Клінічний перебіг, зміни показників гемостазу, ліпідів крові, кардіогемодинаміки і стратифікація ризику ускладнень при гіпертонічній хворобі та ішемічній хворобі серця у мешканців гірської місцевості Закарпатської області

108

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця

УДК: 616.12-008.331.1+616.12-005.4]-036.1-06(477.87)(23.0):616.151.5:616.12:612.123

КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ, ЗМІНИ ПОКАЗНИКІВ ГЕМОСТАЗУ, ЛІПІДІВ КРОВІ, КАРДІОГЕМОДИНАМІКИ І СТРАТИФІКАЦІЯ РИЗИКУ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ ГІПЕРТОНІЧНІЙ ХВОРОБІ ТА ІШЕМІЧНІЙ ХВОРОБІ СЕРЦЯ У МЕШКАНЦІВ ГІРСЬКОЇ МІСЦЕВОСТІ ЗАКАРПАТСЬКОЇ ОБЛАСТІ

14.01.11 - кардіологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ВАЙДА Мирослава Федорівна

Київ 2009

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано на кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, м. Київ.

Науковий керівник:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Нетяженко Василь Захарович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1, м. Київ.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Яременко Олег Борисович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра внутрішньої медицини № 2, м. Київ;

доктор медичних наук, професор Середюк Нестор Миколайович, Івано- Франківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 2, м. Івано- Франківськ.

Захист відбудеться 17.12.2009 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.08 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м.Київ, проспект Перемоги, 34.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий 16.11.2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, Т.Й. Мальчевська

доктор медичних наук

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) серед захворювань серцево-судинної системи залишається найбільш розповсюдженою із високим ризиком ускладнень (Коваленко В.М., Несукай О.Г, 2001; Дзяк Г.В., 2004). В багато- численних епідеміологічних дослідженнях наведені переконливі дані, які підтверджують вплив АГ на частоту розвитку атеросклерозу, ішемічної хвороби серця (ІХС), цереброваскулярних ускладнень (AHDC,2003; ACCOMPLISH, 2004; MRFIT, 2002). Останніми роками серед населення України відмічена тенденція щодо поширеності ІХС (Лутай М.І., Дорогой А.П., 2000).

У розвитку і становленні АГ важлива роль приділяється факторам ризику, які суттєво впливають як на коливання артеріального тиску (АТ), так і на ураження органів мішеней. Останнім часом серед чинників, які впливають на перебіг АГ та ІХС відводиться факторам зовнішнього середовища. Міжнародним товариством із артеріальної гіпертензії (МТГ) та ВООЗ до факторів, які погіршують прогноз у хворих із серцево-судинними захворюваннями, поряд із визнаними факторами ризику віднесено і географічний регіон проживання. Віднедавна неабияке значення у розвитку серцево- судинних ускладнень приділяється фізіологічній гіпоксії внаслідок перебування у гірських районах (Lorna G., 2000; Lando L., 2003; Серебровская Т.В., 2005; Kingman P. Strohl, 2007). Найближчою перспективою стане вивчення генетично обумовлених чинників висотної адаптації (Yunden Droma, 2008; Corrado Angelini, 2007; Sandro Malacrida, 2007; Lingling Zhu, 2007). Відомо, що гіпоксія і дезадаптація до неї за умов тривалого проживання в горах опосередковано може ініціювати формування легеневої гіпертензії (ЛГ), яка в подальшому може стати тригером есенціальної гіпертензії з переважним втягненням малого кола кровообігу (Сабиров И.С., 2002; Ge R.L., 2001; Dante Penaloza, 2006; X-Q Hu, 2009). З огляду на те, що збільшення частоти виникнення системної АГ корелює з наростанням ЛГ, рівень якої тісно пов'язаний з парціальним тиском кисню в крові і показниками функції зовнішнього дихання, а наявність власне ЛГ призводить до скорішого розвитку серцевої недостатності та її більш важкого перебігу подальше вивчення цього питання є надзвичайно важливим.

Вторинні атерогенні дисліпідемії, погіршення реологічних властивостей крові патологічно впливаючи на коронарний кровоплин з частим розвитком аритмій, ростом летальності в низинній місцевості, в умовах проживання в горах проявляються прямо пропорційною кореляцією зростання ХС ЛПВЩ висоті проживання (Domingues Coello, 2000; Tinkov A., 2002; Salim Mohanna, 2006), рівня ЗХС значенням гематокриту, гемоглобіну (Jonathan L.Temte, 2001; Jeremy S.Windsor, 2007), підвищенням аритмічного порогу, більш частою появою гострого коронарного синдрому у людей молодшого віку із скомпроментованим кардіоваскулярним анамнезом (Mohamed Ali, 2006) та цереброваскулярних інцидентів з більшою агрегабільністю тромбоцитів відповідно висоті проживання(Sudhir Kumar Jha, 2002; Appenzeiller Otto, 2006; Phillip P. Foster, 2009). Проте, за даними ряду дослідників жителі гір менш схильні до розвитку ІХС, що пояснюється адаптацією до гіпоксії (Tinkov A., 2002; Study in rural Greece, 2005).

Поодинокі роботи, присвячені особливостям клінічного перебігу деяких серцево-судинних захворювань в умовах гострої і тривалої гіпоксії (ШевченкоЮ.Л., 2000; Кошелев В.Б., 2004; Behnreim A., 2005) недостатньо розкривають ту багатогранність адаптаційних механізмів до гіпоксії висот. Вже не кажучи про обмаль робіт, які висвітлюють гендерні відмінності клінічних проявів найбільш поширених серцево- судинних захворювань, таких як гіпертонічна хвороба (ГХ) і ІХС та їх ускладнень при прогресуючій гіпоксії в умовах гірської місцевості (Bailey D. M., 2000; Tinkov A., 2002; Tianui Wu, 2005; Tissot van Patot, 2004; Salim Mohanna, 2006).

