Ушкодження таза у жінок при пологах

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України”

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

УШКОДЖЕННЯ ТАЗА У ЖІНОК ПРИ ПОЛОГАХ

14.01.21 - травматологія та ортопедія

ОЛІЙНИК Антон Олександрович

Харків 2010

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Харківському національному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук професор

БІТЧУК Денис Дмитрович

Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри травматології та ортопедії Офіційні опоненти: доктор медичних наук

ТАНЬКУТ Володимир Олексійович

Державна установа „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України”, головний науковий співробітник відділу патології суглобів

доктор медичних наук професор

ЛОБАНОВ Григорій Вікторович

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України професор кафедри травматології, ортопедії та ВПХ

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ушкодження таза у жінок при пологах зустрічаються в 0,03-4% випадків пологів (Э.К.Айламазян, 1998; P.K.Senechal, 1994) і нерідко служать пусковим механізмом розвитку порушень функції системи опори та руху, репродуктивної та нервової систем, що значно знижують якість життя (Н.В.Лазарева с соавт., 1997; M.J.A.Engelen et al., 1995). Травми таза, що виникають під час пологів, різноманітні за патогенезом і ступенем ушкодження анатомічних структур: від симфізіопатій до розривів з'єднань таза. До основних факторів, що сприяють пологовим ушкодженням зв'язкового апарату таза, відносять: гестози, вузький таз, переношену вагітність, великий плід, травматичне розродження (вилучення плоду за тазовий кінець, накладання акушерських щипців), бурну або дискоординовану пологову діяльність та деякі інші (К.Нисвандер, А.Эванс, 1999). Безумовне значення дисгормональної патології вагітних у порушенні адаптації зв'язок таза до пологів, що мають відбутися, причому прогностично несприятливі як андрогенний надлишок, так і порушення продукції релаксину. Сучасна концепція патогенезу післяпологових симфізіопатій припускає значну роль генетично детермінованої спадкової патології сполучної тканини (Т.Ю.Смольников и соавт., 2003; M.R.Davidson, 1996), у той час як ускладнені пологи - лише пусковий фактор її виникнення. Отже, поняття «ушкодження таза при пологах» більш коректне, аніж «акушерські травми таза», оскільки воно описує весь спектр досліджуваних ушкоджень та точніше відображує патогенез їх виникнення. ультразвуковий пологовий симфізіометрія

Переважними методами діагностики ушкоджень таза при пологах залишаються клінічний та рентгенологічний, проте у великої кількості породілля ушкодження опорно-рухової системи мають стерті клінічні ознаки або маскуються патологією інших систем, що ускладнює сучасну діагностику (M.J.A.Engelen, 1995). Рентгенологічне дослідження має вельми обмежене застосування під час вагітності і пологів з причини великого променевого навантаження й інформативне тільки у пацієнток з вираженим діастазом в лобковому симфізі (M.R.Davidson, 1996).

Традиційно для лікування породіль з ушкодженнями таза при пологах застосовують ортопедичний гамачок, що має поряд з безумовними перевагами цілу низку суттєвих недоліків (В.Ф.Трубников с соавт., 1989). До перших слід віднести простоту здійснення методу та багатолітній досвід застосування в акушерських та ортопедичних клініках. До других - неадекватність зусиль, що вправляють, тобто гамачок охоплює таз в основному ззаду до рівня кульшових суглобів, передаючи навантаження на останні через великі вертлюги обох стегнових кісток, у той час як з позиції біомеханіки більш виправдана передача зусиль, що вправляють, на передню верхню клубову ость та прилеглі ділянки гребеня клубової кістки. Для усунення цього недоліку перехрещують тяги гамачка над тазом або доповнюють його петлями, що вправляють (Д.И.Черкес-Заде с соавт., 1998). Це незначно покращує розподіл зусиль, що прикладаються, але робить систему підвіски гамачка більш громіздкою, посилюючи незручності пацієнтки та медперсоналу. Крім того, застосування гамачка суттєво збільшує строк перебування породілля в стаціонарі. Все викладене вище диктує необхідність подальшого вивчення цієї проблеми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано відповідно плану науково-дослідних робіт кафедри травматології та ортопедії Харківського національного медичного університету МОЗ України (“Лікування пошкоджень крижово-клубових суглобів”, держреєстрація № 0101U001901. У рамках цієї теми дисертант дослідив роль зв'язок крижово-клубових суглобів у зберіганні стабільності таза при його ушкодженнях при пологах, уточнив причини виникнення нестабільності таза у породіль, описав та класифікував основні її форми, розробив алгоритм ранньої діагностики при ушкодженнях таза при пологах, провів обстеження та лікування пацієнток з ушкодженнями таза при пологах та проаналізував отримані результати).

Мета роботи - на основі дослідження факторів ризику, визначення прогностичних критеріїв, розробки алгоритму ранньої діагностики, застосування нових способів та пристроїв покращити результати лікування пацієнток з ушкодженнями таза при пологах.

Задачі дослідження:

1. Визначити основні фактори ризику виникнення ушкоджень таза при пологах та прогностичні критерії їх реалізації.

2. Визначити інформативність ультразвукової симфізіометрії в моніторингу анатомо-функціонального стану лобкового симфізу в процесі гестації.

3. Розробити алгоритм ранньої діагностики ушкоджень таза при пологах.

4. Розробити біомеханічно обґрунтовану робочу класифікацію ушкоджень таза при пологах.

5. Розробити способи та пристрої для лікування свіжих і застарілих ушкоджень таза у жінок при пологах та провести клініко-біомеханічне дослідження ефективності їх застосування.

Об'єкт дослідження: ушкодження таза у жінок при пологах.

Предмет дослідження: основні фактори ризику виникнення ушкоджень таза у жінок при пологах та прогностичні критерії їх реалізації, інформативність ультразвукової симфізіометрії в моніторингу анатомо-функціонального стану лобкового симфізу, алгоритм ранньої діагностики ушкоджень таза при пологах, способи та пристрої для лікування свіжих і застарілих ушкоджень таза при пологах.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, рентгенологічні, морфометричні, імунологічні, мікробіологічні, ЯМР-томографія, ультрасонографія, денситометрія, біомеханічні, статистичні.

