Варіанти клінічного перебігу та механізми формування первинної правошлуночкової серцевої недостатності у хворих з гемодинамічним перевантаженням правого шлуночка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

УДК: 616.124.3 - 008.64 - 036 - 092:616.124.3 - 008.318

14.01.11 - кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Варіанти клінічного перебігу та механізми формування первинної правошлуночкової серцевої недостатності у хворих з гемодинамічним перевантаженням правого шлуночка

Гонза Олена Олександрівна

Київ 2008

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник:

Член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Амосова Катерина Миколаївна, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини №2, м. Київ.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Стаднюк Леонід Антонович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри терапії і геріатрії, м. Київ.

Доктор медичних наук, професор Воронков Леонід Георгійович, Національний науковий центр "Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска" АМН України, керівник відділу серцевої недостатності, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться 15.01.2009 року о_15_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.08. при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України, за адресою: 03057, м. Київ, проспект Перемоги, 34.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України, за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий 12.12.2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент T.Й. Мальчeвська

Анотації

Гонза О.О. Варіанти клінічного перебігу та механізми формування первинної правошлуночкової серцевої недостатності у хворих з гемодинамічним перевантаженням правого шлуночка. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2009.

Робота присвячена розробці рекомендацій щодо удосконалення діагностики первинної правошлуночкової серцевої недостатності, верифікованої за даними вивчення сироваткового рівня NT-proBNP, у хворих з різними варіантами гемодинамічного перевантаження правого шлуночка на основі оцінки та порівняння особливостей клінічних проявів, змін на ЕКГ, толерантності до фізичного навантаження, ремоделювання і функції шлуночків серця, а також активності симпато-адреналової системи. Серед хворих з хронічним гемодинамічним перевантаженням правого шлуночка частота первинної правошлуночкової серцевої недостатності, за даними сироваткового вмісту NT-proBNP, становить 78,7 % і при хронічному перевантаженні опором є більшою, ніж при перевантаженні об'ємом. Підвищений сироватковий рівень NT-proBNP у хворих з гемодинамічним перевантаженням правого шлуночка асоціюється з порушенням функціонального стану, що відповідає ІІІ-IV функціональному класу за NYHA, клінічними ознаками cтійкого венозного застою у великому колі кровообігу, ознаками гіпертрофії правого шлуночка із систолічним перевантаженням на ЕКГ і зменшенням дистанції 6-хвилинної ходьби. Для первинної правошлуночкової серцевої недостатності характерним є порушення вегетативного тонусу в бік переважання впливу симпатичної ланки вегетативної нервової системи, за даними варіабельності серцевого ритму, і підвищення рівня норадреналіну. Найінформативнішими критеріями діагностики первинної правошлуночкової серцевої недостатності у хворих з гемодинамічним перевантаженням правого шлуночка є кінцеводіастолічний розмір правого шлуночка понад 30 мм у парастернальному доступі і товщина його вільної стінки понад 8 мм, за даними ЕхоКГ.

Ключові слова: первинна правошлуночкова серцева недостатність, NT-proBNP, варіабельність серцевого ритму, норадреналін.

Гонза Е.А. Варианты клинического течения и механизмы формирования первичной правожелудочковой сердечной недостаточности у больных с гемодинамической перегрузкой правого желудочка. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2009.

Работа посвящена разработке рекомендаций по усовершенствованию диагностики первичной правожелудочковой сердечной недостаточности, верифицированной по данным изучения сывороточного уровня NT-proBNP, у больных с разными вариантами гемодинамической перегрузки правого желудочка на основе оценки и сопоставления особенностей клинических проявлений, изменений на ЭКГ, толерантности к физической нагрузке, ремоделирования и функции желудочков сердца, а также активности симпато-адреналовой системы. Среди больных с хронической гемодинамической перегрузкой правого желудочка частота первичной правожелудочковой сердечной недостаточности, по данным сывороточного содержания NT-proBNP, составляет 78,7 % и больше при хронической перегрузке сопротивлением, чем при перегрузке объемом. Повышенный сывороточный уровень NT-proBNP у больных с гемодинамической перегрузкой правого желудочка ассоциируется с нарушением функционального состояния, которое соответствует ІІІ-IV функциональному классу по NYHA, клиническими признаками стойкого венозного застоя в большом круге кровообращения, признаками гипертрофии правого желудочка с систолической перегрузкой на ЭКГ и уменьшением дистанции 6-минутной ходьбы. Для первичной правожелудочковой сердечной недостаточности характерным является нарушение вегетативного тонуса в сторону превалирования влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы, по данным вариабельности сердечного ритма, и повышение уровня норадреналина. Наиболее информативными критериями диагностики первичной правожелудочковой сердечной недостаточности у больных с гемодинамической перегрузкой правого желудочка является конечнодиастоличекий размер правого желудочка более 30 мм в парастернальном доступе и толщина его свободной стенки более 8 мм, по данным ЭхоКГ. венозний серцевий недостатність

Ключевые слова: первичная правожелудочковая сердечная недостаточность, NT-proBNP, вариабельность сердечного ритма, норадреналин.

Gonza E. A. Variants of clinical flow and mechanisms of forming of primary right ventricular heart failure at patients with the hemodynamic overload of right ventricle. - Manuscript.

Dissertation on competition of graduate degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.11 - Cardiology. - National Medical University named of O. Bohomolets Ministry of health of Ukraine, Kyiv, 2009.

