Гіполіпідемічна терапія та її сполучення з плазмаферезом в лікуванні хворих на ішемічну хворобу серця

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616.12-005.4-085.272+[616.15-089.816:621.928]

14.01.11 - кардіологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ГІПОЛІПІДЕМІЧНА ТЕРАПІЯ ТА ЇЇ СПОЛУЧЕННЯ З ПЛАЗМАФЕРЕЗОМ В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ

КОЧУЄВ

ГЕННАДІЙ ІВАНОВИЧ

Харків

2008



ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Власенко Михайло Антонович,

Харківська медична академія післядипломної освіти

МОЗ України, завідувач кафедри терапії та нефрології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Лапшина Лариса Андріївна,

Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри внутрішньої медицини № 2, клінічної імунології та алергології; доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Рудик Юрій Степанович,

ДУ "Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України",

завідувач відділом клінічної фармакології і фармакотерапії, м. Харків.

Захист відбудеться "28" листопада 2008 р. о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському національному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись в науковій бібліотеці Харківського національного медичного університету МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

Автореферат розісланий "14" жовтня 2008 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради Д.64.600.04, доктор медичних наук, доцент Фролова Т.В.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) залишається однією із самих важливих проблем охорони здоров'я розвинених країн світу, своєрідною характерною "болючою крапкою", де сходяться невирішені теоретичні та практичні питання (Лутай М.І., 2002; Волков В.И., 2003; Коваленко В.М., 2006;). У 90-95 % хворих, що страждають на коронарну недостатність, виявляються морфологічні ознаки атеросклерозу (Chen L., et al., 1995). У великих епідеміологічних дослідженнях показана важлива роль порушень ліпідного обміну у виникненні та розвитку ІХС (Титов В.Н., 2001; Митченко Е.И., 2004; Watkins L.O., 2004; Mudd J.O. et al., 2007, Mora S., 2008). Сучасні гіполіпідемічні засоби, насамперед статини, про- демонстрували високу гіполіпідемічну активність і здатність істотно зменшувати ризик серцево-судинних ускладнень у хворих на атеросклероз (Аронов Д.М., 2002; Волков В.И. и соавт., 2002; Athyros V. et al., 2002; Лякишев А.А., 2003; Sever P.S. at al., 2003; LaRosa J.C. et al., 2005; John J.P. et.al., 2008).

Велике значення в атерогенезі та формуванні ІХС у теперішній час надається функціональному стану ендотелію, що відіграє важливу роль у контролі локального тонусу судинної стінки та гемостазу (Малая Л.Т и соавт., 2000; Landmesser U. et.al, 2004; Deanfield J.E., 2007). Регуляція судинного тонусу забезпечується динамічною рівновагою низки гуморальних судинозвужувальних (ендотелін-1, тромбоксан В₂) і судинорозширювальних (оксид азоту, простациклін) ендотеліальних чинників (Heitzer T. et al., 2001; Davignon J. et.al., 2004).

В останні роки з'явилися численні наукові дані про важливу роль у розвитку ІХС ендогенного ендотеліну, насамперед ендотеліну-1 (ЕТ-1). Виявлено збільшення рівня ЕТ-1 у хворих на варіантну стенокардію та інфаркт міокарда (Пивовар С.Н., 2000). Доведено, що високий сироватковий рівень ЕТ-1 при ІХС асоціюється з поганим прогнозом (Quyumi A., 2003). Разом з цим, дані про патофізіологічне значення ЕТ-1 при стабільній стенокардії суперечливі. Одні автори не виявили підвищення його вмісту в крові при цій формі ІХС (Kinlay S., et.al., 2001), інші відзначають підвищення його концентрації в плазмі крові хворих на стабільну стенокардію (Волненко Н.Б. и соавт., 2002).

Дотепер дані про взаємозв'язок рівнів вазоактивних ендотеліальних факторів, зокрема ЕТ-1, з параметрами ліпідного обміну у хворих різними клінічними формами ІХС в умовах атерогенних дисліпопротеїдемій відзначаються суперечливістю. У хворих на ішемічну хворобу серця не достатньо вивчений зв'язок між вмістом основних аполіпопротеїнів (апо) А-1 і В плазми крові і станом функції ендотелію. Залишається мало вивченим питання про вплив медикаментозної гіполіпідемічної терапії і методів масивної дехолестеринізації плазми крові, зокрема лікувального дискретного плазмаферезу, на співвідношення основних вазоактивних ендотеліальних факторів при ІХС.

Таким чином, актуальним і важливим, як у теоретичному, так і практичному аспектах, представляється подальше вивчення особливостей взаємозв'язку показників ліпідного обміну та рівнів аполіпопротеїнів плазми крові з функціональним станом ендотелію у хворих на різні клінічні форми ІХС, як в умовах нормоліпідемії, так і при різних типах дисліпопротеїдемії (ДЛП), а також оцінка впливу на ці взаємозв'язки сучасних гіполіпідемічних засобів і еферентних методів лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно тематики науково-дослідної роботи кафедри терапії і нефрології Харківської медичної академії післядипломної освіти "Стан морфофункціональних характеристик серця, нейрогуморальних систем і ліпідного обміну у хворих з хронічною серцевою недостатністю і їх корекція" (№ державної реєстрації 0102U002553). Відбір хворих, вивчення їх клінічного стану, ліпідного обміну і вмісту вазоактивних ендотеліальних факторів в сироватці крові в динаміці лікування, аналіз та узагальнення отриманих результатів виконані безпосередньо автором. Дисертант приймав безпосередню участь в дослідженнях рівнів ЕТ-1, стабільного метаболіту простацикліну 6-кето-простагландину-1б (6-кето-ПГФ_1б), показників спектру ліпопротеїдів та вмісту аполіпопротеїнів А-1 та В у хворих на ІХС.

Мета дослідження: оптимізація терапевтичних підходів до корекції клінічного стану, порушень ліпідного обміну і вмісту вазоактивних ендотеліальних факторів у хворих на стабільну і нестабільну стенокардію в умовах атерогенних дисліпопротеїдемій на основі аналізу клінічного перебігу захворювання, ліпідного обміну та плазмових концентрацій вазоактивних ендотеліальних факторів, їхніх взаємозв'язків та динаміки під впливом комплексної терапії з використанням симвастатину та її комбінації з лікувальним дискретним плазмаферезом.

Для досягнення мети розв'язувалися наступні завдання:

1. Вивчити особливості стану вазоактивных ендотеліальних факторів у хворих на стабільну та нестабільну стенокардію при нормо- і дисліпопротеїдеміях (НЛП і ДЛП), провести порівняльний аналіз особливостей ендотеліальної дисфункції при нормоліпідемії та дисліпопротеїдемії в умовах різних клінічних форм ІХС.

