Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: діагностика, поширеність, фактори ризику

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

14.01.36 - гастроентерологія

УДК :616.329-002-07-036.2-038

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА: ДІАГНОСТИКА, ПОШИРЕНІСТЬ, ФАКТОРИ РИЗИКУ

Острогляд Анастасія

Валеріївна

Івано-Франківськ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Свінціцький Анатолій Станіславович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра внутрішньої медицини №3, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор МІЩУК Василь Григорович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти, професор кафедри

доктор медичних наук, професор Стародуб Євген Михайлович, Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, кафедра терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Фадєєнко Галина Дмитрівна, Державна установа «Інститут терапії імені Л.Т.Малої АМН України», м. Харків, заступник директора з наукової роботи, професор кафедри внутрішньої медицини №1 та клінічної фармакології Харківського національного медичного університету МОЗ України.

Захист відбудеться -12- грудня 2008 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 Івано-Франківського державного медичного університету (76018, м. Івано-Франківськ, вул.. Галицька, 2).

Із дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківського державного медичного університету (76018, м. Івано-Франківськ, вул.. Галицька, 7).

Автореферат розісланий 07 листопада 2008 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01, доктор медичних наук, професор О.І.Дєльцова

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) сьогодні розглядається в світі як найактуальніша, про що свідчить той факт, що за останні 10 років найавторитетнішими експертами з різних країн світу тричі приймалися Консенсуси: Гленвальдський (1997), Йельський (2003), Монреальський (2006), а засідання Міжнародної робочої групи з вивчення ГЕРХ відбуваються практично щороку.

За даними зарубіжних досліджень, ГЕРХ належить до найпоширеніших страждань людей у третьому тисячолітті. Епідеміологія ГЕРХ в різних країнах дуже коливається: від 65,0% у Великобританії (J.R. Bennet, 1998) до 2,3% у Китаї (M.Chen et al., 2005). На жаль, поширеність ГЕРХ в Україні дотепер не вивчалась (О.Я.Бабак, Г.Д.Фадеенко, 2000; В.Г.Передерий, В.В.Чернявский, 2004).

Така розбіжність даних, як і причина зростання в останні 50 років захворюваності на ГЕРХ, залишаються незрозумілими. Однією з важливих причин цього може бути відсутність єдиного визначення хвороби та стандарту діагностики захворювання, про що свідчить думка експертів останніх Консенсусів (J.Dent et al., 1999; S.F.Moss et al. 2003; N.Vakil, 2006).

Недивлячись на високу специфічність симптомів печії і кислого зригування, чутливість їх у діагностиці ГЕРХ вважається низькою (R. Carlsson, R.H. Holloway, 2000). Тому авторами Консенсусу GERD-2003 запропоновано в разі типових скарг у людей до 50 років проводити так зване “пробне” лікування блокаторами водневої помпи (БВП), і, у разі позитивного результату, продовжувати лікування захворювання БВП без попереднього ендоскопічного обстеження. Лише при атипових скаргах проводиться пробна терапія БВП або 24-годинний моніторинг рН стравоходу, за результатами яких вирішується питання про діагноз і лікування. В осіб більш старшого віку обов'язкова ендоскопія з наступним лікуванням БВП (R. Jones, 2006). Однак рекомендована стратегія в Україні не набула широкого запровадження, а пробне лікування БВП з цією метою використовують лише поодинокі дослідники (С.М.Ткач, Ю.Г.Кузенко, 2006).

Зміни при ендоскопії стравоходу знаходять менш, ніж у половини пацієнтів із типовими для ГЕРХ. На жаль, в Україні масштабних ендоскопічних досліджень для вивчення епідеміології ерозивної ГЕРХ (ЕГЕРХ) не проводилось (В.Г. Передерий и соавт., 2004). Недооцінюється також значення в діагностиці ГЕРХ гістологічного дослідження біоптатів слизової оболонки стравоходу (А.В. Кононов, 2004), не запроваджена практика некропсій для посмертної діагностики цього захворювання.

Найвірогіднішими факторами ризику ГЕРХ вважають поширеність ожиріння, зростання в теперішньої людини продукції хлористоводневої кислоти шлунком, малорухомий спосіб життя, непристосованість до нових умов слизової оболонки (СО) стравоходу, безпрецедентне використання в продуктах харчування консервантів. Припускають, що посилюють гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем) та медикаменти: антагоністи кальцію, нітрати, спазмолітики, аналгетики, холінолітики, ксантини (Г.В. Дзяк і спів., 2003; А.С. Свінціцький і спів., 2007 ). Однак доказових досліджень щодо можливості перерахованого бути факторами ризику ГЕРХ нема (V. Stanhellini, 2000).

Роль супутніх захворювань, як факторів ризику розвитку ГЕРХ, окрім виразкової хвороби, вивчена недостатньо (І.М. Скрипник, 2003; Н. Марченко, О. Гнатенко, 2004; М.А. Бичков, 2005; Л.М. Мосійчук, 2006). Через це лишається незрозумілим, що впливає на тонус кардіального сфінктера стравоходу і виникнення ГЕРХ - супутнє захворювання чи прийом медикаментів із його приводу.

Таким чином, окремі аспекти діагностики ГЕРХ, її епідеміології, значення факторів ризику для проведення ефективної профілактики ГЕРХ не розроблені, що і було підставою для виконання даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є частиною планової міжкафедральної науково-дослідної роботи Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького «Епідеміологія, діагностика, фактори ризику та патогенетичне обґрунтування лікування функціональних та органічних захворювань у людей та на експериментальних моделях» (№ державної реєстрації 0105U007854).

Мета дослідження: вивчити епідеміологію захворювання в організованій популяції дорослих людей та в окремих групах хворих, покращити діагностику та визначити фактори ризику ГЕРХ для ефективної її профілактики.

Завдання дослідження:

1. Визначити специфічність та чутливість методів діагностики ГЕРХ: анкетування, пробного лікування, ендоскопії, гістологічного дослідження СО стравоходу, - спираючись на цілодобову внутрішньостравохідну рН-метрію як на еталон діагностики.

2. Вивчити поширеність ГЕРХ в організованій популяції (лікарі, студенти) і знайти її залежність від статі, віку, індексу маси тіла, особливостей харчування, шкідливих звичок (куріння, алкоголь), супутніх захворювань на підставі анкетування.

3. Дослідити поширеність ГЕРХ серед хворих із патологією внутрішніх органів (захворюваннями органів травлення, серцево-судинної системи, хронічними бронхообструктивними хворобами, захворюваннями суглобів) і встановити їх можливу роль як факторів ризику ГЕРХ.

4. Встановити поширеність ГЕРХ та значення деяких факторів ризику на матеріалі масових ендоскопічних досліджень із використанням гістологічного дослідження біоптатів слизової оболонки стравоходу.

5. Вивчити поширеність ГЕРХ та можливий зв'язок її з патологією інших органів за даними гістологічного дослідження матеріалу, отриманого при автопсії.

6. Вивчити клініко-морфологічні особливості різних варіантів ГЕРХ для покращення її діагностики.