Небагаточисельні дані щодо формування легеневої гіпертензії, розвитку діастолічної дисфункції, дисбалансу в системі вазорелаксуючих ендотеліальних факторів, зокрема оксид азоту і системи гемостазу у цієї категорії хворих переважно стосуються закордонних публікацій (Becker B.F., 2000; Bernardi L., 2001; Allemann Y., 2004; Tibor Bakonyi, 2004; Ahmet Taha Alper, 2007; Almaz Aldashev et al., 2007; Elmar Heinike et al., 2009). Неоднозначні дані щодо реагування системи плазмового гемостазу під впливом висоти проживання у хворих із кардіоваскулярними захворюваннями (Ісамбаєва В.А., 1983; Becker B.F., 2000) спонукали нас до подальших досліджень.

Літературні відомості щодо впливу гірських умов на АГ та ІХС малочисельні, а вітчизняні дослідження в цьому напрямку не проводилися. Існуючі поодинокі піонерські роботи (Філатов Л.Г.,1961; Алієв М.А.,1971; Меєрсон Ф.З.,1981; Керефол М.Т., 1983; Grower R.F.,1990) не розкривають всю повноту проблеми розвитку та прогресування кардіоваскулярних захворювань у мешканців гірських районів. Зважаючи на те, що більш ніж 140 млн. людей у світі мешкають на висоті істотно вищій за рівень моря, а в Україні - більше ніж 700 тисяч, своєчасним є проведення популяційних досліджень, удосконалення та впровадження первинної та вторинної профілактики, розробка новітніх підходів щодо оцінки впливу гірських умов на перебіг АГ та ІХС, як одного з суттєвих факторів ризику, що може бути одним із напрямків вирішення проблеми АГ та ІХС.

Розкриття механізмів формування і прогресування ГХ і ІХС під впливом гірських умов проживання, гендерні особливості клінічного перебігу, оптимальний вибір діагностичних підходів та стратифікація ймовірності ускладнень є одним із основних завдань сучасної кардіології і визначило актуальність проведення дисертаційної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Проведені дослідження є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця “Особливості перебігу ішемічної хвороби серця у різних категорій хворих”(Державний реєстраційний № 0105U006878, 2004-2006), а здобувач - виконавцем.

Мета дослідження.Встановити клініко-патогенетичні особливості формування та прогресування ГХ та ІХС залежно від географічних умов проживання у мешканців Закарпатської області на підставі вивчення плазмового гемостазу, ліпідів крові, кардіогемодинаміки для стратифікації ризику ймовірних ускладнень

Завдання дослідження:

1. Оцінити особливості клінічного перебігу ГХ і ІХС у хворих гірської і низинної місцевості Закарпатської області із встановленням гендерних відмінностей.

2. Дослідити вплив гірських умов проживання на стан плазмового гемостазу у хворих на ГХ та ІХС для оцінки тромбофілічного ризику ускладнень.

3. Вивчити ліпідний спектр сироватки крові у хворих на ІХС мешканців гірських та низинних районів Закарпатської області.

4. Визначити особливості реагування АТ із урахуванням гірських умов проживання у хворих на ГХ та ІХС.

5. Вивчити структурно-функціональні особливості міокарда шлуночків у хворих на ГХ та ІХС, мешканців гірських та низинних районів Закарпатської області.

6. Оцінити прогностичну значущість факторів ризику, показників кардіогемодинаміки, метаболічних детермінант у розвитку легеневої гіпертензії (ЛГ) та ІХС у хворих на ГХ гірських районів Закарпатської області.

Об'єкт дослідження: ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія.

Предмет дослідження: добовий моніторинг АТ, системна гемодинаміка, функціональний стан міокарда, ліпідний спектр крові, реологічні властивості крові та стан плазмового гемостазу, стратифікація факторів ризику. гіпертонічний гірський ішемічний серце

Методи дослідження.У роботі використані наступні методи: загальноклінічні, інструментальні: допплерехокардіографія; добове моніторування АТ, ЕКГ; біохімічні: ліпідний спектр крові з оцінкою загального холестерину (ЗХС), ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), тригліцеридів (ТГ); коагулологічні: активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), тромбіновий час (ТЧ), фібриноген (ФГ), час еуглобулінового лізису згустка(ЧЕЛ),ХІІ-а залежний фібриноліз (ХЗЛ), плазміноген (ПГ), протеїн С (ПС), антитромбін ІІІ (АТ ІІІ); математичні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Поглиблене вивчення структурно-функціонального стану міокарда, особливостей добового моніторування АТ, гемостазіологічних та метаболічних чинників надало можливість вперше визначити особливості клінічного перебігу АГ та ІХС як у жінок, так і чоловіків, які мешкають в гірських та низинних районах Закарпатської області.

Вивчення кардіогемодинаміки виявило у жінок- горянок на ГХ перевагу формування легеневої гіпертензії та порушення діастолічної функції правого шлуночка (ПШ), натомість, як у чоловіків-горян відмічена дисфункція ЛШ з доведеним вищим ступенем його гіпертрофії.

Вперше встановлена залежність та взаємозв'язок між важкістю перебігу ІХС із показниками ліпідного спектру крові у чоловіків та жінок в різних географічних регіонах мешкання Закарпатської області.

У роботі дістало подальшого розвитку вивчення системи згортання крові та ролі антикоагулянтної і фібринолітичної її активності у хворих на АГ та ІХС за різним місцем проживання в Закарпатській області. При вивченні стану коагуляційного гемостазу нами вперше були виявлені відмінності реагування плазмового гемостазу у хворих із АГ низинної та гірської місцевості. У мешканців гір адаптація плазмового гемостазу торкалася в більшій мірі фібринолітичної та антикоагулянтної її ланок, як за рахунок вкорочення ЧЕЛ, так і збільшення активності АТ-ІІІ, хоча із більшим виснаженням ПС. В той час, як в низовинах- половина хворих мали вищим рівень ПС.

Отримані дані, щодо впливу умов проживання на коагуляційний потенціал дозволили конкретизувати і вивести найбільш інформативні показники з боку плазмового гемостазу. Так, було встановлено достовірну відмінність фібринолітичної активності крові за ЧЕЛ, яка більш активною видалась у хворих за умов проживання в горах, хоча відсоток хворих в низовинах із активним контактним фібринолізом був вищим. Зміни антикоагулянтної активності плазми крові і системи фібринолізу з урахуванням висоти проживання у хворих із АГ та ІХС описані нами вперше.

