Реабілітація імунної системи у дітей з гемобластозами у період клініко-лабораторної ремісії в умовах Євпаторійського курорту

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ РЕСПУБЛІКАНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ФІЗИЧНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ І МЕДИЧНОЇ КЛІМАТОЛОГІЇ ІМ. І.М. СЄЧЕНОВА

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

РЕАБІЛІТАЦІЯ ІМУННОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ З ГЕМОБЛАСТОЗАМИ У ПЕРІОД КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНОЇ РЕМІСІЇ в умовах Євпаторійського курорту

14.01.33 - медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

МЄЛЬЦЕВА ОЛЕНА МИХАЙЛІВНА

Ялта - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Кримському державному медичному університеті ім. С. І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор Каладзе Микола Миколайович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти (м. Сімферополь)

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор Куніцина Людмила Олександрівна, Кримський Республіканський НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сєченова МОЗ України, провідний науковий співробітник відділу неврології (м. Ялта)

Доктор медичних наук, професор Шмакова Ірина Петрівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри загальної практики та медичної реабілітації (м. Одеса)

Захист відбудеться 3 липня 2008 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 53.610.01 при Кримському Республіканському НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сєченова МОЗ України за адресою: 98603, Республика Крим, м. Ялта, вулиця Мухіна, 8.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Кримського Республіканського НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сєченова МОЗ України за адресою: 98603, Республика Крим, м. Ялта, вулиця Мухіна, 8.

Автореферат розісланий 3 черня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук О.Ф. П'янков

АНОТАЦIЯ

Мєльцева О.М. Реабілітація імунної системи у дітей з гемобластозами у період клініко-лабораторної ремісії в умовах Євпаторійського курорту. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.33: медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія. - Кримський Республіканський науково-дослідницький інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сєченова МОЗ України. - Ялта, 2008.

Дисертація присвячена дослідженню стану імунної системи у дітей з гострим лімфобластним лейкозом у стадії клініко-лабораторної ремісії на санаторно-курортному етапі реабілітації. У результаті комплексного обстеження дітей, пролікованих з приводу гострого лімфобластного лейкозу доведено, що у них має місце порушення імунної системи. Дані порушення практично не зменшуються у міру подовження термінів ремісії. Встановлено пригноблення Т-системи імунітету, що поєднується з достовірним і стійким зниженням рівнів IgG, Ig А і Ig М, підвищення рівнів цитокінів ФНП-б, ІФ-б, і ІФ-г, відмічені підвищені показники апоптозу (CD95, Annexin V), збільшення продуктів ПОЛ з одночасним зниженням АОЗ. Підвищена продукція кортизолу доводить, що процеси адаптації у даної категорії дітей відбуваються з напруженням. На підставі отриманих даних для корекції виявлених порушень імунної системи розроблен спеціальний санаторно-курортний реабілітаційний комплекс, що дозволяє істотно поліпшити клінічний стан цих дітей, сприятливо впливати на всі ланки імунітету, систему апоптозу, систему перекислого окислення ліпідів і антиоксідантного захисту, оптимізувати вміст гормонів крові і, тим самим, покращити якість життя дітей з гострим лімфобластним лейкозом у стадії клініко-лабораторної ремісії. Віддалені результати санаторно-курортного лікування дітей з гострим лімфобластним лейкозом в стадії ремісії характеризуються збереженою позитивною динамікою клінічної картини, досліджуваних лабораторних показників з боку імунної системи, гормонального стану, біохімічних констант, більш вираженою при повторному санаторно-курортному лікуванні.

Ключові слова: діти, гострий лімфобластний лейкоз, ремісія, імунна сістема, реабілітація.

АННОТАЦИЯ

Мельцева Е.М. Реабилитация иммунной системы у детей с гемобластозами в стадии клинико-лабораторной ремиссии в условиях Евпаторийского курорта. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.33 - медицинская реабилитация, физиотерапия и курортология. - Крымский республиканский научно-исследовательский институт физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова МЗ Украины. - Ялта, 2008.

Диссертация посвящена исследованию состояния иммунной системы у детей с острым лимфобластным лейкозом в стадии клинико-лабораторной ремиссии на санаторно-курортном этапе реабилитации. Обследовано 110 детей с острым лимфобластным лейкозом в стадии ремиссии после программного лечения, изучен катамнез 42 детей с ОЛЛ, которые повторно прибыли на санаторно-курортное лечение спустя 1 - 3 года после получения курса санаторно-курортной реабилитации. Группу сравнения составили 40 детей с ОЛЛ в стадии ремиссии, находящиеся на Евпаторийском курорте, но не получавшие разработанный реабилитационный комплекс. Контрольную группу составили 25 относительно здоровых ребенка I, II групп здоровья, сопоставимые по полу и возрасту, которые оздоравливались на Евпаторийском курорте.

В диссертационной работе в результате комплексного обследования детей, пролеченных по поводу острого лимфобластного лейкоза доказано, что у них имеют место нарушения функций многих систем организма, в частности, иммунной системы. Данные нарушения практически не уменьшаются по мере удлинения сроков ремиссии. У детей с ОЛЛ в стадии ремиссии установлено угнетение Т-системы иммунитета, выражающееся в уменьшении уровней СD3+ на 16,4 % (Р<0,001), СD4+ на 24 % (Р<0,05) и СD16+ на 17,3 % (Р<0,05), сочетающееся с достоверным и стойким снижением уровней IgG, Ig А и Ig М. Уровни цитокинов ФНО-б, ИФ-б, и ИФ-г у детей из ОЛЛ в стадии ремиссии были достоверно (Р< 0,05) выше аналогичных показателей детей контрольной группы, причем, степень повышения данных показателей зависила от увеличения длительности ремиссии заболевания - обнаружена обратная корреляционная связь средней силы между длительностью ремиссии и уровнями ФНО-б (r = -0,47; Р < 0,05). У детей с ОЛЛ в стадии ремиссии отмеченные повышенные показатели апоптоза (CD95, Annexin V), отмечается увеличение продуктов ПОЛ в плазме крови с одновременным снижением АОЗ, причем в ранние сроки ремиссии эти изменения более выражены, чем у детей с большими сроками ремиссии заболевания. Отмечается повышенная продукция кортизола (615,63 ± 20,64 нмоль/л) и АКТГ, что указывает на высокую функциональную активность коры надпочечников и доказывает, что процессы адаптации у данной категории детей протекают с напряжением. На основании полученных данных для коррекции обнаруженных нарушений иммунной системы у детей с ОЛЛ в стадии ремиссии разработан специальный санаторно-курортный реабилитационный комплекс, включающий адекватную диету, содержащую микроэлементы и витамины антиоксидантного действия, обогащенную пектинами; энтеросорбцию; УГГ, ЛФК; климатолечение по щадящему режиму, который соответствовал адаптационным возможностям организма; санацию очагов хронической инфекции; ароматерапию с применением эфирных масел Крыма, которая проводилась в виде аэрофитотерапии с использованием ароматерапевтического средства «Полиол», разработанного учеными Крымского НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова (патент №41560); синглетно-кислородную терапию; спелеотерапию; массаж мышц спины, ступней для коррекции ортопедической патологии. После периода адаптации проводилось водолечение в виде общих ванн по предложенной нами оригинальной методике. Использование данного реабилитационного комплекса детям с ОЛЛ в стадии клинико-лабораторной ремиссии является оправданным, так как позволило существенно улучшить клиническое состояние детей, благоприятно влияло на все звенья иммунитета, систему апоптоза, систему перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, оптимизировало состояние гормонального зеркала и, тем самым, повышало «качество жизни» данной группы больных. Отдаленые результаты санаторно-курортного лечения детей с острым лимфобластным лейкозом в стадии ремиссии характеризуются сохраненной положительной динамикой клинической картины, исследуемых лабораторных показателей со стороны иммунной системы, более выраженной при повторном санаторно-курортном лечении.

