Комплексна ультразвукова діагностика патології гепатобіліарної системи у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДУ "ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ"

УДК 616.36-008.8-053.1-073.4-8-053.2

КОМПЛЕКСНА УЛЬТРАЗВУКОВА ДІАГНОСТИКА ПАТОЛОГІЇ ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ

14.01.10 - педіатрія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ТАРАСЮК БОРИС АНДРІЙОВИЧ

Київ -2009



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній установі "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України"

Наукові консультанти: доктор медичних наук, професор Лук'янова Ірина Сергіївна, ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" (м.Київ), завідувач відділенням функціональної діагностики;

доктор медичних наук, професор Дикан Ірина Миколаївна, завідувач кафедри променевої діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Крючко Тетяна Олександрівна, вищий навчальний заклад "Українська медична стоматологічна академія МОЗ України"(м.Полтава), завідувач кафедри госпітальної педіатрії;

доктор медичних наук, професор Починок Тетяна Вікторівна, Національний медичний університет ім.. О.О.Богомольця МОЗ України (м.Київ), професор кафедри педіатрії № 1;

доктор медичних наук , старший науковий співробітник Козаренко Тетяна Маратівна, ДУ "НПЦ променевої діагностики АМН України" (м.Київ), головний науковий співробітник

Захист відбудеться " 28 " квітня 2009 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 при ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" (04050, м. Київ, вул.Мануїльского,8)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" (04050, м. Київ, вул.Мануїльского,8)

Автореферат розісланий " 11 " березня 2009 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна



АНОТАЦІЯ

Тарасюк Б.А. Комплексна ультразвукова діагностика патології гепатобіліарної системи у дітей.- Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - Педіатрія. Державна установа "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України", Київ, 2009. ультразвуковий гепатобіліарний печінка

Дисертаційна робота присвячена розробці та підвищенню критеріїв ранньої та диференціальної діагностики захворювань гепатобіліарної системи у дітей з вродженими та набутими захворюваннями печінки із застосуванням комплексного ультразвукового дослідження.

На підставі обстеження груп дітей з вродженою та набутою патологією ГБС було вірішено актуальну проблему педіатрії, обгрунтовано доцільність використання комплексного інструментального дослідження в діагностиці патології органів травлення. Розроблено та систематизовано нові ехографічні та допплерографічні критерії, на основі застосування високочастотних датчиків, що дозволили підвищити ефективність діагностики ХДЗП, ПГ та БА.

Визначене діагностичне значення особливостей венозного кровотоку у хворих з ХДЗП.

Деталізована ультразвукова та допплерографічна семіотика підпечінкової форми ПГ у дітей, в тому числі з боку печінки, шлунка та кишковика.

Розроблені об'єктивні ультразвукові критерії для моніторінгу стану судин печінки новонароджених при катетеризації пупкової вени.

Оцінені можливості визначення порушень ендотеліальної функції у дітей з патологією ГБС. Розроблені діагностичні ехографічні критерії ятрогенних ушкоджень органів травлення у дітей на прикладі РА.

Удосконалено методи діагностики та диференціальної діагностики біліарної атрезії та кіст спільної жовчної протоки. Визначені комплексні ехографічні критерії оцінки ефективності проведення малоінвазивного склерозування простих кіст печінки у дітей.

Запропановано діагностичний алгоритм КУЗД, який зменшив кількість інвазивних діагностичних втручань та підвищив ефективність діагностики вроджених та набутих захворювань ГБС у дітей.

Ключові слова: діти, хронічні дифузні захворювання печінки, портальна гіпертензія, біліарна атрезія, кісти печінки, комплексне ультразвукове дослідження, кольорове допплерівське картирування, енергетичне допплерівське картирування, імпульсна допплерографія, лазерна допплерівська флоуметрія.



АННОТАЦИЯ

Тарасюк Б.А. Комплексная ультразвуковая диагностика заболеваний гепатобилиарной системы у детей. - Рукопись.

Диссертация на соискание степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.10 - Педиатрия. Государстенное учреждение "Институт педиатрии, акшерства и гинекологии Академии медицинских наук Украины", Киев - 2009.

Диссертационная работа посвящена разработке и повышению критериев ранней диагностики и дифференциальной диагностики врожденных и преобретенных заболеваний гепатобилиарной системы у детей на основании использования комплексного ультразвукового исследования. На основании обследования 596 пациентов из них: с хроническим вирусным гепатитом В (86 детей), хроническим вирусным гепатитом С (61 ребенок), аутоиммунным гепатитом (26 больных), муковисцидозом (17 пациентов), болезнью Вильсона-Коновалова (14 детей), ревматоидным артритом (98 больных), а также портальной гипертензией (подпеченочная форма) (122 ребенка), билиарной атрезией (65 детей) и кистами печени (24 пациента), 83 новородженных на фоне катетеризации пупочной вены и 120 детей контрольной группы была решена актуальная проблема педиатрии, обоснована необходимость использования комплексного ультразвукового исследования.

Представлены и систематизированы новые эхографические и допплерографические критерии при использовании высокочастотных датчиков, которые сравнивались с результатами гистологического исследования, что позволило существенно повысить эффективность диагностики хронических диффузных заболеваний печени (чувствительность с 89.3 до 96,4%; специфичность с 72.7 до 88,3%; точность с 85.1 до 94,2%). Оценены возможности определения нарушений ендотелиальной функции у детей с патологией гепатобилиарной системы.

Определено диагностическое значение особенностей венозного кровотока в печеночных венах при хронических диффузных заболеваниях печени и, в частности патологического монофазного спектра.

Детализирована ультразвуковая и допплерографическая семиотика подпеченочной формы портальной гипертензии, в том числе сонографические изменения со стороны билиарной системы, желудка и кишечника. Разработаны объективные ультразвуковые критерии для мониторнинга состояния сосудов печени у новорожденных при катетеризации пупочной вены. Разработаны диагностические эхографические критерии ятрогенных повреждений органов пищеварения у детей на примере ревматоидного артрита.

Усовершенствованы методы диагностики и дифферениальной диагностики билиарной атрезии и кист общего желчного протока. Результаты проведенных исследований показывают симптом треугольного рубца (95,4%), индекс соотношения диаметра собственной печеночной артерии к диаметру воротной вены > 0,5 (77,2%) и повышенный резистентный индекс в собственной печеночной артерии > 0,8 (73%) являются основными ультразвуковыми симптомами данной патологии. Определены комплексные эхографические критерии оценки эффективности проведения малоинвазивного склеровизорвания простых кист печени. Предложено диагностический алгоритм использования комплексного ультразвукового исследования, который уменьшил количество инвазивных исследований и повысил эффективность диагностики врожденных и приобретенных заболеваний гепатобилиарной системы у детей.