7. Дослідити зв'язок ГЕРХ з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки (ПВДПК) і персистенцією гелікобактерної інфекції (Нр) у хворих та розробити методику лікування.

8. Створити рекомендації по покращенню діагностики та профілактики ГЕРХ.

Об'єкт дослідження: практично здорові дорослі люди, хворі на ГЕРХ, на ПВДПК та інші захворювання системи травлення, а також із патологією кардіологічного, пульмонологічного та ревматологічного профілю.

Предмет дослідження: анкетні та архівні дані, результати безпосереднього клінічного, ендоскопічного, гістологічного, рН-метричного та бактеріологічного досліджень.

Методи дослідження: анкетування, ендоскопія стравоходу і шлунка з біопсією, гістологічне дослідження, СLO-тест, метод культури Н.pylori, цілодобова рН-метрія шлунка і стравоходу, статистичний аналіз, інші дослідження - за потребою.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше вивчена специфічність і чутливість методів анкетування, пробного лікування, гістологічного дослідження СО стравоходу, спираючись на цілодобову внутрішньостравохідну рН-мерію як еталон діагностики. Уперше з допомогою анкетування та пробного лікування досліджена поширеність ГЕРХ в організованій популяції дорослого населення (лікарі, студенти), в окремих групах хворих із найбільш частою патологією внутрішніх органів. Уперше вивчена епідеміологія ГЕРХ на матеріалі масових ендоскопічних досліджень стравоходу з біопсією його СО та за даними автопсії. Уперше комплексно вивчені клініко-морфологічні особливості різних варіантів ГЕРХ. На підставі перерахованих досліджень встановлені фактори ризику ГЕРХ та розроблено методику лікування ГЕРХ у поєднанні її з ПВДПК.

Уперше встановлено, що специфічність та чутливість методів анкетування і пробного лікування в цілому становлять відповідно 70,0% і 84,7% та 75,0% і 95,8%, а специфічність та чутливість ендоскопії і гістологічного дослідження при неерозивній формі ГЕРХ (НГЕРХ) - відповідно 50,0% і 60,7% та 82,6% і 71,2%.

За анкетними даними, уперше встановлено, що поширеність ГЕРХ в організованій популяції дорівнює 30,5% (у чоловіків 25,1%, у жінок 39,1%). Типові для ГЕРХ скарги (печію, кисле зригування, дисфагію) щоденно мають 3,3%, раз на тиждень - 17,3% пацієнтів. При цьому частота цих скарг у жінок і чоловіків практично однакова, але пік захворюваності на ГЕРХ у перших припадає на вік 17-29 , а в останніх - на 20-59 років. Атипові скарги (нічні кардіалгію, задуху, кашель) має 13,1% дорослого населення, незалежно від статі. Поширеність типової форми ГЕРХ лінійно залежить від величини індексу маси тіла (ІМТ) і зростає від 26,7% у людей із нормальною величиною індексу до 69,3% при ожирінні, що свідчить про значення цього показника як фактору ризику ГЕРХ. Щодо атипових скарг ГЕРХ, то частота їх (окрім нічного кашлю) від величини ІМТ не залежить.

Факторами ризику ГЕРХ є прийом гострих страв, нерегулярне харчування, систематичний прийом алкоголю та куріння, які достовірно частіше (відповідно у 66,0%, 19,9%, 9,0% 5,2%) мають місце, ніж у практично здорових осіб. Уперше встановлено, що поширеність ГЕРХ в цілому достовірно частіше зустрічається в пацієнтів із хронічною ішемічною хворобою серця та артеріальною гіпертензією (48,0%), із запальними та дистрофічними захворюваннями суглобів (45,8%), зі хронічними бронхообструктивними захворюваннями (43,1%) у порівнянні з умовно здоровими людьми (30,5%), що може вказувати на їх роль як факторів ризику ГЕРХ. Пептична виразка дванадцятипалої кишки (ПВДПК) не є фактором ризику розвитку ГЕРХ, і хоча їх поєднання обтяжує клінічний стан пацієнтів, однак не впливає на результати лікування ПВДПК.

Уперше встановлено, що, за даними масових ендоскопічних досліджень хворих із больовим і диспепсичним синдромами, поширеність у них ГЕРХ становить 10,0%, і це співпадає з результатами некропсій у померлих з різних причин людей.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані щодо поширеності різних клінічних варіантів ГЕРХ в популяції, а також доведена автором висока ефективність анкетування можуть використовуватись сімейними лікарями і дільничними терапевтами в скринінгу цього захворювання. Запропонований автором оригінальний метод добової внутрішньошлункової і внутрішньостравохідної рН-метрії (патент України на винахід №60905 А) може бути «золотим» стандартом в остаточній діагностиці ГЕРХ. Розроблений автором метод пробного лікування пантопразолом (патент України на корисну модель №9887) дозволяє успішно прогнозувати клінічну форму ГЕРХ і стратегію наступного лікування цього страждання. Дані гістологічного дослідження слизової оболонки стравоходу (патент на корисну модель №25170 А) при біопсії (підтверджені і матеріалами некропсії) дозволяють диференціювати дійсний ГЕРХ і реактивний езофагіт, що важливо для успішного лікування цих захворювань. На підставі вивчення поширеності ГЕРХ в Україні та встановлених факторів ризику може бути сформована національна програма профілактики цього соціально і клінічно актуального захворювання.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, проведено патентно-ліцензійний пошук, аналіз наукової літератури з даної проблеми. Аналіз і узагальнення архівних та анкетних даних, а також матеріалів усіх клінічних обстежень (включаючи рентгеноскопію, рН-моніторинг, ендоскопію, гістологічне дослідження) стаціонарних і амбулаторних хворих, розробка та обґрунтування методів лікування виконані самостійно. Особисто автором проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Самостійно здійснювалась підготовка матеріалів до друку, заявок для отримання патентів, літературне оформлення друкованих робіт і дисертації, аналіз та узагальнення, впровадження в навчальний процес та клінічну практику. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було. Матеріали кандидатської дисертації в написанні докторської дисертації не використовувались.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота заслухана на спільному засіданні кафедр терапії №1 факультету післядипломної освіти та кафедри поліклінічної справи і сімейної медицини медичного факультету №1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Основні положення дисертації викладені на ХV з'їзді терапевтів України (Київ, 2004), Всеукраїнській конференції з гастроентерології, присвяченій 40-річчю Інституту гастроентерології АМН України (Дніпропетровськ, 2005), та 25-річчю заснування кафедри гастроентерології Дніпропетровської державної медичної академії (Дніпропетровськ, 2005), всеукраїнських науково-практичних конференціях (Чернівці, 2005; Запоріжжя, 2005; Дніпропетровськ, 2006; Полтава, 2007), Всесвітньому конгресі гастроентерології (Монреаль, 2005), засіданнях Львівського обласного відділення Української гастроентерологічної асоціації (2005, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 30 наукових праць, у тому числі 22 статті (із них 10 одноосібно) у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 статті і тези доповідей - у матеріалах конгресів та науково-практичних конференцій, отримано 3 патенти на винахід, видано 2 навчальних посібники (один у співавторстві), 1 інформаційний лист.

Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 360 сторінках, її основний текст складає 284 сторінки. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел (152 - кирилицею та 557 - латиницею). Дисертація ілюстрована 42 таблицями, 10 рисунками.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач використано наступний матеріал. Із метою визначення поширеності ГЕРХ в організованій популяції методом анкетування в 2004-2006 рр. обстежувались студенти 2-6 курсів, лікарі-інтерни та лікарі-курсанти всіх спеціальностей, що навчались у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького (разом 2280 осіб). У такий же спосіб були опитані хворі, що перебували на стаціонарному лікуванні в спеціалізованих стаціонарних відділеннях (кардіологічному, пульмонологічному, ревматологічному, гастроентерологічному) 4-ї, 5-ї, 8-ї міських лікарень та Міської комунальної клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова (разом 1686 хворих). Проаналізовані протоколи ендоскопічних досліджень верхніх відділів травного каналу в 6495 осіб, виконаних у Львівському обласному клінічному діагностичному центрі в 2002-2003 рр. к.мед.н. Я.М.Савицьким та ординатором Я.Б.Швидким. Із цього масиву даних були відібрані випадки функціональної і органічної патології стравоходу, які і піддавалися аналізу (відповідно 328 за 2002 р. та 457 за 2003 р.). Опрацьовані історії хвороб пацієнтів гастроентерологічного відділення 4-ї комунальної клінічної лікарні м. Львова, які лікувались в 1991-1992 рр. (924 історії) та в 2001-2002 рр. (504 історії) із приводу ПВДПК. При цьому аналізувались випадки поєднання ПВДК з рефлюкс-езофагітом, рефлюкс-гастритом та дуоденогастроезофагеальним рефлюксом. Досліджені гістологічні препарати та протоколи автопсії, виконаної завідувачем патологоанатомічним відділенням Комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги В.З.Макара 209 померлим у різних лікарнях м. Львова з квітня по жовтень 2004 р. Особисто дисертантом спостерігався 421 хворий на ГЕРХ, що перебував на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічному відділенні 4-ї комунальної клінічної лікарні м. Львова (базі кафедри терапії №1 факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького) або лікувався амбулаторно.

При обстеженні стаціонарним і частині амбулаторних хворих виконувались такі дослідження: загальні аналізи крові і сечі, біохімічні тести на функціональний стан печінки, езофагогастродуоденофіброскопія з біопсією СО дистального відділу стравоходу та її гістологічним дослідженням, визначення гелікобактерної інфекції швидким уреазним тестом, гістологічно та методом культури. В якості діагностичного тесту проводилось пробне лікування пантопразолом. При курсовому лікуванні хворим виконувалась контрольна ендоскопія і визначення гелікобактерного статусу до і через 4 тижні після завершення лікування.

Анкетування практично здорових добровольців та хворих проводилось на добровільному принципі з використанням спеціальної анкети. В анкеті містились дані про вік і стать, адреса і телефон для наступного спостереження, а також антропометричні дані (маса тіла, зріст, індекс маси тіла). Велике місце в анкеті посідав блок запитань стосовно харчування: регулярність, зловживання жирними стравами, томатами, газованими напоями, кавою, міцним чаєм, цитрусовими, гострими приправами (оцет, сирі часник і цибуля, перець), стосовно можливості яких бути факторами ризику ГЕРХ дані літератури суперечливі. В анкеті висвітлювались зловживання курінням (кількість цигарок, викурених за добу) та алкоголем (спорадичний чи систематичний прийом). Фіксувались перенесені захворювання в минулому, хвороби, що мають місце в даний час, та медикаменти, які пацієнт постійно приймає. Далі реєструвались симптоми, властиві для типової ГЕРХ (печія, кисле зригування, дисфагія, гикавка, відрижка, неприємний присмак у роті, одинофагія, біль у стравоході, відчуття «грудки» за грудиною) та атипової форми хвороби (нічні печія, кардіалгія, задуха, осиплість голосу, ерозія зубів). Оскільки ознаки ГЕРХ можуть супроводжуватись проявами шлункової диспепсії, фіксувались клінічні прояви останньої: біль в епігастрії і його залежність від їди та прийому медикаментів, втрата апетиту, нудота. Опитувані вказували частоту, з якою турбували вказані симптоми: щодня, один-два рази на тиждень, раз на місяць. Оцінка печії - провідного симптому ГЕРХ проводилась за модифікованою шкалою Лікерта ( включає 7 пунктів), скороченою нами до 5 пунктів: нема печії, печія при нахилі тіла, провокується їжею (якою), з'являється після куріння і/або прийому алкоголю, постійна протягом дня. Отримані дані оброблялись для встановлення поширеності ГЕРХ у популяції і серед хворих із патологією внутрішніх органів, а також для вивчення особливостей різних клінічних варіантів захворювання та ефективності пробного і курсового лікування.

Пробне лікування (пантопразоловий тест) виконувалось призначенням пантасану (Сан Фармасьютікал) по 40 мг двічі на день впродовж 5-7 днів пацієнтам зі щоденною печією до суттєвого покращення їх стану (повне або майже повне зникнення печії). Після цього в залежності від варіанту ГЕРХ цей препарат у згаданій дозі призначали для курсового лікування: хворим з неерозивною формою ГЕРХ (НГЕРХ) - на 4 тижні, з ерозивною (ЕГЕРХ) - на 8 тижнів (патент України на корисну модель №9887 від 15.04.2005 р.). Хворі, яких печія турбувала лише в останні дні тижня - суботу і неділю («печія вихідного дня»), отримували пантопразол у згаданій дозі лише впродовж трьох днів (п`ятницю - неділю - «терапія вихідного дня»). При попередженні виникнення печії у вихідні дні в подальшому приймали його за потребою (переважно в останні дні тижня).

Езофагогастродуоденофіброскопія з біопсією виконувалась хворим один і тим же спеціалістом (лікар вищої категорії Я.Б.Швидкий) в Обласному клінічному діагностичному центрі за звичайною методикою. Біоптат СО брався з дистального відділу стравоходу на 5 см вище гастроезофагеального переходу. Хворі на ЕГРХ поділялись за стадією (А, В, С, Д) у відповідності з Лос-Анжелеською класифікацією (1994).

