Патогенетичні зв'язки параметрів загальної адаптаційної реакції та імунітету у учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції, хворих на хронічний пієлонефрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ НАУК УКРАЇНИ ІНСТИТУТ ФІЗІОЛОГІЇ ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ НАН УКРАЇНИ

14.03.04 - патологічна фізіологія

УДК 612.017.1:616.155:616-001.26-02

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПАТОГЕНЕТИЧНІ ЗВ'ЯЗКИ ПАРАМЕТРІВ ЗАГАЛЬНОЇ АДАПТАЦІЙНОЇ РЕАКЦІЇ ТА ІМУНІТЕТУ У УЧАСНИКІВ ЛІКВІДАЦІЇ НАСЛІДКІВ АВАРІЇ НА ЧАЕС, ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ

Церковнюк Руслан

Георгійович

КИЇВ-2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті фізіології імені О.О. Богомольця НАН України

Науковий доктор медичних наук, професор керівник: Івасівка Степан Васильович, завідувач відділу експериментальної бальнеології, Інститут фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України

Офіційнідоктор медичних наук, професор опоненти:Зябліцев Сергій Володимирович, завідувач відділу молекулярно-генетичних досліджень центральної науково-дослідної лабораторії Донецького національного медичного університету ім. М.Горького доктор медичних наук, професор Лісяний Микола Іванович, завідувач відділу нейроімунології, Інститут нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова АМН України

Захист відбудеться "04" березня 2008 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.198.01 при Інституті фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України за адресою: 01024, м. Київ, вул. Богомольця,4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України за адресою: 01024, м. Київ, вул. Богомольця,4.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д.26.198.01 доктор біологічних наук, професорСорокіна-Маріна З.О.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність. Загальновизнано, що імунна система, поряд із нервовою і ендокринною, складає тріаду головних систем регуляції організму, призначення яких полягає у підтриманні гомеостазу за умов дії несприятливих ендогенних і екзогенних чинників фізичної, хімічної і біологічної природи. Можна говорити за існування триєдиної регуляторної системи організму. Саме тісний і безперервний функціональний взаємозв'язок нервової, гормональної і імунної систем, який базується на існуванні загальних і однотипних рецепторних структур, зумовлює високу адаптаційну здатність організму (V. Chesnokova, S. Melmed, 2002; S. Kopp, 2001; S.B. Pruett, 2001; J.E. Downing, J.A. Miyan, 2000; E. Vizi, 1998). Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б. і Уколова М.А. (1990) відкрили існування, окрім класичної загальної адаптаційної реакції напруження (стресу), інших реакцій - тренування, спокійної та підвищеної активації і переактивації, кожна з яких, своєю чергою, характеризується високим чи низьким рівнем реактивності (відсутністю чи наявністю елементів напруження). Згідно з концепцією загальних адаптаційних реакцій організму (ЗАРО), між типами ЗАРО мають місце як кількісні, так і якісні відмінності, які відбиваються на неспецифічній резистентності організму. Одними із найважливіших компонент резистентності є контактні захисні системи: неспецифічний захист, імунна, калікреїн-кінінова та гемостатична (Дранник Г.Н., 1989). Проте автори концепції ЗАРО при характеристиці резистентності цим системам, за винятком гемостазу, не приділили уваги. Дослідженнями Радченко О.М. (2000-2004) концепція ЗАРО суттєво поглиблена і доповнена шляхом включення в спектр аналізованих параметрів даних про стан Т- і В-клітинної ланок імунітету та вегетативного гомеостазу. Однак поза увагою автора залишились кіллерна і фагоцитарна ланки імунітету. Відсутні дотепер кількісні критерії гармонійності та напруження ЗАРО, а також стану адаптації в цілому. Не з'ясовані патогенетичні зв'язки між параметрами адаптації і імунітету та між адаптогенними, імуномодулюючими і клінічними ефектами лікувальних чинників.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом комплексного дослідження трускавецької науково-виробничої групи клінічної бальнеології та фітотерапії відділу експериментальної бальнеології Інституту фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України "Інтегральна кількісна оцінка загального стану здоров'я (віталітету) різних категорій осіб, котрі прибувають на курорт Трускавець, впливу на нього стандартного бальнеотерапевтичного комплексу та пошук методів підвищення ефективності бальнеотерапії, бальнеореабілітації і бальнеосанації" (№ ДР 0104U007397). Тема дисертації затверджена на засіданні Вченої Ради Інституту фізіології ім. О.О. Богомольця (протокол №10 від 24.06.2004 р.).

Мета дослідження. Дослідити патогенетичні взаємозв'язки між різними типами загальної адаптаційної реакції організму та показниками специфічного і неспецифічного імунітету у учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС (ліквідаторів), які хворіють на пієлонефрит, в умовах бальнеотерапії на курорті Трускавець.

Завдання дослідження:

1. Провести визначення клініко-лабораторних, ендокринних та імунологічних показників у хворих на пієлонефрит до початку лікування на курорті Трускавець.

2. Провести оцінку стану загальних адаптаційних реакцій організму у даної категорії хворих в залежності від клінічної картини, ендокринного та імунологічного статусу.

3. Проаналізувати взаємозв'язки між параметрами адаптації і показниками імунітету за допомогою варіаційного, кореляційного, кластерного, канонікального та факторного аналізів.

4. Вивчити вплив бальнеотерапевтичного комплексу курорту Трускавець на стан загальної адаптаційної реакції організму, імунітету та тяжкості перебігу пієлонефриту у ліквідаторів.

5. З'ясувати функціональний зв'язок між адаптогенною і імуномодулюючою дією бальнеотерапії на курорті Трускавець.

Об'єкт дослідження. Особи, що зазнали дії патогенних факторів чорнобильської катастрофи, хворі на хронічний калькульозний пієлонефрит (КПН).

Предмет дослідження. Функціональний стан головних адаптивних (кортико-адреналової, тестикулярної і тиреоїдної) систем; окремих ланок (фагоцитарної, кіллерної, Т- і В-клітинної) імунітету; внутрішньосистемні та міжсистемні патогенетичні взаємозв'язки.

