП доходить до 58,3-67,8% (Н.И. Бояринцев и соавт., 2003; S. Scheingraber et al., 2002). Це підкреслює виняткову важливість і актуальність проблеми лікування РП у хворих цієї вікової категорії. При цьому детальний аналіз причин незадовільних результатів лікування хворих РП літнього й старечого віку утруднений у зв'язку з недостатністю інформації про вікові особливості патогенезу захворювання (И.Е. Верхулецкий и соавт., 2003; С.А. Жидков и соавт., 2003). Крім того, у літературі відсутні відомості про порівняльний вплив окремих варіантів операцій на особливості клінічного перебігу післяопераційного періоду й результати лікування РП у хворих різних вікових груп.

Таким чином, сучасна ургентна абдомінальна хірургія не містить чітко позначену систему лікування РП із урахуванням вікових особливостей хворих, а наявність багатьох існуючих методів хірургічного лікування РП без уточнених і погоджених показань щодо їхнього застосування, ускладнює проблему вибору оптимальних дій у кожному конкретному випадку.

Реально можливим напрямком поліпшення результатів хірургічного лікування РП є вірно обрана тактика (І.Ю. Полянський , 2008; В.С. Савельев и соавт., 2008). При цьому велике значення мають своєчасна діагностика джерела перитоніту, його фази й ускладнень, а також обґрунтована індивідуалізація методів хірургічної корекції патологічного процесу при кожному конкретному випадку захворювання (В.К. Гостищев и соавт., 2002; К.В. Костюченко, 2004; Н.К. Пастухова и соавт., 2007). Успішне рішення останнього вимагає, з одного боку, урахування переваг і недоліків кожного методу хірургічного лікування з точки зору їх впливу на вогнище запалення та функціональний стан основних систем життєзабезпечення, з іншого боку - оцінки особливостей патогенезу перитоніту.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідних робіт: «Організаційні й клінічні аспекти поліпшення якості надання медичної допомоги хворим із гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини» (реєстраційний № 0199U002122) і «Вивчити етіопатогенез, клініку та діагностику трофічних та гнійно-некротичних процесів м'яких тканин та розробити ефективні методи профілактики та лікування» (реєстраційний № 0100U000048), які виконуються в ДДМА.

Мета дослідження. Покращення результатів лікування розлитого перитоніту в осіб різного віку шляхом розробки патогенетично обґрунтованої тактики й застосування ефективних хірургічних методів.

Завдання дослідження:

1. Розробити експериментальну модель розлитого перитоніту максимально наближену до природного розвитку патологічного процесу для уточнення окремих ланок патогенезу захворювання.

2. Оцінити роль сенсибілізації організму стандартним штамом St. aureus у розвитку експериментального перитоніту, активність транслокації ентеральних бактерій у тварин різного віку при механічній непрохідності кишечнику й перитоніті, а також під впливом А-бактерину.

3. Установити особливості клінічного перебігу розлитого перитоніту у хворих різних вікових груп.

4. Розробити й обґрунтувати методи діагностики розлитого перитоніту на основі використання спектроскопії біологічних рідин.

5. Вивчити динаміку показників імунітету, протеолізу й білкового обміну в ранньому післяопераційному періоді у хворих розлитим перитонітом різних вікових груп.

6. Дослідити схильність до утворення перитонеальних спайок у хворих із розлитим перитонітом.

7. Визначити ефективність декантамінаційно-замісної терапії А-бактерином у комплексному лікуванні розлитого перитоніту, її вплив на стан резистентності організму й бактеріальний склад внутрішньокишкового вмісту.

8. Оцінити ефективність різних методів хірургічного лікування розлитого перитоніту й на основі цього розробити оптимальну хірургічну тактику для хворих різних вікових груп.

Об'єкт дослідження. Розлитий перитоніт у хворих та експериментальних тварин різних вікових груп.

Предмет дослідження. Особливості клінічного перебігу розлитого перитоніту у хворих різного віку до операції й у ранньому післяопераційному періоді, окремі ланки патогенезу розлитого перитоніту у хворих і лабораторних тварин, рання діагностика розлитого перитоніту й внутрішньочеревних післяопераційних ускладнень, лікувальна ефективність різних методів хірургічного лікування розлитого перитоніту у хворих різного віку.

Методи дослідження. Загальноклінічні, інструментальні, спектроскопічні, біохімічні, мікробіологічні, гістологічні, гістохімічні, статистично-аналітичні.

Наукова новизна одержаних результатів. В експерименті доведено, що додаткове інфікування внутрішньокишкового вмісту екзогенними патогенними мікроорганізмами й формування внутрішньочеревного патологічного вогнища на тлі повного фізичного й емоційного благополуччя тварин забезпечує надійно відтворену модель розлитого перитоніту.

В умовах експерименту вперше показана залежність поширеності патологічного процесу при перитоніті від ступеня сенсибілізації організму тварин і дози сенсибілізуючого агента. Отримало подальший розвиток уявлення про роль віку тварин й характеру патологічних змін стінок шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у транслокації ентеральних бактерій (БТ), а також можливості інгібіруючого впливу на БТ шляхом внутрішньокишкового введення А-бактерину. Вперше доведена ефективність використання аутосироватки крові, що вилилася в черевну порожнину, для профілактики утворення внутрішньочеревних спайок.

Одержало подальший розвиток уявлення про особливості клінічного перебігу РП у хворих різних вікових груп. Уперше вивчена структура й динаміка органної й системної недостатності у хворих РП літнього й старечого віку в ранньому післяопераційному періоді при використанні різних методів і варіантів хірургічного лікування захворювання. Уперше дана порівняльна оцінка ефективності основних сучасних методів хірургічного лікування РП у хворих різних вікових груп й обґрунтована необхідність обмеження числа санаційних релапаротомій у хворих літнього й старечого віку.

Розширено уявлення про особливості окремих ланок патогенезу РП у хворих різного віку. Уперше доведено шляхом вивчення адгезивної активності очеревини зниження схильності до формування перитонеальних спайок у хворих у віці старше 60 років при внутрішньочеревному запальному процесі.

Одержало подальший розвиток уявлення про використання спектрофотометрії в діагностиці перитоніту, визначенні фаз запального процесу, прогресування його перебігу.