Ключевые слова: дети, острый лимфобластный лейкоз, ремиссия, иммунная система, реабилитация.

ANNOTATION

Meltseva E.M. Rehabilitation of the immune system for the children of the hemoblastosis in a period of clinico-laboratory remission in the conditions of the resort of Evpatoriа. -- Manuscript.

Dissertation on the receipt of scientific degree of candidate of medical sciences after speciality of 14.01.33: medical rehabilitation, physiotherapy and resot treatment. Crimean Republican scientifically research institute of physical methods of treatment and medical climatology named after I.M. Sechenov. Yalta, 2008.

Dissertation is devoted research of the state of the immune system for children with a acute lymphoblastic leucosis in the stage of clinico-laboratory remission on the sanatorium-resort stage of rehabilitation. As a result of complex inspection of children, treatments it is well-proven concerning a acute lymphoblastic leucosis, that for them takes a place violation of the immune system. Violations are given practically does not diminish as far as lengthening of terms of remission. Is oppressing of the Т-system of immunity which is combined with the reliable and proof decline of levels of Ig G, Ig A and IgM, increase of levels of citocin of FNO-б, IF-б, and IF-г, the marked is enhanceable indexes of apoptosis (CD95, Annexin V), increase of products POL with the simultaneous decline of AOP. The products of pregnenetrioldione are enhanceable proves that the processes of adaptation at this category of children flow with tension. On the basis of findings for the correction of found out violations of the immune system of elaboration the special sanatorium-resort rehabilitation complex, that allows substantially to improve the clinical state of these children, favourably to influence on all of links of immunity, system of apoptosis, system of peroxide oxidization of fat and antioxidant defence, optimize maintenance of hormones of blood and, the same, promote efficiency of base medicinal treatment of this group of patients.

Keywords: children, acute lymphoblastic leucosis, remission, immune system, rehabilitation.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Стан і шляхи вдосконалення медичної допомоги онкологічним хворим - одна з найбільш актуальних соціально-економічних і медичних проблем в Україні. Президент, Верховна Рада, Кабінет Міністрів України розробляють і затверджують загальнодержавні програми, які передаються для подальшого розгляду і виконання в МОЗ України. 28 лютого 2008 р. Міністр охорони здоров'я В.М. Князевич та президент Академії медичних наук Україні О.Ф. Возіанов підписали Акт про передачу Українського науково-дослідного інституту онкології та радіології АМН Україні до складу МОЗ Україні. Підписання акту відбулося на виконання розпорядження Кабінету Міністрів Україні від 24.12.2007 р. № 1186-р «Про підвищення ефективності онкологічної допомоги».

Особлива увага приділяється в даний час проблемі дитячої онкології. За даними ВОЗ, злоякісні новоутворення займають одне з перших місць у структурі смертності дітей в економічно розвинених країнах [Антипкін Ю.Г., 2007] і захворюваність дітей злоякісними новоутвореннями має тенденцію до зростання. Причому ця тенденція чітко простежується в регіонах з погіршенням екологічної ситуації, особливо після аварії на ЧАЕС. Так, показники захворюваності гемобластозами серед дітей в Україні з 1986 по 1998 р.р. виросли з 0,06 до 0,17 на 100 тис. дитячого населення [Бебешко В.Г., 2008; Северін Г.К., 2006]. Серед злоякісних новоутворень дитячого віку гостра лейкемія складає 30,0-35,0 %, з них 80,0-90,0 % припадає на гострий лімфобластний лейкоз (ГЛЛ). Сучасні інтенсивні лікувальні протоколи (BFM, UKALL, POG) різко знизили смертність дітей з онкологічними захворюваннями [Hann I et al., 2001; Baruchel A. 2003], повне одужання досягається у 70,0-75,0 % хворих [Долгополов І.С., 2000; Бойко Я.Е., 2001].

Проте паралельно з успіхами онкопедіатрії зростає значущість проблем пізніх ускладнень лікування, що виявляються у вигляді порушення основних функцій організму дитини - кровообігу, дихання, травлення, сечовиділення, обміну речовин, внутрішньої секреції, психічних і сенсорних функцій, імунітету. Анемія є чинником, який значно погіршує прогноз в плані виживаності пацієнтів з пухлинами різних локалізацій [Видиборец С.В., 2008; E. Pujade-Lauraine et al., 2005].