Development of recommendations is in-process represented on the improvement of diagnostics of primary right ventricular heart failure, confirmed by determination of serum level of NT-proBNP at patients with the different variants of hemodynamic overload of right ventricle on the basis of estimation and comparison of features of clinical displays, changes of ECG, tolerance to the physical loading, remodelling and function of ventricles of heart, and also activity of the sympathicus system. Among patients with the chronic hemodynamic overload of right ventricle frequency of primary right ventricular heart failure from data of serum maintenance of NT-proBNP is 78,7 % and at the chronic overload by pressure is more than at the overload by a volume. The increasing plasma concentration of NT-proBNP at patients with the hemodynamic overload of right ventricle is associated with violation of the functional state which corresponds ІІІ-IV FC NYHA, by the clinical signs of proof venous stagnation on greater circulation, by the signs of hypertrophy of right ventricle with the systole overload on ECG and diminishing of distance of 6-mines of walking. At patients with primary right ventricular heart failure because of chronic overload by a volume the clinical signs of system venous stagnation are practically absent, and FC NYHA does not exceed II, that corresponds to the best tolerance to the physical loading from data of distance of 6-mines of walking and is associated with less shown of increase of NT-proBNP in the blood serum. Dilatation of right ventricle and ways of it's influx, which are observed at patients with primary right ventricular heart failure, at unchanged to his systole function from data of fraction of shortening, correlates with serum maintenance of NT-proBNP, and anymore at the overload by pressure, by what at the overload by a volume. For primary right ventricular heart failure violation of vegetative tone is characteristic toward predominating of influencing of sympathycus department of the vegetative nervous system on to information of heart rate variability and increases of level of noradrenalin in the blood serum on 36,7 %. By the most informing criteria of diagnostics of primary right ventricular heart failure at patients with the hemodynamic overload of right ventricle there is the end-diastolyc size of right ventricle more than 30 mm in parasternal access and thickness of his free wall more than 8 mm from data Echocardiography.

Key words: primary right ventricular heart failure, NT-proBNP, heart rate variability, noradrenalin.

Перелік скорочень

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Хронічна серцева недостатність (СН) належить до найактуальніших медико-соціальних проблем, оскільки є основною причиною стійкої втрати працездатності та смертності дорослого населення. За даними національних реєстрів європейських країн, поширеність хронічної СН серед дорослого населення становить 1-5 % (ЄТК, 2005, Воронков Л.Г.; 2006, Фомин И.В., 2006).

Головну увагу дослідники традиційно приділяють первинній лівошлуночковій СН, спричиненій найпоширенішими захворюваннями серцево-судинної системи - ішемічною хворобою серця та артеріальною гіпертензією, тоді як первинна правошлуночкова СН залишається маловивченою. Проте ця проблема є надзвичайно актуальною через зростання частоти основних факторів, що її спричиняють, - хронічних бронхолегеневих захворювань (Гаврисюк В.К., 2008) та легеневої артеріальної гіпертензії (ЛАГ).

В європейських країнах щорічно реєструють від 60 до 100 тис. випадків тромбоемболії гілок легеневої артерії (ТЕГЛА), в США - до 150 тис. (Geerts W. H., 2004). В середньому, у 10-15 % хворих внаслідок перенесеної ТЕГЛА формується хронічна післяемболічна легенева гіпертензія (Moser K. M., 2005). Особливе місце серед причин ЛАГ посідає ідіопатична ЛАГ, для якої характерне підвищення тиску в легеневій артерії за умови відсутності патології серця або захворювання легень (ЄТК, 2004). Хоча ідіопатична ЛАГ трапляється досить рідко - її частка у структурі серцево-судинних захворювань становить близько 0,17 %, або 2 випадки на 1 млн. населення (Демчук А.В., 2006), вона вражає осіб молодого віку та має несприятливий прогноз: виживаність хворих становить не більше 2-3 років після встановлення діагнозу (Конопльова Л.Ф., 2003, Lilienfeld D. E., 2000). Окрім етіологічних чинників хронічного легеневого серця, розвиток первинної правошлуночкової СН спричиняють багато вроджених вад серця, насамперед дефект міжпередсердної перегородки (ДМПП) - найпоширеніша вроджена вада серця серед дорослих із середньою тривалістю життя до 37-45 років (Бураковский В.И., 1989).

На сьогодні залишаються невивченими багато механізмів патогенезу первинної правошлуночкової СН, зокрема, такі, як нейрогуморальна активація, роль якої в патогенезі первинної лівошлуночкової СН переконливо доведена (ЄТК, 2005; Воронков Л.Г., 1999). Значні труднощі становить і точна діагностика первинної правошлуночкової СН. Це пов'язано із низкою чинників: 1) неспецифічністю її клінічних ознак, які практично всі характерні для захворювань, що є причиною первинної правошлуночкової СН; 2) відсутністю надійного та водночас доступного показника дисфункції правого шлуночка (ПШ) через складність його геометрії у більшості хворих (Стаднюк Л.А., 1997). Оцінити діагностичне значення клінічних ознак і змін показників морфофункціонального стану міокарда ПШ та порівняти їх у хворих з первинною правошлуночковою СН різного генезу дала б змогу верифікація цього діагнозу за допомогою підвищення сироваткового рівня мозкового натрійуретичного пептиду та його попередників (NT-proBNP), цей маркер відносно недавно включено в стандарт діагностики СН (рекомендації ЄТК, 2005 та Української асоціації кардіологів, 2007). Проте такі відомості у доступній нам літературі відсутні. Відсутні дослідження щодо порівняння вираженості порушення толерантності до фізичного навантаження зі змінами морфофункціонального стану міокарда та венозним застоєм у великому колі кровообігу, що не дає змогу оцінити етапність (стадійність) розвитку первинної правошлуночкової СН у клініці на відміну від первинної лівошлуночкової СН у класифікації Стражеска-Василенка, яка рекомендована для практичної охорони здоров'я Українською асоціацією кардіологів (2007).

Отже, розробка інформативних і доступних для практичної медицини діагностичних критеріїв первинної правошлуночкової СН та класифікації стадій її формування, що сприяло б поліпшенню її ранньої діагностики, експертизи працездатності та ефективності лікувально-профілактичних заходів у хворих із первинною правошлуночковою СН, є актуальною.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках комплексної науково-дослідницької теми Національного медичного університету імені О.О. Богомольця "Судинна легенева гіпертензія: варіанти клінічного перебігу, зміни морфофункціонального стану серця, гемокоагуляційного гемостазу, вільнорадикального окиснення ліпідів і їх корекція" (№ державної реєстрації 0102U000794).

Мета дослідження. Удосконалити діагностику первинної правошлуночкової СН шляхом аналізу клінічної картини, визначення толерантності до фізичного навантаження, морфофункціонального стану серця та активації симпато-адреналової системи у хворих із гемодинамічним перевантаженням правого шлуночка у співставленні із сироватковим вмістом NT-proBNP.