Гістологічне дослідження біоптатів СО стравоходу проводилось завідувачем патологоанатомічного відділення Комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги лікарем вищої категорії В.З.Макара за стандартною методикою. Препарати забарвлювали гематоксилін-еозином, мікроскопія проводилась при збільшенні х100 та х300. Гістологічне дослідження було виконано 125 пацієнтам із ГЕРХ: 90 з неерозивною і 25 з ерозивною формою хвороби. Однак придатними для аналізу гістологічної картини виявився матеріал від 75 з 90 хворих на НГЕРХ та 18 з 25 пацієнтів із ЕГЕРХ. Причинами неповноцінного матеріалу для гістологічного дослідження були надто поверхнево взята біопсія через надмірну обережність ендоскопіста (побоювання викликати перфорацію стравоходу) або допущений дефект при орієнтації матеріалу для виготовленні зрізів. Повноцінними вважали препарати, в яких в одному полі зору містилось не менше 3 сосочків епітелію (А.В.Кононов, 2004). Вивчалися наступні гістологічні параметри СО стравоходу, які відображались у % від усього гістологічно дослідженого матеріалу: гіперплазія поверхневого і базального шарів, набряк і розшарування епітелію, ектазія судин/крововиливи, здовження сосочків, акантоз, паракератоз, інфільтрація нейтрофілами та еозинофілами. Отримані результати оцінювались порівнянням з гістологічними препаратами, виготовленими від осіб, які не мали клінічних, ендоскопічних і рН-метричних даних за ГЕРХ (контроль). Безумовними гістологічними критеріями ГЕРХ вважались 2 критерії Galmiche-Ves Varanes (1994) - гіперплазія базального шару епітелію та інфільтрація його еозинофілами та/або нейтрофілами.

Наявність Нр-інфекції у хворих визначали трьома методами: швидким уреазним тестом, гістологічно та методом культури. Із цією метою під час езофагогастродуоденофіброскопії бралися по 2 біоптати з антрального відділу та тіла шлунка. По одному біоптату з кожного відділу шлунка занурювали в транспортне середовище Скірроу і впродовж 20 хвилин матеріал доставляли в бактеріологічну лабораторію кафедри мікробіології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, де к.мед.н., доцентом Й.М.Федечком виконувалась швидка уреазна реакція, і, в разі її позитивного результату, матеріал засівався в чаші з селективним середовищем (Campylosel, Bio Merieux). Чаші ставились в анаеростат з газовими пакетами (GEN box), де впродовж 3-4 діб при 37°С відбувався ріс культури Нр. Решту біоптатів фіксували 10% розчином забуференого формаліну і передавали в патологоанатомічне відділення Комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, де відбувалась стандартна проводка матеріалу, готувались зрізи, забарвлювались за Романовським-Гімзою і проводилось гістологічне дослідження на вміст у препаратах Нр (лікар О.Я.Михайлишин). Ступінь колонізації СО шлунка Нр оцінювали за шкалою Dixon.

Реєстрацію добового рН шлунка і стравоходу виконували мобільним ацидографом АГ 1Д-02 конструкції В.М.Чернобрового («Орімет», м. Винниця). Критеріями патологічного ГЕР були: частота епізодів рефлюксу ?50 за добу, тривалість рефлюксу (рН?4,0) 4,2% від 24 годин (тобто 1 год). Критерієм патологічного ДГР було коливання рН шлунка впродовж добової реєстрації показників, що перевищували 5,0. Для того, щоб виключити необхідність двократного зондування хворого з метою визначення в нього окремо патологічних ГЕР і ДГР, у подальшому методика була вдосконалена (патент України на винахід №60905 від15.10.2003 р.). Спосіб діагностики ДГР та ГЕР полягає у введенні мікрозонда в антральний відділ шлунка, де він спочатку знаходиться 12 годин (для визначення ДГР), а потім його переміщують на 12 годин у стравохід для виявлення ГЕР. Застосування способу дає змогу оцінити кількісні та якісні показники кислотно-лужного стану стравоходу та шлунка за одне обстеження. Показники рН реєструвались через кожні 8 (16) секунд. У діагностичному заключенні (узагальнюючій інформації) за весь термін дослідження вказувалась загальна кількість вимірювань рН “у часі” та її розподіл в абсолютних величинах і процентах за функціональними інтервалами рН та з кроком в 1,0 од. рН (0-8 од. рН). Серед масиву абсолютних величин рН окремо наводилось мінімальне (максимальна ацидність) та максимальне (мінімальна ацидність) абсолютне значення рН: рН min, pH max, а також різниця між ними (delta). За наявності ДГР і/або ГЕР відмічалась їх кількість, тривалість, частоту. Вигляд типової рН-грами за розробленою методикою представлено на рис. 1.

Статистична обробка отриманих даних проводилась на персональному комп'ютері з використанням програм STATISTICA.

Достовірність альтернативної мінливості оцінювалась за критеріями ч2 Пірсона з поправкою Йєйтса, а ступінь зв'язку між якісними характеристиками - точним критерієм Фішера. Оцінка Гаусівського розподілу кількісних величин перевірялась за критеріями Шапіро-Вілкоксона. Параметричні кількісні величини оцінювали за Стьюдентом, непараметричні - за критеріями Манна-Уітні. Корелятивні зв'язки між ранговими характеристиками оцінювали за критерієм тау Кендала (В.П.Боровиков, 2001; О.В.Гойко, 2004).

Результати роботи та їх обговорення. Оскільки питання про специфічність і чутливість методів діагностики ГЕРХ продовжує дискутуватися (R. Shaker et al. 1988; D. Sifrim et al. 2004), була зроблена спроба дати власну оцінку цім тестам.

Визначення специфічності і чутливості проводилось за формулами:

Специфічність (Сп) = ІНР/n Ч 100%, де ІНП означає кількість дійсно негативних випадків у здорових осіб, n - загальна кількість обстежених здорових людей.

Чутливість (Чт) = ІПР/n, де ІПР означає кількість дійсно позитивних результатів у хворих, n - загальна кількість обстежених хворих.

Для визначення специфічності тестів шляхом випадкового вибору в програму комплексного обстеження були включені 20 пацієнтів, середній вік яких складав 38,9±1,2 років, що перебували на стаціонарному лікуванні. Пацієнтам виконувались наступні обстеження: анкетування, ендоскопія шлунка і стравоходу, внутрішньостравохідна добова рН-метрія. В анкетах специфічним для ГЕРХ вважали будь-які прояви печії. Добовий рН-моніторинг застосовували для визначення кислотно-лужного стану стравоходу з допомогою мобільного ацидографа. Критеріями патологічного ГЕР вважали: частоту рефлюксу ? 50 епізодів за 24 години, тривалість рефлюксу (рН ? 4,0) ? 4,2% від 24 годин. Згідно отриманих даних, у всіх 20 пацієнтів патологічних змін кислотно-лужного стану стравоходу не зафіксовано. Отже, на підставі методу цілодобової рН-метрії, який наближається до «золотого» стандарту, в обстежених пацієнтів органічної патології стравоходу не було. За даними анкетування, із 20 пацієнтів із нормальною добовою рН-грамою, печія була виявлена лише у 6. Ендоскопічні ознаки НГЕРХ (зіяння „розетки” кардії, закидання шлункового та/або дуоденального вмісту в нижній відділ стравоходу, почервоніння слизової оболонки) були встановлені в 10 пацієнтів. Специфічність анкетування, згідно вищевказаної формули, склала 70,0%, а ендоскопії - 50,0%.