За відсутності статевих відмінностей в показниках плазмового гемостазу у хворих на ІХС, мешканців гірських районів нами була встановлена, потенційно вища готовність крові до згортання за внутрішнім і зовнішнім механізмом з недостовірно більшим вкороченням АЧТЧ серед чоловіків і вищими рівнями фібриногену як у жінок, так і чоловіків. У хворих на ІХС чоловіків і жінок низинної місцевості найбільш істотною видалась депресія фібринолізу.

В ході дослідження отримані дані щодо активності фібринолітичної та антикоагулянтної ланок системи гемостазу, розкрили патофізіологічну сутність адаптаційних можливостей плазми крові за умов проживання в горах.

На підставі вивчення модифікованих та немодифікованих факторів ризику, нами здійснена стратифікація ризику ускладнень, таких як ЛГ та ІХС у чоловіків та жінок із ГХ під впливом гірських умов проживання.

Практичне значення одержаних результатів. В ході дослідження отримані дані щодо діагностичної цінності неінвазивних інструментальних методів дослідження в оцінці розвитку та прогресуванні ГХ та ІХС у мешканців гірських районів Закарпатської області. Виявлено, що при оцінці кардіогемодинамічних детермінант у жінок- горянок із АГ, у яких порушені адаптаційні механізми більш суттєвих змін зазнають показники правого шлуночка (ПШ), які дають змогу своєчасно виявити діастолічні розлади, попередити формування ЛГ. В той час, як у чоловіків-горян із АГ превалюють процеси ремоделювання ЛШ. Встановлений взаємозв'язок ліпідного спектру крові з вираженістю клінічних проявів ІХС із урахуванням гірських умов проживання підкреслив роль дисліпідемій в розвитку і прогресуванні захворювання.

Отримані дані надають змогу диференційованої діагностики АГ та ІХС у жінок та чоловіків Закарпатської області за різних умов мешкання, що сприятиме підвищенню ефективності лікування та попередженню уражень органів мішеней.

Завдяки стратифікації факторів ризику розроблені багатофакторні прогностичні моделі для чоловіків та жінок на ГХ гірських районів Закарпатської області з метою виділення груп високого ризику ЛГ і ІХС і проведення у цих категорій пацієнтів більш ретельного спостереження і вторинної профілактики їх ускладнень.

Проведений комплекс коагулологічних досліджень дозволив виділити найінформативніші показники, які найбільш адекватно відображають стан протизгортуючої системи крові, як однієї із складових адаптаційних процесів з боку плазмового гемостазу у жителів гірських районів. Так, у хворих із АГ гірської місцевості суттєвих змін зазнавала система фібринолізу, і зокрема ЧЕЛ. У тих, хто проживав в горах у більшого відсотка хворих виснажувався рівень ПС. Виявлені гемостазіологічні зрушення у хворих на ГХ із ІХС гірських районів вказали на підвищення кардіоваскулярного ризику у цієї категорії хворих. Вибрані в процесі виконання роботи коагуляційні маркери дозволили оптимізувати діагностику зрушень в різних ланках системи плазмового гемостазу у хворих із АГ за різним місцем помешкання та своєчасно стратифікувати групи високого ризику тромбофілічних ускладнень у жителів Закарпатської області.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження були використані в методичних рекомендаціях та втілені в роботу кардіологічних відділень Закарпатського обласного кардіологічного диспансеру та кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №1 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, про що свідчать акти впровадження.

Особистий внесок здобувача. Для отримання наукових результатів дисертантом особисто був виконаний патентно-інформаційний пошук, здійснено критичний аналіз літературних джерел, визначена мета та сформульовані конкретні завдання дисертаційної роботи, розроблені план та методологія досліджень. Автором самостійно підбирались і обстежувались тематичні хворі у кардіологічному відділенні Закарпатського обласного кардіологічного диспансеру з проведенням значної частини клінічних, інструментальних (ДМАТ, допплерЕхоКГ) та лабораторних обстежень; аналізувались, узагальнювались і статистично оброблялись отримані результати, формулювались висновки та практичні рекомендації, готувались наукові дані до публікацій. Дисертант особисто приймала участь у лікуванні хворих, здійснювала моніторинг клінічного стану в умовах стаціонару, особисто здійснювала забор зразків крові з оцінкою показників плазмового гемостазу та ліпідів крові. Аналіз одержаних результатів, оформлення наукової роботи у вигляді дисертації також зроблені автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертації викладені у вигляді доповідей та повідомлень на науково-практичній конференції ”Шляхи впровадження сучасних методів діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів в практиці лікаря інтерніста. Проблеми та невирішені питання” (Рахів, 3 березня 2008), Всеукраїнській науково-практичній конференції,”Новини внутрішньої медицини та їх впровадження у практику”(Київ,15квітня2008), ІІ-ому Національному конгресі лікарів внутрішньої медицини ”Дискусійні питання діагностики та лікування в клініці внутрішніх хвороб”( Київ, 16-18 жовтня 2008) та на постійно діючих товариствах кардіологів Закарпатської області.

Апробацію дисертації було проведено на засіданні апробаційної вченої ради Національного медичного університету імені О.О.Богомольця «Загальні питання внутрішніх хвороб» від 15 травня 2009 р. (протокол №122).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових праць в моноавторстві, які є оригінальними статтями в фахових наукових виданнях, затверджених ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Основний текст дисертації, викладений на 164 сторінках машинописного тексту та складається із вступу, огляду літератури, клінічної характеристики обстежених хворих та опису досліджень, 4 розділів власних досліджень, узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій. Дисертація ілюстрована 23 малюнками та 30 таблицями. Бібліографічний покажчик містить 252 наукових джерела, із яких 87 робіт кирилицею та 165 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Обстежено 363 хворих на ІХС та АГ, які знаходились у кардіологічних відділеннях Закарпатського обласного кардіологічного диспансеру, із них 192 хворих із діагностованою ІХС та 171 хворий на ГХ ІІ ст. Контрольну групу склали 48 здорових мешканців Закарпатської області, які були розподілені порівно по 12 чоловік на презентативні групи: чоловіків- горян; чоловіків, мешканців низин; жінок-горянок; жінок, які проживали на низині. Середній вік пацієнтів становив 45,7±7,3 роки, тривалість захворювання 4,9±1,8 років.

