Патогенетичне обґрунтування попередження та комплексного лікування гнійного кокситу у дітей раннього віку (клініко–експериментальне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Патогенетичне обґрунтування попередження та комплексного лікування гнійного кокситу у дітей раннього віку (клініко-експериментальне дослідження)

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. У дітей раннього віку гострий гематогенний остеомієліт (ГГО) залишається складною медико-соціальною проблемою дитячої хірургії (Абаев Ю.К., 2004; Абушкин И.А., 2003; Боднар Б.М., 2007; Ameh E.A., 2001). Це зумовлено розповсюдженням захворювання та тяжкістю гнійно-запальних ускладнень у дітей. За даними різних авторів, серед гнійно-септичної інфекції ГГО становить від 3,4 до 47% (Аюпов Р.Х., 2000; Проценко Е.Ю. та ін., 2007; Asthon B.A. et al., 2004; Hallel T., 2007). Найбільш тяжкою для лікування є метаепіфізарна локалізація остеомієлітичних осередків, які в 40-70% ускладнюються розповсюдженням гнійного процесу на суглоб (Абаев Ю.К. и др., 2004; Грона В.Н. и др., 2006; Bembenek M.E., 2006). Особливо тяжко перебігають артрити кульшового суглоба (Гельфанд Б.Р. и др., 2004; Солейко Д.С., 2005; Zimmerli W. et al., 2004). За останні роки більшість вітчизняних та зарубіжних авторів відмічають зростання частоти ГГО і відповідно гнійних артритів у новонароджених та дітей раннього віку.

Особливості клінічної картини ГГО та інфекційного артриту, складність ранньої топічної діагностики і лікування дітей раннього віку, особливо неонатального періоду, зумовлені морфофункціональною незрілістю судинної та опорно-рухової систем дітей раннього віку, зокрема наявністю хрящового епіфіза та зони росту (Ніколаєва Н.Г. та ін., 2004; Kim H.K. et al., 2000; Zawin J.K., 2003). Це сприяє швидкому прогресуванню та поширенню деструкції кістки і хряща, розповсюдженню гнійно-запальної інфекції, розвитку артритів, і, як наслідок, виникненню ранніх і пізніх ортопедичних ускладнень, які потребують у подальшому тривалого, часом багаторічного лікування, численних оперативних втручань (Данилов А.А. и др., 2005; Кукуруза Ю.П. та ін., 2004).

Безпосередньо після народження доволі швидко здійснюється заселення шкіри, слизових оболонок, кишечнику умовно-патогенними мікроорганізмами. Порушення нормального формування мікробіоценозу призводить до гіперколонізації пошкоджувального фактора, який знижує резистентність організму, що викликає розвиток гнійної інфекції за участю патогенної і умовно-патогенної мікрофлори. Це підвищує ризик розвитку бактеріємії, септицемії і подальшого виникнення метастатичних осередків запалення в тканинах організму, зокрема, в кістці. Механізми проникнення та імплантації мікроорганізмів у кістки та хрящовий епіфіз є чинним фактором патогенезу ГГО та умовами, які можуть загальмувати або прискорити гнійно-запальні процеси (Данилов О.А. та ін., 2005; Ханес Г.С. и др., 2007; Jensen A.G., 2003).

Класифікація форм і стадій остеомієліту, яка запропонована ще на початку ХХ сторіччя Т.П. Краснобаєвим (1938), з доповненнями та уточненнями використовується й дотепер.

Загальноприйнята методика лікування ГГО у дітей раннього віку в теперішній час викликає дискусії. Існуючі методи консервативного або більш чи менш радикального хірургічного лікування даної патології не завжди патогенетично обгрунтовані, іноді недостатня увага приділяється місцевому лікуванню - декомпресії, лаважу, введенню антибактеріальних препаратів. Лікування, в основному, включає загальну антибактеріальну, дезінтоксикаційну терапію та місцевий вплив на запальний процес у вигляді пункції кісток та/або суглобів або розтинів флегмон і абсцесів (Абаев Ю.К. и др., 2007; Солейко Д.С., 2007; Румянцева Г.Н. и др., 2005; Ibia E.O. et al., 2003).

Разом з цим залишаються недостатньо вивченими імунобіологічна реактивність організму дитини, особливості метаболізму й окисно-відновні та мембранні порушення в дітей молодшого віку при остеомієліті та при розповсюдженні гнійно-запального процесу на суглоб, зокрема, кульшовий. Для розробки високоефективних методів патогенетично обґрунтованого лікування даної патології, адекватної місцевої та загальної терапії, своєчасного хірургічного втручання необхідні чіткі уявлення про топіку первинного і вторинного джерела інфекції, фактори та механізми виникнення бактеріємії, умови розвитку запального процесу в кістці та розповсюдженості його на суглоб.

Висока летальність при тяжких септичних і септикопіємічних формах ГГО саме проксимального метаепіфіза стегнової кістки та великий відсоток прогресування, переходу на суглоб з імовірним розвитком ортопедичних ускладнень, точніше наслідків, у процесі наступного росту дитини та дорозвитку кульшового суглоба призводять до інвалідизації, надає проблемі не тільки медичного але й соціального значення і визначає необхідність вивчення патогенезу даної патології та розробки етапів комплексної, патогенетично спрямованої терапії.

Поглиблення знань про патогенез ГГО кісток кульшового суглоба і його ускладнень та розробка заходів комплексного, патогенетично обгрунтованого загального і місцевого лікування захворювання в дітей раннього віку сприятиме одужанню та попередженню ускладнень, інвалідності і зміцненню здоров'я громадян України.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дана робота виконувалася в рамках запланованої НДР Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького: «Сучасні технології в діагностиці, лікуванні та профілактиці інфекційних ускладнень у хірургії новонароджених та дітей раннього віку», № держреєстрації 0106U012670.

Мета дослідження: підвищити ефективність профілактики і лікування гнійного кокситу в дітей раннього віку шляхом розробки та впровадження нових методів ранньої діагностики та патогенетично обґрунтованого загального та місцевого лікування.

Задачі дослідження:

1. Створити в експерименті модель ГГО проксимального метаепіфіза стегнової кістки з наступним розвитком артриту кульшового суглоба (КС), найбільш наближеної за патогенезом та перебігом до ГГО у дітей раннього віку.