Для вивчення чутливості згаданих тестів були обстежені 72 хворих із поєднанням ПВДПК та ГЕРХ, діагноз в яких був підтверджений анкетуванням, ендоскопічно та цілодобовою внутрішньостравохідною рН-метрією. ЕГЕРХ була встановлена в 32, НЕГЕРХ - у 40 пацієнтів. За вказаною вище формулою, чутливість анкетування виявилась 84,7%, ендоскопії - 44,4%. Таким чином, анкетування є високо специфічною методикою для діагностики ГЕРХ. Разом з тим, слід врахувати можливість похибки при цьому в межах 30,0%. Тому в сумнівних випадках (з атиповою симптоматикою) рекомендується анкетування доповнювати інструментальними методами дослідження (добова рН-метрія, ендоскопія з біопсією, тощо). Для масових досліджень поширеності ГЕРХ в Україні можна використовувати наступний алгоритм: за допомогою анкетування проводимо виявлення пацієнтів з підозрою на ГЕРХ, наступним етапом є ендоскопія та добова рН-метрія стравоходу для остаточного підтвердження діагнозу.

Із метою покращення діагностики ГЕРХ використовують пробне (ex uvantibus) призначення антисекреторних препаратів (блокаторів водневої помпи) з оцінкою ефективності усунення печії. Однак ефективність пантопразолу дотепер із цією метою не вивчалась, що і було підставою для дослідження. Спостерігались 93 хворих на ГЕРХ (чоловіків 55, жінок 38), віком від 18 до 83 років, з щоденними скаргами на печію. У залежності від клінічної форми ГЕРХ хворі були поділені на три групи: І - 36 пацієнтів (чоловіків 25, жінок 11, середній вік 44,4 роки) з ЕГЕРХ; ІІ - 22 пацієнти (чоловіків та жінок по 11 осіб, середній вік 44,9 роки) з НГЕРХ, які страждали на печію та інші прояви хвороби щодня; ІІІ - 35 пацієнтів із неерозивною ГЕРХ (чоловіків 19, жінок 16, середній вік 39,7 років), яких хвороба турбувала лише 1-2 рази на тиждень («печія вихідного дня»). Пантопразоловий тест виконувався призначенням пантопразолу (пантасан) по 40 мг двічі на день впродовж 5-7 днів пацієнтам І та ІІ груп до суттєвого покращення їх стану. Після цього в залежності від варіанту ГЕРХ цей препарат у згаданій дозі призначали для курсового лікування: хворим І групи - на 8 тижнів, ІІ групи - на 4 тижні. При досягненні позитивного ефекту (у хворих І групи підтвердженому ендоскопічно) в подальшому препарат приймався за потребою. Хворі ІІІ групи пантопразол у згаданій дозі отримували лише впродовж трьох днів (п`ятницю - неділю - «терапія вихідного дня»). При попередженні виникнення печії у вихідні дні в подальшому приймали його за потребою (переважно в останні дні тижня). Із 36 пацієнтів І групи у 35 печія зникла в середньому через 4,8±0,2 днів лікування). Із 22 хворих ІІ групи у 21 скарги були усунені в середньому через 2,6±0,1 дня терапії. Із 35 хворих ІІІ групи у 34 прийом пантопразолу впродовж п'ятниці-неділі попереджав виникнення печії недивлячись на харчові зловживання в ці дні. Таким чином, пантопразоловий тест - це не тільки ефективний тест для діагностики ГЕРХ, але і засіб прогнозування клінічної форми ГЕРХ. Так, при необхідності прийому пантопразолу через щоденну печію впродовж 4,8±0,2 днів у 98,2% пацієнтів можна прогнозувати ЕГЕРХ, при успішній тривалості лікування в середньому 2,6±0,1 дня у 95,5% хворих прогнозують НГЕРХ. При скаргах на печію, яка турбує пацієнтів лише у вихідні дні, у 97,1% із них можна передбачити більш легку за перебігом НГЕРХ.

Гістологічне дослідження СО стравоходу для діагностиці ГЕРХ використовується зрідка. Потреба в цьому тесті особливо актуальна в діагностиці НГЕРХ, що обумовлено існуванням щонайменше трьох її клінічних варіантів: 1) пацієнти з наявністю ГЕР, 2) хворі з типовою клінічною картиною ГЕРХ з нормальними добовими рН-грамами («надчутливий стравохід»), 3) хворі з атиповою клінікою ГЕРХ без ГЕР ( A.Papa et al., 2004). Однак діагностичні можливості цього методу ще остаточно не оцінено через погляди про відсутність специфічних і чутливих морфологічних ознак ГЕРХ (R. Fass, G.Tougas, 2004). Із метою визначення місця гістологічної оцінки структури СО стравоходу для діагностики ГЕРХ спостерігались 100 хворих, які були скеровані на ендоскопічне обстеження з біопсією СО стравоходу з приводу больового та/або диспепсичного синдромів. Повноцінними виявився матеріал лише від 93 хворих ( чоловіків 59, жінок 34), віком від 17 до 83 років (середній вік 37,8 років). У процесі клінічного і ендоскопічного обстеження в пацієнтів виявилась наступна патологія (в різних поєднаннях): ПВДПК - у 8, ПВШ - у 1; ЕАГ - у 32, ЕД - у 22; КАГ - у 46, КД - у 12; кила стравохідного отвору діафрагми - у 7; поліп шлунка - у 3; дивертикул стравоходу - у 1. Ерозії стравоходу, встановлені у 18 хворих, за Лос-Анжелеською класифікацією поділялись на стадії: А - у 8, В - у 6, С - у 3, Д - у 1. Для подальшого аналізу залежності гістологічних ознак від даних анкетування і ендоскопії хворі були поділені на 4 групи: І - 23 пацієнти без жодних клінічних і ендоскопічних ознак ГЕРХ; ІІ - 23 хворих, які мали типові та/або атипові скарги, властиві ГЕРХ, але без ендоскопічних ознак ГЕР (зіяння розетки кардії, закидання в стравохід вмісту шлунка та/або дванадцятипалої кишки, гіперемія, набряк СО дистального відділу стравоходу, нашарування фібрину); ІІІ - 29 хворих з ендоскопічними ознаками ГЕР, але без жодних скарг, які можна було б пов'язати з ГЕРХ; ІV - 18 хворих на ЕГЕРХ. У кожній групі встановлювалась частота згаданих вище гістологічних ознак, на підставі чого вираховувалась чутливість і специфічність гістологічного тесту і можливість його використання для диференціальної діагностики клінічних варіантів ГЕРХ.

Найбільш поширеними гістологічними ознаками СО стравоходу обстежених були паракератоз (у всіх без виключення пацієнтів) та акантоз - у 73,1-83,3% з них, що вказує на неможливість їх бути критерієм патології стравоходу. гастроезофагеальний рефлюксний патологія автопсія

Гіперплазія поверхневого шару епітелію (ГПШЕ) була в 34,8% обстежених І групи, і в 55,6 69,0% пацієнтів ІІ, ІІІ, ІV груп. Ця ознака достатня для відокремлення хворих на ГЕРХ, але не дозволяє віддиференціювати окремі її клінічні варіанти. Гіперплазія базального шару епітелію (ГБШЕ) траплялась у 21,7% пацієнтів І групи і зростала до 44,8% і 61,1% відповідно у хворих ІІІ та ІV груп. Таким чином, оскільки ГБШЕ достовірно частіше (61,1%) має місце лише при ерозивній формі ГЕРХ, яка легко виявляється ендоскопічно, діагностичне значення цієї гістологічної ознаки для розпізнавання неерозивних форм ГЕРХ сумнівне.