Наукова новизна роботи. Виявлено основні фактори ризику виникнення ушкоджень таза у жінок при пологах (за результатами застосування статистики Вілкоксона-Манна-Уїтні й аналізу частковостей), серед яких дисбаланс гормональної регуляції репродуктивної функції, хронічні урогенітальні інфекції, системні ендокринопатії, дегенеративно-дистрофічні захворювання та травми таза, анатомічні особливості таза і великий плід.

Встановлено, що у вагітних з уретровезикальною інфекцією, що рецидивує (уретрит, цистит), що супроводжується явищами гіперрелаксації лобкового симфізу до закінчення гестації, також як і в пацієнток з ушкодженнями таза при пологах у мікробіоценозі переважають полімікробні полірезистентні варіанти біотопу, що опосередковано біологічно активними продуктами мікробного походження відбивається на структурно-функціональному стані лобкового симфізу.

За даними кісткової денситометрії встановлено, що у жінок з тенденцією до гіперрелаксації зв'язкового апарату таза спостерігається схильність до зниження мінеральної щільності кісткової тканини, а у пацієнток з дегенеративно-дистрофічними захворюваннями хребта та гіпоестрогенними (гіперандрогенними) станами, навпаки, є тенденція до відносно високої мінеральної щільності кісткової тканини.

Доведено інформативність ультразвукової симфізіометрії для моніторингу стану лобкового симфізу під час вагітності, визначено фізіологічні, пограничні та патологічні параметри величини лобкової щілини, що дозволяють отримати об'єктивну діагностичну інформацію та вчасно розпізнати ушкодження кісткового таза в умовах пологового будинку.

Розроблено біомеханічно обґрунтовану робочу класифікацію ушкоджень таза при пологах, засновану на клінічних, сонографічних, рентгенологічних і МР-томографічних критеріях ушкоджень зв'язкового апарату та з'єднань таза.

На підставі клініко-біомеханічних досліджень доведено високу ефективність застосування розробленого способу та пристрою для лікування свіжих і застарілих ушкоджень таза у жінок при пологах у порівнянні з традиційними методами.

Практична значимість роботи. Виділено групи ризику виникнення ушкоджень таза при пологах, відносно яких необхідний ретельний моніторинг стану лобкового симфізу під час вагітності та пологів, що дозволить вчасно діагностувати травму зв'язкового апарату в умовах пологового будинку, навіть у випадках стертої клінічної симптоматики.

Визначено діагностичні ультрасонографічні параметри, що відображають стан лобкового симфізу в нормі (поза вагітністю, під час фізіологічної гестації, при пологах і в післяпологовому періоді), а також критерії схильності до ушкоджень таза при пологах у пацієнток з груп ризику.

Розроблено алгоритм ранньої діагностики ушкоджень таза при пологах із застосуванням динамічної ультразвукової симфізіометрії та магнітно-резонансної томографії.

Біомеханічно обґрунтована робоча класифікація ушкоджень таза при пологах дозволяє диференціювати тактику лікування в залежності від ширини діастазу в лобковому симфізі, що свідчить про стан зв'язкового апарату крижово-клубових суглобів і ступінь збереження стабільності таза.

Для внутрішньолікарняного транспортування пацієнток і проведення інструментальної діагностики при можливих ушкодженнях з'єднань таза розроблено надувну транспортно-лікувальну тазову шину (патент України №71865 А).

Застосування розробленого способу та пристрою для лікування свіжих і застарілих ушкоджень таза при пологах дозволяє мобілізувати пацієнтку, забезпечивши надійну фіксацію таза високотехнологічним у виготовленні ортезом з термопластику (патент України №71866 А).

Результати досліджень впроваджено в роботу пологових будинків №1, №5 Харкова, Обласної клінічної лікарні, міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги ім. проф. А.І.Міщанінова, Золочівської ЦРЛ, Валківської ЦРЛ. Матеріали роботи включено до учбового процесу кафедри травматології, вертебрології, спортивної медицини та ЛФК ХМАПО при вивченні відповідних розділів травматології та ортопедії.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проаналізована література з проблеми ушкоджень таза у жінок при пологах, визначено напрямки досліджень, сформульовано мету і задачі, встановлено клінічні групи пацієнток з урахуванням вимог репрезентативності. На базі травматологічного відділення Харківської лікарні швидкої медичної допомоги, пологового відділення Харківської обласної клінічної лікарні, пологового будинку №5 м. Харків, жіночих консультацій м. Харків проведено набір клінічного матеріалу та ретроспективний аналіз медичної документації. Автор самостійно засвоїв та застосував методику ультразвукової симфізіометрії за консультативною допомогою професора кафедри акушерства та гінекології №2 Харківського національного медичного університету д.мед.н. І.О.Тучкіної. Мікробіологічні дослідження проводили за консультативною допомогою зав. кафедрою мікробіології, вірусології та імунології ХНМУ д.мед.н. проф. А.Я.Циганенка. Дослідження статико-динамічної функції поясу нижніх кінцівок проводили в лабораторії біомеханіки Державної установи «Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України» за консультативною допомогою наукового співробітника М.Ю.Карпинського. Дисертант самостійно провів статистичну обробку, аналіз та узагальнення одержаних результатів. Усі положення та висновки, які винесено на захист, розроблено автором самостійно. Співавтори робіт надавали консультативну допомогу з методичних і теоретичних питань.

Апробація роботи. Матеріали дисертації повідомлено й обговорено на ХІІІ з'їзді ортопедів-травматологів України (Донецьк, 2001), всеукраїнських науково-практичних конференціях із проблем ортопедії-травматології (Київ; 2003; Луганськ, 2004; Харків, 2008), засіданнях Харківського обласного наукового товариства ортопедів-травматологів (Харків, 2001, 2002), Міжвузівській конференції молодих вчених ХДМУ (Харків, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 200-річчю з дня заснування ХДМУ (Харків, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 друкованих праць, у тому числі 5 статей у провідних наукових фахових виданнях, 2 патенти України, 8 робіт у матеріалах конференцій.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційну роботу викладено на 214 сторінках машинописного тексту, ілюстровано 58 таблицями і 48 рисунками, має 4 розділи власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації та список літератури, який містить 199 джерел літератури, у тому числі 94 зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи досліджень. Під наглядом перебували 68 пацієнток, 34 з яких були в пологовому будинку №5 м. Харків та пологовому відділенні Харківської обласної клінічної лікарні з наявністю свіжих ушкоджень таза при пологах (УТП), а 34 лікували з приводу застарілих ушкоджень таза в травматологічному відділенні міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної допомоги ім. проф. А.І.Міщанінова м. Харків в 1995-2006 роках. Крім того, для вивчення факторів ризику виникнення УТП нами виконаний ретроспективний аналіз 82 історій пологів, хвороб та медичних карт жінок з наявністю синдрому тазового болю у період гестації та УТП, з приводу яких пацієнтки отримували ортопедичне лікування в пологових будинках м. Харків та області в 1990-2000 роках.