2. Провести порівняльне вивчення рівнів ЕТ-1 і 6-кето-ПГФ_1б у хворих на стабільну і нестабільну стенокардію з різними типами дисліпопротеїдемії.

3. Визначити взаємозв'язки вмісту основних апобілків плазми крові апо А-1 і апо В і співвідношення апо В/апо А-1 з рівнями вазоактивних ендотеліальних факторів у хворих з різними типами дисліпопротеїдемії та в умовах нормоліпідемії.

4. З'ясувати роль ліпідних факторів у формуванні ендотеліальної дисфункції при IIa, IIb і IV типах дисліпопротеїдемії.

5. Вивчити вплив чотирьохтижневої комплексної терапії з використанням симвастатину в добовій дозі 40 мг на параметри ліпідного обміну, функціональний стан ендотелію і клінічний стан у хворих на стабільну та нестабільну стенокардію з дисліпопротеїдемією IIa, IIb і IV типів.

6. Вивчити вплив чотирьохтижневої комплексної терапії з використанням симвастатину в добовій дозі 40 мг і лікувального дискретного плазмаферезу на параметри ліпідного спектру крові, вміст основних апобілків плазми, функціональний стан ендотелію та клінічний стан у хворих на стабільну і нестабільну стенокардію з дисліпопротеїдемією IIa, IIb і IV типів.

Об'єкт дослідження: ішемічна хвороба серця: стабільна та нестабільна стенокардія.

Предмет дослідження: параметри ліпідного спектру крові, рівні аполіпопротеїнів і вазоактивних ендотеліальних факторів, їхні взаємозв'язки та динаміка під впливом стандартного лікування з використанням симвастатину і включення до схеми терапії лікувального дискретного плазмаферезу.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні (клінічні, біохімічні, імуноферментний аналіз, ферментативний аналіз), статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Доведене патогенетичне значення порушень обміну ліпопротеїдів і основних аполіпопротеїнів у розвитку ендотеліальної дисфункції, що відіграє важливу роль в атерогенезі і розвитку ІХС.

На підставі аналізу результатів клінічних і лабораторних досліджень встановлені особливості функціонального стану ендотелію у хворих на нестабільну та стабільну стенокардію III і IV функціональних класів (ФК) при IIa, IIb і IV типах дисліпопротеїдемії та в умовах нормоліпідемії. Встановлені більш виражені порушення функції ендотелію у хворих з IIa та IIb типами дисліпопротеїдемій та при дестабілізації перебігу стенокардії.

Визначені достовірні кореляції підвищення рівня в крові ЕТ-1 і зниження плазмової концентрації 6-кето-ПГФ_1б з підвищенням рівня загального холестерина (ЗХС), холестерина ліпопротеїдів низької щильності (ХС ЛПНЩ), коефіцієнта атерогенности (КА) та співвідношення апо В/апо А-1 у хворих на стабільну та нестабільну стенокардію з IIа і IIb типами ДЛП та з підвищенням рівня загальних тригліцеридів (ЗТГ) і співвідношення апо В/апо А-1 - у хворих на стабільну і нестабільну стенокардію при IV типі ДЛП.

Встановлено, що ендотеліальна дисфункція у хворих на нестабільну і стабільну стенокардію III та IV ФК асоціюється з порушенням співвідношення основних аполіпопротеїнів. Виявлені достовірні кореляції рівнів ЕТ-1 і 6-кето-ПГФ_1б з величиною співвідношення апо В/апо А-1 у хворих на стабільну і нестабільну стенокардію як при дисліпопротеїдемії, так і в умовах нормоліпідемії.

Вперше встановлено, що у хворих з нормоліпідемією величина співвідношення апо В/апо А-1, що перевищує значення 1,15, є ліпідним маркером дестабілізації клінічного перебігу стенокардії.

Дано порівняльну оцінку клінічної та гіполіпідемічної ефективності, а також впливу на рівні концентрації в крові вазоактивных ендотеліальних факторів, 30-денного курсу комплексної терапії з використанням симвастатину та її комбінації з методом лікувального дискретного плазмаферезу при атерогенних дисліпопротеїдеміях у пацієнтів з різними клінічними формами ІХС.

Доведено, що включення методу лікувального дискретного плазмаферезу в програму комплексного лікування хворих на нестабільну і стабільну стенокардію III і IV ФК з атерогенними ДЛП IIа, IIb і IV типів має достовірно більш виражений позитивний вплив на обмін ліпопротеїдів, основних аполіпопротеїнів і вазоактивных ендотеліальних факторів у порівнянні з ефектами лікування без використання плазмаферезу.

За результатами проведеного дослідження було розроблено спосіб диференційної діагностики стенокардії за даними визначення вмісту в крові апо В і апо А-1 та їх співвідношення (отриманий деклараційний патент України на "Спосіб диференційної діагностики стенокардії" №34900, UA, МПК G 01 N 33/48 від 26.08.08.)

Практична значимість отриманих результатів. Для оптимізації лікування хворих на нестабільну та стабільну стенокардію III і IV ФК з атерогенними дисліпопротеїдеміями рекомендовано включення в схеми їх комплексної терапії метода лікувального дискретного плазмаферезу, який проводиться чотирьохразово один раз на 3 доби з вилученням за одну процедуру 600-650 мл плазми.

Для поліпшення якості діагностики синдрому нестабільної стенокардії у хворих з нормоліпідемією обґрунтована необхідність визначення вмісту в крові аполіпопротеїнів А-1 і В та їхнього співвідношення. Запропоновано використання як додаткового критерію діагностики дестабілізації перебігу стенокардії збільшення співвідношення апо В/апо А-1 більше 1,15.

Для оцінки динаміки стану у хворих на нестабільну та стабільну стенокардію III і IV ФК з нормоліпідемією та дисліпопротеїдеміями IIa, IIb і IV типів рекомендовано включення в плани їхнього динамічного обстеження визначення співвідношення апо В/апо А-1, підвищення якого має патогенетичне значення в розвитку ендотеліальної дисфункції, яка збільшується при прогресуванні порушень ліпідного обміну та клінічного синдрому стенокардії.

Результати дослідження впроваджені в практичну діяльність відділень Харкавської обласної студентської лікарні, Харківської міської багатопрофільної клінічної лікарні № 17, амбулаторії сімейного лікаря МЖК "Інтернаціоналіст", про що свідчать відповідні акти впровадження.

