Размещено на http://allbest.ru

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

УДК: 616.12-008.46-036.12:161.124.2-008.6]-07-085-036.8:616-036.1:001.891.7

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ПРЕДИКТОРИ ТА СТРАТИФІКАЦІЯ ВІРОГІДНОСТІ ВИЖИВАННЯ ХВОРИХ З ХРОНІЧНОЮ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ ТА СИСТОЛІЧНОЮ ДИСФУНКЦІЄЮ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА

(за даними трирічного проспективного спостереження)

14.01.11 - Кардіологія

ТКАЧ Наталія Альбертівна

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному науковому центрі «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України, м. Київ.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Воронков Леонід Георгійович, завідуючий відділом серцевої недостатності Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України, м. Київ.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Жарінов Олег Йосипович, професор кафедри кардіології та функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ);

- доктор медичних наук, професор Лизогуб Віктор Григорович, завідувач кафедри факультетської терапії №2 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (м. Київ).

Захист відбудеться 30.06.2009 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.616.01 при Національному науковому центрі «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України (03680 м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України (03680 м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

Автореферат розісланий 29.05.2009р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В галузі кардіології хронічна серцева недостатність (ХСН) через своє клінічне та соціальне значення займає особливе місце, та залишається однією з найважливіших проблем охорони здоров'я багатьох розвинутих країн світу. ХСН є несприятливим ускладненням більшості серцево - судинних захворювань, що значно обмежує якість та тривалість життя пацієнтів, має прогресуючий характер та призводить до істотних медико - соціальних і, у тому числі, економічних проблем (Bleumink G.S. et a1. 2006; Remme W.J. et al. 2006; Stewart S. et al. 2007). Незважаючи на певні досягнення останніх десятиріч в галузі дослідження патогенезу та пошуків ефективних шляхів лікування, ХСН залишається одним з найважчих та прогностично несприятливих захворювань серцево-судинної системи.

Прогноз хворих з серцевою недостатністю як і раніше залишається одним з найгірших, серед інших клінічних станів. 6-місячний показник смертності коливається за даними різних досліджень від 5% до 60% в залежності від вираженості серцевої недостатності (Cleland J. et al. 2005). Виживання пацієнтів після встановлення діагнозу ХСН становить 86% - за найближчі 30 днів, 63% - протягом першого року, 51% - за 2 роки спостереження та 35% за п'ятирічний період (Bleumink G.S. et a1. 2006). З'ясування можливостей подовження його тривалості у хворих з ХСН та систолічною дисфункцією лівого шлуночка залишається актуальною науковою проблемою (Kearneg M. et al. 2003; Levy W.C. et al. 2006). Вирішення останньої неможливе без виділення показників стану хворих, найбільшим чином сполучених із тривалістю їх життя - предикторів довготривалого клінічного прогнозу. Виділення таких предикторів вбачається важливим тому, що модифікування певної частини з них дає потенційні шанси на збільшення тривалості життя таких пацієнтів (Степура О. Б. і співавт. 2002; Яновський Г. В. і співавт. 2004; Keamy M. T. et al. 2007). З іншого боку, виділення таких предикторів може слугувати за базу для подальшого вдосконалення алгоритмів індивідуального прогнозування виживання при ХСН.

Для визначення прогнозу хворих з ХСН необхідно одночасно враховувати вплив багатьох чинників, які прямо або опосередковано впливають на виживання пацієнтів. По термінології J. Cohn, кожний з чинників які нині відомі (а їх виявлено вже більше 40) є лише "сурогатом" реального прогнозу (Cohn J. N. 1996), оскільки не може поодинці визначати тривалість життя пацієнта, а отже його бажано враховувати не самостійно, а у взаємодії з іншими чинниками. До того ж, в жодній з доступних нам робіт, присвячених індивідуальному прогнозуванню ХСН, не проводився співставний аналіз спектру предикторів виживання хворих для різних термінів їх спостереження із подальшою розробкою відповідного диференційованого прогностичного алгоритму.

З метою подальшого вдосконалення диспансеризації хворих з ХСН та систолічною дисфункцією лівого шлуночка (СД ЛШ), а також для визначення доцільності застосування хірургічних методів лікування, актуальними є аналіз та відбір оптимальних клініко-інструментальних показників, які найбільш тісним чином пов'язані із довготривалим виживанням таких хворих. На даній основі вбачається доцільним формування математичної моделі для розрахунку вірогідності несприятливого прогнозу у даного контингенту хворих, яка б дозволила з прийнятною точністю здійснювати індивідуальне прогнозування клінічного перебігу ХСН з СД ЛШ, протягом тих чи інших термінів їх спостереження.

Хоча на даний час питання прогнозування при ХСН є достатньо обговорюваним, існують лише поодинокі дослідження, в яких використовувався подібний підхід для індивідуального прогнозування виживання. Однак, названі роботи стосуються або виключно однієї нозологічної форми, наприклад дилатаційної кардіоміопатії (ДКМП) (Солейко Е. В. і співавт. 1996), або базуються на аналізі даних усієї популяції пацієнтів з ХСН (без урахування ступеня збереженості фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ)) (Яновский Г. В. і співавт. 1996, Lee D.C. et al. 2003), або ж не враховують етапність прогнозування в залежності від термінів спостереження хворих (Levy W.C. et al. 2006).

Тому вбачається актуальним пошук нових, достатньо інформативних та зручних в користуванні предикторів ризиків смерті/виживання при ХСН, врахування яких сприяло би удосконаленню терапевтичної тактики лікування даної категорії хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота виконувалася в межах наукових тем відділу серцевої недостатності Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» АМН України “Вивчити взаємозв'язок і клініко-прогностичне значення стану вегетативної регуляції серцевого ритму, гемодинаміки та системної нейро-гуморальної активації у хворих з хронічною серцевою недостатністю” з 2000 по 2003 р. (№ держреєстрації 0100U00 2848) та “Вивчити клініко-патогенетичне значення та можливості корекції системних периферичних та метаболічних порушень при хронічній серцевій недостатності” з 2004 по 2006 р. (№ держреєстрації 0104U002848 (шифр ОК.17.0000.133.00)). Автор була співвиконавцем зазначеної теми.

Мета і задачі дослідження: Вдосконалити підхід до диспансеризації хворих з ХСН та СД ЛШ шляхом розробки нового алгоритму індивідуального прогнозування їх довготермінового виживання.

Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні завдання:

1. Виходячи з даних проспективного спостереження хворих з ХСН та СД ЛШ вивчити їх виживання впродовж трьох років в залежності від вихідних клінічних, демографічних, гемодинамічних та лабораторних показників;

2. Базуючись на аналізі зазначених показників, визначити незалежні предиктори виживання хворих з ХСН та СД ЛШ для різних термінів їх спостереження - від 6 до 36 міс.

3. На основі отриманих даних розробити новий алгоритм індивідуального прогнозування тривалості життя пацієнтів з ХСН та СД ЛШ.

Об'єкт дослідження: ХСН та СД ЛШ, що розвинулась на фоні ішемічної хвороби серця (ІХС) та/або артеріальної гіпертензії (АГ) або ДКМП.

Предмет дослідження: Виживання та його предиктори у хворих з клінічно маніфестованою ХСН.

Методи дослідження: Загальне клінічне обстеження, одно- та двомірна ехокардіографія, холтеровське моніторування ЕКГ, функціональне навантажувальне тестування (тест з 6-хвилинною ходою), лабораторні дослідження (загальноклінічні аналізи, рутинний біохімічний аналіз крові, маркери окислювального стресу, імунозапальної активації, визначення чутливості до інсуліну).

Наукова новизна отриманих результатів. Визначений спектр вихідних параметрів, сполучених з трирічним виживанням хворих з ХСН та СД ЛШ. За результатами роботи, вперше, отримані референтні значення факторів, які впливають на тривалість життя пацієнтів даної групи, в залежності від терміну спостереження (6-12-18-24-30-36 міс).

На підставі вивчення інформативності показників був розроблений комп'ютерний варіант 6-12-24-36 місячного індивідуального прогнозування виживання хворих з ХСН та СД ЛШ. Встановлені кількісні критерії мінімальних значень підтримуючих доз інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ) та бета-адреноблокаторів (-АБ) від відповідних цільових, застосування яких сполучене із кращою трирічною виживаністю таких пацієнтів.

Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтовані клінічна цінність та доцільність використання розробленого комп'ютерного варіанту індивідуального прогнозування трирічного виживання хворих ХСН та СД ЛШ та визначені його інформативність, чутливість та передбачувальна цінність, з метою формування груп найбільш активного диспансерного спостереження. Розроблені критерії ідентифікації пацієнтів на ХСН та СД ЛШ із незадовільним прогнозом виживаності впродовж трьох років за отриманими референтними значеннями клініко-інструментальних та лабораторних показників.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в практику роботи відділу серцевої недостатності та поліклінічного відділу Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України, міської клінічної лікарні №10 та у клінічному об'єднанні швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровська, що підтверджено актами впровадження. За результатами роботи отримане позитивне рішення про видачу патенту України на винахід “Спосіб прогнозування виживання хворих з хронічною серцевою недостатністю та систолічною дисфункцією лівого шлуночка”.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана особисто автором на базі Національного наукового центру „Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України. Самостійно виконувалися патентно-інформаційний пошук, опрацювання методики дослідження, підбір тематичних хворих та їх клінічне обстеження, проведення холтерівського моніторування ЕКГ з наступною обробкою та аналізом записів, забір крові для подальшого біохімічного та імунологічного аналізу та визначення інсулінорезистентності. Дисертантом здійснювалося проспективне спостереження хворих, а саме обстеження та лікування, збір даних про подальший перебіг захворювання та кінцеві точки спостереження шляхом анкетування. Створення бази даних на персональному комп'ютері, статистична обробка та аналіз отриманих результатів здобувач проводив самостійно. Мета, завдання дослідження, висновки та практичні рекомендації сформульовані разом з науковим керівником. Здобувач брав активну участь у представленні результатів роботи у статтях, матеріалах конференцій та доповідях, підготував матеріали до друку. Здобувачем написаний та оформлений текст дисертаційної роботи. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було. Здобувач брав участь у створенні математичної програми для прогнозування виживання хворих з ХСН та СД ЛШ в залежності від терміну спостереження, на яку отримане позитивне рішення про видачу патенту України на винахід “Спосіб прогнозування виживання хворих з хронічною серцевою недостатністю та систолічною дисфункцією лівого шлуночка”. Аналіз отриманих даних проводився з науковим керівником. Висновки та практичні рекомендації сформульовані автором разом з науковим керівником.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи заслухані на розширеному засіданні апробаційної ради Національного наукового центру „Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України 03.07.2008 р. Матеріали дисертаційної роботи представлені у вигляді доповідей на VIII Національному конгресі кардіологів України (Київ, 20-22 вересня 2007р.), науково-практична конференція «Патогенетичні і терапевтичні аспекти метаболічного синдрому» (Харків 2008р.), науково-практична конференція «Серцево-судинні та поєднані з ними хвороби внутрішніх органів» присвячена 100 річчю від дня народження А.Л.Міхньова (Київ 2009р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць, серед них 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 тез, опублікованих у матеріалах наукових конгресів і пленумів.

Обсяг і структура дисертації. Текст дисертації викладений на 158 сторінках друкованого тексту. Дисертація ілюстрована 12 таблицями та 36 рисунками в тексті, складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, трьох розділів результатів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 220 літературні найменування, з яких 35 - кирилицею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження

Дослідження базується на обстеженні 267 пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю та систолічною дисфункцією лівого шлуночка віком від 18 до 75 років (середній вік 53,76+0,77), які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні серцевої недостатності Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» АМНУ протягом 2002-2005 років. Кожен з пацієнтів спостерігався у амбулаторно-диспансерній групі протягом трьох років. За вихідну точку спостереження приймали дату першого загально-клінічного дослідження.

Серед досліджуваних було 188 чоловіків (70,5%) та 79 жінок (29,5%). Досліджувана група включала в себе, переважно, хворих з ішемічною хворобою серця (ІХС) у поєднанні з гіпертонічною хворобою (ГХ) - 149 осіб (56%); пацієнтів з дилатаційною кардіоміопатією (ДКМП) було 63 (23,5%), з ізольованою ІХС - 55 (20,5%). Інфаркт міокарда в минулому перенесли 90 пацієнтів (44,7%). У 49 хворих (18,4%) при первинному обстеженні діагностована ІІ А стадія ХСН, у - 193 хворих (72,2%) - ІІ Б стадія і у 25 пацієнтів (9,4%) - ІІІ стадія.

Давність виникнення ознак ХСН менше 1 року мала місце у 96 хворого (36%), більше року - у 171 (64%); в середньому даний показник склав 30,4+1,49 місяців. Постійна форма фібриляції передсердь (ФП) спостерігалась у 73 обстежених (27,3%).

