Реконструктивно-відновні операції при видаленні функціонально-активних відділів товстої кишки

Крім анатомо-функціональних тонкокишкових резервуарних конструкцій, які використовували при формуванні ілеоректальних, ілеоанальних анастомозів, розроблений спосіб формування утримувальної резервуарної ілеостоми (патент України 58393 А від 15.07.03). Конструкція утримувальної резервуарної ілеостоми аналогічна такій тонкокишкового резервуара II типу. Її складовими були фіксовані вигини тонкої кишки та утримувальні клапани, розташовані дистально та проксимально цих вигинів. Зазначену анатомо-функціональну конструкцію утримувальної резервуарної ілеостоми розташовували на відстані 6-8 см проксимальніше передбачуваного краю ілеостоми, яку формували в правій бічній ділянці за методом Брука.

Наступним напрямком покращання найближчих та віддалених функціональних результатів була розробка сфінктерзберігальних операцій за дистальної локалізації злоякісних пухлин прямої кишки.

Розроблений спосіб черевно-анальної резекції прямої кишки (патент України 62754 А від 15.12.03). Операція передбачає мобілізацію прямої кишки до м'язів тазового дна, видалення анодерми, резекцію сфінктера прямої кишки в проекції пухлини з подальшою сфінктеропластикою, формування колоанального анастомозу шляхом зведення товстокишкового трансплантата на промежину. Виконання цього оперативного втручання дозволяє частково зберегти функцію мимовільного та вольового компонентів анального тримання.

Також розроблений спосіб проктектомії (патент України 52346 А від 16.12.02). Пряму кишку видаляли разом з внутрішнім її сфінктером у зв'язку з ураженням анодерми пухлиною. При цьому зберігали зовнішній сфінктер прямої кишки - анатомічну структуру, яка забезпечує свідомий(вольовий) компонент функції анального тримання. Відновний етап цієї операції полягав у зведенні проксимального відрізка сигмоподібної ободової кишки на промежину.

Критеріями визначення показань до виконання розроблених способів сфінктерзберігальних операцій були: 1.Інвазія пухлиною стінки кишки не глибше підслизового шару або анодерми. 2.Локалізація нижнього краю пухлини на рівні або нижче гребінчастої лінії. 3. Високий та помірний ступінь диференціювання пухлини.

Крім сфінктерзберігальних операцій після резекції прямої кишки важливим є відновлення резервуарно-накопичувальної функції дистальних відділів товстої кишки. У зв'язку з цим розроблений спосіб формування "ампули прямої кишки" (патент України 54247 А від 17.02.03), який виконували у двох варіантах: з формуванням утримувального клапана і без утримувального клапана. Особливістю першого варіанта було видалення вільної та сальникової поздовжніх м'язових смуг на протязі 7-8 см відрізку сигмоподібної ободової кишки, формування утримувального клапана із стінки сигмоподібної ободової кишки - (патент України 51142 А від 15.11.02) на 2-3 см дистальніше рівня видалених поздовжніх м'язових смуг і на 2-3 см проксимальніше передбачуваного рівня формування колоректального або колоанального анастомозу. Другий варіант способу формування "ампули прямої кишки" аналогічний першому, проте без утримувального клапана.

В основу розробленого способу формування "ампули прямої кишки" покладений принцип збільшення резервуарності ділянки сигмоподібної ободової кишки, розташованої проксимальніше сформованого колоректального або колоанального анастомозу за рахунок її гаустр, після видалення на певній ділянці вільної і сальникової поздовжніх м'язових смуг. Основними критеріями вибору варіанту моделі "ампули прямої кишки" були тип моторики товстої кишки і особливості виконання сфінктерзберігальної операції.

Для відновлення функції континенції у хворих після екстирпації прямої кишки використовували розроблений спосіб тазово-промежинної колопластики (патент України 41228 А від 15.08.01). Особливістю зазначеного способу є формування утримувальної анатомо-функціональної конструкції ободової кишки, складовими якої є "фіксований" вигин та утримувальний клапан. "Фіксований" вигин ободової кишки формували за допомогою серозно-м'язових швів, які накладали по брижовому її краю на протязі 10-12 см. Дистальніше зазначеного вигину (на 1-2 см) створювали утримувальний клапан (патент України № 51142 А від 15.11.02), техніка формування якого викладена вище. Фіксований анатомічний вигин та утримувальний клапан розташовували між фізіологічними сфінктерами товстої кишки залежно від типу її моторики. У пацієнтів за встановленого до операції гіперкінетичного типу моторики, частим випорожненням більше 2 разів протягом доби формували дві утримувальні конструкції, одну з них - в ділянці правого(печінкового) вигину ободової кишки між фізіологічними сфінктерами Гірша і Хорста, другу - між фізіологічними сфінктерами Пайра-Штрауса і Баллі. За нормокінетичного типу моторики товстої кишки (частота випорожнення 1 раз на добу) формували одну утримувальну конструкцію - фіксований вигин товстої кишки і утримувальний клапан між фізіологічними сфінктерами Пайра-Штрауса і Баллі. За гіпокінетичного типу моторики, тенденції до запору, формували один утримувальний клапан між фізіологічними сфінктерами Пайра-Штрауса і Баллі.

Наступний етап тазово-промежинної колопластики передбачав формування промежинної колостоми - спосіб формування промежинної колостоми (патент України 41229 А від 15.08.01). Промежинну колостому формували шляхом зведення товстокишкового трансплантата через рану промежини з надлишком довжиною 5-6 см. При цьому сформований "фіксований" вигин і клапан між фізіологічними сфінктерами Пайра-Штрауса і Баллі або тільки клапан розміщували над входом у порожнину малого таза, відповідно до проекції анатомічного положення сигморектального переходу. Краї леваторів прямої кишки, пересічених під час її екстирпації, сшивали з стінкою зведеного на промежину товстокишкового трансплантата за допомогою серозно-м'язових швів.