2. Оцінити на експериментальній моделі ефективність загального та місцевого лікування остеомієлітичного осередку проксимального відділу стегнової кістки, попередження і лікування гнійного кокситу (ГК).

3. На моделі ГГО і ГК провести порівняльне вивчення бактерицидності та впливу на лужний рН антибактеріальних засобів та виявити в експерименті їх ефективність при місцевому введені.

4. Визначити характер змін метаболізму та імунної системи організму, ступінь активації окисно-відновних і мембранодеструктивних процесів, розвиток дисбактеріозу шкіри та кишечнику в дітей раннього віку з ГГО і ГК на початку та під час захворювання залежно від особливостей і тривалості лікування, його складових і ефективності, зокрема попередження ГК.

5. Удосконалити робочу класифікацію ГГО проксимального відділу стегнової кістки, яка є основою для вибору комплексної адекватної лікувальної тактики.

6. Розробити комплекс диференційованих заходів, спрямованих на корекцію порушеного метаболізму, системи імунітету, стабілізацію окисно-відновлювальних та мембранодеструктивних процесів у поєднанні з раціональною антибіотикотерапією, та закритих або відкритих втручань на гнійно-запальних осередках у кістках та КС.

7. Розробити та обґрунтувати застосування нових методів ранньої внутрішньоосередкової декомпресії та внутрішньоосередкового лаважу з урахуванням зворотного зв'язку на підставі клініко-лабораторно-променевого моніторингу.

8. Розробити алгоритм перебігу місцевого та загального гнійно-запального процесу за даними клініко-лабораторно-променевого моніторингу.

9. Удосконалити методи попередження та лікування ГК.

10. Провести з урахуванням вимог доказової медицини порівняльну клінічну, лабораторну та променеву оцінку ефективності застосування розроблених методів лікування ГГО, попередження і лікування ГК.

Об'єкт дослідження: закономірності клінічного перебігу та хірургічного лікування гострого гематогенного остеомієліту у дітей.

Предмет дослідження: профілактика та лікування гнійного кокситу у дітей.

Методи дослідження. Для оцінки вірогідності виникнення патологічного процесу досліджували катамнестичний та фізикальний аспекти. Для оцінки загального та місцевого стану пацієнтів були використані загальноклінічні методи (огляд, пальпація, перкусія, аускультація, частота пульсу та дихання, вимірювання об'єму кінцівки, визначення амплітуди рухів та наявність контрактур у суглобах, загальний і біохімічний аналізи крові, коагулограма, загальний аналіз сечі). Для визначення топіки патологічного осередку, відношень його до зони росту, виявлення періостальної реакції, наявності випоту, розширення суглобової щілини проводили рентгенологічне та сонографічне дослідження. Для верифікації діагнозу ГГО та ГК проводили пункцію осередку патологічного процесу з визначенням внутрішньокісткового, внутрішньосуглобового тисків, рН а також цитологічне і бактеріологічне дослідження.

Цифрові результати усіх вимірювань піддавали варіаційно-статистичній обробці. Для порівняння параметричних показників між різними групами застосовували непарний t-критерій Стьюдента, результати подавали як середньоарифметичне значення (М) стандартна похибка середнього (m). Опрацювання результатів здійснювали з використанням електронних таблиць Microsoft Excel та статистичної програми STATISTICA FOR WINDOWS. Прилади, які використовувалися для наукових досліджень, підлягали метрологічному контролю.

Наукова новизна одержаних результатів. Створена нова модель експериментального ГГО проксимального метаепіфіза стегнової кістки з наступним катаральним кокситом (КК), а потім гнійним ураженням КС і розвитком ГК у кролів, що дозволило отримати нові дані про патогенез ГК, обгрунтувати та розробити заходи по його запобіганню та лікуванню. Вперше встановлено, що для виникнення ГГО, поряд з ентеральним інфікуванням тварин і створенням бактериємії та місцевим пошкодженням кістки, необхідним є зниження стійкості до гнійної інфекції шляхом попереднього введення імуносупресора (циклофосфану).

На моделі експериментального остеомієліту та ГК доведено, що введення у суглоб 40% розчину гентаміцину (1 мг/кг; рН = 3,878) та розчину гіпохлориту Na (0,05%, 500 мг/кг; рН = 4,320) на стадії катарального запалення КС знижує мікробне обсіменіння, нормалізує рН, внутрішньосуглобовий тиск (ВСТ), пригнічує запальну реакцію і попереджує розвиток ГК або пом'якшує його перебіг, сприяє одужанню без деструкції кістки і хряща та порушення подальшого формування суглоба та росту кістки.

На основі проведених комплексних клінічних, променевих і лабораторних досліджень та тестів вперше доведено, що ГГО виникає і прогресує з розповсюдженням на суглоб на фоні пригнічення імунної системи організму, порушення метаболізму й мембранних процесів. Одним з основних джерел інфекції та зниження імунітету є дисбактеріоз шкіри, слизових та кишечнику і перетворення умовно патогенної мікрофлори у патогенну. Захворювання виникає та супроводжується активізацією мембранодеструктивних процесів, порушенням імунітету та метаболізму, які є як чинниками, так і наслідками гнійно-запального процесу.

Розроблена та запропонована модифікована робоча класифікація ГГО і ГК, яка дозволила диференційовано підходити до вибору адекватної лікувальної тактики з урахуванням стадії запалення, типу, локалізації первинних осередків та розповсюдження ураження і реактивності організму дитини.

Новим у лікуванні гематогенного остеомієліту і ГК стало обґрунтування та застосування диференційованого підходу до лікування, створення алгоритму, адекватного встановленим порушенням гомеостазу та місцевому ураженню на підставі об'єктивних тестів клінічних, променевих, лабораторних, внутрішньокісткового та внутрішньосуглобового тисків та вимірювання рН, який включає антибактеріальну терапію, селективну деконтамінацію (СД) шкіри, слизових та кишечнику, імунокорекцію з антиоксидантною терапією на основі моніторингу імунобіологічної реактивності, метаболізму, показників мембранодеструктивних процесів. Загальне патогенетичне лікування доповнюється та корегується місцевим з урахуванням клініко-лабораторного та променевого моніторингу, відповідних об'єктивних тестів за принципом зворотного зв'язку. На підставі експерименту та моніторингу основної групи досліджень обґрунтовано необхідність ранньої, бажано ще на стадії реактивного катарального артриту, внутрішньоосередкової декомпресії й лаважу з корекцією внутрішньокісткового тиску (ВКТ) і ВСТ та лужного рН у дітей раннього віку при ГГО та вторинних артритах КС.