Ключевые слова: дети, хронические диффузные заболевания печени, портальная гипертензия, билиарная атрезия, кисты печени, комплексное ультразвуковое исследование, цветное допплеровское картирование, энергетическое допплеровсоке картирование, импульсная допплерография, лазерная допплеровская флоуметрия.



SUMMARY

Tarasyuk B. A. The complex ultrasound diagnostic in children with hepatobiliary's system diseases.- Manuscript.- Dissertation for the Doctor of Medical Science Degree by the speciality 14.01.10 - Pediatrics. The State Institution"Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology Academy of Medical Science of Ukraine", Kyiv, 2009.

The dissertation covers the issues of the elaboration and the development of early criteria for diagnosis and differetial diagnosis of hepatobiliary's system congenital and acquired diseases by complex ultrasound diagnostic. On the basis of elaboration by ultasound diagnostic 596 pediatic patients (chronic viral hepetitis B,C, autoimmune hepatitis, cystofibrosis, Wilson's disease, rheumatoid arthritis, portal hypertension, biliary atresia and liver cysts) and 120 children of control group the main task of the research have been solved. The new diagnostic criteria for diffuse liver diseases by high freqency echography and dopplerography in comparison with histological study of the liver tissue samples have proposed. The high frequency probes have also give possibility to find small noduls (as the liver chirrosis sign) in the liver parenchyma in patients with autoimmune hepatitis, Wilson's disease and cystifibrosis. These criteria have improve the following figures: sensitivity from 89,3 to 96,4%, specificity from 72,7 to 88,3% and accuracy from 85,1 to 94,2%. Laser Doppler flowmetry have been used for endothelial microcirculation injury evaluation in the same cohort of the patients and show the endothelial damage up to 100% of children with liver cystofibrosis. The echographic signs of portal hypertension (portal vein trombosis) are: the dercreasing diameter of portal vein, the decreasing length of the liver left lobe, increased size of the caudate lobe and varicosis of vessels in the gallbladder wall. During the ultrasound monitoring of the umbilical catheter localisation in newborns, in the intensive care department the echographic signs of the complications like portal sinus walls infiltration and active blood flow round it in parenchyma have been found. The analisis of the comlex echography results in patients with biliary atresia have determined three main symptoms: the presence of "triangular chord" (in 95% cases), index of ratio of arteria hepatica propria diamerer to liver portal vein diameter > 0,5 (in 77,2% cases) and arteria hepatica propria RI > 0,8.

Key words: children, liver diffuse chronic diseases, portal hypertension, biliary atresia, liver cysts, comlex echography, dopplerography, laser doppler flowmetry.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. В останні роки у багатьох країнах світу відмічається зростання числа захворювань гепатобіліарної системи (ГБС) у дітей (О.М.Лук'янова, Т.Д.Задорожна, М.Ф.Денисова, 2003; О.М.Лук'янова, В.С.Березенко, Ю.В.Кудрей, 2004; Т.В.Строкова, 2006; S.M. Davison et al., 2006). Це стосується в першу чергу хронічних та вроджених захворювань печінки, а також вродженої патології жовчовивідної системи (В.В.Яременко, 2002; D.A.Kelly, M.Davenport, 2007). Така ситуація пов'язана зі збільшенням розповсюдженості хронічних вірусних ушкоджень печінки серед усієї популяції, негативним впливом факторів навколишнього середовища, агресивною медикаментозною терапією системної патології та покращенням рівня діагностики вищезазначених захворювань (A.Wasley et al.,2000; Ж.І.Возіанова, М.Ч.Корчинський, 2002; T.Titchen, et al., 2005). Сучасна лабораторна та імунологічна діагностика сприяє визначенню факторів пошкодження, в тому числі фіброза, стану біохімічних показників та їх змінам в процесі лікування патологічного процесу (В.С.Березенко, 2007), але не може конкретизувати його локалізацію, об'єм та розповсюдженість (E.Rossi et al., 2003; W.M.Rosenberg et al., 2004). Тобто, ефективна і своєчасна діагностика та лікування набутих і вроджених захворювань печінки у дітей залишається актуальною, але невирішеною проблемою.

Диференціальна діагностика патолоії ГБС у дітей тільки на основі клініко-лабораторних даних досить складна, оскільки захворювання мають широкий спектр клінічних проявів. Це диктує необхідність залучення до діагностичного алгоритму всього комплексу інструментальних методів дослідження з метою остаточної верифікації діагнозу та вибору оптимальної тактики лікування хворої дитини. Тобто, своєчасна рання діагностика і своєчасне лікування захворювань ГБС є актуальним завданням для великої групи пацієнтів як в педіатричній, так і хірургічній клініках. Адекватний діагностично-лікувальний алгоритм, в свою чергу, сприяє покращенню якості життя дітей та їх повноцінному психосоматичному розвитку.

Сьогодні в світі "золотим стандартом" діагностики дифузних захворювань печінки вважається гістологічне дослідження біоптату. Проте, його клінічне застосування значно обмежено внаслідок інвазивності та складності проведення маніпуляції у дитини, і головне - можливістю виникнення ятрогенних ускладнень (J.F.Cadranel et al., 2000; A.A.Bravo, 2001). Через це метод морфологічної діагностики захворювань печінки не набув широкого застосування в педіатричній клініці.

Розвиток методів променевої діагностики, а саме: рентгенівських, радіоізотопних, ультразвукових, магніто-резонансних сприяв значному покращенню розпізнавання патології ГБС (S.D.Megremis еt al., 2004; K. Ito et al., 2004; A.Parkin et al.; 2005; J.F.L.Cobbold et al., 2006).

Комп'ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) відносяться до найсучасніших методів діагностики та мають безперечні переваги у виявлені захворювань ГБС. В першу чергу це стосується вогнищевих уражень - пухлин різної етіології, кіст та абсцесів, точність діагностики яких досягає 100% (A.Qayyum et al., 2004; J.J.Totman et al., 2005).

Відомо, що в більшості випадків вроджених та набутих захворювань печінки проводиться динамічне спостереження за ефективністю лікування патологічного процесу на основі вивчення структурно-функціональних змін органу (D. W. Townsend, 2008). Можливості використання з цією метою КТ і МРТ в педіатричній практиці обмежені через особливості поведінки дітей, променеве навантаження на пацієнта та високу вартість обстеження (B.E.Van Beers et al., 2001; M.J.Gollub et al., 2007).

