Патогенез, профілактика та лікування невиношування вагітності з урахуванням особливостей центральних механізмів регуляції генеративної функції

У жінок 3 групи звертає на себе увагу нормалізація імунорегуляторного індексу СD4+/СD8+, особливо у жінок 3-В та 3-С груп. Водночас спостерігалося зменшення вмісту СD16+/СD56+ порівняно з показниками у жінок 1-ї та 2-ї груп. Враховуючи той факт, що NK-клітини відіграють одну з вирішальних ролей в передчасному перериванні вагітності, зменшення їх вмісту та активності під впливом рекомендованої терапії, на нашу думку, є одним з патогенетичних впливів для збереження вагітності у цих жінок. Зменшення ФНП-б на тлі збільшення IL-10 відповідало формуванню супресорної домінанти під час вагітності в І триместрі. Нормалізація взаємовідносин ФНП-б і IL-6, створює сприятливі умови для розвитку та інвазії трофобласта.

У жінок з невиношуванням 1-ї групи, яким не була проведена прегравідарна підготовка, вагітність наступає на тлі підсилення ПОЛ і зриву антирадикального та антиперекисного захисту.

У жінок 2-ї групи проведена прегравідарна підготовка не змінює показників ПОЛ відносно таких у жінок 1-ї групи, і тільки рекомендована прегравідарна терапія справляла позитивний вплив на стан прооксидантно-антиоксидантної рівноваги.

У жінок з загрозою переривання вагітності мала місце підвищена секреція простагландинів Е2 та F2б , яка була пов'язана з клінічними та ультразвуковими проявами загрози переривання. Максимальний вміст ПГF2б визначався в групі 1-А, у групі 1-С переважала секреція ПГЕ2. Вміст простагландинів F2б у жінок 2-А і 2-В груп вірогідно знизився відносно показників у жінок 1-А та 1-В груп. Вміст простагландину Е2 у групі 2-В також знизився відносно показників 1-В групи (p<0,005), що свідчить про позитивний вплив замісної гормональної терапії.

Дослідження вмісту простагландинів у жінок 3-В та 3-С груп засвідчило їх нормалізацію. У жінок 3-А групи залишалось деяке збільшення синтезу простагландинів відносно такого у здорових. Отримані дані свідчать про позитивний вплив проведеної рекомендованої терапії на метаболізм і функціональну активність клітин, які задіяні в синтезі простагландинів.

В залежності від проведеної прегравідарної підготовки змінювались показники психоемоційного статусу. При тестуванні пацієнток за допомогою тесту Люшера було відмічено що 63,9 % жінок 1-ї групи знаходились у стані зниженої стійкості до стресу, 55 % жінок 2-ї групи. З жінок 3-ї групи тільки у 23,5 % зберігався стан дезадаптації. Отримані результати підтверджують досить ефективний вплив на психоемоційний стан жінок рекомендованого лікування, що проявляється покращанням процесів адаптації до стресових впливів.

За оцінкою ультразвукових критеріїв загрози переривання вагітності у 56,6 % обстежених жінок 1-ї групи були виявлені різні ультразвукові ознаки патологічного перебігу вагітності. Найчастішою патологією плідного яйця було аномальне його розташування 24 % випадків. Часткове відшарування хоріону у 19 % жінок. Деструктивні зміни у хоріоні були відмічені у 18,1 % жінок 1 групи, найчастіше вони зустрічалися у жінок 1-С групи.

У жінок 2-ї групи досить часто зустрічалися симптоми порушення перебігу вагітності у І триместрі, не дивлячись на отриману гормональну корекцію до вагітності: часткове відшарування плідного яйця, у 11,6 % невідповідність розміру плідного яйця терміну вагітності у 8,3 %, деструктивні зміни у 15 %.

У жінок 3 групи часткове відшарування плідного яйця зафіксоване лише у 2,7 % жінок, невідповідність розміру плідного яйця терміну вагітності - у 1,1 %; гіперплазія хоріона - у 2,7 %, гіпоплазія хоріона - у 4,3 %, деструктивні зміни - у 3,8 % жінок.

Для виявлення патогенетичних закономірностей, які впливають на розвиток порушень перебігу вагітності, нами було проведено вивчення функціонального взаємозв'язку ендокринної, імунної та нервової систем.

Проведені дослідження показали, що Th2 потенціюючий ефект належить прогестерону. IL-6, NO та цАМФ приймають участь в стимуляції секреції ХГ, який, в свою чергу, активує синтез і секрецію прогестерону та естрогенів (рис. 4). Таким чином, зсув імунної відповіді з Th-1 до Th-2 під час вагітності відтворюється за допомогою гормональних механізмів та призводить до підсилення продукції росткових факторів, які в свою чергу індукують проліферацію і диференціювання трофобласту.

Дослідження особливостей нейро-імуно-гормональних взаємовідносин у обстежених жінок у ІІ та ІІІ триместрах вагітності показали, що у вагітних з загрозою переривання знижується вміст цАМФ та прогестерону при підвищенні вмісту простагландинів Е2 та F2б. Співвідношення естрадіол/прогестерон змінювалося у бік естрогенів, підвищувався синтез кортизолу та пролактину, а абсолютний вміст естрадіолу знижувався. Вміст плацентарного лактогену також знижується, що послаблює його протекторний вплив спрямований на збереження вагітності. На підставі результатів наших досліджень можна зробити висновок, що гормональні параметри під час фізіологічної вагітності направлені на її збереження, а при загрозі переривання зміна цих гормональних параметрів сприяє переважанню факторів, які активізують скорочувальну активність міометрія (рис. 5). Тобто, існуючі гормональні взаємодії при загрозі переривання вагітності передчасно готують міометрій до відповіді на стимулятори пологової діяльності.