Набряк епітелію мав місце в 26,1% хворих І групи і хоча зростав у пацієнтів інших груп, але різниця ця була достовірною лише між обстеженими І та ІV груп (р<0,05). Оскільки повідомлялось про велике діагностичне значення для розпізнавання ГЕРХ критеріїв Galmiche-Ves Varanes (1994) (гіперплазія базального шару епітелію та інфільтрація його еозинофілами або нейтрофілами), у роботі вивчалась їх частота з метою диференційної діагностики різних форм ГЕРХ. Встановлено, що ці критерії мали по 17,4% пацієнтів І і ІІ груп. За наявності ГЕР (ІІІ група) згадані критерії були в 37,9% пацієнтів, а з ЕГЕРХ - у 61,1% пацієнтів. Розрахунки свідчать, що чутливість критеріів Galmiche-Ves-Varanes при НГЕРХ (ІІІ група) становить 28,8%, а у хворих з надчутливим стравоходом (скарги без ознак ГЕР, ІІ група) - 17,4%; специфічність критеріїв становить 82,6%.

Отже, чутливість згаданого комплексу гістологічних ознак є надто низькою для масових епідеміологічних досліджень НГЕРХ з використанням ендоскопії та біопсією СО стравоходу. У той же час специфічність їх достатня для відокремлення ураженої та інтактної СО стравоходу. Привертає увагу наявність ознак запальних змін СО стравоходу в 26,0-56,0% хворих І групи (без клінічних і ендоскопічних ознак уражень стравоходу) - факт, що дозволяє стверджувати про поєднання основного захворювання з безсипмтомно перебігаючим нерефлюксним езофагітом. Останній шифрується під рубрикою К23 за Міжнародною класифікацією захворювань і причин смерті Х перегляду. Хворих ІІІ групи слід віднести до рубрики К21.9 (ГЕР без езофагіту), пацієнтів ІV групи - до К21.0, оскільки походження ерозій у них пов'язане з ГЕР. Місця для пацієнтів ІІ групи в Класифікації не передбачено (а це - кожний четвертий хворий з обстежених). Між тим, існування цього варіанту ГЕРХ визнається всіма без винятку спеціалістами (Г.Д.Фадеенко, 2006).

Переконавшись у високій чутливості анкетування, нами з метою вивчення епідеміології ГЕРХ серед організованого дорослого населення Західного регіону України було проведено добровільне анкетування 2256 дорослих людей (студентів 1247, лікарів-курсантів 1009). Чоловіків було 791, жінок - 1465. Вік обстежених - від 17 до 77 років, які були поділені на вікові групи наступним чином: 17-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60 років і старше. Для анкетування використовувалась модифікована нами анкета Лікерта з включенням до неї типових і атипових для ГЕРХ скарг. У частини пацієнтів (120 осіб) для підтвердження діагнозу знадобився пантопразоловий тест. Як показали наші дослідження, типові для ГЕРХ скарги мали 677 (30,0%) обстежених: 309 чоловіків (25,1%) та 368 жінок (39,1%), що в цілому відповідає більшості публікацій. Із числа хворих на ГЕРХ щоденні скарги відмічали 3,3%, раз на тиждень - 17,3%, раз на місяць - 9,4% осіб. Привертає увагу, що різниці за статтю в частоті типових для ГЕРХ скарг не було. Так, щоденні скарги тривожили 11,3% чоловіків і 10,9% жінок, раз на тиждень - відповідно 57,9% та 57,3%, раз на місяць - 30,7% та 31,8% від числа хворих на ГЕРХ відповідної статі. Із числа всіх хворих на ГЕРХ у віці 17-19 років ознаки хвороби мали 25,5% жінок і лише 1,9% чоловіків. У віковій групі 20-29 років хворих жінок було найбільше - 53,3%, а чоловіків - 28,5%. Зі збільшенням віку кількість жінок, хворих на ГЕРХ, різко зменшувалась і становила 5,1-6,5-4,9-3,8%. У чоловіків кількість таких пацієнтів була найбільшою (28,5%) у віці 20-29 років, зменшувалась до 16,2% у наступній віковій групі (30-39 років) і знову зростала до 27,5% у віці 40-49 років. Зі збільшенням віку чоловіків до 50-59 років кількість хворих зменшувалась до 18,4% та до 6,8% (у 60 років і старше).

Атипові скарги (нічні задуха, кашель, кардіалгія) вивчались у 1603 студентів і лікарів, з яких чоловіків було 590, жінок - 1013. Такі скарги висловлювали всього 210 (13,1%) осіб: чоловіків - 86 (14,6%), жінок - 124 (12,2%). При цьому нічна кардіалгія тривожила 78 (4,9%) осіб: чоловіків - 42(7,1%), жінок - 36 (3,6%). На нічний кашель скаржились 84 (5,2%) обстежених: чоловіків - 33 (5,6%), жінок - 51 (5,0%). Нічна задуха погіршувала сон 48 (3,0%) обстежених: чоловіків - 11 (1,9%), жінок - 37 (3,6%). Пік атипових скарг у жінок припадав на вік 17-19 та 20-29 років (відповідно 37,9% та 45,2%). У віці 30-49 років жінки таких скарг не висували, а в наступних вікових групах таких хворих було відповідно 10,5% та 5,6%. У чоловіків атипові скарги з'являлись лише у віці 20-29 років (26,7%) і у вікових групах 30-39 та 40-49 років охоплювали по 30,2% із числа обстежених. Зі збільшенням віку чоловіків кількість хворих різко зменшувалась: у віці 50-59 років - 5,8%, у віці 60 років і старше - 7,0%. Встановлені вікові і гендерні особливості в перебігу ГЕРХ потребують подальшого вивчення ролі статевих гормонів в її патогенезі та уточнення програми профілактики цього страждання з врахуванням віку і статі дорослого населення.

Через відсутність у літературі даних про епідеміологію ГЕРХ в Україні, у тому числі і серед лікарів, нашою метою був аналіз анкет, заповнених 874 лікарями різних спеціальностей. Виявилось, що поширеність ГЕРХ серед лікарів наймасовішої спеціальності - дільничних терапевтів та сімейних лікарів становить 39,1%, а серед лікарів-хірургів найвища - 81,7%. Поширеність цього захворювання серед лікарів інших спеціальностей достовірно не відрізнялась. Отримані дані свідчать, що поширеність ГЕРХ серед лікарів більшості спеціальностей відповідає публікаціям з епідеміології захворювання серед популяції дорослого населення європейських країн (V.Strugala, P.W.Dettmar, 2004). Разом із тим насторожує несподівано високе поширення ГЕРХ серед лікарів-хірургів, що може бути зумовлене їх безпосередньою професійною діяльністю.