Сучасний етап розвитку променевої діагностики характеризується тим, що ультразвукова діагностика (УЗД) перетворилася зі скринінгового методу дослідження на метод, який дозволяє вивчати тонкі структури паренхіматозних органів та здійснювати функціональні дослідження судинної системи (В.В.Митьков, 2000). Зазначені можливості значно розширюють застосування ехографії в педіатричній практиці, де взагалі без нагальної потреби інвазивні та потенційно шкідливі методики обстеження бажано не використовувати (T. Bernatik et al.,2002; B.Jaffray, 2005). Напрямок ехографічної ангіографії об'єднує в собі широкий спектр методів ультразвукового дослідження судин, такі як імпульсно-хвильовий допплер (ІХД), кольорове допплерівське картирування (КДК), енергетичний допплер (ЕД) та тривимірну реконструкцію судин (3-D) (В.Г.Лелюк, С.Э.Лелюк, 1997; В.В.Митьков, 2000; С.И.Жестовская, В.Б.Якимова, 2005).

Діагностичні можливості ультразвукового дослідження в Україні продовжують використовуватись не в повному обсязі, незважаючи на безперечні позитивні характеристики метода, такі як: відтворюваність, неінвазивність, високе просторове розрізнення, адекватна оцінка якісних та кількісних параметрів кровоплину (В.Догра, Д.Дж.Рубенс, 2005).

Сучасний погляд на патогенез захворювань ГБС ґрунтується, в тому числі, на порушенні функції ендотелію, коли в запальний процес включаються судинний компонент (підпечінкова форма портальної гіпертензії, мальформація портальної вени, системні ураження сполучної тканини). Ендотелій судин реагує на зміни кровотоку, синтезуючи при цьому вазоактивні субстанції (Л.Т. Малая та свівавт., 2000; D.Tripathi et al., 2006). Судинний гомеостаз організму підтримується завдяки існуючому балансу між факторами скорочення та релаксації, які виробляються ендотелієм (H.F.Galley, 2004; D. H. Endemann et al.,2004). Взаємозв'язок між запальним процесом та активацією ендотелія дозволяє по новому дивитися на ризик розвитку патології ГБС у дітей (G.L.Davis, 2004; N.Villanova et al., 2005) та розробляти сучасні методичні терапевтичні підходи для цієї групи захворювань (S.Verma et al., 2003). Дослідженнями останніх років, спрямованими на реєстрацію функції ендотелію, доведено, що визначення реакції судин на постоклюзійну гіперемію, яку реєструють за допомогою високочастотних ультразвукових датчиків, а також лазерна допплерівська флоуметрія мікросудин є ефективними неінвазивними методами вивчення функціонального стану ендотелію у дорослих і дітей (D.S.Celermajer, 1997; G.Vaudo et al., 2004; M.Charakida et al., 2005).

Аналіз фахових джерел показав, що у галузі ультразвукової діагностики, диференціальної діагностики та оцінці ефективності лікування захворювань ГБС досягнуті певні успіхи. Дослідники, що працюють над цією проблемою, одностайні у висновку про високу ефективність застосування методу ехографії при ураженнях печінки та жовчовивідних шляхів (M.Hirata et al., 2000; M.Bolognesi et al., 2001; L.Annet et al., 2003). В той же час, в педіатричній практиці не в повній мірі визначено місце ультразвукових та допплерографічних методів в діагностичному алгоритмі при вродженій та набутій патології ГБС.

Викладене свідчить про важливість та актуальність вибраного напрямку даної наукової роботи для практичної педіатрії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота виконана згідно плану НДР ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України", є фрагментами НДР “Розробити критерії інструментальної діагностики ранніх функціональних порушень кардіоваскулярної та гепатобіліарної систем у дітей з вродженою та набутою патологією сполучної тканини” (номер державної реєстрації 0103U002253) та НДР "Вивчити особливості порушень портальної та загальної гемодинаміки, вегетативного гомеостазу у дітей з хронічними гепатитами і розробити методики їх корекції" (номер державної реєстрації 0106 U 001800).

Мета дослідження: Розробити критерії ранньої та диференціальної діагностики захворювань гепатобіліарної системи у дітей з вродженими і набутими захворюваннями печінки шляхом застосування комплексного ультразвукового дослідження (КУЗД) для запобігання розвитку ускладнень та оптимізації лікування.

Задачі дослідження:

1. Удосконалити методику ультразвукового дослідження гепатобіліарної системи у дітей та визначити сукупності структурних і функціональних ехографічних ознак, що притаманні певним набутим та вродженим її захворюванням.

2. Співставити результати УЗД з даними морфологічного дослідження та оцінити ступінь відповідності змін ехографічного зображення структурній перебудові паренхіми печінки.

3. Оцінити стан портального та артеріального кровоплину в печінці дітей різних вікових груп на тлі вроджених і набутих захворювань гепатобіліарної системи.

4. Визначити кореляційні взаємозв'язки внутрішньопечінкового (портального, артеріального) та периферичного кровотоку на підставі оцінки ступеня ендотеліальної дисфункції.

5. Розробити допплерографічні критерії оцінки венозного кровотоку у печінкових венах при хронічних дифузних захворюваннях печінки (ХДЗП).

6. З урахуванням отриманих даних обґрунтувати і розробити методику КУЗД при вроджених і набутих захворюваннях печінки.

7. Розробити ранні діагностичні критерії портальної гіпертензії і біліарної атрезії на основі використання КУЗД.

8. Визначити ехографічні критерії ефективності малоінвазивного лікування кіст печінки у дітей.

9. Для підвищення рівня діагностики вроджених і набутих захворювань гепатобіліарної системи у дітей розробити алгоритм застосування КУЗД.

Об'єкт дослідження: структурно-функціональний стан печінки та її судинної системи, жовчного міхура, підшлункової залози, шлунка та кишечника у дітей з вродженими і набутими захворюваннями печінки.

Предмет дослідження: ехографічна структура печінки та органів травлення, допплерографічна та допплерометрична характеристика реґіонарного печінкового кровотоку, біоптату печінки, показники ендотеліальної функції.

Методи дослідження: клінічні, функціональні, морфологічні, математично-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів:

Комплексно охарактеризовано ехографічний стан органів гепатобіліарної системи і підшлункової залози у дітей з вродженими та набутими захворюваннями печінки за даними УЗД та допплерометрії, обґрунтовано оптимальний алгоритм ультразвукового дослідження, розроблена ехографічна семіотика патології ГБС при використанні високочастотного ультразвукового дослідження, вивчені критерії ефективності його застосування.

Вперше розроблено класифікацію ультразвукових проявів хронічних дифузних захворювань печінки при застосуванні високочастотної ехографії та установлено їх взаємозв'язок з морфологічними змінами в біоптаті печінки, що суттєво підвищило ефективність діагностики даної патології.

Вперше виявлені відмінності регіонарного кровотоку у дітей при хронічному гепатиті В та С, а також характерні порушення кровообігу при хворобі Вільсона-Коновалова та муковісцидозі.