На основі проведених досліджень були розроблені підходи до корекції виявлених порушень. Зважаючи на різноманітність гормональних взаємовідносин, які розвиваються з ранніх термінів при загрозі переривання вагітності, рекомендовано проводити комплексну гормональну терапію за умов обстеження кожної вагітної. Всі вагітні з загрозою переривання одержували препарати прогестивної дії (прогестерон, дідрогестерон). Термін прийому гормонів визначали за клініко-лабораторними даними.

Вагітним з глибокими гормональними порушеннями, які характеризу-валися дисбалансом естрогенів та прогестерону на фоні зниження ХГ, для оптимізації умов формування плаценти призначали ХГЛ в дозі 3-5 тис. МО 1 раз на тиждень з ранніх термінів гестації до 14 тижнів.

Для нормалізації функціональних порушень нервової системи та покращання стану міометрія показаний MgB6 по 2 капс. тричі на день, який має седативну, спазмолітичну, гіпотензивну та нейропротекторну дію.

Для нормалізації виявлених морфофункціональних порушень призначали риб'ячий жир по 1 чайній ложці тричі на день протягом 14 днів, через 2 тижні курс повторювали. Доведено, що щ-3 - ПНЖК зменшують синтез простагландинів Е2 та F2б, та виявляють імуносупресивну дію, мають антиагрегіційний та антиоксидантний ефект.

За наявності підвищення концентрації пролактину в крові призначали бромкриптин (парлодел), починаючи з ІІ триместру вагітності під контролем його вмісту в крові по 1/4 табл. один раз на день. Дозу підвищували кожні 3 дні на 1/4 табл. до нормалізації показників пролактину в крові. Прийом парлоделу тривав до 34-36 тижнів вагітності, після чого препарат поступово відміняли.

Враховуючи роль L-аргініну як антигіпоксанта, а також донора NO - одного з провідних регуляторів метаболічних процесів в організмі, - доцільно використання дієти з підвищеним вмістом цієї амінокислоти.

При вивченні вмісту NO у вагітних з невиношуванням виявлено, що його концентрація на протязі вагітності знижена. Тому для вдосконалення терапії невиношування вагітності, до лікувальних заходів було включено молсидомін - донор NO, дія якого спрямована на підвищення концентрації NO. Препарат призначали по 1 табл. (2 мг) х 2 рази на добу під контролем тонусу міометрія та Допплер-УЗД кровообігу в судинах матки, плаценти та плода.

Для корекції коагуляційних порушень призначали антиагреганти: аспекард 1 табл. на добу, курантіл 1 табл. х 3 рази на добу, трентал 1 табл. х 3 рази на добу.

Для зниження збудливості матки застосовували слідуючи заходи: ліжковий режим, психотерапію, седативні препарати - настій собачої кропиви (пустинника), валеріани; сибазон 0,015 - 1-2 рази на добу. Спазмолітину терапію: но-шпа 1 табл. х 3 рази на добу, ріабал 1 табл. х 3 рази на добу, папаверина гідрохлорид 2 %-2,0 в/м 2-3 рази на добу. Доцільно вживання препаратів, які зменшуть тонус матки: розчин магнію сульфату 25 % - 10-20 мл на 200 мл фіз. розчину в/венно крапельно. Призначають токолітики: партусистен, гініпрал, антагоністи кальцію - фетоптин (ізоптин). Показані В-міметики. Це група речовин, які впливають на в-рецептори і викликають релаксацію матки (партусистен 1 табл. х 4 рази на добу, гініпрал в/в крапельно, чи в таблетках). Для запобігання побічної дії в-міметиків, їх поєднували з прийомом феноптину по 0,04 (1 табл.) 3-4 рази в день, який є антагоністом кальцію і не тільки знімає побічні дії в-міметиків, а й сам зупиняє скоротливу активність матки, підсилюючи їх дію.

При підвищенні тонусу міометрія використовували також індометацин - інгібітор синтезу простагландинів. Його призначали в табл. або у свічках - у 1-шу добу по 1 табл. (50 мг) 4 рази (у супозіторіях по 100 мг х 2 рази), у 2-3 добу по 50 мг тричи на добу, у 4-6 добу - по 50 мг двічі на добу, у 7-8 добу - по 50 мг на ніч, загальна доза не повинна перевищувати 1000 мг. Курс лікування - 5-9 днів.

Для нормалізації енергетичного дефіциту призначали актовегін, який вводили в/в крапельно у дозі 80 мг на добу - 10 діб, потім по 1 табл. тричі на добу - 20 днів.

Препарат стимулює анаеробний гліколіз та окислювальне фосфорилювання, підвищує утилізацію глюкози і транспорт кисню в тканини при гіпоксії і порушеннях обміну речовин, позитивно діє на стан центрального та периферичного кровообігу, усуває гіпоперфузію плаценти. Гальмуючи агрегацію еритроцитів та тромбоцитів, покращує процеси мікрогемоциркуляції, в тому числі кровотік в плодовій частині плаценти. Одночасне збільшення утилізації глюкози забезпечує швидке відновлення показників фізичного розвитку плода. Встановлено, що під впливом актовегіну у вагітних зростає продукція гормонів фетоплацентарного комплексу, покращується ангіогенез.

Для нормалізації перекисного окислення ліпідів, біохімічних та енергетичних процесів призначали антиоксиданти та антигіпоксанти: інстенон - комбінований препарат з вазоактивними і метаболічно активними властивостями, він також ефективний токолітичний препарат, релаксаційна дія якого пов'язана з підвищенням вмісту цАМФ в клітинах. Його призначали по 2 мл в/венно крапельно 1 раз на день у 200 мл 0,9 % розчину NaCl.