В дослідження не включали пацієнтів з ФВ ЛШ більше ніж 40%, ревматизмом, клапанними вадами серця, перенесеним менше 6 місяців гострим інфарктом міокарда, нестабільною стенокардією, вторинними артеріальними гіпертензіями, захворюваннями нирок з порушенням їх азото-видільної функції, клапанними вадами та запальними ураженнями серця, ендокринними захворюваннями (гіпер- та гіпотіреозу, цукрового діабету), наявністю онкологічних та інфекційних захворювань.

Діагноз основного захворювання встановлювали на підставі загальноклінічного обстеження і спеціальних лабораторних та інструментальних методів. ХСН діагностували згідно до Рекомендацій з діагностики та лікування серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів та відповідних рекомендацій Асоціації кардіологів України (ESC 2008). Всім пацієнтам з метою вивчення структурно-функціонального стану та уточнення діагнозу проводили ехокардіографічне (ЕхоКГ) дослідження в М- та В- режимах із застосуванням загальноприйнятих методів на апараті “SIEMENS Sonoline Omnia” (SA 9900) (Німеччина).

Для визначення толерантності до фізичного навантаження (ТФН) та оцінки функціонального стану серцево-судинної системи досліджуваних пацієнтів та їх динаміку під впливом терапії використовували тест з 6-хвилиною ходою.

Добове моніторування ЕКГ з наступною комп'ютерною обробкою даних і визначенням загальноприйнятих показників проводили за допомогою системи Холтеровського моніторування ЕКГ (ХМ ЕКГ) виробництва АТ «Сольвейг» (Україна, Київ). Рівень циркулюючих цитокінів (TNF-б, ІЛ-6, ІЛ-10) визначали методом імуноферментного аналізу з використанням тест-системи фірми “ProCon” (Росія) та “Diaclone” (Франція) в сироватці крові та супернатантах мононуклеарів периферичної крові, який отримували після 18 годин інкубації при 370С (концентрація клітин в живильному середовищі склала 1,5 млн. в 1 мл). Рівень загального інсуліну та вміст антитіл до нього в сироватці крові визначали методом ІФА з використанням тест-системи “DRG-Instruments” (Німеччина). Функціональну активність моноцитів оцінювали по спонтанному НСТ-тесту (сНСТ), а функціональний резерв - по різниці з індукованим пірогеналом (іНСТ) НСТ-тестом (Park B. et al., 1988, Segal A.B. et al., 1975).

Зазначенні дослідженні проводились у відділі клінічної імунології ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» АМНУ (зав. відділом - проф. Гавриленко Т.І.). Визначення інсулінорезистентності (ІР) проводилось за допомогою індексу НОМА, який розраховувався за формулою:

НОМА=інсулін (Мод/мл)глюкоза(ммоль/л)/22,5(у.о)

У відділі клінічної біохімії ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» АМНУ (зав.відділом - проф. Мхітарян Л.С.) проводили виявлення показників інтенсивності перикисного окислення ліпідів, білків (спектрофотометрично за методом, який ґрунтується на кольоровій реакції модифікованих білків з 2,4-динітрофенілгідралазином), стану NO- сінтетази (за допомогою кольорової реакції з реагентом Грійся), виявлення рівня катехоламінів сечі та антиоксидантних ферментів (спектрофотометрично, за методикою, яка ґрунтується на реєстрації вмісту гидроперикисню водню до і після інкубації його з досліджуваною сироваткою крові і додавання барвникових компонентів). Загальний та біохімічний аналізи периферійної крові виконували у клінічній лабораторії ННЦ «Інститут кардіології ім. Стражеска» АМНУ (зав. лабораторією - Пономарьова Г.В.). Була проаналізована терапія хворих даної вибірки - враховувались прийом інгібіторів альдостерону, середньо-тижнева доза фуросеміду, відсотка дози від цільової інгібіторів іАПФ та -АБ.

Вихідне обстеження пацієнтів проводилося після початкового періоду лікування (1-3 тижні), спрямованого на усунення клінічних ознак декомпенсації. Всім пацієнтам проводили оцінку індексу маси тіла (ІМТ), стандартну ЕКГ у 12 відведеннях, ехокардіографію (передньо-задній розмір лівого передсердя (ЛП), кінцево-систолічний (іКСО) та кінцево-діастоліний (іКДО) індекси ЛШ, ударний індекс ЛШ, індекс маси міокарду, ФВ ЛШ та співвідношення маси міокарду до кінцево-діастолічного розміру ЛШ (ММ/КДО)), з розрахуванням об'ємних показників ЛШ за методом Сімпсона. Також пацієнтам проводили добове ХМ ЕКГ, з визначенням середньодобової частоти серцевих скорочень (ЧСС), максимальної та мінімальної ЧСС за добу, кількості та градацій шлуночкових порушень ритму за добу); визначення толерантності до фізичного навантаження за допомогою 6 - хвилинного тесту. Функціональний клас (ФК) за класифікацією Нью-Йоркської Асоціації Серця встановлювали за загальноприйнятими критеріями (ESC 2008). Всього було проаналізовано 95 клінічних, інструментальних і лабораторних показників, які були отримані при обстеженні кожного хворого. З них 75 кількісних показників, 20 - якісних.

Опрацювання даних дослідження проводили за допомогою програмних засобів - табличного процесора “Excel” та пакета прикладних програм “Statistica” v. 6.0, StatSoft, USA (розділи Descriptive Statistics, Nonparametric Statistics, Survival Analysis). Для визначення виду розподілу застосовували критерії Ліллієфорса та Шапіро-Уілка. Якщо розподіл ознаки відрізнявся від нормального, для його описання використовували медіану та інтерквартільний розмах (інтервал, що включає в себе 50% значень ознаки в вибірці). Гіпотезу про розходження значень показників у групах перевіряли за допомогою непараметричного критерію Манна-Уітні. Для дослідження кумулятивного виживання використовували метод Каплана-Мейера, а для порівняння виживання в групах - F-критерій Кокса (Кокс Д.Р. та співавтор. 1988). Аналіз кумулятивного виживання хворих у двох групах, що порівнювалися, проводився за принципом «розподілу величини за медіаною, визначеної для всієї групи». Для виміру значення незалежних предикторів розраховували величину відношення шансів (OR) з 95% довірчим інтервалом. Нами були виявлені найбільш вагомі фактори, які впливають на виживання в перші три роки спостереження. Вплив кожного з показників оцінювали на різних етапах спостереження 6-12-18-24-30-36 місяців.