Чітко визначені ехографічні показники, притаманні підпечінковій формі портальної гіпертензії, які можна визначати в процесі комплексного ультразвукового дослідження.

Вперше запропоновано метод оцінки стану кровотоку у кардіальній частині шлунка та тонкому кишечнику при портальній гіпертензії у дітей, що дозволяє оцінити ступінь залучення до патологічного процесу судинної системи травного тракту.

Розроблена система моніторингу стану печінкової частини пупкової вени новонароджених під час перебування в ній катетера для своєчасного виявлення запальних змін у просвіті судин та навколишній печінковій паренхімі.

Визначені ранні діагностичні ознаки медикаментозних уражень печінки, шлунка і підшлункової залози на прикладі терапії ревматоїдного артриту.

Розроблено алгоритм обстеження гепатобіліарної та судинної систем у дітей з вродженою і набутою патологією печінки, який дозволив зменшити кількість інвазивних втручань, провести виявлення біліарної артрезії у благоприємні терміни.

Практичне значення одержаних результатів

З метою ранньої діагностики хронічних дифузних захворювань печінки, портальної гіпертензії та біліарної атрезії запропоновано включення до алгоритму обстеження сканування печінки високочастотними датчиками 7.5-10 МГц, що надає можливість надавати більш детальну характеристику патологічніх проявів у гепатобіліарній системі у порівнянні з дослідженнями датчиками 3.5-5 МГц. Розроблені критерії оцінки печінкового венозного кровотоку при хронічних дифузних захворюваннях печінки, які дозволяють охарактеризувати щільність паренхіми органа.

Проведення черезшкірного ультразвукового моніторінгу за товщиною стінок шлунка та реєстрація інтенсивності кровотоку в них за допомогою кольорового/енергетичного допплерівського картирування зменшує кількість ендоскопічних досліджень при портальній гіпертензії.

Запропоноване нами комплексне ультразвукове обстеження новонароджених та малюків з синдромом жовтяниці для диференціальної діагностики, яке включає обов'язкове сканування воріт печінки для визначення типової ознаки біліарної атрезії - симптому "трикутного рубця".

Використання розроблених методичних підходів у дослідженні та оцінці стану пупкової вени при її катетеризації у відділеннях інтенсивної терапії і реанімації новонароджених дозволяє своєчасно реєструвати зміни у просвіті судини та в навколишній паренхимі печінки і таким чином запобігти розвитку тромбоза.

Ехографічний моніторінг за перебігом маніпуляції склерозування кістозних утворень печінки у дітей та подальший контроль за результатами маніпуляції дозволяє своєчасно уникати небажаних ускладнень та реєструвати процеси репарації печінки.

Впровадження дослідження потокозалежної вазодилятації в плечовій артерії у дітей є необхідною умовою у визначенні ендотеліальної дисфункції з метою своєчасної її медикаментозної корекції.

Особистий внесок здобувача

Дисертаційна робота є власною працею автора. Автором особисто обрано напрямок і тему дослідження, самостійно проведено патентній пошук і проведено аналіз сучасної наукової літератури за даною темою, визначені методики дослідження, сформовані групи хворих. Автором власноруч проведені комплексні інструментальні дослідження 716 дітей із вродженими і набутими захворюваннями печінки.

Автором самостійно проведені та проаналізовані дані ехографічних, допплерометричних (допплерографічних) методів дослідження гепатобіліарної системи, шлунка, кишечника, підшлункової залози обстежених дітей, особисто проведена оцінка статистичних параметрів.

Здобувачем особисто проведений аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформульовані усі положення та висновки роботи. Науково обгрунтовані практичні рекомендації, підготовлені до публікації наукові праці, доповіді. Всі розділи дисертації автором написані самостійно.

Апробація результатів дисертації

Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на: міжнародній науково-практичній конференції "Ультразвукові дослідження в хірургії" (Судак, 2005); YII Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання педіатрії", присвяченої пам'яті чл.-кор. НАН, АМН України, РАМН, проф. В.М.Сидельникова (Київ, 2005); науково-практичній конференції "Актуальні питання ангіологічних допплерівських досліджень" (ХІ засідання Українського Допплерівського Клубу) (Київ, 2005); Одиннадцатой Российской конференции "Гепатология сегодня" (Москва, 2006); міжнародній науково-практичній конференції "Ультразвукова діагностика в гастроентерології" (Судак, 2006); науково-практичній конференції "Роль пробіотиків в охороні здоров'я матері та дитини", ("Сучасні проблеми педіатрії") (Київ, 2006); науково-практичній конференції "Ультразвукова та функціональна діагностика в ангіології" (ХІІ засідання Українського Допплерівського Клубу) (Київ, 2006); YIIІ Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання педіатрії", присвяченої пам'яті чл.-кор. НАН, АМН України, РАМН, проф. В.М.Сидельникова (Київ, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Перинатальна діагностика вроджених вад розвитку" (Київ,2006), ІХ Всеукраїнська науково-практичній конференції "Актуальні питання педіатрії", присвяченої пам'яті чл.-кор. НАН, АМН України, РАМН, проф. В.М.Сидельникова (Київ, 2007); засіданні Київського міського відділення асоціації фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 2008); міжнарожній конференції "Curs de Ultrasonografie", Chisinau (Кишинів, 2008).

Публікації

Основний зміст дисертації викладений у 45 публікаціях, в тому числі 21 статті у провідних фахових виданнях. Отримано 1 патент на винахід і 2 патенти на корисну модель. Видані одні методичні рекомендації.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 261 сторінках тексту; включає огляд літератури, матеріали та методи дослідження, три розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження

Основну клінічну групу становили 716 дітей віком від 0 до 17 років (з них 120 - контрольна група), що проходили обстеження та лікування в клініках ДУ „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”. За встановленим діагнозом та віком пацієнти розподілялися наступним чином.

До контрольної групи увійшли: діти без скарг на болі в черевній порожнині, що не мали диспептичних явищ, в анамнезі у яких не було вказівок на те, що вони перехворіли на вірусний гепатит; доношені новонароджені від нормально перебігаючої вагітності, від матерів які мали негативні результати обстеження на ТОRCH інфекції.

Всім пацієнтам проводилося визначення загальноклінічних лабораторних показників: загальний аналіз крові, сечі і копрограма, проводилося біохімічне дослідження крові для характеристики функціонального ураження печінки. Про ступінь пошкодження печінкових клітин свідчило підвищення активності аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ); підвищення рівня лужної фосфатази (ЛФ) і гамаглютамілтрансферази (ГГТ); синтетична функція печінки оцінювалася за рівнем альбуміну, холестерину, бета-ліпопротеїдів, протромбіну; транспортна функція печінки характеризувалася рівнем сироваткового білірубіну та його фракцій. Дослідження сироватки крові проводили на біохімічному аналізаторі COBAS-MIRA Hoffman La Roche (Швейцарія). Дослідження сечі проводилося на автоматичному аналізаторі Uriscan (Республіка Корея).