Вперше при ГГО та вторинному артриті модифіковано і застосовано пристрої та методику визначення ВСТ і рН; запропоновано метод закритого та відкритого дренування суглоба з фракційним введенням антисептичного, рН - нормалізуючого розчину й антибактеріальних речовин.

Новим є обґрунтування принципів фізіологічної фіксації кінцівок під контролем УЗД та вимірювання ВСТ, спрямованих на створення функціонального положення кінцівки з найменшим ВСТ при ГГО, КК і ГК у дітей раннього віку.

Практичне значення одержаних результатів. Нова робоча класифікація ГГО і ГК дозволяє диференційовано підходити до вибору адекватної лікувальної стратегії та тактики і методів її реалізації. Згідно з класифікацією місцеве лікування необхідно проводити з врахуванням локалізації гнійного осередку, типу ураження, стадії запалення, динаміки змін ВСТ, рН та зміни лабораторних показників крові та внутрішньосуглобової рідини, тобто клініко-променево-лабораторного моніторингу.

Розроблений метод патогенетично обґрунтованого комплексного загального та місцевого лікування з застосуванням принципу зворотного зв'язку залежно від багатофакторного моніторингу, який спрямований на корекцію гомеостазу, у тому числі імунобіологічної реактивності, метаболічних порушень, стабілізацію мембранодеструктивних процесів та ліквідацію місцевих гнійно-запальних осередків, значно поліпшує перебіг захворювання, сприяє скороченню термінів лікування, попереджає прогресуванню й переходу на суглоб у немовлят і дітей молодшого віку. Обґрунтовано необхідність, поряд з селективною деконтамінацією шкіри, слизових і кишечнику, призначення еубіотиків, ферментів і раціонального вигодовування дітей з ГГО і ГК, адекватного лікування місцевих вогнищ гнійного запалення.

Впроваджено в клінічну практику диференційний метод комплексного лікування ГГО і ГК з використанням принципу зворотного зв'язку. Розроблена методика комплексного патогенетично обґрунтованого загального та місцевого лікування, яка спрямована на ранню внутрішньоосередкову декомпресію кісток та суглобів, ліквідацію в осередках гіпертензії, рН порушень та проведення лаважу, значно скорочує терміни лікування, запобігає прогресуванню хвороби, знижує відсоток наближених та віддалених ортопедичних ускладнень.

Запропоновані нами профілактичні ортопедичні заходи та подальша реабілітація дітей, які перенесли ГК, сприяють швидкому відновленню функції та формуванню КС.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в лікувальний процес хірургічних відділень Львівської міської та обласної дитячих клінічних лікарень, Української дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ», Чернігівської обласної дитячої клінічної лікарні, Чернівецької міської дитячої клінічної лікарні, Київської міської дитячої клінічної лікарні №1, Київської міської дитячої клінічної лікарні №2, Волинської обласної дитячої клінічної лікарні, Житомирської обласної дитячої клінічної лікарні. Матеріали досліджень використовуються при проведенні семінарських та лекційних занять для лікарів та студентів 5 і 6 курсів медичних факультетів Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця та Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького.

Особистий внесок дисертанта. Автором самостійно проаналізовано стан проблеми за даними вітчизняної та іноземної літератури, проведений патентний пошук, визначені мета та завдання роботи, обґрунтована доцільність застосованих клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження. Особисто виконана експериментальна частина роботи.

Автору належить пріоритет у зборі даних про хворих з ГГО і ГК, розробці програм лікування, особистому проведенні діагностичних і лікувальних маніпуляцій більшості хворим, систематизації та статистичному аналізі отриманих клініко-експериментальних результатів дослідження, формулюванні висновків. Автором запропонована робоча класифікація ГГО проксимального відділу стегнової кістки і ГК у дітей раннього віку, яка сприяє диференційованому вибору оптимального методу лікування ГГО з або без ускладнень.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднені на Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Хірургія новонароджених та дітей раннього віку» (Львів, 2003), науково-практичній конференції «Актуальні питання хірургії пошкоджень, ортопедії, кардіології, неврології та педіатрії» (Львів, 2004), 6-ій Українській школі-семінарі «Мініінвазійні технології в сучасній хірургії» (с. Славське, Львівської області, 2005), науково-практичній конференції-семінарі студентів та молодих вчених з міжнародною участю «Майбутнє сучасної хірургії» (Львів, 2005), науково-практичній конференції «Актуальні питання клінічної хірургії» (Львів-Трускавець, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Нові технології у травматології та ортопедії» (Донецьк, 2006), ІІІ-й науково-практичній конференції «Проблемні питання лікування дітей» (Київ, 2006), 7-ій українській школі-семінарі «Мініінвазійні технології в сучасній хірургії» (с. Славське, Львівської області, 2006), ХІV з'їзді ортопедів-травматологів України (Одеса, 2006), І Всеукраїнському конгресі дитячих хірургів (Вінниця, 2007), Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Реконструктивно-відновні методи в травматології та ортопедії» (Донецьк-Сопіно, 2007), ІV-й науково-практичній конференції з міжнародною участю «Проблемні питання лікування дітей» (Київ, 2008), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Торако-абдомінальна хірургія у дітей» (Київ, 2008), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні теоретичні та практичні аспекти остеосинтезу» (Донецьк, 2008), науково-практичній конференції «Дискусійні питання діагностики і лікування захворювань дитячого віку» (Львів, 2008), II World Congress of Associations of Pediatric Surgeons - WOFAPS (Buenos Aires, Argentina, 2007), 49^th Annual Meeting of Austrian Society of Surgery (Innsbruck, 2008).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 36 наукових працях, отримано патент на корисну модель, видано інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров'я.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 364 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, 8 розділів основної частини, висновків, списку використаних джерел (303 вітчизняних та 115 закордонних авторів) і додатків. Ілюстраційний матеріал представлено 97 таблицями і 45 малюнками. Бібліографічний покажчик і додатки охоплюють 68 сторінки.