На підставі клінічних, експериментальних і лабораторних досліджень науково обґрунтована необхідність диференційованого підходу до вибору методу хірургічного лікування РП у хворих різних вікових груп.

Практичне значення одержаних результатів. Результати проведених експериментальних досліджень дозволили розробити метод моделювання розлитого перитоніту на білих пацюках, використання якого забезпечує надійне відтворення захворювання (А.Б. Кутовой и соавт., 1995).

На основі спектроскопічних досліджень біологічних рідин розроблені ефективні методи діагностики перитоніту, його фаз і прогресуючого перебігу запального процесу в черевній порожнині (А.С. № 1783432, А.С. № 1798694, патенти України № 26856, № 27372).

Обґрунтовано використання й показана лікувальна ефективність перитонеального лаважу (ПЛ) у ранньому післяопераційному періоді у хворих РП літнього й старечого віку. Розроблено й впроваджено в практику оригінальний метод профілактики злукової хвороби органів черевної порожнини (А.Б. Кутовой и соавт., 1993).

Доведено доцільність обмеження кількості програмованих санацій черевної порожнини у хворих РП похилого й старечого віку, з огляду на швидкий зрив компенсаторних можливостей основних органів і систем життєзабезпечення й високу ймовірність летального результату після трьох програмованих санаційних релапаротомій (СР). Показано, що орієнтиром для припинення виконання СР може бути 16 балів при оцінці загального стану хворих за системою SAPS.

На підставі отриманих уявлень про патогенез розлитого перитоніту й проведеної порівняльної оцінки лікувальної ефективності різних методів операцій, запропонований і впроваджений у практику алгоритм хірургічного лікування РП у хворих різного віку залежно від фази, патоморфологічної характеристики й особливостей клінічного перебігу захворювання.

Результати роботи впроваджені в практику наукових досліджень і навчальний процес Дніпропетровської державної медичної академії, Дніпропетровського Національного університету, Одеського державного медичного університету, а також у клінічну практику хірургічних відділень лікувальних установ міст Дніпропетровськ, Донецьк, Запоріжжя, Київ, Чернігів, Симферопіль, центральних районних лікарень Дніпропетровської та Полтавської областей.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Концепція дисертації розроблена разом із професором Д.П. Чухрієнко, разом із ним визначені мета й завдання дослідження. Ідея оцінки адгезивної активності очеревини запропонована професором І.В. Люлько. Умови проведення експерименту, підбір методів вивчення транслокації бактерій обрані за сприяння професора Г.М. Кременчуцького. Розробка й обґрунтування методів спектроскопічної діагностики здійснені спільно зі старшим науковим співробітником інституту біології Дніпропетровського державного університету В.С. Феденко. Аналіз отриманих результатів проведені разом із науковим консультантом, професором М.Ю. Ничитайло. Автор самостійно провів аналіз джерел наукової літератури, розробив усі етапи експерименту, запропонував оригінальну модель розлитого перитоніту на білих пацюках, брав безпосередню участь в експерименті й лікуванні хворих РП проспективної групи, а також у розробках методів спектроскопічної діагностики й профілактики злукової хвороби органів черевної порожнини. Автором запропоновані й впроваджені в практику алгоритми хірургічного лікування РП у хворих різних вікових груп. Дисертант за матеріалами роботи створив інформаційну базу даних, провів аналіз і статистичну обробку результатів дослідження, оформив ці дані у вигляді дисертаційної роботи.

Апробація роботи. Результати проведених досліджень були обговорені на V обласній науково-практичній конференції по регіональній комплексно-цільовій програмі "Здоров'я" (Дніпропетровськ, 1989), радянсько-польському науково-практичному симпозіумі міст-побратимів Запоріжжя-Вроцлав (Запоріжжя, 1989), III міжобласній науково-практичній конференції хірургів (Кривий Ріг,1990), VII конференції по спектроскопії біополімерів (Харків, 1991), IV Всесоюзній нараді "Люмінісцентний аналіз у медицині й біології і його апаратурне забезпечення" (Москва, 1992), конференції винахідників і раціоналізаторів ДнМІ (Дніпропетровськ, 1992), науково-практичній конференції "Екологiя та здоров'я" (Кривий Ріг, 1994), науково-практичній конференції хірургів України (Харків,1995), XXVIII міжрегіональній науково-практичній конференції урологів (Дніпропетровськ, 1995), Пленумі правлiння наукового товариства хiрургiв України (Одеса, 1996), міжнародній конференції “Наука й освіта 2001” (Дніпропетровськ, 2001), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Україна наукова 2001” (Дніпропетровськ, 2001), Всеукраїнській науковій конференції “Хірургічні хвороби й цукровий діабет” (Тернопіль, 2001), міжнародній науково-практичній конференції „Актуальні питання геріатричної хірургії (Тернопіль, 2004), науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 42 наукові праці, з них 25 - у журналах, рекомендованих ВАК України (7 самостійних), отримано 2 авторських свідоцтва СРСР на винахід, 2 патенти України.

Структура й обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 343 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається із вступу, семи розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Робота ілюстрована 88 таблицями й 61 рисунком. Список використаної літератури включає 367 джерел, серед них 246 вітчизняних авторів і авторів країн СНД, 121 - закордонних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Робота має експериментально-клінічний характер. Об'єктом експериментальних досліджень стали різностатеві пацюки лінії Vistar масою 0,17 - 0,20 кг (295 особин, з них 58 у віці 3 місяця, 58 - у віці 18 місяців) і 38 різностатевих лінійних білих мишей, 19 з яких у віці 1 місяця, 19 - 1 року. Комісія з біоетики Дніпропетровської державної медичної академії встановила (протокол № 5 від 15 травня 2006 р.), що дослідження не суперечать загальноприйнятим біоетичним нормам і проведені з дотриманням відповідних міжнародних положень.

Перитоніт відтворювали за власною оригінальною методикою (А.Б. Кутовой и соавт., 1995). Гостру непрохідність кишечнику моделювали за допомогою перев'язки ободової кишки. Сенсибілізацію організму тварин проводили шляхом введення в м'язи стегна тварин по 0,2 мл суспензії стандартного штаму St. аureus в 0,9% розчині NaCl.