Особистий внесок дисертанта. Здобувач самостійно проводив відбір хворих в кардіологічному відділенні Дорожньої клінічної лікарні ст. Харків, оцінював клінічний перебіг стенокардії, показники лабораторних та інструментальних методів дослідження, приймав участь у проведенні досліджень ліпідного спектру крові, рівнів ЕТ-1, 6-кето-ПГФ_1б, апо А-1 та апо В, безпосередньо проводив плазмаферез, аналізував ефективність лікування, проводив аналіз даних, сформулював основні положення, висновки і практичні рекомендації роботи, підготував наукові дані до публікацій, приймав участь у статистичної обробці матеріалу, оформив дисертацію та автореферат.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи представлені на VI Конгресі кардіологів України (Київ, 18-21 вересня 2000 р.), на Українській науково-практичній конференції "Нові напрямки в діагностиці, лікуванні й профілактиці артеріальної гіпертензії та її ускладнень" (Харків, 19-20 листопада 2002 р.), на науково-практичній конференції "Ліки-людині: сучасні аспекти фармакотерапії" (Харків, 18 травня 2004 р.), на Всеукраїнській науково-практичній конференції "Терапевтичні читання пам'яті академіка Л.Т. Малої" (Харків, 20-21 травня 2004 р.), на VII Національному конгресі кардіологів України (Дніпропетровськ, 21-24 вересня 2004 р.), на II З'їзді лікарів загальної (сімейної) практики України (Харків, 25-26 жовтня 2005 р.), на науково-практичній конференції "Щорічні терапевтичні читання: теоретичні та клінічні аспекти діагностики та лікування внутрішніх хвороб" (17-18 квітня 2008 р.), на засіданнях обласного товариства сімейних лікарів (Харків, 2005-2008 р.), на засіданнях товариства кардіологів (Суми, 2007 р., Чернігів, 2007 р.)

Матеріали дисертації використовувались при підготовці курсу лекцій та практичних занять для курсантів кафедри загальної практики - сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових робіт: 5 статей в наукових виданнях, рекомендованих ВАК України (з них 3 - одноособно), 8 тез в матеріалах наукових конгресів, з'їздів, конференцій, отримано деклараційний патент України на винахід.

Об'єм та структура дисертації. Дисертація викладена на 157 сторінках друкованого тексту, фактичні дані розміщені в 44 таблицях та 22 рисунках (9 сторінок). Дисертаційна робота складається з вступу, трьох розділів (в тому числі трьох підрозділів огляду літератури, трьох підрозділів результатів особистих досліджень, обговорення отриманих результатів), висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Список літератури містить 232 джерела: 92 - кирилицею, 138- латиницею, що складає 25 сторінок.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. На базі кардіологічного відділення Дорожньої клінічної лікарні ст. Харків обстежено 160 хворих на ішемічну хворобу серця, які у минулому перенесли інфаркт міокарду, у віці від 31 до 79 років (медіана віку - 61 рік), з них 123 чоловіка (76,9 %) і 37 жінок (23,1 %). 80 (50 %) хворих страждали на нестабільну стенокардію (прогресуючу стенокардію напруги), 80 (50 %) хворих - на стабільну стенокардію III і IV ФК.

120 (75 %) хворих (60 хворих на стабільну та 60 хворих на нестабільну стенокардію) мали атерогенні дисліпопротеїдемії IIa, IIb і IV типів по Fredrikson і склали основні групи спостереження.

40 (25 %) хворих (20 хворих на стабільну та 20 хворих на нестабільну стенокардію) з нормоліпідемією складали групи порівняння, відповідні за статтю, віком та клінічним статусом основним групам.

Особи, що мали гіпоальфахолестеринемію, тобто вміст холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) менш 1 ммоль/л, супутні захворювання, що характеризуються порушенням ліпідного обміну, та особи, які приймали протягом останніх трьох місяців гіполіпідемічні препарати, у дослідження не включалися.

Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб, відповідних за статтю та віком основним групам спостереження та групам порівняння.

Всім обстеженим хворим визначали параметри ліпідного спектру крові, вміст в крові аполіпопротеїнів А-1 і В та концентрації ЕТ-1 та 6-кето-ПГФ_1б. Рівні ЗХС, ЗТГ і ХС ЛПВЩ визначали ферментативним методом за допомогою стандартних діагностикумів виробництва фірми "Dia System Int." (Німеччина) з використанням фотоелектроколориметра КФК-2. Типування дисліпопротеїдемій проводили по Fredrikson. Визначення рівнів апо А-1 та апо В проводилося імуноферментним методом з використанням тест-систем фірми "Boehringer Mannheim".

Визначення концентрації стабільного метаболіту простациклину 6-кето-ПГФ1б проводили імуноферментним методом з використанням наборів реактивів Центра медичної біотехнології "Аспід" (Росія). Визначення вмісту в крові ЕТ-1 здійснювали імуноферментним методом з використанням наборів "BiotrakTM endothelin-1 ELISA system" виробництва Pharmacia Biotech.

Для статистичної обробки використовувався пакет програм обробки даних загального призначення Statistica for Windows версії 6.0.

Кількісні результати характеризувалися медіаною (Me), верхнім та нижнім квартилями (HQ, LQ) стандартним відхиленням.

За характером медикаментозного втручання в групах хворих на стабільну та нестабільну стенокардію були сформовані по дві підгрупи: перша (30 хворих) - пацієнти, що одержували стандартну терапію, яка включала симвастатин, друга (30 хворих) - пацієнти, що одержували стандартну терапію із лікувальним дискретним плазмаферезом.

Стандартна терапія при стабільній стенокардії включала 100-150 мг на добу метопролола тартрата, 10-15 мг на добу еналаприла малеата, 30-40 мг на добу ізосорбіда динітрата, 125 мг на добу ацетилсаліцилової кислоти та 40 мг симвастатину.

Хворі на нестабільну стенокардію одержували внутрішньовенні інфузії нітратів протягом 3-5 днів, ізосорбіда динітрат внутрішньо в добовій дозі 30-40 мг, метопролола тартрат (100-150 мг на добу), гепарин підшкірно та ацетилсаліцилову кислоту в добовій дозі 125 мг, еналаприла малеат у дозі 10-15 мг на добу і 40 мг симвастатину в один прийом увечері.

Лікувальний дискретний плазмаферез проводили в ізоволюмічному режимі в кількості чотирьох процедур, починаючи з четвертої доби лікування 1 раз на три доби. Використовувалася рефрижераторна центрифуга К-70 D (Німеччина) і контейнери для крові "Гемакон 500/300".

Контрольні точки дослідження (до лікування, на 14 день і на 30 день терапії) були спільними у всіх підгрупах хворих, незалежно від типу втручання.

У хворих, що одержували плазмаферез, дослідження проводилися в зазначених контрольних точках і після другої процедури (на 8 день лікування).