У більшості своїй жінки були в оптимальному репродуктивному віці - 18-35 років. До 30 років виявилось 48 пацієнток (70,58%), старше 30 - 40 (29,42%). Подібні результати отримано і при ретроспективному аналізі медичної документації - 59 (71,95%) і 23 (28,05%) відповідно. Для виявлення потенційних факторів ризику УТП нами проаналізовані анамнестичні дані про перенесені захворювання, травми, супутню патологію, шкідливі звички та спосіб життя. Для аналізованого контингенту пацієнток характерна наявність різних ендокринопатій. До них, крім захворювань підшлункової, щитоподібної та прищитоподібних залоз (цукровий діабет, тиреоїдит, паратиреоїдит та ін.), що спостерігалися у 6-7% пацієнток, прилічено стани, що відбивають дисбаланс гормонального статусу жіночої статевої сфери - синдром Штейна-Левенталя, гіпоплазія геніталій, ендометріоз, що мали місце в кожному десятому випадку - 13%. У 9 (6,00%) жінок констатовано ревматичну хворобу в неактивній стадії.

Звертало увагу те, що значна частина жінок мали інфекційну патологію, що рецидивує, органів сечовивідної системи (особливо уретрити, що рецидивують) - 41 (27,1%) та запальні захворювання жіночих статевих органів (сальпінгоофорит, ерозія шийки матки та ін.) - 66 (44,0%). У 10 пацієнток в анамнезі були наявні оперативні втручання (апендектомія - 7, холецистектомія - 2, пієлолітомія - 1), до того ж післяопераційний період в 4 випадках перебігав з різними інфекційно-запальними ускладненнями. 14,66% мали надмірну масу тіла. Важливою особливістю з'явилася висока частота патології хребта і з'єднань таза (остеохондроз, сколіоз, дегенеративно-дистрофічні захворювання крижово-клубових суглобів), що були наявні в кожному третьому випадку - 30%. Пацієнток, що народжували уперше, було 41 (60,3%), вдруге - 27 (39,70%), першовагітних - 4 (5,88%). 43,07% попередніх доношених вагітностей та пологів у обстежених пацієнток перебігали ускладнено: загроза переривання вагітності - 11, анемія - 18, слабкість пологової діяльності - 5, кесарів розтин - 3, внутрішньоутробна інфекція - 3, післяродовий метроендометрит - 2, лактаційний мастит - 2 та ін. Пологи великим плодом мали місце у 8 випадках. Під час гестацій, що передували, 6 жінок спостерігались у допологовому відділенні зі скаргами на помірний біль в ділянці лобкового симфізу, що підсилювався при ходьбі. Вони одержували лікування полівітамінами, препаратами кальцію, ультрафіолетовим опроміненням. У післяпологовому періоді у 4 з них скарг на біль у ділянці ЛС не було. У двох пацієнток мали місце явища симфізиту, з приводу якого вони пройшли курс протизапального лікування зі сприятливим результатом. Перебіг останньої вагітності ускладнився: анемією - 15 (22,05%) випадків, гестозом - 24 (35,29%), загрозою переривання вагітності у різних строках - 7 (10,29%), гестаційним пієлонефритом - 5 (7,35%) відповідно. У пологах виникли ускладнення (переважно поєднані) у 41(60,29%) пацієнтки. Типовими були: слабкість пологової діяльності - 21 (30,88%), у зв'язку з чим застосовували пологостимуляцію, травми м'яких пологових шляхів - 12 (17,64%), передчасні пологи - 5 (7,35%), стрімкі пологи - 5 (7,35%), пологи переношеним плодом - 3 (4,41%), пологи великим плодом - 7 (10,29%), пологи двійнею - 1 (1,47%), гіпотонічна кровотеча - 1 (1,47%). У 8 випадках (11,76%) мали місце несприятливі типи вставлення головки та положення плоду, в одному - пологи вели за Цов'яновим. Шляхом екстреного кесарева розтину розроджено двох пацієнток (2,94%), акушерські щипці використано у 7 (10,29%) випадках, епізіо- та перінеотомію виконано у 27 (39,70%) жінок, інструментальну ревізію порожнини матки у 4 (5,88%). Середня вага новонароджених склала 3650 г.

Результати пельвіометрії в період останньої вагітності були такими: акушерські розміри таза виявилися нормальними у 57 (83,82%) пацієнток, у 8 (11,76%) випадках мав місце загальнорівномірнозвужений таз 1 ступеня і ще в одної (1,47%) - простий плоский таз. Розподіл жінок за морфометричними параметрами мав такий вигляд: нормотип - 44 (64,70%), астенічний - 10 (14,70%), сексуальний - 7 (10,29%), інтерсексуальний - 4 (5,88%). Середні значення маси тіла і зросту склали (68,2±5,3) кг та (169±5) см відповідно.

Для орієнтовної інтерпретації гормонального профілю жінок застосовували шкалу оцінки естроген-андрогенного балансу за С.А.Шардиным (1991), засновану на врахуванні анамнестичних та фенотипічних даних. Одержані результати виявили наявність фенотипічної детермінованості гормонального дисбалансу організму жінок до виникнення останньої вагітності у 52,31% жінок. У більшості своїй гормональний дисбаланс мав ознаки гіпоестрогенії - 21 пацієнтка (61,76%), у трьох випадках - 8,82% - гіперестрогенії і в 10 (29,42%) спостереженнях - андрогенного надлишку. При цьому в більшості спостережень мало місце поєднання станів, що супроводжувались початковим гормональним дисбалансом з подальшим ускладненим перебігом вагітності та пологів (гіпоплазія геніталій > мимовільний викидень > токсикоз і т.ін.). Цікаво, що з 6 пацієнток з явищами симфізіопатії у чотирьох встановлено гіпоестрогенний стан, а у двох - андрогенний надлишок.