Дотепер дискутується можливе значення в якості факторів ризику ГЕРХ певних порушень стилю життя людини - зловживання алкоголем, куріння, нерегулярне харчування, прийом гострих страв. Відсутність обґрунтованих доказів можливої ролі згаданих факторів у походженні ГЕРХ (V.Staghellini, 2000) і були підставою для нашого дослідження. Для цього використовувались матеріали анкетування 2256 студентів-медиків і лікарів. Оцінювалась частота печії (раз на місяць, раз на тиждень або щодня) і визначався зв'язок цього симптому з такими порушеннями стилю життя, як куріння, зловживання алкоголем і гострими приправами (перець, оцет, часник, цибуля), нерегулярне харчування. Наявність перерахованих факторів порівнювалась у страждаючих на ГЕРХ та в здорових людей. Виявилось, що в групі обстежених, які мали печію, систематично вживали алкоголь 64 (9,0%), а групі без ГЕРХ - лише 2 (0,1%) особи (p<0,001). Курці (37 осіб або 5,2%), а також зловживаючі гострими приправами (470 осіб або 66,0% ) були лише в групі страждаючих на ГЕРХ. У групі осіб з ГЕРХ нерегулярно харчувались 142 (19,9%), а без ГЕРХ - лише 3 (0,2%) особи (p<0,001). Таким чином, зловживання гострими приправами та нерегулярне харчування можуть дійсно виступати суттєвими факторами ризику ГЕРХ, оскільки перший не траплявся серед здорових і охоплював 66,0% хворих, а другий мав місце в кожного п'ятого хворого на ГЕРХ, а в здорових осіб відмічався в поодиноких випадках. Хоча зловживання алкоголем та куріння мало місце відповідно лише в 9,0% та у 5,2% хворих на ГЕРХ, а серед здорових не було, і ці фактори можуть сприяти розвитку ГЕРХ за рахунок сумації їх між собою та з іншими обставинами.

Серед факторів ризику ГЕРХ в останній час велике значення надають надмірній масі тіла (B.C.Jacobson et al., 2006). Однак значення її більш точної характеристики - індексу маси тіла (ІМТ) продовжує дискутуватись (J. Labenz, P. Malfertheiner, 1997; H.B.El-Serag et al., 2005), що і було підставою для даного дослідження. Із цією метою аналізувалась поширеність ГЕРХ серед дорослої популяції в залежності від ІМТ на матеріалі анкетування 2257 людей (студентів-медиків та лікарів): чоловіків 513, жінок 1744 у віці 17-79 років (середній вік 29,4 років). При цьому враховувались типові (печія, кисле зригування, дисфагія) для ГЕРХ або атипові ( нічні кардіалгія, кашель, задуха) скарги. Як показали наші дослідження, типові для ГЕРХ скарги висували 716 осіб із 2257 обстежених (31,7%). При цьому поширеність цих скарг у чоловіків становила 42,7% (у 219 із 513), а в жінок - 28,5% (у 497 із 1744). Щоденні типові скарги мали 5,7% чоловіків та 2,9% жінок, щотижня - відповідно 23,0% та 8,0%, раз на місяць - 14,0% та 8,8%. Виявилось, що частота типових скарг серед опитаних зростала зі збільшенням ІМТ з 25% до 70%. У чоловіків середні показники поширеності в діапазоні ІМТ від 15,0 до 35,0 практично збігались і лише з подальшим його збільшенням до 36,0-40,0 були на 10,0% вищі, ніж у загальній популяції. Таким чином, у межах ІМТ, який не перевищує норму (24,9), поширеність ГЕРХ в обстежених відповідала 26,7-28,0%. Зі зростанням ІМТ до 25,0-29,9, що властиве надмірній масі тіла, поширеність ГЕРХ збільшувалась до 44,0%. В обстежених з ожирінням (ІМТ ?30,0) частота ГЕРХ зростала до 50,0%, сягаючі 69,3% в осіб з ІМТ 36,0-40,0 (р< 0,05). Таким чином, надмірна маса тіла і ожиріння є дійсно фактором ризику ГЕРХ, що узгоджується з повідомленням Bommelaer et al. (2005), J. Labenz et al. (2006). У той же час поширеність атипових скарг (нічні кардіалгія і задуха) зі збільшенням величини ІМТ достовірно не змінювалась. Лише частота нічного кашлю зростала зі збільшенням МРІ - від 1,4% до 7,8% обстежених (р<0,001). Таким чином, переконливих даних про залежність атипових проявів ГЕРХ (крім нічного кашлю) від ІМТ немає, що може свідчити про інший генез їх на противагу типовій ГЕРХ.

Із метою вивчення поширеності асоціації ГЕРХ з іншими захворюваннями травної системи з допомогою модифікованої анкети Лікерта було проведено анкетування 635 пацієнтів, які перебували на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічному відділенні. Чоловіків було 363 (57,2%), жінок - 282 (42,8%). Вік анкетованих коливався від 18 до 82 років (середній вік становив 47,8±0,3 років). Контролем слугували 1823 практично здорових людей (чоловіків 381, жінок 1442, середній вік 27,8±0,3 років). Як виявилось, хворі гастроентерологічного профілю страждали на печію в цілому в два рази частіше, ніж люди в загальній популяції. При цьому якщо в групі контролю чоловіки висували цю скаргу в 1,5 рази частіше жінок, то в групі хворих залежності від статі не було. Звертає увагу висока частота щоденної печії в основній групі - 34,6% проти 3,2% в загальній популяції. Дещо частіше скаржились на печію, що турбує один раз на тиждень, хворі з основної групи - 23,3% проти 17,9% в контролі. Отже, високий процент скарг на печію (ведучий симптом ГЕРХ) свідчить про необхідність розпізнавання цього страждання як супутнього або основного серед пацієнтів із різними захворюваннями травної системи.