Багаторазові госпіталізації, часті і болючі маніпуляції, застосування токсичних ліків, що важко переносяться, тривале амбулаторне лікування порушують становлення соціального досвіду дитини, виривають її з нормального освітнього процесу, що приводить до соціальної дезадаптації. Ці медичні, психологічні і соціальні проблеми дітей-інвалідів, що перенесли онкологічні захворювання, сфокусовані в поняття «Якість життя». Під лікуванням у дитячій онкології сьогодні слід розуміти не тільки клінічне одужання хворих, але й повернення їх до колишнього соціального становища, а саме в сім'ю, школу, трудовий колектив, що і обумовлює відновлення здоров'я психологічного, соціального і, насамперед, фізичного [Бебешко В.Г., 2006; Дроздова В.Д., 2007; Клімнюк Г.І., 2008]. Тому необхідні спеціальні реабілітаційні програми, які враховують комплексний характер порушень, а також соціальну і психологічну адаптацію цієї категорії дітей. Проблема медико-соціальної реабілітації дітей-інвалідів останнім часом знаходиться в центрі уваги медицини і встала в ранг актуальних державних завдань [Лукьянова О.М., 2003; Бережной В.В., 2004]. Розроблена відповідно дорученню Президента України (№1-1/706 від 19.07.2005 р.) і затверджена Кабінетом Міністрів України (№37536/1/1-05) державна програма «Дитяча онкологія» спрямована на підвищення рівня виживаності і зниження інвалідизації дітей із злоякісними новоутвореннями за рахунок загальнодержавних засобів з наданням соціальної і медичної допомозі дітям. Виконання програми, перш за все, передбачає глибоке вивчення проблеми і розробку системи попередження розвитку даної патології серед дитячого населення [Клімнюк Г.І., 2008; Бебешко В.Г., 2008].

Відомо, що важливим етапом в терапії різних захворювань є санаторно-курортна реабілітація (СКР). Особливості санаторно-курортного лікування (СКЛ) обумовлені тим, що основу лікувальних заходів складають природні чинники - кліматичні, бальнеологічні, дія яких направлена на удосконалення адаптивно-компенсаторних можливостей організму, його тренування, підвищення стійкості до несприятливих умов зовнішнього середовища, усунення порушень діяльності функціональних систем [Каладзе М.М. і співавт., 2007]. Тому вибір оптимальних кліматичних і бальнеологічних чинників, відповідних за механізмом дії резервам організму і окремих систем, має велике значення [Лобода М.В., Зубаренко А.В., Бабов К.Д., 2004].

На особливу увагу заслуговує питання санаторно-курортної реабілітації дітей з онко-гематологічною патологією, що мало до останнього часу більше опонентів, чим прихильників. Головним аргументом проти перебування дітей з онкопатологіею на курорті виступає кліматолікування, основним компонентом якого є сонячна радіація. В даний час доведено, що у всі сезони року, окрім літнього, на Євпаторійськом курорті має місце однонаправленість переважання сприятливих адаптивних змін системних показників організму при багатьох соматичних захворюваннях і функціональних порушеннях [Каладзе М.М. і співавт., 2003].

На сьогоднішній день в Україні роботи, що стосуються реабілітації дітей, які перенесли онкозахворювання, носять фрагментарний характер [Лагунова Н.В., 2005; Каладзе М.М., 2006]. Не розроблені показники для спрямування дітей на курортний етап реабілітації, немає чіткої програми клініко-діагностичних і реабілітаційних заходів. Вирішення цих питань може мати велике практичне значення, оскільки спрямуваня дітей, що отримали комбіновану терапію з приводу онкопатології, в санаторії вже існує, а наукового обгрунтування ефективності санаторного етапу реабілітації немає.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України: «Ефективність лікування поширених захворювань у дітей на різних етапах реабілітації» (шифр 02/10, номер державної реєстрації 0102U006362).

Мета дослідження: Підвищити ефективність медичної реабілітації імунної системи у дітей з гемобластозами в період клініко-лабораторної ремісії за рахунок використання патогенетично обгрунтованих методів санаторно-курортної реабілітації.

Завдання дослідження:

1. Дати оцінку стану клітинного і гуморального імунітету, рівнів ряду цитокінів у дітей з гострим лімфобластним лейкозом у стадії ремісії.

2. Вивчити стан і динаміку процесів апоптозу у даної категорії дітей.

3. Оцінити систему перекислого окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантного захисту (АОЗ) у дітей з гострим лімфобластним лейкозом у стадії ремісії.

4. Визначити рівень адаптаційних процесів у дітей з гострим лімфобластним лейкозом у стадії ремісії.

5. Оцінити найближчі і віддалені результати санаторно-курортної реабілітації дітей з гострим лімфобластним лейкозом у періоді стійкої клініко-лабораторної ремісії в умовах морського курорту.

Об'єкт дослідження - діти, що проліковані з приводу гострого лімфобластного лейкозу і перебувають у стадії стійкої клініко-лабораторної ремісії.

Предмет дослідження - особливості стану імунної системи, особливості стану процесів апоптозу, перекислого окислення ліпідів і антиоксидантного захисту, рівня реакцій адаптації в ремісії гострого лімфобластного лейкозу у дітей.

Методи дослідження - загальноклінічні, лабораторно-імунологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше описані зміни клітинного і гуморального імунітету у хворих з ГЛЛ у стадії ремісії, що виявляються в початковій Т-лімфоцитопенії і дісімуноглобулінємії до СКР і що мають позитивну динаміку після курсу СКР.

Вперше вивчені стан і динаміка процесів апоптозу у дітей з ГЛЛ і встановлено, що до СКР ці показники значно перевищують нормальні значення, не залежать від тривалості ремісії і знижуються в процесі санаторно-курортного лікування.

Вперше оцінені особливості цитокінового статусу у хворих з ГЛЛ у стадії ремісії і встановлено, що рівні досліджуваних цитокінів, будучи спочатку вище фізіологічних величин, після курсу СКЛ наближаються до фізіологічних параметрів.

Вперше вивчені особливості стану ПОЛ і АОЗ у хворих з ГЛЛ у стадії ремісії і встановлено, що показники ПОЛ і АОЗ не залежать від термінів ремісії захворювання. СКР призводить до зменшення вираженності ПОЛ і підвищення активності АОЗ. Зміни показників системи ПОЛ-АОЗ корелють з позитивною динамікою клітинного імунітету і апоптозу.

Вперше досліджені особливості адаптаційних процесів у дітей з ГЛЛ у стадії ремісії і встановлено, що рівні гормонів адаптації (АКТГ, кортизол) до СКР перевищують фізіологічні величини, а реакції адаптації відповідають низькому рівню з превалюванням реакцій переактивації і стресу. СКР призводить до благополучних зрушень показників АКТГ і кортизолу, підвищенню числа реакцій підвищеної і спокійної активації.