Завдання дослідження:

1. Визначити частоту первинної правошлуночкової СН за даними сироваткового вмісту NT-proBNP у хворих із гемодинамічним перевантаженням правого шлуночка та її клінічні прояви, зміни на ЕКГ і толерантності до фізичного навантаження за даними проби з 6-хвилинною ходьбою з урахуванням характеру перевантаження (опором чи об'ємом).

2. Визначити та порівняти особливості змін морфофункціонального стану серця в стані спокою у хворих з хронічним гемодинамічним перевантаженням правого шлуночка залежно від сироваткового рівня NT-proBNP і характеру гемодинамічного перевантаження.

3. Визначити зміни показників варіабельності серцевого ритму (ВСР) та вмісту норадреналіну в сироватці крові у хворих з гемодинамічним перевантаженням правого шлуночка та їхній зв'язок із сироватковим рівнем NT-proBNP.

4. На основі оцінки діагностичного значення змін даних клініки, ЕКГ, допплер-ЕхоКГ та ВСР розробити критерії діагностики первинної правошлуночкової СН для впровадження в клінічну практику.

Об'єкт дослідження. Первинна правошлуночкова СН, спричинена хронічним гемодинамічним перевантаженням правого шлуночка опором та об'ємом.

Предмет дослідження. Клінічні прояви, толерантність до фізичного навантаження, зміни систолічної і діастолічної функцій серця хворих з різними варіантами хронічного гемодинамічного перевантаження правого шлуночка залежно від сироваткового рівня NT-proBNP як критерію верифікації первинної правошлуночкової СН.

Методи дослідження. Загальноклінічне обстеження; визначення рівнів NT-proBNP та норадреналіну в сироватці крові; ЕКГ у 12 відведеннях; оцінка толерантності до фізичного навантаження за допомогою 6-хвилинної тест-ходьби; пульсоксиметрія; допплер-ЕхоКГ; визначення показників ВСР.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше за даними оцінки ВСР та сироваткового рівня норадреналіну визначена роль активації симпато-адреналової системи у формуванні первинної правошлуночкової СН різного генезу, верифікованої за сироватковим вмістом NT-proBNP.

Вперше порівняно особливості клінічної картини, толерантності до фізичного навантаження, зміни ЕКГ, систолічної і діастолічної функцій правого та лівого шлуночків серця за даними допплер-ЕхоКГ у хворих із первинною правошлуночковою СН, спричинену хронічним перевантаженням опором і об'ємом, яка верифікована за сироватковим рівнем NT-proBNP, і встановлено їх діагностичне значення.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі визначення і зіставлення клінічних проявів СН, показників функціонального стану правого шлуночка і нейрогуморальної активації у хворих із первинною правошлуночковою СН різного генезу, верифіковану за сироватковим вмістом NT-proBNP, розроблені інформативні та доступні для практичного використання критерії діагностики первинної правошлуночкової СН.

Впровадження результатів у практику. Рекомендації, що ґрунтуються на основних положеннях дисертації, впроваджені в практику роботи відділень кардіологічного профілю Олександрівської міської клінічної лікарні м. Києва. Матеріали дисертації використано у навчальному процесі для студентів та лікарів-інтернів на кафедрі внутрішньої медицини № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та на курсах післядипломної підготовки лікарів зі спеціальності "Кардіологія".

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено аналіз даних літератури, визначено мету та завдання роботи, складено план і підібрано методи досліджень, проведено відбір контингенту контрольної і дослідної груп, виконано клінічні, лабораторні та інструментальні дослідження. Дисертантом сформовано базу даних, проаналізовано результати досліджень, проведено їхню статистичну обробку, підготовлені до друку всі наукові статті та тези у фахових виданнях, підготовлена до захисту дана дисертація.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на засіданні кафедри внутрішньої медицини № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (протокол № 18 від 27.10.2008 р.) та на засіданні Апробаційної ради Національного медичного університету імені О.О. Богомольця "Загальні питання внутрішніх хвороб" (протокол № 116 від 4.11.2008 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, зокрема 2 без співавторів; 1 тези в "Українському науково-медичному молодіжному журналі".

Обсяг та структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 165 сторінках і складаються зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Дисертація проілюстрована 26 таблицями, 17 рисунками. Список літератури містить 292 джерела, з них 107 кирилицею та 185 латиницею.

Основний зміст

Матеріал та методи дослідження. Робота ґрунтується на результатах обстеження 80 хворих: 35 - з ідіопатичною ЛАГ, 20 - з хронічною післяемболічною легеневою гіпертензією та 25 - із ДМПП, з них 8 хворих у фазі синдрому Ейзенменгера (СЕ). Хронічне перевантаження ПШ опором унаслідок ЛАГ було у 63 пацієнтів (включаючи 8 хворих на ДМПП з СЕ), а перевантаження об'ємом - у 17 хворих на ДМПП без СЕ. Хворі перебували на лікуванні у кардіологічному відділенні Олександрівської клінічної лікарні м. Києва, бази кафедри внутрішньої медицини № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, у період 2005-2007 рр.

Діагноз ідіопатичної ЛАГ встановлювали відповідно до рекомендацій ЄТК (2004) на основі анамнестичних, клінічних, ЕКГ і допплер-ЕхоКГ даних, а також за даними катетеризації ПШ та легеневої артерії. Діагностичними ознаками були: молодий вік (у середньому - 28,6±2,7 року), прогресуюча задишка як основна скарга, запаморочення (при виключенні інших відомих причин), ознаки гіпертрофії і систолічного перевантаження ПШ за даними ЕКГ, збільшення правих відділів серця з гіпертрофією стінки ПШ, підвищення систолічного тиску в легеневій артерії (СТЛА) > 35 мм рт. ст. за даними допплер-ЕхоКГ та виключення вроджених вад серця з підвищеним легеневим кровообігом та інших відомих причин ЛАГ (зокрема, патології лівого шлуночка). Серед цієї групи пацієнтів переважали жінки (30 осіб, або 85,7 %). Наявність ідіопатичної ЛАГ підтверджували даними катетеризації порожнин серця і легеневої артерії, яку було проведено 24 (68,6 %) хворим до включення в дослідження.