Надлишок зведеного на промежину товстокишкового трансплантата відтинали після зрощення його стінок з краєм рани промежини, на 16 - 18 добу після операції, відповідно до розробленого способу відтинання надлишку зведеної кишки (патент України 49438 А від 16.09.02). Спосіб передбачає формування "плоскої" промежинної колостоми шляхом пошарового відтинання надлишку зведеного трансплантата на двох рівнях, зокрема, серозно-м'язового його футляра - на рівні шкіри промежини, а слизово-підслизового - на 1,5 см дистальніше. Наступним етапом здійснювали ретельну адаптацію краю відсіченої кишки з раною промежини шляхом сшивання відрізку слизово-підслизового футляра з краєм рани промежини та закриття у такий спосіб зрізу серозно-м'язового футляра. Це сприяло покращанню перебігу репаративних процесів - загоєнню рани промежини за типом первинного натягу без вираженого запалення і утворення в подальшому рубцевої стриктури колостоми.

Надзвичайно важливим напрямком хірургічної реабілітації пацієнтів, оперованих з приводу захворювань товстої кишки, є розробка способів з'єднання різних за діаметром, анатомічною будовою та функціональним призначенням відрізків кишечнику. Нами розроблені та впроваджені в клінічну практику нові способи з'єднання відрізків кишечнику, надзвичайно актуальні в сучасній колопроктології, зокрема, спосіб накладання однорядного евертованого кишкового шва, а також способи формування найбільш технічно складних колоанального та ілеоанального анастомозів.

Так, розроблений спосіб накладання однорядного евертованого кишкового шва (патент України 35325 А від 15.03.01). Особливість техніки його накладання виключає захоплювання в шов слизової оболонки, що попереджує її інтерпозицію, сприяє пошаровому зіставленню стінок відрізків кишки за типом прецизійної адаптації, неускладненому перебігу репаративних процесів та загоєнню анастомозу первинним натягом. Сприятливі умови та неускладнений перебіг загоєння анастомозу, сформованого з використанням розробленого способу накладання однорядного евертованого шва, розташування його валику назовні внаслідок еверсії країв відрізків стінки кишки, попереджують виникнення деформації та стриктури ділянки співустя у пізньому післяопераційному періоді.

Під час виконання відновного етапу після наднизької передньої резекції прямої кишки використовували розроблений спосіб формування колоендоанального анастомозу (патент України 18994 від 15.12.06). Колоендоанальний анастомоз формували трансанально шляхом евагінації на промежину відрізку прямої кишки, мукозектомії хірургічного каналу відхідника до гребінчастої лінії, зведення відрізку сигмоподібної ободової кишки у порожнину евагінованої кукси хірургічного каналу відхідника, накладання першого ряду швів між краєм відрізку евагінованої кукси каналу відхідника та стінкою зведеної сигмоподібної ободової кишки, другого ряду - між краєм відрізка сигмоподібної ободової кишки та стінкою каналу відхідника на рівні гребінчастої лінії після інвагінації кукси прямої кишки і відрізку ободової кишки.

Аналогічною була техніка накладання ілеоендоанального анастомозу, який формували після колектомії та наднизької передньої резекції прямої кишки - спосіб формування ілеоендоанального анастомозу (патент Укрїни 18993 від 15.12.06).

Під час формування колоендоанального та ілеоендоанального анастомозів використаний принцип збільшення площі зіставлення відрізків кишечнику, які з'єднують, а також розміщення краю відрізка сигмоподібної ободової або тонкої кишки, позбавлених брижі, над рівнем гребінчастої лінії. При цьому ділянка анатомічного каналу відхідника, у проекції внутрішнього сфінктера, підшкірної, поверхневої і частини глибокої порції зовнішнього сфінктера прямої кишки залишалася вільною від стінки та брижі відрізка сигмоподібної ободової або тонкої кишки. Це сприяло збільшенню механічної міцності анастомозу, зменшенню травмування сфінктерного апарату прямої кишки, покращанню функції анального тримання.

Під час формування ілеоендоанального анастомозу на другому етапі оперативного втручання, мукозектомію хірургічного каналу відхідника здійснювали за розробленим способом (патент України 62755 від 15.12.03), особливістю якого було видалення слизової оболонки з боку промежини за допомогою аноскопа, у якого відсутня стінка тубуса на 1/2 окружності. Зазначений спосіб мукозектомії використовували за неможливості евагінації нижньоампулярного відділу прямої кишки на промежину через виражений спайковий процес у порожнині малого таза.

Розроблені способи профілактики ускладнень, які обумовлені виконанням реконструтивно-відновного етапу оперативного втручання використовували під час формування анастомозу, а також на всіх етапах його загоєння. Під час формування міжкишкових анастомозів важливе значення мають вибір межі резекції, оцінка життєздатності відрізків кишечнику, вибір найбільш фізіологічного способу їх з'єднання.

Під час формування ілеоанального або колоанального анастомозу для їх сприятливого загоєння здійснювали остаточний гемостаз демукозованого каналу відхідника з використанням розробленого способу (патент України 62753 А від 15.12.03). У порожнину демукозованого каналу відхідника вводили аноскоп з прозорими стінками та маніпуляційними отворами, що дозволяло виявити всі джерела кровотечі та здійснити цілеспрямований гемостаз через маніпуляційні отвори аноскопа шляхом діатермокоагуляції. Застосування цього способу значно полегшувало визначення локалізації джерел кровотечі з стінок демукозованого хірургічного каналу відхідника і здійснення остаточного гемостазу.

В комплексі заходів профілактики ускладнень загоєння міжкишкових анастомозів у ранньому післяопераційному періоді використовували наступні розроблені нами способи. Для профілактики ішемії та некрозу зведеного на промежину товстокишкового трансплантата застосовували спосіб (патент України 41227 А від 15.08.01), який передбачає катетеризацію крайової артерії трансплантата з подальшим внутрішньоартеріальним введенням препаратів, що покращують газотранспортну функцію, реологічні властивості крові та мікроциркуляцію тканин, зокрема перфторану, пентоксифіліну, реосорбілакту. Це сприяло попередженню тромбоутворення в судинному руслі трансплантата, зменшенню ризику виникнення ішемії та некрозу. У хворих за розсипного типу кровопостачання кишкового трансплантата, недостатньо вираженої крайової судини використовували розроблений спосіб профілактики ішемії та некрозу зведеного кишкового трансплантата (патент України 6878 від 16.05.05), який передбачає катетеризацію брижі трансплантата, введення в його жирову клітковину препаратів, що покращують мікроциркуляцію та перфузію тканин.