Методи дослідження. Стан адаптації оцінено за лейкоцитограмою периферійної крові та функціональними маркерами головних адаптивних систем, стан імунітету - за тестами І та ІІ рівнів ВООЗ.

Наукова новизна одержаних результатів. Проаналізовано за допомогою критеріїв загальної адаптаційної реакції організму (ЗАРО) стан адаптації у ліквідаторів, що хворіють на пієлонефрит, до лікування та визначено 7 типів ЗАРО у цих хворих. Вперше охарактеризовано стан неспецифічного імунітету, кіллерної, Т- та В-клітинної ланок імунітету та рівня імуноглобулінів в залежності від типу ЗАРО у ліквідаторів, що хворіють на пієлонефрит.

Вперше охарактеризована активність адаптивних ендокринних залоз в залежності від типу ЗАРО та форм пієлонефриту, виявлено залежність зниження глюкокортикоїдної функції наднирників та підвищення функції щитовидної залози від типу ЗАРО.

Вперше проведено математичний аналіз 68 показників адаптації та імунітету різних типів ЗАРО за допомогою методів варіаційного, кореляційного, кластерного, канонікального і факторного аналізів та виявлено функціональні між- і внутрішньосистемні взаємозв'язки.

З'ясовано особливості впливу лікування в умовах курорту Трускавець на ЗАРО, імунітет та перебіг захворювання.

Виявлена сприятлива дія бальнеофакторів на стан адаптації, імунної системи та тяжкість захворювання.

Встановлено опосередковану ендокринними залозами імуномодулюючу дію лікувального комплексу на неспецифічну фагоцитарну, кіллерну активність клітин крові та рівень певних субпопуляцій лімфоцитів в залежності від тяжкості захворювання.

Практичне значення одержаних результатів. Висунуто концепцію, що клінічний стан осіб в тій чи іншій мірі визначається станом окремих ланок захисних систем організму, стан котрих, своєю чергою, визначається станом адаптації. Поліпшення останньої, як прояв адаптогенної дії бальнеочинників курорту, закономірно мінімізує вираженість імунодисфункції, зменшуючи як депресію фагоцитарної, кіллерної і Т-ланок, так і активізацію В-ланки, що сприяє редукції клінічних синдромів.

Результати дослідження впроваджені в навчальний процес: кафедри реабілітації та нетрадиційної медицини факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Д. Галицького; відділення фізичної реабілітації біологічного факультету Дрогобицького державного педагогічного університету ім. І. Франка.

2. ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ЗДОБУВАЧА

Здобувач самостійно провів патентний пошук, сформував клінічні групи досліджуваних, організував проведення клінічних, ультрасонографічних, імунологічних та біохімічних досліджень, самостійно зробив статистичну обробку одержаного цифрового матеріалу та його інтерпретацію, написав всі розділи дисертації. Формулювання висновків здійснено за участю наукового керівника. У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, використано дані автора. Співавторам належить консультативна участь. У тій частині актів впровадження, що стосуються науково-практичної новизни, викладено матеріали дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження, що включені до дисертації, оприлюднені на конференції "Учені Трускавця - жертвам Чорнобиля" (Трускавець, 3 травня 2001 р.), ІІІ національному конгресі фізіотерапевтів та курортологів "Медична реабілітація - сучасна система відновлення здоров'я" (Ялта, 3-6 жовтня 2006 р.), спільних засіданнях відділу експериментальної бальнеології Інституту фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України і кафедри реабілітації та нетрадиційної медицини Львівського державного медичного університету ім. Д. Галицького (Трускавець, 2002-2006), засіданні сектору вісцеральних систем Інституту фізіології ім. О.О. Богомольця (Київ, 14 лютого 2007 р.).

Публікації. Матеріали дисертації викладені у 15 наукових працях, у тому числі у 2 монографіях та 6 статтях, опублікованих у фахових журналах, рекомендованих ВАК України.

Об'єм та структура роботи

Дисертація викладена на 147 сторінках комп'ютерного тексту, ілюстрована 29 таблицями і 42 рисунками. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису методик, 4 розділів результатів власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних 444 джерел літератури та 15 додатків.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Об'єктом дослідження були 78 учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС 1986-1987 рр віком 30-50 років, котрі прибули на курорт Трускавець для лікування хронічного калькульозного пієлонефриту (КПН). За даними документів, сумарна ефективна доза опромінення складала від 10 до 25 сҐр, що є найбільш характерною для даного континґенту (Алєксєєв О.І. та ін., 1996; Бариляк И.Р., Демина Э.А., 2001). Контрольну групу склали 20 донорів аналогічного віку.

Верифікація основного діагнозу проведена на основі даних ультрасонографії (Крюков Н.Н., Дорман Е. С., 2000).

З метою виявлення фази пієлонефриту визначали ступінь бактерійурії (методом дворазового секторного посіву), лейкоцитурії, еритроцитурії та протеїнурії (проби Нечипоренка та Каковського-Аддіса), а також ультрасонографічні критерії.

Типування ЗАРО здійснювали за лейкограмою периферійної крові згідно з класичною методикою Гаркави Л.Х., Квакиной Е.Б., Уколовой М.А. (1990), з незначною модифікацією (Попович І.Л. та ін., 2000). Типоутворюючою ознакою є відносний вміст лімфоцитів. Стрес характеризується рівнем лімфоцитів, нижчим від 21%. Діапазон 21-27% свідчить за ЗАРО тренування, 28-33% - спокійної активації, 34-43,5% - підвищеної активації, 44-70% - переактивації. Згідно з авторами концепції, ЗАРО вважається гармонійною чи повноцінною (високих рівнів реактивності, ВРР) при знаходженні еозинофілів та паличкоядерних нейтрофілів в діапазоні 1-6%, моноцитів: 4-7%, лейкоцитів: 4-8 Г/л. Вихід за межі діапазонів розглядається як елемент напруження і свідчить про дизгармонійність (неповноцінність) ЗАРО (низький рівень реактивності, НРР).