Стан гуморального й клітинного імунітету у тварин визначали за допомогою реакцій прямої гемаглютинації (РПГА) й відновлення нітросинього тетразолія ( НCT-Тест). Кров забирали з нижніх ясен тварин. Крім того, імунологічні дослідження включали оцінку Т-клітинних (ІКО-90, ІКО-86) і гуморальних (ІКО-12, Fc - рецепт.) ланок імунітету, а також визначення неспецифічної резистентності на підставі показників НCT-Тесту в крові й перитонеальній рідині (НСТ- п.р.) тварин ( Р.В. Петров и соавт., 1992).

Для морфологічних досліджень біоптати очеревини фарбували гематоксиліном і еозином, а також за Слінченко. Бактеріологічні дослідження органів проводили з використанням методу відбитків. Досліджувані тканини подрібнювали в ступці й багаторазово промивали 0,9% розчином NaCl. Мікробну забрудненість тканин виражали кількістю колоній мікроорганізмів, що виросли на площі відбитка на щільному поживному середовищі (м'ясопептонний, кров'яний, лактозо-цистеїновий агари). Ексудат із порожнини очеревини забирали стандартною стерильною петлею, і засівали на щільне живильне середовище штриховим методом. Результати враховували після інкубації матеріалу протягом 24 годин у термостаті при температурі 37⁰ С.

Клінічна частина дослідження ґрунтується на аналізі лікування 713 хворих розлитим перитонітом у віці від 20 до 89 років. Всі хворі РП розподілені на три вікові групи відповідно до класифікації ВООЗ (Л.Н. Валенкевич, 1987): I група складалася з 119 хворих молодого віку (20 - 34 років); II група - 281 хворого зрілого й середнього віку (35 - 59 років); III група - 313 хворих літнього й старечого віку (60-89 років). Причинами РП були: перфоративні гастродуоденальні виразки в 254 ( 35,6 %) хворих, гострий апендицит - у 87 (12,2 %), післяопераційний перитоніт - у 76 (10,7 %), гостра кишкова непрохідність - у 62 (8,7 %), гострий холецистит - у 52 ( 7,3 %), травми живота - у 39 (5,5 %), сегментарний некроз кишки на ґрунті мезентеріотромбозу - у 39 (5,5 %), перфорація пухлини кишечнику - у 22 (3,1 %), гострий сальпінгіт - у 17 ( 2,4 %), защемлена грижа - в 15 (2,1 %), перфорація кишки стороннім предметом - у 12 (1,7 %), інфікований панкреонекроз - у 10 (1,4 %), нагноєння внутрішньочеревної гематоми - у 8 (1,1 %), хвороба Крона - у 4 (0,6 %), перфорація абсцесу печінки - у 4 (0,6 %), перфорація дивертикулу ободової кишки - у 4 (0,6 %), перфорація виразки ободової кишки - у 4 (0,6 %), перфорація дивертикулу тонкої кишки - у 3 (0,4 %), первинний перитоніт - у 1 ( 0,1 %).

При обстеженні хворих РП першої групи були виявлені поодиночні супутні захворювання в стадії компенсації: хронічний бронхіт в 7 (5,9%) випадках, цукровий діабет - 1 (0,8%), ревматизм - 1 (0,8%). У хворих РП старшого віку була діагностована наступна супутня патологія: ішемічна хвороба серця, кардіосклероз, стенокардія, порушення ритму серцевих скорочень у 56 хворих (19,9%) у другій групі й у 243 (77,6%) у третій групі; гіпертонічна хвороба відповідно в 19 (6,8%) і 77 (24,6%); хронічний бронхіт, емфізема легенів, пневмосклероз - у 24 (8,5%) і 68 (21,7%); варикозне розширення вен нижніх кінцівок, посттромбофлебітичний синдром - у 21 (7,5%) і 72 (23,0%); цукровий діабет - у 9 (3,2%) і 31 (9,9%); хронічний гепатит, цироз печінки - у 6 (2,1%) і 27 (8,6%); сечокам'яна хвороба, хронічний пієлонефрит - у 4 (1,4%) і 23 (7,3%); ожиріння II-III ступеня - у 22 (7,6%) і 26 (8,3%). Таким чином, 62,1% і 68,4% у хворих II і III груп відповідно склали захворювання серцево-судинної й дихальної систем. При цьому супутня патологія виявлена приблизно в кожного другого хворого II групи й по дві нозології в кожного хворого літнього й старечого віку.

У якості робочої нами прийнята класифікаційно-діагностична схема перитоніту, запропонована В.С. Савельєвим, М.І. Філімоновим, Б.Р. Гельфандом (В.С. Савельев и соавт., 2006), як найбільш відповідна проблемам практичної хірургії й сучасним уявленням про патогенез захворювання.

Сепсис діагностували при сполученні РП і синдрому системної запальної реакції. Тяжкий сепсис визначали при наявності ознак поліорганної недостатності (ПОН). Артеріальна гіпотензія, що вимагала інотропної підтримки на тлі адекватної інфузійної терапії, служила підставою для діагностики септичного шоку.

При стандартизації порівнюваних груп хворих також ураховували рівень ендотоксикозу за параметрами, запропонованими В.К. Гостіщевим і співавт. (2002), і прогностичний індекс перитоніту Мангейма. Органні й системні дисфункції оцінювалися за шкалою SOFA (Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment, Париж, 1994), тяжкість загального стану й прогноз - за системою SAPS. З метою конкретизації ступеня порушення функціонального стану окремих органів і систем використовували критерії H. Selye - І.А. Єрюхіна в модифікації В.В. Чаленко і співавт. (1998).

Всі хворі РП після передопераційної підготовки оперовані. При лікуванні 439 хворих РП була використана одна традиційна лапаротомія (ТЛ), 103 - релапаротомії за показаннями або вимушені релапаротомії (ВР), 66 - санаційні (програмовані) релапаротомії (СР), 50 - ендовідеохірургічні технології. При лікуванні 55 хворого РП була використана власна хірургічна тактика, розроблена на основі проведених досліджень.