Для визначення референтних значень показників-предикторів смертності/виживання хворих з ХСН та СД ЛШ (за даними 6-12-18-24-30-36 місяців спостереження) спочатку встановлювали пороги порівняння, та заповнювали таблиці 2х2 абсолютними значеннями частот відповідно значенню порогу, потім, для кожної з таблиць 2х2 обчислювали критерій Хі-квадрат (з поправкою Йетса, якщо значення в клітинах таблиці спряженості дорівнювали або менші 5). Додатково обчислювали ряд статистичних оцінок: оцінку відмінності частот між групами, OR, довірчий інтервал для відношення шансів, коефіцієнт зв'язку спряжених якісних ознак - тетрахоричний коефіцієнт кореляції Пірсона (r), для всіх обчислених характеристик визначали імовірність помилки першого роду p. В результаті була сформована підсумкова таблиця показників-предикторів смертності/виживання хворих з ХСН та СД ЛШ.

Результати дослідження та їх обговорення

Першим етапом нашого дослідження стало виявлення демографічних та загальноклінічних показників, які б у найбільшій мірі були б сполучені із тривалістю життя даної когорти хворих протягом перших трьох років спостереження. серцевий систолічний предиктор

Аналіз розподілу виживання хворих за допомогою таблиць життя продемонстрував прогресуюче зниження відсотка їх виживання протягом усього періоду їх спостереження: 89,5% впродовж перших 6 місяців, 79,1% - через 12 місяців, 64,8% - через 24 місяці та 59,2% - протягом 36 місяців. При цьому не виявлено достовірної відмінності у виживанні груп хворих старших за 55 років та молодших за 55 років. Навіть при розподілі пацієнтів за віком на тертілі (18-50; 51-61 та 61-75 років), не було виявлено різниці у тривалості життя в зазначених групах. Зазначені дані дозволяють дійти висновку, що наявність клінічно маніфестованої СД ЛШ незалежно від віку є визначальним чинником обмеження тривалості життя.

Виживаність пацієнтів з ХСН та СД ЛШ виявила достовірну залежність від нозологічного походження, при цьому найгірший прогноз мали пацієнти з ХСН, що розвинулась внаслідок ДКМП, це співпадає з даними частини авторів (Saxon L. et al. 2005). При цьому, якщо за середніми показниками ФК за NYHA та величиною ФВ ЛШ хворі з ІХС та з ДКМП достовірно не відрізнялися (відповідно: 2,820,04 та 2,870,1 (р=0,8); 30,470,52 та 30,111,6 (р=0,23)), то пацієнти з ДКМП були достовірно молодшими (43,51,58 проти 56,920,75 в групі ІХС, р<0,00001). Після поділу пацієнтів на групи: а) ІХС без ГХ; б) ІХС у поєднанні з АГ та в) ДКМП, достовірну різницю було виявлено тільки між групами хворих з ДКМП та хворих з ІХС без супутньої ГХ, хоча тенденція до гіршого кумулятивного виживання хворих з ДКМП зберігалася у порівнянні з групою пацієнтів з ІХС та супутньою ГХ.

Виживання обстежених пацієнтів виявило чітку залежність від ФК за NYHA, достовірно погіршуючись по мірі зростання ФК від ІІ до IV, що відповідає раніше отриманим даним (Cowbum R.L. et al., 2003). Аналіз отриманих нами даних показав, що кумулятивне виживання хворих протягом трьох років за наявності постійної форми ФП є істотно гіршим, ніж у пацієнтів із збереженим синусовим ритмом. Про самостійний характер негативного впливу постійної форми ФП на виживання пацієнтів з ХСН свідчить відсутність достовірної різниці вихідних величин ФК за NYHA у порівнянні з пацієнтами із збереженим синусовим ритмом (2,780,06 та 2,890,06, відповідно; р=0,10).

Більш того, величина ФВ ЛШ у пацієнтів з постійною формою ФП виявилася навіть дещо вищою, ніж у пацієнтів із збереженим синусовим ритмом (30,70,63 та 29,90,96, відповідно; р=0,009). Для визначення впливу значення ІМТ на тривалість життя пацієнтів з ХСН та СД ЛШ, хворі були розподілені на групи за значенням ІМТ, згідно до критеріїв Европейского товариства кардіологів по діагностиці та лікуванню ХСН: кахексія - ІМТ < 22 кг/м2, нормальний ІМТ - 22-25 кг/м2, надмірна вага - ІМТ 25-30 кг/м2, ожиріння - ІМТ > 30 кг/м2. Виявлено, що гіршим прогнозом виживання характеризуються як хворі з низькою масою тіла так із ожирінням, причому достовірно найгіршим він є у хворих першої з двох названих груп. Кращий прогноз виживання спостерігався у пацієнтів з нормальною та надмірною масою тіла, причому у хворих останньої групи він є найкращим з усіх груп. Зазначені відмінності не можуть бути пояснені віком та давністю існування ознак ХСН, оскільки за цими показниками усі вище зазначені групи не розрізнялися. Хворі з ознаками серцевої кахексії характеризувалися гіршим ФК за NYHA у порівнянні із усіма іншими групами, в той час як за даним показником інші зазначені групи не розрізнялися між собою. Розбіжності у виживанні хворих на ХСН з різним ІМТ, вочевидь, також не можуть бути пояснені різним ступенем СД ЛШ, оскільки за величиною ФВ ЛШ пацієнти з найкращим прогнозом (ІМТ в межах 25-30 кг/м2) достовірно не відрізнялися від пацієнтів з найгіршим прогнозом (ІМТ<22) (рис.1).

Рис. 1. Кумулятивні криві виживання хворих з ХСН та СД ЛШ в залежності від величини ІМТ.

Дані щодо порівняльного прогнозу виживання чоловіків та жінок, куди включалися лише пацієнти з ХСН та СД ЛШ є суперечливими (Opasich C. et al. 2006).За нашими даними, тривалість життя даної когорти пацієнтів впродовж трьох років виявилась практично однаковою у чоловіків та жінок, що збігається з результатами низки досліджень (Carl J. Lavie et al. 2008; Mehra M.R. et al. 2007; Kenchaiah S. et al. 2005; Gustafsson F. et al. 2007).