В якості характеристик типу ЗАРО розглядали також функціональний стан головних ендокринних залоз: щитовидної, кори наднирників та гонад. Про тиреоїдну функцію судили за вмістом в сироватці крові загального тироксину (Т4), який визначали імуноферментним методом з допомогою набору "ЕІA (Cobas Core)", глюкокортикоїдну - за добовою екскрецією з сечею сумарних 17-ОКС, андрогенну - сумарних 17-КС, які визначали методом спектрофотометрії (Балаховский И.С., 1987; Шевченко Н.Г., 1994), мінералокортикоїдну - за величиною Na/K-коефіцієнта плазми крові, визначаючи вміст катіонів методом полум'яної фотометрії (Балаховский И.С., 1987 ).

Імунний статус оцінювали за тестами І та ІІ рівнів згідно з меморандумом ВООЗ (1988), користуючись уніфікованими методиками.

Визначали наступні параметри Т-клітинної ланки: відносний та абсолютний вміст в крові популяції лімфоцитів, що спонтанно утворюють розетки з еритроцитами барана (Е-РУЛ) за Jondal M. et al. (1972), їх високоактивної субпопуляції - Еа-РУЛ (за тестом "активного" розеткоутворення за Wybran J., Fudenberg H.H. (1971), а також теофілінрезистентної і теофілінчутливої субпопуляцій (за тестом чутливості розеткоутворення до теофіліну за Limatibul S. et al., 1978, для функціональної оцінки ставили реакцію бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ) з фітогемаґлютиніном (ФГА) за Самойловой Н.А. (1970). Паралельно визначали вміст клітин з фенотипами CD3, CD4, CD8 методом непрямої імунофлюоресцентної реакції зв'язування моноклональних антитіл (МкАТ) фірми ІКХ "Сорбент" (Московська обл.). В-клітинну ланку імунітету характеризували наступними параметрами: відносний та абсолютний вміст популяції CD19-клітин, сироваткова концентрація імуноґлобулінів G, A, M (метод радіальної імунодифузії за Mancini G. et al., 1965) і циркуляційних імунних комплексів (ЦІК) (метод преципітації з поліетиленґліколем за Фроловым В.М., Рычневым В.Е., 1986). Природні кіллери ідентифікували шляхом непрямої імунофлюороресцентної реакції з моноклональними антитілами до поверхневих антигенів CD16 з візуалізацією під люмінесцентним мікроскопом. Природну кіллерну активність (ПКА) оцінювали в тесті лізису еритроцитів курки (ЕК) з додаванням до середовища інкубації 10% ембріональної телячої сироватки, антитілозалежну клітинну цитотоксичність (АЗКЦ) - в тесті лізису тих же клітин-мішеней з додаванням гіперімунної до ЕК сироватки кролика, як це описано Гордиенко С.М. (1983). Співвідношення клітин-ефекторів і клітин-мішеней та час інкубації в обидвох випадках складали 10:1 і 4 год.

Про стан фагоцитарної ланки імунітету та неспецифічного захисту судили за наступними параметрами: активністю лізоциму сироватки, оцінюваною в тесті бактеріолізу Micr. Lysodeikticus, і комплемента, оцінюваною за 50%-ним гемолізом, вмістом в крові нейтрофілів з експресованими поверхневими рецепторами до FcIgG і C3b (за реакцією розеткоутворення із зимозаном, навантаженим відповідно анти-Fc-антитілами і комплементом), фагоцитарним індексом, мікробним числом, індексами кіллінгу та бактерицидності, активністю мієлопероксидази, спонтанним і активованим зимозаном НСТ-тестом, лізосомально-катіонним тестом, фагоцитарною і мікробною ємністю та бактерицидною здатністю стосовно Staph. aureus, окремо для мікрофагів (нейтрофілів) та макрофагів (моноцитів). (Фримель Г., 1987; Соловьев Г.М. и др.. 1987., Вихоть Н.Е., Пастер Е.У., 1989; Шубик В.М., 1987).

Користувалися аналізаторами “Pointe-180” (“Scientific”, USA) та “Reflotron” (“Boehringer Mannheim”, BRD).

Цифровий матеріал піддано варіаційному, кореляційному, регресивному, кластерному, дисперсійному, канонікальному, дискримінантному і факторному аналізам на комп'ютері за програмами Excell і Statistica.

Стандартний бальнеотерапевтичний комплекс курорту Трускавець включає: щоденне пиття біоактивної води Нафтуся (12-13 мл/кг за добу, 18-20оС, тричі на день, за 1 год до їжі); мінеральні купелі (концентрація Cl-SO4-Na-Mg солі 20-30 г/л, to - 36-37о С, тривалість 8-10 хв) через день, 8 процедур; аплікації озокериту на поперекову ділянку (45оС, експозиція 30 хв, через день, 8-10 процедур); дієта №5, ЛФК (РР - ІІ-ІІІ). Термін лікування складає 24 дні.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

В роботі використані матеріали дослідження 20 здорових осіб (донорів) та 78 ліквідаторів, хворих на хронічний пієлонефрит, котрі приїхали на лікування на курорт Трускавець. Шляхом клініко-лабораторних досліджень у хворих констатовано наявність клінічних синдромів: енцефалопатії, больового, дизуричного та диспептичного, прояви яких у більшості спостережень були легкої та середньої важкості. У 58% хворих діагностовано фазу ремісії, у 28% - фазу латентного процесу, а у 14% - активну фазу хронічного пієлонефриту.

В проведених нами комплексних клініко-лабораторних дослідженнях 78 ліквідаторів, хворих на КПН, було виявлено різний ступінь адаптаційних можливостей, котрі були розділені, в залежності від типу ЗАРО, на 7 груп. Було виявлено лише 27 із 78 хворих в стані гармонійних ЗАРО спокійної і підвищеної активації та тренування, а 51 хворий знаходився в стані дизадаптозу, точніше в стані дизгармонійних типів ЗАРО та переактивації (табл. 1).

Все це узгоджується з тими клінічними симптомами, які були виявлені у хворих, а також з наявністю у цих хворих різних фаз пієлонефриту. Співставлення різних типів ЗАРО виявило, що для гармонійних ЗАРО високих рівнів реактивності характерна лейкограма без суттєвих відхилень окремих елементів (індекс напруження в межах 0,1-0,155), тоді як для дизгармонійних ЗАРО та переактивації характерні значні 2-3-разові відхилення показників лейкограми, які віддзеркалюють зміни в загальній адаптації організму до існуючої у хворих патології.