Основний зміст роботи

остеомієлітичний гнійний коксит стегновий

Матеріал і методи дослідження. Метою експериментальної частини роботи було моделювання ГК, патогенетично наближеного до клінічного. ГГО моделювали за методом Григоровського В.В. (В.В. Григоровський, 1977). Досліди проведені на 50 кролях породи шиншила, масою від 0,5 до 0,6 кг. Для інфікування використовували стандартні музейні штами Staphylococcus aureus - 2009P та Escherihia coli - 15. Кров в об'ємі 1,0 мл для проведення бактеріологічних досліджень забирали шляхом розтину грудної клітки в асептичних умовах з порожнини серця, яку поміщали в цукровий бульйон з наступним пересіванням на поживні середовища. В асептичних умовах розтинали м'які тканини, проводили остеотомію на рівні проксимального метафіза стегнової кістки. Забір кісткового та внутрішньосуглобового вмісту проводили стандартною бактеріологічною петлею з наступним штриховим засіванням на поживний агар для визначення наявності мікрофлори та ступеня бактеріального забруднення.

Для підтвердження специфічності виявлених змін ці ж показники визначали в 21 кроля з асептичним інфарктом (АІ) кістки. Контрольними показниками служили дані, які були отримані в 10 інтактних кролів.

У кожний термін досліджували кров від 5-6 тварин. Усім тваринам перед початком досліду визначали загальний аналіз крові. У динаміці розвитку ГК, особливо його ранні стадії, в плазмі крові та в сечі вивчали біохімічні показники що приймають участь у катаболізмі основних біополімерів кісткової тканини і активність лізосомальних ферментів, які приймають участь у розвитку патологічного процесу (колагеназа, катепсин В та Д, протеолітична активність, фракції гідрооксипроліну, антитриптичну активність, активність еластази та антиеластази, активність гіалуронідази, еластин, сумарний вміст глікозаміногліканів), визначали рН у плазмі крові та внутрішньосуглобовій рідині. Отримані дані обробляли статистично.

Усі маніпуляції проводили з дотриманням міжнародної Конвенції Ради Європи про права людини і біомедицини та відповідних законів України.

Клінічна частина роботи базується на результатах лікування дітей основної та контрольної груп. Контрольна - 149 хворих (162 КС), що лікувалися у 2001-2003 роках, та основна (референтна) - 228 хворих (250 КС), що лікувалися у 2004-2008 роках. За всіма статистичними, клінічними, лабораторними та променевим показникам групи були ідентичними. Це дало нам можливість розглядати ефективність лікування з позиції доказової медицини. Множинні локалізації запальних вогнищ у кістках відзначалися в 49,3% випадків. Серед хворих хлопчиків було 201 (53,3%), дівчат 176 (46,7%). У тому числі в основній групі хлопчиків було 121 (53,1%), дівчат - 107 (46,9%), у контрольній хлопчиків було 80 (53,7%), дівчаток - 69 (46,3%). За віком при поступленні діти були поділені на 3 групи: новонароджені (від народження до 1 міс.) - 180 (47,7%), немовлята (від 1 міс. до 1 року) - 121 (32,1%) та діти молодшого віку (від 1 до 3 років) - 76 (20,2%). В основній групі новонароджених було 109 (47,8%), немовлят - 75 (32,5%), дітей молодшого віку - 44 (19,3%), у контрольній: новонароджених - 71 (47,7%), немовлят - 46 (30,8%) та молодшого віку - 32 (21,5%).

Клінічний метод дослідження включав катамнестичний та фізикальний аспекти: вивчення анамнезу життя батьків, перебіг вагітності та пологів, вигодовування, виявлялися фактори ризику порушень гомеостазу дитини, перебіг даного захворювання, його загальних проявів, локальних симптомів та їх динаміку.

Обстеження хворих проводили по системно, використовуючи стандартні педіатричні та ортопедичні заходи: огляд, пальпація, перкусія, аускультація, частота пульсу та дихання, вимірювання окружності кінцівки, визначення амплітуди рухів та наявність контрактур у суглобах. Особливу увагу приділяли таким класичним ознакам запалення, як біль, набряк, наявність гіперемії шкіри, місцеве підвищення температури, порушення функції кінцівки, контрактури.

Рентгенографію, обов'язково обох кульшових суглобів, виконували у двох проекціях при поступленні хворої дитини та в динаміці. УЗД та рентгенографію використовували й для введення та контролю положення голки (дренажної трубки).

В окремих випадках з метою диференційної діагностики проводили КТ або МРТ.

За загальним аналізом крові визначали концентрацію гемоглобіну, кількість еритроцитів та лейкоцитів, кольоровий показник, швидкість осідання еритроцитів, гематокрит, лейкограму, тромбоцити, незрілі клітинні форми, час згортання крові, тривалість кровотечі, при запальних захворюваннях розраховували ЛІІ.

Біохімічні дослідження передбачали визначення в сироватці крові вмісту загального білка, глобулінових фракцій, колагенази, катепсину В та Д, протеолітичну активність, фракції гідрооксипроліну, антитриптичну активність, активність еластази, антиеластази і гіалуронідази, еластин та сумарний вміст глікозаміногліканів (ГАГ), сечовини, сечової кислоти, концентрацію кальцію, фосфору, лужної фосфатази, калію та натрію, серомукоїду, у плазмі крові та внутрішньосуглобовій рідині - рН, для чого були використані загальноприйняті методики та хімічні набори.

Для вимірювання ВКТ і ВСТ використовували апарат для вимірювання тиску «Stryker Intra-Compartmental Pressure Monitor System». Експрес діагностика стану рН та його моніторинг є тестом наявності ГГО або кокситу і, до певної міри, активнoстi гнійно-запального процесу та ефективність своєчасного лікування. Пункцію вогнища запалення проводили під внутрішньовенною загальною анестезією каліпсолом або місцевим знеболенням у ділянці з підозрою на гнійно-запальне ураження кістки (найбільш болюча при перкусії) під контролем УЗД. У випадках підозри на підокісний гнійний абсцес під контролем УЗД проводили пункцію саме цієї ділянки. Про наявність запального вогнища та стадію розвитку патологічного процесу судили за величиною внутрішньокісткового тиску та характером отриманого з голки вмісту. Якщо з голки, яка була введена у кістково-мозковий канал, отримували гній або мутний серозно-кров'янистий вміст під тиском, діагноз ГГО вважали верифікованим. Якщо при пункції не було виявлено підвищення внутрішньокісткового тиску та виділення вмісту, характерного для запального процесу, то діагностика уточнювалася на основі визначення рН, біохімічного, цитологічного та бактеріологічного досліджень пунктату. Мазок отриманого пунктату фарбували за методом Грама, підраховували процентний вміст нейтрофілів у пунктаті. Дослідження пунктату проводили завжди, оскільки воно має не тільки діагностичне, але й практичне значення, характеризує динаміку процесу та ефективність лікування.

