Патогенетичне обґрунтування диференційованого підходу до хірургічного лікування розлитого перитоніту у хворих різного віку

Таким чином, поліпшення результатів лікування РП у хворих літнього й старечого віку можливе шляхом: 1) урахування характеру супутньої патології; 2) вибору найменш травматичного для хворого хірургічного втручання 3) ефективної однократної санації черевної порожнини; 4) попередження й своєчасної діагностики внутрішньочеревних післяопераційних ускладнень; 5) профілактики транслокації ентеральних токсинів і бактерій.

Вказані напрямки поліпшення результатів лікування РП у хворих різного віку склали підґрунтя для розробки ряду діагностичних способів і визначення ефективності окремих методів лікування, які доповнюють хірургічне втручання.

Результати проведених досліджень, спрямованих на оцінку впливу інтубації кишечнику (ІК) на зміни біохімічних критеріїв інтоксикації, клінічні прояви раннього післяопераційного періоду, а також порівняльної характеристики різних методів інтубації показали, що вже на 5 добу після операції у хворих РП при ІК, мало місце статистично достовірне (Р<0,05) зниження вмісту в сироватці крові АСТ до 0,42 ± 0,03 (моль/(год.*л)) проти 0,59 ± 0,05 (моль/(год.*л)) у хворих РП, яким ІК не проводилася;; АЛТ до 0,51 ± 0,04 (моль/(год.*л)) проти 0,67 ± 0,04 (моль/(год.*л)); СМ до 0,416±0,02 (ум. од.) проти 0,620±0,04 (ум. од.) при 280 нм і 0,505±0,03 (ум. од.) проти 0,684±0,03 (ум. од.) при 254 нм; СПА до 3,55±0,32 (мкг/(мол*год)) проти 7,13±0,30 (мкг/(мол*год)) і ЛІІ до 4,5±0,36 проти 6,4±0,30.

Порівняльний аналіз характеру й частоти післяопераційних ускладнень показав помітне їхнє скорочення при ІК, за рахунок ускладнень гнійно-септичного характеру з боку ран (нагноєння, флегмона, евентрація), черевної порожнини (абсцеси, прогресуючий перитоніт) і легень (пневмонії).

Декомпресія кишечнику у хворих РП проявляла певний вплив на частоту функціональних порушень із боку окремих досліджуваних органів і систем життєзабезпечення. При цьому різні методи ІК впливали нерівнозначно. Зокрема, назоінтестинальна інтубація й інтубація через стоми, приводили на 3 добу після лапаротомії до зниження частоти проявів декомпенсованого функціонального стану травного тракту до 22,6% і 23,1% проти 65,4% і 38,5% у хворих без ІК і при декомпресії через анальний отвір відповідно. Крім того, звертає на себе увагу й те, що застосування назоінтестинальної інтубації супроводжувалося збільшенням у першу добу післяопераційного періоду сумарних

(компенсованих і декомпенсованих) функціональних порушень з боку легенів до 44,7%, що помітно відрізнялося від відповідних значень показника у хворих, яким ІК не проводилася (28,8%), при відкритій і черезанальній інтубації (30,0% і 28,6%).

Отримані результати імуногістохімічного дослідження очеревини, які показали зниження її адгезивної активності у хворих РП літнього й старечого віку, дали підставу припустити можливість проведення ПЛ черевної порожнини в цього вікового контингенту хворих.

Застосування ПЛ черевної порожнини після ТЛ у хворих РП літнього й старечого віку в ранньому післяопераційному періоді не супроводжувалося будь-якими ускладненнями й призвело до вираженого детоксикаційного ефекту, що був підтверджений результатами дослідження відповідних біохімічних параметрів. Використання ПЛ сприяло зниженню частоти виникнення внутрішньочеревних ускладнень (11,1% проти 34,3%), в основному, за рахунок абсцесів черевної порожнини й прогресуючого (третинного) перитоніту, ускладнень із боку дихальних шляхів (50,0% проти 60,0%), ранової інфекції (44,8% проти 48,6%) і летальності на 4,5% .

Можливість проведення ПЛ черевної порожнини у хворих РП літнього й старечого віку пов'язана зі зниженою схильністю до утворення перитонеальних спайок. З метою попередження розвитку злукового процесу в черевній порожнині, нами запропонований спосіб, що ґрунтується на підвищеній фібринолітичній активності аутосироватки після її контакту із серозними оболонками (А.Б. Кутовой и соавт., 1993). Метод використаний при гемоперитонеумі.

Для дослідження можливості попередження транслокації й розповсюдження ентеральних бактерій, нами проведена оцінка дії А - бактерину в лікуванні РП. Отримані результати показали, що декантамінаційно-замісна терапія в комплексному лікуванні розлитого перитоніту сприяла зниженню частоти проявів у ранньому післяопераційному періоді ускладнень гнійно-септичного характеру зі сторони ран та внутрішньочеревних з 78,2 % до 56,5 % й діареї з 30,4 % до 13,0 %, знижувала кількість умовнопатогенних бактерій: Proteus до 210³ кількості мікробних тіл (КМТ) проти 310⁶ КМТ у контрольній групі, Pseudomonas до 710² КМТ проти 310⁵ КМТ, St. aureus до 610² КМТ проти 710³ КМТ, Klebsiella до 410³ КМТ проти 810⁴ КМТ, E. Сoli hem⁺ до 410³ КМТ проти 510⁴ КМТ і забезпечувала наявність нормофлори в просвіті ШКТ в умовах застосування стандартної антибактеріальної терапії: А. viridans 410⁷ КМТ проти 610² КМТ у контрольній групі, біфідум бактерії - 10⁸ КМТ і вище проти -10⁷ КМТ, лактобактерії - 10⁸ КМТ і вище проти -10⁷ КМТ, кишкова паличка -210⁸ КМТ проти 210⁵ КМТ.