Під час обстеження й лікування хворих РП використовували загальноклінічні лабораторні дослідження крові й сечі. Дослідження біохімічних показників - загального білка плазми крові проводили біуретовим методом, АСТ і АЛТ кінетичним методом, електролітів плазми крові (К і Nа) з використанням автоматичного аналізатора фірми «Bayer» (Австрія), вмісту глюкози в крові - глюкозооксидазним методом, вміст у сироватці крові загального білірубіну - методом Ендрашика, залишкового азоту, креатиніну - кінетичним методом Яффі, сечовини - уреазним методом Berthelot. Концентрацію молекул середньої маси (СМ) визначали за методом Н.І. Габріеляна й співавт. (И.М. Мельцер и соавт., 2004). Лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) визначали за Я.Я. Кальф-Каліфом (1938). Газовий склад крові досліджували за допомогою газового аналізатора “Medica Easy Blood Gas”. Мікробіологічні дослідження перитонеального ексудату й калу проводили за стандартними загальноприйнятими методиками (А.Ю. Барановський и співавт., 2002; В.В. Меньшиков, 2003).

Апаратні й рентгенологічні методи виконували за допомогою сонографів фірми “Aloka” і фірми “Siemens”.

Імунологічні дослідження включали кількісну оцінку Т- і В - клітинної ланки імунітету, хелперну, супресорну й кілерну субпопуляції Т-лімфоцитів, рівень імуноглобулінів А, М, G, циркулюючих імунних комплексів, Нст-Тест. Титр комплементу визначали за методом Кебота й Мейера в модифікації Л.С. Рєзнікової (1967). Дослідження повних гетерофільних аглютинінів виконували за методом Пауля-Буннеля (1932) (Р.В. Петров и соавт., 1992).

Система інгібіторів протеолітичних ферментів оцінювалася по сумарній активності сироваткових інгібіторів трипсину (СПА) (К.Н. Веремеенко, 1986), активності б₁- інгібітору протеїназ (К.Н. Веремеенко, 1988), б -₂ макроглобуліну (К.Н. Веремеенко и соавт., 1969). Концентрація білків гострої фази (БГФ) запалення в сироватці крові визначали методом перехресного імуноелектрофорезу (А. Хорст, 1982).

Імуногістохімічні дослідження очеревини проводили з використанням моноклональних антитіл до в₁-TGF фірми Novo Castra (клон 8А11) і маркерів мезотеліальних клітин (фірма DAKO, клон НВМЕ-1) з наступною обробкою компонентами системи візуалізації (M. Hyytiainen et al., 2004). Як хромоген, використовували диамінобензидин (DAB, фірми DAKO). Для ІГХ дослідження здійснювали негайну фіксацію матеріалу в 10% нейтральному забуференому формаліні в зв'язку зі швидкою інактивацією антигенів. Після проведення демаскування (процедура, що сприяє «відновленню» антигенних властивостей), на зрізи наносили моноклональні антитіла до в₁-TGF фірми Novo Castra (клон 8А11) і маркери мезотеліальних клітин (фірма DAKO, клон НВМЕ-1) з наступною обробкою компонентами системи візуалізації. Для відновлення цілісної структури тканини зрізи додатково фарбували гематоксиліном Майера.

Статистична обробка результатів досліджень і побудови математичних моделей процесів здійснювалися методами варіаційної статистики, реалізовані стандартними пакетами прикладних програм статистичного аналізу STADIA 4.0 і STATISTICA FOR WINDOWS 5.0. Статистичну залежність між величинами перевіряли за допомогою коефіцієнта Пірсона.

Розрахунок діагностичної значимості методів дослідження проводили по відпнивідних формулах (О.Ю. Реброва, 2002).

Результати дослідження та їх обговорення. Для вирішення ряду поставлених у роботі завдань було виконано експеримент. У результаті проведених серій експериментальних досліджень були отримані наступні результати.

Показано, що внутрішньом'язове введення пацюкам по 0,2 мл суспензії St. aureus в 0,9% розчині хлориду натрію з кількістю мікробних тіл 1 х 10⁷ і 1 х 10⁸ приводило до достовірного (Р<0,05) підвищення активності нейтрофільних гранулоцитів на 7 і 14 добу й титру специфічних антитіл на 14 добу експерименту, що свідчило про сенсибілізуючий вплив мікроорганізмів. У ці ж строки тварин інфікували шляхом внутрішньочеревного введення St. aureus у дозі 3,5 х 10⁹ мікробних тіл в 1 мл 0,9% розчину хлориду натрію. Проведені мікробіологічні дослідження тканин тварин після їхнього виведення з експерименту показали зниження інфікованості очеревини й паренхіматозних органів пацюків за умови їхньої попередньої сенсибілізації.

Це свідчить про важливу роль стану реактивності організму тварин у генералізації інфекції при перитоніті.

Розроблено експериментальну модель РП у білих пацюків лінії Vistar на основі індукування генералізованої реакції організму на біль, локальне запалення й мікробну агресію шляхом додаткового інфікування ШКТ внутрішньошлунковим введенням 3 млрд. мікробних тіл E. Coli і ішемізації червоподібного відростка на тлі фізичного благополуччя тварин. Модель відрізняється новизною, і в 100% випадків забезпечує відтворення захворювання.

Вивчення активності БТ у тварин різного віку залежно від ступеня контамінації кишечнику E. Coli, а також при експериментальних перитоніті й механічній непрохідності кишечнику показало зниження бар'єрних функцій стінок ШКТ зі збільшенням віку пацюків. Крім того, прояви БТ були більш вираженими при механічній непрохідності кишечнику, ніж при перитоніті.

Доведено зниження транслокаційної активності E. Сoli (hem⁺ ,str^r) у тварин різного віку, що одержували ентерально А-бактерин.

Аналіз частоти проявів основних симптомів РП наочно демонстрував анергічний (млявий) перебіг перитоніту у хворих літнього й старечого віку, що супроводжується ознаками гіпофункції центральної нервової системи (ЦНС), ШКТ, дихальної й серцевої діяльності. Так, у хворих III групи після 24 годин перебігу захворювання частота порушення свідомості склала 56 %, напруження м'язів передньої черевної стінки відзначалося лише в 52 %, а позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга проявлявся лише в 72 %. При цьому, в 78 % хворих відзначалася нудота, в 74 % - задуха, в 40 % - акроцианоз.