Ідентифікація мікрофлори включала бактеріоскопію та виділення чистих культур на елективних та диференційно-діагностичних середовищах за загальноприйнятими методиками. Одночасно визначали чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів шляхом дифузії в агарі із застосуванням паперових дисків до основних антибіотиків (оксацилін, левоміцетин, лінкоміцин, цифран, занозин, релін, цефтріаксон, гентаміцин).

Цифрові результати усіх вимірювань піддавали варіаційно-статистичній обробці. Для порівняння параметричних показників між різними групами застосовували непарний t-критерій Стьюдента, результати подавали як середньоарифметичне значення (М) стандартна похибка середнього (m). Опрацювання результатів здійснювали з використанням електронних таблиць Microsoft Excel та статистичної програми STATISTICA FOR WINDOWS.

Результати досліджень та їх аналіз. Нами створено модель ГГО проксимального відділу стегнової кістки у кроликів, при якій запальний процес розповсюджувався на КС з розвитком артриту, найбільш наближеного за патогенезом та перебігом до захворювання ГГО у хворих. На експериментальній моделі оцінювали ефективність комплексного загального та місцевого лікування остеомієлітичних вогнищ та профілактики і лікування гнійного артриту.

Аналіз даних, отриманих при динамічному дослідженні метаболітів органічних компонентів і ферментів кісткової тканини експериментальних тварин з ГК і АІ, свідчить, що в основі клінічних проявів гнійного кокситу лежать біохімічні порушення, які виникають у вогнищі запалення і характеризують глибину розвитку патологічного процесу.

Накопичення гнійно-запального, переважно нейтрофілоцитарного ексудату в кістці при ГК, розпад лейкоцитів, звільнення та всмоктування в кров лізосомальних ферментів призводить до подальшого зростання активності катепсинів, колагеназної та протеолітичної активності сироватки крові. Інтенсивні деструктивні процеси, поширювані у кістці (колагеноліз та остеорезорбція), зумовлюють всмоктування та наростання концентрації вільної фракції гідроксипроліну в сироватці крові.

Виявлені нами біохімічні порушення, які виникають у сполучній тканині, а саме у кістковій та хрящовій тканинах, при розвитку ГК в експериментальних тварин дають можливість розробити патогенетично обґрунтовані нові профілактичні і терапевтичні заходи на ранніх етапах розвитку патологічного процесу. Ці ж дані можуть бути використані для оцінки деструктивних і відновлювальних процесів у хворих на ГК.

Біохімічні показники, з урахуванням їх динаміки, можна рекомендувати як діагностичні тести при підозрі на ГК. Так, найбільш раннім діагностичним показником виявилась активність катепсину Д. У більш пізні терміни від початку захворювання додаткову діагностичну інформацію можна отримати також при визначенні активності колагенази, катепсину В та вільної фракції гідроксипроліну (табл.).

 Інформативність показників катаболізму колагену при діагностиці гнійного кокситу

На моделі ГГО і ГК провели порівняльне вивчення бактерицидності та впливу на лужний рН антибактеріальних засобів, гіпохлориту натрію, які використовувалися нами в клініці і виявляли в експерименті ефективність при місцевому введені. Виявлено характер змін метаболізму в імуній системі організму, ступінь активації окисно-відновних і мембранодеструктивних процесів та розвиток дисбактеріозу шкіри та кишечнику в дітей раннього віку з ГГО та ГК на початку та під час захворювання залежно від особливостей та тривалості лікування, його складових та ефективності, зокрема попередження ГК.

На підставі даних літератури та власних спостережень ми запропонували робочу класифікацію ГГО проксимального відділу стегнової кістки та КК і ГК в дітей раннього віку, яка, на наш погляд, повинна бути основою для розробки алгоритму їх лікування. Ми визначали форму (ускладнену та без ускладнень), у тому числі вторинне або первинне ураження, стадію запального процесу, тип та локалізацію (топіку) ураження і реактивність організму дитини. Поділ на первинний і вторинний (метастатичний) остеомієліт випливає з власного уявлення про патогенез захворювання. Первинний ГГО ми вважаємо за доцільне виділяти у формах: місцевовогнищевий, септицемії і септикопіємії з одним чи декількома вогнищами. Первинним вважаємо ГГО без діагностованих гнійних уражень в інших органах та системах за винятком дисбактеріозу. Вторинним, метастатичним, вважаємо остеомієліт, коли спочатку була діагностована первинна локалізація гнійно-запального процесу (печінка, легені та ін.), а вогнище в кістках діагностується пізніше, не менше, ніж через один місяць після початку гнійно-запального процесу. Ця форма завжди перебігає у вигляді септикопіємії. Усього в основній та контрольній групах наших хворих спостерігалося 14,4% дітей з первинним ГГО, 85,6% з вторинним. З цього погляду ГК у наших спостереженнях завжди був вторинним, метастатичним по відношенню до первинного ГГО кісток кульшового суглоба, точніше проксимального метаепіфіза СК, хоча теоретично можливо припустити наявність вторинного ГК при первинному вогнищі в інших кістках, навіть у інших органах. Але звичайно спочатку у цих випадках виникає вторинний ГГО, а вже потім вторинний по відношенню до ГГО, КК або ГК, та третинний по відношенню до первинного вогнища.

Запропонована робоча класифікація дає можливість виділити основні патогенетичні ланки ГГО проксимального відділу стегнової кістки, прогнозувати загрозу розвитку КК і ГК, перебіг захворювання у кожному конкретному випадку та призначати з урахуванням розробленого нами алгоритму диференційоване, адекватне, патогенетично обґрунтоване загальне і місцеве лікування, доповнювати або змінювати за принципом зворотного зв'язку залежно від особливостей перебігу хвороби і моніторінгу клінічних, лабораторних і променевих тестів та ефективності лікування. Наша класифікація стосується саме ГГО проксимального відділу стегнової кістки та ГК. Але ми вважаємо, що з деякими уточненнями вона може використовуватися і при метафізарному (метадіафізарному та метаепіфізарному) розташуванні вогнищ остеомієліту навколо інших суглобів.