Другим етапом нашого дослід ження стало виявлення неінвазивних клініко-інструментальних показників, які були б сполучені із тривалістю життя пацієнтів з ХСН та СД ЛШ протягом перших трьох років спостереження.

При оцінці кумулятивних кривих виживання пацієнтів досліджуваної вибірки, в залежності від основних ЕхоКГ параметрів лівих відділів серця було виявлено, що величина іКСО ЛШ та іКДО ЛШ, асоційована з довгостроковим виживанням хворих з ХСН та СД ЛШ - достовірно гірший прогноз тривалості життя мають пацієнти з іКСО більшим 93 мл/м2 та зі значенням іКДО більш ніж 134 мл/м2. Таким чином, іКСО та іКДО є інформативними показниками, що сполучені з виживанням даної когорти пацієнтів, що збігається з даними літератури (Воронков Л.Г. та співавтор. 2005).

Більшість авторів розглядають розмір ЛП переважно з позицій оцінки його як маркера прогнозу виникнення ФП (Pernenkil R. et al., 2006). Отримані нами результати свідчать, що розмір ЛП є незалежним чинником, асоційованим із меншою тривалістю життя пацієнтів з ХСН та СД ЛШ. При оцінці кумулятивних кривих обстежених нами хворих, за методом Kaplan-Meier виявлено, що виживання хворих з ХСН та СД ЛШ, у перші три роки спостереження, знаходиться у зворотній залежності від розміру ЛП. Різниця у тривалості життя спостерігається як при розподіленні груп як за медіаною, так і за тертілями. При цьому, достовірно гірший прогноз мають пацієнти з величиною передньо-заднього розміру ЛП більшою за 49 мм, а вірогідно більш сприятливий прогноз є у пацієнтів з величиною ЛП не більшою за 46 мм.

Як відомо, величина ФВ ЛШ нижча за 40-45% розглядається як кількісний критерій СД ЛШ (Davies M. et al., 2007). Вважається, що ФВ ЛШ є інтегральним показником внутришньосерцевої гемодинаміки, який може визначати не тільки тяжкість декомпенсації та ефективність лікування, але й прогноз хворих з ХСН.

Втім, роль ступеня зниження ФВ ЛШ як надійного предиктора виживання хворих з ХСН не підтвердилась у низці досліджень Pernenkil R. et al. 2007; Traversi B. et al. 2005). Поки до кінця не з'ясовано, який рівень ФВ ЛШ є прогностично значущим для хворих з хронічною ІХС та ДКМП (Степура О. Б. та співавтор., 2002). Значення ФВ ЛШ нижче за 30% (тобто медіанного для усієї групи хворих), за нашими даними, сполучене з достовірно гіршим прогнозом виживання впродовж трьох років. Останній результат подібний до даних, отриманих деякими дослідниками (Morley D. et al. 2007; Cintron G. et al. 2006).

За результатами аналізу деяких досліджень, зниження систолічного артеріального тиску (САТ) є предиктором низького виживання незалежно від етіології ХСН (Komajda M. et al. 2003). Як витікає з аналізу кривих виживання обстежених нами хворих, достовірно гірший прогноз останнього мають пацієнти з величиною САТ меншою за 100 мм.рт.ст, що збігається з даними літератури (Aaronson R. D. et al. 2007).

Нами було проаналізовано 155 ХМ ЕКГ нашої вибірки хворих. Шлуночкові порушення ритму різних градацій, були виявлені у кожного хворого. Шлуночкові екстрасистоли більш ніж 240 за добу мали 84 хворих (54,2%), парні екстрасистоли були виявлені у 100 хворих (64,5%), групові - у 52 хворих (33,5%), а наявність епізодів нестійкої шлуночкової екстрасистолії (з максимальною кількістю шлуночкових комплексів 24), у 50 хворих (32,2%). При аналізі кумулятивних кривих виживання в залежності від кількості ектопічних скорочень (ЕС) за добу при розподілі груп за медіаною (367 [83;1430]), так і за тертілями (25-103; 120-833; 856-10000 ЕС за добу), не було виявлено жодної достовірної різниці у тривалості життя між групами, що порівнювались. Більш того, наявність нестійкої шлуночкової тахікардії також не виявила впливу на тривалість життя даної когорти хворих. Зазначені дані збігаються із подібними результатами досліджень CHF-STAT та PROMISE, при мультиваріантному аналізі яких вираженість шлуночкових ЕС не виявилися у хворих з ХСН предиктором гіршого прогнозу виживання (Teerlink J. R. et al. 2005).

Аналіз кумулятивного виживання обстежених пацієнтів, розподілених за значенням середньодобової ЧСС на дві групи (більше та менше медіани) показав, що істотно гірший прогноз трирічного виживання мають хворі з величиною середньодобової ЧСС > 75 ударів за 1 хвилину. Оскільки відсоток пацієнтів, які отримували БАБ, у зазначених двох групах був співставним (відповідно 78% та 80%, р=0,21) можна припустити, що застосування додаткової стратегії, спрямованої на уповільнення ЧСС у групі із значенням останньої більшої за 75 ударів за 1 хвилину, можуть сприяти поліпшенню виживання даної когорти хворих. Водночас не було виявлено різниці у трирічному виживанні хворих даної вибірки в залежності від значень максимальної та мінімальної ЧСС впродовж доби, зареєстрованих під час ХМ ЕКГ.

За даними низки досліджень, визначення толерантності до фізичного навантаження можна розглядати в якості предиктора виживання хворих з ХСН (Haas M. еt al. 2000; Poole-Wilson P.A. and Ferrari R. 2006). З іншого боку, існують дані, що визначення дистанції 6 хвилинної ходи, за прогностичним значенням поступається ФК (NYHA) та максимальному споживанню кисню і придатний, в основному, для контролю ефективності лікування (Vinson J. еt al. 2005, McRae A.T. et al. 2002). Наша оцінка розподілу виживання пацієнтів показала наявність вірогідних відмінностей у виживанні хворих з ХСН та СД ЛШ в залежності від дистанції ходи при 6 хвилинному тесті. Різниця у тривалості життя спостерігається як при розподіленні груп за медіаною (360 [270; 465]м.), так і за тертілями (52-300м.; 310-416м.; 420-760м.).

Третій етап дослідження полягав у виявленні лабораторних показників, які б впливали на тривалість життя пацієнтів даної вибірки. З проаналізованих лабораторних показників (всього 25) було виділено 15, що виявили найбільшу сполученість із показником кумулятивного виживання хворих з ХСН та СД ЛШ впродовж трьох років.