Вперше розроблена комплексна програма санаторно-курортної реабілітації імунної системи дітей з ГЛЛ у стадії клініко-лабораторної ремісії в умовах морського курорту. Показано, що вплив СКР призводить до безпосередньої і віддаленої позитивної динаміки клінічного стану, імунної системи, гормонального стану, процесів перекислого окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, більш вираженою при повторному санаторно-курортному лікуванні.

Практичне значення отриманих результатів. Результати дослідження обгрунтовують доцільність застосування санаторно-курортного етапу реабілітації імунної системи (ІС) у дітей з ГЛЛ у стадії ремісії.

Доведена клінічна ефективність санаторно-курортної реабілітації цієї категорії дітей в умовах Євпаторійського курорту.

Визначені оптимальні показання для застосування лікувальних фізичних чинників у комплексі санаторно-курортної реабілітації.

Впроваджена в клінічну практику програма реабілітації імунної системи у дітей з ГЛЛ у стадії ремісії в умовах санаторію.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи впроваджені в міжнародному дитячому медичному центрі «Євпаторія» і республіканському дитячому клінічному санаторії «Чайка» АРК м. Євпаторія. Наукові розробки і матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії ФПО Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Автором здійснено патентний пошук і аналіз літератури, результати якого висвітлені в розділі «Огляд літератури» і свідчать про відсутність аналогів наукових розробок; обгрунтовано мету і завдання дослідження, визначено програму наукових досліджень. Автором самостійно проводився відбір дітей, прибулих на санаторний етап реабілітації, спрямування їх на комплексне обстеження, призначення реабілітаційних методів і контроль їх ефективності. Виконано науковий аналіз отриманих результатів, їх математичну обробку, написано розділи, сформульовано основні положення, висновки і практичні рекомендації, оформлено дисертаційну роботу. Основні публікації на тему дисертації носять пріоритетний характер. Авторські права дисертанта захищені свідоцтвом про реєстрацію авторського права на науковий твір (№12065). Автор особисто займався впровадженням в практику основних положень дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були повідомлені та обговорювались на засіданнях кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського; щорічних наукових читаннях - «День науки» (м. Сімферополь, 2003, 2005, 2006, 2007); V, VI, VII, VIII Республіканських Конгресах курортологів і фізіотерапевтів «Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии» (м. Євпаторія, 2005, 2006, 2007, 2008); міжнародній науково-практичній конференції «Актуальные вопросы реабилитации детей из регионов антропогенного загрязнения» (м. Євпаторія, 2005, 2006, 2007); щорічних наукових читаннях лікарів Євпаторійського курорту «Аcta Eupatorica» (м. Євпаторія, 2002, 2005, 2006, 2007, 2008), республіканській науково-практичній конференції «МДМЦ «Евпатория» - 5 лет. Итоги и перспективы» (м. Євпаторія, 2002), міжнародному конгресі «Единый мир - здоровый человек» (Ялта, 2004), VIII Всеукраїнській науково-практичній конеренції «Актуальні питання педіатрії» (м. Київ, 2006), Науково-практичній конференції «Актуальні питання діяльності санаторно-курортних закладів в сучасних умовах», присвяченій 100-річчю заснування санаторію «ПриморЧя» (м. Євпаторія, 26 вересня 2007 р.), VII Міжнародній науково-практичній конференції «Сучасні проблеми курортно-рекреаційної діяльності та технологій відновлювального лікування в умовах глобалізації», присвяченій 200-річчю курортів Криму (Місхор, АР Крим, Україна, 27 вересня 2007 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 20 праць в зареєстрованих ВАК України виданнях, зокрема: 11 статей (з них в моноавторстві 9), свідоцтво про реєстрацію авторського права на науковий твір (№ 12065), 9 тез доповідей в збірках матеріалів з'їздів, конгресів і науково-практичних конференцій. Видано 1 інформаційний лист.

Об'сяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 192 сторінках, складається з вступу, огляду літератури, характеристики матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 57 таблицями. Перелік використаних літературних джерел налічує 375 найменувань (вітчизняних - 218, зарубіжних - 157), які займають 37 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. На базі дитячого міжнародного медичного клінічного центру (ДММКЦ) «Євпаторія» (м. Євпаторія) нами було обстежено 110 дітей (64 хлопчика і 46 дівчаток) у віці 6-17 років, що отримали програмну поліхіміотерапію з приводу гострого лімфобластного лейкозу (ГЛЛ). 40 хворих увійшли до групи порівняння (ГП) (діти з ГЛЛ в ремісії після програмного лікування, що знаходилися на Євпаторійському курорті, але не отримували запропонований реабілітаційний комплекс). Контрольну групу склали 25 відносно здорових дитини I, II груп здоров'я, зіставніх по статі і віку, які оздоровлювалися на Євпаторійському курорті. Катамнестичні дані вивчені у 42 дітей з ГЛЛ, які повторно прибули на СКЛ через 1 - 3 роки після курсу санаторно-курортної реабілітації.

Клінічна частина роботи виконана на базі дитячого міжнародного медичного клінічного центру (ДММКЦ) «Євпаторія» і республіканського дитячого клінічного санаторію «Чайка» (м. Євпаторія). Дослідження проводилися на діагностичній базі ДММЦ «Євпаторія», визначення перекислого окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантного захисту (АОЗ) - в лабораторії кафедри патологічної фізіології КДМУ ім. С.І. Георгієвського.

Діагноз основного захворювання встановлювався на підставі анамнестичних даних, виписок з історій хвороби і санаторно-курортних карт дітей, прибулих на реабілітацію. Діагнози супутньої патології виставлялися також при ретельному аналізі анамнезу, скарг пацієнтів і клінічних проявів відповідно до «Міжнародної статистичної класифікації хвороб і проблем, пов'язаних із здоров'ям» 10 перегляду (МКХ-10, Женева, 1995). Всі діти спостерігалися в динаміці, всі дослідження проводилися під час прибуття до санаторію і в кінці заїзду.