У хворих за високого ризику виникнення анастомозиту, зокрема, внаслідок накладання низького ілеоанального та ілеоректального анастомозів, а також при появі ознак абсцедування в ділянці співустя в комплексі лікувально-профілактичних заходів, крім сучасних методів доопераційної, інтраопераційної підготовки товстої кишки, застосування високоефективних антибіотиків, імуностимуляторів, використовували розроблений спосіб профілактики та лікування анастомозиту (патент України 37902 А від 15.05.01). Особливістю зазначеного способу є місцеве трансанальне застосування низькочастотного інфрачервоного лазерного випромінювання на ділянку міжкишкового анастомозу. Протизапальна, антимікробна, стимулююча дія низькоенергетичного лазерного випромінювання сприяла неускладненому перебігу репаративних процесів у ділянці анастомозу і, як наслідок, зменшенню частоти виникнення анастомозиту, більш ефективному лікуванню хворих за умови його наявності. колопроктологія тонкокишковий резервуарний геміколектомія

Для профілактики фізичної неспроможності швів міжкишкових анастомозів, зокрема ілео-, колоректального, ілео-, колоанального, особливо за наявної хронічної обтураційній непрохідності товстої кишки, поряд з відомими методами механічного очищення товстої кишки з застосуванням фортрансу, проведенням антибіотикопрофілактики, яка сприяла суттєвому зменшенню мікробного забруднення слизової оболонки стінки товстої кишки, використовували розроблений спосіб профілактики неспроможності швів міжкишкового анастомозу (патент України 37758 А від 15.05.01). Спосіб передбачає формування системи звужень просвіту кишки шляхом створення інвагінаційних виступів її стінки проксимальніше анастомозу на відстані 2-4 та 10-14 см. Зазначені інвагінаційні виступи, зменшуючи діаметр кишки на 20-40%, створювали оптимальні умови для збільшення швидкості просування вмісту кишечнику через звужені ділянки кишки та анастомоз, що сприяло зниженню внутрішньокишкового тиску в ділянці співустя. Це забезпечувало сприятливі умови для загоєння анастомозу і попереджало виникнення фізичної неспроможності його швів.

Ускладнення та патологічні стани які виникають у пізньому післяопераційному періоді після виконання реконструктивно-відновних оперативних втручань, як правило, не створюють загрозу для життя хворого, проте справляють негативний вплив на функціональні результати оперативного втручання і, особливо, якість життя оперованих хворих. До цих ускладнень та патологічних станів належать стриктура анастомозу, рефлюкс-ілеїт, резервуарит, постколектомічний синдром, анальна інконтиненція. Для профілактики цих ускладнень використовували наступні розроблені нами способи.

Спосіб профілактики та лікування стриктури колоректального та колоанального анастомозу (патент України 57520 А від 16.06.03), передбачає здійснення під контролем зору дозованої профілактичної дилатації ділянки анастомозу з використанням створеного пристрою. Профілактику стриктури починали через 3 тижні після виконання відновного етапу операції, в період завершення формування молодої сполучної тканини, особливо у хворих з вставним ілео-, колоректальним або ілео-, колоанальним анастомозами, а також при формуванні протектуючої ілео-, колостоми. За наявності анастомозиту профілактику стриктури здійснювали після ліквідації запалення ділянки анастомозу.

З метою профілактики порушення тонусу сфінктерного апарату прямої кишки під час виконання відновного етапу операції шляхом зведення кишкового трансплантата на промежину нами розроблений спосіб профілактики анальної інконтиненції при вставному ілеоанальному та колоанальному анастомозах (патент України 058394 А від 15.07.03). Особливістю способу є максимальне видалення жирової клітковини брижі та серозно-м'язового футляра зведеного трансплантата на 0,5-1 см дистальніше межі зростання стінки кишкового трансплантата з куксою хірургічного каналу відхідника.

Жирову клітковину видаляли на 7-8 добу після операції коли набряк тканин трансплантата і тиск на сфінктери прямої кишки були найбільш значні. Слизово-підслизовий футляр надлишку кишкового трансплантата відтинали на рівні видалення серозно-м'язового футляра на 0,5-1 см дистальніше межі ілеоанального чи колоанального анастомозу на 14-16 добу післяопераційного періоду. Видалення жирової клітковини та серозно-м'язового футляра кишкового трансплантата на рівні проксимальної межі хірургічного каналу відхідника забезпечує значне зменшення масиву тканин надлишку зведеного на промежину трансплантата в порожнині каналу відхідника дистальніше співустя і, як наслідок, зниження тиску на м'язові структури сфінктерного апарату прямої кишки. Саме це попереджувало гіпотонію та гіпотрофію волокон сфінктерів прямої кишки і виникнення вторинної анальної інконтиненції.

Розробка та впровадження в клінічну практику нових анатомо-функціональних, у тому числі резервуарних конструкцій, зокрема, ілеоцекального відділу, тонкокишкових резервуарів, "ампули прямої кишки" сприяли суттєвому зменшенню частоти виникнення та вираженості таких ускладнень, як рефлюкс-ілеїт, резервуарит, постколектомічний синдром, синдром низької передньої резекції.

Розроблений спосіб профілактики постколектомічного синдрому (патент України 6869 від 16.05.05), дія якого відбувається в період між виконанням радикального та відновного етапів за двохетапного оперативного втручання. Спосіб передбачає формування резервуарної ілеостоми на етапі виконання радикального оперативного втручання - колектомії і резекції прямої кишки, подальшу трансформацію резервуарної ілеостоми у тонкокишковий резервуар під час формування ілеоректального або ілеоанального анастомозу.

Впровадження розробленого способу профілактики постколектомічного синдрому сприяло зменшенню вираженості його ознак в період між радикальним та відновним етапами при двохетапних операціях, скороченню тривалості хірургічної реабілітації завдяки більш ранньому виконанню відновного етапу операції шляхом трансформації адаптованої до виконання функції фізіологічної затримки вмісту тонкої кишки і процесів всмоктування резервуарної ілеостоми в тонкокишковий резервуар.

Лікувальна тактика при виникненні ускладнень після реконструктивно-відновних операцій при видаленні функціонально-активних відділів товстої кишки передбачала застосування розроблених нами способів лікування цих ускладнень у поєднанні зі стандартними.