З огляду на особливу важливість своєчасної діагностики перитоніту і його ускладнень, у тому числі у хворих літнього й старечого віку, і труднощі, які при цьому виникають, особливо в ранньому післяопераційному періоді, нами на основі спектрофотометрії розроблені й впроваджені в практику метод діагностики гострого перитоніту, метод визначення фаз гострого перитоніту, метод діагностики ускладненої форми перитоніту, метод визначення прогресуючого перебігу ексудативного запального процесу, діагностична ефективність яких складала відповідно 62,0 % , 79,3% , 89,2 % та 72,5%.

Проведені клінічні й експериментальні дослідження дозволили розробити алгоритми хірургічного лікування РП для хворих різного віку. При цьому нами взято до уваги: 1) позитивний лікувальний ефект від лапаросанації; 2) діагностичні можливості спектроскопії для виявлення запалення в черевній порожнині й прогресуючого характеру його перебігу; 3) лікувальну ефективність інтубації кишечнику й особливості різних варіантів її проведення; 4) можливості попереджати формування перитонеальних спайок шляхом застосування аутосироватки, отриманої із серозних порожнин при травматичному характері патології; 5) здатність еубіотиків, введених у кишечник, впливати на транслокацію ентеральних бактерій. У хворих віком від 18 до 59 років враховували їхню стійкість до планових санацій черевної порожнини. При визначенні підходів до хірургічного лікування РП у хворих літнього й старечого віку додатковими орієнтирами були: 1) параметри функціонального стану основних органів і систем життєзабезпечення за шкалою SOFA; 2) прогностичне значення оцінки загального стану хворих РП літнього й старечого віку за системою SAPS; 3) лікувальна ефективність ПЛ.

Схематичне відображення розроблених алгоритмів представлене на рис. 9 і 10.

Тяжкий сепсис, ІТШ

Як доповнення до представлених схем, слід зазначити:

1) Кожне хірургічне втручання у хворих РП літнього й старечого віку доповнювалося, по можливості, продовженим лаважом черевної порожнини, а при виконанні лапаротомії - інтубацією кишечнику.

2) У ранньому післяопераційному періоді всім хворим проводилася декантамінаційно-замісна терапія А-бактерином.

3) Поняття «поліпшення» або «погіршення» визначалося комплексною оцінкою стану хворих з урахуванням клінічних проявів і результатів додаткових досліджень, пріоритетом серед яких користувалися методи, спрямовані на оцінку, у тому числі й спектрофотометричну, стану внутрішньочеревних констант (перитонеального ексудату, перистальтики кишечнику та ін.).

Розроблена хірургічна тактика використана при лікуванні 24 хворих РП у віці від 27 до 52 років (I група) і 31 хворого РП у віці від 62 до 78 років (II група). Причинами перитоніту були: гострий холецистит (14), гострий апендицит (14), перфоративна гастродуоденальна виразка (12), травма живота (9), гостра кишкова непрохідність (3), розриви кісти яєчника (2), перфорація псевдокісти підшлункової залози (1).

З 24 хворих РП I групи 10 виконана лапароскопія, що в 7 випадках була єдиним методом хірургічного лікування перитоніту, а в 3 - конверсована в ТЛ у зв'язку з рихлим злуковим процесом і надлишком фібринових плівок на вісцеральній очеревині. 14 хворих у фазі важкого сепсису й ІТШ оперовані з використанням ТЛ. Після 17 ТЛ 7 хворим виконано по 1 СР, 4 - по 2 СР. 3-м хворим виконані додаткові відстрочені санації черевної порожнини на тлі стабільно важкого загального стану після підтвердження негативної динаміки результатів спектроскопічних досліджень перитонеального ексудату.

В II групі в 13 хворих до операції було діагностовано СПОН. Переважно серозний ексудат мав місце в 19 хворих, гнійний або каловий - у 12. 17 хворим проведена лапароскопія, що в 2 випадках була конверсована в зв'язку з наявністю щільних фібринозних плівок на вісцеральній очеревині й інтимного міжпетельного злукового процесу. 12 хворим виконано по 1 програмованій санації черевної порожнини, 3-м - по дві СР.

Використання запропонованих підходів до лікування РП дозволило скоротити летальність у хворих віком від 20 до 59 років з 21,4% до 17,6%, серед хворих літнього й старечого віку - з 46,4% до 31,3%.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлений новий напрямок у вирішенні проблеми хірургічного лікування розлитого перитоніту, заснований на урахуванні вікових особливостей патогенезу захворювання й оцінці результатів використання різних методів операцій. Науково обґрунтовані й розроблені підходи до вибору тактики й методів лікування залежно від віку, ступеня важкості загального стану хворих, фази й патоморфологічних особливостей перитоніту із пріоритетним використанням ендовідеохірургічних технологій при серозному й жовчному перитонеальному ексудаті без значного злукового процесу й декомпенсованій поліорганній недостатності, і лапаротомії при фібринозно-гнійному або каловому перитоніті за умови обмеження числа релапаротомій у хворих літнього й старечого віку.