Враховуючи високу питому вагу сполучань хронічних урогенітальних інфекцій з УТП, було виконано поглиблені рутинні мікробіологічні дослідження. Обстеженню підлягали мазки з уретри, заднього склепіння піхви, перша та середня порції сечі при природному сечовиділенні, після попереднього туалету зовнішніх статевих органів у відповідності до загальноприйнятих стандартів (Miller J.M., 1996). Вид мікроорганізму класифікували з урахуванням культуральних, морфологічних та біохімічних властивостей відповідно до визначника бактерій Берджі (ІХ видання, 1994). Кількісні співвідношення в мікробних асоціаціях оцінювали за кількістю колонієутворювальних одиниць в 1 мл сечі або змиву (Morgan M.G., McKenzie H., 1993; Norrby S.R., 1997).

Діагностичний алгоритм, крім традиційного, включав динамічне ультразвукове сканування, рентгенологічні методи, магнітно-резонансну томографію (МРТ). У 29 пацієнток застосовано поглиблені мікробіологічні дослідження. Рентгенографію кісток проводили за допомогою стаціонарного рентгенокомплексу «Sirescop SX» («Siemens») або мобільного апарата АРМАН-12П5, якщо хвора перебувала у фіксованому положенні. За наявності сумнівів в інтерпретації результатів рентгенологічного дослідження, особливо тих, що стосуються збереженості крижово-клубового з'єднання, ми застосували сучасні засоби візуалізації - МРТ. З означеною метою використовували магнітно-резонансний томограф «Образ-1» (Росія) напруженістю магнітного поля 0,14 Тл.

Нами апробований та впроваджений ультразвуковий метод оцінки стану ЛС під час вагітності (ультразвукова симфізіометрія). Дослідження проведено за допомогою ультразвукового сканера «SL-450» фірми «Siemens», обладнаного лінійними та секторальними датчиками з частотою коливань 5,5-7,5 МГц. Вивчено стан лобкового симфізу в різні періоди гестації, у пологах та післяпологовому періоді з метою визначення ультразвукових критеріїв норми для різних гестаційним строків та прогностичних ознак схильності до виникнення ушкоджень таза при пологах ЛС, а у випадку її виникнення - критеріїв ранньої діагностики в умовах пологового будинку. Паралельно ультразвуковому дослідженню виконано оцінку структурно-функціонального стану кісткової тканини за допомогою денситометра «АРМ-остеолог» (Україна).

Разом зі співробітниками кафедри травматології та ортопедії ХНМУ та ДУ «ІПХС ім. проф. М.І.Ситенка АМНУ» розроблено та впроваджено оригінальний спосіб та пристрій для лікування ушкоджень та захворювань таза (патент України №71865 А), що являє цільнокрійну конструкцію з термопластику, яку індивідуально моделюють та виготовляють безпосередньо у ліжка пацієнтки за один етап. Після нівелювання діастазу лобкового симфізу (за даними клінічного, ультразвукового та рентгенологічного досліджень) пацієнткам дозволяли змінювати положення в ліжку, перевертатися на бік. На 10-20 добу жінок навчали ходьбі без навантаження на нижні кінцівки. Через 20-28 діб з моменту розриву дозволяли дозоване навантаження на таз і жінку виписували на амбулаторне лікування до місця проживання. Під час контрольного огляду через 6-8 тижнів тазовий ортез знімали, виконували контрольну рентгенографію таза та дозволяли ходьбу без милиць. Для оцінки функціональних результатів лікування проводили клініко-біомеханічні дослідження в лабораторії біомеханіки ДУ «ІПХС ім. проф. М.І.Ситенка АМНУ»: виміряння вагового навантаження на нижні кінцівки, визначення проекції загального центра мас на площу опори стоячи, подографію.

Отримані в результаті досліджень дані підлягали математичній обробці методами варіаційної статистики (Гублер Е.В., 1978), у тому числі дискримінантного та факторного аналізу (ДА, ФА), що дозволяють підвищити якісні характеристики клініко-діагностичних та прогностичних підходів за рахунок їх багатомірності.

Результати досліджень та їх обговорення. У результаті вивчення анамнестичних даних у спостережуваних жінок, ретроспективного статистичного аналізу медичної документації розроблено прогностичний алгоритм, що визначає імовірність виникнення УТП, шляхом створення математичної моделі (ММ) з метою формування груп ризику. У розробку було включено 62 анамнестичних, клінічних та лабораторних незалежних ознаки, що зумовило проведення ДА та ФА. При розподілі об'єктів на два класи використовували залежну ознаку «біль у ділянці лобкового зчленування». Кодування залежної ознаки відповідало такому: 0 - відсутність больових відчуттів; 1 - наявність больових відчуттів у процесі гестації. Всього об'єктів дослідження було 150 (спостережувані пацієнтки - 68, ретроспективний аналіз - 82). Проведення ДА з використанням методу покрокового аналізу з відповідними параметрами F-включення 1.00 дозволило побудувати математичну модель, яка описується двома дискримінантними функціями з визначеними характеристиками: лямбда Уїлкса: 0,50016 (статистичний критерій значимості квадрату канонічної кореляції, який є оцінкою частки дисперсії), наближений критерій Фішера F (6,140) = 23,318, що дає оцінку прийняття нульової гіпотези; р < 0,0036 - пояснює рівень значущості ММ. Показники F-критерію та р-рівень вказують на те, що побудована ММ достатньо значуща. Даний метод дозволив на підставі використання U-критерію Вілкоксона-Манна-Уїтні відібрати ознаки, що мають найбільше інформаційне значення та найбільш суттєво впливають на прогноз виникнення болю в ділянці лобкового зчленування, та включити їх в ММ. Крім того, для розширення можливості математичного прогнозування використано неоднорідну послідовну процедуру розпізнання Вальда. На кожному етапі дослідження оцінювали частоти ознак, що вивчаються, для вагітних жінок. У подальшому значення цих частот використовували для розрахунку прогностичних коефіцієнтів (ПК) та заходів інформативності Кульбака. Ознаки з позитивним ПК (частота даної ознаки з діагнозом А₁ більше, ніж з діагнозом А₂) розглядали як маркери схильності до УТП, а ознаки з негативними ПК (частота даної ознаки з діагнозом А₁ менше, ніж в А₂) - як маркери стійкості до УТП (табл. 1).