При надходженні в клініку, у хворих РП літнього й старечого віку значно переважали порушення функціонального стану основних органів і систем життєзабезпечення в порівнянні із хворими I і II груп. Висока частота виявлених порушень досліджуваних органів і систем у хворих III групи при тривалості перебігу патологічного процесу до 24 годин може бути пов'язана з наявністю супутньої патології. ПОН не була виявлена при надходженні в клініку серед хворих РП I групи, мала місце в 4 (7,3 %) хворих II групи й у 14 (26,9 %) III групи, причому, у 5 (9,6%) - при тривалості перитоніту до 24 годин. Порушення функції 3 і більше систем, що відповідає ймовірності летального результату в 69% за Vincent et al. (1998), мало місце в 9 (17,3%) хворих III групи.

У хворих РП I і II груп порушення функції досліджуваних органів і систем носили компенсаторний характер. Серед 19 хворих РП III групи, при тривалості захворювання більше 24 годин, декомпенсація функції ШКТ мала місце в 5 (26,3%) випадках, серцевої діяльності - в 3 (15,8%), функціонального стану нирок, судин і ЦНС -у 2 (10,5%), легенів - у 1 (5,3%).

Оцінка загального стану хворих РП за шкалою SAPS при госпіталізації продемонструвала не тільки зростаючий характер тяжкості загального стану залежно від фази захворювання, але й помітну перевагу балів у хворих літнього й старечого віку на різних етапах перебігу патологічного процесу.

Отже, уже під час госпіталізації, хворі РП літнього й старечого віку помітно відрізнялися тяжкістю загального стану і ймовірністю високої летальності.

Як основні методи хірургічного лікування РП нами виділені: ТЛ, СР, лапароскопія (Лск). ТЛ нами була використана при різних варіантах ексудату черевної порожнини й фазах перебігу патологічного процесу. Програмовані санаційні релапаротомії виконували у випадках високої ймовірності розвитку внутрішньочеревних післяопераційних ускладнень із метою їхнього попередження. Показаннями до застосування СР були: 1) розлитий післяопераційний перитоніт у фазі тяжкого сепсису; 2) розлитий гнійний або каловий перитоніт у фазі тяжкого сепсису; 3) невпевненість хірурга в якості інтраопераційної санації черевної порожнини або життєздатності стінок порожнистого органу. При внутрішньочеревних ускладненнях, що вже сформувалися, використовували ВР. Лск використовували в лікуванні серозного, серозно-фібринозного або жовчного перитоніту у фазі сепсису.

Для визначення результативності окремих методів хірургічного лікування РП нами вивчені особливості клінічного перебігу захворювання в ранньому післяопераційному періоді. При цьому брали до уваги клінічні прояви, частоту розвитку, структуру й ступінь вираженості ПОН, загальний стан хворих, ускладнення й результат захворювання, летальність.

Клінічні прояви раннього післяопераційного періоду після ТЛ проявлялися певними відмінностями у хворих РП різних вікових груп. Так, у хворих літнього й старечого віку відзначалися пролонговані болі в животі й дегідратація організму, уповільнене відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ, більш часті порушення функції ЦНС, подиху та серцевої діяльності.

Аналіз зміни тяжкості стану, ступеня порушення функціонального стану основних органів і систем життєзабезпечення, характеру й частоти розвитку ускладнень у ранньому післяопераційному періоді після виконання ТЛ у хворих кожної вікової групи нами проведений при різних фазах перебігу РП і при різних варіантах ексудату черевної порожнини: а) сепсис і серозно-фібринозний або жовчний ексудат; б) тяжкий сепсис і фібринозно-гнійний, гнійний або каловий ексудат.

Оцінка стану основних органів і систем життєзабезпечення за шкалою SOFA після ТЛ при сепсисі показала збільшення частоти порушень у першу добу післяопераційного періоду у хворих РП літнього й старечого віку. У цій групі частіше проявлялися функціональні порушення з боку ЦНС (22,2%), серцево-судинної системи (ССС) (14,8%), легень та нирок (11,1%) у першу добу післяопераційного періоду. Серед хворих РП із тяжким сепсисом у першу добу післяопераційного періоду були виявлені, приблизно з рівною частотою, функціональні порушення з боку легень та ЦНС у хворих усіх вікових груп. У хворих літнього й старечого віку пріоритет у формуванні ПОН крім легень та ЦНС одержала недостатність ССС, частота якої склала 45,7%. Звертає на себе увагу більш пролонговане збереження ПОН у цього вікового контингенту хворих, аж до 10 доби післяопераційного періоду.

Оцінка ступеня функціональних порушень показала, що у хворих літнього й старечого віку частіше проявляли себе декомпенсовані форми недостатності функції легенів, серця та ЦНС.

Серед ускладнень після ТЛ ми відзначали перевагу у хворих літнього й старечого віку тих, що пов'язані з репаративними можливостями тканин (евентрація, неспроможність швів кишкової стінки, зовнішні кишкові нориці), гіповентиляцією (пневмонія), коагулопатіями (тромбози, тромбофлебіти, тромбоемболії легеневої артерії), що супроводжуються патологією (інфаркт міокарда, гостра легенево-серцева недостатність). При цьому частота внутрішньочеревних ускладнень, ранової інфекції, інфекції дихальних шляхів, тромбозів і емболій, помітно переважала у хворих із фібринозно-гнійним або каловим перитонітом.

Оцінка загального стану по системі SAPS після ТЛ у хворих РП усіх вікових груп продемонструвала, приблизно, рівну тенденцію - виражене поліпшення до 5 і 10 доби післяопераційного періоду. Однак, протягом усього періоду обстеження середній бал у хворих літнього й старечого віку був помітно вище, ніж у хворих I і II груп. З 205 померло 71, летальність після ТЛ склала 34,6%.

Клінічний перебіг раннього післяопераційного періоду у хворих РП при виконанні СР, як правило, відрізнявся вгасанням ознак інтоксикації, відсутністю проявів парезу кишечнику й підвищеного внутрішньочеревного тиску. Однак, незважаючи на прогресуюче поліпшення загального стану у хворих усіх вікових груп відзначалися пролонгація гіпертермії тіла, відчуттів розлитого болю в животі й нудоти, проявів дегідратації, а також ознак функціональної недостатності ССС, нормалізації моторно-евакуаторної активності ШКТ. При цьому, у хворих літнього й старечого віку частіше проявляли себе клінічні ознаки порушення свідомості, дегідратації.