Для встановлення діагнозу АГ використовували загальноклінічні, лабораторні, інструментальні методи обстеження у відповідності до рекомендацій експертної групи ВООЗ/МТГ, ЄТК/ЄТГ(2003,2007) та Українського кардіологічного товариства (2008). Стенокардію діагностували на основі керівництва Європейського товариства кардіологів (2002, 2006). Оцінку функціонального класу (ФК) стенокардії проводили згідно з клінічною класифікацією стенокардії Канадського серцево-судинного товариства. Наявність супутньої некардіальної патології у хворих із ГХ і ІХС узгоджувалась з класифікацією МКХ Х перегляду.

З метою визначення клінічного перебігу ІХС у хворих гірських та низинних регіонів Закарпатської області хворі розподілялись однотипно контрольній групі також на 4 групи, порівно по 48 чоловік.

Стенокардія напруження І ФК зустрічалася як у чоловіків, так і жінок низинних районів (60% та 43% відповідно), проте в 1,3 рази (р<0,05) була більш поширеною в чоловіків. В той час стенокардія напруження ІІ ФК переважала у жінок низинних районів - 44%, що в 5,3 рази (р<0,05) було частішим за жінок, які проживали в горах та в 2,1 рази (р<0,001) порівняно з чоловіками низинних районів.

Натомість, у чоловіків гірських районів стенокардія ІІ ФК, порівняно з жінками-горянками була частішою (27% проти 9%, р<0,05). Проте, стенокардія напруження ІІІ-ІV ФК вдвічі була частішою у жінок-горянок порівняно з чоловіками-горянами (81% проти 37%, р<0,05), в той час, як в порівнянні з жінками низинних районів це співвідношення було достовірно вищим в 6,5 рази. Подібна тенденція спостерігалася у чоловіків-горян по відношенню до чоловіків низинних районів (37% проти 19%, р<0,05).

Для встановлення відсотка корінного населення серед горян проведений аналіз показав, що серед жінок на ІХС, уродженців гірських районів було - 23%, приїжджих -77%, а серед чоловіків, уродженців гірських районів - 68%, приїзд- жих - 32%. Отже, відсоток корінних горян на ІХС переважав у чоловічій популяції. Серед жінок-горянок ІІІ-ІV ФК стенокардії напруги був у 77% приїжджих, що мало вплинути на адаптаційні можливості цієї групи.

Оцінюючи клінічний перебіг ІХС враховувались адаптаційні механізми до хронічної гіпоксії та ЛГ у хворих із гірських місцевостей, які в найбільшій мірі проявилися у обстеженій нами жіночій популяції. У мешканців гірської місцевості клінічними особливостями був більш важчий перебіг ІХС і більш частим, особливо серед жінок-горянок.

Хворі на ГХ ІІ ст. були розподілені також на 4 групи: 44 чоловіків-горян (18,1%), 31 чоловіків-мешканців низинних районів (25,7%), 48 жінок-горянок ( 28,1%), 48 жінок- мешканців низинних районів (28,1%).

Аналіз анкетування щодо чисельності мешканців уродженців гірської місцевості та приїжджих серед хворих на ГХ встановив, що серед уродженок гірських районів на ГХ було 16 хворих (33,3%), приїжджих відповідно 32 хворих (66,7%); серед чоловіків, уродженців гірських районів 27 хворих (61,4%) приїжджих 17 хворих (38,6%). Групи розподілялись з урахуванням рівня адаптації хворих гірської місцевостей до хронічної гіпоксії та ЛГ. В залежності від рівня ЛГ, яку визначали допплерехокардіографічно за середнім тиском в легеневій артерії (сер.ТЛА), хворі були розподілені на групи з есенціальною гіпертензією (ЕГ) та легеневою гіпертензією (ЛГ). Критерієм наявності ЛГ враховували підвищення сер.ТЛА в умовах спокою вище 25 мм рт. ст.

Ретроспективно проводився додатково статистичний аналіз 399 історій хвороб пацієнтів із стабільною ІХС та гіпертонічною хворобою, які планово госпіталізувались в інфарктне відділення Закарпатського обласного кардіологічного диспансеру із 2004 по 2007 роки, із них 199 мешканців гірських районів та 200 мешканців низинних районів. Важкість і вираженість проаналізованих симптомів узгоджувалась із бальною шкалою оцінки. Так, максимальна вираженість симптоматики відповідала чотирьох бальній системі. Розраховувався сумарний бал, ретельно аналізувався профіль клінічної симптоматики.

Серед обстежених хворих гіпертонічна хвороба з однаковою частотою була поширена як у гірській, так і низинній місцевості, хоча у працездатному віці превалювала у гірській популяції (68,4% проти 55,7% у низовинах). Натомість, фактори ризику абдомінальне ожиріння (81,5%) і цукровий діабет 2 типу (13,0%) переважали у низовинах (проти 49,7% та 7,5% у горах).

ІХС, зокрема стенокардія напруження ІІІ- ІVФК домінувала у мешканців гірської місцевості (59,3%) у порівнянні із низовинами (15,6%). Проте, аналіз кількісних і якісних змін ліпідів крові показав, що вищим рівень загального холестерину був у хворих низинних районів.

Проводячи багатофакторний аналіз було встановлено, найбільш вагомі фактори ризику в прогресуванні захворювання не лише за різним місцем проживання, а також із урахуванням статі. Гіпертензивні кризи (27,1%), стенокардія ІІІ-ІVФК(18,1%), серцева недостатність (2,5%), мікроальбумінурія (18,6%) переважали серед жінок-горянок. В той час, як серед чоловіків-горян обтяжена спадковість склала (17,6%), абдомінальне ожиріння (49,7%), випадки вперше виявленого цукрового діабету 2 типу (4,5%), депресія сегмента ST?1,5 мм(65,3%), зловживання алкоголем і палінням.

Серед обстежених низинної місцевості гіпертензивні кризи зустрічались частіше також у жінок (24%); адомінальне ожиріння, лише дещо поступаючись такому у чоловіків-горян більш виражене було у 46,5% жінок; у чоловіків в 7,5% відмічене порушення толерантності до глюкози, у 12,5% - більш важчим був перебіг стенокардії, з однаковою частотою у 6% чоловіків і жінок зустрічалась депресія сегмента ST.