Таблиця 1

Прогностичні критерії ушкоджень таза у жінок при пологах

За результатами застосування статистики Вілкоксона-Манна-Уїтні та аналізу частковостей найбільш значущими факторами ризику УТП були визначені такі: захворювання сполучної тканини (ревматизм, неспецифічні артрозо-артрити); надмірна маса тіла; хронічні захворювання репродуктивної системи; анатомічні особливості таза; патологія опорно-рухової системи; обтяжений акушерський анамнез; гормональний дисбаланс; захворювання ендокринної системи; обтяжений преморбідний фон; великий плід; 2 і більше пологів в анамнезі; хронічні інфекції сечовивідної системи.

Прогностична значимість у випадковій контрольній вибірці склала: чутливість - 74-80 %; специфічність - 59-69%; ефективність - 70-74,9%; передбачувальна цінність позитивного тесту - 60,4-63,6%; передбачувальна цінність негативного тесту - 72,9-84,1%.

У результаті вивчення літературних та анамнестичних даних, а також здійсненого статистичного аналізу склалось уявлення про мультифакторіальну сутність УТП та запропоновано модель можливих патогенетичних механізмів і факторів ризику, реалізація яких може відбуватися в деяких напрямках.

З метою ранньої скринінг-діагностики УТП вивчено інформативність ультразвукової симфізіометрії, для чого було досліджено критерії стану ЛС поза вагітністю, у процесі гестації та пологах.

Результати ультразвукової симфізіометрії встановили, що у здорових невагітних жінок з фізіологічними зовнішніми розмірами кісткового таза та нормостенічним типом тілобудови ширина ЛС поза гестацією знаходиться у межах 2,7-5,1 мм (3,86±0,68 мм). Розвинення фізіологічної вагітності, імовірно, за рахунок ендокринної адаптаційної перебудови організму, сприяє релаксації зв'язкового апарату лобкового зчленування, що поступально прогресує зі збільшенням строків гестації, досягаючи максимальних значень до моменту пологів - 8-10 мм (від 3,86±0,68 мм у невагітних жінок до 8,62±0,78 мм у вагітних пацієнток у строках гестації 38-40 тижнів). При цьому за даними кісткової денситометрії має місце тенденція до певного фізіологічного зниження мінеральної щільності кісткової тканини, яка не перевищує одне стандартне відхилення.

У процесі природних пологів у здорових жінок відбувається певна конформація діастазу ЛС, яка відповідає механічному навантаженню на кістковий апарат малого таза під час народження головки дитини. Найбільш значимий «піковий» діастаз виникає у другому періоді пологів у моменти активної потугової діяльності, збільшуючись на 1,5-2,0 мм (приблизно на 15-25% від початкової величини напередодні пологів). У подальшому впродовж доби післяпологового періоду величина лобкового діастазу повертається до норми.

Супутні патологічні стани під час вагітності, такі як дегенеративно-дистрофічні захворювання хребта, дисестрогенії, хронічні урогенітальні інфекції, цукровий діабет та інші обмінні порушення організму, здатні впливати на структурно-функціональний стан зв'язкового апарату кісткового таза, реалізуючись (за даними ультразвукової симфізіометрії) у вигляді гіперрелаксації (лобкова щілина більше 1,0 см) або, навпаки, його ригідності (лобкова щілина менше 0,6 см), що може призводити до надмірної піддатливості або недостатньої конфігураційної здатності зв'язок та підвищує ризик травматизму. При цьому у жінок з тенденцією до гіперрелаксації зв'язкового апарату кісткового таза (жінки з хронічними урогенітальними інфекціями, обмінно-ендокринними порушеннями та ін.) спостерігається схильність до зниження мінеральної щільності кісткової тканини (за даними кісткової денситометрії), майже до рівня початкової стадії остеопенії (Т-критерій -1,05). Навпаки, у пацієнток з дегенеративно-дистрофічними захворюваннями хребта й гіпоестрогенними (гіперандрогенними) станами має місце тренд до відносно високої мінеральної щільності кісткової тканини (ІКІ - 0,69±0,03).

У процесі проведення ультразвукової симфізіометрії під час пологового акту у жінок із груп ризику встановлено, що найбільш значуще навантаження на зв'язковий апарат кісткового таза має місце у пацієнток з початково низьким релаксаційним потенціалом (ригідністю) лобкового симфізу (пацієнтки з дисестрогенією та дегенеративно-дистрофічними захворюваннями хребта). Так, у породілля з тенденцією до гіперрелаксації зв'язок лобкового симфізу (лобкова щілина більше 1,0 см) у моменти вигнання плоду лобковий діастаз збільшується лише на 15-20% від початкового, а у пацієнток зі схильністю до ригідності лобкового симфізу (лобкова щілина менше 0,6 см) відбувається практично двократне збільшення діастазу (на 50-60 %), що свідчить про більш значне навантаження, яке долає зв'язковий апарат тазового кільця у пологах, а також потенційно більш високу імовірність ушкоджень таза (надривів, розривів та ін.) при найменшому відхиленні від фізіологічного перебігу пологового процесу (несприятливі вставлення головки, великий плід, стрімкі пологи, акушерські щипці та ін.).

У результаті проведеного дослідження розроблено алгоритм скринінг-діагностики УТП в умовах пологового будинку, в основі якого лежить проведення динамічної ультразвукової симфізіометрії.

На підставі клінічних, сонографічних, рентгенологічних та ЯМР-томографічних критеріїв стану зв'язкового апарату та з'єднань таза запропоновано робочу класифікацію ушкоджень таза при пологах (табл. 2).

Таблиця 2

Робоча класифікація ушкоджень таза при пологах

Для побічної перевірки гіпотези факторів ризику та можливих патогенетичних механізмів виникнення УТП додатково виконано комплексне мікробіологічне обстеження пацієнток з наявністю урогенітальної інфекції, що рецидивує. При цьому встановлено певні відзнаки якісних та кількісних мікробіологічних показників. Так, у вагітних жінок з явищами гіперрелаксації лобкового симфізу наприкінці гестації (за даними ультразвукової симфізіометрії) та у спостережуваних жінок з пологовою травмою симфізу переважали полімікробні полірезистентні варіанти біотопу. Провідним компонентом мікробіоценозу з'явилась патогенна стрепто- та стафілококова інфекція, поєднана з ферментативно активною облігатно анаеробною флорою, грибами роду Candida та хламідіями, що зумовило більш агресивний характер перебігу захворювання з частими рецидивами впродовж гестації. Основними етіологічно значимими збудниками виявились представники родів Streptococcus, Staphylococcus, Pseudomonas, Peptostreptococcus, Peptococcus, Bacteroides, Esherichia, Candida albicans, Chlamidia Trachomatis. Навпаки, у пацієнток з фізіологічним діастазом ЛС превалювали представники сапрофітної та умовно-патогенної флори, а також облігатні анаероби, що мають незначний патогенний потенціал (ферментативну активність), рідше визначались полімікробні варіанти біотопу, мітотична флора та хламідії. Результати мікробіологічного дослідження побічно підтвердили можливість безпосереднього (або опосередкованого) впливу біологічно активних продуктів мікробного походження на зв'язковий апарат лобкового з'єднання у жінок з хронічними запальними урогенітальними захворюваннями, що в сукупності з іншими схильними механізмами може сприяти УТП.