Результати дослідження та їх обговорення. При порівняльному аналізі вмісту ЕТ-1 та 6-кето-ПГФ_1б в крові осіб контрольної групи, хворих на стабільну стенокардію з нормоліпідемією і різними типами дисліпопротеїдемії виявилося, що їхні медіани у хворих з нормоліпідемією і дисліпопротеїдемією вірогідно відрізнялися від медіан аналогічних показників групи контролю (p<0,05), а у хворих з дисліпопротеїдемією медіани ЕТ-1 і 6-кето-ПГФ_1б вірогідно відрізнялися від показників пацієнтів з НЛП (p<0,05).

Отримані дані свідчили про те, що у пацієнтів зі стабільною стенокардією при дисліпопротеїдемії, у порівнянні з хворими з нормоліпідемією, відбувається зростання ендотеліальної дисфункції, що свідчить про переваги вазоконстрикторної нейрогуморальної ланки над судинорозширювальною.

Рівні вазоактивних ендотеліальних факторів ендотеліна-1 і 6-кето-ПГФ_1б у хворих на стабільну стенокардію при нормоліпідемії та різних типах дисліпопротеїдемії представлені в таблиці 1

Кореляційні взаємозв'язки рівнів вазоактивних ендотеліальних факторів з параметрами ліпідного спектру крові та вмістом аполіпопротеїнів у хворих на стабільну стенокардію з ДЛП демонстрували участь у механізмах розвитку ендотеліальної дисфункції тих показників, які більшою мірою визначали тип ДЛП: гіперхолестеринемії - при IIa та IIb типах ДЛП і гіпертригліцеридемії - при IV типі ДЛП.

Однак, поділ хворих стабільною стенокардією на групи за типом ДЛП ураховує тільки співвідношення ліпопротеїдів. У зв`язку з цим суттєвий інтерес представляло питання про можливість розподілу цих хворих з урахуванням всіх досліджуваних параметрів. Знайти неочевидні розшарування хворих на групи, що вірогідно відрізняються по сукупності всіх досліджуваних ознак, дозволяє використання статистичного методу кластерного аналізу. Результатом кластеризації всіх пацієнтів зі стабільною стенокардією до початку лікування з'явився поділ їх на 2 кластери. Міжкластерна відстань, що значно перевищує 1 щодо центрів кластерів, була критерієм якості поділу. У хворих кластера 1, на відміну від хворих кластера 2, були вірогідно більш високі значення медіан ЗТГ, ХС ЛПДНЩ, ХС ЛПВЩ і 6-кето-ПГФ_1б та більш низькі значення медіан всіх інших досліджуваних параметрів. За типом ДЛП кластер 1 виявився однорідним і був представлений тільки хворими з IV типом ДЛП (рис. 1).

Кластер 2 склали пацієнти з IIa і IIb типами ДЛП. Подібний характер розподілу свідчив про наявність істотних розходжень у стані ліпідного спектра крові, аполіпопротеїнів та вазоактивних ендотеліальних факторів, а також їхніх взаємозв'язків, у хворих на стабільну стенокардію з IV типом ДЛП (кластер 1) і хворих з IIa і IIb типами (кластер 2). Це розподілення хворих на стабільну стенокардію на кластери свідчило про однорідність взаємозв'язків досліджуваних гуморальних факторів у хворих з IIa і IIb типами ДЛП і їхні істотні відмінності від аналогічних взаємозв'язків у групі хворих з IV типом ДЛП. Таким чином, результати кластеризації свідчили про участь у механізмах розвитку ендотеліальної дисфункції порушень ліпідного обміну, що характеризують тип ДЛП. У групі хворих на стабільну стенокардію з ДЛП кореляційний аналіз виявив велику кількість статистично значущих кореляційних зв'язків вазоактивних ендотеліальних факторів з параметрами ліпідного спектру та основними апобілками крові. Якщо у хворих на стабільну стенокардію з НЛП рівні ХС ЛПНЩ, апо В і частота нападів стенокардії статистично значущих кореляцій з вазоактивними ендотеліальними факторами не мали, то в групі пацієнтів з ДЛП вони утворили статистично значущі кореляційні зв'язки з рівнями ЕТ-1 і 6-кето-ПГФ_1б. При цьому як при НЛП, так і при ДЛП мали місце статистично значущі кореляції апо В/апо А-1 з ЕТ-1 та 6-кето-ПГФ_1б. Таким чином, результати обстеження хворих на стабільну стенокардію III і IV ФК показали негативний патогенетичний вплив атерогенних ДЛП, особливо IIa і IIb типів, на функціональний стан ендотелію, дисфункція якого асоціюється зі збільшенням співвідношення апо В/апо А-1 як при ДЛП, так і в умовах нормоліпідемії.

При аналізі кореляційних взаємозв'язків досліджуваних параметрів в групі хворих на нестабільну стенокардію з нормоліпідемією виявлені сильна позитивна статистично значуща кореляція концентрації в крові ЕТ-1 з концентрацією ЗХС, якої не відзначалося в групі хворих на стабільну стенокардію, значне збільшення сили кореляцій ЕТ-1 з добовою частотою нападів стенокардії, ХС ЛПНЩ, апо В, співвідношенням апо В/апо А-1 і 6-кето-ПГФ₁. Таким чином, в умовах дестабілізації перебігу стенокардії, навіть при відсутності ДЛП, ліпопротеїди низької щільності та вміст аполіпопротеїнів в крові можуть впливати на функціональний стан ендотелію (табл. 3).

У групі хворих на нестабільну стенокардію з нормоліпідемією, на відміну від пацієнтів зі стабільною стенокардією, були виявлені статистично значущі кореляційні зв'язки концентрації апо В і співвідношення апо В/апо А-1 з частотою нападів стенокардії, що свідчило про патогенетичне значення системи апобілків у процесі розвитку синдрому нестабільної стенокардії. При порівнянні медіан показників ЕТ-1 та 6-кето-ПГФ_1б хворих на нестабільну стенокардію і на стабільну стенокардію з ДЛП виявилося, що медіани зазначених показників відрізнялися на 15,4 % і 10,0 % відповідно (p<0,05), при цьому у хворих на нестабільну стенокардію медіана концентрації ЕТ-1 була вище, а медіана концентрації 6-кето-ПГФ_1б - нижче, що свідчило про наростання ступеня ендотеліальної дисфункції у хворих на ІХС при дестабілізації стенокардії. При порівнянні кореляційних зв'язків зазначених параметрів у групі хворих на нестабільну стенокардію з ДЛП з аналогічними кореляціями у пацієнтів зі стабільною стенокардією та ДЛП нами було виявлене збільшення коефіцієнтів кореляції ЕТ-1 з добовою частотою нападів стенокардії, ЗХС, ХС ЛПНЩ, КА та 6-кето-ПГФ_1б, а також збільшення рівня значущості кореляцій у хворих на нестабільну стенокардію. У хворих на нестабільну стенокардію найбільш атерогенним типам ДЛП відповідала більш виражена ендотеліальна дисфункція. При порівнянні медіан концентрацій вазоактивних ендотеліальних факторів у хворих на стабільну та нестабільну стенокардію виявилося, що медіани концентрацій ЕТ-1 у пацієнтів з нестабільною стенокардією з IIa, IIb і IV типами ДЛП перевищували аналогічні показники у хворих на стабільну стенокардію на 4,3 %, 19,6 % і 25,3 % відповідно (p<0,05), а медіани концентрацій 6-кето-ПГФ_1б у пацієнтів з нестабільною стенокардією з IIa, IIb і IV типами ДЛП були відповідно на 7,6 %, 12,2 % і 30,2 % нижче медіан концентрацій 6-кето-ПГФ_1б у хворих на стабільну стенокардію (p<0,05) (табл. 4).