У кожного хворого проводилося окрім, загальноклінічного обстеження, інструментальне. Здійснювався моніторинг ДМАТ та ЕКГ, допплерЕхо-КГ, визначення змін системи плазмового гемостазу і ліпідів сироватки крові.

Моніторування АТ здійснювали за допомогою монітора АВРМ-02/М компанії Meditech, (Угорщина). ДМАТ надавав можливість оцінки середніх значень САТ і ДАТ, аналізу варіабельності АТ(ВАТ), добового індексу (DI), і встановлення добових типів: dipper, non-dipper, night-peaker. З метою вивчення геометрії лівого і правого шлуночків, оцінки сер.ТЛА, внутрішньосерцевої гемодинаміки проводилась допплерЕхо-КГ на апараті“Philips EnVisor С”. За допомогою допплерівського дослідження оцінювали час ізоволюмічної релаксації ЛШ (IVRT), амплітуди швидкостей раннього та пізнього наповнення ЛШ та їх співвідношення (Е,А,Е/A), час сповільнення ранньо-діастолічного наповнення ЛШ (DT), а також часові інтеграли швидкостей раннього та пізнього наповнення ЛШ та їх співвідношення до загального інтегралу діастолічного кровотоку (Еl, Al, Еl/Tl, Al/Tl).

Для аналізу системи плазмового гемостазу визначались показники, які характеризують згортувальну, протизгортувальну активність крові і її фібринолітичний потенціал. АЧТЧ, ПТЧ, ТЧ визначались за стандартними коагулологічними методиками, рівень ФГ - за допомогою хронометричного методу (за Клауссом). Фібринолітичний потенціал оцінювали за часом еуглобулінового лізису згустка (ЧЕЛ), Хагеман-залежним фібринолізом (ХЗФ), активністю плазміногену (ПГ), антикоагулянтну активність за рівнем АТ-ІІІ і ПС. За контрольні значення брались показники здорових чоловіків і жінок середнього віку-мешканців низинної місцевості Закарпатської області.

Стан ліпідного обміну оцінювався шляхом визначення концентрацій загального холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ). Вміст холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХСЛПНЩ) розраховували за формулою Friedewald W.T., коефіцієнт атероген- ності (КА) - за формулою Клімова А.М.

Статистичний аналіз результатів проведений з використанням електронних таблиць Microsoft Excel 2000, пакету програм статистичної обробки «Statistica 6,0». Для оцінки достовірності використовували t критерій Ст'юдента, точний критерій Фішера, Мантель Хензеля з обчисленням відношення шансів (ОR), 95% довірчого інтервалу(95%ДІ) із використанням таблиць 2х2. Обчислювалась також чутливість, специфічність, позитивна і негативна передбачувана цінність (ППЦ і НПЦ).

Результати дослідження і їх обговорення

Дотепер, щодо змін з боку плазмового гемостазу у хворих на ГХ і ІХС під впливом гірських умов проживання існували суперечливі дані. У роботах ряду авторів показано, що гіпоксія будь-якого походження порушує біосинтез факторів згортання крові та основних білків фібринолізу(Shi-Fan Yan,1999; Jones Ci,2005;De Loughery T.G.,2004; Beudz B., 2008). Проте, одностайної думки щодо спрямо- ваності змін гемокоагуляції у гірських жителів до цих пір не існувало. Окремі дослідники вказували на активацію у них процесів згортання крові та компенсаторне посилення фібринолізу (Гурович Т.Ц., 2003), інші відмічали помір- не пригнічення як процесів згортання крові, так і лізису згустка (Santucci R.A., 2008; J.J.van Veen, 2008).

При первинному обстеженні хворих на ГХ та ІХС низинної місцевості нами не було знайдено суттєвої відмінності стану коагуляційного гемостазу між чоловіками та жінками. В обох розподілених за статтю підгрупах спостерігалося достовірне подовження АЧТЧ та ПТЧ відносно контролю, що за умов підвищеного вмісту ФГ обумовлювалось зростанням активності природних антикоагулянтів. Як у чоловіків, так і у жінок відмічалося пригнічення активності контактного і спонтанного фібринолізу, що цілком узгоджується з результатами проведених раніше досліджень( Нетяженко В.З.,2004).

У мешканців гірської місцевості за відсутності різниці в показниках плазмового гемостазу між чоловіками та жінками, звертає увагу менш виражене подовження АЧТЧ відносно контролю у підгрупі чоловіків, у той час, як у жінок він не відрізнявся від контролю. У горян на фоні менш пригніченого фібринолізу стосовно жителів низиня, вміст ФГ був дещо вищим, подібним до рівня у жінок. При підвищених рівнях ПГ, АТ- ІІІ та протеїну С у чоловіків, різниця з групою жінок по жодному з параметрів не була достовірною. Таким чином, відсутність суттєвих розбіжностей показників системи згортання крові між чоловіками та жінками, незалежно від висоти проживання надавала змогу сформувати для подальшого аналізу дві змішані за статтю групи-мешканців гірської та низинної місцевості. У мешканців гірської місцевості ЧЕЛ виявився в 1,2 рази нижчим (р<0,05), що засвідчувало про вищу ФАК. Так, час спонтанного фібринолізу у хворих гірської місцевості становив 268,3±81,3хв, в той час як в низовинах- 320,2±81,3хв(р<0,05). У цій групі спостерігалась несуттєва тенденція до прискорення процесів формування згустка, як за внутрішнім, і в більшій мірі за зовнішнім шляхом, що супроводжувалось вищим рівнем ФГ у порівнянні до мешканців низин.Так, відповідно АЧТЧ, ПТЧ, ТЧ у хворих на ІХС та ГХ в гірській місцевості щодо порівнюваної низинної місцевості становили 48,9 с ± 17,7 проти 42,7 с ± 16,4; 23,1 с ± 17,2 проти 19,9 с ± 12,5 та 14,6 с ± 3,5 проти 13,9 с ± 3,8 ( р>0,05). Схожа тенденція відмічалась у рівнях ФГ, так у горян він був недостовірно вищим на 9,6% і становив 3,9 ±1,0 г/л проти 3,6±0,9 г/л. При цьому активність усіх компонентів протизгортуючої системи (ПГ, АТ-ІІІ, ПС) у жителів високогір'я була також незначно вищою і становила 81,6±10,2 проти 77,4±10,0; 82,3±10,9 проти 77,8±10,3; 82,0±9,8 проти 79,1±11,2 (р>0,05).