Результати лікування спостережуваних жінок з УТП, провідним компонентом якого з'явилась розроблена технологія ортезування з використанням термопластичного матеріалу, встановили її переважність у порівнянні з традиційними аналогами, що дозволило суттєво підвищити якість життя пацієнток, достовірно покращити функціональні результати і скоротити стаціонарний ліжко-день.

Так, при свіжих УТП вдалося досягти вагового навантаження на кінцівку у середньому 47,3±0,3 % при коефіцієнтах опорності 0,97±0,04 та ритмічності 0,97±0,03, а також достовірно скоротити строк перебування хворих у стаціонарі з 29,7±4,2 до 18,3±2,4 ліжко-дня (р<0,05). У випадках застарілих УТП застосування ортезування в біомеханічно обґрунтованих випадках дозволило досягти вагового навантаження на кінцівку в середньому 44,6±0,2 % при коефіцієнтах опорності 0,96±0,03 та ритмічності 0,93±0,02 та значимо скоротити період перебування пацієнток в стаціонарі з 34,5±4,8 до 25,1±2,3 ліжко-дня (р<0,05).

ВИСНОВКИ

1. Найбільш прогностично значимими були такі фактори ризику виникнення УТП: захворювання сполучної тканини (ПК=9,176), обтяжений акушерський анамнез (ПК=7,634), надмірна маса тіла (ПК=6,69), обтяжений преморбідний фон (ПК=5,607), анатомічні особливості таза (ПК=5,119), захворювання ендокринної системи (ПК=3,802), хронічні інфекції сечовивідної системи (ПК=2,82), хронічні запальні захворювання репродуктивної системи (ПК=1,73), великий плід (ПК=1,34).

2. Ультразвукова симфізіометрія є високоінформативним та безпечним засобом моніторингу стану ЛС під час гестації, що дозволяє своєчасно розпізнати схильність до УТП. У здорових жінок ширина ЛС поза гестацією (за даними ультразвукового сканування) знаходиться у межах 2,7-5,1 мм (3,86±0,68 мм). Наявність пологів у минулому сприяє достовірно більш значимому діастазу лобкової щілини - 4,57±0,29 мм проти 3,41±0,39мм у жінок, що не народжували (р<0,05), без значимих різниць показників у залежності від паритету.

Розвинення фізіологічної вагітності, імовірно, за рахунок ендокринної адаптаційної перебудови організму, сприяє релаксації зв'язкового апарату ЛС, що прогресує зі збільшенням строку гестації, досягаючи максимальних порогових значень до моменту пологів - 8-10 мм (від 3,86±0,68 мм у жінок поза вагітністю до 8,62±0,78 мм у вагітних пацієнток у термін гестації 38-40 тижнів).

3. Застосування ультрасонографічної симфізіометрії впродовж пологового акту в режимі реального часу, а також на наступну добу після пологів дозволяє своєчасно діагностувати ушкодження кісткового таза в умовах пологового будинку, особливо в умовах стертої клінічної симптоматики. За даними динамічної ультразвукової симфізіометрії, у процесі природних пологів має місце конформація діастазу ЛС, яка відповідає механічному навантаженню, що зростає, на кістковий апарат малого таза під час народження головки дитини. При цьому найбільш значимий «піковий» діастаз виникає в другому періоді пологів у моменти активної потугової діяльності, збільшуючись на 15-25% від початкової величини напередодні пологів, а в подальшому (впродовж доби післяпологового періоду) його величина повертається до початкового рівня.

Проведення тесту на стабільність тазового кільця підвищує діагностичну значимість ультразвукової симфізіометрії. Наявність нестабільності з високим ступенем вірогідності вказує на УТП та потребує застосування функціональної рентгенографії таза. При невизначених або суперечливих результатах УСГ та рентгенографії показана ЯМР-томографія таза, яка дозволяє додатково оцінити стан навколишніх м'яких тканин.

4. Розроблена нами робоча класифікація УТП заснована на клінічних, сонографічних, рентгенологічних та ЯМР-томографічних критеріях ушкоджень зв'язкового апарату та з'єднань таза. При розподілі патомеханічних ситуацій за рубриками класифікації ми виходили з концепції стабільності таза, яка пояснює порушення статико-динамічної функції таза руйнуванням структур крижово-клубових зчленувань. Класифікація базується на кореляції ширини діастазу в ЛС зі станом зв'язкового апарату крижово-клубових суглобів. Стабільні УТП характеризуються діастазом в ЛС 11-15 мм, що відповідає межам фізіологічної розтяжності зв'язок ККС. Диснутаційні УТП виникають при пограничному розтягненні зв'язок ККС у випадках гіперрелаксації, дисплазії або посттравматичних деформацій вушкоподібних поверхонь. Обмеження нутації крижів за рахунок функціонального блоку вушкоподібних поверхонь супроводжується розширенням щілини ЛС від 16 мм до 25 мм. Нестабільні УТП відбуваються при розриві вентральних крижово-клубових зв'язок та екстраротаційному зміщенні тазових кісток з діастазом в ЛС більше 26 мм.

5. Порівняльне клініко-біомеханічне дослідження дозволяє об'єктивно оцінити ефективність застосування розробленої технології цільнокрійного ортезування з використанням термопластичного матеріалу для лікування свіжих і застарілих УТП (патент України №71865 А), його переваги перед традиційними способами лікування. При свіжих УТП вдалося досягти вагового навантаження на кінцівку в середньому 47,3±0,3% при коефіцієнтах опорності 0,97±0,04 та ритмічності 0,97±0,03, а також достовірно скоротити строк перебування хворих у стаціонарі з 29,7±4,2 до 18,3±2,4 ліжко-дня (р<0,05). У випадках застарілих УТП застосування ортезування в біомеханічно обґрунтованих ситуаціях дозволило досягти вагового навантаження на кінцівку в середньому 44,6±0,2% при коефіцієнтах опорності 0,96±0,03 та ритмічності 0,93±0,02 та значимо скоротити період перебування пацієнток в стаціонарі з 34,5±4,8 до 25,1±2,3 ліжко-дня (р<0,05).