1. Внутрішньошлункове інфікування білих пацюків лінії Vistar трьома млрд. мікробних тіл E. Сoli й ішемізація червоподібного відростка на тлі клінічного благополуччя тварин у 100% випадків призводить до розвитку розлитого перитоніту.

2. Попередня сенсибілізація пацюків шляхом внутрішньом'язового введення St. аureus у дозі 1 х 10⁸ мікробних тіл сприяє зниженню інфікованості очеревини й паренхіматозних органів експериментальних тварин після їхнього внутрішньочеревного зараження St. аureus у дозі 3,5 х 10⁹ мікробних тіл. Механічна непрохідність кишечнику й розлитий перитоніт в експериментальних тварин призводять до зниження бар'єрних функцій кишкових стінок і посилення бактеріальної транслокації, ступінь порушення яких збільшується з віком тварин.

3. Внутрішньошлункове введення 0,1 дози А-бактерину мишам приводить до зниження транслокаційної активності E. Сoli (hem⁺ , str^r) у тварин різного віку, що пов'язано з впливом А-бактерину на патогенну кишкову флору.

4. Розлитий перитоніт розвивається на тлі зростання частоти супутньої патології зі збільшенням віку хворих від одиничних випадків у хворих молодого віку до двох нозологій у кожного хворого літнього й старечого віку. При цьому в структурі супутніх захворювань серед хворих зрілого й середнього, літнього й старечого віку 62,1% і 68,4% відповідно складають захворювання серцево-судинної й дихальної систем. У хворих віком понад 60 років перебіг розлитого перитоніту характеризується стертістю клінічної симптоматики, а у 26,8% з них при надходженні в клініку діагностується ПОН.

5. Розроблені й апробовані в клініці спектроскопічні методи дослідження сироватки крові й перитонеального ексудату проявляють діагностичну ефективність при виявленні перитоніту в 62%, фаз захворювання - в 79,3% , прогресуючого запалення в черевній порожнині -в 72,5% і жовчовитікання в черевну порожнину - в 89,2% випадків.

6. Ранній післяопераційний період у хворих розлитим перитонітом літнього й старечого віку супроводжується імунодепресією, пригніченням детоксикаційних функцій, порушенням білкового обміну, пригніченням протеолізу й антипротеазної активності сироватки крові, зниженням адгезивної активності очеревини і відповідно схильності до утворення перитонеальних спайок.

7. Декантамінаційно-замісна терапія А-бактерином у комплексному лікуванні розлитого перитоніту в найближчому післяопераційному періоді сприяє зниженню частоти проявів ускладнень гнійно-септичного характеру й діареї на 21,7% і 17,4% відповідно, скорочує число умовнопатогенних бактерій і сприяє збереженню нормофлори в просвіті ШКТ в умовах застосування стандартної антибактеріальної терапії.

8. Методи лапароскопічної санації черевної порожнини є пріоритетними при розлитому перитоніті з переважно серозним перитонеальним ексудатом. При фібринозно-гнійному або каловому перитоніті методом вибору є санація з лапаротомного доступу.

9. Декомпресія кишечнику в ранньому післяопераційному періоді у хворих розлитим перитонітом сприяє скороченню частоти проявів декомпенсованих функціональних порушень із боку ШКТ на 26,9% - 42,8% . Однак, застосування назоінтестинальної інтубації у хворих літнього й старечого віку супроводжується зростанням частоти проявів функціональних порушень із боку легень до 42,0%.

10. Розроблена тактика хірургічного лікування хворих розлитим перитонітом, що включає диференційований підхід до вибору методу операції з використанням малоінвазивних технологій, залежно від віку хворих, наявності й виразності у хворих СПОН, характеру перитонеального ексудату й ступеня забруднення черевної порожнини, особливостей розвитку внутрішньочеревного патологічного процесу, дозволила знизити летальність при розлитому перитоніті у хворих у віці від 20 до 59 років з 21,4% до 17,6%, серед хворих літнього й старечого віку - з 46,4% до 31,3%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Пріоритетним в оцінці вихідного стану хворих РП літнього й старечого віку до операції є визначення органної недостатності за шкалою SOFA: а) при відсутності СПОН (до 4 балів SOFA) хірургічне лікування може реалізовуватися в режимі Лск або ТЛ; б) при наявності ПОН (функціональна недостатність двох і більше систем або 5 і більше балів SOFA) доцільно виконувати ТЛ.

2. При необхідності, Лск повинна бути вчасно конверсована. Показаннями для чого є: надлишок спайок у черевній порожнині, гнійний або каловий ексудат, фібринозні нашарування на стінках кишечнику, неможливість усунути джерело перитоніту шляхом використання ендовідеохірургічних технологій.

3. Переважно серозний ексудат у черевній порожнині дозволяє завершити операцію пошаровим зашиванням черевної стінки. При гнійному або каловому ексудаті доцільна санація черевної порожнини в режимі 1 або 2 програмованих релапаротомій.