Порушення функціонального стану окремих систем і органів по шкалі SOFA у хворих літнього й старечого віку переважали над результатами, отриманими у хворих інших вікових груп. Частіше були діагностовані недостатність із боку системи дихання й коагуляції, а також ССС і ЦНС. При цьому переважали декомпенсовані порушення функції з боку серця, легенів і ШКТ, рідше - нирок, судин та ЦНС. Крім того, частота декомпенсації серцевої й легеневої недостатності до 5 доби післяопераційного періоду відповідно зросла з 15,8% до 21,4% і з 26,3% до 28,6%.

Аналіз післяопераційних ускладнень у ранньому післяопераційному періоді показав чітку тенденцію росту їхнього загального числа в міру збільшення віку хворих, головним чином, за рахунок легенів (нозокоміальні пневмонії, ексудативні плеврити), коагулюючих властивостей крові (тромбофлебіти, тромбози), легенево-серцевої недостатності.

Етапні санації черевної порожнини змінювали не тільки структуру внутрішньочеревних післяопераційних ускладнень у найближчому періоді після першої лапаротомії, але й варіанти їхніх клінічних проявів. По-перше, при проведенні санаційних релапаротомій ми не реєстрували розвиток гострої злукової непрохідності кишечнику. По-друге, внутрішньочеревні абсцеси, як правило, у проміжках між етапними санаціями черевної порожнини не встигали сформуватися, а місця їхнього потенційного розташування були представлені скупченням рідини між петлями кишечнику, у малому тазі або під діафрагмою. По-третє, при проведенні етапних санацій черевної порожнини видозмінювалися прояви нагноєння післяопераційної рани. Причиною було те, що краї серединної рани, як правило, перебували в прямому контакті із гнійним або серозно-гнійним внутрішньочеревним ексудатом, і піддавалися ретельній обробці антисептиками при повторних лапаротоміях.

Загальний стан по системі SAPS після СР помітно погіршувався у хворих РП літнього й старечого віку в порівнянні з результатами в інших вікових групах на 5 і 10 добу спостереження. При оцінці до й після кожної серії санацій черевної порожнини отримані результати, що підтверджують зростаюче погіршення загального стану хворих літнього й старечого віку, починаючи із третьої програмованої релапаротомії. Так, у хворих III групи середнє значення показника по системі SAPS до й після третьої СР склало 16,9±2,1 і 20,5±2,3 проти відповідних показників в II групі - 8,1±0,9 і 8,7±1,2 (Р ? 0,01; Р ? 0,001).

З 17 хворих РП літнього й старечого віку після третьої СР померло 10 (58,8%). Таким чином, оцінка загального стану хворих РП літнього й старечого віку в 16 і більше балів по системі SAPS може бути прийнята в якості вкрай несприятливої для виконання програмованої санації черевної порожнини. Летальність при виконанні СР серед хворих літнього й старечого віку склала 57,1%.

Використання СР при лікуванні РП спрямовано на профілактику низки внутрішньочеревних ускладнень. Незважаючи на це, метод супроводжувався високими частотою розвитку ПОН і летальністю, особливо у хворих літнього й старечого віку. Найбільш близьким прототипом СР є варіант виконання релапаротомії при внутрішньочеревних ускладненнях, що вже сформувалися, а саме - ВР. Вивчення функціонального стану основних органів і систем життєзабезпечення з використанням шкали SOFA дозволило виявити в першу добу після ВР у хворих літнього й старечого віку перевагу порушень функцій дихання (66,7%), нирок (37,5%), ССС (41,7%) і ЦНС (54,2%). На п'яту добу після ВР частота порушень функції дихання спостерігалася в 35% хворих, ниркової недостатності та недостатності ЦНС - в 25%, печінкової недостатності й недостатності ССС - в 20%. На десяту добу післяопераційного періоду зберігалася порівняно висока частота печінкової, ниркової недостатності й дисфункції ЦНС (15%).

Оцінка загального стану по системі SAPS показала помітне перевищення балів у хворих літнього й старечого віку протягом усього періоду обстеження. Летальність після ВР у хворих літнього й старечого віку склала 54,8%.

Ранній післяопераційний період при використанні Лск характеризувався швидким поліпшенням загального стану хворих. Уже до 5 доби після операції відзначалося зниження частоти проявів гіпертермічної реакції, зменшення розлитого та локального болю в животі, явищ дегідратації, відсутність ознак парезу кишечнику.

Оцінка стану основних органів і систем життєзабезпечення по шкалі SOFA показала перевагу частоти функціональних порушень із боку дихання, ССС і нирок у першу добу після лапароскопії. До п'ятої доби після операції реєструвалися одиничні випадки порушень із боку досліджуваних систем і органів. При цьому в переважній більшості відзначалися лише компенсовані форми функціональної недостатності. Декомпенсація мала місце лише при оцінці стану ШКТ у першу добу післяопераційного періоду в 9 (50%) хворих II групи й в 8 (57,2%) хворих літнього й старечого віку.

Серед ускладнень післяопераційного періоду частіше діагностували венозні тромбози й тромбофлебіти. Інші варіанти спостерігали в одиничних випадках. Летальних випадків при використанні лапароскопії при РП не відзначали.

Аналіз результатів лікування провели між групами хворих, порівняних за віком, патоморфологічними проявами й фазою перитоніту, ступенем інтоксикації й значеннями Мангеймського індексу. Коректне порівняння результатів лікування виявилося можливим між хворими, основними методами хірургічного лікування РП у яких були: а) традиційна лапаротомія (ТЛ-1) або лапароскопія (Лск) у хворих серозно-фібринозним або жовчним РП і при сепсисі; б) традиційна лапаротомія (ТЛ-2), релапаротомія за показаннями (ВР), санаційні релапаротомії (СР) у хворих фібринозно-гнійним, гнійним або каловим РП при важкому сепсисі.

Зіставлення частоти проявів функціональних порушень із боку окремих органів і систем життєзабезпечення у хворих РП у першу добу післяопераційного періоду показало тенденцію зростання показників відповідно до збільшення віку хворих і тяжкості перебігу перитоніту. Зважаючи на те, що з числа розглянутих, усі хірургічні втручання, крім Лск, аналогічні за технологіями, що використовувались, технікою й тривалістю виконання, можна припустити рівний їхній вплив на організм хворого за травматичністю й іншим значимим факторам. Тому, отримані розходження в оцінці функціонального стану досліджуваних органів і систем у 1 добу післяопераційного періоду, можуть бути пов'язані, головним чином, з тяжкістю загального стану хворих до операції та компенсаторними можливостями основних систем і органів життєзабезпечення. Саме це може бути поясненням максимальної частоти функціональних порушень після вимушених релапаротомій, коли хірургічні втручання були повторними, і виконувалися на тлі сформованих внутрішньочеревних ускладнень.