Ендоскопічне дослідження стравоходу і шлунка проводилося фіброскопом GIF-P3 ("Olimpus", Японія).

Верифікація діагнозу гепатиту проводилася відповідно до сучасних протоколів, які базуються на класифікації хронічного гепатиту, прийнятою в Лос-Анжелесі в 1994 році та згідно Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду. Етіологія вірусного гепатиту визначалася за допомогою імуноферментного аналізу і полімеразної ланцюгової реакції. Діагноз хронічного вірусного гепатиту В (ХГВ) встановлювався за наявністю наступних маркерів: HbsAg, HbeAg, анти-HBc Ig M, анти- HBc IgG, анти-HBe, DNA HBV. Верифікація хронічного вірусного гепатиту С (ХГС) проводилася за наявністю у сироватці крові - HCV IgG, анти- HVC IgM, анти- HVC IgM, анти- HCV NS3 та NS4 та RNA HCV.

Діагноз автоімунного гепатиту (АГ) базувався на критеріях розроблених Інтернаціональною Групою Автоімунних Гепатитів (the International Autoimmune Hepatitis Group) [J.-C.Duclos-Vallйe et al., 2003], які окрім визначення рівнів АсАТ, АлАТ потребують інформацію відносно підвищення рівня Ig G, антинуклеарних антитіл (АНА), антитіл до гладеньких м'язів (АГМ) і антипечіново-ниркових-мікрсомальних антитіл (АПНМА).

При підозрі на муковісцидоз (МВ) визначалися хлориди поту. Найбільш достовірним критерієм був рівень вмісту іонів хлору вище 60 ммоль/л та іонів натрію - вище 70 ммоль/л.

Для підтвердження діагнозу хвороби Вільсона-Коновалова (ХВ-К) визначався рівень церулоплазміну в крові (менше 200 мг на літр) та міді в сечі (більше 100 мкг на добу). Діти консультувалися окулістом на предмет виявлення кільця Кайзер-Флейшнера у райдужці.

Про рівень активності свідчив рівень амінотрансфераз у сироватці крові. Слід зазначити, що мінімальна активність характеризувалася підвищенням трансаміназ до 1,5-2 норм, низька - до 3-5 норм, помірна - підвищенням АЛТ та АСТ до 5- 9 норм, а висока - вище 9 норм (В.С.Березенко, 2007).

Пацієнти з ХГ в основному були з мінімальною та низкою активністю запального процесу на фоні проведення комплексного лікування. Діти з ХВ-К поступали у відділення дитячої гастроентерології у період загострення хвороби, причому у більшості випадків це був стан, коли була необхідність у проведенні диференціального діагнозу.

Хворі на МВ в плановому порядку обстежувалися у відділенні пульмонології. При призначенні ехографії приймалися до уваги зміни з боку органів черевної порожнини, які визначалися при пальпації.

Комплексна ультразвукова діагностика проводилася за допомогою ультразвукових діагностичних систем Siemens "Adara", G-40, Sonoline SL-1 (Siemens AG, Німеччина), Hitachi EUB-5500 (Японія), SA-9900 (Республіка Корея). Використовувалися конвексні та лінійні широкосмугові датчики високої точності в діапазоні частот від 3,5 до 12 МГц. При імпульсному допплерівському дослідженні в прямолінійних відрізках судин визначали пікову систолічну (PSV), кінцеву діастолічну (EDV) швидкості, індекс резистентності Пурсело (RI) у власній печінковій артерії. Характер васкуляризації органів ГБС, шлунка та кишечника оцінювали за допомогою режимів кольорового (КДК) та енергетичного (ЕДК) картирування.

Комплексне ультразвукове дослідження (КУЗД) проводилося в три етапи: 1.ехографія в сірій шкалі - для визначення топографічних особливостей розташування органів гепатобіліарної системи, шлунка і селезінки та їх розмірів; 2. допплерографічне УЗД - для визначення кількісних та якісних показників кровотоку в судинах печінки і селезінки; 3. високочастотне УЗД (ВЧ УЗД) гепатобіларної системи - для детальної ехографічної характеристики структури гепатобіліарної системи та шлунка (характеристика шарів стінок і активності кровоплину ).

Розроблено технологію оцінки ультразвукового зображення, отриманого в В- режимі за допомогою високочастотних датчиків, де за основу покладено розподіл структур паренхіми на трикутникоподібні, крапкоподібні та тубулярні.

Ступінь васкуляризації стінки тонкого кишечника у пацієнтів із ПГ оцінювався згідно запропонованої методики кількісно-якосної реєстрації кольорових пікселей .

Судиннорухова функція ендотелію досліджувалася лінійними датчиками 7,5-10 МГц за методикою, описаною D.Celermajer (1997), при цьому вимірювався внутрішньопросвітний діаметр a.brachialis до та після проведення оклюзійної проби.

Реєстрація параметрів мікроциркуляції і функціонального стану ендотелію мікросудин здійснювалися за допомогою комп'ютеризованого лазерного допплерівського флоуметра „ЛАКК-02” (Росія, НЛП „Лазма”).

Проводилося морфологічне дослідження біоптату печінки з хронічним гепатитом та портальною гіпертензією (ПГ). Після фіксації матеріалу у нейтральному формаліні та проведенні його через спиртовий ряд, він заливався у парафін. Отримані після нарізки слайди фарбували гемотоксилін-еозіном та пірофуксином за Ван-Гізон та залізним гематоксиліном по Гандейгайну.

Запальний процес у печінці, його активність оцінювалися за результатами морфологічного дослідження біоптату печінки (індекс гістологічної активності - ІГА за Knodell) [R.Bataller, D.A.Brenner, 2005]. При цьому ІГА від 1 до 3 балів характеризував мінімальну активність, від 4 до 8 балів - низьку, від 9 до 12 балів - помірну, від 13 до 18 балів - високу гістологічну активність. Стадію захворювання визначали за гістологічним індексом склерозу (ГІС) згідно МETAVIR (J.F.Cadranel et al., 2000; P.Bedossa et al., 2003) напівкількісно. Перша стадія фіброзу (F1) характеризувалася розширенням та появою портальних трактів зіркоподібної форми, друга (F2) - утворенням порто-портальних септ, третя (F3) - утворенням порто-септальних септ, четверта (F4) - утворенням псевдодольок.