Важливо чітко виділяти основні ланки патогенезу гострого остеомієліту в кожного хворого та враховувати їх при плануванні лікування. По-перше, це джерело і вхідні ворота інфікування. Найбільш частим джерелом інфікування, за нашими спостереженнями, є дисбактеріоз природних біоценозів організму дитини (шкірні покриви - 41,2%, слизова оболонка дихальних шляхів - 54,1%, травного тракту - 78,3%), що є наслідком порушення колонізації та ненормальних взаємовідношень непатогенної, умовнопатогенної та патогенної мікрофлори, яка заселяє організм дитини після пологів. Звичайно, при терапії ГГО враховуються не тільки патогенетичні особливості, а й перебіг під впливом терапії, який контролюється за принципом зворотного зв'язку клініко-лабораторно-променевим моніторингом.

Ключовою ланкою патогенезу ГГО є зниження імунобіологічної реактивності організму, ступінь його толерантності. Дані літератури (Боднар Б.М. та ін., 2008; Кукуруза Ю.П. та ін.; Ханес Г.С. и др., 2007) і власні дослідження свідчать, що розвитку та прогресуванню ГГО і його злоякісному перебігу сприяє дефіцит Т- і В-лімфоцитів, що викликає пригнічення фагоцитарних реакцій. На клітинному рівні активізуються мембрано-деструктивні процеси разом зі значним пригніченням антиоксидантного захисту організму дитини.

Відмічається й інший механізм розвитку так званого вторинного метастатичного остеомієліту в дітей, коли останній розвивається на фоні загального сепсису або вираженого гнійного ураження інших органів та систем.

Заключною ланкою патогенезу гострого гематогенного остеомієліту є формування вогнища запалення в метафізі, інколи ближче до епіфіза (юкста - або інтраартикулярно), інколи ближче до діафіза (параартикулярно). Патологічні реакції, які посилюються через підвищення внутрішньокісткового, а потім внутрішньосуглобового тисків, викликають блокування кровообігу, сприяючи некрозу кісткової тканини та кісткового мозку. У цьому разі мікробна тромбоемболія викликає розвиток гнійного вогнища в кістці.

Виходячи з викладеної вище концепції патогенезу ГГО проксимального метаепіфіза СК, КК та ГК, нами була запропонована та патогенетично обгрунтована схема комплексного лікування ГГО, спрямованого на попередження прогресування гнійно-запального процесу та його розповсюдження на КС, тобто розвиток КК та ГК. Поряд із застосуванням антибактеріальних засобів, до яких є чутливі мікроорганізми висіяні з крові та/або вогнища запалення, діагностували та проводили терапію ендогенних джерел інфікування - дисбактеріозу кишечнику, шкіри, слизових шляхів та/або вогнища (у шкірі, носоглотці та ін.). Щоб, по можливості, уникнути небезпечного використання кількох антибактеріальних препаратів, обираємо ті, до яких чутливі мікроорганізми з усіх джерел та вогнищ інфекції.

Найбільш ефективним варто вважати поєднання внутрішньовенного та місцевого введення антибіотиків у вогнище запалення та/або суглоб і прилеглі м'язи.

У випадках, коли первинним ендогенним вогнищем встановлений дисбактеріоз, який в даному разі виконує роль первинного джерела, застосовували селективну деконтамінацію шкіри, слизових, кишечнику, що передбачала ентеральне призначення 5-денного курсу гентаміцину, який не всмоктується в кишечнику і не пригнічує біфідофлору, та/або санація шкіри і слизових. Одночасно призначався комплекс біопрепаратів і ферментів (еубіотики, лізоцим, панзинорм, панкреатин і ін.). Для попередження ускладнень призначали протигрибкові препарати (ністатин, дифлюкан, леворин). Із еубіотиків використовували переважно лактобактерин з одночасним призначенням біфідумбактерину та харчової добавки - амарант.

Важливу роль відводили вигодовуванню. Ми намагалися зберегти годування дитини грудним молоком навіть при виявленні лактозної недостатності. Маму дитини на весь період лікування переводили на безмолочну дієту. При відсутності материнського молока вигодовування дітей проводили безмолочними і низколактозними сумішами або кашами, виготовленими на овочевому відварі. Клінічним критерієм ефективності лікування дисбактеріозу є нормалізація загального стану, випорожнень, збільшення апетиту, маси тіла.

Використання селективної деконтамінації шкіри, слизових та/або кишечнику з метою усунення дисбактеріозу є важливою складовою лікування гнійно-запальних захворювань, тим більше, що антибактеріальна терапія сприяє його виникненню та/або перешкоджає його лікуванню. Тому таке лікування призначали разом з протигрибковими препаратами всім хворим основної групи. Одночасно проводився моніторинг наявності, виникнення та/або перебігу дисбактеріозу шляхом мікробіологічних досліджень. Санація первинних вогнищ інфекції, у тому числі, і дисбактеріозу, перешкоджає її подальшому поширенню і прогресуванню та поліпшує перебіг остеомієліту. Деконтамінація кишечнику призводить до нормалізації метаболізму, посилення імунних реакцій, підвищує активність фагоцитозу.

Нами розроблений диференційований, комплексний, багатофакторний патогенетичний підхід для корекції виявлених загальних і місцевих порушень, який базується на нашій робочий класифікації та створеному робочому алгоритму лікування ГГО проксимального відділу стегнової кістки та його ускладнень. По-перше, призначалися засоби, які поліпшують фагоцитарні реакції, стимулюють клітинний і гуморальний імунітет. Разом з тим, вважаємо важливим включати в комплекс лікування також препарати, які мають мембраностабілізуючу дію. З цією метою, а також для покрашення та відновлення фагоцитарних реакцій застосовували комплекс вітамінів, які мають антиоксидантну дію (віт. С у дозі 5-10 мг/кг на добу, віт. Е в дозі 5 мг/кг на добу, мультивітаміни у вікових дозах, амарант).

Важливе значення надавали ступеню вираженості синдрому інтоксикації. Використовували заходи, спрямовані на зниження вмісту мікроорганізмів і відповідно токсинів в організмі дитини шляхом крапельного введення розчинів глюкози, Рінгера, що сприяло виведенню токсинів, покращенню співвідношення нейтрофіл-мікроорганізм, стимуляції імунних процесів.