Отже, у мешканців гірської місцевості, хворих на ІХС та ГХ більша готовність крові до згортання урівноважувалась зростанням протизгортуючого потенціалу із більш активним фібринолізом, порівняно до жителів низин. Проведений аналіз змін у залежності від частотного розподілу кожного з параметрів встановив, що коливання АЧТЧ, ТЧ, ПТЧ та ФГ в межах нормальних значень, нижче норми та вище неї зустрічаються практично з однаковою частотою у жителів низини та гірських районів (рис. 1).

Практично однаковий розподіл у групах був характерним і для вмісту антикоагулянтів Слід зазначити, що у 2/3 гірських мешканців рівні АТ-ІІІ та ПС знаходилися у межах норми, а у 1/3 навіть перевищували її, що підтверджує схильність до активації протизгортуючої системи у цієї когорти хворих.

Відмінність відносно групи контролю: * - р<0,05; **- р<0,01.

Рис. 1 Зміни згортуючої активності плазми у мешканців гірської та низинної місцевості, хворих на ІХС

Отже, при відсутності гендерних відмінностей в показниках плазмового гемостазу у хворих на ІХС та АГ- мешканців гірських районів потенційно вища готовність крові до згортання за зовнішнім механізмом, підвищений рівень ФГ у чоловіків і жінок урівноважуються у 83,3% хворих активним фібринолізом з вкороченням ЧЕЛ в 1,2 рази (р<0,01) та протизгортуючою системою з підвищеням АТ-ІІІ, ПС відносно контролю. У хворих на ІХС чоловіків і жінок низинної місцевості різноспрямованість змін з подовженням АЧТЧ і ПТЧ щодо контролю, відповідно у 62,5% і 87,5% хворих, супроводжується найбільш вираженою депресією фібринолізу, проте з більш активним контактним фібринолізом. Оцінюючи ліпідний профіль крові у обстежених хворих із стенокардією напруження ІІІ-ІV ФК, як чоловіків, так і жінок мешканців гірських районів відмічалось статистично достовірне зниження не лише вмісту ЗХС, його атерогенних фракцій ЛПНЩ, ЛПДНЩ, а і ТГ, ІА. Так, у жінок горянок ЗХС і ІА були достовірно нижчими відповідно в 1,4 рази і в 1,3 рази, порівняно із жінками, які проживали в низовинах. Натомість, у жінок-горянок ЛПНЩ і ТГ, в однаковій степені, достовірно знижувались на 10%. Істотних відмінностей в рівні ЛПДНЩ у жінок за різних умов проживання виявлено не було. В той час, ЛПВЩ у жінок-горянок із стенокардією напруги ІІІ-ІV ФК достовірно підвищувались в 1,6 рази у порівнянні з жінками, які проживали в низовинах. Однотипно вищеописаним змінам у жінок, аналіз ліпідного профілю у чоловіків-горян із стенокардією напруги ІІІ-ІV ФК показав схожу тенденцію щодо ліпідного профілю. Так, у чоловіків-горян із стенокардією напруги ІІІ-ІV ФК відмічалось достовірне зниження найбільш атерогенних фракцій ЛПНЩ і ЛПДНЩ відповідно на 20% і 30%, в той час, як ЗХС, ЛПВЩ, ТГ і ІА істотно не відрізнялися порівнянно із чоловіками, які проживали в низовинах (рис.2).

Аналіз гендерних відмінностей ліпідограми серед хворих із стенокардією напруги ІІІ-ІV ФК, які проживали в низинній місцевості показав достовірну їх різницю. Так, вміст ЗХС, ТГ, ЛПДНЩ у чоловіків низинних районів був достовірно вищим, ніж у жінок. Так, у чоловіків ЗХС становив 7,5±0,6( 95% ДІ 7,6-7,3), проти 7,1±0,6 у жінок ( 95% ДІ 7,3-6,9)( р<0,05); ТГ 2,96±0,5( 95% ДІ 3,1-2,8) у чоловіків проти 2,3±0,4 (95% ДІ 2,4-2,2)у жінок(р<0,05); ЛПДНЩ у чоловіків 1,055±0,2 (95% ДІ 1,06-1,05) проти 0,9±0,2 у жінок (95% ДІ 0,97-0,8)( р<0,05), натомість вміст ЛПВЩ був вищим у чоловіків порівняно з жінками 0,8±0,04( 95% ДІ 0,83-0,79) проти 0,75±0,09( 95% ДІ 0,78-0,72)(р<0,05).

Рис. 2 Порівняльний аналіз ліпідного профілю у жінок і чоловіків

При проведенні порівняльного аналізу показників ліпідного спектру крові мешканців гірських районів не відмічались гендерні відмінності серед більшості показників, лише найбільш атерогенні ЛПНЩ і ЛПДНЩ були відповідно в 1,2 рази (р<0,05) і 1,3 рази (р<0,05) вищими у жінок горянок порівняно із чоловіками горянами.

Так, ЛПНЩ у жінок становили 1,8±0,2(95% ДІ 1,89-1,72) проти 1,5±0,1( 95% ДІ 1,55-1,48); ЛПДНЩ у жінок по відношенню до чоловіків 0,96 ±0,1 (95% ДІ 0,99-0,93) проти 0,76±0,25( 95% ДІ 0,84-0,69),(р<0,05).

Таким чином, нами були відмічені не лише метаболічні зрушення, але і гендерні відмінності ліпідного профілю у хворих із ІХС за різним місцем проживання. Отже, хронічна гіпоксія в гірських районах змінює ліпідний профіль із різним впливом на чоловіків та жінок. Так, в жінок-горянок спостерігається достовірне підвищення найбільш атерогенних фракцій холестерину, зокрема, ЛПНЩ та ЛПДНЩ порівняно з чоловіками-горянами, що узгоджується із більшою поширеністю ІХС та її важкістю у цієї категорії хворих. Описані зміни з боку ліпідів сироватки крові у хворих на ІХС під впливом гіпоксії узгоджуються з даними літератури (Domingues Coello, 2000; Tinkov A., 2002; Salim Mohanna, 2006). Відомо, що описане зниження вмісту ЗХС під впливом гіпоксії відбувається за рахунок найбільш атерогенних ЛПНЩ і ЛПДНЩ.