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Битчук Д.Д. Реконструктивно-восстановительные операции при посттравматических артрозах крестцово-подвздошных суставов / Д.Д.Битчук, А.Г.Истомин, С.И.Ковалев, А.Н.Хвисюк, А.И.Жигун, А.A.Олейник // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2002. - №4 (35). - С.12-15.

Особистий внесок автора полягає в аналізі результатів хірургічного лікування хворих з приводу посттравматичних артрозів крижово-клубових суглобів.

2. Олейник А.А. Некоторые особенности уретровезикального микробиоценоза у пациенток с повреждениями таза в родах / А.А.Олейник // Медицина сегодня и завтра. - 2004. - №2. - С.142-146.

3. Битчук Д.Д. Диагностика и лечение акушерских травм таза / Д.Д.Битчук, А.Г.Истомин, А.А.Олейник // Український медичний альманах. - 2004. - Том 7, №1 (Додаток). - С.34-37.

Особистий внесок автора полягає в аналізі результатів застосування діагностичного алгоритму та використанні ортеза з термопластичного матеріалу.

4. Паращук Ю.С. Факторы риска возникновения акушерских травм таза / Ю.С.Паращук, Д.Д.Битчук, Е.И.Самарская, А.Г.Истомин, А.А.Олейник // Український медичний альманах - 2004. - Том 7, №3 (Додаток). - С.142-144.

Особистий внесок автора полягає в проведенні аналізу причин виникнення акушерських травм таза та науковому обґрунтуванні висновку їх мультифакторності.

5. Битчук Д.Д. Прогнозирование акушерских повреждений / А.Г.Истомин, А.А.Олейник, М.А.Гаркуша // Медицина сегодня и завтра. - 2008. - №1. - С.118-121.

Особистий внесок автора полягає у створенні діагностичного алгоритму на підставі сучасних методів математичної статистики.

6. Пат. 71865 А UА, Україна, МПК А61F5/00. Спосіб та пристрій для лікування ушкоджень та захворювань таза / Бітчук Д.Д., Істомін А.Г., Хвисюк О.М., Олійник А.О, Істомін Д.А., Бірюков А.А., Атоян М.Л.; заявник і патентовласник Харківський державний медичний університет.- №20031213370; заявл. 31.12.03; опубл. 15.12.2004, Бюл. №12.

Особистий внесок автора полягає у використанні пристрою під час лікування породіль з акушерськими травмами таза.

7. Пат. 71866 А UА, Україна, МПК А61F5/00. Надувна транспортно-лікувальна тазова шина / Бітчук Д.Д., Істомін А.Г., Ковальов С.І., Ковбаса Т.К., Бітчук Дм.Д., Татарніков А.В., Вітохін А.В., Олійник А.О.; заявник і патентовласник Харківський державний медичний університет.- №20031213371; заявл. 31.12.03; опубл. 15.12.2004, Бюл. №12.

Особистий внесок автора полягає в розробці показань до використання транспортно-лікувальної тазової шини у жінок з акушерськими травмами таза.

8. Битчук Д.Д. Оперативное лечение нестабильных повреждений крестцово-подвздошных суставов и их последствий / Д.Д. Битчук, А.Г. Истомин, С.И. Ковалев, Н.В. Перхун, С.В. Рынденко, К.В. Чернобай, А.А. Олейник// Неотложная медицинская помощь: сб. статей Харьковской городской клинической больницы скорой медицинской помощи / [под ред. доц. А.Е.Зайцева, проф. В.В.Никонова]. - Харків: Основа, 2001. - Вып. 4.- С.288-291.

Особистий внесок автора полягає в аналізі наслідків оперативного лікування нестабільних ушкоджень крижово-клубових суглобів.

9. Олейник А.А. Повреждения таза при родах / А.А.Олейник // Медицина третього тисячоліття: зб. тез конференції молодих вчених Харківського державного медичного університету, 17-18 січня 2001 р., Харків / Міністерство охорони здоров'я України, Харківський державний медичний університет.- Харків, 2001. - Частина ІІІ. - С.20-21.

10. Битчук Д.Д. Оперативное лечение посттравматических артрозов крестцово-подвздошных суставов / Д.Д. Битчук, А.Г. Истомин, С.И. Ковалев, С.В. Рынденко, К.В. Чернобай, А.А. Олейник, М.А. Гаркуша // Неотложная медицинская помощь : сб. статей Харьковской городской клинической больницы скорой медицинской помощи / [под ред. доц. А.Е.Зайцева, проф. В.В.Никонова]. - Харків: Основа, 2002. - Вып. 5. - С.240 - 244.

Особистий внесок автора полягає в проведенні аналізу віддалених результатів лікування посттравматичних ушкоджень таза.

11. Олійник А.О. Використання біомеханічних методів дослідження в оцінці відновлення статико-динамічної функції у пацієнток з пологовими травмами таза / А.О.Олійник, Д.Д.Бітчук, М.А. Гаркуша // Медицина третього тисячоліття: зб. тез міжвузівської конференції молодих вчених, 20 січня 2003 р., Харків/ Міністерство охорони здоров'я України, Харківський державний медичний університет. - Харків, 2003 - С.117-118.

Особистий внесок автора полягає в проведенні об'єктивізації оцінки стану хворих з ушкодженнями таза та ефективності лікування.

12. Битчук Д.Д. Применение ортеза из термопластика для лечения повреждения таза в родах / Д.Д. Битчук, А.Г. Истомин, С.И. Ковалев, А.А. Олейник, И.Б. Тимченко // Сучасні методи лікування та реабілітації травм і їх наслідків. Невідкладна допомога при захворюваннях і травмах: тези доповідей ІІ конференції Харківської обласної клінічної лікарні, 5 листопада 2003 р., Харків / Міністерство охорони здоров'я України, Харківський державний медичний університет, Управління охорони здоров'я Харківської Облдержадміністрації, Харківська обласна клінічна лікарня. - Харків, 2003. - С.12-13.