4. У випадках оцінки загального стану хворих розлитим перитонітом літнього й старечого віку за системою SAPS більше 16 балів від санаційних релапаротомій варто відмовитися.

5. Інтубацію кишечнику у хворих РП слід розглядати як обов'язкову процедуру. При цьому пріоритетними є закриті методи інтубації. У випадках, коли особливості проведення операції призводять до формування лікувальних стом, як альтернатива закритим методам, можуть бути використані трансстомальні варіанти інтубації. У хворих РП літнього й старечого віку з важким сепсисом і перевагою в структурі ПОН легеневої недостатності, назоінтестинальну інтубацію доцільно поєднати із продовженою ШВЛ, а після екстубації - мінімізувати тривалість перебування зонда в ротоглотці.

6. Як додатковий метод санації черевної порожнини для хворих розлитим перитонітом літнього й старечого віку варто вважати продовжений перитонеальний лаваж. Виключення можуть становити випадки вихідного надлишку спайок у черевній порожнині.

7. У ранньому післяопераційному періоді для хворих розлитим перитонітом різного віку особливого значення набуває декантамінаційно-замісна терапія еубіотиками, зокрема, А-бактерином за схемою: 2 дози препарату два рази за добу через ентеральний зонд чи per os на протязі 10 діб.

8. Для попередження розвитку перитонеальних спайок при абдомінальних травмах із наявністю гемоперитонеуму, доцільно використовувати аутосироватку крові хворого, отриману із черевної порожнини.

9. Для визначення наявності запального процесу в черевній порожнині і його активності в комплексі діагностичних заходів доцільно використовувати спектроскопічні методи дослідження.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кутовой А.Б. Особенности спектральных характеристик сыворотки крови при остром перитоните /Кутовой А.Б. //Лабораторная диагностика.- 1999. - № 4. - С. 42-44.

2. Кутовий О.Б. Особливостi клiнiчного перебiгу розлитого перитонiту у хворих похилого i старечого вiку /Кутовий О.Б. //Медичнi перспективи. - 1999.-Т. IV. - № 3. - С. 45-48.

3. Кутовий О.Б. Санаційні релапаротомії при розлитому перитоніті у хворих похилого та старечого віку /Кутовий О.Б. //Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, 2000. - Випуск 9, книга 1. - С. 212-216.

4. Кутовой А.Б. Диагностическая значимость спектральных характеристик экссудата брюшной полости при перитоните /Кутовой А.Б. //Журнал АМН України.- 2000.- Т. 6, № 2. - С. 398-404.

5. Кутовий О.Б. Порушення імунітету та можливості їх корекції у хворих на розлитий перитоніт /Кутовий О.Б. //Медичні перспективи. - 2001.- Том VI, № 1. - С. 38-41.

6. Кутовий О.Б. Протеоліз і інгібітори протеїназ сироватки крові при розлитому перитоніті /Кутовий О.Б. //Одеський медичний журнал. - 2001. - № 6 (68). - С. 73-75.

7. Кутовой А.Б. Морфологическое обоснование и лечебная эффективность продленного перитонеального диализа у больных разлитым перитонитом пожилого и старческого возраста /Кутовой А.Б. //Морфология. - 2008.- Т. II, № 3. - С. 49-56.

8. Роль сенсибилизации организма в развитии перитонита в эксперименте /[Кутовой А.Б., Кременчуцкий Г.Н., Гавриленко А.И., Лозенко Л.В., Молчанов Р.Н.] //Клиническая хирургия. - 1992.- № 4.- С. 19-22. Автор особисто виконав обробку матеріалів та методів обстеження, прийняв участь у написанні частини статті.

9. Кутовой А.Б. Способ предупреждения послеоперационной спаечной болезни брюшной полости /Кутовой А.Б., Бондаренко И.Н. //Клиническая хирургия. - 1993. - № 4. - С. 61-63. Дисертант розробив ідею, особисто приймав участь в усіх оперативних втручаннях та провів статистичну обробку даних, які стали підґрунтям статті.

10. Кутовой А.Б. Экспериментальная модель разлитого перитонита /Кутовой А.Б., Лозенко Л.В. //Клінічна хірургія. - 1995. - № 3. - С. 38-39. Автор розробив модель перитоніту, особисто приймав участь у експерименті, провів статистичну обробку даних.

11. Применение лапаростомии в лечении разлитого перитонита у больных пожилого и старческого возраста /[Люлько И.В., Кутовой А.Б., Ужва В.П., Гавура А.Я.] //Клиническая хирургия. - 1996. - № 2-3. - С. 35. Дисертант особисто приймав участь в усіх оперативних втручаннях та провів обробку матеріалів та методів обстеження, здійснив узагальнення результатів.

12. Кутовой А.Б. Белки и катепсин-D сыворотки крови у больных желчекаменной болезнью, осложненной перитонитом /Кутовой А.Б., Мартемянов В.В. //Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, 2000. - Випуск 9, книга 4. - С. 350-353. Автор особисто прийняв участь в усіх оперативних втручаннях, здійснив обстеження хворих, провів обробку даних історій хвороб.

13. Кутовий О.Б. Стан імунітету у хворих з розлитим перитонітом при використанні різних методів його хірургічного лікування /Кутовий О.Б., Лозенко Л.В., Сергєєв О.О. // Шпитальна хірургія. - 2000. - № 2. - С.73-75. Автор прийняв участь у хірургічному лікуванні хворих, статистичному аналізі даних та написанні частини статті.