Аналіз кумулятивних кривих виживання пацієнтів досліджуваної вибірки, в залежності від рівня сечової кислоти (СК), при розподілі груп за медіаною, яка становила 445 [360; 540] мкмоль/л показав, що навіть помірне підвищення рівня СК (верхня межа норми - 415 мкмоль/л), сполучена із вірогідним скороченням життя пацієнтів з ХСН та СД ЛШ. Після розподілу груп за рівнем циркулюючої СК на тертілі виявилося, що найгірший прогноз довготермінового виживання спостерігається у хворих із значенням СК > 506 мкмоль/л. Отримані нами дані співпадають з результатами досліджень деяких авторів (Степура О. Б. та співавтор. 2002; Anker S. et al. 2007) та свідчать на користь доцільності визначення концентрації СК у крові хворих з ХСН та СД ЛШ в якості стандартного діагностичного тесту.

Підвищений рівень креатиніну, як відомо, є незалежним предиктором поганого прогнозу у пацієнтів з ХСН (Kearneg M. et al. 2007). Оскільки в наше дослідження не включались пацієнти із нирковою недостатністю, досліджувана вибірка представлена лише особами з нормальними показниками рівня креатиніну. Групи були розподілені за значенням медіани 100 [90; 116] мкмоль/л. Виявлена чітка, але не достовірна (р=0,07), тенденція до кращої трирічної виживаності хворих з ХСН та СД ЛШ з меншим значенням цього показника. Водночас, при оцінці впливу розрахункового показника кліренсу креатиніну, не було отримано статистичної вірогідності його впливу на тривалість життя досліджуваної вибірки.

Відомо, що гіпохолестеринемія та її вираженість є предикторами поганого виживання хворих з ХСН (Kearneg M. et al. 2006). За нашими даними, рівень холестерину, який знаходиться навіть в межах нормальних значень, тобто ? 5,0 ммоль/л (медіана по вибірці) асоціюється із меншою тривалістю життя пацієнтів з ХСН та СД ЛШ. Отримані нами дані узгоджуються з відомою ліпопротеїн-ендотоксиновою гіпотезою, згідно до якої при ХСН ліпопротеїди виконують „бар'єрну” роль щодо активації ендотоксиновими ліпополісахаридами імунокомпетентних клітин, що продукують прозапальні цитокіни, насамперед TNF-б (Bozkurt B. et al. 2006).

Проведений нами аналіз показав, що лімфоцитопенія доволі сильно сполучена із гіршим довгостроковим виживанням пацієнтів з ХСН та СД ЛШ. Відомо, що для тяжкої ХСН характерною є активація апоптозу у ключових органах/тканинах - зокрема, міокарді, ендотелії, скелетних м'язах, і, водночас - апоптозу лімфоцитів, що стимулюється системним стресом та високими концентраціями циркулюючих прозапальних цитокінів, насамперед TNF-б, ІЛ - 1в, ІЛ-6 (Orus J. et al. 2006).

ІР при ХСН, розглядається як один з ключових факторів, що опосередковує прогресування катаболічних процесів та, відповідно, кахексії при даному синдромі (Doehner W. et al. 20041; Hambrecht R. et al. 2006). Аналіз кумулятивного виживання обстежених нами пацієнтів показав, що з вірогідно гіршим виживанням сполучені більші за медіану значення індексу НОМА (2,72 у.о.-медіана по групі), концентрації глюкози в крові натще та вільного інсуліну.

Підвищення у пацієнтів з ХСН циркулюючого малонового діальдегіду (МДА) розглядається як маркер оксидантного стресу, який корелює з тяжкістю захворювання (Keith M. et al. 2004), але залишається не з'ясованим, якою мірою впливає цей показник на тривалість життя пацієнтів з ХСН та СД ЛШ. Нами виявлено достовірно гірше виживання досліджених нами пацієнтів впродовж трьох років (р=0,03) із більшим ніж 7,0 у.о/мл значенням МДА плазми.

Збільшення концентрації TNF-б та ІЛ-6 розглядається в якості маркерів клінічної тяжкості ХСН (Bozkurt B. et al. 2006; Hambrecht R. et al. 2006) причому найбільші рівні TNF-б спостерігаються у хворих з серцевою кахексією. Аналіз отриманих нами даних показав, що рівні TNF-б>36 пг/мл та ІЛ-6>11,9 пг/мл, достовірно сполучені із меншою тривалістю життя хворих з ХСН та СД ЛШ. Водночас, попри очікування, ми не отримали достовірних відмінностей кумулятивного виживання впродовж трьох років в групах пацієнтів із значенням протизапального цитокіну ІЛ-10 більше та менше медіани (0,92 [0,73;2,0] пг/мл).

Підсумком цього етапу роботи є виявлення лабораторних маркерів, які сполучені із низькою тривалістю життя пацієнтів з ХСН та СД ЛШ. Цими показниками є: рівень СК > 445 мкмоль/л, відносна кількість лімфоцитів у периферичній крові < 21%, рівень загального холестерину < 5,0 ммоль/л, індекс НОМА > 2,72у.о., рівень інсуліну > 12 мЙU/ml, концентрація МАД < 7,0 у.о/мл, рівні циркулюючих TNF- б > 36 пг/мл та ІЛ-6 > 11,9 пг/мл у плазмі.

У наступному, четвертому етапі нашого дослідження ми поставили за мету оцінити інформативність та референтні значення усіх факторів, що продемонстрували свою значущість для тривалості життя пацієнтів з ХСН та СД ЛШ (див. вище), в залежності від термінів їх прогнозування.

В ході роботи було продемонстровано, що показниками, які впливають на тривалість життя пацієнтів з ХСН та СД ЛШ, без залежності від тривалості спостереження виявилися: ІМТ, тест 6-хвилинної ходи, іКДО, рівень систолічного АТ, рівні СК та креатиніну плазми, а також, індекс НОМА та відносна кількість лімфоцитів у периферичній крові. Значущими чинниками, які також впливають на виживаність даної когорти хворих виявилися, ФВ ЛШ, іКСО та передньо-задній розмір ЛП. Втім, останній не продемонстрував своє значущості щодо прогнозування виживання впродовж 6 міс, а два перших - для терміну 12 міс. Для прогнозування 12 місячного, і, далі наступних (18, 24, 30 та 36 міс) термінів виживання, із тривалістю життя починають виявляти зв'язок такі показники вихідного обстеження хворих, як: середньодобова ЧСС, концентрація у плазмі МАД, відсоток підтримуючої дози іАПФ та БАБ по відношенню до цільової, згідно рекомендацій УНТК та ESC (2006, 2008рр).

