Морфогенез змін в ядрах кардіореспіраторного центру стовбура головного мозку при інсультах півкульової локалізації

Гліальна реакція на території ядер КРЦ достовірно виявлялася в ділянках з різним ступенем тяжкості мікроциркуляторних розладів. Виразні ішемічно-компресійні ушкодження на території КРЦ призводили до загибелі нейронів протягом 1-2 діб від початку захворювання без помітної реакції гліального компоненту. Через 3-4 доби у вогнищах повних некрозів спостерігалася загибель і гліальних клітин шляхом каріоцитолізису. Щільність гліоцитів в кадіореспіраторних ядрах моста знижувалася на 5-8,5% порівняно з контрольними спостереженнями. В зонах, прилеглих до вогнищевих некрозів, на фоні виразних набрякових змін відбувалася проліферація "тучних" астроцитів Нісля. Менш виразні дисциркуляторні розлади на території ядер КРЦ супроводжувалися більш виразною гліальною реакцією, у вигляді збільшення сателітних гліоцитів і показників гліального індексу, яка відображала адаптивні зміни в ранні терміни і процеси організації у віддалені періоди захворювання. В мосту і довгастому мозку зростала площа поперечного перетину ядер астроцитів (через 6 годин після обширних півкульових інсультів) на 18,38% порівняно з контрольними спостереженнями, через 1,5 діб - на 30,74%, через 5 діб - на 20,28%. Гліальна реакція була більш виразною поруч з частково пошкодженими дрібними і середньої величини нейронами з площею поперечного перетину до 350-400 мкм ². Навколо крупних нейронів, зокрема, навколо нейронів блакитної плями та гигантоклітинного ядра, збільшення сателітних гліоцитів було незначним, або взагалі не спостерігалося. На 6 добу інсульту кількість оточених гліоцитами нейронів в гігантоклітинних ядрах ретикулярної формації зростало в 2,61 рази, на 12 добу кількість таких нейронів в дрібноклітинних ядрах зростала в 3,16 рази. При півкульових ВМПГ об'ємом до 50-100 мкм ² з помірними мікроциркуляторними розладами гліальний індекс збільшувався з 3-4 доби захворювання до 8,2 (у контрольних спостереженнях - 6,43). Через 6, 9 і 12 діб показники гліального індексу складали відповідно 8,4, 8,7 і 8,6. Коефіцієнт кореляції між ступенем "випадіння" нейронів в латеральному ретикулярному ядрі і виразністю гліальної реакції вказував на наявність середнього ступеня тісноти негативного зв'язку між цими процесами (r = -0,58±0,05; р<0,001). При виразних дислокаційних і мікроциркуляторних розладах змінювалося співвідношення основних форм гліальних клітин зі збільшенням кількості астроцитів з 23% (в контрольних спостереженнях) до 47%, при цьому до 80% астроцитів мали типову морфологію "тучних" астроцитів Нісля.

Наряду активацією гліоцитів на території ядер КРЦ через 5-7 діб після розвитку ГПМК в колі судин відмічалось скупчення значної кількості СD45-R0-позитивних клітин. Велика кількість мічених СD45-R0-позитивних клітин розташовувалася безпосередньо в ділянках некрозів і в краях дрібних постнекротичних кіст. ІГХ з використанням антитіл до СD68 виявила значну активацію мікрогліоцитів і моноцитарних макрофагів протягом першого-другого тижня і в більш пізні терміни у дрібних вогнищах енцефалолізису з формуванням периваскулярних порожнин - "криблюр". У такі вогнища мігрували астроцити, які формували навколо облітерованих судин вогнища замісного гліофіброзу. При незначних компресійно-ішемічних ушкодженнях макрофаги, спільно з астроцитами і олігодендроцитами, формували гліально-клітинні "вузлики", що розташовувалися периваскулярно і в оточенні незворотно змінених нейронів з ознаками коагуляції.

При модельованій ВМПГ через 3 доби відмічалось слабке або помірне і нерівномірне включення бромдезоксиурідину (BrdU) в гліоцити стовбура мозку. Більш інтенсивно маркувались клітини зі збереженою структурою в добре перфузованих ділянках стовбура. Включення BrdU було більш інтенсивним через 7 діб в гліоцитах, що формували гліальні вузлики навколо нейронів з виразними ішемічними ушкодженнями і в ендотеліальних клітинах дрібних артеріол.

У померлих з ГПМК, ускладненими вторинним стовбурним синдромом, через 1-3 доби було відмічено ослаблення активності АТФази, незалежно від величини і локалізації ішемічно-компресійних ушкоджень. У померлих з об'ємом півкульових вогнищ більш ніж 50 см ³, за відсутності макроанатомічних змін в стовбурі, переважно в нейронах, відмічалося незначне зменшення активності ферменту. При значних півкульових вогнищах активність ферменту різко знижувалася, поблизу пограничних зон неповних некрозів виявлялася виразна проліферація всіх видів глії, яка корелювала із ступенем активності АТФази (коефіцієнт кореляції r=+0,54±0,05; р<0,01).