14. Шамшонкова Т.П. Факторний та кореляційний аналіз показників імунітету при перитоніті /Шамшонкова Т.П., Лозенко Л.В., Кутовий О.Б. //Медичні перспективи. - 2001. - Том VI, № 2. - С. 72-76. Автор прийняв участь у обстеженні хворих, статистичному аналізі даних та написанні частини статті.

15. Розлитий перитоніт у хворих на цукровий діабет: клінічна характеристика й особливості передопераційної підготовки /[Кутовий О.Б., Косульніков С.О., Панченко Г.В., Молчанов Р.М.] //Шпитальна хірургія. - 2001. - № 3. - С. 55-57. Автор приймав участь у лікуванні та обстеженні хворих, особисто виконав обробку матеріалів.

16. Люлько І.В. Клінічні аспекти зондової декомпресії шлунка і кишечнику при розлитому перитоніті /Люлько І.В., Кутовий О.Б., Молчанов Р.М. //Шпитальна хірургія. - 2001. - № 4. - С. 45-48. Автор прийняв участь в усіх оперативних втручаннях, провів статистичний аналіз даних історій хвороб та написав частину статті.

17. Ентерально-органна транслокація E. Coli (hem+, strr) і шляхи її зниження в експерименті /[Кутовий О.Б., Лозенко Л.В., Кудрявцева В.Є., Вчорашня Н.М., Кременчуцький С.Г., Філіп І.Ю., Мелешко О.В.] //Галицький лікарський вісник. - 2002. - Т. 9, №3. - С. 174-175. Автор прийняв участь у експерименті та аналізі отриманих результатів.

18. Ендовідеохірургія у лікуванні гострого апендициту /[Люлько І.В., Кутовий О.Б., Терещенко С.В., Мущінін В.А., Шептун Ю.Ю.] //Одеський медичний журнал. - 2002. - № 6. - С. 62-64. Дисертант особисто приймав участь в усіх оперативних втручаннях та написанні частини статті.

19. Кутовой А.Б. Экспресс-диагностика фаз острого перитонита /Кутовой А.Б., Молчанов Р.Н. //Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2002. - № 3. - С. 92-95. Дисертант особисто виконав обробку матеріалів, результатів обстеження, приймав участь у лікуванні хворих.

20. А-бактерин в комплексном лечении перитонита. /[Кутовой А.Б., Лозенко Л.В., Кудрявцева В.Е., Кременчуцкий С.Г., Мединская О.Н., Бурлаченко А.А., Кутовой М.А.] //Вісник невідкладної і відновної медицини. - 2002. - Т. 3, № 3. - С. 68-70. Автор особисто приймав участь у лікуванні хворих, виконав обробку матеріалів, написав частину статті.

21. Використання Aerococcus viridans для профілактики хірургічних та урологічних ускладнень, обумовлених мікробною транслокацією /[Кутовий О.Б., Риженко С.А., Молчанов Р.М., Вальчук С.І.] //Урологія. - 2003. - Т. 7, № 1. - С. 23-25. Дисертант виконав статистичну обробку даних, які стали підґрунтям статті.

22. Ентерально-органна транслокація бактерій і генералізація інфекційного процесу в експерименті /[Кутовий О.Б., Мішалов В.Д., Кутовий М.О., Шарун О.В.] //Медичні перспективи. - 2003.- Т. VIII, № 4. - С. 19-22. Автор особисто прийняв участь у експерименті та аналізі отриманих результатів, які стали підґрунтям статті. розлитий перитоніт спектроскопія спайка

23. Адгезивна активність очеревини при проривних гастродуоденальних виразках у хворих різного віку /[Люлько І.В., Кутовий О.Б., Шпонька І.С., Бондарєва В.О., Кривенко І.Ю.] //Шпитальна хірургія. - 2005. - № 1. - С. 55-58. Автор особисто прийняв участь в усіх оперативних втручаннях та прийняв участь у написанні частини статті.

24. Люлько И.В. Лапаростомия и санационные релапаротомии в лечении разлитого перитонит /Люлько И.В., Кутовой А.Б. //Харківська хірургічна школа. - 2005. - № 1. - С. 58-62. Автор особисто прийняв участь в усіх оперативних втручаннях, провів статистичну обробку даних та прийняв участь у написанні частини статті.

25. Релапароскопія у лікуванні післяопераційних внутрішньочеревних ускладнень /[Люлько І.В., Березницький Я.С., Кутовий О.Б., Лисунець П.Б.] //Медичні перспективи. - 2006.- Том ХI, № 4. - С. 28-31. Автор особисто провів аналіз клінічного матеріалу, статистичну обробку даних та написав частину статті.

26. А. с. СССР № 1783432, G 01 N 33/49. Способ диагностики острого перитонита /Феденко В.С., Кутовой А.Б. - № 4770842; заявл. 18.12.89; опубл. 23.12.92, Бюл. № 47. Автор обстежував хворих, проаналізував клінічний матеріал, виконав написання та підготував заявку.