З метою оцінки кардіогемодинамічних параметрів у жителів гірських та низинних регіонів Закарпатської облвсті на АГ було обстежено 31 чоловік і 48 жінок низинних районів та 24 чоловіків і 28 жінок гірських районів. Контрольні групи склали порівно 12 здорових осіб гірських та низинних районів. У жінок-горянок були виявлені відмінності гемодинамічних параметрів між двома групами хворих: із ЛГ і ЕГ. Сер.ТЛА в обох групах перевищував норму, але у хворих із ЛГ сер.ТЛА був на 42,4% (р<0,001) вищим, ніж у хворих із ЕГ. Відношення пікових швидкостей VE/VА ЛШ у пацієнтів із ЕГ було нижчим на 28% (р<0,001), в той час, як у пацієнтів із ЛГ воно було в межах норми. Діастолічна функція правого шлуночка (ПШ) виявилася нижчою на 21% (р<0,01) в групі із ЛГ. В групі ЕГ ІММЛШ і ММЛШ були достовірно вищими відповідно на 11,9% (р<0,01) і 12,5% (р<0,05). Таким чином, встановлене порушення діастолічної функції ЛШ у осіб із ЕГ, обумовлене більшою мірою системною гіпертензією. Натомість, функція діастоли ПШ більшою мірою порушувалась у хворих із ЛГ, що пов'язане з істотним підвищенням сер.ТЛА.

Порівняльний аналіз центральної гемодинаміки у чоловіків і жінок, які проживали в гірській місцевості встановив відмінності гемодинамічних параметрів між двома групами хворих: із ЛГ і ЕГ. Сер.ТЛА в обох групах перевищував норму. У хворих із ЛГ сер.ТЛА був на 28,9% вищим, ніж із ЕГ, але ця різниця була достовірно нижчою, в порівнянні з жінками-горянками (28,9% проти 42,4% р<0,001).У пацієнтів із ЕГ відношення пікових швидкостей VE/VА ЛШ і діастолічна функція ПШ були нижчими відповідно на 10% (р<0,001) і на 15,3% (р<0,01). При порівнянні останнього показника з жінками-горянками спостерігалася достовірна різниця (21% проти 15,3%, р<0,01) в групі ЛГ. Відмічалося погіршення діастолічної функції ЛШ у чоловіків-горян у порівнянні з жінками-горянками (21,1% проти 11,1%, р<0,05). В групі із ЕГ ІММЛШ і ММЛШ виявилися вищими відповідно на 7,1% (р<0,01) і 12,7% (р<0,05). Діастолічна дисфункція ЛШ у осіб з ЕГ, переважно у чоловіків зумовлена системною гіпертензією, натомість діастолічна дисфункція ПШ переважно у жінок хворих із ЛГ, пов'язана із істотнішим підвищенням сер.ТЛА.

Аналіз добового профілю АТ показав, що у жінок-горянок із ЛГ найчастіше зустрічався тип «non dipper» - 71,8% і «night picker» - 18,8%, рідше тип «dipper» у 8,2%. Навпаки, у жінок-горянок із ЕГ частішими були тип «dipper» -у 68,75%, у 31,3%- тип «non dipper», за відсутності в цій групі типу «night picker».

У жінок із ЕГ були достовірно вищими Д-САТсер. на 11,6%, Н-САТ - на 6,8%, натомість Д-ДАТ сер. і Н-ДАТ були достовірно вищими в групі із ЛГ на 12,6% і на 12,8%. Вищою відмічалась і варіабельність САТ і ДАТ у хворих із ЛГ порівняно з групою із ЕГ(відповідно 20,1% і 13,1%, р<0,05), так само, як варіабельність нічних САТ і ДАТ(18,4% та 13,4%, р<0,05). Отже, при такій варіабельності АТ існує вища ймовірність ураження органів мішеней.

Аналіз добового профілю АТ у чоловіків-горян із ЛГ встановив частим тип «night picker» - у 88,2% і «non dipper» в 53%, рідшим був тип «dipper»- у 12,8%. У чоловіків-горян із ЕГ подібно жінкам горянкам тип «dipper» спостерігався у 63%, у 37% - тип «non dipper». Слід зауважити, що на відміну від жінок- горянок у чоловіків-горян із ЕГ у 29,6% спостерігався тип «night picker».

У чоловіків-горян із ЛГ частішим був тип «non dipper» і «night picker», але на відміну від жінок, у 1/3 чоловіків із ЕГ відмічався тип «night picker». У жінок-горянок із ЕГ переважав тип «dipper», за відсутності типу «night picker»

У чоловіків-горян із ЕГ Д-САТсер. був вищим на 12,6%, а Н-САТ- на 7,2%, навпаки Д-ДАТсер. і Н-ДАТ були вищими в групі з ЛГ на 12,0% і 12,7%.

Варіабельність, як САТ, так і ДАТ спостерігалася вищою у хворих із ЛГ у порівнянні із ЕГ. Варіабельність денних САТ і ДАТ була вищою у хворих із ЛГ у порівнянні із ЕГ на 22,3% та 14,6% (р<0,05) так само, як і варіабельність нічних САТ і ДАТ на 15,7% та 18,8% (р<0,05).

Отже, у групі хворих із ЛГ переважали типи добових кривих АТ і з превалюванням нічної гіпертензії лише у чоловіків горян; а також зростання варіабельності АТ. Нічна гіпертензія, яка є несприятливим чинником в розвитку цереброваскулярних і серцево- судинних подій.

Відмічена позитивна кореляційна залежність у хворих із ЛГ між рівнем сер. АТ в легеневій артерії і показниками ДАТ (r=0,99); в той час, як у хворих із ЕГ відмічався кореляційний зв'язок не лише із ДАТ, а також із САТ (r=0,87).