Таблиця 1. Характеристика типоутворюючих компонент лейкограми при різних ЗАРО

Для уточнення причин впливу на показники було досліджено стан деяких адаптивних ендокринних залоз, що дозволило виявити дизбаланс у рівнях 17-КС і 17-ОКС та тироксину в плазмі, причому не було виявлено односпрямованих змін, а мало місце як підвищення вище норми на 20-40%, так і зниження до 40-70% від норми (табл. 2)

Таблиця 2. Характеристика функціонального стану головних адаптивних систем при різних ЗАРО

Примітки: 1. X±m - актуальні середні величини та їх похибки.

2. %СН±m - відсотки середніх величин стосовно середньонормальних та їх похибки.

3. Вірогідні відхилення показників від норми позначені *.

Це може свідчити про різноспрямований вплив існуючої патології, а саме КПН, та клінічного стану хворих на адаптивні ендокринні залози. Отримані дані співпадають з даними, отриманими іншими авторами, що детально приведено в огляді літератури.

З метою кількісного виразу гармонійності нами проведено аналіз кореляційних зв'язків між параметрами функцінального стану залоз і вмістом лімфоцитів при гармонійних і дизгармонійних ЗАРО підвищеної активації.

Констатовано, що при гармонійних ЗАРО відносний вміст лімфоцитів тісно корелює із роботою адаптивних залоз, при цьому кореляція із мінералокортикоїдною активністю пряма (r=0,92), а глюкокортикоїдною, андрогенною та тиреоїдною - інверсна (r=-0,94; -0,98 і -0,99 відповідно). Наявність елементів напруження в лейкограмі асоціюється із ослабленням зв'язку лімфоцитозу з тироксинемією (r=-0,73) і зниженням - з рівнем екскреції мінералокортикоїдів (r=0,14) і глюкокортикоїдів (r=0,24). Для кількісного виразу гармонійності нами вирахувано середню величину коефіцієнту детермінації R (а не кореляції r, як рекомендують, з огляду на наявність різних знаків). Для гармонійних ЗАРО цей показник склав 0,918 проти 0,333 для дизгармонійних.

Між роботою окремих адаптивних залоз у випадках відсутності в лейкограмі елементів напруження виявлено тісну узгодженість, мірою якої є величина середнього коефіцієнта детермінації 0,863. Наявність елементів напруження асоціюється із ослабленням взаємозв'язків між функціями клубочкової зони кори наднирників і щитоподібної залози (від r=-0,91 до r=-0,73) та між екскрецією мінералокортикоїдів і андрогенів (від r=-0,86 до r=-0,54), а також із сходженням нанівець - між глюкокортикоїдами і тироксином (від r=0,96 до r=0,47) та глюкокортикоїдами і андрогенами (від r=0,93 до r=0,26). Кількісним виразом цієї дизгармонії є зниження середньої величини R до 0,462.

Отже, загальні адаптаційні реакції різних типів та рівнів реактивності відрізняються між собою величинами параметрів, їх дисперсією та скорельованістю, які можуть бути оцінені кількісно.

З метою порівняльної оцінки різних параметрів імунітету останні піддавалися спеціальній обробці. При цьому спочатку обчислювали індекс девіації ID:

ID=X/N, де Х - актуальна, а N - нормальна величини показника, а потім - індекс d, тобто сигмальне відхилення:

d = (ID-1)/Cv, де Cv - коефіцієнт варіації показника.

За шкалою, розробленою Поповичем І.Л. та ін. (2003) та уточненою Прокоповичем Л.Н. та Бульбою А.Я. (2004), ідеальною з точки зору норми величиною d є 0, допустимі відхилення в межах ±0,53, відхилення в межах |0,53-1,29| кваліфікується ними як дуже слабке (Іа ст.), |1,30-1,77| - слабке (Іб ст.), |1,78-2,15| - середнє (ІІа ст.), |2,16-2,52| - більше від середнього (ІІб ст.), |2,53-2,94| - сильне (ІІІа ст.), понад - дуже сильне (ІІІб ст.).

З метою інтегральної оцінки стану окремих ланок захисних сил організму обчислювали середнє геометричне сукупності ID:

ІDn = (І1·I2·…·In)1/n,

та усереднений інтегральний індекс D, який вираховується із індексів d окремих ознак:

Dn = (У d2/n)0,5

Нами вперше було детально проаналізовано 48 показників системи специфічного та неспецифічного імунітету за різних типів ЗАРО, що дозволило виявити різний ступінь порушень.

Порушення виявлялись в системі фагоцитів - нейтрофілів і моноцитів (табл. 3). Причому при гармонійних ЗАРО частіше виявлялись показники фагоцитозу в межах норми, рідше близько до норми, тоді як в стані дизгармонійних реакцій - в межах Іа-ІІа ступенів імунної недостатності.

Таблиця 3. Характеристика стану фагоцитарної ланки імунітету при різних ЗАРО

Примітки: 1. X±m - актуальні середні величини та їх похибки.

2. d±m - сигмальні відхилення показників від норми та їх похибки.

3. Відзначено ступінь відхилення показників від норми.

При визначенні вмісту субпопуляцій лімфоцитів (табл. 4) виявлялась така ж тенденція, а саме - дизбаланс в складі різних субпопуляцій більш виражений за дизгармонійних ЗАРО.

Функціональні імунні показники, такі як антитілозалежна цитотоксична активність та природна цитотоксична активність, бласттрансформуюча здатність Т-клітин були також суттєво знижені порівняно з нормою. Було найбільше зниження за ЗАРО переактивації та тренування, як гармонійного так і дизгармонійного, де виявлено зниження ПКА до 3-5% при нормі 28-30%, а АЗЦ - до 8-10% при нормі 33-35%. Пригнічення бласттрансформації було на 20-30% і виявлено за всіх типів ЗАРО, крім гармонійної спокійної активації.

Таблиця 4. Характеристика стану клітинної ланки імунітету (відносні показники) при різних ЗАРО

Показники гуморального імунітету також були змінені, але на відміну від Т-лімфоцитів, було виявлено практично 1,2-1,4 разове збільшення кількості В-лімфоцитів, за винятком гармонійної ЗАРО тренування, де було відмічено 2-кратне зниження рівня СD19-клітин, що рівнялось 0,21±0,01 Г/л при нормі 0,4±0,02 Г/л.