Для оцінки стану пацієнтів застосовувалися клінічні методи дослідження: загальний аналіз крові і сечі, аналіз крові на цукор, біохімічний аналіз крові з визначенням рівнів загального білка і білкових фракцій, білірубіну, трансаміназ, холестерину, тригліцеридів і дослідження калу на яйця глистів. Функціональні методи дослідження проводилися у відділенні функціональної діагностики. Були також здійснені спеціальні біохімічні, імунологічні, гормональні, функціональні методи дослідження, які визначалися відповідно до мети і завдань роботи. Адаптаційні можливості організму дітей оцінювали за типами адаптаційних реакцій, з використанням методу, розробленого Гаркаві Л.Х. і співавт. (2004). Визначали кількість Т-лімфоцитів, їх субпопуляцій і В-лімфоцитів крові по кластерах диференціювання CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD16+ на імунологічному аналізаторі І-93 з використанням панелі моноклональних антитіл до лейкоцитарних диференційованих антигенів серії LT підприємства «Сорбент» (Інститут імунології РАМН, м. Москва). Рівні IgA, IgM, IgG визначали на аналізаторі імуноферментних реакцій «Уніплан». Вміст ФНП-б, ІФ-б і ІФ-г визначали за допомогою ІФА з використанням ТОО-протеїнового контура (м. Санкт-Петербург). Рівень апоптотичних лімфоцитів визначався за допомогою моноклональних Fas/APO-1 антитіл CD95 серії ІКО, методом ІФА (НПК “Препарат”, м. Нижній Новгород, Росія). Рівень фосфотіділсерина вивчався за допомогою аннексина V (Vac-V) методом ІФА, тест системою «Annexin V ELISA kit», виробник фірма Bender Med. (Austria). Аннексин V зв'язується переважно з фосфотіділсерином, який експонується на клітках в період апоптозу. Вміст ТБК-АП визначали за методом Asakawa T., Matsushita S. (1980), ПА - Попова Т. і Нейковськой Л. (1971), КА - Королюк М.А. і співавт. (1988), активність СОД - Дубіної Е.Е. і співавт. (1983), АОА сироватки крові - Семенова В.А., Ярош В.В. (1985). Методом твердофазного ІФА визначали рівень кортизолу в сироватці крові і кількісну концентрацію рівня АКТГ. Використовувалася тест-система ООО «Хема - Медика» (м. Москва) і «СтероидИФА-Кортизол-01» і «Тіреоїдіфа-аттг-1» ЗАТ «Алкор Біо» (м. Санкт-Петербург). Концентрацію гормонів в зразках розраховували після вимірювання оптичної щільності розчину в лунках за допомогою спектрофотометра вертикального сканування на підставі калібрувального графіка. Отримані результати оцінювали відповідно до центільного розподілу гормональних показників (Федоров Г.Н., 2004).

СКР, основу якої складають природні чинники (Дріневський М.П., 2007) проводили у вигляді стандартного реабілітаційного комплексу: повноцінне збалансоване харчування; ентеросорбція; кліматолікування за щадном режимом; санація осередків хронічної інфекції; ароматерапія із застосуванням ефірних масел Криму, що проводиться у вигляді аерофітотерапії; синглетно-киснева терапія; водолікування у вигляді загальних ванн.

Всі вимірювання і дослідження здійснювалися на устаткуванні, яке пройшло метрологічну перевірку і експертизу. Вся первинна медична інформація (історії хвороби, результати спеціальних досліджень) формалізовувалася, перевірялася і заносилася в комп'ютерну базу даних. Статистична обробка матеріалу проводилася з використанням методів варіаційної статистики; визначення нормальності розподілу параметрів у вибірці з використанням критерію Шапіро-Уїлка; визначення статистичної значущості змін досліджуваних параметрів непараметричними методами (для залежних вибірок -- T-критерій Вілкоксона, для незалежних вибірок -- U-критерий Манна-Уїтні), що обумовлене відсутністю нормальності розподілу по багатьом показникам дослідження; кореляційного аналізу для оцінки ступеня взаємозв'язків з обчисленням парних коефіцієнтів кореляцій Спірмена (r). Обчислення виконувалися за допомогою програмного пакету STATISTICA for WINDOWS 6.0 (фірма StatSoft, США).

Результати досліджень та їх обговорення.

Нами встановлено, що діти з ГЛЛ у стадії ремісії найчастіше скаржилися на стомлюваність - 64 (58,2%), дратівливість - 62 (56,4%), млявість і слабкість - 57 (51,8%). Визначався високий відсоток дітей - 86 (78,2%), які хворіли на простудні захворювання більше 5 разів на рік. Вегето-судинні дисфункції зустрічалися у 27 (24,5%) дітей. При об'єктивному обстеженні у дітей з ГЛЛ у стадії ремісії виявлені осередки хронічних інфекцій: висока частота зубо-щелепної патології у вигляді карієсу, хронічних гінгівітів, парадонтитів - у 91 (82,7%) дитини, у 79 (71,8%) дітей - хронічний компенсований тонзиліт, у 50 (45,5%) - хронічний фарингіт, у 31 (28,2%) - вазомоторний риніт. У 82 (74,5%) дітей визначалися блідість шкірних покривів і слизистих оболонок. Патологія опорно-рухового апарату у вигляді порушення постави, сколіозу або плоскостопості спостерігалася у 103 (93,6%) дітей. Патологія бронхо-легеневої системи визначалася у 13 (11,8%) дітей.

Показники загального аналізу крові у дітей з ГЛЛ у стадії ремісії не виходили за рамки загальноприйнятих норм і між собою достовірно не відрізнялися, проте звертало на себе увагу те, що показники MCV, MCH, MCHC розташовувалися на нижній межі норми, що свідчило про приховану анемізацію у даної категорії дітей. Показники білкового спектру у дітей з ГЛЛ у стадії ремісії відповідали віковим нормам.

Дослідження стану клітинного імунітету у хворих з ГЛЛ у стадії ремісії виявило пригноблення Т-системи імунітету, що виявлялося у зменшенні рівнів СD3+ на 16,4 % (Р<0,001), СD4+ на 24 % (Р<0,05) і СD16+ на 17,3 % (Р<0,05), що свідчило про порушення процесів антітілоутворення. ІРІ також був знижений в основному за рахунок зменшення СD4+ на 20,0% (Р<0,05). Також визначалося зниження рівня експресії СD8+ і СD20+ з боку абсолютних чисел; відносні показники пулів кліток, які експресують ці маркери, не відрізнялися від рівня здорових. Зниження рівня СD4+ і збережений зміст СD8+ указували на пригноблення імуноглобуліноутворення у цих дітей. Аналізуючи показники клітинного імунітету у дітей з ГЛЛ залежно від тривалості ремісії, необхідно відзначити, що, незалежно від тривалості ремісії, мало місце пригноблення Т-ланки імунітету. Тільки відносне значення СD20+ у всіх дітей не відрізнялося від такого у здорових. Також мала місце тенденція до збільшення показників СD4+ протягом подовження терміну ремісії, у дітей з тривалістю ремісії більше 5 років рівень СD4+ був достовірно вищим, ніж у дітей з ремісією менше 2 років. У міру подовження терміну ремісії поліпшувалося співвідношення імунорегуляторних клітин у дітей: ІРІ у них також мав тенденцію до підвищення, хоча і не досягав показника здорових дітей.