Оцінка функціонального стану окремих органів і систем у віддалений термін післяопераційного періоду, більше, ніж на 1 добу, може свідчити про ефективність різних методів хірургічного лікування РП. На 5 добу післяопераційного періоду, на тлі поодиноких випадків проявів у хворих РП літнього й старечого віку після ТЛ-1 і Лск, зберігалася висока частота дихальної й ниркової недостатності після ТЛ-2, СР і ВР (рис. 1, 2). У цей же період порушення функції серця частіше діагностувалися у хворих РП літнього й старечого віку, у тому числі й після Лск, але більшою мірою після ТЛ-2 і СР (рис. 3). Печінкова недостатність теж мала місце, в основному, у хворих літнього й старечого віку при важкому сепсисі, і її частота була порівняно високою у хворих після ТЛ-2, СР та у хворих усіх груп після ВР (рис. 4).

На 10 добу післяопераційного періоду мали місце одиничні прояви функціонального порушення всіх досліджуваних органів і систем, в основному, у хворих літнього й старечого віку після ТЛ-2, ВР і СР.

Дослідження динаміки патологічного процесу в різні фази захворювання показало, що серед хворих, оперованих на тлі сепсису (ТЛ-1 і Лск), прояви інфекційно-токсичного шоку (ІТШ) мали місце в 8 (29,6%) хворих літнього й старечого віку. Серед хворих РП, оперованих на тлі важкого сепсису (ТЛ-2, СP і ВР), в I групі (44 пацієнта) ІТШ діагностовано в 8 (18,2%) і летальність склала 11,4%, у II групі (80 пацієнтів) - у 33 (41,3%), летальність - 30% і в III групі (78 пацієнтів) - у 43 (55,1%), летальність - 47,4%.

Порівняльний аналіз ранніх післяопераційних ускладнень показав, що ранова інфекція у хворих усіх вікових груп частіше проявлялася після ТЛ-2 і ВР, внутрішньочеревні ускладнення - після ТЛ-2, СР і ВР у всіх хворих РП, а також у хворих літнього й старечого віку після ТЛ-1, інфекція верхніх дихальних шляхів і плеври частіше розвивалася у хворих II і, особливо, III групи після всіх варіантів хірургічного лікування. Загальна кількість ранніх післяопераційних ускладнень помітно переважала у хворих літнього й старечого віку. При виконанні етапних санацій черевної порожнини практично були відсутні типові варіанти нагноєння ран, знизилася частота внутрішньочеревних ускладнень, і збільшилася кількість ускладнень із боку дихальних шляхів у хворих літнього й старечого віку, які здатні суттєво вплинути на результат лікування.

Оцінка загального стану хворих РП за системою SAPS показала перевагу значень показників у хворих II і III груп на 5 добу й у хворих літнього й старечого віку на 10 добу після СР і ВР. Максимальна післяопераційна летальність серед хворих РП різного віку мала місце після ВР і СР.

За сукупністю представлених результатів у хворих різного віку при серозно-фібринозному або жовчному РП у фазі сепсису, варто вважати більш доцільною Лск.

При лікуванні фібринозно-гнійного, гнійного або калового перитоніту у фазі тяжкого сепсису, більш сприятливі результати у хворих різних вікових груп були отримані при використанні ТЛ-2. Однак не можна не враховувати те, що виконання ТЛ-2 частіше супроводжувалося розвитком внутрішньочеревних ускладнень, які потребують виконання релапаротомій. Результати ВР були найбільш несприятливими у хворих РП усіх вікових груп. Отже, концепція хірургічного лікування фібринозно-гнійного, гнійного або калового перитоніту у фазі тяжкого сепсису, повинна бути основана на виконанні традиційної лапаротомії за умови максимально ефективної профілактики розвитку внутрішньочеревних ускладнень. На їхню профілактику спрямовані програмовані санаційні релапаротомії. Наш досвід використання СР показав переваги методу за рахунок зменшення частоти ускладнень із боку ран, меншої вірогідності розвитку внутрішньочеревних ускладнень РП (абсцеси, непрохідність кишечнику злукового ґенезу, прогресуючий перитоніт і некроз ушкоджених або залучених у патологічний процес тканин). Однак, програмовані санації черевної порожнини забезпечили більш низьку летальність у порівнянні із ВР тільки у хворих I і II груп, а в порівнянні із ТЛ-2 летальність була вищою (рис. 5). Це підтверджує доцільність обмеженого їхнього використання для профілактики розвитку внутрішньочеревних ускладнень особливо у хворих РП віком до 60 років.

Серед хворих III групи при виконанні СР помітне погіршення функціонального стану основних органів і систем життєзабезпечення відзначалося вже після 2 лапаросанацій, а летальність при цьому склала 57,1%, перевищуючи відповідний показник після ВР (54,8%), що викликає сумнів у ефективності СР при лікуванні РП на тлі важкого сепсису в пацієнтів літнього й старечого віку.

Таким чином, перспективами поліпшення результатів хірургічного лікування фібринозно-гнійного, гнійного й калового РП у хворих літнього й старечого віку на тлі тяжкого сепсису є вдосконалення методів прогнозування розвитку, ранньої діагностики й профілактики внутрішньочеревних ускладнень.