Стосовно окремих класів імуноглобулінів було виявлено, що рівень IgG був знижений за всіх без винятку типів ЗАРО, хоча найбільше його зниження було за реакцій тренування та переактивації - до 7,0-8,5 г/л при нормі 13,0±0,6 г/л, в той час як рівні ІgА та IgМ були збільшені на 20-40% в порівнянні з нормою. Практично у всіх групах виявлене підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів.

Таким чином, проведені дослідження виявили, що у ліквідаторів, хворих на КПН, мають місце порушення в усіх ланках імунітету, в активності щитовидної, статевих та надниркових залоз, яке взаємопов'язується з певними типами гармонійних та дизгармонійних ЗАРО. В той же час складно зробити узагальнюючий висновок, виходячи з різнонаправлених та різнокількісних змін в досліджуваних показниках.

Кластерний аналіз параметрів адаптації та імунітету. В той час як рутинний методичний підхід дозволяє лише почергово аналізувати ту чи іншу ознаку статистичної вибірки, застосування кластерного аналізу робить можливим одночасне врахування усіх ознак. Врахування усієї сукупності ознак осіб, взятих в їх взаємозв'язку і зумовленості одних з них іншими дає змогу здійснити природну класифікацію, яка відображує природу речей, їх суть. Вважається, що пізнання суті об'єкта зводиться до виявлення тих його якісних властивостей, котрі власне і визначають даний об'єкт, відрізняють його від інших (Aldenderfer M.S., Blashfield R.K., 1985).

Кластеризація параметрів імунітету реалізована ітеративним методом k-means. В даному методі об'єкт відносять до того класу, евклідова віддаль до якого мінімальна. Головний принцип структурного підходу до виділення однорідних груп полягає в тім, що об'єкти одного класу близькі, а різних - віддалені. Іншими словами, кластер (образ) - таке нагромадження точок в n-мірному геометричному просторі, в якому середня міжточкова віддаль менша ніж середня віддаль від даних точок до решти.

Із врахованих 45 параметрів семи типів ЗАРО створено 10 кластерів. До першого кластеру увійшло 3 параметри, евклідові віддалі до яких від респективного центру кластера знаходяться в інтервалі 0,15ч0,37; до другого - 3 (0,27ч0,49); до третього - 5 (0,22ч0,47); до четвертого - 7 (0,14ч0,61); до п'ятого - 5 (0,13ч0,30); до шостого - 8 (0,13ч0,26); до сьомого - 2 (0,42); до восьмого - 3 (0,46ч1,05); до дев'ятого - 4 (0,18ч0,42) і до десятого - 5 (0,11ч0,31). Отже, кластеризація проведена цілком коректно. Це підтверджується також дисперсійним аналізом. Долі різних типів ЗАРО в дисперсії, пояснюваній розподілом параметрів на кластери, знаходяться в діапазоні 94,8ч87,5%, за винятком гармонійної реакції спокійної активації, яка складає лише 61,5%. Коефіцієнти канонікальної кореляції: 0,974ч0,935 і 0,784 відповідно.

У перший кластер включено абсолютний вміст Т-гелперів/індукторів, теофілінчутливих Т-лімфоцитів та В-лімфоцитів. Другий кластер об'єднує абсолютний вміст популяції Т-лімфоцитів і їх теофілінчутливої субпопуляції, а також фагоцитарний індекс моноцитів-макрофагів Третій кластер включає в себе відносний вміст теофілінчутливих Т-лімфоцитів і Т-кіллерів, а також абсолютний вміст пан-нейтрофілів, долю в них нейтрофілів, які експресують FcIgG-рецептори, і абсолютний вміст фагоцитуючих нейтрофілів. Четвертий кластер об'єднує відносний вміст В-лімфоцитів і Т-гелперів/індукторів - з одного боку, фагоцитарні числа макрофагів і мікрофагів та параметри кисеньзалежних механізмів бактерицидності останніх - з іншого боку. У п'ятий кластер увійшли параметри кіллерної ланки імунітету, а також концентрація IgG і абсолютний вміст "активних" Т-лімфоцитів. Найчисленніший за кількістю параметрів шостий кластер об'єднує CD3-лімфоцити і їх ТФР-субпопуляцію, комплемент, вміст моноцитів і їх фагоцитарну ємність, а також мікробну ємність і бактерицидну здатність нейтрофілів. У сьомому кластері виявилося лише два параметри В-ланки - рівень IgM та крупномолекулярних ЦІК, а у восьмому кластері - ще три (IgA та ЦІК середніх і дрібних розмірів). Дев'ятий кластер об'єднує лізоцим і функціональні параметри Т-ланки (Еа-РУЛ, РБТЛ, 0-лімфоцити). Нарешті, параметри десятого кластера стосуються виключно фагоцитозу нейтрофілів.

Виявилось, що лише гармонійна ЗАРО спокійної активації супроводжується нормальними параметрами імунітету і неспецифічного захисту, тоді як стосовно інших станів адаптації дійти однозначних висновків на основі проведеного аналізу неможливо. Це спонукало продовжити аналіз з використанням інших методичних підходів.

Факторний аналіз інформаційного поля парамерів адаптації та імунітету. Графічним методом Scree-test Cattel - за моментом виходу графіка величин власних чисел на плато - відібрано для подальшого аналізу вісім ГК, кумулятивна доля котрих у поясненні сумарної дисперсії поля 68 параметрів складає 76,7%.