Явища набряку в стовбурі мозку при півкульових інсультах, ускладнених вторинним стовбурним синдромом, були більш виразними, ніж у корі і в білій речовині, перевищуючи контрольні показники на 4,02% (у корі відмічалось зниження загальної води на 0,68%, в білій речовині - підвищення на 1,03%). Набряку в стовбурі мозку сприяло підвищення лікворного тиску, що призводило до надмірної гідратації перивентрикулярних зон на глибину 250-300 мкм. Набрякові зміни частіше домінували в дорзальних і латеральних відділах стовбура, в басейнах передньої і заднього хоріоїдальної артерії мозочка.

В ранні терміни (1-2 доби) після ускладнених інсультів в стовбурі мозку домінували цитотоксичні механізми набряку з перерозподілом позаклітинної рідини всередину клітин (вміст внутрішньоклітинної рідини збільшувався в 1,8-2,5 рази), без статистично значущої зміни вмісту загальної води в стовбурі мозку відносно прийнятої норми. Надалі приєднувався вазогенний набряк, який мав тенденцію до наростання при більш значних об'ємах первинного півкульового вогнища і вторинних розладах мікроциркуляції. При об'ємах первинного півкульового вогнища до 50 см ³ на 6 добу вазогенний компонент набряку зменшувався, але зберігався перицелюлярний компонент набряку. У більш пізні терміни поява вторинних мікроциркуляторних розладів, вогнищ повних і неповних некрозів у стовбурі призводило до наростання переважно вазогенного набряку, зі зниженням індексу периваскулярного компоненту набряку більш ніж на 60%.

В гострому періоді мозкових інсультів з розвитком вторинного СС на території КРЦ стовбура мозку морфологічні зміни дебютували розвитком мікроциркуляторних розладів, виникнення яких передувало розвитку видимих ушкоджень основних ядерних утворень КРЦ. Вторинні судинні зміни в стовбурі мали переважно артеріальний ґенез. При каудально-аксіальній дислокації стовбура мозку і мозочка в шийно-дуральну воронку відмічалася ішемія в басейні радіальних і нуклеарних гілок хребетних і базилярної артерій. Порушення кровообігу в парамедіанних артеріях призводило до вторинної ішемії, яка тотально охоплювала довгастий мозок і дві каудальні третини моста. При закритті парамедіанних гілок основної артерії на рівні моста мозку, незалежно у верхньому або нижньому його відділі, у померлих хворих прижиттєво на фоні пригнічення свідомості реєструвалися порушення дихання і артеріального тиску.

Значна ішемія супроводжувалася розширенням артеріол і капілярів зі стазом крові, сладжуванням і агрегацією формених елементів. При півкульових інсультах об'ємом більш 50-70 см ³, на території ядер КРЦ, в дрібних артеріолах діаметром 20-25 мкм протягом 1-1,5 діб від початку захворювання виявлялися еритроцитарні, рідше - лейкоцитарні і тромбоцитарні агрегати. Уповільнення кровотоку в крупних артеріях поєднувалося із зупинкою кровотоку в дрібних артеріолах і венах. По мірі наростання дислокаційно-компресійних процесів судини заповнювалися еритроцитами, а надалі плазмою крові без формених елементів, що було характерним морфологічним критерієм, який відображав тяжкість гемоциркуляторних розладів.

При розвитку асиметричної аксиально-каудальної дислокації у всіх судинах діаметром 30-100 мкм розвивалася вазодилятація. У ранні терміни інсультів (1-2 доба) розширення судинної мережі реєструвалося навколо вогнищевих крововиливів і в ділянках компресійної ішемії. Значне розширення було виразним в гострому періоді захворювання у дрібних артеріях діаметром 30-50 мкм. Показник індексу Керногана (ІК) для судин діаметром до 50 мкм у померлих протягом 1 доби від початку захворювання був знижений в 1,3 рази, через 2-3 доби - в 1,2 рази. Зазначені зміни свідчили про розширення просвіту мікросудин.

З боку судин м'якої мозкової оболонки був відмічений спазм із збільшенням ІК протягом 1 доби після розвитку ускладнених півкульових крововиливів в судинах діаметром більш ніж 100 мкм в 1,5 рази, в судинах діаметром 50-100мкм - в 1,47 рази, для судин до 50мкм - в 2.09 рази. Більш виразний спазм судин відмічався у випадках більш поширених півкульових ВМПГ з проривом крові в шлуночки мозку і в підоболонкові простори. Спазм судин призводив до значного утруднення кровотоку аж до повного його припинення. При цьому на базальній поверхні стовбура нерідко виявлялися спалі знекровлені субарахноїдальні сегменти радіальних гілок хребетних і базилярної артерій. Окрім цього, тривалий спазм з пошкодженням ендотелію призводив до ініціації гемокоагуляційних розладів. Вказані зміни сприяли ангіоспастично-ішемічному пошкодженню стовбурного КРЦ.

У померлих хворих в більш пізні терміни від початку захворювання (більш ніж 12-15 діб) в стовбурі мозку на території кардіо-респіраторних ядер часто зустрічалися судини, розташовані у вигляді тяжів з облітерацією просвіту, атрофією та зникненням ендотеліоцитів. Редукція капілярної мережі призводила до появи ділянок клітинного запустіння різної поширеності.