Діти з ГЛЛ у стадії ремісії мали достовірно вищий середній показник абсолютної кількості клітин, що несуть на поверхні CD95 рецептор. У прямому кореляційному зв'язку з показниками CD95 перебували показники рівня фосфотіділсеріну (PS), забарвленого аннексином V. У дітей з ГЛЛ у стадії ремісії рівень PS був значно вищий, ніж у дітей контрольної групи. Аналізуючи показники апоптозу у дітей з ГЛЛ залежно від тривалості ремісії, необхідно відзначити, що рівні показників достовірно не відрізнялися один від одного залежно від тривалості ремісії. Встановлено, що у дітей з ГЛЛ мало місце посилення апоптозу, що виявлялося підвищеним рівнем CD95 позитивних лімфоцитів і PS, яке практично не коригувалося протягом подовження терміну ремісії. Під час дослідження кореляційних зв'язків між рівнем показників клітинного імунітету і показниками апоптозу виявлена наявність тісного зворотного кореляційного зв'язку (r<-0,5) між показниками клітинного імунітету (зменшення кількості СD3+, СD4+ і СD16+) і показниками апоптозу (зростання CD95 і Annexin V), якій відображав ступінь деградації клітинного імунітету.

З боку гуморального імунітету у хворих ГЛЛ спостерігалося достовірне зниження рівня IgG в порівнянні з показниками здорових дітей, а рівні IgА і IgМ мали лише тенденцію до зниження. Аналізуючи показники гуморального імунітету у дітей з ГЛЛ залежно від тривалості ремісії, необхідно відзначити, що рівні Ig A і Ig М достовірно не відрізнялися один від одного залежно від тривалості ремісії. Рівень Ig G із збільшенням терміну ремісії мав тенденцію до підвищення і вже при ремісії більше 5 років достовірно став вище відповідного показника дітей з ремісією менше 2 років, але його рівень залишався нижчим за показник здорових дітей, тобто дисбаланс гуморального імунітету зберігався у дітей з ГЛЛ у міру подовження терміну ремісії.

Рівні досліджуваних цитокінів ФНП-б, ІФ-б, і ІФ-г у дітей з ГЛЛ були достовірно (Р< 0,05) вищими за аналогічні показники дітей контрольної групи. Аналізуючи показники цитокінової ланки імунітету залежно від тривалості ремісії, слід зазначити, що рівень ФНП-б у дітей з різними термінами ремісії був вищий за норму, причому найбільш високі показники були у дітей з ремісією менше 2 років, а найнижчі показники були у дітей з ремісією більше 5 років. Встановлена закономірність, пов'язана із зниженням рівня ФНП-б у дітей у міру збільшення тривалості ремісії - виявлений зворотний кореляційний зв'язок середньої сили між тривалістю ремісії і рівнями ФНП-б (r= -0,47; Р < 0,05).

Рівні ІФ-б і ІФ-г були вищими за показники здорових дітей, і найбільші зміни визначалися у дітей з меншим терміном ремісії. Виявлено зворотний кореляційний зв'язок середньої сили між тривалістю ремісії і рівнями ІФ-б (r = -0,49; Р < 0,05) і ІФ- г (r = -0,47; Р < 0,05) у дітей з ГЛЛ в ремісії. При аналізі показників апоптозу і показників цитокінової ланки імунітету виявлено кореляційний зв'язок між ними: підвищений вміст ІФ- г і ІФ-б корелював із зниженими рівнями СD3+, СD4+ і СD8+ (r = -0,50; Р < 0,05), що тісно корелює (r = 0,7; Р < 0,05) із високим рівнем CD95, що вказує на порушення реціпрокних стосунків між Тх1 і Тх2 із подальшим зниженням активності гуморального імунітету, якій зберігається за рахунок високих показників апоптозу. В процесі дослідження встановлено, що у дітей з ГЛЛ мало місце збільшення змісту ТБК-АП і ДК в плазмі крові приблизно в 1,2 раза у порівнянні з показниками здорових дітей. Під час аналізу показників ПОЛ у дітей з ГЛЛ залежно від тривалості ремісії відзначена тенденція до зменшення концентрації ТБК-АП і ДК в плазмі крові із збільшенням терміну ремісії. Причому у дітей з терміном ремісії більше 5 років достовірно нижчою ставала концентрація ТБК-АП в плазмі крові у порівнянні з дітьми з терміном ремісії до 2 років. Отже, діти, проліковані з приводу ГЛЛ, перебували у стані пероксидаційного стресу, що зачіпає всі ланки АОЗ, причому у дітей з раннім терміном ремісії ці явища виражені достовірно сильніше. Виявлені кореляційні зв'язки між підвищеним рівнем показників ПОЛ і зниженим рівнем Т-лімфоцитів (зворотний кореляційний зв'язок між рівнем ТБК-АП, ДК і СD3+ (r = -0,50; Р < 0,05); зворотний кореляційний зв'язок між рівнем ТБК-АП, ДК і СD4+ (r = -0,47; Р < 0,05). Посилення процесів ПОЛ веде до зменшення показників СD3+, СD4+. Аналізуючи кореляційні зв'язки між показниками ПОЛ і показниками апоптозу (CD95 і Annexin V), відзначено прямий кореляційний зв'язок між даними показниками (r> 0,5; Р < 0,05). Виявлені значущі кореляційні зв'язки між вибраними показниками відображають ступінь пригноблення клітинного імунітету.

У процесі дослідження встановлено, що у дітей з ГЛЛ достовірно були знижені, порівняно з контрольною групою, показники, що характеризують ПА (на 31%), КА (на 14%), СОД (на 20%) і АОА (на 21%), знижені показники ГВ, ГПО і ГР. Під час аналізу показників АОЗ у дітей з ГЛЛ залежно від тривалості ремісії було відзначено тенденцію до збільшення активності ферментів АОЗ із збільшенням терміну ремісії. Причому активність СОД вже достовірно підвищувалася у дітей з терміном ремісії до 2 років у порівнянні з дітьми з великим терміном ремісії. Аналізуючи отримані дані, ми звернули увагу на наявність прямого кореляційного зв'язку (r < 0,5) між показниками клітинного імунітету (зменшення кількості СD3+, СD4+ і СD16+) і показниками АОЗ (КА, ПА, СОД, АОА). Виявлені значущі кореляційні зв'язки між вибраними показниками відображали ступінь пригноблення клітинного імунітету.