Діагноз хронічної післяемболічної легеневої гіпертензії встановлювали відповідно до рекомендацій ЄТК (2000) на підставі документованих одного або кількох епізодів ТЕГЛА в анамнезі (давність останнього епізоду більше ніж 3 місяці), наявності чинників ризику виникнення ТЕГЛА, даних клініки (задишка), допплер-ЕхоКГ, катетеризації ПШ та легеневої артерії (у 13 (65,0 %) хворих) і рентгенконтрастної ангіопульмонографії (у 13 (65,0 %) хворих). У дослідження не включали пацієнтів з ураженням лівих відділів серця внаслідок системної артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, набутих та вроджених вад серця, некоронарогенних уражень міокарда обох шлуночків, а також хворих на хронічні обструктивні захворювання легень. Вік хворих становив від 35 до 75 років, у середньому - (51,7±3,0) року. Чіткого превалювання за статевою ознакою у хворих із хронічною післяемболічною легеневою гіпертензією не спостерігалось, кількість чоловіків і жінок становила відповідно 12 (60,0 %) і 8 (40,0 %). Згідно із медичною документацією, в усіх хворих був підтверджений тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок в анамнезі - один з чинників ризику ТЕГЛА.

Було обстежено 16 (64,0 %) жінок та 9 (36,0 %) чоловіків із ДМПП. Вік хворих становив від 18 до 72 років, у середньому (45,9±3,2) року. Діагноз ДМПП встановлювали за даними клінічного обстеження, ЕКГ, рентгенографії органів грудної клітки, допплер-ЕхоКГ і катетеризації порожнин серця у 14 (56,0 %) хворих. Фазу СЕ, за якої розвиваються склеротичні зміни в артеріальних судинах малого кола кровообігу (Бураковский В.И., 1975), визначали за наявності ціанозу і перехресного, або право-лівого, тобто вено-артеріального, скидання крові через дефект, за даними допплер-ЕхоКГ, пульсоксиметрії та катетеризації порожнин серця. Цю фазу встановлено у 8 (32,0 %) хворих, всі із ІІІ-IV функціональним класом (ФК) СН за NYHA.

Середня тривалість клінічних ознак (наявність задишки при фізичному навантаженні) у хворих на ідіопатичну ЛАГ становила (9,0±1,2) року, із хронічною післяемболічною легеневою гіпертензією - (2,3±0,3) року, на ДМПП - (14,3±3,3) року.

Як видно з даних табл. 1, хворі різних груп істотно не відрізнялись за віком і статевим розподілом.

За ступенем легеневої гіпертензії (ЛГ) за класифікацією М.М. Амосова-Я.А. Бендетта (1963), яку оцінювали за даними допплерівського дослідження транстристулкового кровоплину, а у 45 (56,3 %) хворих - також за даними катетеризації правих відділів серця, хворі на ідіопатичну ЛАГ розподілились так: І-ІІ ступінь мали 7 осіб (20,0 %), а ІІІ-IV ступінь - 28 (80,0 %). Серед хворих із хронічною післяемболічною легеневою гіпертензією переважали хворі з ЛГ І-ІІ ст. - 14 (70 %), у 6 (30 %) був ІІІ ст. Серед пацієнтів з ДМПП ЛГ І-ІІ ст. мали 20 (80,0 %) хворих, ІІІ ст. - у 5 (20,0 %), IV ст. у них не виявлено.

Таблиця 1 Клінічна характеристика хворих

Примітка. * - р<0,05 порівняно з групою ЛАГ.

Відповідно до рекомендацій ЄТК (2004) всі хворі отримували загальноприйняте лікування ЛАГ дезагрегантами чи непрямими антикоагулянтами, вазодилататорами - ретардними формами антагоністів кальцію (похідні дигідропіридину чи бензотіазипіну) або інгібітором фосфодіестерази 5-типу (сілденафіл). Для лікування СН застосовували діуретичні засоби та серцеві глікозиди.

Усім хворим, окрім загальноклінічного і рутинного лабораторного обстеження, проводили ЕКГ у 12 стандартних відведеннях, пульсоксиметрію для визначення насичення капілярної крові киснем (SaO2), оцінку толерантності до фізичного навантаження за даними проби з 6-хвилинною ходьбою, допплер-ЕхоКГ з оцінкою систолічної і діастолічної функції лівих та правих відділів серця, визначали показники ВСР, а також сироватковий вміст NT-proBNP та норадреналіну.

На ЕКГ оцінювали наявність гіпертрофії ПШ (RV1+SV5-6 ? 10,5 мм) із ознаками його систолічного перевантаження у вигляді негативного зубця Т і косонисхідної депресії сегмента ST в правих грудних відведеннях, гіпертрофії правого передсердя і блокади правої ніжки пучка Гіса (Гаврисюк В.К., 1992, Конопльова Л.Ф., 2003).

Для визначення толерантності до фізичного навантаження, за рекомендаціями Української асоціації кардіологів (2006) та ЄТК (2005), використовували 6-хвилинний тест-ходьбу, яку проводили за загальноприйнятою методикою (Гаврисюк В.К., 2004). Вимірювали величину артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, SaO2 до та після проведення проби. SaO2 визначали транскутанним методом на апараті Datascope Passport model EL (Німеччина) до і після фізичного навантаження.

Допплер-ЕхоКГ проводили на апараті ALOKA Pro Sound / SSD 5000 (Японія) загальноприйнятим методом (Шиллер Н.Б., 2005). Оцінювали такі показники морфофункціонального стану ПШ: передньо-задній розмір у парастернальному доступі, повздовжній та поперечний розмір в апікальному доступі (мм), фракцію укорочення (ФУ) ПШ за його розмірами у парастернальному доступі (%), товщину вільної стінки ПШ (мм), поперечний і поздовжній розміри правого передсердя в апікальному доступі (мм), максимальна швидкість кровоплину крізь клапан легеневої артерії (Vmax, м/с), яку вимірювали у постійнохвильовому допплерівському режимі, розраховували індекс "дилатація-гіпертрофія ПШ" (од.) як відношення його кінцеводіастолічного розміру в парастернальному доступі до подвоєної товщини вільної стінки ПШ. Визначали діаметр кореня легеневої артерії (мм) і СТЛА (мм рт. ст.) за величиною транстристулкового градієнта (р) у разі тристулкової регургітації. Для розрахунків використовували формулу: СТЛА = р + тиск у правому передсерді, вважали, що останній дорівнює 5 мм рт. ст. за умови спадання нижньої порожнистої вени (НПВ) після глибокого вдиху більш ніж на 50 %, якщо спадання НПВ було меншим за 50 %, вважали, що тиск у правому передсерді дорівнює 15 мм рт. ст.