Особистий внесок автора полягає у використанні ортеза з термопластичного матеріалу для лікування ушкоджень таза у пологах.

13. Битчук Д.Д. Перспективы ортезирования в лечении родовых повреждений таза / Д.Д. Битчук, А.Г. Истомин, И.А. Тучкина, А.А. Олейник, Т.Ф. Зубенко // Від фундаментальних досліджень до прогресу в медицині: матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченої 200-річчю з дня заснування Харківського державного медичного університету, 17-18 січня 2005 р., Харків / Міністерство охорони здоров'я України, Харківський державний медичний університет. - Харків, 2005. - С.138.

Особистий внесок автора полягає в проведенні аналізу результатів лікування хворих з акушерськими травмами з використанням ортезування.

14. Битчук Д.Д. Ультразвуковая симфизиометрия, как метод мониторинга состояния лобкового симфиза у женщин вне и во время беременности / Д.Д. Битчук, А.Г. Истомин, Г.Г.Голка, И.А.Тучкина, А.А.Олейник // Ортопедія і травматологія: проблема якості: матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 75-річчю з дня народження, 50-річчю науково-практичної діяльності заслуженого діяча науки і техніки України професора М.І.Хвисюка, 22-23 січня 2009 р., Харків. - Х., ХМАПО, 2009. - С. 155 - 157.

Особистий внесок автора полягає в обґрунтуванні проведення ультразвукової симфізіометрії для уточнення стану лобкового симфізу.

15. Битчук Д.Д. Показатели микробиологического исследования пациенток с уретровезикальной инфекцией и акушерскими травмами таза / Д.Д.Битчук, Г.Г.Голка, А.Г.Истомин, А.А.Олейник, Е.И.Самарская, Д.А.Истомин // Проблеми регіональної медицини: матеріали VІІІ конференції Харківської обласної клінічної лікарні, листопад 2009 р., Харків / Міністерство охорони здоров'я України, Харківський національний медичний університет, Головне Управління охорони здоров'я Харківської Обласної державної адміністрації, КЗОЗ обласна клінічна лікарня - центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф. - Харків, 2009. - С.18-19.

Особистий внесок автора полягає в аналізі впливу біологічно активної продукції уретровезікального мікробіоценозу на зв'язковий апарат тазу.

АНОТАЦІЯ

Олійник А.О. Ушкодження таза у жінок при пологах. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - Травматологія та ортопедія. - Державна установа «Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України», Харків, 2010.

Дисертацію присвячено актуальній в науковому і практичному відношенні темі - покращенню результатів лікування пацієнток з ушкодженнями таза при пологах на підставі дослідження факторів ризику, визначення прогностичних критеріїв.

Встановлено, що ушкодження таза при пологах часто є пусковим моментом у механізмі розвитку порушень функції системи опори та руху, погіршують стан репродуктивної та нервової систем у жінок після пологів, значно знижують якість життя.

Вивчено умови виникнення ушкоджень таза у жінок при пологах з нормальними пельвіометричними параметрами на фоні дисбалансу гормональної регуляції репродуктивної функції, хронічними урогенітальними інфекціями, системними ендокринопатіями, посттравматичними змінами з'єднань таза та великим плодом.

Досліджено якісні та кількісні особливості мікробіоценозу у жінок з наявністю уретроцервікальних запальних захворювань, що рецидивують під час вагітності та пологів.

Запропоновано модель факторів ризику та патогенетичних механізмів їх виникнення. Автором встановлена інформативність ультразвукової симфізіометрії для моніторингу стану лобкового симфізу під час вагітності, у пологах та в післяпологовому періоді.

Розроблено та біомеханічно обґрунтовано робочу класифікацію ушкоджень таза у жінкок при пологах; алгоритм ранньої діагностики ушкоджень таза при пологах із застосуванням динамічної ультразвукової симфізіометрії, МР-томографічних критеріїв ушкоджень з'єднань таза.

Доведено ефективність розробленого та впровадженого ортезування термопластичними матеріалами при свіжих та застарілих ушкодженнях таза у жінок при пологах, доведено його перевагу у порівнянні з загальноприйнятими методами.

Ключові слова: ушкодження таза при пологах, фактори ризику, класифікація, ортезування.

Олейник А.А. Повреждения таза у женщин в родах. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - Травматология и ортопедия. - Государственное учреждение «Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И.Ситенко Академии медицинских наук Украины», Харьков, 2010.

Диссертация посвящена проблеме совершенствования прогнозирования, диагностики и эффективности лечения женщин с родовыми повреждениями костного таза путем применения современных технологий визуализации и оптимизации метода ортопедической коррекции.

На достаточном клиническом (68) и ретроспективном материале (82) изучены особенности родовых травм костного таза у женщин с нормальными пельвиометрическими параметрами и предложена модель факторов риска и возможных патогенетических механизмов их возникновения, основными из которых могут являться: наследственная предрасположенность, детренированность организма, паритет, хронические урогенитальные инфекции, деструктивно-дистрофические заболевания костно-суставной системы, дисэстрогении, сахарный диабет и другие обменные нарушения, отдельные осложнения беременности и родов (гестозы, слабость родовой деятельности, переношенная беременность, стремительные роды, крупный плод и др.), ятрогенные влияния, которые по отдельности или в комплексе могут способствовать гиперрелаксации (лобковая щель более 1,0 см) или ригидности (лобковая щель менее 0,6 см) связочного аппарата костного таза, что сопровождается чрезмерной податливостью или недостаточной конфигурационной способностью связочного аппарата таза и увеличивает риск повреждений таза в родах при нормальной родовой нагрузке, а так же в результате чрезмерных внешних воздействий на фоне адекватной эластичности.

Установлено, что у женщин с тенденцией к гиперрелаксации связочного аппарата симфиза наблюдается склонность к снижению минеральной плотности костной ткани (по данным костной деситометрии), вплоть до уровня начальной стадии остеопении (Т-критерий -1,05), напротив, у пациенток с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника и гипоэстрогенными (гиперандрогенными) состояниями имеется тенденция к относительно высокой минеральной плотности костной ткани, которая практически не отличается от аналогичного уровня женщин вне беременности (ИКИ - 0,690,03 против 0,710,05 соответственно), что, в свою очередь, может способствовать недостаточной прочности или чрезмерной ригидности (низкой эластичности) связочного аппарата костного таза к моменту окончания гестации.