Окрім відомих типових симптомів ГЕРХ, до яких відносяться печія, дисфагія, кисле зригування, у частини хворих на ГЕРХ спостерігаються позастравохідні або атипові симптоми, які, імітуючи захворювання інших органів та систем людини, ускладнюють діагностику ГЕРХ, наслідком чого є довге, коштовне, та головне - неефективне лікування з приводу невірно встановленого діагнозу. До позастравохідних проявів ГЕРХ відносять бронхолегеневі (кашель, напади задухи, особливо вночі) та кардіологічні (серцевий біль, відчуття перебоїв у роботі серця, вегетативні кризи) скарги, а також асоційовані захворювання бронхолегеневої та серцево-судинної системи - хронічний аспіраційний бронхіт, бронхіальна астма, аспіраційна пневмонія, рефлекторні стенокардія, аритмії, артеріальна гіпертензія (Г.Д.Фадеенко, 2006; J. Napierkowski, R.K.Wong, 2003) У випадках атипової клінічної картини ГЕРХ, тобто за відсутності типових скарг, діагностика цього захворювання особливо важка. Крім цього, деякі медикаменти приводять до розслаблення нижнього стравохідного сфінктеру (антагоністи кальцію, нітрати, бронхолітичні засоби), що може навіть погіршувати стан хворого та обтяжувати перебіг ГЕРХ. Оскільки в нашій країні масштабних досліджень епідеміології ГЕРХ серед різних контингентів населення, включаючи хворих кардіологічного та пульмонологічного профілю не проводилось, це було підставою для власного вивчення поширеності проявів ГЕРХ серед відповідних хворих. Згідно з метою даного дослідження, проводилось анкетування (за допомогою модифікованої анкети Лікерта) хворих на ІХС і АГ (основна група), та людей, що вважали себе практично здоровими (група контролю). Поширеність ГЕРХ оцінювалась на підставі найтиповішої для цього захворювання скарги - печії. Нами було проведено анкетування 1823 осіб контрольної групи: чоловіки - 381 (20,9%), жінки - 1442 (79,1%), віком від 17 до 77 років, середній вік - 27,8±0,3 років; та 404 хворих на ІХС та АГ: чоловіки - 209 (52,0%), жінки - 193 (48,0%), віком від 16 до 88 років, середній вік - 57,6±0,7 років (основна група). Виявилось, що в групі контролю скарги на печію висловлювали 556 осіб (30,5% від загальної кількості опитаних), чоловіки - 161 або 42,3% від загальної кількості опитаних осіб чоловічої статі, жінки - 395 (27,4% від загальної кількості опитаних жінок). Щоденні скарги висловлювали 58 осіб (3,2%), один раз на тиждень - 326 (17,9%), один раз на місяць - 172 особи (9,4%). В основній групі печія спостерігалась у 194 хворих (48,0% від загальної кількості опитаних хворих), чоловіки - 99 (47,4% від загальної кількості опитаних чоловіків), жінки - 95 (49,2% від загальної кількості опитаних жінок). Щоденні скарги в цій групі реєструвались у 42 осіб (10,4%), один раз на тиждень - у 98 (24,3%), один раз на місяць - у 38 (9,4%) хворих. Статистичний аналіз свідчить, що в цілому серед хворих на ІХС та АГ скарги на печію спостерігаються достовірно частіше, ніж в контрольній групі, у тому числі - серед осіб жіночої статі (р<0,01). Натомість, серед чоловіків подібної різниці не встановлено (p>0,05). Щодо частоти печії, виявилось, що у хворих основної групи достовірно частіше виникають щоденні (р<0,01) та щотижневі (р<0,01) скарги на печію, на підставі чого можна припустити, що ІХС та АГ можуть бути факторами ризику ГЕРХ. Іншою, дуже цікавою знахідкою нашого дослідження стало переваження частоти реєстрації печії в основній групі саме серед осіб жіночої статі. На нашу думку, це може бути обумовлене більшим середнім віком хворих в основній групі, ніж в групі контролю (57,6±0,7 та 27,8±0,3 років відповідно), який співпадає з типовим віком настання менопаузи у жінок. Це дозволяє зробити припущення про можливу етіопатогенетичну роль дисбалансу жіночих статевих гормонів в період менопаузи у патогенезі ГЕРХ, але цей висновок потребував подальших досліджень. Для того щоб нівелювати вікову різницю між обома групами та підтвердити вище зазначене припущення, ми поділили опитаних пацієнток жіночої статі в обох групах на 2 вікових діапазони - 25-44 та 45-65 років і підрахували частоту печії в кожній із цих груп окремо. Було виділено наступні 4 групи опитаних жінок: 1) група контролю, 25-44 роки - 188 осіб, середній вік - 32,2±0,5 років; 2) група контролю, 45-65 років - 113, середній вік - 52,7±0,6 років; 3) основна група, 25-44 роки - 24 особи, середній вік - 36,1±1,3 років; 4) основна група, 45-65 років - 99, середній вік - 55,4±0,6 років. Виявилося, що в групі контролю частота печії серед осіб вікового діапазону 45-65 років була достовірно вищою (34,5%), ніж серед жінок молодшого (25-44 років) віку - 23,4% (p<0,05). В основній групі також спостерігалось значне переважання частоти печії у жінок 45-65 років у порівнянні з підгрупою жінок 25-44 років (25% та 54,5% відповідно, p<0,05). Це підтверджує наше припущення про можливу роль вікових змін в організмі жінки, зокрема періоду менопаузи (особливо при його патологічному перебігу), у патогенезі ГЕРХ. При порівнянні частоти печії серед жінок 45-65 років обох дослідних груп знайдено, що в групі жінок 45-65 років основної групи скарги на печію висловлювали 54,5% опитаних, що достовірно перевищує аналогічний показник у групі контролю серед осіб цього ж вікового діапазону - 34,5% (р<0,01). На підставі цих результатів можна стверджувати про прямий кореляційний зв'язок між наявністю ІХС та АГ і поширеністю ГЕРХ серед осіб жіночої статі. Для підтвердження впливу періоду менопаузи на виникнення ГЕРХ ми також порівняли поширеність печії серед чоловіків контрольної групи (розподіливши їх, подібно до жінок, на два вікових діапазони - 25-44 та 45-65 років); а також - частоту печії серед чоловіків та жінок основної групи 45-65 років (для нівелювання впливу фактора наявності ІХС та АГ). Серед чоловіків із групи контролю кількість осіб 25-44 років складала 184 особи, середній вік - 34,2±0,4; 45-65 років - 122 особи, середній вік - 52,4±0,5 років. За даними статистичного аналізу, достовірної різниці між частотою печії серед чоловіків 25-44 років та чоловіків 45-65 років у групі контролю не визначалось. Натомість, як було зазначено вище, в аналогічних вікових групах у жінок (контрольна група) спостерігалось зростання поширеності ГЕРХ серед осіб старшої групи. При порівнянні поширеності печії серед чоловіків та жінок основної групи старшого вікового діапазону спостерігалось також достовірне переваження частоти печії в осіб жіночій статі (55,4% та 40,0 % відповідно, р<0,05), що також свідчить про вплив менопаузального періоду на розвиток ГЕРХ у жінок. Таким чином, дані дослідження свідчать про те, що ІХС та АГ, особливо у період менопаузи у жінок, можуть бути факторами ризику розвитку ГЕРХ. Жінки 45-65 років, що страждають на ІХС та АГ, знаходяться під впливом водночас двох факторів ризику виникнення ГЕРХ - вікової перебудови фону жіночих статевих гормонів (період менопаузи) та наявності кардіологічного захворювання (особливо якщо останнє вимагає призначення засобів, що сприяють зниженню тонуса нижнього стравохідного сфінктера), що і спричиняє високу поширеність ГЕРХ у цій категорії осіб. На підставі отриманих даних можна рекомендувати застосування добової рН-метрії та ендоскопії у переліку діагностичних процедур при обстеженні жінок, що мають патологічний перебіг періоду менопаузи за наявності у них кардіологічних скарг окремо чи у поєднанні з типовими ознаками ГЕРХ.