В одновимірному режимі визначали товщину міжшлуночкової перегородки (МШП, мм) і задньої стінки лівого шлуночка (мм), а також передньо-задній розмір лівого передсердя у парастернальному доступі (мм). Визначали кінцеводіастолічний і кінцевосистолічний об'єм, ударний об'єм серця та хвилинний об'єм лівого шлуночка, розраховані за Сімпсоном і приведені до одиниці площі поверхні тіла (відповідно, кінцеводіастолічний, кінцевосистолічний, ударний, серцевий індекси, мл/м 2), а також фракцію викиду лівого шлуночка (%) і діаметр кореня аорти (мм).

У постійнохвильовому допплерівському режимі вимірювали максимальну швидкість (Vmax, м/с) аортального кровоплину.

Показники діастолічної функції лівого шлуночка визначали при аналізі трансмітрального кровоплину за загальноприйнятою методикою (Шиллер Н.Б., 2005). Оцінювали максимальну швидкість раннього (Vе, м/с) та пізнього (Vа, м/с) діастолічного наповнення, їх співвідношення (Е/А, у.о.) та час уповільнення (Dt, с) раннього діастолічного кровоплину. Час ізоволюмічногого розслаблення ЛШ (IVRT, с) вимірювали в постійнохвильовому режимі. Для "гіпертрофічного" типу дисфункції ЛШ було характерне зменшення піка Е, збільшення піка А і зменшення величини співвідношення Е/А, для "рестриктивного" - зростання піка Е, зменшення Dt і збільшення величини Е/А, для "псевдонормального", проміжного між "гіпертрофічним" і "рестриктивним" - нормальні значення співвідношення Е/А і Dt (ЄТК, 2005). Аналогічним чином визначали показники діастолічної функції ПШ, аналізуючи транстрикуспідальний кровоплин, і тип діастолічної дисфункції ПШ (Yu C., 1996, Жаринов О.И., 2000).

Дослідження ВСР здійснювали в ранкові години, натще, після 10-15 хвилин відпочинку в горизонтальному положенні за 128 комплексами. Запис ЕКГ проводили протягом 5 хвилин. Дані ЕКГ в автоматичному режимі обробляли за допомогою програми з визначенням часових та спектральних показників ВСР, згідно з рекомендаціями ЄТК та Північноамериканського товариства електрокардіостимуляції та електрофізіології (1996). Визначали такі часові показники ВСР: RRNN - середня тривалість інтервалів RR (мс), SDNN - середньоквадратичне відхилення послідовних інтервалів RR (мс), рNN50 - відсоток послідовних інтервалів RR (%), різниця між якими перевищує 50 мс. Спектральний аналіз проводили методом швидкого перетворення Фур'є з розрахунком VLF (%) - потужності спектра на частоті менше ніж 0,05 Гц; LF (%) - потужності спектра на частоті 0,05-0,15 Гц; HF (%) - потужності спектра на частоті 0,15-0,4 Гц; LF/HF (у.о.) - співвідношення низько- і високочастотного компонентів як показник балансу симпатичного та парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи.

Рівні NT-proBNP та норадреналіну визначали у сироватці крові за допомогою твердофазового методу імуноферментного аналізу. Використовували відповідно тест-системи виробництва "BIOMEDICA" (Словакія) і "IBL" (Німеччина). Вимірювання проводили за допомогою імуноферментного фотометра SUNRISE (виробництва "TECAN", Австрія).

Діагностично значущим було підвищення рівня NT-proBNP більш ніж 7,8 фмоль/мл (Alehagen U., 2003) і рівня норадреналіну більш ніж 0,25 нмоль/л (Westermann J., 2004).

Нормативні величини інструментальних та лабораторних показників були отримані при обстеженні 30 практично здорових осіб, порівнянних за віком і статтю. Достовірність розбіжностей показників між групами оцінювали за допомогою критерію Колмогорова-Смірнова. Кореляційний аналіз проводили за допомогою лінійного коефіцієнта кореляції Пірсона. Чутливість тесту розраховували як відношення кількості істиннопозитивних результатів до кількості хворих з підвищеним сироватковим вмістом NT-proBNP, специфічність - як відношення кількості істиннонегативних результатів до кількості пацієнтів з нормальним сироватковим вмістом NT-proBNP. Діагностичну значущість визначали як відношення суми істиннопозитивних та істиннонегативних результатів до загальної кількості обстежених.

Результати досліджень та їхнє обговорення. Згідно з результатами наших досліджень, рівень NT-proBNP у сироватці крові обстежених хворих із гемодинамічним перевантаженням ПШ коливався від 2,6 до 178,3 фмоль/мл

(у середньому - (29,5±3,4) фмоль/мл), що в 6,2 разу перевищувало показник здорових осіб ((4,8±2,7) фмоль/мл). Аналіз індивідуальних величин (табл. 1) засвідчив, що вміст NT-proBNP був у межах норми (від 2,6 до 6,3 фмоль/мл, у середньому - (5,2±1,6) фмоль/мл) у 17 (21,3 %) хворих, зокрема з перевантаженням опором - у 8 і об'ємом - у 9, підвищеним (від 8,3 до 178,3 фмоль/мл, у середньому (29,5±3,4) фмоль/мл) цей показник був у 63 (78,7 %) хворих, зокрема з перевантаженням опором - у 55 і об'ємом - у 8. На підставі цього хворих було розподілено на дві групи - з верифікованою первинною правошлуночковою СН та без такої. Надалі ми порівнювали особливості клініки, змін ЕКГ, толерантність до фізичного навантаження, морфофункціональний стан серця і активацію симпато-адреналової системи з урахуванням характеру гемодинамічного перевантаження ПШ. Було виявлено (рис. 1), що у хворих з перевантаженням опором сироватковий вміст NT-proBNP є достовірно вищим (у 2,1 разу), ніж у хворих із перевантаженням об'ємом ((34,4±5,4) проти (16,4±2,4) фмоль/мл, р<0,001).