В схему лікування включений унітіолу 5 % розчин по 5 мл в/м 1 раз на добу - 10 днів, кардонат по 1 табл. тричі на добу - 1 місяць. Для покращання процесів антиоксидантного захисту призначали вітаміни: Е та С, гепатопротектори: ессенціале по 1 табл. тричі на добу та хофітол по 2 табл. тричі на день протягом 1 місяця.

Для корекції виявлених порушень у системі мати-плацента-плід ми вважали за доцільне призначення препаратів глутаргін та ліпін.

Глутаргін містить глютамінову кислоту та L-аргінін, володіє антиоксидантною, гепатопротекторною дією та є донатором оксиду азоту. Препарат призначали по 1 табл. х 3 рази на добу протягом 2-х - 3-х тижнів.

Ліпін має антигіпоксичну дію, відновлює синтез ендотеліального фактора дилатації, поліпшує мікроциркуляцію та реологічні властивості крові, інгібує процеси перекисного окислення ліпідів. Призначали по 100 мг 1 раз на день в/венно крапельно. Курс лікування 5-7 днів.

При розробці нашої методики основний акцент було зроблено на принцип індивідуального комплексного етіопатогенетичного підходу до ведення жінок з невиношуванням вагітності.

Оцінюючи перебіг вагітності у обстежених жінок у ІІ та ІІІ триместрах було виявлено, що у жінок 1 групи, які не отримували прегравідарної підготовки, мали місце значні порушення фетоплацентарного комплексу. У 35,8 % випадків спостерігалося передчасне дозрівання плаценти та кальциноз II ступеня, у 69,8 % вагітних відмічалося зниження темпів зростання БПР та СДЖ плода, особливо у III триместрі вагітності. У 1/3 вагітних виявилося зменшення товщини плаценти, починаючи з 30 тижнів вагітності.

У 14 % вагітних 1-ї групи відмічалась тенденція до зниження ІР та поява ділянок з персистуючим кровотоком у судинах басейну середньо-мозкової артерії та в артеріях пуповини, що свідчить про порушення компенсаторних реакцій плода. У 16 % вагітних ІР в артеріях пуповини залишався достовірно підвищеним в порівнянні з контролем. Відсоток наявності двобічної діастолічної вирізки у матковій артерії, яка є високо специфічною ознакою для ускладнень при вагітності, досягнув майже 40 %.

У вагітних 2-ї групи передчасне дозрівання плаценти зареєстровано у 25 % випадків, гіпертрофія плаценти - у 16,7 %, гіпоплазія у 18,9 %. Тобто, загалом порушення процесу формування і визрівання плаценти мало місце у 56,7 % випадків. Затримка розвитку плода розвинулася у 4 (6,7 %) жінок, що свідчить про те, що гормональна терапія в більшості випадків не нормалізує стан фето-плацентарної системи. Показники гемодинаміки також свідчать про наявність ознак дистресу плода - підвищення показників ПІ та РІ в матковій артерії, артеріях стінки матки та плаценти.

У 3-й групі жінок, які отримували комплексну підготовку до вагітності, порушення формування і визрівання плаценти мало місце у 64 (35,2 %) жінок. Із них передчасне дозрівання було зафіксовано у 39 (21,4 %) жінок, гіпотрофія плаценти - у 32 (17,6 %), а гіпоплазія - у 17 (9,3 %). Ознаки дистресу плода у них спостерігалися не частіше, ніж у здорових вагітних. Про це свідчить незначне підвищення ПІ та РІ в маткових артеріях, артеріях стінки матки та плаценти, а також деяке підвищення швидкості кровотоку у венозній протоці. Інших значних змін гемодинаміки у важливих судинних басейнах матки, плаценти та плода не було виявлено.

Виходячи з цього, можна вважати що прояви змін гемодинаміки в матково-плацентарному та фетоплацентарному комплексі залежить від нейро- гормональних порушень, які мали жінки з невиношуванням до вагітності, отриманої ними прегравідарної підготовки та лікування під час вагітності.

Серед жінок 1-ї групи прееклампсія розвинулась у 16,9 % жінок, плацентарна недостатність - у 22,9 %, гіпоксія плода у 26,5 %. Самовільний викидень у І триместрі відбувся у 16,9 % жінок, у ІІ триместрі - у 7,2 % жінок.

У 2-й групі вагітних, які отримували загальноприйняту підготовку до вагітності, самовільний викидень відбувся у 10 (16,7 %). Вагітність припинила розвиток у 2 (3,4 %). Плацентарна недостатність відмічена у 10 (16,7 %), гіпоксія плода - у 9 (15 %), прееклампсія розвинулася у 8 (13,3 %) жінок. Тобто, відсоток ускладнень перебігу вагітності, не дивлячись на гормональну корекцію до вагітності, у них значний.

У жінок 3-ї групи перебіг даної вагітності ускладнився плацентарною недостатністю у 9,8 % жінок, пре еклампсією у 7,6 % жінок. Гіпоксія плода встановлена у 12,5 % жінок.

Таким чином у жінок 1-ї та 2-ї груп у порівняні з показниками у жінок 3-ї групи, які отримали рекомендовану прегравідарну підготовку був вірогідно підвищений відсоток розвитку пре еклампсії, плацентарної недостатності та передчасного переривання вагітності

З 355 обстежених жінок завагітніли 327, за групами 83, 60 та 184. У 157 (48,0 %) вагітність перебігала без ускладнень, у 170 (52,0 %) спостерігалися ускладення. У 47 (14,8 %) жінок вагітності перервалися достроково. Пологи відбулися у 280 жінок: у 1-й групі - 53 (63,9 %), у 2-й - 45 (75,90 %), у 3-й - 182 (99,0 %). Строкових пологів - 280 (85,6 %), відповідно за групами: 45 (54,2 %), 31 (51,7 %), 175 (96,2 %). Відповідно передчасних пологів 8 (15,1 %), 14 (23,3 %), 7 (3,8 %).