Ангіоспастичні пошкодження КРЦ також виникали при рецидиві гіпертонічного кризу у хворих на мозковий інсульт. Вони зазвичай були розподілені по всій площі стовбура. Тривалий спазм внутрішньостовбурних артеріол під час гіпертонічного кризу сприяв розвитку фібриноїдного некрозу судинних стінок радіальних і нуклеарних артеріол. По периферії таких артеріол реєструвалися периваскулярні крововиливи, порожнини тяжкого вазогенного набряку і вогнища ішемії, скупчення гемосидерофагів, що свідчили про повторні крововиливи в цих зонах. В подальшому вогнища ангіоспастичної ішемії нервової тканини у хворих трансформувалися в дрібні вогнища енцефалолізису з руйнуванням нейронів і подальшим вогнищевим гліофіброзом. Переважно в ядерних утвореннях моста на місці периваскулярних дрібних крововиливів навколо дрібних артеріол формувалися дрібні порожнини з наявністю гемосидерофагів - так звані "лакуни".

В стовбурі мозку при ускладнених півкульових інсультах були поширені гемокоагуляційні розлади у вигляді мікротромбоутворення, формування в судинах фібринових глобул. При електронній мікроскопії в зонах виразних дислокаційно-компресійних ушкоджень в мікросудинах відмічалося нерівномірне потовщення по периметру і розпушування базальних мембран, яке надалі часто закінчувалося їх лізисом.

Виразність морфофункціональних змін в стовбурі мозку у хворих з інсультами півкульової локалізації залежали від темпів розвитку і характеру дислокаційних порушень. Значна дислокація мозкових структур супроводжувалася або ішемією стовбура, або вторинними геморагіями, або поєднанням геморагій і компресійної ішемії.

Клінико-патологоанатомічний аналіз показав, що у хворих при півкульовій ВМПГ об'ємом більш ніж 75 см ³ в 65% спостережень реєструвалося транстенторіальне вклинення. При цьому в покрівлі середнього мозку і покришці верхньої третини моста відмічалися вторинні геморагічно-некротичні зміни, які охоплювали субвентрикулярні відділи верхньої третини дна 4-го шлуночка, ядра дихального центру, блакитної плями і ретикулярної формації. Вторинні порушення кровообігу з вогнищами ішемії і крововиливами були більш виразними в басейні задньої хоріоїдальної артерії (у 54% спостережень). Розлади кровообігу в басейнах верхньої артерії мозочка і задньої мозкової артерії зустрічалися в 48% і 32% спостережень відповідно, в басейні парамедіанних гілок базилярної артерії - в 15-20 % спостережень.

Півкульові ВМПГ об'ємом більш ніж 75 см ³, що супроводжувалися проривом в шлуночкову систему мозку, і обширні інфаркти часто ускладнювалися крововиливами в покришці і основі моста, крововиливами в ніжці мозку на однойменній стороні, що відмічалися у 67% померлих хворих.

При об'ємах півкульових вогнищ до 50-70см ² визначалися дрібнокрапкові і обмежені зливні крововиливи в субвентрикулярних відділах 4 шлуночка. На рівні довгастого мозку обумовлені дислокацією зміни були більш дифузними, вони спостерігалися як в дорзальних, так і у вентральних відділах і носили характер ішемічно-компресійних без геморагічних проявів. У верхній третині довгастого мозку вторинні крововиливи реєструвалися тільки в 9% спостережень.

Гострі ішемічні зміни і розлади мікроциркуляції в порядку зменшення їх виразності реєструвалися в дорзальних ядрах блукаючих нервів, в нейронах ядра під'язикового нерва, ядрі одиночного шляху, ростральній частині подвійного ядра, ретикулярних ядрах - nucl. gigantocellularis, magnocellularis, paramedianus, parvocellularis.

У 15% спостережень у померлих хворих з обширними півкульовими крововиливами, або інфарктами в стовбурі мозку реєструвалися крововиливи, які локалізувалися переважно в центральних і медіальних відділах моста на всьому його протязі, доходячи до ростральних відділів довгастого мозку. У таких спостереженнях незворотні зміни охоплювали значну частину ретикулярних ядер - nucl. reticularis gigantocellularis, parvocellularis і інших ядер моста.

При значному об'ємі первинного півкульового вогнища в умовах швидкопрогресуючої дислокації стовбура мозку і мозочка в шийно-дуральну воронку в першу добу захворювання виявлявся мозаїчно розповсюджений ішемічний селективний некроз і апоптоз нейронів ядер КРЦ, локалізованих в дорсальних і вентральних відділах довгастого мозку, а також каудальних двох третинах моста. Виразні тканево-некротичні зміни в цих відділах не відмічались, зважаючи на малу тривалість життя таких хворих. По мірі прогресування дислокаційного синдрому виникаюча селективність клітинної загибелі, яка виявлялася зниженням кількості нейронів і щільності їх розташування в ядерних утвореннях, змінялася прогресуючим розвитком вогнищ повного некрозу.

З урахуванням типу і темпу прогресії первинного півкульового вогнища можна прогнозувати особливості вторинного пошкодження КРЦ: при прогресії і збільшенні об'єму півкульового ішемічного інфаркту розвивається ішемічне пошкодження КРЦ стовбура мозку, при швидкій прогресії і збільшенні об'єму півкульової ВМПГ виникає транстенторіальна дислокація мозку з крововиливами в ядра дихального центру, блакитної плями і ретикулярної формації верхньої третини моста. При прориві крові в субарахноїдальний простір, розвивається ангіоспастичне-ішемічне пошкодження стовбурного КРЦ.