Кореляційні взаємозв'язки рівнів вазоактивных ендотеліальних факторів з вмістом ліпопротеїдів та аполіпопротеїнів крові у хворих на нестабільну стенокардію з ДЛП відображали найбільшу участь в механізмах розвитку ендотеліальної дисфункції показників, більшою мірою визначаючих тип ДЛП. Однак, при поділі хворих на нестабільну стенокардію на групи за типом ДЛП була виявлена неоднорідність кореляційних зв'язків рівнів вазоактивних ендотеліальних факторів з параметрами ліпідного спектру крові та аполіпопротеїнами і істотні розходження за величиною коефіцієнтів кореляцій ЕТ-1 та 6-кето-ПГФ_1б між собою при різних типах ДЛП. Тому в групі хворих нестабільною стенокардією питання про можливість розподілу їх з урахуванням всіх досліджуваних параметрів, а не тільки за показниками ліпідного обміну, представляв значно більший інтерес, чим в групі пацієнтів зі стабільною стенокардією. Для рішення поставленого завдання нами використовувався статистичний метод кластерного аналізу. Результатом кластеризації групи хворих на нестабільну стенокардію до призначення лікування з'явився поділ їх на 2 кластери. Міжкластерна відстань щодо центрів кластерів значно перевищувала 1, що було критерієм високої якості розподілу хворих на кластери. На рисунку 2 представлений розподіл хворих на нестабільну стенокардію з ДЛП на кластери.

Кластер 1 склали хворі з IV типом ДЛП і по 10 хворих з IIa і IIb типами. Кластер 2 склали половина хворих з IIa типом і половина хворих з IIb типом ДЛП. У хворих кластера 1, на відміну від хворих кластера 2, були вірогідно більше високі значення медіан ЗТГ (p=0,00) і ХС ЛПДНЩ (p=0,00), при цьому медіани ЗХС (p=0,00), ХС ЛПВЩ (p=0,01), апо А-1 (p=0,01), ЕТ-1 (p=0,047),апо В (p=0,00), ХС ЛПНЩ (p=0,00), КА (p=0,00) і співвідношення апо В/апо А-1 (p=0,02) виявилися вірогідно нижче. Рівні 6-кето-ПГФ_1б у хворих в різних кластерах статистично значущих розходжень не мали (p=0,08).

Можливість поділу хворих нестабільною стенокардією на кластери, що включали пацієнтів з різними типами ДЛП, підтверджувала наш висновок про неоднорідність взаємозв'язків досліджуваних гуморальних факторів, з одного боку, і наростання ролі неліпідних факторів у розвитку ендотеліальної дисфункції, з іншого. Після кластеризації коефіцієнти кореляції між ЭТ-1 і 6-кето-ПГФ_1б в обох кластерах прийняли близькі по величині значення: (-0,45) і (-0,50) у кластері 1 і кластері 2 відповідно. Змінилися і звертавші на себе увагу своєю неоднорідністю при розподілі хворих за типом ДЛП кореляційні зв'язки між вазоактивними ендотеліальними факторами і рівнями аполіпопротеїнів: кореляції ЕТ-1 і 6-кето-ПГФ_1б з апо В і апо В/апо А-1 придбали однаковий знак і статистичну значущість (табл.5).

Звертало на себе увагу те, що у хворих на стабільну та нестабільну стенокардію з нормоліпідемією були достовірні розходження величини співвідношення апо В/апо А-1, які склали 1,13 і 1,17 відповідно (p=0,01). У зв'язку з цим виникало питання про можливість знаходження граничного рівня значення співвідношення апо В/апо А-1, що буде чітко розділяти групи хворих зі стабільною та нестабільною стенокардією. Методом побудови бінарної логістичної регресії, де в якості групуючої змінної виступала ознака нестабільної стенокардії, а в якості залежної змінної - співвідношення апо В/апо А-1, був знайдений розподілюючий рівень значення апо В/апо А-1, що склав 1,15. Значення співвідношення апо В/апо А-1, що перевищували розподілюючий рівень, відносили пацієнтів до групи хворих на нестабільну стенокардію, а значення нижче розподілюючого рівня мали місце у хворих на стабільну стенокардію. Чутливість і специфічність методу відповідно склали 87 % і 93 %. Таким чином, співвідношення апо В/апо А-1 у хворих з нормоліпідемією з рівня 1,15 є маркером дестабілізації перебігу стенокардії і може використовуватися як додатковий критерій з метою підвищення якості діагностики синдрому нестабільної стенокардії у пацієнтів з нормоліпідемією (рис. 3).

Аналіз динаміки досліджуваних параметрів через 2 тижні стандартної терапії хворих на стабільну та нестабільну стенокардію з ДЛП показав відсутність статистично значущих гіполіпідемічних ефектів, що, імовірно, було пов'язане з недостатньою тривалістю лікування. При цьому спостерігалося достовірне зниження добової кількості нападів стенокардії, що свідчило про розвиток антиангінальних ефектів проведеної терапії, у тому числі, можливо, обумовлених ранніми плейотропними ефектами статинів. Чотирьохтижневий курс стандартної терапії приводив до статистично значущого зниження медіан добової кількості нападів стенокардії, рівнів ЗХС, ЗТГ, ХС ЛПНЩ (однак медіана ХС ЛПНЩ цільового рівня не досягла), коефіцієнта атерогенності, рівня апо В, співвідношення апо В/апо А-1 з його зниженням у 63,3 % пацієнтів менш 1,0 і достовірного підвищення медіан рівнів апо А-1 та ХС ЛПВЩ.