За наявності анастомозиту і, особливо, перших ознак його абсцедування, порушенні внаслідок цього евакуації вмісту кишечнику через анастомоз для зменшення ймовірності травматичного пошкодження ділянки анастомозу, вираженості запальних змін застосовували очисні клізми з протизапальними фітотерапевтичними засобами - відваром ромашки, шалфею, звіробою, тисячолистника. Обов'язково призначали високоефективні антибіотики, імуностимулятори, за показаннями - кортикостероїди в терапевтичних дозах. За недостаньої ефективності зазначеної терапії, в комплексі лікувальних заходів використовували розроблений нами спосіб профілактики та лікування анастомозиту (патент України 37902 А від 15.05.01). Спосіб передбачає місцеве трансанальне застосування низькочастотного інфрачервоного лазерного випромінювання на ділянку анастомозу. Протизапальна, антимікробна, біостимулююча дія низькоенергетичного лазерного випромінювання сприяла більш ефективному лікуванню анастомозиту.

Лікувальна тактика за фізичної неспроможності швів ілео-, колоректального або ілео-, колоанального анастомозу залежала від локалізації анастомозу, розміру його дефекту, наявного перитоніту, тазового целюліту, зовнішньої нориці. За фізичної неспроможності лінії швів на відстані 0,3 - 0,5 см окружності колоанального або ілеоанального заочеревно розташованих анастомозів, відсутньому перитоніті ділянку анастомозу відключали шляхом формування проксимальної петльової ілео-, колостоми зі шпорою, до 1/3 окружності швів і більше - анастомоз роз'єднували і формували проксимальну ілео-, колостому. Петльову ілео-, колостому закривали заочеревинно після загоєння анастомозу не раніше ніж через 3 місяці з часу виписки хворого із стаціонара. Реконструктивно-відновний етап оперативного втручання після роз'єднання анастомозу і формування ілео-, колостоми здійснювали шляхом формування ілео-, колоректального анастомозу не раніше ніж через 6-12 місяців після накладання кінцевої ілео-, колостоми. Застосування зазначеної хірургічної тактики за фізичної неспроможності швів ілео-, колоректального та ілео-, колоанального анастомозів дозволило надійно ліквідувати джерело перитоніту і запобігти його повторному виникненню. "Закриття" проксимальної відключаючої ілео-, колостоми не вимагало виконання повторного внутрішньочеревного втручання тому, що у всіх хворих ілео-, колостому "закривали" заочеревинно з локального доступу після загоєння співустя.

За виникнення поширеного післяопераційного перитоніту, паралітичної непрохідності кишечнику, внаслідок фізичної неспроможності швів резервуара застосовували розроблений спосіб детоксикації (патент України 38262 А від 15.05.01). Особливістю цього способу є використання флогензиму, шляхом ентерального введення його водної суспензії в порожнину тонкої кишки через інтубаційний зонд. Флогензим, до складу якого входять протеолітичні ферменти тваринного походження - трипсин, рослинного походження - бромелаїн всмоктується в мікроциркуляторне русло і потрапляє в кров. Лікувальна дія флогензиму відбувається не лише в порожнині кишечнику а, переважно, у мікроциркуляторному руслі вражених запальним процесом тканин стінки кишки, вісцеральної та парієтальної очеревини. Це обумовлювало сприятливий перебіг запальних змін, зменшення титру мікробних тіл у випоті черевної порожнини, лейкоцитарного індексу інтоксикації, показників коагуляції, активності еластази плазми крові, збільшення вмісту інгібіторів б1-антитрипсину та б2-макроглобуліну. Зменшення активності еластази в плазмі крові та збільшення вмісту зазначених інгібіторів протеаз вважали критерієм регресу запального процесу, деструктивних змін екстрацелюлярного матриксу, ендотеліальних клітин, більш сприятливого перебігу перитоніту.

При виникненні некрозу зведеного на промежину кишкового трансплантата на рівні верхньої межі колоанального анастомозу, неможливості повторного зведення трансплантата на промежину через його недостатню довжину, або дозведення з боку рани промежини у хворих без ознак тазового перитоніту та гнійного целюліту відключали анастомоз шляхом формування проксимальної петльової трансверзостоми зі шпорою. У хворих за високої локалізації некрозу кишкового трансплантата, проксимальніше рівня верхньої межі колоанального анастомозу більш ніж на 2 см, загрози виникнення перитоніту або целюліту здійснювали невідкладну релапаротомію та повторне зведення кишкового трансплантата на промежину. За неможливості повторного зведення кишкового трансплантата через його коротку брижу, виконували ампутацію некротично зміненого трансплантата та формували кінцеву моноколостому.

При стриктурі екстраперитонеально розташованих ілео-, колоанального, ілео-, колоректального анастомозів здійснювали лікувальну дилатацію з використанням мандрена ректороманоскопа, або циркулярні розтини рубцево змінених тканин стриктури у трьох рівновіддалених ділянках по колу анастомоза, з подальшою лікувальною дилатацією ділянки стриктури. За недостатньої ефективності цієї маніпуляції, розташуванні анастомозу в черевній порожнині виконували резекцію ділянки анастомозу з подальшим повторним формуванням співустя. Якщо стриктура анастомозу, зокрема ілео-, колоанального, містилася екстраперитонеально виконували дозовані поздовжні розтини ділянки стриктури за допомогою скальпеля. Останнім часом для лікування стриктури анастомозів, розташованих інтраперитонеально (колоректального або ілеоректального) здійснювали дозовану лікувальну дилатацію з використанням розробленого способу (патент України 57520 А від 16.06.03). За недостатньої ефективності лікувальної дилатації ділянки стриктури внаслідок надмірного утворення рубцевої тканини, здійснювали дозовані розтини стриктури у трьох рівновіддалених ділянках по колу анастомозу. Виконання в подальшому лікувальної дилатації ділянки стриктури сприяло її ліквідації та попередженню рецидиву. Візуальний контроль під час лікувальної дилатації та дозованих розтинів ділянки стриктури, з використанням розробленого пристрою, сприяв атравматичному виконанню цієї маніпуляції, без значних розривів та виникнення кровотечі.

Таким чином, лікувальна тактика при ускладненнях загоєння анастомозів після реконструктивно-відновних оперативних втручань на товстій кишці передбачає диференційований вибір та комплексне застосування лікувальних засобів і методів з використанням сучасних технологій.