У групі померлих хворих з ПІ останній часто розвивався на фоні морфологічно документованої підгострої або хронічної ішемічної дисциркуляторної енцефалопатії. В таких випадках важливу роль у розвитку вторинного ішемічно-некротичного СС і поразки КРЦ грала вторинна ішемія гемодинамічного обкрадання. Її важлива роль в патогенезі ураження нейронів КРЦ відзначена у хворих з ішемічною хворобою серця і при рецидивуючих зниженнях системного артеріального тиску кардіального ґенезу. При ішемії гемодинамічного обкрадання відмічались поширені по всій довжині стовбура мозаїчно-осередкові ішемічні зміни нейронів і гліальних клітин без виразних дисциркуляторних розладів.

При дислокаційно-компресійному ураженні стовбура мозку в клінічних проявах у хворих реєструвалися симптоми ушкодження певних рівнів мозкового стовбура з розвитком мезенцефального, понтинного і бульбарного синдромів, а також симптоми, обумовлені багаторівневою поразкою стовбура. При обширних півкульових вогнищах у хворих реєструвалися симптоми ураження пірамідних шляхів, ушкодження чутливих провідників і ядер черепно-мозкових нервів, а також загрозливі для життя порушення функції кардіо-респіраторного центру стовбура.

При несприятливому перебігу півкульового мозкового інсульту, що виникав у 65% хворих при значних півкульових вогнищах, повна класична клінічна картина вторинного СС виявлялася з перших годин після початку захворювання.

При розвитку дислокаційно-диенцефального синдрому в клінічній симптоматиці реєструвалися порушення дихання у вигляді центральної неврогенної гіпервентиляції або дихання Чейн-Стокса. Морфологічні зміни обмежувалися мікроциркуляторними розладами без ішемічно-геморагічних вогнищ, а об'єм півкульового вогнища не перевищував 30-50 см ³.

Поволі прогресуючий середньостовбурний синдром у хворих призводив до виразних порушень свідомості аж до глибокої коми, розладів дихання. При прогресуванні дислокації у хворих відмічалась стійка гіпервентиляція, рідше - дихання типу Чейн-Стокса.

У померлих хворих з вторинним нижньостовбурним синдромом клінічно спостерігалися загальномозкові і вогнищеві порушення, що відображали ураження нижньостовбурних і бульбарних утворень. Гіпервентиляція змінялася більш регулярним диханням, проте на фоні нормального або прискореного з меншою глибиною ритму дихання реєструвалися епізоди короткочасного апное. При розгорненій картині нижньостовбурного синдрому з клінікою ураження ядер черепно-мозкових нервів зустрічалося дихання агонального типу.

Швидка дислокація півкуль, базальних відділів мозку і стовбура характеризувалася симптомами одночасного ураження всіх рівнів стовбура - мезенцефального, понтинного і бульбарного, без будь-яких переваг виразності клінічної симптоматики одного рівня над іншим. В таких спостереженнях відмічалось сповільнене, нерегулярне дихання, аж до його зупинки. Незначні за об'ємом півкульові інсульти супроводжувалися поволі наростаючою, або маловиразною дислокацією півкуль і базальних відділів мозку з симптомами переважного ураження певних рівнів стовбура мозку.

Клінічно для вторинних стовбурних крововиливів були характерними симптоми ураження декількох рівнів стовбура, висока вірогідність дихальних аритмій, виникнення апное, а також раннього розвитку нейрогенного набряку легенів і РДСД. Для вторинної ішемії стовбура було характерним монорівневе ураження стовбура і, частіше, відсутність симптомів ураження КРЦ. Проте при прогресуванні вторинного СС клінічна симптоматика вторинних крововиливів і вторинної стовбурної ішемії стиралася.

Оглядовий ретроспективний аналіз клінічних і біохімічних даних показав, що у всіх хворих (100%) прогресування ВСС призводило до пригнічення свідомості, до розвитку коматозного стану, порушень з боку дихання і серцево-судинної системи. Відзначалася нестабільність системної гемодинаміки з періодами важкокоригуємих артеріальної гіпо- і гіпертонії, які реєструвалися відповідно в 60 і 20% спостережень. По мірі прогресування СС у хворих наростали порушення кардіореспіраторних функцій. При ВМПГ, ускладнених вторинними геморагіями в стовбурі, кардіальні і дихальні аритмії зустрічалися відповідно в 72,4% і 82,8 % випадків. При вторинній ішемії і некротичних змінах в стовбурі ці показники складали відповідно 68,4 і 64,4%. При ішемічних ПІ з вторинними змінами в стовбурі геморагічного характеру кардіальні і дихальні аритмії зустрічалися відповідно в 17,5 і 58,3% спостережень, при змінах ішемічного характеру частота розвитку кардіальних і дихальних аритмій склала відповідно 36,8 і 47%.

У групі померлих хворих з внутрішньомозковими крововиливами вторинний стовбурний синдром клінічно реєструвався в 84% випадків, при ПІ - в 62,25% випадків.