Для відновлення або внормування дисбалансу імунної системи з першого дня лікування використовували такі імуномодулюючі препарати: декаріс (левамізол) у дозі 2,5 мг/кг 1 раз у добу у вечірній час циклами по 3 дні з перервами в 3 дні і тималін 2 мг/кг 1 раз у добу у вечірній час протягом 5 днів. Це сприяло стабілізації процесу і попередженню його поширення на суглоб.

Однією з найважливіших функцій імунної системи при боротьбі з інфекцією є адекватне антитілоутворення. Ми вважаємо, що його порушення є показанням до проведення пасивної імунізації з метою збільшення кількості антитіл у крові дитини. Застосовували трансфузії гіперімунної плазми (10 мл/кг) і введення специфічного імуноглобуліну (1,5 мл) в/м 1 раз у день протягом 5 днів. З метою стимуляції широко використовували також свіжозаморожену плазму (10 мл/кг). Добрий ефект відмічено від поєднання активної і пасивної імунізації та неспецифічної стимуляції клітинного та гуморального імунітетів.

0цінка ефективності використання детоксикації, селективної деконтамінації кишечнику в поєднанні зі спрямованою на нормалізацію метаболізму імуномодулюючою і мембраностабілізіуючою терапією ґрунтувалася на динаміці клінічних проявів, показниках гемограми, біохімічних дослідженнях і тестах інтоксикації та гуморального й клітинного імунітету.

У порівнянні з контрольною групою хворих у дітей основної групи з ГГО та ГК спостерігали більш швидку позитивну динаміку з нормалізацією клінічного стану та гомеостазу, у тому числі показників білкового і ліпідного метаболізму, гемограми й детоксикації, зокрема в 1,5 рази (р<0,05) скоротилися терміни нормалізації загального стану, у 3 рази скоротилися терміни нормалізації температурної реакції (р<0,05), у 2,5-4 рази - терміни нормалізації випорожнень (р<0,05).

При розробці методу місцевого лікування ГГО проксимального відділу стегнової кістки і попередження поширення гнійно-запального процесу на суглоб у дітей раннього віку ми виходили з власної концепції, згідно з якою головною причиною прогресування деструктивних змін у кістці та поширення їх на суглоб є підвищений ВКТ і ВСТ та зміна рН (лужна реакція) внутрішньосуглобової рідини. Тому малоінвазивне (пункція з дренуванням та лаваж) або хірургічне лікування передбачає проведення ранньої внутрішньовогнищевої декомпресії. Наступною, не менш важливою, умовою на стадії кісткового абсцесу (флегмони) є адекватна санація гнійного вогнища, тобто евакуація гною, некротизованих тканин, секвестрів, створення на місці запального вогнища достатньої концентрації антибіотиків та нейтральною рН.

Засіб лікування має бути адекватним стадії та поширенню гнійно-запального ураження, разом з тим максимально бережливим, покращувати і відновлювати кровообіг і нормалізувати рН у кістці та суглобі. Істотним моментом є попередження прогресування вогнища та вторинного інфікування прилеглих тканин, у першу чергу, суглоба.

Розроблена класифікація гострого остеомієліту з виділенням стадії і типу ураження трьох принципово відмінних ділянок розташування вогнищ (пара-, юкста - та інтраартикулярне), визначення стану реактивності дитини, порушення клітинної, гуморальної ланок імунітету дозволяє диференційовано підходити до вибору лікувальної тактики, що проводиться під постійним клініко-лабораторно-променевим моніторингом за принципом зворотного зв'язку.

Для визначення стадії і типу ураження кістки і суглобів найбільш інформативними й об'єктивними методами діагностики є пункція м'яких тканин та вогнища в метафазі або епіфізі кістки і кульшового суглоба з визначенням ВКТ і ВСТ, характеру вмісту, бактеріологічним, біохімічним дослідженням пунктату, визначенням рН і цитологічним дослідженням мазків. Даний комплекс обстеження вогнища патології (locus morbi) поряд з променевою діагностикою обраний у зв'язку з різноманітністю клінічних ознак у різні терміни захворювання, складністю та непевністю встановлення топіки в маленьких дітей. Діагноз, план лікування та прогноз захворювання встановлювали на підставі клінічного обстеження та спостереження, порівняння різноманітних клініко-лабораторних тестів і доповнювали обов'язковим ультразвуковим та рентгенологічним обстеженням у динаміці.

Отже, місцеве патогенетично спрямоване лікування гострого остеомієліту, КК та ГК повинно передбачати:

- діагностично-лікувальну пункцію кульшового суглоба з вимірюванням тиску, рН, цитологічним та бактеріологічним дослідженням та у разі КК, ГК евакуацію вмісту з профілактичним введенням антибіотиків, рН - нормалізуючих речовин;

- забезпечення постійної внутрішньовогнищевої декомпресії (у кістці, суглобі і м'яких тканинах);

- видалення вогнищ та/або гною і продуктів запалення тканин з вогнища ураження шляхом пункції, постійне чи періодичне промивання розчинами антибіотиків, антисептиків і рН-нормалізуючих речовин;

- створення постійної високої концентрації антибактеріальних засобів і рН-нормалізуючих речовин (нижче 7,0) у вогнищі ураження;

- створення функціонального положення кінцівки, при якому спостерігається мінімальний ВСТ та навантаження суглобових кінців.

Усе це здійснюється під контролем клініко-лабораторно-променевих тестів.

У зв'язку з висунутими вимогами нами розроблена методика місцевого відкритого або черезшкірного хірургічного лікування ГГО проксимального відділу стегнової кістки, КК та ГК, яка з урахуванням нашої робочої класифікації залежить від локалізації та типу ураження і стадії запального процесу.

Для здійснення даної методики розроблена технологія та матеріально-технічне забезпечення пункції, проведення дренажів-катетерів у вогнище запалення в проксимальному відділі стегновой кістки й/або КС для відкритого дренування (редон-дренаж), постійного внутрішньовогнищевого промивання. Запропонована дренажна трубка для проведення внутрішньосуглобового лаважа при ГК.

Разом з тим, шляхом пункції вимірюється та корегується підвищений ВКТ та ВСТ та підвищення рН, шляхом дренування КС з постійним або періодичним промиванням та введенням антибіотиків й гіпохлориту Na. Одночасно здійснюється промивання вогнища та евакуація бактерій, некротизованих тканин, токсинів та імунопригнічуючих речовин. При відсутності ефекту стабілізації та купірування запального процесу використовується відкрите втручання, евакуація патогенного вмісту, секвестрів з наступними патогенетично спрямованими загальними та місцевими лікувальними заходами (постійне промивання порожнини або КС) та консервативним лікуванням.