Верифікація діагнозів проводилася на основі всебічного клінічного, лабораторного та інструментального обстежень, згідно загальноприйнятих критеріїв. У частині випадків діагноз ХГ (50 пацієнтів) та ПГ (36 хворих) було підтверджено результатами морфологічного дослідження біоптатів печінки. Пацієнтам з хірургічною патологією - біліарна атрезія, кісти холедоха і печінки, а також портальною гіпертензіею діагнози верифікувалися під час інтраопераційної ревізії органів черевної порожнини.

Статистична обробка отриманих результатів за допомогою програмного пакету Statistica 5.0 (StatSoft, USA). Діагностична ефективність комплексного ультразвукового обстеження оцінювалася за показниками точності, чутливості та специфічності.

Результати дослідження та їх обговорення

Аналіз даних наведених у таб.1 показав, що діти у віці від 8 до 16 років складали більшість серед усіх хворих з ХДЗП, які ввійшли до даного дослідження. Такий розподіл пацієнтів стосувався і всіх інших нозологічних форм. Якщо за статтю розподіл дітей був майже рівний 50,3% всіх обстежених хворих складали хлопці і 49,7% - дівчатка, то за нозологічними формами взаємовідношення мало відмінності. Так, при ХВГ і ХВ-К превалювали хлопці -72,1 та 64,3%, а при АГ і ЮРА - дівчата - 96,2 та 62,2% відповідно.

Аналізуючи дані, отримані при ехографічному дослідженні дітей з ХДЗП згідно загальноприйнятих методик ультразвуквого обстеження в В-режимі, варто зазначити, що у більшості пацієнтів на ехограмах печінки контури органу були рівні та чіткі. Вийняток складали діти з АГ, МВ та ХВ-К, у яких на ехограмах визначалися хвилясті контури органа. Так, у пацієнтів з АГ цей показник складав 19,2%, у хворих на МВ - 11,8%, а при ХВ-К - 14,3%. Нами виявлено, що важливою ознакою ХДЗП є ущільнення гліссонової капсули. В усіх групах хворих реєструвався цей показник і він складав: при ХГВ - 23,3%; при ХГС - 13,1%; при АГ - 11,5%; при МВ -17,6%; при ХВ-К - 14,3%; при РА - 28,6%.

Загальновідомо, що збільшення розмірів печінки є одним з основних діагностичних критеріїв ХДЗП. Кількість пацієнтів зі збільшеною правою частккою печінки коливалося від 67,4% у хворих на ХГВ до 100% при ХВ-К. Розміри лівої частки також були збільшеними у переважної кількості хворих в усіх групах, які досліджувалися (від 58,8% при МВ до 100% у пацієнтів з АГ). В той же час, зменшення розмірів лівої частки реєструвалося в групах хворих на МВ і ХВ-К (11,8 та 7,1% відповідно). При ехографії в В-режимі було встановлено, що збільшення розмірів хвостатої частки печінки та ущільнення капсули навколо неї було притаманним всім без вийнятку групам захворювань.

У групах пацієнтів з хронічними гепатитами, МВ та ХВ-К, за вийнятком пацієнтів з РА, спостерігалося збільшення діаметру ворітньої вени (ВВ), в той же час, ущільнення судинної стінки були типовими для всіх групп спостережень.

Реакція реґіонарної лімфатичної системи на патологічний процес у вигляді візуалізаціїї лімфатичних вузлів є додатковою ознакою захворювання (M.Watanabe et al., 1997). Визначення збільшення розмірів лімфатичних вузлів у гепатодуоденальній зв'язці печінки дозволило констатувати, що така реакція характерна лише для дітей з хронічним гепатитом (у 45,3% хворих на ХГВ, у 14,8% - з ХГС та 19,2% пацієнтів з АГ) і не залежить від етіологічних чинників, які викликали захворювання.

Інформація про структуру паренхіми печінки у дітей є кардинальною скадовою діагностичного процесу в плані визначення розповсюдженості патологічних змін та їх характеру. Проведений нами аналіз показав, що однорідність ультразвукової структури органу є характерною ознакою ХДЗП (коливається від 45,3% при ХГВ до 90,5% при РА), окрім АГ, де переважає строкатість акустичного малюнка (57,7%).

Таким чином, проведені дослідження показали, що чутливість ехографії у В-режимі при ХДЗП у дітей склала - 89.3%, специфічність - 72.7%, точність - 85.1%.

З метою деталізації акустичних змін в паренхимі печінки при ХДЗП та їх наступного аналізу всім пацієнтам проведено сканування високочастними лінійними датчиками з частотою від 7,5 до 10 МГц. Даний методичний підхід застосування високочастотної УЗД, що традиційно використовується для поверхнево розташованих органів (щитоподібна залоза, слинні залози тощо), в дитячій гепатології має суттєві переваги: по-перше, з технічного боку відсутні перешкоди, обумовлені у дорослих пацієнтів жировим прошарком, по-друге, вища роздільна здатність ультразвукового випромінювання дозволяє візуалізувати структурні зміни в паренхімі, які є недосяжними при УЗД при частоті сканування від 3,5 до 5 МГц.

Проведений аналіз структури паренхіми в групі контролю показав наступне: гліссонова капсула була рівною, однакової товщини до 0,5 ±1мм, а паренхіма однорідна з поодинокими гіперехогенними тубулярними та трикутникоподібними ехопозитивними структурами в кількості 2,12±0,16 на 1 смІ.

Дослідження печінки при ХГВ визначили наступні зміни: ущільнення гліссонової капсули мали 40,7% пацієнтів; потовщення гліссонової капсули - у 30,2%; горбистість капсули - 5,8%; у 77,0% дітей відзначалися гіперехогенні, (переважно крапковидні та трикутникоподібні), ехоструктури в паренхімі печінки у кількості 5,06±0,18^* на 1см² проти 2,12±0,16 на 1смІ у групі контролю(р<0.05), відповідно. Комбінація ехоструктурних елементів крапкоподібних, трикутникоподібних і тубулярних в тканині печінки була зафіксована у 10,5% пацієнтів.

Високочастотне УЗД (ВЧ УЗД) при ХГС дозволила виявити такі зміни як: ущільнення гліссонової капсули у 29,5% пацієнтів; потовщення гліссонової капсули у 13,1%; горбистість капсули - у 8,2%; у 88,5% хворих визначалися гіперехогенні (переважно трикутникоподібні та тубулярні ехоструктури) в паренхімі печінки у кількості 6,84±0,20 на 1см² проти 2,12±0,16 на 1смІ у групі контролю (р<0.05). Комбінація ехоструктурних елементів (крапкоподібних, трикутникоподібних та тубулярних) була визначена у 8,2% пацієнтів.