Набряк легенів у померлих ГПМК був виявлений в 61,12% випадків. У померлих при півкульових ВМПГ відмічено збільшення маси легенів на 37,33% порівняно з контрольними показниками, при ВМПГ, що ускладнилися проривом крові в шлуночки мозку - на 35,81%, при ПІ - на 34,86%. При ПІ і крововиливах зростання гіпергідратації виникало гостро і наростало з першої доби розвитку хвороби, а максимальна виразність легеневого набряку відзначалась на 1-3 добі. Пневмонія, за морфологічними даними, приєднувалась в 21,5% на 4-8 добі. Збільшення маси легенів більш ніж на 50% відмічалось в 23,17% випадків з ураженням стовбура мозку, тоді як при ГПМК, не ускладнених вторинним стовбурним синдромом, - тільки у 8,82%. Збільшення маси легенів більш ніж на 75% від початкових величин спостерігалося в 9,14% випадків, що супроводжувались ураженням стовбура мозку і в 2,94% випадків - без такого. У 12,08% випадків, що супроводжувались збільшенням маси легенів більш ніж на 75%, розвивалась типова картина РДСД.

При експериментальній гематомі легеневі зміни позитивно корелювали з виразністю морфологічних змін кардіореспіраторних ядер моста (r=0,48±0,01; р<0,001). Через 6 годин експериментальної гематоми на території ядер КРЦ реєструвалися маловиразні розлади мікроциркуляції, близько 80% клітин зберігало нормальну гістоструктуру. Через 12 годин - 1 добу і в подальші терміни прогресивно наростала кількість гіперхромних нейронів. Через 3 доби після експериментальної гематоми кількість гіперхромних нейронів складала до 85%. При несприятливому перебігу з розвитком характерних морфологічних ознак РДСД, в стовбурі мозку домінували селективні некрози значної кількості нейронів кардіореспіраторних ядер.

Провідним ускладненням при півкульових інсультах, ускладнених ВСС, був прорив крові в шлуночкову систему мозку, який реєструвався у 82,07% померлих хворих. Прижиттєво в клініці це ускладнення було діагностовано в 63,3% випадків. У більш пізні терміни захворювання причиною смерті у таких хворих була пневмонія, тромбоемболія легеневої артерії (у 10,03% випадків). Кардіальні ускладнення зустрічалися в 18,62% спостережень. Морфологічною основою серцевої дисфункції при ураженні стовбура мозку, разом з незворотними змінами ядерних утворень КРЦ, була виразна дистрофія кардіоміоцитів, а також розвиток в деяких ділянках міокарду гострої ішемічної деструкції кардіоміоцитів. У 2,38% спостережень у хворих ПІ в клініці реєструвався гострий інфаркт міокарду.

Висновки

В дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове рішення проблеми морфогенезу ушкоджень кардіореспіраторного центру стовбура головного мозку у хворих церебральним півкульовим ішемічним інфарктом або гематомою, ускладненими вторинним стовбурним синдромом.

1. За даними патологоанатомічного дослідження у більшості померлих хворих на мозковий півкульовий крововилив або інфаркт із вторинним стовбурним синдромом в структурах КРЦ анатомічно збереженого стовбура мозку домінують ішемічні ушкодження, обумовлені мікроциркуляторними розладами, набряком стовбура і його каудальною дислокацією, спазмом стовбурних артеріол, а також синдромом гемодинамічного обкрадання.

2. На 1-2 добі півкульового інфаркту або гематоми з ВСС в стовбурі мозку розвивається ішемічний цитотоксичний набряк із зростанням в 1,8-2,5 рази внутрішньоклітинної води і зниженням на 11-21% позаклітинної води (при статистично не достовірному збільшенні на 4,02% кількості загальної води). В ядрах КРЦ відмічаються тяжкі розлади мікроциркуляції: дилятація мікросудин, фібринові мікротромби, еритроцитарні і лейкоцитарні агрегати в артеріолах, локуси стазу крові в капілярах. За даними комп'ютерної морфометрії реєструється ішемічне набрякання і збільшення площі нейронів парабрахіальних ядер (на 4,75%), блакитної плями (на 1,18%), латеральних ретикулярних ядер (на 17,73%), дорзальних ядер блукаючих нервів (на 18,5%). При подальшій прогресії інсульту наростає вазогенний набряк стовбура мозку із зниженням на 60,56% індексу периваскулярного компоненту набряку.

3. Ранні ішемічні зміни кардіореспіраторних нейронів виявляються вакуолеподібним набряканням мітохондрій, набряканням дендритних терміналей аксо-дендритних синапсів, редукцією синаптичних везикул.

В перші години у експериментальних щурів в нейронах стовбура знижується активність ацетилхолінестерази і моноамінів, а також руйнуються синапси. У померлих в перші дві доби хворих в нейронах КРЦ виявляється руйнування мітохондрій, зернистої ендоплазматичної сітки, мікротрубочок і нейрофіламентів, аксо-дендритних і аксо-соматичних синапсів, знижується активність Na⁺-К⁺-АТФази.