Перша ГК, за означенням, відтворює максимальну долю варіабельності інформаційного поля - 23,0%. Вона пов'язана із 16 параметрами, в тому числі суттєво (r>0,70) - із 10. Всі вони стосуються виключно здатності нейтрофілів фіксувати, поглинати і знешкоджувати мікроби. Окрім того, тут виявлено показник інтенсивності фагоцитозу моноцитів та активність комплемента - одного із опсонінів. Із переліченими параметрами антибактеріального захисту поєднані індекс адаптації Поповича та мінералокортикоїдна активність. Друга ГК пояснює 14,5% дисперсії і пов'язана із 9 параметрами, які стосуються абсолютного вмісту загальних лімфоцитів та їх Т- і В-популяцій, а також лейкоцитів в цілому. Третя ГК поглинає 10,5% дисперсії і стосується, з одного боку, вмісту нейтрофілів та В-лімфоцитів, а з іншого - глюкокортикоїдної функції. Натомість четверта ГК (8,1% дисперсії) пов'язана з параметрами кіллерної ланки імунітету та андрогенною і тиреоїдною функціями адаптивних залоз. П'ята ГК (6,7% дисперсії) стосується так званих імунорегуляторних індексів, разом з котрими виявилися фагоцитарний індекс моноцитів та індекс напруження еозинофілів лейкограми. Решта параметрів моноцитів-макрофагів, а також індекс кіллінгу нейтрофілів-мікрофагів об'єднані у шостій ГК, яка пояснює 5,8% дисперсії. Сьома ГК поглинає 4,7% дисперсії, об'єднуючи, по-перше, параметри відносного вмісту та активності субпопуляцій Т-лімфоцитів, по-друге, гуморальних факторів антибактеріального захисту, джерелами яких є В-лімфоцити (Igg M i G) та нейтрофіли і моноцити (лізоцим). Нарешті, восьма ГК (3,4% дисперсії) об'єднує решту параметрів В-ланки, а також індекси напруження двох компонент лейкограми.

Отже, понад 3/4 дисперсії інформації про стан пристосувально-захисних механізмів обстеженого контингенту, яка міститься у 68 параметрах-змінних, конденсується у восьми головних компонентах, тобто може бути пояснений обмеженим числом іх лінійних комбінацій.

Дискримінантний аналіз функціональних параметрів, які характеризують тип ЗАРО. З метою виявлення параметрів лейкограми, адаптивних залоз та імунітету, констелляція яких характерна для кожного із семи типів ЗАРО, наявне інформаційне поле із 68 параметрів було піддано дискримінантному аналізу (метод forward stepwise). Для включення в модель відібрано 26 параметрів (в порядку зниження критерію Л): вміст в крові лімфоцитів, тироксину, індекс бактерицидності нейтрофілів, Na/K-коефіцієнт плазми, антитілазалежна цитотоксичність, вміст нейтрофілів, реакція бласттрансформації лімфоцитів, вміст еозинофілів і моноцитів, екскреція з сечею 17-OKС та 17-KС, вміст CD16-лімфоцитів, індекс напруження еозинофілів, вміст теофілінрезистентних і "активних" Т-лімфоцитів, фагоцитарне число моноцитів, бактерицидна здатність мікрофагів, вміст лейкоцитів, CD4-лімфоцитів, теофілінчутливих Т-лімфоцитів, В- і 0-лімфоцитів, індекс напруження моноцитів, активність лізоциму, індекс напруження лейкоцитів та вміст паличкоядерних нейтрофілів.

За сукупністю відібраних змінних стани пристосувально-захисних систем осіб усіх семи груп суттєво відрізняються між собою: міжгрупові віддалі Mahalanobis складають 4,7-19,0 (р<10-4).

Перша дискримінантна функція характеризує відносний вміст лімфоцитів в лейкоцитограмі, тобто кардинальний типоутворюючий параметр ЗАРО. Друга функція найтісніше інверсно пов'язана із параметрами бактерицидності нейтрофілів і лізоцимом сироватки та вмістом натуральних кіллерів - з одного боку, та мінералокортикоідної (інверсно) і глюкокортикоїдної (прямо) функціями - з іншого. Третя функція теж пов'язана із індексом бактерицидності, але прямо, що асоціюється з інверсною кореляцією з мінералокортикоїдною функцією та прямою - з тиреоїдною і глюкокортикоїдною функціями. Четверта функція, як і перша, негативно корелює із лімфоцитами лейкоцитограми, разом з тим, має місце зв'язок також з моноцитами, індексом їх напруження і фагоцитарним числом; проте найтісніше вона пов'язана з тиреоїдною функцією, в меншій мірі - з андрогенною, що асоціюється із антитілазалежною цитотоксичністю. Останній параметр, разом з нейтрофільзом, в найбільшій мірі характеризують п'яту функцію, котра, своєю чергою, прямо корелює із тиреоїдною і андрогенною функціями. Натомість остання, шоста функція не корелює суттєво з жодним параметром.

Сума добутків нестандартизованих коефіцієнтів на значення дискримінантних змінних разом із константою дають значення дискримінантної функції для кожної особи. Значення дискримінантних функцій визначають точку в їх просторі. Дані візуалізовані на площині перших трьох функцій (радикалів), котрі в сумі містять 87,4% дискримінантних можливостей (рис. 1).

Отже, розбіжності між типами ЗАРО вичерпно пояснюються 26 параметрами, з-поміж яких 8 стосуються лейкоцитограми, 4 - ендокринних залоз, 5 - фагоцитарної ланки імунітету, 6 - Т-клітинної, 2 - кіллерної та 1 - В-клітинної ланок імунітету. Інформація, що міститься в цих параметрах, може бути сконденсована у шести, а по суті - у трьох функціях-радикалах.

Відібрані параметри можуть бути використані для ідентифікації того чи іншого типу ЗАРО. Ця мета дискримінантного аналізу реалізується з допомогою класифікуючих (дискримінантних) функцій - особливих лінійних комбінацій для кожної групи, які максимізують розбіжності між групами і мінімізують дисперсію всередині груп.

Канонікальний аналіз кореляційних зв'язків між параметрами адаптації та імунітету. На першому етапі канонікального кореляційного аналізу було з'ясовано зв'язки між констелляцією чотирьох маркерів функціонального стану адаптивних залоз, з одного боку, та набором десяти параметрів лейкограми периферійної крові - з іншого. Коефіцієнт канонікальної кореляції (r*) між першими радикалами, добутими із параметрів функціонального стану адаптивних залоз і лейкоцитограми периферійної крові, складає 0,961 (ч2=217; Л Prime=0,044; p<10-6). Отже, функціональний стан головних адаптивних залоз на 92% детермінує лейкоцитограму. Іншими словами, остання є адекватним відображенням ЗАРО.