При застосуванні ВЧ УЗД у хворих на АГ були виявлені наступні додаткові ознаки: ущільнення та потовщення гліссонової капсули у 100,0% хворих, горбистість капсули у 42,3% пацієнтів та наявність ехопозитивних овальної форми утворень діаметром від 2 до 11мм (середній діаметр складав 5,1±1,2 мм) - у 38,5% хворих. Також, у 46,1% пацієнтів з АГ переважно реєструвалася комбінація крапкоподібних, трикутникоподібних та тубулярних ехоструктур в паренхімі печінки у кількості 9,26±0,24 на 1см² проти 2,12±0,16 на смІ у групі контролю (р<0.05).

ВЧ УЗД при МВ дала можливість зареєструвати горбистість контурів капсули печінки як результат наявності субкапсулярних циротичних вузлів у 4 (23,5%) пацієнтів, її потовщення у 6 (35,3% ) та ущільнення у 7 (41,1%) дітей. Аналіз текстури печінки показав, що у досліджуваного контингенту хворих превалював крапкоподібний тип змін в паренхімі у 6 (35,3%) пацієнтів, в той час як тубулярний та комбінований реєструвалися у 4 (23,5%) хворих. Загальна кількість ехоструктур складала 6,02±1,42 на 1см² проти 2,12±0,16 на 1смІ у групі контролю (р<0.05). Слід зазначити, що ехопозитивні утворення округлої форми, діаметром від 5 до 16 мм (середній діаметр складав 11±2,8 мм) в паренхімі визначалися у 3 (17,7%) хворих на МВ.

ХВ-К мала наступні особливості при високочастотному скануванні: потовщення, горбистість та ущільненість капсули у 12 (85,7%) обстежених; наявність трикутникоподібних та крапкоподібних утворів майже у всіх дітей (7,34±1.23 на 1см² проти 2,12±0,16 на 1смІ у групі контролю(р< 0.05); крім того, у більшості 9 (64,3%) пацієнтів були ізоехогенні утворення - вузлики діаметром від 2 до 7 мм (середній діаметр складав 4,5±1,6 мм), які властиві циротичному процесу в печінці.

З проведених досліджень видно, що при ВЧ УЗД у частині випадків АГ, МВ та ХВ-К визначалися дрібні (діаметром від 2мм) вогнищеві утворення - ехопозитивні (при АГ та МВ) і ізоехогенні (при ХВ-К), які не окреслювалися при рутинній ехографії. Цей факт свідчить про те, що ВЧ УЗД розширює нашу уяву про структурні зміни в печінці при ХДЗП.

Аналіз структури печінки за результатами ВЧ УЗД при РА відрізнявся тим, що у значної частини хворих (42,9%) спостерігалося ущільнення та у 38,1% пацієнтів - потовщення капсули печінки, в той же час в паренхімі печінки переважали крапкоподібні структури у 13 (61,9%) дітей їх кількість складала 5,98±0.33 на 1см² проти 2,12±0,16 на 1смІ у групі контролю (р< 0.05).

Таким чином, ВЧ УЗД завдяки збільшенню роздільної здатності дозволяє проводити більш детальне вивчення паренхіми печінки у дітей.

Згідно проведених досліджень при застосуванні високочастотної ехографії чутливість методу склала 96,3%, специфічність - 87,8%, точність - 94,0%.

Всім обстеженим дітям було провдено визначення діаметру та швидкісних показників кровотоку у ВВ, ВПА та СВ у дуплексному режимі, що надавало можливість адекватної візуалізації просвіту судин.

Згідно результатів, які представлені у таб.4 у дітей КГ із зростанням віку чітко простежується динаміка збільшення основних показників кровотоку та діаметру судин.

Результати дослідження пацієнтів із ХГВ показали наступне: визначено збільшення діаметру ВВ у дітей вікової групи 8-11 років (8,2±0,42 мм проти 7,40±0,40мм у КГ (р<0,05 )) та від 12 до 17 років (9,9±0,22мм проти 8,3 ± 0,34мм у КГ (р<0,05)). Швидкісні показники кровотоку у ВВ були вірогідно збільшені (р<0,05) у віковій групі від 4 до 7 років (16,79±0,63 мл/с) та від 8 до 11 років (19,98±0,45 мл/с) у порівнянні з дітьми КГ. Крім того, у групі дітей у віком від 4 до 7 років зареєстровано зростання об'ємного кровотоку у ВВ (422,51±32,22 мл/хв, проти 355,0±31,72мл/хв у КГ (р<0,05)), як і в старшій віковій групі (781,46±31,20 мл/хв, проти 744,5±38,41мл/хв у КГ(р<0,05)). В артеріальній ланці печінкового кровотоку у порівнянні з КГ у дітей з ХГВ у віці від 4 до 7 років швидкість кровотоку у ВПА (37,27±4,80 мл/с) була більшою (р<0,05). Слід зазначити, що індекс резистентності у ВПА був підвищений у групах хворих віком від 8 до 11 років (0,77±0,01) та від 12 до 17 років (0,79±0,05) (р<0,05). У цих віковіх групах також зареєстровано збільшення швидкості та об'ємного кровотоку у СВ (25,49±1,25 мл/с та 689,45±54.23 мл/хв, відповідно) (р<0,05). Таким чином, визначені порушення реґіонарного кровотоку у дітей із ХГВ в основному реєструвалися у старшій віковій групі, що може пояснюватися певним зменшенням компенсаторних реакцій у цьому віці.

Аналіз результатів обстеження пацієнтів з ХГС показав вірогідне збільшення діаметру ВВ у дітей віком від 12 до 17 років (9,4±0,32 мм проти 8,3±0,34мм у КГ (р<0,05)). Зареєстровано виражені зміни швидкісних показників та, відповідно, показників об'ємного кровотоку в ВВ, котрі мали вірогідне підвищення у порівнянні з дітьми КГ. Крім того, спостерігалося вірогідне збільшення діаметру СВ і об'ємного кровоплину через неї у вікових групах від 8 до 11 років (6,9±0,51мм проти 6,15± 0,66 мм у КГ (р<0,05)) та від 12 до 17 років (9,59±0,88 мм, проти 8,56± 1,49 мм у КГ (р<0,05)). В той же час, збільшення об'ємного кровотоку через СВ в групі дітей із ХГС у віком від 4 до 7 років (449,70±61,28 мл/хв проти 298,74±64,01 мл/хв у КГ (р<0,05)) пояснювався підвищенням швидкості кровотоку у СВ. Варто зазначити, що змін допплерографічних показників в артеріальній ланці кровоплину, а саме у ВПА, при ХГС визначено не було.