Перебіг пологів без ускладнень спостерігався у 159 (56,8 %) жінок, у 121 (43,2 %) відмічені ускладнення; за групами: 32 (60,4 %), 24 (53,3 %), 67 (36,8 %). Оперативне розродження проведено у 38 (13,6 %) жінок: у 1-й групі - 10 (18,9 %), у 2-й - 4 (8,9 %), у 3-й - 24 (13,2 %).

Всього народилося 283 немовлят: у 1-й групі - 54, у 2-й - 46, у 3-й - 183 (по одній двійні в кожній групі).

272 немовлят народилися живими, 2 - мертвими (1 - у 1-й групі, 1 - у 2-й). У 3-й групі всі діти народилися живими.

У задовільному стані з оцінкою за шкалою Апгар 8-10 балів народились 17 (32,1 %) дітей 1-ї групи, 23 (51,5 %) - 2-ї групи та 153 (83,6 %) дітей 3-ї групи (p<0,05 по відношенню до показників у 1-й та 2-й групах).

Таким чином, за даними проведеного аналізу здебільшого стан новонароджених був задовільний. Найкращі показники відмічені у дітей 3-ї групи.

Аналіз виходу вагітності та пологів показав, що, після рекомендованої терапії більшість жінок виношують вагітність до терміну строкових пологів.

Проведені дослідження показали, що абсолютний ризик виникнення самовільних викиднів у жінок 3-ї групи знизився на 24 % порівняно з 1-ю групою і на 9 % порівняно з 2-ю групою, передчасних пологів - відповідно на 11 % та 10 %. Кількість жінок, які потребують лікування для попередження випадку передчасного переривання вагітності в 1-й групі обстежених відносно 3-ї групи складає 2 жінки, у 2-й групі - 3. Отримані дані свідчать про позитивний вплив запропонованої терапії щодо попередження передчасного переривання вагітності у жінок з невиношуванням в анамнезі.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та запропоновано нове вирішення наукової проблеми щодо зменшення частоти невиношування вагітності у жінок високого ризику самовільного переривання вагітності шляхом уточнення особливостей патогенезу невиношування з урахуванням стану нейро-ендокринної адаптації, а також розробки системи заходів по прогнозуванню закінчення наступної вагітності; преконцептуальної підготовки та активного спостереження під час наступної вагітності.

1. Невиношування вагітності - серйозна патологія, яка призводить до порушень нейро-ендокринної регуляції і створює високий ризик переривання наступних вагітностей, формує симптомокомплекс нездійсненного материнства у жінки і загрожує здоров'ю дітей, що народилися.

На основі розрахункових формул, що використовуються доказовою медициною, визначено, що вірогідність передчасного переривання наступної вагітності має кожна 3-я жінка, у якої був самовільний аборт в ранньому терміні, кожна 4-а - після припинення розвитку ембріону/плода або пізній самовільний викидень, кожна 5-а - з хронічним аднекситом. За розрахунковими даними анамнезу у 92,4 % жінок має місце сполучення різних факторів, що можуть сприяти виникненню невиношування.

2. Для жінок з невиношуванням в анамнезі поза вагітністю притаманні зміни показників стероїдних гормонів у крові на тлі порушення вивільнення ФСГ та ЛГ, які можна розподілити на 3 типи: А - збільшений вміст ФСГ без зміни вмісту ЛГ, підвищена концентрація естрадіолу у І фазі менструального циклу зі зміщенням піку до 21 дня при зменшенні вмісту прогестерону у ІІ фазі; В - зменшення вмісту ФСГ, зменшення вмісту естрадіолу на 14-й день з нормалізацією на 21-й день, зменшення концентрації прогестерону у ІІ фазі; С - суттєве зменшення вмісту гонадотропних гормонів, особливо на 14 день циклу, вмісту естрадіолу у І фазі та прогестерону у ІІ фазі циклу.

Формування типу гіпофізарно-яєчникового циклу обумовлюють функціональний стан ЦНС, стресогенні навантаження та стресостійкість жінки, стан церебральної гемодинаміки, опіоїдергічної, симпато-адреналової та серотонінергічної систем, кортизолу, а також імунологічної реактивності, системи ПОЛ-АОСЗ та згортання крові.

3. У жінок з невиношуванням на тлі хронічного психо-емоційного стресу мають місце порушення стану центральної нервової системи та мозкової гемодинаміки. Більш, ніж у 85 % жінок наявні м'які чи помірні неспецифічні зміни біометричної активності мозку та порушення мозкової гемодинаміки з нестійкістю судинного тонусу і ознаками венозної дисциркуляції.

4. Передчасне переривання вагітності створює нейро-ендокринні передумови для розвитку психо-емоційної напруги. При цьому зрив адаптаційних механізмів призводить до порушення функціонування опіоїдної, симпато-адреналової та серотонінергічної систем. З іншого боку, хронічний психоемоційний стрес є тим несприятливим фоном, який підтримує та поглиблює наявні нейро-ендокринні порушення. Таким чином формується патологічне коло, що призводить до переривання вагітності.

5. У жінок з невиношуванням вагітності має місце зменшення перфузії матки, що проявляється повною відсутністю кровоплину в діастолу, або відсутністю його кінцевого діастолічного компоненту. Звертає на себе увагу висока частота невідповідності ультразвукового ступеня «зрілості» ендометрія у секреторній фазі менструального циклу (68,4 %), що відіграє важливу роль в порушенні процесів імплантації і розвитку симптомів переривання вагітності.

По мірі зростання гормональної недостатності знижується кровоток у яєчникових артеріях за рахунок зниження кінцевої діастолічної швидкості. Порушення васкуляризації «активного яєчника» сприяє розвитку порушень секреції стероїдних гормонів.