27. А. с. СССР № 1798694, G 01 N 33/52. Способ определения прогрессируещего течения экссудативного воспалительного процесса /Кутовой А.Б., Феденко В.С., Стружко В.С. - № 4799959; заявл. 06.03.90; опубл. 28.02.93, Бюл. № 8. Автор розробив ідею, оперував та обстежував хворих.

28. Пат. України № 26856 , G 01 N 33/48. Спосiб визначення фази гострого перитонiту /Кутовой А. Б., Феденко В.С., Стружко В.С. - № 93005032; заявл. 03.06.93; опубл. 29.12.99, Бюл. № 8. Автор брав участь у виконанні понад 90% операцій, проаналізував клінічний матеріал, виконав написання та підготував заявку.

29. Пат. України № 27372, А 61 В 10/00. Спосiб дiагностики перитонiту, ускладненого жовчетечею /Кутовий О.Б., Перець I.В., Феденко В.С. - № 93005033; заявл. 03.06.93; опубл. 15.09.2000, Бюл. № 4. Автор розробив ідею, брав участь у виконанні понад 90% операцій, аналізував клінічний матеріал.

30. Кутовой А.Б. Современные аспекты комплексного лечения разлитого перитонита / Кутовой А.Б. //Экстренная хирургическая гастроэнтерология. Советско - Польский научно- практический симпозиум городов-побратимов Запорожье-Вроцлав: [тезисы докладов]. - Запорожье, 1989. - С. 11-12.

31. Кутовой А.Б. Влияние активной специфической иммунизации на инфицирование почек при внутрибрюшном заражении животных /Кутовой А.Б., Молчанов Р.Н., Лозенко Л.В. //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: тезисы III межобластной научно-практической конференции хирургов. - Кривой Рог, 1990. - С. 28-29. Автор дисертації особисто виконав аналіз даних матеріалів та методів дослідження, написання частини статті.

32. Кутовой А.Б. Спектральные характеристики сыворотки крови и экссудата при воспалительных процессах /Кутовой А.Б., Феденко В.С., Стружко В.С. //VII конференция по спектроскопии биополимеров: [тезисы докладов]. - Харьков, 2001. - С. 151-152. Автор провів обробку даних матеріалів та методів дослідження та написав частину статті.

33. Спектрально-люминисцентное исследование компонентов крови при перитоните /[Кутовой А.Б., Феденко В.С., Стружко В.С., Комличенко З.Ф.] //Флуоресцентные методы исследования и клинической диагностики: тезисы докладов IV Всесоюзного совещания "Люминесцентный анализ в медицине и биологии и его аппаратурное обеспечение". - Москва, 1992. - Выпуск 4. - С. 43. Автор провів обробку даних матеріалів та методів дослідження та написав частину статті.

34. Кутовой А.Б. Ингибиторы протеиназ и катепсин-Д сыворотки крови при разлитом перитоните у лиц пожилого и старческого возраста /Кутовой А.Б., Малахова Л.Ф., Коврыжин И.А. //Актуальные вопросы медицины и биологии. - Днепропетровск, 1993. - Выпуск IV. - С. 27. Автор дисертації особисто виконав обробку матеріалів та методів обстеження, провів статистичну обробку даних історій хвороб, які стали підґрунтям статті.

35. Кутовой А.Б. А-бактерин в профилактике прогрессирующего перитонита /Кутовой А.Б., Кременчуцкий Г.Н., Малахова Л.Ф. //Современные проблемы клинической и экспериментальной медицины. - Днепропетровск, 1994. - С. 65-66. Дисертант особисто провів статистичну обробку даних історій хвороб та прийняв участь у написанні частини статті, присвяченій профілактиці прогресування перитоніту.

36. Люлько И.В. Сравнительная оценка методов интубации ЖКТ при разлитом перитоните /Люлько И.В., Кутовой А.Б. //Матеріали науково-практичної конференції "Екологiя та здоров'я". - Кривий Ріг, 1994. - С. 270-271. Дисертант приймав участь в усіх оперативних втручаннях, провів аналіз отриманих даних та написав частину статті.

37. Кутовой А.Б. Психовегетативные корреляции у больных разлитым перитонитом /Кутовой А.Б., Милейковский М.Ю., Лозенко Л.В. //Актуальные вопросы медицины и биологии: [сборник статей]. - Днепропетровск, 1995. - Выпуск 6. - С. 82. Дисертант особисто приймав участь в усіх оперативних втручаннях та провів статистичну обробку даних, які стали підґрунтям статті.

38. Люлько И.В. Состояние клеточного звена иммунитета в условиях программированной релапаротомии при разлитом перитоните /Люлько И.В., Кутовой А.Б. //Труды XXVIII межрегиональной научно-практической конференции урологов. - Днепропетровск, 1995. - С. 137-139. Автор прийняв участь в усіх оперативних втручаннях та виконав обробку даних, які стали підґрунтям для написання статті.

39. Кутовой А.Б. Особенности клинического течения разлитого перитонита у больных пожилого и старческого возраста /Кутовой А.Б., Зноскова И.А. //Анестезиология и реаниматология на рубеже XXI века. - Днепропетровск, 1998. - С. 72. Автор дисертації особисто виконав обробку матеріалів та методів обстеження та лікування хворих.