Впровадження розробленої лікувальної тактики за ускладнень, що виникли після виконання реконструктивно-відновних оперативних втручань при видаленні функціонально-активних відділів товстої кишки, дозволило уникнути повторних внутрішньочеревних операцій з приводу фізичної неспроможності швів низьких ілео-, колоанальних анастомозів, некрозу зведеного кишкового трансплантата за відсутності перитоніту, а також стриктури анастомозу.

Розділ 5.(Оцінка ефективності нової хірургічної тактики виконання реконструктивно-відновних операцій при видаленні функціонально-активних відділів товстої кишки). Розробка і впровадження нових анатомо-функціональних тонкокишкових і товстокишкових резервуарних конструкцій застосованих при видаленні функціонально-активних відділів товстої кишки, сфінктерзберігальних операцій за низької локалізації раку прямої кишки, способів з'єднання відрізків кишечнику, профілактики, лікування ускладнень загоєння міжкишкових анастомозів та резервуарних конструкцій обумовили значне покращання функціональних результатів реконструктивно-відновних операцій в усі строки спостереження. Ми представляємо основні функціональні результати, отримані через 1 рік після виконання реконструктивно-відновних операцій, в період завершення адаптації до сформованих анатомо-функціональних конструкцій у хворих як контрольної, так і дослідної групи.

Про значно кращі функціональні результати правобічної геміколектомії у оперованих дослідної групи ніж контрольної вказували наявність оформленого стільця, достовірно менша його частота протягом доби - відповідно (1,6±0,25) та (4,0±0,25) разу (Р<0,05), більша тривалість транзиту вмісту по тонкій кишці - (4,5 ± 0,7) та (2,8 ± 0,5) год (Р<0,05), відсутність товсто-тонкокишкового рефлюксу за даними іригографії та рефлюкс-ілеїту - за даними колоноскопії. Формування тонкокишкових анатомо-функціональних резервуарних конструкцій при колектомії, колектомії з передньою резекцією прямої кишки у хворих дослідної групи сприяло покращанню функції всмоктування та калоутворення. У них відзначено кашоподібну та щільну консистенцію хімусу, у хворих контрольної групи - переважно рідку; достовірне зменшення частоти випорожнень протягом доби - (6,8±3,1) та (3,2±1,8) разів (Р<0,05), кількості хворих, які скаржилися на імперативні позиви - з 6(25%) до 0 (Р<0,05), нездатних диференціювати компоненти вмісту кишечнику - з 4(16,7%) до 0 (Р<0,05). За даними рентгенологічного дослідження тривалість транзиту контрастної речовини по тонкій кишці в дослідній групі хворих збільшилася до 9,4±0,2 год, у контрольній групі вона становила - 4,12±0,4 год (Р<0,05). Відзначено збільшення маси тіла у пацієнтів дослідної групи на 10,8±1,9 кг, контрольної - на 5,6±1,2 кг (Р<0,05), що вказує на значне покращання процесів всмоктування у пацієнтів дослідної групи. У 28(93,3%) пацієнтів дослідної групи та 19(55,8%) - контрольної (Р<0,05), відзначено відповідність показників лабораторних (клінічних та біохімічних) досліджень крові, зокрема, вмісту гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту, загального білка, сечовини, електролітів, показників коагулограми - рівню показників фізіологічної норми, що вказує на відновлення гомеостазу.

Під час формування товстокишкових анатомо-функціональних резервуарних конструкцій, зокрема, "ампули прямої кишки" також встановлене достовірне зменшення частоти випорожнення з (3,7±1,3) разу у пацієнтів контрольної групи до (1,6±0,8) разу у пацієнтів дослідної групи (Р<0,05), кількості пацієнтів у яких виявляли періодичні імперативні позиви та анальну інконтиненцію I-II ступеня - з 7(24,1%) до 0 (Р<0,05), збільшення у хворх дослідної групи об'єму першого позиву сформованого "неоректума" з (90 ±16) до (112 ± 11) мл (Р>0,05), імперативного позиву - з (150±24) до (253±36) мл (Р<0,05) порівняно з контрольною групою, що відповідає показникам фізіологічної норми. При формуванні тазово-промежинної колопластики основним критерієм задовільного функціонального результату була керованість процесом випорожнення за допомогою методу іригації. В усіх хворих дослідної групи завдяки формуванню тазово-промежинної колопластики процес випорожнення був керованим; у хворих контрольної групи функціонування колостоми на передній черевній стінці було некерованим, внаслідок чого зазначені пацієнти були вимушені довічно користуватися калоприймачем.

Розроблені методи сфінктерзберігальних операцій - черевно-анальної резекції та проктектомії є альтернативою екстирпації прямої кишки за низької локалізації раку прямої кишки залежно від його стадії та ступеня злоякісності. Виконання розробленої черевно-анальної резекції у 14(20%) хворих дозволило зберегти зовнішній і внутрішній сфінктери прямої кишки, відповідно свідомий та несвідомий компоненти анального тримання. Виконання проктектомії у 11(15,7%) хворих дослідної групи забезпечило збереження лише зовнішнього сфінктера прямої кишки та свідомий компонент анального тримання внаслідок вимушеного видалення внутрішнього сфінктера прямої кишки. Застосування розроблених сфінктерзберігальних операцій у хворих дослідної групи дозволило попередити у них формування довічної колостоми, у зв'язку з повним або частковим збереженням сфінктерного апарату прямої кишки, що сприяло значному покращанню якості їх життя.

Покращанню функції анального тримання у хворих дослідної групи сприяло використання розроблених способів формування колоендоанального та ілеоендоанального анастомозів, профілактики анальної інконтиненції завдяки зменшенню травми сфінктерного апарату прямої кишки. У жодного з цих хворих не спостерігали ознаки анальної інконтиненції. В контрольній групі вона відзначена у 3(17,6%) хворих після накладання колоанальних, у 3(33,3%) - після накладання ілеоанальних анастомозів. Тонус внутрішнього сфінктера у хворих контрольної групи становив (24,3±9,1) мм рт.ст., дослідній - (33,2±14,3) мм рт.ст. (Р>0,05), зовнішнього сфінктера - відповідно (47,3±11,5) мм рт.ст. та (59,2±14,7) мм рт.ст. (Р>0,05). Зазначені показники були значно кращими у пацієнтів дослідної групи ніж контрольної, проте, статистично недостовірними.