6. У жінок зі звичним невиношуванням, за даними імунологічного дослідження, наявні комбіновані порушення імунітету у вигляді підвищення активності хелперної ланки, зниження супресорної активності, та підвищення вмісту активованих NK-клітин і концентрації ФНП-б. Поряд з пригнобленням Т-системи імунітету спостерігається порушення взаємовідносин між різними субпопуляціями імунокомпетентних клітин, про що свідчить певне розгальмування В-клітинного ланцюга імунітету. За цим виникає Th-1 тип імунної відповіді вже на етапі імплантації зі зміщенням балансу сироваткових факторів у бік цитокінів з прозапальною активністю. Вагітність у жінок з загрозою самовільного переривання асоційована з порушенням формування гестаційної імуносупресії, про що свідчить зниження суп ресорної активності, підсилення проліферації Т-клітин та підвищення долі активованих CD16+/56+. Виявлені зміни повязані з підсиленням продукції Th-1 цитокінів.

7. Проведений багатофакторний кореляційний аналіз вивчених показників свідчить, що хронічний психоемоційний стрес як наслідок невиношування призводить до психологічних, нейротрансміттерних, гормональних та імунологічних змін в організмі. Набуті порушення спричинюють несприятливий вплив на перебіг вагітності, пологів та наслідки для матері і новонародженого (висока частота плацентарної недостатності, дистресу плода, передчасного розвитку пологової діяльності, народження недоношених дітей), що зумовлює несприятливий вплив на їхнє здоров'я та подальший розвиток.

8. Існуюча загальноприйнята преконцептуальна підготовка, яка включає гормональні засоби, ефективна лише у 56 % випадків, через що після неї виникає необхідність проведення інтенсивної терапії під час вагітності.

9. Кореляційний зв'язок високої та середньої щільності опіоїдних пептидів з адреналіном, норадреналіном, серотоніном та з показниками психоемоційного стану жінки (тривожність, адаптивність, емоційність) є підґрунтям для застосування з нових позицій розробленої вдосконаленої преконцептуальної підготовки для лікування невиношування вагітності, яка включає препарати антистресової , імунологічної, протитромботичної і нейропротекторної дії.

10. Застосування розробленої схеми преконцептуальної підготовки чинить найбільш ефективний вплив на розвиток вагітності з малих термінів, незалежно від типу гіпофізірно-яєчникового циклу. Завдяки цьому вагітність в подальшому має менше ускладнень, зокрема зменшується частота плацентарної недостатності на 58 %, гіпоксії та дистресу плода - на 46 %, передчасного переривання вагітності - на 32 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Результати проведених досліджень доводять, що в основі розвитку звичного невиношування суттєву роль має хронічний емоційний стрес, який формується під впливом індивідуально значимих психогенних факторів у жінок з певними особливостями особистості і недостатністю механізмів психологічного захисту. Це супроводжується розвитком нейротрансміттерних порушень, основну функцію яких виконують центральні нейромедіатори: НА, ДА, серотонін, опіоїдні пептиди, а також система аденілових нуклеотидів та глюкокортикоїди. Такі зміни призводять до порушення функціонального стану системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники. Відомо, що ці системи також відповідають за адаптацію організму жінки до вагітності, і їх порушення призводять до передчасного її переривання.

Виходячи з цих положень жінкам з невиношуванням в анамнезі доцільно провести преконцептуальну підготовку за схемою:

Метод психологічної адаптації із застосуванням особистосно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії.

Для підвищення стресостійкості в систему лікувальних заходів включили деприм 1 табл. двічі на добу протягом 1 місяця. Препарат справляє комплексну дію і стабілізує психоемоційний стан, усуває емоційні та психовегетативні розлади, стабілізує вміст серотоніну, норадреналіну та дофаміну.

В базовий лікувальний комплекс доцільно включати інстенон - комбінований цереброактивний препарат з властивим ноотропним, судинним та нейростимулюючим ефектами по 1 табл. тричі на день на протязі 1-го місяця.

Для нормалізації та підтримки енергетичного метаболізму і окислювального фосфорилювання в клітинах - актовегін по 200 мг двічі на добу 1 місяць.

Для покращення реологічних властивостей крові - аспекард по 50 мг на добу - 1 місяць.

В період настання вагітності рекомендується призначати дуфастон для відновлення ІІ фази циклу під контролем вмісту прогестерону в крові та даних кольпоцитології.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Воробьева И. И. Невынашивание : роль гормональных факторов [Роз.1 «Акушерство»] / Воробьева И. И. // Актуальные вопросы невынашивания беременности и выхаживания недоношенных новорожденных : монография / под ред. Т. К. Знаменской, С. П. Писаревой. - К., 2005. - С. 18-25

Писарєва С. П. Застосування препаратів прогестивної дії при невиношуванні вагітності / С. П. Писарєва, С. І. Могілевська, І. І. Воробйова, Н. В. Рудакова, Л. І. Воробєй // ПАГ. - 2000. - № 2. - С. 115-117. (Особистий внесок: збір матеріалу, формулювання висновків).

Комплексна негормональна терапія загрози переривання вагітності / С. П. Писарєва, А. Г. Коломійцева, Л. В. Діденко, І. І. Воробйова // Перинатологія та педіатрія. - 2001. - № 3. - С. 65-67. (Особистий внесок: клінічне спостереження, підготовка до друку).

Писарєва С. П. Застосування препаратів прогестеронової дії у вагітних з галактореєю при невиношуванні / С. П. Писарєва, З. Б. Хомінська, І. І. Воробйова, М. Л. Заболотна // ПАГ. - 2001. - № 5. - С. 68-70. (Особистий внесок: збір матеріалу, аналіз даних).

Ткаченко В. Б. Нова технологія лікування вагітних з прееклампсією в залежності від характеру стресостійкості / В. Б. Ткаченко, С. П. Писарєва, Р. О. Ткаченко, І. І. Воробйова // Буковинський мед. вісник. - 2001. - Т. 5. - № 2-3. - С. 189-190. (Особистий внесок: збір клінічного матеріалу, аналіз результатів).