Підвищення сироваткового вмісту NT-proBNP відмічено у 87,3 % хворих на ЛАГ та у 47,1 % пацієнтів з первинною правошлуночковою СН, спричиненою хронічним перевантаженням об'ємом та асоціюється лише із більшою давністю симптомів: у хворих з перевантаженням опором - відповідно (12,43,5) року проти (2,30,4) року, з перевантаженням об'ємом - (15,3±2,3) року проти (3,21,4) року (всі р<0,001, табл. 1). У всіх хворих із нормальним сироватковим вмістом NT-proBNP (табл. 2) спостерігали задишку, але відносно помірну (при звичайному фізичному навантаженні), що відповідало ІІ ФК NYHA, за відсутності будь-яких клінічних ознак венозного застою у великому колі кровообігу.

Підвищений рівень NT-proBNP асоціювався з більшою частотою клінічних ознак системного венозного застою у вигляді стійких периферичних набряків, набухання шийних вен та збільшення печінки (табл. 2), що супроводжувалось погіршенням функціонального стану до ІІІ-IV ФК NYHA у 63,5 % хворих порівняно з хворими без верифікованої первинної правошлуночкової СН (р<0,001). Проте у більшої частини хворих з верифікованою первинною правошлуночковою СН (табл. 2) ФК NYHA відповідав ІІ (36,5 %) і були відсутні навіть нестійкі клінічні ознаки системного венозного застою (27,0 % хворих), що ускладнює ранню діагностику первинної правошлуночкової СН у клінічній практиці.

Таблиця 2 Клінічна характеристика хворих залежно від вмісту NT-proBNP та характеру гемодинамічного перевантаження ПШ

Примітка. * - р<0,001 порівняно із хворими з нормальним вмістом NT-proBNP.

Ознаки гіпертрофії ПШ на ЕКГ виявлені у 84,1 % хворих з підвищеним вмістом NT-proBNP у сироватці крові та у 35,3 % пацієнтів з нормальним його значенням (р<0,05).

Середній результат 6-хвилинної ходьби у хворих з підвищеним сироватковим рівнем NT-proBNP був достовірно меншим, ніж у здорових ((482,127,8) м проти (607,7±43,5) м, р<0,05) та хворих з нормальним рівнем NT-proBNP ((563,531,9) м, р<0,05). У останніх дистанція 6-хвилинної ходьби суттєво не відрізнялась від норми (р>0,05). Не подолали відстань 400 м, що є прогностично несприятливою ознакою, лише 17 (27,0 %) хворих з первинною правошлуночковою СН і жоден хворий з перевантаженням ПШ без верифікованої СН (р<0,001).

Толерантність до фізичного навантаження, за даними якісної (ФК за NYHA) та кількісної (відстань 6-хвилинної ходьби) оцінки, корелювала із сироватковим вмістом NT-proBNР (відповідно r = 0,83 та r = -0,79, р<0,001) незалежно від характеру гемодинамічного перевантаження ПШ.

При аналізі клінічних показників у хворих із первинною правошлуночковою СН залежно від характеру гемодинамічного перевантаження, виявлено, що у пацієнтів із верифікованою первинною правошлуночковою СН, як внаслідок хронічного перевантаження опором, так і внаслідок хронічного перевантаження об'ємом з однаковою частотою виявлялись лише ознаки гіпертрофії ПШ на ЕКГ (відповідно у 83,6 та 87,5 % випадків, р>0,05). Скарги на виражену задишку та стійкі клінічні ознаки застою у великому колі кровообігу (набухання шийних вен, периферійний ціаноз, збільшення печінки, стійкі периферійні набряки, асцит) відмічені лише у хворих із первинною правошлуночковою СН унаслідок хронічного перевантаження опором (відповідно в 72,8 та 50,9 % випадків) і були відсутні у всіх хворих на ДМПП без СЕ (всі р<0,001) (табл. 2). Відстань 6-хвилинної ходьби хворих із первинною правошлуночковою СН унаслідок хронічного перевантаження опором була достовірно меншою, ніж у разі перевантаження об'ємом ((425,733,4) м проти (520,323,8) м, p<0,001). Серед хворих із первинною правошлуночковою СН унаслідок ЛАГ було 30,9 % таких, що не подолали відстань 400 м, тоді як серед хворих із первинною правошлуночковою СН унаслідок перевантаження об'ємом їх не було (p<0,001).

Аналіз змін ЕКГ виявив, що у хворих з верифікованою первинною правошлуночковою СН, незалежно від характеру гемодинамічного перевантаження ПШ, частіше спостерігаються ознаки гіпертрофії ПШ із систолічним перевантаженням, ніж у хворих з нормальним вмістом NT-proBNР (у хворих на ЛАГ - у 1,7 разів та у хворих на ДМПП без СЕ - у 3,9 разу, всі р<0,001). Ознаки гіпертрофії правого передсердя спостерігались лише у хворих з підвищеним сироватковим рівнем NT-proBNР без суттєвої різниці залежно від хронічного перевантаження опором чи об'ємом.

Отже, характер гемодинамічного перевантаження ПШ має певне значення для формування клінічних ознак первинної правошлуночкової СН. Для хворих з хронічним перевантаженням опором ПШ характерна більша вираженість клінічних проявів системного венозного застою та менша толерантність до фізичного навантаження за результатами оцінки 6-хвилинної ходьби порівняно із хворими із первинною правошлуночковою СН унаслідок хронічного перевантаження об'ємом.

За результатами ЕхоКГ-дослідження виявлено, що у хворих на ЛАГ, незалежно від сироваткового рівня NT-proBNP, має місце дилатація ПШ та гіпертрофія його вільної стінки і МШП, збільшення індексу "дилатація-гіпертрофія ПШ", а також дилатація правого передсердя і НПВ. Вираженість дилатації ПШ у хворих з підвищеним сироватковим вмістом NT-proBNP була більшою, ніж у хворих з нормальним вмістом останнього (у парастернальному доступі - (34,11,2) мм проти (30,01,1) мм (р<0,05), у верхівковому - (42,91,5) мм проти (34,51,8) мм (р<0,001)), що супроводжувалось вираженішою дилатацією НПВ ((23,90,4) мм проти (21,00,5) мм, р<0,001) і асоціювалось із збільшенням ЛАГ (СТЛА - (78,9±3,1) мм рт. ст. проти (67,5±2,9) мм рт. ст., р<0,05). При цьому погіршення післянавантаження і розвиток первинної правошлуночкової СН не призводило до зниження ФУ ПШ ((24,42,2) % проти (29,54,4) % у хворих на ЛАГ з нормальним вмістом NT-proBNP та (23,50,7) % у здорових, всі р>0,05). Була виявлена досить тісна кореляція сироваткового рівня NT-proBNP із СТЛА, діаметром ПШ, правого передсердя та НПВ (відповідно, r = 0,52; 0,40; 0,60 та 0,57, всі р<0,05). Вираженість діастолічної дисфункції ПШ у хворих з верифікованою первинною правошлуночковою СН унаслідок хронічного перевантаження опором була більшою, ніж у хворих без СН, незважаючи на однаковий ступінь гіпертрофії ПШ.