4. У померлих хворих на 2-7 добі півкульового інсульту з ВСС, неспроможність КРЦ в анатомічно збереженому стовбурі мозку обумовлена селективним каріоцитолізисом, коагуляційним некрозом і апоптозом нейронів, розшаруванням і фрагментарним руйнуванням мієлінових оболонок спустошених аксонів, а також загибеллю і зменшенням на 5-8,5% числа гліальних клітин. У гігантоклітинних і дрібноклітинних ядрах ретикулярної формації моста максимально зростає значення гліального індексу (на 8,1% і 58,35% - відповідно).

5. В динаміці півкульового інсульту з ВСС ушкодження структур КРЦ супроводжуються адаптивними змінами і завершуються репаративними процесами. У хворих в ядрах КРЦ стовбура мозку наростає гліальний сателітоз навколо частково ушкоджених дрібних і середніх нейронів площею до 350-400мкм ²; на 6 добі інсульту число нейронів, оточених глією, в гігантоклітинних ядрах ретикулярної формації зростає в 2,61 рази, на 12 добі число таких нейронів в дрібноклітинних ядрах зростає в 3,16 рази. У експериментальних тварин на 4-6 добі відзначається гіперплазія аксонних терміналей і збільшення числа синаптичних зв'язків, на 6 добі реєструється відновлення активності ацетилхолінестерази в стінках мікросудин і збільшення на 23,5-25% активності цього ферменту в нейронах ретикулярної формації.

6. Протягом першого-другого тижнів півкульового інсульту з ВСС відмічаються репаративні процеси: на території ядер стовбурного КРЦ з'являються СD45-R0+ лімфоцити, в дрібних вогнищах енцефалолізису активується фагоцитарна активність CD68+ моноцитарних макрофагів і мікрогліоцитів; макрофаги, астроцити і олігодендроцити утворюють периваскулярні гліально-клітинні "вузлики". Через 7 діб у експериментальних щурів в стовбурі мозку навколо ішемічно змінених нейронів і у вогнищах організації неповних некрозів збільшується кількість гліальних клітин, що включали бромдезоксиурідин.

7. При повільній аксіальній внутрішньочерепній дислокації мозкових структур в ядрах КРЦ дорзальних відділів моста мозку виникають ішемічно-дисциркуляторні розлади з дрібними периваскулярними геморагіями, а також селективний некроз і апоптоз нейронів; у ядрах КРЦ довгастого мозку розвивається мозаїчно-вогнищевий некроз і апоптоз нейронів, обумовлений ішемічними розладами мікроциркуляції. У хворих з півкульовою гематомою об'ємом більше 75 см ³ в 65% рано розвивається масивна транстенторіальна дислокація мозку з субтотальною геморагічно-некротичною деструкцією ростральних відділів КРЦ в покрівлі середнього мозку, покришці верхньої третини моста і в субвентрикулярних відділах верхньої третини 4-го шлуночку, що завершується загибеллю 22,5% хворих на першій добі інсульту.

8. При ішемії гемодинамічного обкрадання після рецидивуючих знижень системного артеріального тиску у померлих хворих на півкульовий інсульт зі стенозуючим атеросклерозом церебральних артерій і супутньою ішемічною хворобою серця в ядрах КРЦ визначаються поширені мозаїчно-вогнищеві ішемічні зміни нейронів і гліальних клітин без виразних дисциркуляторних розладів.

9. Ангіоспастичні ушкодження КРЦ стовбура мозку в гострому періоді відрізняє фібриноїдний некроз стінок стовбурних радіальних і нуклеарних артеріол з периваскулярними крововиливами і вогнищами ішемії, а також вазогенний набряк стовбура мозку. Протягом тижня в ядрах КРЦ формуються дрібні вогнища енцефалолізису, що трансформуються у вогнища гліофіброзу; на місці периваскулярних геморагій утворюються дрібні "лакуни" з гемосидерофагами.

10. Клінічні прояви вторинного стовбурного синдрому маніфестували у 84% померлих хворих, що страждали на мозковий півкульовий крововилив і у 62,25% хворих з півкульовими інфарктами. Найбільш значущими клінічними проявами пошкодження КРЦ стовбура головного мозку є поглиблення коми (у 100% хворих), поява серцевих аритмій (у 17,5-72,4% пацієнтів) і дихальних аритмій (у 47-82,8% хворих), розвиток некоригованої артеріальної гіпотензії (у 60% хворих) і нейрогенного набряку легенів (у 61,12% пацієнтів).

11. Причинами смерті хворих в гострому періоді розвитку ГПМК з ВСС при значних об'ємах півкульових вогнищ є швидка дислокація мозкових структур з геморагічно-некротичними змінами в ядрах кардіо-респіраторного центру моста і довгастого мозку. При розвитку вторинних геморагій, формуванні повних і неповних некрозів із залученням структур кардіо-респіраторного центру, причинами смерті хворих можуть служити гострі серцеві аритмії, нейрогенний набряк легенів, який має максимальну виразність на 1-3 добі півкульового інсульту із збільшенням маси легенів на 37,33% (при півкульових крововиливах) і на 34,86% (при півкульових інфарктах) порівняно з контрольними значеннями, а також тяжкі розлади мікроциркуляції легенів з розвитком респіраторного дистрес-синдрому, що реєструється у 12,08% померлих хворих. У більш пізні терміни смертельні наслідки найчастіше обумовлені бактеріальною гнійною пневмонією, що реєструється у 21,5% померлих півкульовою гематомою і ішемічним інфарктом, ускладнених вторинним стовбурним синдромом на 4-8 добі.