Для оцінки гормональної ланки адаптації у дітей з ГЛЛ у стадії ремісії нами були визначені показники основних гормонів осі гіпофіз-ЩЗ-наднирки (АКТГ, кортизол). Встановлено, що показники кортизолу (627,9 34,1 нмоль/л) і АКТГ (11,14 0,79 пмоль/л) у дітей з ГЛЛ у стадії ремісії були достовірно (Р < 0,05) вище за показники дітей контрольної групи. Під час аналізу показників гормонів адаптації у дітей з ГЛЛ залежно від тривалості ремісії виявлено тенденцію до зменшення змісту кортизолу і АКТГ із збільшенням терміну ремісії. Рівень кортизолу був достовірно вищим у всіх групах дітей з ГЛЛ, порівняно з контролем, і статистично не розрізнявся по рівню між дітьми з різними термінами ремісії. При аналізі структури пацієнтів залежно від рівня кортизолу в сироватці крові виявлено, що всього у 4 (3,6 %) дітей був нормальний рівень кортизолу (зразкова однакова кількість з груп з різними термінами ремісії). У 11 (10,0%) дітей визначався знижений рівень кортизолу, причому 8 (7,3%) дітей належали до групи з ремісією від 2 до 5 років. У 3 (2,7 %) дітей визначався надвисокий рівень кортизолу, при цьому в групі з ремісією менше 2 років таких дітей не спостерігалося. Проведені дослідження констатували дисбаланс в гормональній ланці адаптації у пацієнтів. Підвищена продукція кортизолу у пацієнтів з ГЛЛ у стадії ремісії вказувала на високу функціональну активність кори надниркових залоз у обстежених дітей, яка є результатом стресово-адаптаційної реакції гіпоталамо-гіпофізарної системи, що відбулася в організмі в результаті лікування і на тлі хронічної психоемоційної напруги, викликаної перенесеною хворобою.

Для встановлення фази адаптаційного процесу (адаптаційній реакції) ми використовували критерії оцінки лейкоцитарної формули, запропоновані Л.Х. Гаркаві із співавт. (2004). Реакції адаптації були визначені залежно від терміну ремісії у дітей з ГЛЛ. Отримані результати були зіставлені з реакціями адаптації дітей контрольної групи. Велика частина дітей з ГЛЛ (76 чол., 69,0%) належала до низького рівня реактивності. Причому у дітей з терміном ремісії менше 2 років (18 чол.; 78,1 %) цей відсоток був вищий, ніж у дітей з терміном ремісії 2-5 років (35 чол.; 71,5 %) і більше 5 років (23 чол.; 60,5 %). Тільки у 25 (22,7 %) дітей реакції адаптації можна було розцінювати, як фізіологічні. Це реакції тренування, спокійної активації і підвищеної активації високого рівня реактивності. У міру подовження терміну ремісії спостерігалася тенденція до збільшення кількості дітей із фізіологічними реакціями. При ранньому терміні ремісії (до 2 років) таких дітей було всього 4 (17,3 %), при ремісії більше 5 років їх стало 9 чоловік (23,7 %). Мало місце достовірне зниження реакції спокійної активації низького рівня у міру збільшення тривалості ремісії. Решта всіх реакцій віднесена до реакцій, що відбуваються з напругою. Найбільша кількість випадків припадала на реакції переактивації як низького, так і високого рівня реактивності: всього 31 (28,2 %) дитина. У міру збільшення терміну ремісії також була тенденція до зменшення кількості дітей з реакцією переактивації низького рівня. Значний відсоток у дітей з ГЛЛ складали реакції стресу - 13 (11,8 %) чоловік, причому при різних термінах ремісії цей відсоток був приблизно однаковий. У контрольній групі 13 (52,0 %) дітей мали фізіологічні показники реакції адаптації, 3 (12,0%) чоловіка - реакції переактивації високого рівня і 9 дітей (36,0 %) мали адаптаційні реакції низького рівня, причому реакції переактивації спостерігалися лише у 2 (8,0 %) чоловік. Таким чином, діти, які були проліковані з приводу ГЛЛ і знаходилися у стадії ремісії, мали переважно реакції адаптації низького рівня з превалюванням реакцій переактивації і стресу. У міру збільшення терміну ремісії зменьшувалася кількость дітей, що мали реакції низького рівня, але їх було достовірно менше в порівнянні з контрольною групою.

Враховуючи результати проведеного обстеження стану імунно-гормональної регуляції у дітей з ГЛЛ в ремісії, ми прийшли до висновку, що у даних дітей були порушення з боку імунної системи організму, які були наслідком перенесеного основного захворювання і застосування агресивної поліхіміотерапії у поєднанні з променевим лікуванням, а також була наявна супутня патологія. Ці порушення практично не зменшувалися у міру подовження термінів ремісії і, поза сумнівом, вимагали корекції для поліпшення стану здоров'я цієї категорії дітей, а значить, і для поліпшення якості їх життя.

У зв'язку з цим нами було розроблено і упроваджено комплекс санаторно-курортної реабілітації, який включав: адекватну дієту, що містить вітаміни антиоксидантної дії, збагачену пектинами; ентеросорбцію; РГГ, ЛФК; кліматолікування по щадному режиму, який відповідав адаптаційним можливостям організму. Виключалася пряма дія сонячних променів на незахищену шкіру. Аеротерапія проводилася у вигляді ігор, прогулянок на свіжому повітрі, повітряних ванн при ЕЕТ 19-21С. Діти отримували сонячні ванни розсіяної радіації при РЕЕТ 19-22С. На пляжі дітям дозволялося знаходитися під тіньовим навісом вранці до 10-11 годин, увечері - після 17 годин. У санаторно-курортний комплекс включалися морські купання в теплу пору року або купання в басейні в холодну пору року; санація осередків хронічної інфекції; ароматерапія із застосуванням ефірних масел Криму, яка проводилася у вигляді аерофітотерапії з використанням ароматерапевтичного засобу «Поліол», призначеного для ароматизації повітря, розробленого вченими Кримського Республіканського НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сєченова (патент № 41560); синглетно-киснева терапія № 8 застосовувалася з метою імунокорекції і нормалізації процесів ПОЛ і АОЗ; спєлєотерапія № 8; помірний масаж м'язів спини, ступнів для корекції ортопедичної патології. Після періоду адаптації проводилося водолікування у вигляді загальних ванн за запропонованою нами оригінальною методикою. При виборі лікувального комплексу дітям з ГЛЛ у стадії ремісії враховували наступне: тривалість ремісії, характер супутнього захворювання, сезон лікування (весняно-осінній, коли відсутня підвищена інсоляція), адаптаційно-пристосовні можливості організму. З огляду на це, вживані методики реабілітації повинні бути щадячими, м'якими, оптимальними для ослабленого організму, не викликати різких зрушень у функціонуванні систем, оскільки різкі стимулюючі дії можуть привести до зриву ремісії. Тривалість реабілітації склала 24 дні.