40. Технические аспекты интубации желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните /[Кутовой А.Б., Самарец Э.Ф., Люлько В.И., Молчанов Р.Н.] //Матеріали четвертої міжнародної конференції “Наука і освіта 2001” (Дніпропетровськ-Дніпродзержинськ-Харків-Черкаси-Житомир, 01-15 лютого 2001 р.). - Дніпропетровськ, 2001. - Том 6. - С. -27-29. Дисертант прийняв участь в усіх оперативних втручаннях та зробив висновки, які стали підґрунтям статті.

41. Оценка энтерально-органной транслокации бактерий в эксперименте /[Кутовой А.Б., Мелешко А.В., Тешина Т.Г., Кутовой М.А., Кулешенко С.Г.] //Матеріали першої всеукраїнської науково-практичної конференції “Україна наукова 2001” (Дніпропетровськ-Дніпродзержинськ, 25-27 червня 2001 р.). - Дніпропетровськ, 2001. - Том 4. - С. 17-18. Автор приймав участь в усіх оперативних втручаннях, провів статистичну обробку даних історій хвороб та написав частину статті.

42. Ендовідеохірургія у лікуванні абдомінальної патології у хворих літнього і старечого віку /[Люлько І.В., Кутовий О.Б., Перцева О.М., Назаренко О.П.] //Збірник матеріалів Міжнародної науково-практичної конференції „Актуальні питання геріатричної хірургії” (1-2 квітня 2004 року, м. Тернопіль). - Тернопіль, 2004. - С. 129-130. Дисертант прийняв участь в усіх оперативних втручаннях та зробив висновки.

АНОТАЦІЯ

Кутовий О.Б. Патогенетичне обґрунтування диференційованого підходу до хірургічного лікування розлитого перитоніту у хворих різного віку. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.03 - хірургія.-Запорізька медична академія післядипломної освіти, Запоріжжя, 2009.

Дисертація є експериментально-клінічним дослідженням і присвячена розробці перспективних підходів до рішення проблеми хірургічного лікування розлитого перитоніту.

В експерименті підтверджено роль стану реактивності організму тварин у генералізації інфекції при перитоніті. Доведено ослаблення бар'єрних функцій кишкової стінки для бактерій у міру збільшення віку тварин, ступеня мікробної контамінації кишечнику, запалення й перерозтягання кишкової стінки.

Результати клінічних досліджень виявили помітні ознаки й особливості патогенезу розлитого перитоніту у хворих різних вікових груп. Визначено ефективність окремих методів хірургічного лікування розлитого перитоніту. Розроблено методи своєчасної діагностики перитоніту на основі спектроскопії й максимально ефективної профілактики розвитку внутрішньочеревних ускладнень.

Розроблені алгоритми хірургічного лікування дозволили знизити летальність при розлитому перитоніті у хворих віком від 20 до 59 років з 21,4% до 17,6%, серед хворих літнього й старечого віку - з 46,4% до 31,3%.

Ключові слова: розлитий перитоніт, вікові особливості патогенезу, діагностика, хірургічне лікування.

Кутовой А.Б. Патогенетическое обоснование дифференцированного

подхода к хирургическому лечению разлитого перитонита у больных разного возраста. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия.- Запорожская медицинская академия последипломного образования, Запорожье, 2009.

Диссертация посвящена разработке перспективных подходов к решению проблемы хирургического лечения разлитого перитонита на основе учета возрастных особенностей патогенеза заболевания и оценке результатов использования разных методов операций.

Экспериментальная часть исследования выполнена на 295 разнополых крысах линии Vistar массой 0,17 - 0,20 кг и 38 разнополых линейных белых мышах. В эксперименте подтверждена важная роль состояния реактивности организма животных в генерализации инфекции при перитоните. Доказано ослабление барьерных функций кишечной стенки для бактерий по мере увеличения возраста животных, степени микробной контаминации кишечника, а также при перитоните и механической непроходимости кишечника. Показано снижение транслокационной активности кишечной палочки под влиянием эубиотика (А-бактерина).

Результаты клинических исследований выявили следующие отличительные признаки РП у больных пожилого и старческого возраста: наличие сопутствующей патологии, существенно ухудшающей общее состояние больных; нарастающую комплексную иммунодепрессию, несостоятельность детоксикационных и адаптационных механизмов, быструю истощаемость компенсаторных возможностей жизненно важных органов и систем при прогрессирующем течении перитонита, развитии в послеоперационном периоде внутрибрюшных осложнений и тяжелого сепсиса; склонность к развитию внутрибрюшных осложнений; быстрый срыв компенсации функции со стороны основных органов и систем жизнеобеспечения при осложненном течении послеоперационного периода, выполнении ВР и более 2 СР; относительно низкую адгезивную активность брюшины и пониженную способность к внутрибрюшному спайкообразованию.

Для определения эффективности отдельных методов хирургического лечения разлитого перитонита были изучены особенности клинического течения заболевания в раннем послеоперационном периоде. При этом принимали во внимание общее состояние больных, частоту, структуру и степень выраженности полиорганной недостаточности, осложнения и исход заболевания, летальность.

В качестве основных методов хирургического лечения разлитого перитонита выделены: традиционная лапаротомия, санационные (программированные) релапаротомии, лапароскопия. Традиционная лапаротомия была использована при различных вариантах экссудата брюшной полости и фазах патологического процесса. Программированные санационные релапаротомии выполняли в случаях высокой вероятности развития внутрибрюшных послеоперационных осложнений. При уже сформировавшихся внутрибрюшных осложнениях выполняли релапаротомии по показаниям. Лапароскопическую санацию брюшной полости использовали в лечении серозного, серозно-фибринозного или желчного перитонита в фазе сепсиса.