Писарева С. П. Клиническое течение беременности и последствие родов у женщин с невынашиванием при наличии галактореии. / С. П. Писарева, М. Л. Заболотная, И. И. Воробьева // Здоровье женщины, 2002. - № 3 (11). - С. 7-9. (Особистий внесок: збір матеріалу, аналіз даних).

Писарева С. П. Эндогенный опиоидный пептид бета-эндорфин при неосложнённом течении беременности и при угрозе её прерывания. / С. П. Писарева, З. Б. Хоминская, И. И. Воробьева // Здоровье женщины. - 2002. - № 4 (12). - С. 7-8. (Особистий внесок: збір матеріалу, аналіз даних, підготовка до друку).

Воробйова І. І. Особливості гормональних взаємовідношень при загрозі передчасного переривання вагітності / І. І. Воробйова, С. Н. Толкач, Н. В. Рудакова // Вісник наукових досліджень. - 2002. - № 2. - С. 279-280. (Особистий внесок: аналіз даних, формулювання висновків).

Воробйова І. І. Ендрогенний опіоїдний пептид мет-енкефалін при неускладненій вагітності і загрозі її переривання / І. І. Воробйова // Вісник Вінницького державного медичного університету, 2003. - № 1-2. - С. 233-234.

Воробйова І.І. Роль порушень функції симпато-адреналової системи в патогенезі невиношування вагітності / І.І.Воробйова, С. П. Писарєва // Вісник наукових досліджень. - 2003. - № 1. - С.34-35. (Особистий внесок: збір матеріалу, обробка даних, набір матеріалу, підготовка до друку)

Воробйова І. І. Особливості нейроендокринного статусу у жінок з невиношуванням вагітності / І. І. Воробйова, З. Б. Хомінська, С. П. Писарєва // Клінічна фармація, 2003. - Т. 7, № 3. - С. 18-20. (Особистий внесок: збір матеріалу, аналіз даних, стат. обробка даних, підготовка до друку).

Писарева С. П. Дидрогестерон в поддержании успешной беременности / С. П. Писарева, Н. В. Рудакова, В. П. Чернышов, І. І. Воробйова // Здоровье женщины. - 2003. - № 2 (14). - С. 15-17. (Особистий внесок: обробка даних, підготовка до друку).

Воробйова І. І. Особенности кровотока сосудов матки и яичников у женщин с невынашиванием беременности / І. І. Воробйова, Я. О. Сопко, С. П. Писарева // Здоровье женщины. - 2004. - № 1. - С. 24-27. (Особистий внесок: збір та обробка даних, аналіз результатів, підготовка до друку).

Писарєва С. П. Особливості функціонального стану жовтого тіла при загрозі переривання вагітності / С. П. Писарева, І. С. Лукьянова, І. І. Воробйова, Я. О. Сопко, Н. В. Рудакова // Вісник наукових досліджень. - 2004. - № 2. - С. 223-225. (Особистий внесок: узагальнення результатів, стат. обробка матеріалу,підготовка до друку).

Воробйова І. І. Стан системи L-аргінін/оксид азоту та її роль у патогенезі невиношування вагітності / І. І. Воробйова, С. П. Писарева, Н. В. Рудакова, Т. С. Черненко) // Вісник наукових досліджень. - № 2. - 2006. - С. 53-55. (Особистий внесок: збір даних, статистична обробка даних та аналіз результатів).

Писарєва С. П. Рівень простагландину Е2 та гормонів фето-плацентарного комплексу в сироватці крові вагітних з невиношуванням, сполученим з герпесвірусним інфікуванням / С. П. Писарева, І. І. Воробйова, С. Н. Толкач // Репродуктивное здоровье женщины. - № 5. - 2007. - С. 113-115. (Особистий внесок: статистична обробка даних та аналіз результатів).

Воробйова І. І. Особливості функціонального стану ендометрія і кровотоку в судинах матки у жінок з невиношуванням вагітності / І. І. Воробйова, Я. О. Сопко, С. П. Писарева // Репродуктивное здоровье женщины. - 2007. - № 4. - С. 88-90. (Особистий внесок: статистична обробка даних, аналіз результатів, підготовка до друку).

Подольський В. В. Невиношування вагітності. Роздуми про вирішення проблеми / В. В. Подольський, С. П. Писарєва, І. І. Воробйова // Здоровье женщины. - 2009. - № 2 (38). - С. 97-102. (Особистий внесок: огляд літератури, підготовка до друку).

Писарєва С. П. Невиношування вагітності / С. П. Писарєва, І. І. Воробьева // Журнал практичного лікаря. - 2005. - № 1. - С. 6-11. (Особистий внесок: огляд літератури, підготовка до друку).

Коломійцева А. Г. Прогнозування і профілактика ускладнень вагітності / А. Г. Коломійцева, Л. В. Діденко, Т. С. Черненко, І. І. Воробйова, Н. Я. Скрипченко // ПАГ. - 1990. - № 1. - С. 52-53. (Особистий внесок: збір даних, статистична обробка, підготовка до друку).

Воробйова І. І. Особливості імунного статусу жінок із звичним невиношуванням / І. І. Воробйова, С. П. Писарєва, Н. В. Рудакова // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского «Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения». - 2005. - Т. 141, ч. ІІ. - С. 7-8. (Особистий внесок: збір клінічного матеріалу та його обробка).

Воробйова І. І. Вплив аспірину на показники згортання крові та об'єм крововтрати під час пологів у жінок з невиношуванням вагітності / І. І. Воробйова, С. П. Писарєва // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К., 1999. - С. 32-34. (Особистий внесок: збір матеріалу, аналіз даних, підготовка до друку).