Досягнення позитивних функціональних результатів у хворих дослідної групи завдяки впровадженню в клінічну практику розробленої тактики виконання реконструктивно-відновних операцій сприяло значному зменшенню частоти виникнення та вираженості патологічних синдромів, обумовлених видаленням функціонально-активних відділів товстої кишки, ускладнень загоєння міжкишкових анастомозів та анатомо-функціональних резервуарних конструкцій, післяопераційної летальності. (табл. 4).

Таблиця 4

Результати реконструктивно-відновних операцій при видаленні функціонально-активних відділів товстої кишки

Примітка.* - різниця показників достовірна у порівнянні з такими у контрольній групі (Р<0,05).

Наведені дані вказують на значно кращі результати реконструктивно-відновних операцій у хворих дослідної групи. Відзначене збільшення кількості хворих з постколектомічним синдромом I ступеня з 11(32,3%) до 26(86,7%) (Р<0,05), зменшення їх кількості з постколектомічним синдромом II ступеня - з 16(47,1%) до 4(13,3%) (Р<0,05), III ступеня - з 7(20,6%) до 0 (Р<0,05). Зменшилася кількість хворих з рефлюкс-ілеїтом - з 6(20,7%) до 0 (Р<0,05), синдромом низької передньої резекції - з 42(70%) до 29(51,6%) (Р>0,05), ускладненим перебігом загоєння анастомозів та анатомо-функціональних конструкцій з 44(32,6%) до 8(6,1%) (Р<0,05), післяопераційна летальність - з 3,7% до 0 (Р<0,05); збільшилась кількість хворих із збереженою функцією анального тримання на 18,9%, з покращеною функцією анального тримання - на 25,1%, керованою функцією випорожнення - на 14,3%.

Зазначені позитивні результати досягнуті завдяки використанню у хворих дослідної групи нових анатомо-функціональних резервуарних конструкцій, сфінктерзберігальних операцій, способів з'єднання відрізків кишечнику, профілактики та лікування післяопераційних ускладнень, покращанню процесів травлення, всмоктування, калоутворення, випорожнення.

Розділ 6. (Аналіз якості життя та соціально-трудової реабілітації оперованих хворих). У ранньому післяопераційному періоді після реконструктивно-відновних операцій у хворих дослідної групи значнішим було зменшення ступеня вираженості депресивного стану, підвищення загальної активності, рольового емоційного функціонування, що свідчить про орієнтацію пацієнтів на сприятливий результат оперативного втручання. Проте, в усіх пацієнтів відзначені низькі показники фізичної та емоційної здатності займатися у майбутньому професійною діяльністю або роботою по дому, не зважаючи на суттєве збільшення показників психічного здоров'я.

Як свідчать результати проведеного нами дослідження, значно кращою якість життя була у пацієнтів дослідної групи у пізньому післяопераційному періоді, переважно за показниками соціального функціонування, рольового емоційного функціонування, психічного здоров'я, фізичного функціонування, рольового фізичного функціонування, загального здоров'я внаслідок досягнення сприятливіших функціональних результатів після впровадження нової, досконалішої тактики виконання реконструктивно-відновних оперативних втручань.

Під час порівняльного аналізу визначені кращі результати соціально-трудової реабілітації у хворих дослідної групи, незважаючи на відсутність достовірної різниці за більшістю показників. (Табл. 5).

Таблиця 5

Результати соціально-трудової реабілітації оперованих хворих

Примітка.* - різниця показників недостовірна порівняно з такими у контрольній групі (Р>0,05).

Дані, наведені в таблиці, вказують на збільшення кількості пацієнтів дослідної групи порівняно з контрольною з 61(46,2%) до 83(62,8%) (Р>0,05), які займаються суспільно-корисною працею; відновили трудову діяльність за фахом - з 22(16,9%) до 33(25,1%) (Р>0,05); продовжили навчання, створили сім'ю, народили дитину - з 10(7,7%) до 15(11,4%) (Р>0,05). Менша кількість хворих дослідної групи порівняно з контрольною - 25(18,9%) та 40(30,8%) (Р>0,05) трудову діяльність не відновили. Достовірно у більшої кількості хворих дослідної групи - 121(91,6%), порівняно з контрольною - 74(56,9%) (Р<0,05), досягнуті сприятливі функціональні результати та задовільний рівень якості життя.

Отже, впровадження в клінічну практику розробленої тактики виконання реконструктивно-відновних операцій при видаленні функціонально-активних відділів товстої кишки: ілеоцекального відділу, ободової кишки, ампули та сфінктерного апарату прямої кишки, яка передбачає "моделювання" анатомо-функціональних конструкцій нового типу, застосування розроблених способів сфінктерзберігальних операцій, більш досконалих способів з'єднання відрізків кишечнику, профілактики та лікування післяопераційних ускладнень дозволило значно покращити найближчі та віддалені функціональні результати оперативних втручань, соціально-трудової реабілітації, якості життя оперованих хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі викладено теоретичне та експериментальне обгрунтування нової тактики виконання реконструктивно-відновних операцій при видаленні функціонально-активних відділів товстої кишки, використання якої в клінічній практиці обумовило зменшення частоти виникнення ускладнень загоєння міжкишкових анастомозів та анатомо-функціональних конструкцій, післяопераційної летальності, кількості стомованих хворих, патологічних синдромів, зокрема, рефлюкс-ілеїту, постколектомічного синдрому, синдрому низької передньої резекції, вторинної анальної інконтиненції, покращання функціональних результатів реконструктивно-відновних операцій, соціально-трудової реабілітації та якості життя оперованих хворих.

1.Видалення функціонально-активних відділів товстої кишки під час виконання радикальних оперативних втручань спричиняє тяжкі порушення функції всмоктування, калоутворення, випорожнення, виникнення тяжких патологічних станів, зокрема, рефлюкс-ілеїту, постколектомічного синдрому, синдрому низької передньої резекції, вторинної анальної інконтиненції, призводить до частого формування довічної ілео-, колостоми, зумовлює погіршання якості життя, інвалідизацію оперованих хворих.

2.Нова хірургічна тактика виконання реконструктивно-відновних операцій при видаленні функціонально-активних відділів товстої кишки передбачає використання розроблених, більш досконалих тонкокишкових і товстокишкових анатомо-функціональних конструкцій, сфінктерзберігальних операцій, оптимальних способів формування міжкишкових анастомозів, прогнозування, профілактику, лікування післяопераційних ускладнень, визначення найближчих та віддалених функціональних результатів, результатів соціально-трудової реабілітації, якості життя оперованих хворих.