По совокупности полученных результатов у больных разного возраста при серозно-фибринозном или желчном разлитом перитоните в фазе сепсиса более результативной была лапароскопическая санация брюшной полости. При лечении фибринозно-гнойного, гнойного или калового перитонита в фазе тяжелого сепсиса приоритет сохраняла традиционная лапаротомия при условии своевременной диагностики и максимально эффективной профилактики развития внутрибрюшных осложнений.

При разработке алгоритмов хирургического лечения разлитого перитонита для больных разного возраста было принято во внимание: 1) хороший лечебный эффект от лапаросанации; 2) диагностические возможности спектроскопии по выявлению воспаления в брюшной полости и прогрессирующего характера его течения; 3) лечебная эффективность интубации кишечника и особенности различных вариантов ее проведения; 4) возможности предупреждать формирование перитонеальных спаек путем применения аутосыворотки, полученной из серозных полостей при травматическом характере патологи; 5) способность эубиотиков, введенных в кишечник, оказывать тормозящее влияние на транслокацию энтеральных бактерий. Применительно к больным в возрасте от 20 до 59 лет мы также учитывали их устойчивость к плановым санациям брюшной полости. При определении подходов к хирургическому лечению разлитого перитонита у больных пожилого и старческого возраста дополнительными ориентирами являлись: 1) значение определения функционального состояния основных органов и систем жизнеобеспечения по шкале SOFA; 2) прогностическое значение оценки общего состояния больных РП пожилого и старческого возраста по системе SAPS; 3) лечебная эффективность продленного перитонеального диализа.

Научно обоснованы и разработаны подходы к выбору тактики и методов лечения в зависимости от возраста, степени тяжести общего состояния больных, фазы и патоморфологических особенностей перитонита с приоритетным использованием эндовидеохирургических технологий при серозном и желчном перитонеальном экссудате без значимого спаечного процесса и декомпенсированной полиорганной недостаточности и лапаротомии при фибринозно-гнойном или каловом перитоните при условии ограничения числа релапаротомий у больных пожилого и старческого возраста. Использование предложенных алгоритмов хирургического лечения позволило снизить летальность при разлитом перитоните у больных в возрасте от 20 до 59 лет с 21,4% до 17,6%, среди больных пожилого и старческого возраста - с 46,4% до 31,3%.

Ключевые слова: разлитой перитонит, возрастные особенности патогенеза, диагностика, хирургическое лечение.

Kutovoy, Alexander B. Pathogenetic Explanation of Differential Approach to Surgical Treatment of Diffuse Peritonitis in Patiens of Different Ages. - Manuscript.

The dissertation is on awarding of scientific master's degree in medicine in speciality 14.01.03 - surgery - Zaporozhye medical academy of postgraduate education, Zaporizhzhya, 2009. This dissertation is a clinical investigation into the methods of treatment of Diffuse Peritonitis. It is dedicated to the development of perspective approaches to surgical treatment of Diffuse Peritonitis and the problems associated with the condition.

This research has examined the role of the reactivity state of the body in generalization of infection through the experiments conducted on animals. It has proven that the process of ageing is in direct correspondence with the decrease of antibacterial barrier function of intestinal wall, bacterial contamination of intestine, as well as the inflammation and hyperextension of the intestinal wall.

The results of the clinical investigation have showed a number of significant differences in pathogenesis of Diffuse Peritonitis in patient of different age groups. The effectiveness of some methods in particular has been underlined. Other methods of treatment and diagnostics, based on spectroscopy have been developed together with the prevention measures that could allow the reduction of complications associated with the Diffuse Peritonitis.

The algorithms of surgical treatment demonstrate the decrease in mortality from Diffuse Peritonitis in patient groups aged between 20 and 59 from 21,4 % to 17,6%; in patients ages 60 and above - from 46,4% to 31,3%.

Keywords: Diffuse Peritonitis, Age Specifics of Pathogenesis, Diagnostics, Surgical Treatment.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

БТ Бактеріальна транслокація

ВР Вимушена релапаротомія (релапаротомія за показаннями)

ДЕ Діагностична ефективність

ДС Діагностична специфічність

ДТ Діагностична точність

ДЧ Діагностична чутливість

ІК Інтубація кишечнику

ІТШ Інфекційно-токсичний шок

КМТ Кількість мікробних тіл

ЛІІ Лейкоцитарний індекс інтоксикації

Лск Лапароскопія

ПЛ Перітонеальний лаваж

ПОН Поліорганна недостатність

РП Розлитий перитоніт

СР Санаційна релапаротомія

ССС Серцево-судинна система

ТЛ Традиційна лапаротомія

ТЛ-1 ТЛ при серозно-фібринозному або жовчному РП і сепсисі

ТЛ-2 ТЛ при фібринозно-гнійному, гнійному або каловому РП і важкому сепсисі

ЦНС Центральна нервова система

ЧСС Частота серцевих скорочень

ШКТ Шлунково-кишковий тракт

Размещено на Allbest.ru

...