У хворих із первинною правошлуночковою СН, спричинену хронічним перевантаженням об'ємом (ДМПП без СЕ), незалежно від сироваткового рівня NT-proBNP, відмічене ремоделювання ПШ, яке характеризувалось дилатацією його порожнини та гіпертрофією міокарда, а також дилатацією правого передсердя та НПВ при незмінній ФУ ПШ. Вираженість дилатації ПШ у верхівковому доступі у хворих із підвищеним вмістом NT-proBNP була більшою, ніж при нормальному його вмісті ((44,01,8) мм проти (33,21,2) мм, р<0,001), що супроводжувалось більшою гіпертрофією вільної стінки ПШ ((9,50,5) мм проти (7,70,7) мм, р<0,05), збільшенням індексу "дилатація-гіпертрофія ПШ" ((2,10,05) од. проти (1,90,06) од., р<0,05) та дилатації НПВ ((21,00,6) мм проти (18,50,6) мм, р<0,001). Була також виявлена досить тісна кореляція сироваткового рівня NT-proBNP із діаметром ПШ, товщиною його вільної стінки та діаметром НПВ (відповідно r = 0,82; 0,76, та 0,72, всі р<0,001).

При порівнянні морфофункціонального стану ПШ у хворих з верифікованою первинною правошлуночковою СН залежно від характеру перевантаження ПШ було виявлено, що перевантаження опором, підтверджене більшим рівнем СТЛА (в 1,5 разу), спричинює більш виражені дилатацію ПШ (у парастернальному доступі - на 16,4 %, р<0,001) та гіпертрофію міокарда МШП (на 16,0 %, р<0,001), а також супроводжується більшою дилатацією правого передсердя (поздовжнього розміру - на 12,9 %, поперечного - на 18,4 %, всі р<0,05) та НПВ (на 12,1 %, р<0,001) із зменшенням спадання її на вдиху (на 17,1 %, р<0,05) при однаковій ФУ ПШ. У хворих із верифікованою первинною правошлуночковою СН порівняно з хворими з незмінною сироватковою концентрацією NT-proBNP було виявлено погіршення діастолічної функції ПШ з розвитком гіпертрофічного типу у 69,8 % хворих і псевдонормального - у 30,2 %. Вираженість дилатації ПШ та шляхів припливу крові до нього корелює із сироватковим рівнем NT-proBNP і є більшим при перевантаженні опором, ніж об'ємом. Особливих відмінностей щодо морфофункціонального стану лівих відділів серця та центральної гемодинаміки у хворих з верифікованою первинною правошлуночковою СН за різних типів гемодинамічного перевантаження не виявлено.

Таким чином, характер гемодинамічного перевантаження ПШ суттєво впливає на вираженість первинної правошлуночкової СН. Хронічне перевантаження опором асоціюється з вищим сироватковим вмістом NT-proBNP, вираженішим ремоделюванням ПШ і венозним застоєм на шляхах припливу крові, що виявляється під час клінічного обстеження. Отримані нами дані відповідають даним літератури про більшу вираженість лівошлуночкової недостатності при вадах серця, які спричиняють перевантаження опором, ніж об'ємом, що пов'язано з більшою "некорисною" працею шлуночка в першому випадку. В цілому, морфофункціональний стан ПШ у хворих з первинною правошлуночковою СН унаслідок перевантаження опором та об'ємом відрізняється не якісно, а кількісно, що дає змогу використовувати загальні критерії для діагностики.

При аналізі часових показників ВСР у хворих з перевантаженням ПШ опором та об'ємом і нормальним сироватковим вмістом NT-proBNP суттєві відмінності щодо RRNN, SDNN та рNN50 порівняно зі здоровими були відсутні. У хворих з підвищеним рівнем NT-proBNP у сироватці крові спостерігалось достовірне зниження SDNN порівняно зі здоровими особами на 30,6 % ((40,84,8) мс проти (58,8±5,5) мс, p<0,05), порівняно з хворими без СН - на 32,0 % ((60,05,8) мс, p<0,05). RRNN та pNN50 у хворих з первинною правошлуночковою СН у цілому є також достовірно меншими, ніж у здорових осіб (на 15,2 та 31,2 % відповідно, всі р<0,05), а RRNN - також щодо хворих без верифікованої СН (на 18,9 %, р<0,05). Оскільки значення SDNN, RRNN, pNN50 переважно визначаються впливом парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи, зниження цих показників у хворих з первинною правошлуночковою СН свідчить про переважання впливу симпатичної ланки. Більше зменшення показника pNN50 у хворих із первинною правошлуночковою СН, спричинену хронічним перевантаженням опором порівняно з хворими із хронічним перевантаженням об'ємом ((19,13,3) % проти (33,03,1) %, р<0,05), імовірно, свідчить про більший ступінь активації симпато-адреналової системи.

У хворих із первинною правошлуночковою СН спостерігається вираженіша активація симпато-адреналової системи за показниками лінійного розподілу ВСР порівняно з пацієнтами без верифікованої СН за даними сироваткового вмісту NT-proBNP. Подібне зниження часових показників ВСР, які відображують загальний рівень вегетативної підтримки серцево-судинної системи, описано у хворих із первинною лівошлуночковою СН.