Наступний етап було присвячено дослідженню зв'язків ІАП як кількісного виразу ЗАРО із функціональним станом адаптивних залоз та лейкограмою. Величина r* складає 0,871 (ч2=65; Л Prime=0,39; p<10-6). Радикал даного інформаційного поля корелює із моноцитами (r=-0,72); ІН моноцитів (r=0,66); лімфоцитами (r=0,42); 17-КС (r=-0,41) та ІН еозинофілів (r=0,29) і детермінує величину ІАП на 61%.

Рівняння регресії для обчислення ІАП має вигляд:

ІАП = 0,454 + 0,474*М - 1,733*ІНМ + 0,06*(17-КС) - 0,043*Лф

R2 = 0,448; F(4,73) = 14,9; p<10-5

Далі досліджено зв'язки ІАП з вісьмома параметрами В-ланки імунітету. Виявлено його інверсну кореляцію із вмістом в сироватці ЦІК середніх (r=-0,53) і дрібних (r=-0,49) розмірів та IgA (r=-0,40). У підсумку величина ІАП визначається станом В-ланки імунітету на 51% (r*=0,714; ч2=51; Л Prime=0,49; p<10-4). адаптаційний імунітет пієлонефрит ліквідатор

З-поміж 20 параметрів кіллерної та Т-ланок імунітету суттєві зв'язки з ІАП констатовано стосовно рівня натуральних кіллерів (r=0,48), зумовленої ними природної кіллерної активності (r=0,46), а також антитілазалежної цитотоксичності (r=0,34) - з одного боку, і вмістом "активних" Т-лімфоцитів (r=0,32) та 0-лімфоцитів (r=-0,35) - з іншого. Міра детермінації ІАП (r*=0,665; ч2=38,6; Л Prime=0,56; p=0,008).

З-поміж 23 параметрів фагоцитарної ланки імунітету ІАП значуще корелює із 18, в тому числі тісно із індексами кіллінгу (r=0,76) і бактерицидності (r=0,84) нейтрофілів та їх бактерицидною здатністю (r=0,71); посередньо - із мікробною ємністю моноцитів (r=0,60), їх фагоцитарним числом (r=0,55) та кількістю моноцитів (r=0,51), активністю лізоциму сироватки (r=0,54), фагоцитарним індексом нейтрофілів (r=0,51), вмістом нейтрофілів, які експресують C3b-рецептори (r=0,51); слабо - із вмістом нейтрофілів, які експресують FcIgG-рецептори (r=0,49), активністю в нейтрофілах мієлопероксидази (r=0,50), лізосомально-катіонного тесту (r=0,50) та тестів з нітросинім тетразолієм, причому з активованим - прямо (r=0,445), а із спонтанним - інверсно (r=-0,47), а також похідним від двох останніх показником функціонального резерву мікрофагів (r=0,49). До переліку параметрів із слабким зв'язком із ІАП належать також вміст в крові макрофагів (r=0,47), фагоцитарне (мікробне) число нейтрофілів (r=0,44) та їх мікробна ємність (r=0,38).

ІАП детермінується даною захисною системою на 78% (r*=0,881; ч2=96; Л Prime=0,22; p<10-6).

Базуючись на отриманих результатах канонікального аналізу, на заключному етапі було сформовано констелляцію із параметрів кожної із систем, які найтісніше корелюють із величиною ІАП, а саме (в порядку зменшення модуля коефіцієнта кореляції із радикалом ІАП): індекс бактерицидності нейтрофілів (r=-0,96), їх бактерицидна здатність (r=-0,81), мікробна ємність моноцитів (r=-0,69), відносний вміст моноцитів (r=-0,65), активність лізоциму (r=-0,62), вміст ЦІК середніх розмірів (r=0,61), індекс напруження моноцитів (r=0,60), вміст натуральних кіллерів (r=-0,55), IgA (r=0,46), 0-лімфоцитів (r=0,41), пан-лімфоцитів (r=0,38), Еа-РУЛ (r=-0,36) та екскреція 17-КС (r=-0,36).

У підсумку величина r* склала 0,871 (ч2=98; Л Prime=0,24; p<10-6). Іншими словами, величина ІАП на 76% детермінується констелляцією 13 параметрів пристосувально-захисних систем. Обмежившись вісьмома із них, ми склали рівняння множинної регресії для обчислення ІАП:

ІАП=0,02-0,119*ІБЦН-0,034*БЦЗН+0,331*МЄМ-0,008*Ліз-2,42*ЦІКсер+1,78*ЦІКдр+0,092*CD16+0,05*ФЧН

R2=0,744; F(8,69)=25; p<10-5

Отже, індекс адаптації Поповича адекватно відображує стан пристосувально-захисних систем організму за різних типів його загальних адаптаційних реакцій.

Інший аспект канонікального аналізу стосується зв'язків 15 параметрів ЗАРО (4 - маркерів стану адаптивних залоз, 10 - елементів лейкоцитограми і індексів їх напруження, а також ІАП) - з одного боку, та параметрів окремих ланок імунітету - з іншого боку. Стосовно В-ланки r* складає 0,986 (ч2=413; Л Prime=0,002; p<10-6); об'єднаної Т- і кіллерної ланок: 0,988 (ч2=702; Л Prime=10-5; p<10-6); фагоцитарної ланки імунітету: 0,997 (ч2= 1187; p<10-6).

Отже, параметри ЗАРО тісно корелюють із параметрами антибактеріальних захисних систем, детермінуючи їх на 97-99%, відображує патогенетичні зв'язки між станом адаптації і резистентності організму.

Ефективність стандартного бальнеотерапевтичного комплексу курорту Трускавець. Лікування хворих покращило, як і слід було очікувати, їх стан здоров'я, а також ЗАРО, що в цілому узгоджується з даними багатьох авторів, які також констатували позитивний вплив бальнеотерапії на стан здоров'я хворих з різною патологією (Алексєєв О.І. та ін., 1994,1995; Бажан К.В., 1998; Бульба А.Я., 2002; Прокопович Л.Н., 2006).