Писарєва С. П. Особливості обміну катехоламінів при невиношуванні вагітності. / С. П. Писарєва, І. І. Воробйова // Зб. наук. праць асоціації акушерів-гінекологів України. - К. : Абрис, 2000. - С. 433-434. (Особистий внесок: збір матеріалу, обробка даних, підготовка до друку).

Писарєва С. П. Нові аспекти діагностики та терапії невиношування вагітності / С. П. Писарєва, І. І. Воробйова // Зб. наук. праць асоціації акушерів гінекологів України. - К.: Фенікс, 2001. - С. 506-508. (Особистий внесок: обробка та аналіз матеріалу, підготовка до друку).

Писарєва С. П. Негормональне лікування загрози переривання вагітності / С. П. Писарєва, Т. Д. Травянко, І. І. Воробйова // Невиношування вагітності : зб. наук. праць. - К., 1997. - С. 345-346. (Особистий внесок: збір матеріалу, підготовка до друку).

Ткаченко В. Б. Роль інтегральної оцінки ендотеліального фактору релаксації - оксиду азоту та рівня деяких гормонів крові в першому триместрі вагітності для формування груп ризику розвитку прееклампсії / В. Б. Ткаченко, І. І. Воробйова, С. П. Писарєва, Р. О. Ткаченко // Зб. наук. праць ассоціації акуш.-гінек. України. - К. : Інтермед, 2003. - С. 287-290. (Особистий внесок: збір матеріалу, аналіз даних).

Писарєва С. П. Взаємозв'язок енергопродукуючої та прооксидантної системи у жінок з загрозою переривання вагітності / С. П. Писарєва, І. І. Воробйова, Л. І. Працюк // Зб. наук. праць акуш.-гінекологів України. - К. : Інтермед, 2005. - С. 340-343. (Особистий внесок: інтерпретація отриманих результатів та їх аналіз, стат. обробка даних, підготовка до друку).

Патент № 22880 А Україна, МПК А61В17/00 Спосіб лікування невиношування вагітності / Писарєва С. П., Травянко Т. Д., Воробйова І. І., Ткаченко В. Б., Шамаєва О. В. ; Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМНУ. - № 9603010 ; заявл. 11.03.96 ; опубл. 05.05.98, Бюл. № 2. (Особистий внесок: патентний пошук аналіз даних).

Патент № 23986 А Україна, МПК А61В17/42 Спосіб лікування фетоплацентарної недостатності та гіпотрофії плода /Писарева С. П., Товкач С. М., Ткаченко В. Б., Воробйова І. І., Сопко Н. І., Хомінська З. Б. ; Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМНУ. - № 96124722 ; заявл. 18.12.96 ; опубл. 31.08.98, Бюл. № 4. (Особистий внесок: огляд літератури).

Патент № 54083 А Україна, МПК А61К31/04, А61К31/06, А61К31/21 Спосіб профілактики прееклампсії при невиношуванні вагітності / Писарєва С. П., Могілевська С. І., Воробйова І. І., Толкач С. М., Шамаєва О. В., Живецька-Денисова А. А., Ткаченко В. Б. ; Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМНУ. - № 2002053737 ; заявл. 07.05.2002 ; опубл. 17.02.2003, Бюл. № 2. (Особистий внесок: патентний пошук, аналіз даних).

АНОТАЦІЯ

Воробйова І. І. Патогенез, профілактика та лікування невиношування вагітності з урахуванням особливостей центральних механізмів регуляції генеративної функції. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Державна Установа «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України». - Київ, 2009.

Дисертаційна робота присвячена зменшенню частоти невиношування у жінок високого ризику самовільного переривання вагітності шляхом уточнення особливостей патогенезу невиношування з урахуванням стану нейро-ендокринної адаптації, а також розробці системи заходів по прогнозуванню закінчення наступної вагітності; преконцептуальній підготовці та організації активного спостереження під час наступної вагітності.

Проведено вивчення особливостей центральних механізмів регуляції генеративної функції у жінок з невиношуванням вагітності в анамнезі, залежно від змін у системі гіпофіз-яєчники з подальшим співставленням виявлених гормональних змін з особливостями функціонування інших систем і факторів.

Результати проведених досліджень доводять, що в основі розвитку звичного невиношування суттєву роль відіграє хронічний емоційний стрес, який формується під впливом індивідуально значимих психогенних факторів у жінок з певними особливостями особистості і недостатністю механізмів психологічного захисту.

Запропоновано новий напрямок преконцептуальної підготовки для жінок з невиношуванням вагітності, заснований на результатах вивчення кореляційних відносин між компонентами центральних регуляторних систем, задіяних в регуляції репродуктивної функції, що дозволило зменшити кількість ускладнень під час вагітності і пологів та покращити наслідки наступної вагітності.

Ключові слова: невиношування вагітності, репродуктивна функція, центральні механізми регуляції, преконцептуальна підготовка.

АННОТАЦИЯ

Воробьева И. И. Патогенез, профилактика и лечение невынашивания беременности с учетом особенностей центральных механизмов регуляции генеративной функции. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Государственное Учреждение «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины». - Киев, 2009.

Диссертационная робота посвящена снижению частоты невынашивания у женщин высокого риска самопроизвольного прерывания беременности путем уточнения особенностей патогенеза невынашивания с учетом состояния нейро-эндокринной адаптации, а также разработке мероприятий по прогнозированию исходов следующих беременностей; преконцептуальной подготовке и организации активного наблюдения и лечения во время последующей беременности.

Проведено изучение особенностей центральных механизмов регуляции генеративной функции у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе, в зависимости от изменений в системе гипофиз-яичники с последующим сопоставлением выявленных гормональных изменений с особенностями функционирования других систем и факторов.