На відміну від результатів інших авторів, які раніше встановили значущість даних показників як предикторів виживання хворих з ХСН та СД ЛШ, нами була оцінена значущість кожного з факторів в залежності від часу спостереження за пацієнтами. Також, була виявлена закономірність змін референтних значень певних показників в залежності від глибини аналізу за часом.

Для менш тривалих проміжків термінів спостереження (6-12 міс) найбільшу прогностичну цінність щодо прогнозу виживання виявили індекс чутливості до інсуліну НОМА, значення систолічного АТ, відносна кількість лімфоцитів у периферичній крові, концентрація СК та креатиніну у плазмі, ІМТ (OR відповідно - 9,018; 7,398; 5,883; 5,718; 5,337 та 3,591), а також, відношення ММ до КДО, як важливий показник ремоделювання ЛШ у таких хворих. Для більш тривалих термінів спостереження (18-36 міс) відповідну прогностичну інформативність виявили значення середньодобової ЧСС, передньо-задній розмір ЛП та рівень інсуліну крові.

Рис. 2. Співвідношення шансів на виживання для різних термінів спостереження.

Аналізуючи вплив цитокінів, як предикторів виживання хворих з ХСН та СД ЛШ, виявлено, що ІЛ-6 виступає предиктором виживання пацієнтів даної когорти лише для термінів спостереження 12 та 18 міс. Водночас, вихідний рівень TNF-б має прогностичну інформативність щодо більших термінів спостереження (24-30-36 міс.).

При оцінці функціональної активності моноцитів виявлено, що показники НСТ тесту (як індукованого, так і спонтанного) виступають предикторами виживання хворих з ХСН та СД ЛШ впродовж 18 та 24 міс. Водночас, НСТ індукований також виявляє прогностичну значущість для більш короткого етапу спостереження - 12 міс.

Встановлено, що середньотижнева доза фуросеміду, як показник схильності до затримки рідини при ХСН, є предиктором виживання лише впродовж перших 6-12 міс

Одночасно була оцінена прогностична інформативність, щодо виживання пацієнтів з ХСН та СД ЛШ, підтримуючих доз іАПФ та -АБ. Оцінювався вплив на тривалість життя цих хворих відсотка дози від цільової (ESC 2008) вищезазначених груп препаратів. Виявлено, що дози іАПФ більші за 20% від цільової (починаючи із 18 міс спостереження) та -АБ більші ніж 50% від цільової на етапах 12 та 18 місяців, асоційовані з кращим прогнозом пацієнтів цієї когорти.

Останнім, п'ятим етапом даного дослідження стала розробка комп'ютерного варіанту 6-12-24-36 місячного індивідуального прогнозування виживання хворих з ХСН та СД ЛШ.

Комп'ютерний варіант прогнозування проведено на персональному комп'ютері з використанням програм, розроблених на базі кафедри інформатики Національного університету «Києво-Могилянська академія», завідувачем лабораторії інформатики Омельченко В.В., в основі яких закладена загальна теорія інформації. Комп'ютерний варіант прогнозування виконано в системі управління базою даних MS ACCESS на персональному комп'ютері з використанням сформованої нами бази даних, для чого було створено інтерфейс користувача з визначення відсотка виживання пацієнтів даної когорти на встановлених етапах спостереження. Для індивідуального прогнозування на персональному комп'ютері включалися показники, які виявили свою статистичну значущість на кожному з етапів спостереження.

Принципом побудови нашої моделі прогнозування виживання стало формування для окремого пацієнта співвідношення кількості «позитивних» та «негативних» відхилень від референтних значень кожного з показників, які статистично достовірно пов'язані з тривалістю життя хворих з ХСН та СД ЛШ. Комплекс відхилень від відповідних референтних значень на кожному з етапів спостереження у «позитивний» або «негативний» бік формував прогноз виживання подібної вибірки хворих. Відхиленням значень від референтного у «позитивний» бік надавався «+1» бал, відхиленням у «негативний» бік - відповідно «-1» бал. Алгебраїчна сума балів по всіх показниках в подальшому нормувалася на загальну кількість показників, взятих до уваги. Таким чином за однакової кількості «позитивних» і «негативних» предикторів формується “нульове” значення показника виживання, що характеризує 50% прогноз смертності/виживання для конкретного хворого на певному етапі спостереження. Відповідно значення «+1» показника виживання відповідає 100% виживанню, а значення «-1» показника - 100%-вій смертності.

Враховуючи різну кількість статистично значущих показників-предикторів на різних за терміном етапах спостереження, найдоцільнішим використанням вищезгаданого інтерфейсу є первинне визначення найбільш короткотермінового прогнозу - на перші 6 місяців. При тривалішому спостереженні у прогнозуванні до уваги доводиться брати не лише зміну загальної кількості й складу предикторів, але й варіабельність референтних значень деяких з них.

У розробленому інтерфейсі в окремому обчислювальному полі бралися до обрахунку якісні характеристики показників-предикторів, що змінюються залежно від періоду прогнозування. Зокрема, для прогнозування на термін 6 місяців нами встановлено 12 таких показників, при прогнозуванні на 12 місяців - 19. Таким чином, ймовірнісна оцінка виживання для кожного пацієнта залежить від терміну прогнозування, загальної кількості взятих до уваги показників-предикторів, граничних референтних значень, і, відповідно, змінюється показник прогнозування на той або інший термін (6-36 місяців). Відсутність окремих значень з-поміж даних пацієнта відбивається в кількісній оцінці прогнозу виживання, але отриманню самої оцінки не перешкоджає.

На підставі статистичних даних і розробленій базі даних з елементами прогнозування виживаності пацієнтів у період від 6 до 36 місяців, були розраховані: чутливість - 87,5%; специфічність - 66%; частота помилково негативних висновків - 12,5%; частота помилково позитивних висновків - 33%; позитивна прогностична цінність - 87,5%; негативна прогностична цінність - 66%; ефективність - 77%.Інформативна цінність, що розраховувалася за формулою для кількості інформації, склала 81,2%.

При оцінці специфічності, чутливості, прогностичної цінності і т.і. методу для кожного, окремо взятого, етапу спостереження розбіжність показників склала не більш за 2,44% від вищенаведених значень.

Результати прогнозування виживання пацієнтів з ХСН та СД ЛШ протягом 36 місячного спостереження в загальній групі наведені у табл. 1.