3."Моделювання ілеоцекального відділу" після правобічної геміколектомії шляхом створення анатомічних структур, подібних до його складових, а також відтворення анатомічних взаємовідносин між термінальним відділом тонкої і куксою ободової кишки, забезпечує ефективну профілактику товсто-тонкокишкового рефлюксу, зменшує частоту виникнення рефлюкс-ілеїту з 6(21,4%) до 0 (Р<0,05).

4.Впроваждення розроблених способів формування тонкокишкових резервуарів нового типу (патенти України 48729 А, 8717, 8719) та диференційований підхід до їх вибору залежно від анатомічних взаємовідносин між відрізками тонкої і прямої кишки після колектомії, колектомії з низькою передньою резекцією, колектомії з наднизькою передньою резекцією, мукозектомією, використання нового способу формування довічної резервуарної ілеостоми після колектомії та екстирпації прямої кишки (патент України 58393 А) сприяли покращанню резервуарної функції тонкої кишки, функцій всмоктування та калоутворення, внаслідок чого збільшилась кількість хворих з I ступенем постколектомічного синдрому - з 11(32,3%) до 26(86,7%) (Р <0,05), відповідно зменшилась їх кількість з II ступенем з 16(47,1%) до 4(13,3%) (Р<0,05) та III ступенем - з 7(20,6%) до 0 (Р <0,05).

5.Впровадження нового способу формування "ампули прямої кишки" (патент України 54247 А) після низької, наднизької, черевно-анальної, транссфінктерної резекції прямої кишки залежно від типу моторики товстої кишки та особливостей виконання зазначених сфінктерзберігальних операцій сприяло зменшенню кількості хворих з виявленим синдромом низької передньої резекції - з 42(70%) до 29(51,6%) (Р>0,05).

6.Впровадження розроблених нових методів черевно-анальної резекції прямої кишки (патент України 52346 А), проктектомії (патент України 62754 А) дозволило розширити вибір і показання до виконання сфінктерзберігальних операцій за низької локалізації раку прямої кишки, збільшити кількість хворих із збереженим сфінктерним апаратом прямої кишки та функцією анального тримання на 18,9%.

7.Застосування розробленого способу тазово-промежинної колопластики після екстирпації прямої кишки (патент України 54247 А), способів оперативних втручань спрямованих на завершення відновного етапу шляхом формування промежинної колостоми (патент України 41229 А), відтинання надлишку зведеної кишки (патент України 49438 А) дозволило збільшити кількість хворих з відсутньою довічною колостомою на передній черевній стінці, керованим процесом випорожнення та його перебігом в умовах, наближених до фізіологічних, на 14,3%.

8.Використання нових способів формування ілеоендоанального анастомозу (патент України 18993), колоендоанального анастомозу (патент України 18994), способу демукозації каналу відхідника (патент України 62755 А), способу гемостазу із стінок демукозованого каналу відхідника (патент України 62753 А), способу профілактики анальної інконтиненції при формуванні вставного колоанального та ілеоанального анастомозів (патент України 58394 А) сприяло збільшенню кількості хворих з достатньою механічною міцністю анастомозів, сприятливими умовами їх загоєння, покращеною функцією анального тримання на 25,1%.

9.Використання комплексного багатофакторного підходу до профілактики та лікування патологічних станів, що виникли після виконання реконструктивно-відновних операцій при видаленні функціонально-активних відділів товстої кишки, зокрема способу однорядного евертованого кишкового шва (патент України 35325 А), профілактики та лікування постколектомічного синдрому (патент України 6869), анальної інконтиненції (патент України 58394 А), анастомозиту (патент України 37902 А), фізичної неспроможності швів анастомозу (патент України 37758 А), ішемії та некрозу зведеного на промежину кишкового трансплантата (патент України 41227 А, патент України 6876), стриктури співустя (патент України 57520 А), детоксикації при перитоніті та непрохідності кишечника (патент України 38262 А) сприяло зменшенню частоти ускладнень, обумовлених загоєнням міжкишкових анастомозів, анатомо-функціональних конструкцій з 32,6% до 6,1% (Р<0,05), післяопераційної летальності з 3,7% до 0 (Р<0,05).

10.Впровадження в клінічну практику розробленої тактики виконання реконструктивно-відновних операцій при видаленні функціонально-активних відділів товстої кишки дозволило збільшити кількість хворих, у яких досягнуті сприятливі функціональні результати оперативних втручань та задовільний рівень якості життя з 74(56,9%) до 121(91,6%) (Р<0,05), пацієнтів, які відновили трудову діяльність - з 40(30,7%) до 56(42,4%) (Р>0,05).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мельник В.М. Лікувальна тактика при ускладненнях з боку анастомозів після виконання оперативних втручань на товстій кишці. //Шпитал. хірургія. - 2005. - № 3. - С. 58 - 61.

2. Мельник В.М. Хирургическая тактика при осложненных формах рака правой половины толстой кишки. //Харк. хірург. школа. - 2005. - № 4. - С. 11 - 15.

3. Мельник В.М. Применение однорядного эвертированного шва при операциях на толстой кишке. //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - т. 165, № 3. - С. 43 - 47.

4. Мельник В.М. Метод хирургической реабилитации больных после низкой, предельно низкой, брюшно-анальной резекции прямой кишки. //Анналы хирургии. - 2006 . - № 6. - С. 50 - 54.

5. Мельник В.М. Новые методы формирования тонкокишечного резервуара. //Хірургія України. - 2007. - № 1(21). - С. 47 - 54.

6. Мельник В.М. Выбор способа формирования колоанального анастомоза при хирургическом лечении рака прямой кишки. // Хірургія України. - 2007. - № 3(23). - С. 46 - 52.

7. Мельник В.М., Пойда А.И., Заверный Л.Г., Паламарь Б.И. Характеристика некоторых видов ручного кишечного шва. //Клин. хирургия. - 1996. - № 8. - С. 34 - 37. (Дисертантом здійснений аналіз джерел літератури, написаний огляд літератури, визначений напрямок подальших досліджень).