В проведених нами спостереженнях за хворими на калькульозний пієлонефрит ліквідаторів було встановлено, що по закінченню курсу лікування на курорті Трускавець оздоровчий ефект в значній мірі залежав від клінічного синдрому, а саме найбільший був ефект при больовому синдромі, який під впливом бальнеотерапії знижався в 3,8 рази за шкалою Наrrington у хворих на активну форму КПН. У хворих на активну форму КПН з дизуричним та сечовим синдромом спостерігалось зменшення клінічних проявів за шкалою Наrrington в 1,5-2 рази, тоді як у хворих з диспептичним та енцефалопатичним синдромами клінічні прояви захворювання не зменшувались після лікування на курорті Трускавець. У хворих з латентною формою КПН та хворих в фазі ремісії, де клінічні прояви були слабо виражені, під час лікування виявилось незначне покращення по шкалі Наrrington, це складало 10-25% від величини індекса при поступленні на лікування, тобто цей показник вкладається у відомі клінічні критерії „без змін" та „незначне покращення".

Пострадіаційний енцефалопатичний синдром має максимальну часткову вираженість і він в найменшій мірі зменшувався після лікування на курорті Трускавець, тоді як дизуричний та сечовий синдром в значний мірі (в два і більше разів) зменшувався.

Сумарно виявлено значне покращення у 25% хворих, покращення - у 70% і лише у 5% - незначне покращення, що свідчить про позитивний вплив на клінічну картину захворювання. Клінічне покращення підтверджується даними дослідження сечі, де виявлено зменшення лейкоцитурії та бактерійурії. Так, у хворих в активній фазі захворювання лейкоцитурія при поступленні складала 32,8*106/л, а по закінченні лікування - всього 3,6*106/л, тобто в 7-8 разів знижувалась лейкоцитурія. При інших формах КПН зниження було меншим, хоча і сама лейкоцитурія була незначна - від 1 до 5*106/л. Особливо показове зменшення бактерійурії, яке при активній формі КПН складало в 10 разів - з 1065*106 до 103*106 КУО/л, тоді як в латентній формі зменшення було менш значним - з 217*106 до 12*106 КУО/л. Таким чином, під впливом бальнеологічного лікування відбувалось суттєве зменшення запального та інфекційного процесу при калькульозному пієлонефриті, що свідчить про позитивний вплив води Нафтуся на всі форм КПН. Було відмічено покращення і парціальних функцій нирок, про що свідчить зростання денного та нічного діурезу, гломерулярної фільтрації, канальцевої реабсорбції у всіх обстежених хворих.

Дослідженням функції ендокринних залоз було встановлено, що глюкокортикоїдна функція наднирників, до лікування знижена у всіх хворих, наприкінці лікування суттєво не змінюється у хворих у фазі ремісії та латентній фазі, а у хворих в активній фазі КПН гіпофункція дещо поглиблюється: від 10,5±0,4 до 7,5±0,4 мкМ/добу при нормі 12,0±0,7 мкМ/добу. Рівень андрогенів у сечі був близький до показників донорів і практично не змінювався в процесі лікування. Рівень тироксину у плазмі крові був вищим від такого донорів і зберігався на підвищеному рівні, а рівень тиротропного гормону був незмінним і таким, як у донорів. Таким чином, нами не виявлено суттєвого достовірного впливу лікування на стан адаптивних залоз, крім подальшого зниження глюкокортикоїдної функції у хворих в активній фазі КПН.

В той же час бальнеотерапія суттєво впливала на ЗАРО. Так, в групах дизгармонійого стану ЗАРО відмічалось зменшення кількості хворих незалежно від фази КПН, а саме - після бальнеотерапії група хворих в стані переактивації зменшилась з 15,0 % до 2,5 % в фазі ремісії, а хворих в активній фазі - з 20 % до 10 % від загальної кількості хворих (табл. 5). З іншого боку, відмічено перехід хворих в гармонійний тип ЗАРО, особливо в реакцію підвищеної активації. Наприклад, на початку лікування хворих в латентній та активній фазі із цим типом ЗАРО не було жодного хворого, а в кінці його виявилось зростання кількості хворих до 20 % від загальної кількості. Адаптогенна дія бальнеотерапії більше проявлялась у хворих в латентну фазу, ніж у хворих з активним КПН, що може свідчити про найбільш сприятливі зміни в адаптаційних реакціях у хворих в латентній формі запалення.

Таблиця 5. Вплив бальнеотерапії на частості (в %) ЗАРО

Аналіз впливу бальнеотерапії на параметри лейкограми в групах дизгармонійної адаптації виявив зменшення еозинофілії та збільшення рівня моноцитів, що свідчить за зменшення міри напруження елементів лейкограми та сприятливий перебіг адаптаційних реакцій в порівнянні з початком лікування. Подібна картина адаптаційних змін спостерігалась і серед показників неспецифічного та специфічного імунітету. Так, у хворих з дизгармонійними ЗАРО відмічалось після лікування збільшення рівня лейкоцитів на 5-10%, підвищення рівня лізоциму на 20-30 нМ/л, бактерицидної здатності нейтрофілів - на 30-40%. В той же час показники активності лімфоцитів були більш стійкі до впливу бальнеотерапії, зокрема проліферативна активність лімфоцитів (РБТЛ) практично не змінювалась внаслідок лікування і складала 47-48%, чим суттєво відрізнялась від даних здорових людей (60-65%). Антитілозалежна цитотоксичність (АЗЦ) змінювалась різнонаправлено. За деяких типів ЗАРО вона підвищувалась: так, в стані переактивації та тренування АЗЦ складала до лікування 8-10%, а після лікування -18-21%, в той час в стані спокійної активації, де початкова АЗЦ складала 33,1±1,5%, після лікування вона стала 23,9±3,5%. Під впливом бальнеотерапії змінювались показники субпопуляційного складу лімфоцитів, а саме зменшувався на 10-15 % рівень В-лімфоцитів (СD19), який був вище норми, збільшувався в деяких групах рівень природних кіллерів, в той же час практично не змінювався рівень Т-лімфоцитів і Т-лімфоцитів-супресорів, що свідчить про певну стійкість субпопуляцій лімфоцитів до адаптивного впливу бальнеотерапії і ознаки імунної недостатності легкого та середнього ступеню тяжкості. Отже виявлені дисфункції різних клітин імунної системи та неспецифічного імунітету під впливом бальнеотерапії і в залежності ...