Таблиця 1

Результати прогнозування виживання хворих з ХСН та СД ЛШ, протягом 36 місячного спостереження у загальній групі

Була проведена перевірка моделі прогнозування на контингенті перевіряючої групи (40 чоловік)пацієнтів з ХСН та СД ЛШ, які не увійшли у дане дослідження. Результати прогнозування протягом 36 місяців спостереження у перевіряючий вібирці надані у табл. 2.

Таблиця 2

Результати прогнозування виживання хворих з ХСН та СД ЛШ, протягом 36 місячного спостереження у перевіряючий вибірці

Чутливість прогнозу летального кінця склала 85,5%, специфічність - 69%, відсоток позитивної прогностичної цінності - 86%, відсоток негативної прогностичної цінності - 65%. Отримані дані свідчать про не значущу різницю з відповідними даними в основній групі, що дозволяє зробити заключення про можливість використання цієї системи прогнозування для всієї сукупності хворих з ХСН та СД ЛШ.

ВИСНОВКИ

На основі проспективного вивчення трирічного виживання хворих з ХСН і СД ЛШ та визначення його демографічних, клініко - інструментальних та лабораторних предикторів, розроблена модель індивідуального прогнозування вірогідності виживання цих хворих впродовж різних термінів спостереження (6 міс; 12 міс; 24 міс; 36 міс).

1. Показник кумулятивного виживання хворих з ХСН та СД ЛШ після перших 6 місяців складає 89,5% пацієнтів, з подальшим прогресивним зниженням та на етапах спостереження 12, 24 та 36 місяців - відповідно 79,1%, 64,8% та 59,2%.

2. За даними аналізу кумулятивного виживання впродовж трьох років у відповідних підгрупах хворих з ХСН та СД ЛШ, факторами, що сполучені із гіршим виживання пацієнтів даної когорти є наявність ФП, IV ФК за NYHA, а також значення: іКДО > 134 мл/м2, іКСО > 93 мл/м2, передньо-заднього розміру ЛП > 49 мм, ФВ ЛШ < 30%, дистанції 6-хвилинної ходи < 350 м, САТ < 100 мм. рт. ст., середньодобової ЧСС > 75 за 1 хв., ІМТ < 22 кг/м2.

3. Статева належність, тривалість існування ознак серцевої недостатності, величини ударного індексу, індексу ММ та наявність/кількість шлуночкових порушень ритму (за даними добового ХМ ЕКГ) не сполучені із тривалістю життя пацієнтів з ХСН та СД ЛШ.

4. «Універсальними» предикторами виживання пацієнтів з ХСН та СД ЛШ для різних термінів часу їх спостереження (6, 12, 18, 24, 30 та 36 міс) є наступні вихідні показники: величина ІМТ < 22 кг/м2, дистанція 6-хвилинної ходи < 350 м, іКДО ЛШ > 133 мл/м2, рівень САТ < 100 мм.рт.ст, рівень сечової кислоти > 500 мкмоль/л, а також, індекс НОМА > 2,65 у.о. та відносна кількість лімфоцитів у периферичній крові < 21%.

5. Для відносно коротких термінів (6-12 міс) найбільш негативну прогностичну цінність мають наступні показники: індекс НОМА > 2,65 у.о., значення САТ < 100 мм.рт.ст., величина ІМТ < 22 кг/м2, рівень сечової кислоти у плазмі > 500 мкмоль/л та відносна кількість лімфоцитів у периферичній крові < 21%. Для більш віддаленого прогнозу (18-36міс) щодо життя пацієнтів з ХСН та СД ЛШ значущими негативними предикторами є: середньодобова ЧСС > 75 уд. за 1 хв., передньо-задній розмір ЛП > 50 мм та рівень інсуліну крові > 12 мкОД/мл.

6. Достовірно кращий прогноз виживання у пацієнтів з ХСН та СД ЛШ спостерігається при прийомі такими хворими підтримуючих доз іАПФ (на етапах 18-24-30-36 місяців) та -АБ (на етапах 12-18 місяців) більших за 20% та 50% від відповідних цільових. Середня тижнева доза фуросеміду < 520 мг/тиждень сполучена із достовірно кращим прогнозом виживання впродовж перших 6-12 місяців спостереження вищезазначеної групи пацієнтів.

7. Розроблений комп'ютерний метод індивідуального прогнозування трьохрічного виживання хворих з ХСН та СД ЛШ характеризується показниками чутливості - 87,5%, специфічності - 66% та інформативності - 77%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З урахуванням прийнятних показників загальної інформативності, чутливості та специфічності алгоритму прогнозування вірогідного терміну виживання пацієнтів з ХСН та СД ЛШ, який був розроблений на основі результатів виконаного дослідження, рекомендується застосовувати дану методику (у програмі ACCESS) з метою формування груп найбільш активного диспансерного спостереження.

2. При попередній оцінці індивідуального прогнозу хворих з ХСН та СД ЛШ, що перебувають у еуволемічному стані, рекомендується враховувати, насамперед критерії, які найбільшим чином впливають на негативний прогноз, незалежно від терміну спостереження цих пацієнтів: ІМТ < 22 кг/м2, середньодобова ЧСС > 75 за 1 хв, індекс НОМА > 2,72 у.о., дистанція 6 хвилинної ходи < 350 м та рівень САТ < 100 мм.рт.ст.

3. При орієнтовній оцінці прогнозу тривалості життя пацієнтів з ХСН та СД ЛШ вбачається можливим не враховувати таки показники, як: статева належність, величина ударного індексу, індексу ММ та наявність/кількість шлуночкових ектопічних скорочень за добу (за даними добового ХМ ЕКГ), як такі, що не виявляють сполученості із тривалістю життя цих пацієнтів.

4. При тривалому спостереженні хворих з ХСН та СД ЛШ слід враховувати необхідність прийому ними підтримуючих доз і АПФ більших за 20% та в-АБ - більших за 50% від відповідних цільових, застосування яких сполучене із кращою трирічною виживаністю таких пацієнтів.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Воронков Л.Г. Виживання пацієнтів з ХСН та систолічною дисфункцією лівого шлуночка в залежності від даних неінвазивних клініко-інструментальних методів їх обстеження (за даними трирічного спостереження) / Л.Г. Воронков, Н.А. Ткач // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна. - № 797 (Медицина - випуск 15). - С. 58-66. (самостійно проведено обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, підготовка статті до друку).