Практичні рекомендації

Пошкодження КРЦ у хворих з півкульовим інсультом, ускладненим вторинним стовбурним синдромом, має чітко окреслені причини, патоморфологічні і клінічні ознаки. У зв'язку з цим, патологоанатомічна діагностика повинна носити клініко-морфологічний характер з попереднім з'ясуванням по історії хвороби особливостей клінічної симптоматики і перебігу захворювання, об'єму і морфологічного типу ураження мозку за даними прижиттєвої інструментальної візуалізації, тривалості і особливостей термінального періоду. Танатогенетично значущими клінічними проявами вторинного пошкодження КРЦ стовбура мозку є поглиблення коми, поява гострих дихальних і серцевих аритмій, розвиток некоригованої артеріальної гіпотензії і нейрогенного набряку легенів.

Макроанатомічне дослідження головного мозку повинне включати вивчення топографічних параметрів первинного півкульового вогнища з діагностикою ускладнень (прориву крові в шлуночкові комунікації мозку і/або субарахноїдальний простір, гострої оклюзійної гідроцефалії, виду дислокаційних змін), змін в стовбурі мозку з урахуванням судинних басейнів, а також зон внутрічерепної дислокації мозкових структур. При дослідженні КРЦ стовбура мозку проводять поперечні зрізи на рівні середнього мозку, моста і довгастого мозку відповідно до топографії основних ядер кардіореспіраторного центру. Патогістологічне дослідження, окрім мікроскопії первинного півкульового вогнища і зон дислокацій мозку, повинно включати дослідження основних ядер КРЦ стовбура мозку, його судин і оболонок, а також ретельну мікроскопічну оцінку стадії, поширеності і термінів розвитку вторинної поразки ядер КРЦ.

Основними мікроскопічними ознаками тяжкого пошкодження ядер КРЦ в анатомічно збереженому стовбурі мозку слід вважати мозаїчно розподілену в ядрах КРЦ загибель більш ніж ¹/₃ нейронів, "випадінь" нейронів і руйнування мієліну аксонів; або субтотальні геморагічно-некротичні зміни в покрівлі середнього мозку і покришці верхньої третини моста, що виникають при швидкій транстенторіальній дислокації мозку.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Туманский В.О. Морфогенез респираторного дистрес-синдрому при гострих порушеннях микроциркуляції в стовбурі мозку / В.О. Туманський, С. І. Тертишний // Фізіол. журнал.- 1998. - Том. 44, № 4. - С. 119-120.

2. Туманский В.А. Капиллярно-глио-нейрональные взаимоотношения и набухание-отек головного мозга при постреанимационной болезни/ В.А. Туманский, С.И. Тертышный, С.Г. Тимошенко // Судиннi i онкологiчнi захворювання: морфогенез та екологiчний паторморфоз. Матерiали 6 Конгресу патологiв Украiни (Вiнниця, 30 вересня - 2 жовтня 1998 р.). - С. 92-95.

3. Дарий В.И. Особенности легочных нарушений у больных с осложненным полушарным інсультом / В.И. Дарий, А.А. Козелкин, С.И. Тертышный // Український медичний часопис. - 2001. - № 3(23).- С. 60-62.

4. Тертышный С.И. Выраженность сосудистых осложнений при мозговом инсульте у лиц разного возраста / С.И. Тертышный, В.И. Дарий // Проблемы старения и долголетия.- 2002. - 11. - № 2. - С. 140-144.

5. Тертышный С.И. Морфологические изменения дорсального ядра блуждающего нерва при осложненных инсультах / С.И. Тертышный // Запорожский медицинский журнал. - 2002. - № 3. - С. 28-30.

6. Туманский В.А. Применение компьютерной морфометрии в изучении ядерных образований ствола мозга при постреанимационной энцефалопатии/ В.А. Туманский, С.И. Тертышный // Вісник проблем біології і медицини. - 2003. - Вип 2. - С. 57-59.

7. Тертышный С.И Нейроно-глиальные взаимоотношения в ретикулярной формации ствола мозга при постреанимационной энцефалопатии / С.И. Тертышный // Український медичний альманах. - 2004. - Том 7, № 4. - С. 135-137.

8. Тертышный С.И. Морфогенез изменений в легких при острых нарушениях мозгового кровообращения / С.И. Тертышный // Патологія. - 2004. - Том 1, № 1. - С. 66-68.

9. Тертышный С.И. Патоморфологические изменения в стволе головного мозга при осложненных инсультах / С.И. Тертышный // Карповські читання: матеріали ІІ Всеукраїнської морфологічної конференції (Дніпропетровськ, 12-15 квітня, 2005 р). Під ред. проф. І.В. Твердохліба. Дніпропетровськ.- Пороги, 2005. - С. 66-67.

10. Тертышный С.И. Морфологические изменения нейронов нейрорегуляторных ядер ствола мозга при церебральных инсультах / С.И. Тертышный // Запорожский медицинский журнал. - 2005. - № 3. - С. 52-53.