Динаміка вмісту в крові вазоактивных ендотеліальних факторів при стандартній терапії характеризувалася достовірним зниженням концентрації ЕТ-1 в кінці четвертого тижня лікування та достовірним збільшенням вмісту 6-кето-ПГФ_1б вже через 2 тижні терапії, що свідчило про ранній позитивний нормалізуючий вплив симвастатина на функціональний стан ендотелію у хворих на стабільну та нестабільну стенокардію з ДЛП. Таким чином, результати дослідження свідчили про істотний позитивний вплив стандартної терапії протягом місяця на клінічний перебіг стабільної та нестабільної стенокардії, функціональний стан ендотелію, ліпідний профіль і рівень основних апобілків крові у пацієнтів з ІХС, що мають атерогенні типи ДЛП. Дані спостереження за динамікою клінічного перебігу захворювання, показників ліпідного обміну, спектру аполіпопротеїнів і вазоактивних ендотеліальних факторів у хворих на стабільну та нестабільну стенокардію з ДЛП при комплексній терапії з використанням лікувального дискретного плазмаферезу свідчили про розвиток достовірних гіполіпідемічних ефектів вже після другого сеансу плазмаферезу, а на більш пізніх строках лікування ступінь позитивної динаміки параметрів ліпідного обміну була істотно вище, ніж при лікуванні без використання плазмаферезу (табл. 6).

Статистично значуща позитивна динаміка вмісту в крові вазоактивных ендотеліальних факторів також була достовірно більшою у пацієнтів, що одержували плазмаферез, при цьому достовірне зниження рівня ЕТ-1 наступало вже через 2 тижні терапії, чого не спостерігалося при лікуванні з використанням симвастатину (табл. 7).

Чотирьохтижнева терапія з використанням дискретного плазмаферезу була найбільш ефективною у відношенні ЗХС і ХС ЛПНЩ при IIb і IIa типах ДЛП, а у відношенні ЗТГ - при IV типі ДЛП.

Результати дослідження показали, що включення в програму лікування хворих на стабільну та нестабільну стенокардію чотирьох сеансів лікувального дискретного плазмаферезу сприяло досягненню цільових рівнів ЗХС і ХС ЛПНЩ в 1/3 хворих кожної групи та зниженню співвідношення апо В/апо А-1 менше 1 у 76,7 % (3/4) хворих на стабільну і 20 % (1/5) хворих на нестабільну стенокардію.

Таким чином, чотирьохтижнева терапія хворих на стабільну та нестабільну стенокардію з використанням чотирьох сеансів лікувального дискретного плазмаферезу сприяла більш ранньому (після другого сеансу плазмаферезу) статистично значущому зниженню медіан добової частоти нападів стенокардії, рівнів в крові ЗХС, ЗТГ, ХС ЛПНЩ, величин КА, співвідношення апо В/апо А-1, рівня ЕТ-1 і підвищенню концентрації 6-кето-ПГФ_1б. При цьому позитивний вплив терапії на зазначені параметри наростав зі збільшенням її строків від двох до чотирьох тижнів.

Кількість хворих на стабільну та нестабільну стенокардію, що досягли в динаміці лікування цільових рівнів показників ліпідного спектру крові та співвідношення апо В/апо А-1, представлена у таблиці 8.

Питання про тривалі, відстрочені ефекти лікувального дискретного плазмаферезу при ІХС і розробка раціональних схем його застосування (кратність і обсяги видалення плазми) вимагають подальшого вивчення.



ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі доведене патогенетичне значення порушень ліпідного обміну в розвитку ендотеліальної дисфункції, продемонстровані діагностична цінність співвідношення основних аполіпопротеїнів в оцінці клінічного перебігу стенокардії при нормоліпідемії та важлива роль апобілків плазми крові в розвитку дисфункції ендотелію у хворих на стабільну та нестабільну стенокардію як при атерогенних типах дисліпопротеїдемії, так і в умовах нормоліпідемії. Представлене рішення проблеми оптимізації терапевтичних підходів до корекції порушень ліпідного обміну та вмісту вазоактивних ендотеліальних факторів у хворих на стабільну та нестабільну стенокардію з атерогенними дисліпопротеїдеміями - доведені переваги включення до їх комплексної терапії лікувального дискретного плазмаферезу над терапією без його використання.

2. Для хворих на нестабільну та стабільну стенокардію III та IV ФК при нормоліпідемії характерний розвиток порушень функціонального стану ендотелію зі збільшенням вмісту в крові ЕТ-1 і зниженням рівня активного метаболіту простацикліну 6-кето-ПГФ_1б. Ці зміни достовірно наростають при дестабілізації перебігу стенокардії та дисліпопротеїдемії (p<0,05).

3. Хворі на нестабільну і стабільну стенокардію III і IV ФК із дисліпопротеїдеміями IIa і IIb типів характеризуються більш вираженими порушеннями функціонального стану ендотелію, чим хворі з IV типом дисліпопротеїдемії, про що свідчать достовірно більші концентрації в плазмі крові ЕТ-1 та статистично значущо менший вміст 6-кето-ПГФ_1б у хворих з IIa і IIb типами ДЛП (p<0,05).

4. Ендотеліальна дисфункція у хворих на нестабільну та стабільну стенокардію III і IV ФК асоціюється з порушенням співвідношення основних апобілків плазми крові навіть при нормоліпідемії, про що свідчать кореляційні зв'язки ЕТ-1 і 6-кето-ПГФ_1б з співвідношенням апо В/апо А-1 відповідно (r=+0,49; р=0,04) і (r=-0,51; р=0,04) у хворих на стабільну стенокардію та (r=+0,62; р=0,00) і (r=-0,46; р=0,03) - у хворих на нестабільну стенокардію. У хворих на стенокардію з нормоліпідемією рівень співвідношення апо В/апо А-1, що перевищує значення 1,15, є маркером дестабілізації її клінічного перебігу при чутливості критерію 87 % і його специфічності - 93 %.

5. Найбільше патогенетичне значення в розвитку ендотеліальної дисфункції у хворих на нестабільну та стабільну стенокардію III і IV ФК при IIa і IIb типах дисліпопротеїдемії має підвищення рівня ХС ЛПНЩ, а при IV типі дисліпопротеїдемії - підвищення рівня ЗТГ, про що свідчать статистично значущі кореляції у хворих на стабільну стенокардію рівнів ЕТ-1 і 6-кето-ПГФ_1б з ХС ЛПНЩ при IIa (r=+0,50; p=0,03 і r=-0,47; p=0,04 відповідно) і IIb (r=+0,46; p=0,04 і r=-0,67; p=0,00 відповідно) типах ДЛП і кореляції ЕТ-1 з ЗТГ (r=+0,47; p=0,04) - при IV типі ДЛП, статистично значущі кореляції у пацієнтів з нестабільною стенокардією 6-кето-ПГФ_1б з ХС ЛПНЩ при IIa типі (r=-0,51; p=0,02) і ЕТ-1 і 6-кето-ПГФ_1б з ХС ЛПНЩ при IIb (r=+0,77; p=0,00 і r=-0,81; p=0,00 відповідно) типі ДЛП, а також кореляції ЕТ-1 і 6-кето-ПГФ_1б з ЗТГ (r=+0,54; p=0,01 і r=-0,56; p=0,01) при IV типі ДЛП. нестабільний стенокардія ендотеліальний дисфункція

6. Комплексне лікування хворих на стабільну та нестабільну стенокардію з атерогенними дисліпопротеїдеміями з використанням симвастатину в добовій дозі 40 мг протягом 4 тижнів приводить до статистично значущого зниження добової кількості нападів стенокардії, рівнів ЗХС, ЗТГ, ХС ЛПНЩ, КА, співвідношення апо В/апо А-1, вмісту в крові ЕТ-1 і достовірному підвищенню рівня 6-кето-ПГФ_1б та супроводжується досягненням цільового рівня ХС ЛПНЩ у 3 % хворих на нестабільну стенокардію.