Допплерографічне дослідження дітей, хворих на АГ, дозволило зареєструвати у пацієнтів всіх вікових груп підвищення об'ємного кровотоку у ВВ за рахунок прискорення кровотоку. У віковій групі від 12 до 17 років визначено підвищення швидкості (27,48±3,26 мл/с проти 19,88 ± 3,45мл/с у КГ (р<0,05)) і зростання об'ємного кровотоку (742,44±92,8 мл/хв проти 602,4 ± 100,00мл/хв у КГ (р<0,05)) у СВ. В артеріальній ланці кровообігу реєструвалося вірогідне збільшення швидкості кровотоку у ВПА в усіх вікових групах обстежених дітей із АГ. Вірогідне збільшення діаметру ВПА (2,1±0,1мм проти 1,2±0,1 у КГ (р<0,05)) спостерігалося у групі хворих 8 - 11 років та зростання RI у групі хворих віком від 12 до 17 років (0,77±0,03 проти 0,64 ± 0,047 у КГ (р<0,05)).

Приймаючи до уваги, що кількість дітей для проведення статистичного аналізу за віковими групами при МВ та ХВ-К не дозволяла проводити коректні дослідження, всі хворі були об'єднані в групи за нозологіями. Відповідно КГ складали діти пропорційно до вікових груп дітей з патологією. Всі допплерографічні показники, які аналізуються в даному дослідженні, як при МВ, так і при ХВ-К були вірогідно збільшеними, що є свідченням глибоких змін у печінковом регіонарному кровоплині при цих нозологіях.

Важливою складовою регіонарної судинної системи печінки є вени печінки (ПВ), через які здійснюється відтік крові з печінкових синусоїдів з низьким тиском крові до нижньої порожнистої вени (НПВ). Потік крові в ПВ пульсуючий і чітко фіксується при допплерівському дослідженні. Трифазовий цикл, який визначається при допплерографії в нормі, складається з двох гепатофугальних фаз, що пов'язано з передсердною та шлуночковою діастолами і короткою фазою ретроградного (гепатопетального) кровотоку, як результату зростання тиску в правому передсерді під час його систоли (В.В.Митьков, 2000; V.Vilgrain, 2001). Нормальна неушкоджена паренхіма печінки дуже податлива до змін тиску. Проте, коли паренхіма печінки ушкоджена (циротичні зміни, відторгнення печінкового трансплантату), еластичність її зменшується і спостерігається зникнення трифазового спектру у ПВ (C.Gцrg et al., 2002).

Проведені виміри кровотоку у печінкових венах дітей КГ дозволили визначити закономірності змін кровотоку у цих судинах. Так, у всіх вікових групах здорових дітей спостерігалося зменшення швидкості кровотоку майже вдвічі у правій печінковій вені у порівнянні з лівою (p<0.05). КДК дозволило визначати динаміку зміни напрямку току крові у ПВ в залежності від фази кардіального циклу.

Зважаючи на те, що найменшим операторозалежним показником при допплерографії є характер спектру у ПВ, саме на ньому було зосереджено увагу при проведенні дослідження.

Встановлено, що в незміненій печінці у дітей КГ у віці від 4 до 17 років в усіх трьох ПВ переважно реєструвався трифазний спектр току крові. При допплерографії ПВ КГ було отримано у 98,3% трифазовий спектр і у 1,7% двофазовий. При ХДЗП зареєстровано зростання кількості однофазових і двофазових допплерівських спектрів у ПВ, що є свідченням підвищення щільності печінкової паренхіми. Аналіз спектрів за анатомічною локалізацією печінкових вен показав, що найчастіше зміни у вигляді однофазового кровоплину, або так звана "порталізація кровотоку" у ПВ, спостерігалася у правій ПВ.

Так, однофазовий спектр у правій ПВ визначався у 14 (16,3%) пацієнтів з хронічним вірусним гепатитом В (ХГВ), 8 (13,1%) - з хронічним вірусним гепатитом С (ХГС), 6 (23,1%) - з автоімунним гепатитом (АГ), 4 (23,5%) - з муковісцидозом (МВ), 3 (21,4%) - з хворобою Вільсона-Коновалова (ХВ-К) і 2 (9,5%) з ревматоїдним артритом (РА). Порталізація кровотоку в середній ПВ реєструвалася рідше. Так, у дітей із ХГВ він спостерігавя у 5 (5,8%) хворих, з ХГС - у 3 (4,9%) дітей, з АГ - у 3 (11,5%) пацієнтів, з МВ - 1 (5,9%) дитини, ХВ-К у 2 (14,3%) пацієнтів. У пацієнтів із РА кровотік в середній ПВ був незміненим. Однофазовий кровплин у лівій ПВ не було зафіксовано в жодній групі хворих, окрім 2 (7,7%) пацієнтів групи дітей із АГ.

Двофазовий спектр був зареєстрованим у 1,7% досліджень у КГ, у дітей з ХДЗП він спостерігався від 1,3 до 6,3% дітей. Отримані у нашому досліджені дані демонструють найбільшу зміну спектрів кровоплину у дітей із ХГВ, АГ, МВ, та ХВ-К. Проведені дослідження показали прямий кореляційний зв'язок між визначеним при вичокочастотній ехографії потовщенням глісонової капсули при ХГВ, АГ, МВ та ХВ-К і однофазовим спектром кровотоку при допплерографії (r=0,67; р<0,05).

При проведенні аналізу результатів КУЗД стану органів травлення 98 пацієнтів з РА віком від 4 до 17 років з тривалістю захворювання від 2 до 12 років нами виявлено, що в обстеженій групі хворих переважали дівчатка - 62 (63,3%) пацієнтки. Середній вік дітей складав 10,3±2,7 роки. Суглобову форму захворювання мали 52 дитини, суглобово-вісцеральну - 46 дітей. Приводом для цього слугували літературні посилання на пошкоджуючу дію таких медикаментів як кортикостероїди, імуносупресори та нестроїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) [Langman et al., 2001; М.І.Загородний, 2003]. Усі пацієнти отримували НПЗП, в тому числі: 69 (70,4%) хворих - препарати діклофенаку, 26 (26,5%) - мелоксикаму, 2 (2,04%) - піроксикам, 2 (2,04%) - ібупрофен. Паралельно цим хворим призначалася базисна терапія, а саме: 50 (51,0%) дітей отримували метотрексат, 43 (43,9%) - плаквеніл або делагіл, 5 (5,1%) - сульфасалазин. 40 (41%) осіб приймали ГКС, з них більшість (35 (35,7%) пацієнт) у підтримуючих дозах (до 10 мг на добу). Ознаки гепатотоксичності були встановлені у 12 (12,2%) дітей на підставі анамнестичних даних, а також результатів клінічного і біохімічного методів дослідження. Ендоскопічний моніторинг дозволив своєчасно визначити ерозивно-виразкові ушкодження шлунка і дванадцятипалої кишки у 13 (13,26%) пацієнтів.

...