Впервые проведен многофакторный корреляционный анализ взаимоотношений различных систем организма и показано, что при невынашивании беременности изменяется функция всех звеньев нейро-эндокринной системы с нарушением их функционального состояния и взаимоотношений.

В результате проведенных исследований доказано, что в основе развития привычного невынашивания существенную роль играет хронический эмоциональный стресс, который формируется под воздействием индивидуально значимых психогенных факторов у женщин с определенными особенностями личности и недостаточностью механизмов психологической защиты, а также функциональной недостаточностью нейро-эндокринных систем. В соответствии с нашими представлениями, основными факторами участвующими в формировании невынашивания беременности являются невротические особенности личности, которые под воздействием хронического стресса, приводят к нарушению функционального состояния лимбико-ретикулярного комплекса. Что сопровождается изменениями во взаимодействии стрес-активирующих и стрес-реализующих систем, развитием нейротрансмиттерних нарушений, основную функцию которых выполняют центральные нейромедиатори: адреналин, норадреналин, дофамин, серотонин, опиоидни пептиды, а также такие регуляторы метаболизма, как система аденилатциклазных нуклеотидов и кортикостероиды. Хорошо известна также их роль в регуляции репродуктивной функции. Такие изменения приводят к нарушению функционального состояния системы гипоталамус-гипофиз-яичники. Известно, что эти системы также отвечают за адаптацию организма женщины к беременности, и их нарушение приводят к преждевременному прерыванию беременности.

Так среди женщин, у которых формируется привычное невынашивание беременности, преобладают пациентки с выраженной эмоциональностью, высоким уровнем тревожности и дезадаптивным типом реагирования на дополнительные стрессовые факторы.

Кроме того, разнообразные патологические процессы, в том числе инфекции, неоднократные внутриматочные манипуляции (выскабливания полости матки, вакуум регуляции), а также возникающие у женщин с невынашиванием беременности гормональные нарушения приводят к развитию неполноценности эндометрия, что проявляется в неадекватной, относительно фазам цикла, динамике прироста толщины эндометрия.

На этом фоне формируется иммунное напряжение, которое выражается в активации Т-хелперного звена и некоторой ингибиции супрессорных механизмов, повышается активность натуральных киллеров. Возникает пограничное состояние иммунитета, которое является предпосылкой развития угрозы прерывания беременности. Поэтому хронический психо-эмоциональный стресс, формирующийся у женщин с невынашиванием под влиянием индивидуально значимых психогенных факторов, является запрограммированным фоном преждевременного прерывания беременности. Полученные результаты использованы для усовершенствования существующей прегравиданой подготовки.

Предложено новое направление преконцептуальной подготовки для женщин с невынашиванием беременности, основанное на результатах корреляционных взаимоотношений между компонентами центральных регуляторных систем, задействованных в регуляции репродуктивной функции, которая включает психокоррекцию, основанную на оптимизации психологической адаптации, а также нейропротекторные антистрессовые, противотромботические и иммуномодулирующие препараты.

Рекомендованный комплекс прегравидарной подготовки позволил снизить частоту осложнений во время беременности и родов, и улучшить исходы следующей беременности у женщин с невынашиванием.

Ключевые слова: невынашивание беременности, репродуктивная функция, центральные механизмы регуляции, преконцептуальная подготовка.

SUMMARY

Vorobyeva I. I. Pathogenesis, prophylaxis and premature pregnancy treatment with taking into consideration the peculiarities of the central mechanisms of generative function control. - Manuscript.

Dissertation for taking the Doctor's degree of medicine in speciality 14.01.01 - obstetrics and gynecology. - SI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of Ukraine AMS». - Kyiv,2009.

Dissertation work is given up to the freguency reduction of early pregnancy lost in women with high risk of a spontaneous abortion by means of the elaboration pathogenesis peculiarities of premature pregnancy taking into consideration the state of neuroendocrinal, adaption, as well the elaboration of measures system on prognostication of the next pregnancy completion; the preconceptual preparation and organization of active observation for the following duration of pregnancy.

The study of peculiarities of the central mechanisms of generative function control was carried out in women with early pregnancy lost in anamnesis depending on variations, being in system hypophysis - ovarium with further comparison of revealed hormonal variations with the peculiarities of other systems functioning of its factors.

The obtained studies' results show that as a basis of usual premature pregnancy development, chronic emotional stress is of a vital importance, which is formed under the influence of individually significant psychogenetic factors in women with certain peculiarities of personality and mechanisms' insufficiency of psychological protection.

A new orientation of the preconceptual preparation was brought forward for women with early pregnancy lost, based on the results of study of correlative relations between components of central regulation systems involved in control of the reproductive function that made possible to reduce a number of complications during the pregnancy and labor as well as to improve the consequences of the following pregnancy.

Key words: premature pregnancy, reproductive function, central mechanisms' control, preconceptual preparation.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ ТА ТЕРМІНІВ

А- адреналін

АОСЗ- антиоксидантний захист

ДА- дофамін

ДК- дієнові кон'югати

ДОФА- дезоксифенілаланін

Е2- естрадіол

ЕЕГ- електроенцефолограмма

ЛГ- лютеінізуючий гормон

МДА- малонований діальдегід

НА- норадреналін

П- прогестерон

ПрЛ- пролактин

ПЛ- плацентарний лактоген

ПОЛ- перекисне окислення ліпідів

ПТІ- протромбіновий індекс

ПІ- пульсаційний індекс

РІ- індекс резистентності

РФМ- рівень функціональних можливостей

САС- симпато-адреналова система

СМА- середньо-мозкова артерія

СОД- супероксиддисмутаза

ХГ- хоріонічний гонадотропін

цАМФ - циклічний аденозин -3',5' - монофосфат

цГМФ - циклічний гуанозин -3',5' - монофосфат

ЦНС - центральна нервова система

NO - оксид азоту

Размещено на Allbest.ru

...