7. Включення в комплексну терапію хворих на стабільну і нестабільну стенокардію з атерогенними дисліпопротеїдеміями чотирьох процедур лікувального дискретного плазмаферезу, що проводиться з четвертої доби лікування 1 раз на три доби, супроводжується статистично значущими зниженнями добової кількості нападів стенокардії, рівнів ЗХС, ЗТГ, ХС ЛПНЩ, КА, співвідношення апо В/апо А-1, вмісту в крові ЕТ-1 і підвищенням рівня 6-кето-ПГФ_1б вже через 2 тижні терапії, а до кінця четвертого тижня лікування приводить до досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ у 30 % хворих на стабільну і 30 % хворих на нестабільну стенокардію, що свідчить про достовірні переваги схеми терапії з включенням методу лікувального дискретного плазмаферезу в порівнянні з лікуванням без його використання.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для оптимізації лікування хворих на нестабільну та стабільну стенокардію III і IV ФК з дисліпопротеїдеміями IIa, IIb і IV типів рекомендується включення в схеми їх комплексної терапії метода лікувального дискретного плазмаферезу - чотирьохразово, один раз в 3 доби, в ізоволюмічному режимі з видаленням 600-650 мл плазми.

2. З метою покращання якості діагностики синдрому нестабільної стенокардії у пацієнтів з нормоліпідемією рекомендується визначення співвідно-шення апо В/апо А-1, величина якого більше 1,15 є додатковим критерієм дестабілізації перебігу стенокардії (чутливість критерію - 87 %, специфічність - 93 %).

3. Для оцінки динаміки стану хворих на нестабільну та стабільну стенокардію III і IV ФК з нормоліпідемією і ДЛП IIa, IIb і IV типів рекомендується включення до планів їхнього динамічного обстеження визначення співвідношення апо В/апо А-1, яке має патогенетичне значення в розвитку ендотеліальної дисфункції, що зростає при прогресуванні порушень ліпідного обміну та клінічного синдрому стенокардії.



СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кочуев Г.И., Краснокутский С.В., Амиразян С.А. Особенности эндотелиальной дисфункции у больных с сочетанием хронической ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2 типа в условиях нарушенного липидного спектра крови // Проблеми медичної науки та освіти. - 2003. - № 4. - С. 40-43. (Здобувач проводив клінічне та лабораторне обстеження хворих, науковий аналіз та статистичну обробку отриманих результатів, зробив висновки).

2. Кочуев Г.И., Краснокутский С.В., Власенко М.А. Влияние плазмафереза на состояние липидного обмена и спектра аполипопротеинов у больных нестабильной стенокардией // Медицина сегодня и завтра. - 2004. - №1. - С. 158-161. (Здобувач самостійно проводив пошук та аналіз літературних даних, проводив операції дискретного плазмаферезу, зробив висновки, підготував статтю до друку).

3. Кочуев Г.И. Влияние симвастатина на липидный обмен и уровни аполипопротеинов у больных хронической ишемической болезнью сердца // Проблеми медичної науки та освіти. - 2004. - № 2. - С. 18-20.

4. Кочуев Г.И. Взаимосвязь функционального состояния эндотелия с липидным спектром крови и уровнем аполипопротеинов у больных хронической ишемической болезнью сердца при атерогенных дислипопротеидемиях // Вісник Сумського державного університету. Серія медицина. - 2004. - №7(66) - С. 125-129.

5. Кочуев Г.И. Липидный обмен и функциональное состояние эндотелия у больных стабильной стенокардией с дислипопротеидемиями в динамике комбинированной терапии симвастатином и плазмаферезом // Медицина сегодня и завтра. - 2007. - №2. - С. 68-72.

6. Пат. 34900, Україна, МПК G 01 N 33/48. Спосіб диференційної діагностики стенокардії: Пат. 34900 Україна, МПК G 01 N 33/48 Г.І. Кочуєв, Є.Б. Радзішевська (Україна); ХМАПО. - № 200804158; Заявл. 02.04.2008; Опубл. 26.08.08, Бюл. №8.

7. Кочуев Г.И., Грищенко И.Ю., Кочуева М.Н., Браславская А.П., Власенко М.А., Зарицкая Г.А. Состояние липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца в динамике лечения дискретным плазмаферезом // VI Конгрес кардіологів України: Матеріали VI Конгресу кардіологів України. Тези наукових доповідей. - Київ, 2000. - С. 89. (Здобувач проводив клінічне та інструментальне обстеження хворих, операції лікувального дискретного плазмаферезу, науковий аналіз та статистичну обробку отриманих результатів).

8. Кочуев Г.И., Власенко М.А. Липидный спектр крови и уровень эндотелина-1 у больных с сочетанием гипертонической болезни и ИБС в динамике лечения дискретным плазмаферезом // Нові напрямки в діагностиці, лікуванні і профілактиці артеріальної гіпертензії та її ускладнень: Матеріали наукових праць Української науково-практичної конференції з міжнародною участю. - Харків, 2002. - С. 127-128 (Здобувач самостійно проводив клінічне, інструментальне обстеження хворих, операції лікувального дискретного плазмаферезу, аналізував результати, проводив статистичну обробку отриманих результатів).

9. Кочуев Г.И., Власенко М.А., Краснокутский С.В. Влияние терапии симвастатином на липидный спектр крови и уровни аполипопротеинов при дислипопротеидемиях у больных хронической ишемической болезнью сердца // Ліки - людині: сучасні аспекти фармакотерапії: Матеріали науково-практичної конференції. - Харків, 2004. - С. 66-68. (Здобувач проводив клінічне та лабораторне обстеження хворих, науковий аналіз та статистичну обробку отриманих результатів, зробив висновки).

10. Кочуев Г.И., Власенко М.А., Краснокутский С.В. Липидный спектр крови и уровни вазоактивных эндотелиальных факторов у больных нестабильной стенокардией в динамике агрессивной гиполипидемической терапии // Терапевтичні читання пам`яті академіка Л.Т. Малої: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції. - Харків, 2004. - С. 125. (Здобувач проводив клінічне та інструментальне обстеження хворих, операції лікувального дискретного плазмаферезу, науковий аналіз та статистичну обробку отриманих результатів, зробив висновки).