Відповідно до цього комплексу реабілітаційних методів проліковано 110 дітей з ГЛЛ у стадії ремісії. Віддалені (через 1-3 роки) результати пропонованого комплексу санаторно-курортної реабілітації вивчені у 42 дітей, причому у 14 з них із 3-кратним щорічним перебуванням на Євпаторійському курорті.

Ефективність санаторно-курортної реабілітації оцінювали за загальним станом дитини, його скаргами, параметрами інструментального і лабораторного досліджень.

У всіх дітей в процесі СКР зберігалася стійка клініко-лабораторна ремісія. Застосування комплексу реабілітаційних заходів надало позитивного впливу на стан здоров'я дітей, який знайшов віддзеркалення у динаміці клінічних симптомів і лабораторних показників. Оцінюючи клінічну картину у дітей з ГЛЛ після курсу санаторно-курортної реабілітації, ми виявили зниження кількості скарг на швидку стомлюваність, дратівливість, млявість і слабкість приблизно у 2 рази. Особливо це було помітно у дітей з ремісією більше 5 років, серед яких зі скаргами на швидку стомлюваність і дратівливість залишилося по троє дітей і зі скаргами на млявість і слабкість всього 1 дитина. Практично в 3 рази зменшилася кількість дітей із головним болем і неспокійним сном, в 5 разів - із болями в області серця і з дискомфортом шлунково-кишкового тракту, значно зменшилася кількість дітей з емоційною лабільністю і тривожністю. Найменша кількість дітей з вищепереліченими скаргами спостерігалася у групі дітей з ремісією більше 5 років. Дана тенденція не знівелювалася в катамнезі.

Також після курсу СКР відмічено поліпшення і з боку показників периферичної крові у дітей з ГЛЛ в ремісії. Визначалося достовірне (P < 0,05) збільшення змісту гемоглобіну, тромбоцитів, лейкоцитів і лімфоцитів і деяке зменшення нейтрофілів і моноцитів. При цьому всі показники не виходили за рамки фізіологічної норми. В процесі СКР не спостерігалося погіршення стану здоров'я ні у однієї дитини.

Після проведення комплексу СКР відмічено значне поліпшення в показниках реакції адаптації по Гаркаві Л.Х. порівняно з аналогічними показниками до лікування. Так, мода гістограми перемістилася на реакції високого рівня реактивності. Гармонійні реакції визначалися у 70 (63,6%) дітей з різними термінами ремісії. Найбільший відсоток з гармонійних реакцій складали фізіологічні реакції спокійної (у 16 дітей - 14,5%) і підвищеної (у 29 дітей - 26,4%) активації. Визначалося достовірне збільшення кількості дітей з реакціями підвищеної активації в різні терміни ремісії і з реакціями спокійної активації, в основному з групи дітей з ремісією 2-5 років. Більш ніж в 2 рази зменшилася кількість дітей з реакціями переактивації і в 9 разів з реакціями стресу низького рівня. Враховуючи вищевикладене, можна стверджувати, що СКР благотворно впливає на реакції адаптації дітей з ГЛЛ, наближаючи їх до реакцій здорових дітей.

Аналіз стану показників клітинної ланки імунітету у дітей з ГЛЛ після курсу СКЛ відзначив збільшення абсолютного і відносного змісту клітин CD3+, CD4+ і CD16+ у дітей з різними термінами ремісії. При цьому рівень CD3+ і CD4+ клітин все ще залишався нижчим за контрольні величини, а кількість CD16+ клітин за відносним змістом не відрізнялася від показників здорових дітей. У всіх дітей зміст CD8+ клітин достовірно підвищився тільки за абсолютною величиною, процентний же зміст цих кліток залишився приблизно на тому ж рівні. Співвідношення CD4+/CD8+ зросло і статистично не відрізнялося від фізіологічної норми. Відносний зміст кліток CD20+ залишився приблизно таким же, як і до СКР у дітей з різною тривалістю ремісії, а абсолютна величина цих кліток достовірно підвищилася за рахунок абсолютного збільшення лімфоцитів і не відрізнялася від величини здорових дітей. З боку гуморального імунітету також наголошувалася позитивна динаміка, що виявилося достовірним підвищенням рівня IgA і IgG, при цьому рівень останнього не досяг показника здорових дітей. Аналізуючи динаміку імуноглобулінів залежно від терміну ремісії, відмічено, що рівень IgA підвищувався у всіх дітей, окрім пацієнтів з ремісією менше 2 років. У них спочатку кількість IgA не виходила за рамки фізіологічної норми, і після СКР спостерігалася лише тенденція до його підвищення. Величина IgM у дітей всіх груп статистично не змінилася після СКР і не відрізнялася від змісту у здорових дітей. Рівень ФНП-б у дітей з різними термінами ремісії мав лише тенденцію до підвищення після СКР, хоча в загальній групі гемобластозів вже достовірно став вищим за початкові показники. Зміст ІФ-б і ІФ-г достовірно підвищився тільки у дітей з ремісією більше 2 років, у дітей же з ремісією менше 2 років тільки намітилася тенденція до його підвищення.

На підставі отриманих даних можна стверджувати, що реабілітація ІС у дітей з ГЛЛ у стадії клініко-лабораторної ремісії в санаторних умовах була ефективною. Вдається підвищити такі важливі показники клітинного імунітету, як CD3+, CD4+ і CD16+, які забезпечують протипухлинний захист, а також рівень IgG, що забезпечує антибактеріальну і антитоксичну активність. Все це підтверджувалося клінічною картиною: діти зміцніли, покращився їх емоційний фон. Також відзначено, що діти за час після оздоровлення в санаторії стали менше хворіти на простудні захворювання.