План лікування, досить детальний та конкретний складали вже при поступленні, бажано у перші години. Але щодня, з отриманням нових лабораторних та променевих даних, з урахуванням клініки з застосуванням запропонованої нами бальної оцінки у план терапії за потребою вносили доповнення та/або корективи. Тобто використовували не схему, а інтерактивний алгоритм лікування. Для контролю використовували як лабораторні дослідження, так і УЗД та вимірювання тиску. Завжди застосовували також ортопедичні заходи: так зване функціональне положення кінцівки з максимальним розслабленням м'язів антагоністів, а також мінімальним ВСТ. Накладали манжеткове або клейове витягання зі збереженням обраного положення кінцівки. Це особливо важливо при наявності КК і тим більше ГК.

Важливе значення для оцінки стану хворого, ступеня поширення запального процесу має термін від появи перших симптомів захворювання до госпіталізації. Середні терміни поступлення новонароджених у хірургічний стаціонар становили 4,89 ± 0,47 доби від появи перших симптомів, встановлених ретроспектив, у тому числі 5,08 ± 0,48 в основній і 4,61 ± 0,46 - у контрольній групі. У дітей грудного віку - 4,52 ± 0,44, у тому числі 4,38 ± 0,41 в основній та 4,75 ± 0,46 - в контрольній групах і в дітей молодшого віку - 4,46 ± 0,44, у тому числі 4,42 ± 0,43 в основній та 4,52 ± 0,44 - в контрольній групах. Тільки 37,4% хворих, з них 36,9% в основній та 38,3% у контрольній групах, поступили в перші 3 доби від початку проявів перших симптомів захворювання. Встановлено, що при місцевовогнищевій формі у всіх групах діти були госпіталізовані в більш ранній термін, ніж при септичних. Діти основної групи поступали в середньому на 1,8 ± 0,4 доби раніше, ніж контрольної (р<0,05).

Основним етіологічним фактором розвитку ГГО, за нашими спостереженнями є стафілокок (49,6%). Виявлено переважання умовно патогенних золотистого і епідермального стафілококів (30,1% і 19,5%). У великому відсотку випадків виявлена грамнегативна флора (21,1%). У випадках ГК відсоток стафілококу був у 2 рази нижчим (22,7%). Тобто тенденція умовно злоякісного перебігу запального процесу великою мірою залежить від штаму мікрофлори, патогенної або умовнопатогенної, вірніше від її вірулентності, а також від стану макроорганізму та, в першу чергу, від ятрогенних факторів - своєчасності діагностики та адекватного, комплексного, патогенетично спрямованого лікування, що доведено, зокрема нашим дослідженням - порівнянням контрольної та основної групи.

Клінічний перебіг ГГО відрізнявся великою різноманітністю. Загально-клінічні прояви мали специфічні особливості залежно від форми захворювання, розповсюдженості гнійно-запального процесу і віку пацієнтів. У новонароджених та немовлят на перший план виступали порушення загального стану, функції центральної нервової, дихальної, серцево-судинної та шлунково-кишкової систем. З лабораторних показників крові найбільш інформативними були лейкоцитоз, показники ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво, поява паличкоядерних лейкоцитів, лімфоцитопенія. Моніторинг ШОЕ, лейкоцитозу, імунологічних, біохімічних та реологічних тестів, ВКТ та ВСТ, рН, результати променевої і, в першу чергу, ультразвукової діагностики, характеризувало якість перебігу (злоякісне, звичайне, доброякісне, стерте), ефективність лікування, розвиток такого тяжкого та небезпечного, з точки зору наступних ортопедичних наслідків ускладнення, як катаральний та особливо ГК.

Місцева симптоматика при локалізації вогнищ біля кульшового суглоба відрізнялася значно меншою вираженістю клінічної тріади: біль, почервоніння шкіри, місцеве підвищення температури, ніж при локалізаціях вогнищ біля колінного, плечового та інших суглобів. Це зумовлено досить глибоким розташуванням вогнищ під масивом м'яких тканин КС. Навпаки, у разі розповсюдження процесу на КС, навіть при КК симптоматика, зокрема тріада (біль, колір шкіри, порушення функції) були присутні практично завжди. Найбільш характерним раннім симптомом був біль в ураженій ділянці кінцівки, її вимушене положення.

У 78 з 180 новонароджених в ранні терміни запалення кістки, ще на стадії внутрішньокісткового запалення, тобто коли гнійний процес, ще не перейшов на суглоб, вже спостерігався реактивний катаральний (серозний) артрит КС (49,4% всіх випадків), у тому числі в основній групі в 55 (51,9%), у контрольній - у 23 (44,2%); зокрема 9,1% - при параартикулярних, 17,2% - при юкстартикулярних та 59,6% - при інтраартикулярних вогнищах у проксимальному відділі стегнової кістки. При прориві гнійного вмісту в порожнину суглоба відносно швидко розвивався гнійний артрит. Інфекційні емболи з білясуглобових вогнищ потрапляють у судини, що васкуляризують епіфіз та суглобову капсулу КС. У суглобі, завдяки раніше розвинутому реактивному, асептичному артриту, створені умови (підвищений тиск, лужне рН, порушення мікроциркуляції через стиснення капілярів) для імплантації бактеріальних емболів у самому суглобі, його синовіальній оболонці та/або в хрящовій та внутрішньосуглобовій кістковій тканині. Цим можливо пояснити розвиток кокситу не тільки при наявності інтраартикулярних вогнищ або пара - та юкстаартикулярних, які внаслідок прогресування перетворилися в інтраартикулярні, але й у випадках параартикулярних, які були й залишилися розташованими на відстані від капсули суглоба. Параартикулярні та інтраартикулярні судини пов'язані дуже тісно, мають анастамози у віці саме до 1,5-2 років (Абаев Ю.К. и др., 2004; Ханес Г.С. и др., 2005). Ці вікові особливості є, на наш погляд, однією з причин більш стриманого розвитку ГК у старших дітей або у дорослих, у яких артрити ускладнюють ГГО досить рідко. Крім того, у цьому віці (до 1,5-2 років) інтракапсулярне розташування спостерігається частіше, ніж у старших дітей, частини проксимального відділу стегнової кістки, тобто вогнище є фактично інтраартикулярним.