11. Тертышный С.И. Клинико-эпидемиологическая и патологоанатомическая характеристика осложненных инсультов/ С.И. Тертышный, Ю.Ф. Полковников, Н.П. Полковникова, А.Н. Щербина // Запорожский медицинский журнал. - 2005. - № 4. - С. 86-88.

12. Тертышный С.И. Морфологические изменения нейронов ядра одиночного пути ствола мозга при нарушении кардиореспираторных функций у больных осложненным полушарным ишемическим инсультом / С.И. Тертышный // Патологія. - 2005. - Том 2, № 3. - С. 50-53.

13. Клинико-морфологическая характеристика кардио-респираторного центра ствола головного мозга в динамике постреанимационной болезни и церебрального полушарного инсульта / В.А. Туманский, В.И. Дарий, Л.М. Туманская, С.И. Тертышный, А.В. Евсеев // Патологія. - 2005. - Том 2, № 3. - С. 82-91.

14. Тертышный С.И. Морфо-функциональная оценка изменений в нейронах кардиореспираторных центров ствола мозга при осложненных инсультах/ С.И. Тертышный // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2005.- Том 5, №4 (12). - С.48-50.

15. Туманский В.А. Патология кардиореспираторного центра ствола головного мозга при постреанимационной болезни и мозговом инсульте / В.А. Туманский, Л.М. Туманская, С.И. Тертышный, В.И. Дарий // Труды 2 съезда Российского общества патологоанатомов (Москва, 11-14 апреля 2006 г). -Том II. - С. 197-199.

16. Тертышный С.И. Морфологический анализ отека-набухания в стволе головного мозга при осложненных инсультах / С.И. Тертышный // Вісник проблем біології і медицини. - 2006. -Вип. 2. - С. 149-151.

17. Туманский В.А. Морфологические изменения в кардиореспираторных ядрах ствола мозга при осложненных інсультах / В.А. Туманский., С.И. Тертышный // Морфология. - 2006. - № 2. - С. 96-97. 18. Полковников Ю.Ф. Морфо-функциональная характеристика обмена рибонуклеопротеидов нейронов зоны ишемической полутени при ишемических инсультах / Ю.Ф. Полковников, А.Н. Щербина, С.И. Тертышный // Морфология. - 2006. - № 2. - С. 78-79.

19. Тертышный С.И. Демиелинизирующие изменения в стволе головного мозга при осложненных мозговых инсультах / С.И. Тертышный // Патологія. - 2007. - Том 4, № 1. - С. 37-39.

20. Тертышный С.И. Морфологические изменения нейроглии и глио-нейрональные взаимоотношения в стволе мозга при нарушениях мозгового кровообращения / С.И. Тертышный // Вісник проблем біології і медицини. - 2007. - Вип. 4. - С. 222-226.

21. Тертышный С.И. Гистохимическое и электонномикро-скопическое исследование медиаторного обмена в стволе мозга при моделируемой внутримозговой гематоме / С.И. Тертышный // Таврический медико-биологический вестник. - 2007. - Том 10, № 4. - С. 202-205.

22. Сучасні принципи патологоанатомічної діагностики гострих порушень мозкового кровообігу (Методичні рекомендациї). - Київ, 2007. - 50с. (Укладачі: В.О. Туманський, С.І. Тертишний, В.О. Шаврин).

23. Тертышный С.И. Патоморфология вторичного стволового синдрома при осложненных полушарных инсультах / С.И. Тертышный // Український медичний альманах. - 2008. - № 2. - С. 138-140.

24. Тертышный С.И. Активность Na-K-АТФазы в стволе мозга при осложненных инсультах / С.И. Тертышный // Актуальні проблеми медицини і фармації. 36. наук. статей. - Запоріжжя: Видавництво ЗДМУ. - 2008. - Випуск XXI, Том 1. - С. 161-164.

25. Тертышный С.И. Морфогенез микроциркуляторных расстройств в стволе мозга при осложненных полушарных инсультах / С.И. Тертышный // Патологія. - 2008. -. Том 5, № 1. - С. 50-53.

26. Тертышный С.И. Патоморфологические особенности изменений в стволе головного мозга при полушарных инсультах, осложненных вторичным стволовым синдромом / С.И. Тертышный // Світ медицини та біології. - 2008. - С. 96-99.

27. Патоморфология деструктивных и восстановительных процессов в ЦНС после клинической смерти и церебральной ишемии / В.А. Туманский, А.В. Евсеев, С.И. Тертышный, Л.М. Туманская, С.Г. Тимошенко // Світ медицини та біології. - 2008. - № 2, ч. 2. - С. 99-101.

28. Тертышный С.И. Патоморфологические изменения в парабрахиальных ядрах ствола головного мозга при полушарных внутримозговых гематомах / С.И. Тертышный // Патологія. - 2008. - Том 5, № 4. - С. 59-60.

Перелік умовних скорочень

ВМПГ - внутрішньомозкова півкульова гематома

ВСС - вторинний стовбурний синдром

ГПМК - гостре порушення мозкового кровообігу

КРЦ - кардіореспіраторний центр

ПІ - півкульовий інфаркт

РДСД - респіраторний дистрес-синдром дорослих

ЯЦВ - ядерно-цитоплазматичне відношення

Размещено на Allbest.ru