Для вивчення динаміки біохімічних показників гомеостазу у хворих РП різних вікових груп при окремих варіантах клінічного перебігу захворювання нами обстежені дві групи пацієнтів: у віці від 30 до 59 років (середній і зрілий) і від 60 до 78 років (літній і старечий вік) із сепсисом (підгрупа «а») і тяжким сепсисом (підгрупа «б»). З метою забезпечення максимальної однорідності досліджуваних груп і коректності співставлення отриманих результатів, у вибірку включені хворі з обмеженим переліком причин перитоніту (перфоративні гастродуоденальні виразки, гострий апендицит, гострий холецистит), відповідною тяжкістю інтоксикації при надходженні в клініку (I-II ступінь для підгрупи «а» і III для підгрупи «б»), тривалістю перебігу захворювання (до 24 годин), значенням прогностичного Мангеймського перитонеального індексу ( I-А група - 6-15 балів і I-Б - 19-30, II-А - 11-20 і II-Б- 24-35). Хірургічне лікування хворих РП полягало у виконанні однієї традиційної лапаротомії. Як контрольні значення використані результати обстеження пацієнтів відповідного віку, які були оперовані із приводу неускладнених вентральних гриж і без значимої супутньої патології під комбінованим внутрішньовенним знеболенням зі ШВЛ ендотрахеальним способом. Обстеження хворих РП і контрольних груп проводилося в ранньому післяопераційному періоді в три етапи: I - 1 доба; II - 5 доба; III - 10 доба після операції. Для оцінки впливу операційної травми на досліджувані лабораторні показники, хворі контрольної групи, крім названих етапів, були обстежені й до операції.

Отримані зміни окремих показників імунологічної реактивності організму при РП підтверджували зростаючий характер імунодепресії у випадках тяжкого сепсису, і вказували на швидке виснаження компенсаторних можливостей імунної системи у хворих літнього й старечого віку впродовж раннього післяопераційного періоду.

Біохімічні критерії інтоксикації досить активно реагували на зміну загального стану хворих, характер перебігу розлитого перитоніту, демонстрували залежність від віку хворих. Найбільш чутливими маркерами інтоксикації були: активність трансаміназ, рівень молекул середньої маси й лейкоцитарний індекс інтоксикації. Результати досліджень показали, що фаза важкого сепсису супроводжувалася ознаками зростаючої інтоксикації, функціональною депресією детоксикаційних механізмів, особливо у хворих літнього й старечого віку.

При дослідженні білкового складу сироватки крові, отримані результати, які є переконливим підтвердженням порушень білкового обміну при РП. Білковий дисбаланс, що формувався, зростав при розвитку внутрішньочеревних ускладнень і проявів тяжкого сепсису. У хворих літнього й старечого віку порушення білкового обміну, у цілому, проявлялися раніше, і були більш вираженими й стійкими впродовж усього післяопераційного періоду. Тяжкий сепсис у хворих РП літнього й старечого віку вже з 5 доби післяопераційного періоду супроводжувався прогресуючою гіпопротеїнемією і гіпоальбумінемією у хворих зрілого і середнього віку, зниженням вмісту б-глобулінових фракцій. При цьому рівень в і г-глобулінів не піддавався істотним коливанням. Серед БГФ вміст б1-антитрипсину не виявив статистично достовірних відмінностей показників від контрольних, але помітно знизився із перебігом післяопераційного періоду, демонструючи зворотну динаміку в порівнянні з результатами в групі хворих із сепсисом (рис. 6). Вміст інших досліджуваних БГФ різко знижувався до 5 доби післяопераційного періоду в порівнянні не тільки з контрольними, але й із попередніми показниками.

Отримані зміни вмісту БГФ можуть бути підтвердженням не тільки зниженої готовності організму хворих у віці старше 60 років до розвитку адекватних або гіперергічних адаптаційних реакцій у відповідь на гостре запалення, але й ослаблених компенсаторних можливостей основних органів і систем життєзабезпечення.

Зміни вмісту інгібіторів протеїназ і катепсину-D були досить виразними при розлитому перитоніті, залежали від варіанту його клінічного перебігу й віку хворих. Віковими особливостями виявилися: зниження рівня інгібіторів протеїназ, особливо б2-макроглобуліну й інгібітору трипсину, починаючи з 5 доби післяопераційного періоду, а також катепсину-D протягом усього періоду обстеження хворих літнього й старечого віку при тяжкому сепсисі (рис. 7, 8).

Отримані дані підтвердили зростаючу депресію як протеолізу, так і антипротеазної активності сироватки крові в даної категорії пацієнтів.

Для обґрунтування можливості застосування продовженого лаважу (ПЛ) черевної порожнини в лікуванні РП нами проведені додаткові дослідження, спрямовані на вивчення схильності очеревини до утворення спайок на тлі запального процесу. Із цією метою провели оцінку адгезивної активності очеревини при перитоніті у хворих різних вікових груп. Отримані результати переконливо показали, що адгезивна активність очеревини, а значить, і схильність до утворення перитонеальних зрощень у ранньому післяопераційному періоді при проривних гастродуоденальних виразках, залежить від віку хворих.

У роботі ми виходили з того, що розробка підходів до лікування й вибір методу хірургічного втручання у хворих РП повинні бути засновані на: 1) вікових особливостях патогенезу й клінічного перебігу захворювання; 2) оцінці лікувальної ефективності методу, а значить і доцільності його використання. Як показали проведені дослідження, у хворих I і II групи тяжкість загального стану й результат прямо корелювали із тривалістю перебігу захворювання й рівнем ендотоксикозу. Хворі цих вікових груп проявляли відносну стійкість не тільки до додаткових планових СР, але й до ВР. Це дало підставу припустити, що успіх лікування РП у хворих у віці від 18 до 59 років може бути обумовлений своєчасною якісною й, при необхідності, багаторазовою субопераційною санацією черевної порожнини.

Результати досліджень дозволили виділити наступні відмінні ознаки РП у хворих літнього й старечого віку: 1) наявність супутньої патології, що істотно обтяжує вихідний стан хворих; 2) зростаюча комплексна імунодепресія, неспроможність детоксикаційних і адаптаційних механізмів, швидка виснаженість компенсаторних можливостей життєво важливих органів і систем при прогресуючому перебігу перитоніту, розвитку в післяопераційному періоді внутрішньочеревних ускладнень і тяжкого сепсису; 3) схильність хворих розлитим перитонітом літнього й старечого віку до розвитку внутрішньочеревних ускладнень; 4) висока небезпека виникнення та прогресування декомпенсації функції основних органів і систем життєзабезпечення при ускладненому перебігу післяопераційного періоду, виконанні ВР і більше 2 СР; 5) підвищену активність транслокації й поширення ентеральних бактерій при запаленні й перерозтяганні кишкової стінки; 6) відносно низьку адгезивну активність очеревини й знижену здатність до утворення внутрішньочеревинних зрощень.