11. Кочуев Г.И., Краснокутский С.В. Ранние липидные и плейотропные эффекты агрессивной гиполипидемической терапии у больных нестабильной стено-кардией // VII Національний Конгрес кардіологів України: Матеріали VII Національного Конгресу кардіологів України. Тези наукових доповідей. - Дніпропетровськ, 2004. - С. 169 (Здобувач проводив клінічне та лабораторне обстеження хворих, науковий аналіз та статистичну обробку отриманих результатів, зробив висновки).

12. Корж А.Н., Кочуев Г.И., Литовченко И.С., Дяченко И.В., Краснокутский С.В. Функциональное состояние эндотелия и уровень цитокинов у больных хронической сердечной недостаточностью, обусловленной ИБС // II з`їзд лікарів загальної (сімейної) практики України: Матеріали II з`їзду лікарів загальної (сімейної) практики України. - Харків, 2005. - С. 196-197 (Здобувач проводив клінічне і лабораторне обстеження хворих, науковий аналіз та статистичну обробку отриманих результатів, зробив висновки).

13. Кочуев Г.И., Корж А.Н., Дяченко И.В., Краснокутский С.В. Взаимосвязь показателей липидного обмена, функціонального состояния эндотелия и уровня цитокинов у больных прогрессирующей стенокардией// II з`їзд лікарів загальної (сімейної) практики України: Матеріали II з`їзду лікарів загальної (сімейної) практики України. - Харків, 2005. - С. 198 (Здобувач проводив клінічне та лабораторне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку отриманих результатів, зробив висновки).

14. Кочуев Г.И., Корж А.Н., Кочуева М.Н. Диагностическое значение соотношения Апо В/ Апо А-I у больных ИБС с нормолипидемией // Щорічні терапевтичні читання: теоретичні та клінічні аспекти діагностики і лікування внутрішніх хвороб: Матеріали науково-практичної конференції. - Харків, 2008. - С. 102. (Здобувач проводив клінічне та лабораторне обстеження хворих, науковий аналіз отриманих результатів, зробив висновки).



АНОТАЦІЯ

Кочуєв Г.І. Гіполіпідемічна терапія та її сполучення з плазмаферезом в лікуванні хворих на ішемічну хворобу серця. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків, 2008.

У дисертаційній роботі представлені результати порівняльного вивчення впливу різних схем терапії на клінічний стан, ліпідний обмін і функціональний стан ендотелію у 120 хворих на стабільну і нестабільну стенокардію з IIa, IIb і IV типами ДЛП. Доведене патогенетичне значення порушень ліпідного обміну в розвитку ендотеліальної дисфункції. Встановлено, що для хворих на нестабільну і стабільну стенокардію III та IV ФК характерне збільшення вмісту в крові ЕТ-1 і зниження рівня 6-кето-ПГФ_1б, ступінь виразності яких збільшується при ДЛП, особливо при IIа та IIв її типах, і дестабілізації перебігу стенокардії. Встановлена висока діагностична цінність співвідношення апо В/апо А-1 в оцінці перебігу стенокардії при нормоліпідемії - збільшення співвідношення більше 1,15 свідчить про дестабілізацію стенокардії. Доведена важлива роль апобілків плазми крові в розвитку дисфункції ендотелію у хворих на стабільну та нестабільну стенокардію як при атерогенних типах ДЛП, так і в умовах нормоліпідемії. Представлено рішення проблеми оптимізації терапевтичних підходів до корекції клінічного стану, порушень ліпідного обміну та вмісту вазоактивних ендотеліальних факторів у хворих на стабільну і нестабільну стенокардію з атерогенними ДЛП - доведена достовірно більш висока ефективність включення в комплексну терапію чотирьох процедур лікувального дискретного плазмаферезу в порівнянні з терапією без його використання.

Ключові слова: стабільна та нестабільна стенокардія, ендотеліальна дисфункція, дисліпопротеїдемії, аполіпопротеїни, гіполіпідемічна терапія, статини, плазмаферез.



АННОТАЦИЯ

Кочуев Г.И. Гиполипидемическая терапия и её сочетание с плазмаферезом в лечении больных ишемической болезнью сердца. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2008.

В диссертационной работе представлены результаты сравнительного изучения влияния различных схем терапии на клиническое состояние, липидный обмен и функциональное состояние эндотелия у больных стабильной и нестабильной стенокардией с IIa, IIb и IV типами ДЛП.

Обследовано 160 больных нестабильной и стабильной стенокардией III и IV ФК, из них 40 больных с нормолипидемией (группы сравнения по 20 пациентов с разными клиническими формами стенокардии) и 120 больных с IIa, IIb и IV типами ДЛП.

Доказано патогенетическое значение нарушений липидного обмена в развитии эндотелиальной дисфункции. Установлено, что наибольшее патогенетическое значение в развитии эндотелиальной дисфункции у больных нестабильной и стабильной стенокардией III и IV ФК при IIa и IIb типах ДЛП имеет повышение уровня ХС ЛПНП, а при IV типе ДЛП - повышение уровня ОТГ, о чём свидетельствуют статистически значимые корреляции у больных стабильной стенокардией уровней ЭТ-1 и 6-кето-ПГФ_1б с ХС ЛПНП при IIa и IIb типах ДЛП и корреляции ЭТ-1 с ОТГ - при IV типе ДЛП, статистически значимые корреляции у пациентов с нестабильной стенокардией 6-кето-ПГФ_1б с ХС ЛПНП при IIa типе и ЭТ-1 и 6-кето-ПГФ_1б с ХС ЛПНП при IIb типе ДЛП, а также корреляции ЭТ-1 и

6-кето-ПГФ_1б с ОТГ при IV типе ДЛП.

Установлено, что для больных нестабильной и стабильной стенокардией III и IV ФК характерно увеличение содержания в крови ЭТ-1 и снижение уровня 6-кето-ПГФ_1б, степень выраженности которых увеличивается при ДЛП и дестабилизации течения стенокардии.

Установлено, что больные нестабильной и стабильной стенокардией III и IV ФК с дислипопротеидемиями IIa и IIb типов характеризуются более выраженными нарушениями функционального состояния эндотелия, чем больные с IV типом дислипопротеидемии.

Выявлено, что эндотелиальная дисфункция у больных нестабильной и стабильной стенокардией III и IV ФК ассоциируется с нарушением соотношения основных апобелков плазмы крови.

Доказана важная роль апобелков плазмы крови в развитии дисфункции эндотелия у больных стабильной и нестабильной стенокардией как при атерогенных типах ДЛП, так и в условиях нормолипидемии.

...