Аналіз частотних показників засвідчив зниження потужності низькочастотних коливань (LF) за відсутності достовірних змін потужності високочастотних хвиль (HF). Хоча прийнято вважати, що при зростанні тонусу симпатичного відділу вегетативної нервової системи збільшується потужність LF, у пацієнтів із первинною правошлуночковою СН на тлі вираженої симпатичної активації за даними часових показників ВСР виявлене істотне зниження потужності LF, що свідчить про переважання парасимпатичних впливів. Достовірне зменшення індексу LF/HF, який є найціннішим показником, що відображує баланс активності симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи, свідчить про переважання парасимпатичних впливів.

Спостерігаються різноспрямовані зміни показників ВСР: часові індекси, які відображують активність парасимпатичної вегетативної нервової системи, різко зменшені, тоді як частотний аналіз свідчить про відносне переважання парасимпатичних впливів. Така картина може вказувати на втрату чутливості рецепторів міокарда до впливів вегетативної нервової системи - "вегетативну денервацію серця", яка формується разом із прогресуванням СН і характерна для тяжкої первинної лівошлуночкової СН.

У групі хворих із первинною правошлуночковою СН виявлено зворотний кореляційний зв'язок середньої сили між SDNN і поперечним розміром ПШ з парастернального доступу (r = -0,48). Такі зміни свідчать про тісний взаємозв'язок стану вегетативної нервової системи із систолічною функцією ПШ. SDNN також тісно корелювала з товщиною вільної стінки ПШ (r = -0,71). Ми виявили зворотний кореляційний зв'язок середньої сили між SDNN та СТЛА (r = -0,46), між SDNN і ФК NYHA (r = -0,40) та пряму залежність між SDNN та відстанню 6-хвилинної ходьби (r = 0,55).

Рівень норадреналіну у сироватці крові обстежених хворих із первинною правошлуночковою СН у середньому становив (0,46±0,06) нмоль/л, що на 23,9 % перевищувало показник здорових осіб ((0,310,04) нмоль/л). При розподілі хворих із верифікованою первинною правошлуночковою СН залежно від варіанта гемодинамічного перевантаження ПШ виявлено, що при хронічному перевантаженні опором рівень норадреналіну в сироватці крові був значно вищим, ніж при перевантаженні об'ємом (на 32,1 %, p<0,05). Це підтверджує виявлений нами факт більшої активації симпатичного відділу вегетативної нервової системи при цьому варіанті хронічного перевантаження ПШ у хворих із первинною правошлуночковою СН.

При вивченні зв'язку між сироватковим рівнем NT-proBNP і норадреналіну у пацієнтів із первинною правошлуночковою СН виявлено прямий кореляційний зв'язок середньої сили (r = 0,66). Вміст NT-proBNP у сироватці крові хворих корелює із показниками як часового, так і спектрального аналізу ВСР, а вміст норадреналіну - лише з RRNN, SDNN та pNN50. Це свідчить про тісний взаємозв'язок між станом вегетативної нервової системи та гуморальними факторами, що активуються при розвитку СН.

Отже, у хворих із первинною правошлуночковою СН за різних умов гемодинамічного перевантаження характерним є порушення вегетативного тонусу в бік переважання впливу симпатичної ланки вегетативної нервової системи. У разі первинної правошлуночкової СН вираженість змін симпато-адреналової системи перебуває в тісному взаємозв'язку зі ступенем підвищення сироваткового вмісту NT-proBNP, а також дилатації ПШ та порушення функціонального стану хворих за критеріями NYHA і відстанню 6-хвилинної ходьби. З урахуванням несприятливого патогенетичного та прогностичного значення симпато-адреналової активації при первинній правошлуночковій СН та встановленого в багатьох дослідженнях позитивного впливу її пригнічення за допомогою терапії в-адреноблокаторами на прогноз у таких хворих, отримані нами дані обґрунтовують актуальність оцінки ефективності та безпеки в-адреноблокаторів у хворих з первинною правошлуночковою СН.

Результати проведеного дослідження дали змогу визначити критерії діагностики первинної правошлуночкової СН (табл. 3).

Таблиця 3 Діагностичні критерії первинної правошлуночкової СН та їхня інформативність у хворих з гемодинамичним перевантаженням ПШ

Використання цих діагностичних критеріїв, що ґрунтуються на даних рутинних методів обстеження, в клінічній практиці дасть змогу підвищити точність діагностики, прогнозу та поліпшити подальше ведення хворих.

Висновки

У дисертаційній роботі представлене нове рішення актуального наукового завдання кардіології - удосконалення діагностики первинної правошлуночкової серцевої недостатності, верифікованої шляхом визначення сироваткового рівня NT-proBNP, у хворих з різними варіантами гемодинамічного перевантаження правого шлуночка на основі оцінки та порівняння особливостей клінічних проявів, змін ЕКГ, толерантності до фізичного навантаження, ремоделювання і функції шлуночків серця, а також активності симпато-адреналової системи.

1. Частота первинної правошлуночкової СН, за даними сироваткового вмісту NT-proBNP, у хворих з гемодинамічним перевантаженням правого шлуночка становить 78,7 % і при хронічному перевантаженні опором є більшою, ніж при перевантаженні об'ємом - відповідно, 87,3 % і 47,1 %.

2. Підвищений сироватковий рівень NT-proBNP у хворих з гемодинамічним перевантаженням правого шлуночка асоціюється з порушенням функціонального стану, що відповідає ІІІ-IV ФК NYHA (у 63,5 % випадків), клінічними ознаками cтійкого венозного застою у великому колі кровообігу (в 44,4 % випадків), ознаками гіпертрофії правого шлуночка із систолічним перевантаженням на ЕКГ (у 84,1 % випадків) і зменшенням дистанції 6-хвилинної ходьби на 14,4 %.

3. У хворих із первинною правошлуночковою СН унаслідок хронічного перевантаження об'ємом на відміну від перевантаження опором практично відсутні клінічні ознаки системного венозного застою, а ФК NYHA не перевищує ІІ, що відповідає кращій толерантності до фізичного навантаження за даними дистанції 6-хвилинної ходьби (на 18,2 %) і асоціюється з меншою вираженістю підвищення NT-proBNP у сироватці крові (на 52,3 %). Запідозрити первинну правошлуночкову СН у цих хворих дозволяє лише наявність ознак гіпертрофії правого шлуночка із систолічним перевантаженням на ЕКГ, які виявляють у 87,5 % випадків.