8. Мельник В.М., Пойда А.И., Заверный Л.Г., Паламарь Б.И., Лукьяненко Ю.Г. Применение аппаратного шва в хирургии желудка и кишечника. // Клин. хирургия. - 1996. - № 9. - С. 37 - 39. (Дисертантом здійснений аналіз джерел літератури, написаний огляд літератури, визначений напрямок подальших досліджень).

9. Мельник В.М., Пойда А.И. Реабилитация больных, оперированных на толстой кишке. //Анналы хирургии.- 2002. - № 5. - С. 11 -16. (Дисертантом здійснений аналіз джерел літератури, написаний огляд літератури, визначений напрямок подальших досліджень).

10. Мельник В.М., Пойда А.И. Диагностика, лечение и профилактика осложнений, связанных с формированием анастомозов на толстой кишке. //Хирургия. - 2003. - № 8. - С. 69 - 74. (Дисертантом здійснений аналіз джерел літератури, написаний огляд літератури, визначений напрямок подальших досліджень).

11. Мельник В.М., Ковальський М.П., Пойда О.І., Дорошенко С.В., Пархоменко М.В. Морфогенез товсто-товстокишкового анастомозу, сформованого за допомогою однорядного евертованого кишкового шва. //Клін. анатомія та оператив. хірургія. - 2005. - Т. 4, № 3. - С. 41 - 43. (Дисертантом проведені морфологічні дослідження товсто-товстокишкового анастомозу, сформованого з використанням однорядного евертованого кишкового шва).

12. Мельник В.М., Захараш М.П., Пойда А.И. Метод реабилитации больных после экстирпации прямой кишки. //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - № 5. - С. 66 - 72. (Дисертантом впроваджено в клінічну практику розроблений спосіб тазово-промежинної колопластики, здійснений аналіз результатів виконаних оперативних втручань, написано статтю).

13. Мельник В.М., Пойда А.И. Метод хирургической реабилитации больных после колэктомии с экстирпацией прямой кишки. //Анналы хирургии. - 2005.- № 5. - С. 49 - 52. (Дисертантом впроваджений в клінічну практику розроблений спосіб формування резервуарної ілеостоми, здійснений аналіз результатів виконаних оперативних втручань, написано статтю).

14. Мельник В.М., Пойда О.І. Обгрунтування і результати патогенетичного лікування експериментального гострого гнійного поширеного перитоніту. //Укр. журн. екстремал. медицини ім. Г.О. Можаєва. - 2005. - Т. 6, № 5. - С. 56 - 60. (Дисертантом особисто проведені експериментальні дослідження, аналіз отриманих результатів, написано статтю).

15. Мельник В.М., Пойда О.І., Дорошенко С.В., Пархоменко М.В., Черкашин В.С., Радомська Н.Ю. Морфологічні зміни очеревини при лікуванні розповсюдженого гнійного експериментального перитоніту флогензимом. //Клін. анатомія та оператив. хірургія. - 2006. - №1. - С.14 - 17. (Дисертантом особисто проведені експериментальні дослідження, аналіз отриманих результатів, написано статтю).

16. Пойда А.И., Мельник В.М., Ковтонюк М.В. Выбор метода восстановления непрерывности кишечника после удаления его илеоцекального отдела. //Клин. хирургия. - 1996. - № 10. - С. 45 - 47. (Дисертантом здійснений аналіз джерел літератури, написаний огляд літератури, визначений напрямок подальших досліджень).

17. Ковальський М.П., Мельник В.М., Пойда О.І., Дорошенко С.В., Пархоменко М.В. Морфологічна характеристика нового однорядного евертованого кишкового шва.

//Клін. анатомія та оператив. хірургія. - 2002. - Т. І, № 1.- С. 65 - 69. (Дисертант брав участь у проведенні морфологічних досліджень, узагальнив отримані результати).

18. 3ахараш М.П., Мельник В.М., Пойда А.И., Заверный Л.Г. Выбор метода восстановления непрерывности пищеварительного тракта. //Хирургия. - 2002. - № 11. - С. 73 - 79. (Дисертантом здійснений аналіз джерел літератури, написаний огляд літератури, визначений напрямок подальших досліджень).

19. Захараш М.П., Мельник В.М., Пойда О.І. Профілактика та лікування ускладнень після виконання відновних операцій на товстій кишці. //Харк. хірург. школа. - 2005. - № 2.1(17). - С. 135 - 141. (Дисертантом розроблені методи профілактики та лікування ускладнень загоєння міжкишкових анастомозів та анатомо-функціональних конструкцій, впроваджено їх в клінічну практику, узагальнені результати, написано статтю).

20. Пойда А.И., Мельник В.М., Конев В.Г. Метод сфинктерсохраняющей операции при низкой локализации рака прямой кишки. //Вест. хирургии им. И.И. Грекова. - 2005. - Т. 164, № 5. - С. 78 - 81. (Дисертантом особисто узагальнений клінічний матеріал, написано статтю).

21. Захараш М.П., Мельник В.М., Пойда А.И. Хирургическая реабилитация больных после колэктомии и резекции прямой кишки. //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - № 6. - С. 61 - 67. (Дисертантом впроваджено в клінічну практику розроблений спосіб формування тонкокишкового резервуара, здійснений аналіз результатів виконаних оперативних втручань, написано статтю).

22. Пойда А.И., Мельник В.М. Новые реконструктивно-восстановительные операции при удалении функционально-активных отделов прямой кишки. //Хірургія України. - 2006. - № 3. - С. 5 - 9. (Дисертантом впроваджено в клінічну практику спосіб тазово-промежинної колопластики та спосіб формування "ампули прямої кишки", проведений аналіз та узагальнення отриманих результатів).

23. Захараш М.П., Мельник В.М., Пойда А.И., Башар Ахмад. Метод профилактики постколэктомического синдрома. //Хирургия. - 2007. - № 4. - С. 39 - 44. (Дисертантом розроблений і впроваджений у клінічну практику спосіб профілактики постколектомічного синдрому, узагальнений матеріал, написано статтю).

24. Захараш М.П., Мельник В.М., Пойда А.И., Р.Н. Абу Шамсия, А.Ю. Иоффе, Л.Г. Заверный. Качество жизни больных после реконструктивно-восстановительных операций. //Лік. справа. - 2007. - № 5 - 6. - С. 70 - 75. (Дисертантом досліджено якість життя хворих після реконструктивно-відновних операцій на товстій кишці, узагальнений матеріал, написано статтю).