Оцінюючи реологічні властивості крові встановлено, що в групі хворих із ЕГ показники гематокриту, хоча і знаходилися в межах норми, проте в групі із ЛГ вони були підвищеними. У жінок-горянок із ЛГ рівень гематокриту сягав 41,2±1,2г/л, тоді, як у чоловіків-38,1±1,5г/л(р<0,0001), що є адаптаційною відповіддю на висотну гіпоксію. Таким чином, вторинна симптоматична ЛГ у хворих, приїжджих до гірської місцевості, пов'язана із гіпоксією, гіперкапнією, особливостями кардіогемодинаміки та реологічним дисбалансом. Виявлені порушення реологічного стану крові у хворих із ЛГ із підвищенням рівня гематокриту потенційно збільшують ймовірність ризику тромботичних ускладнень,що цілком узгоджується з даними Jonathan L.Temte (2001), Jeremy S. Windsor ( 2007).

Дані, щодо гендерних відмінностей перебігу ІХС у жінок не нові, проте нами не знайдено жодних досліджень, щодо особливостей клінічного перебігу ГХ у жінок, що проживають в гірській місцевості України, зокрема в Закарпатській області. Порівняльний аналіз груп обстежених хворих різних висотних регіонів в порівнянні з контролем встановив відмінності перебігу ГХ залежно від статі, через що подальше порівняння проводилося незалежно для жінок та чоловіків.

У чоловіків низинної місцевості встановлено, що середні рівні як САТ, так і ДАТ були достовірно вищими у пацієнтів на ГХ, перевищуючи значення контрольної групи відповідно на 40% і 36%. Щодо геометрії ЛШ, то була вста -новлена тенденція росту систолічних та діастолічних розмірів ЛШ. Так, КДР, КСР, КДО і КСО в групі чоловіків-низин із АГ недостовірно перевищували контрольні. ТЗСЛШ, ТМШП були вищими в групі чоловіків із АГ низинних районів в однако -вій мірі, що достовірно в 1,3 рази перевищувала контрольні, і відповідно стано- вило 1,22±0,16 проти 0,92 ±0,06. Достовірно підвищувались розміри ЛП і АО за наявності АГ у чоловіків-жителів низини. ЛП збільшувалось до 3,78±0,4 порівняно із 3,1±0,28 групи контролю (р<0,001).

На відміну від чоловіків, жінки із АГ - жительки низини мали суттєвіші зміни не тільки САТ і ДАТ (р<0,001), а і достовірні зміни з боку КДР, КСР, КДО і КСО, ЛП, АО (р<0,05). Так, відмічалось достовірне збільшення як лінійних розмірів ЛШ, так і об'ємних, відповідно на 10% і 20% (р<0,05). Крім того, у жінок із АГ- жительок низини гіпертрофія ЛШ супроводжувалась збільшенням ТМШП і ТЗСЛШ, які в однаковій мірі достовірно на 20% були вищими, відповідно до 1,1±0,12 проти 0,89 ±0,04.

Дещо іншою була динаміка змін у жителів гірських районів Закарпатської області, хворих на АГ. Як і у жителів низини рівні АТ, були достовірно вищими у чоловіків-горян із АГ. Показники КДР і КСР в групі хворих чоловіків із АГ були вищими за показники здорових( р<0,05).Так, ТЗСЛШ і ТМШП в групі чоловіків із АГ гірських районів в однаковій степені, як і у жінок низин достовірно в 1,2 рази були вищими, відповідно до 1,14±0,13 проти 0,92 ±0,06 (р<0,05).

Подібно чоловікам із АГ гірських районів, жінки із АГ - жительки гірських районів Закарпаття, мали схожі зміни САТ і ДАТ (р<0,001), зміни товщини стінок міокарда, розміру ЛП. Ці показники, як і у чоловіків, достовірно відрізнялися між хворими і здоровими. Щодо інших показників - розмірів і об'ємів ЛШ, просвіту аорти, то вони проявляли лише тенденцію, подібну до достовірних змін у чоловіків.

Проведене порівняння гемодинамічних показників між чоловіками і жінками із АГ, які проживають в гірських районах встановив, що як і у низинних районах, у жителів гірських масивів, існують суттєві статеві відмінності гемодинамічних характеристик АГ. При однакових рівнях САТ і ДАТ, однаковому віці чоловіків і жінок із АГ, виявлено достовірно вищими на 20% (р<0,05) показники КДР, КСР, КДО і КСО, ЛП і АО у чоловіків, а також тенденцію до більшого ступеню гіпертрофії ЛШ. Це підтверджує гірший гемодинамічний перебіг АГ у чоловіків, які проживають в горах.

Для встановлення впливу гірських умов на перебіг АГ проведено окремий аналіз-порівняння груп чоловіків низинних і гірських районів Закарпатської області. У чоловіків виявлено достовірні відмінності по показниках ТМШП і ТЗСЛШ: ступінь гіпертрофії міокарда був вищим у жителів низинних районів. Так, у чоловіків горян ТЗЛШ становила 1,1±0,1 (р<0,05), а низинах 1,2±0,2 (р<0.05). У жінок на АГ достовірних відмінностей незалежно від місця проживання не виявлено за жодним із показників, лише рівень ДАТ мав тенденцію до збільшення в умовах гірської місцевості.

Таким чином, встановлені деякі відмінності гемодинамічних показників у хворих на ГХ - жителів гірських і низинних районів Закарпатської області пояснюють і виявлені клінічні особливості її перебігу.

Враховуючи існуючі на сьогодні дані щодо відмінностей перебігу ІХС за умов проживання в гірській місцевості, постає питання про можливість розробки диференційованих підходів щодо діагностики та лікування ІХС за цих умов. Такий підхід може мати особливе значення на території Закарпатської області, де чередуються регіони гір та низин. Виходячи з вищевказаного, ми поставили за мету дослідити деякі кардіогемодинамічні параметри у жителів гірських та низинних регіонів Закарпатської області, хворих на ІХС.

Оскільки, проведений попередній порівняльний аналіз серед груп обстежених різних висотних регіонів не встановив суттєвих відмінностей між ними, нами був проведений додатковий факторний аналіз показників у хворих різної статі, через що подальше порівняння ми проводили окремо у чоловіків та жінок. Такі дані узгоджуються щодо наявності суттєвих статевих відмінностей в перебігу серцево- судинних захворювань у жінок, особливо на ІХС (Barrett-Connor E., 1997; Claudon V.E.,2008).