Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: діагностика, поширеність, фактори ризику

Відомо, що прояви ГЕРХ знаходять у 65,0% хворих на бронхіальну астму і у 44,0% пацієнтів з хронічним кашлем (M. Janiak et al., 2006). Дані порівняння поширеності ГЕРХ серед людей, що вважають себе практично здоровими, та серед хворих на, ХБ, БА та ХОЗЛ могли б бути матеріалом для визначення цих хвороб як факторів ризику ГЕРХ. Із цією метою було проведено анкетування 1823 практично здорових дорослих людей (чоловіків 381, жінок 1442, середній вік 27,8±0,3 років (контрольна група) та 306 пацієнтів основної групи, які страждали на бронхообструктивні захворювання: ХБ - 68, БА - 147, ХОЗЛ - 91 хворий. За статтю основна група складалась зі 151 чоловіка і 155 жінок; середній вік 51,1±0,6 років. Виявилось, що частота печії в контрольній групі становила 30,5%, а у хворих на бронхообструктивні захворювання достовірно частіше - у 43,1%. Аналіз скарг хворих з врахуванням їх статі показав, що і у чоловіків, і у жінок печія в основній групі відмічалась достовірно частіше, ніж у контрольній групі (51,7% проти 42,3% та 34,8% проти 27,4%, р<0,01). Разом із тим кількість хворих (в %), у яких мала місце щоденна печія і печія, що турбувала 1 раз на тиждень, у контрольній і основній групах достовірно не відрізнялась. Враховуючи, що на результати аналізу могли вплинути різний віковий склад контрольної і основної груп та різне співвідношення чоловіків і жінок у них, було вирішено порівняти результати дослідження основної групи та тою частиною контрольної, вік обстежених в якій був у межах 45-65 років. Таким чином, сформовані групи були рівноцінні за віковим і гендерним складом. Виявилось, що частота печії у контрольній (37,7%) та основній (51,7%) групах достовірно відрізнялась лише у чоловіків (р<0,001). Отже, бронхообструктивні захворювання можуть виступати як фактор ризику лише у чоловіків, віком 45-65 років.

Можливість захворювань суглобів бути факторами ризику ГЕРХ дотепер дискутується. При цьому стверджують про негативний вплив саме НПЗП на стравохідний кліренс, а також про можливу роль названих засобів у патогенезі ГЕРХ (Е.Л.Насонов, 2002; B.Avidan et al., 2001), що і було підставою для даної роботи. Із цією метою проводилось анкетування 170 практично здорових людей (група контролю) та 168 хворих ревматологічного профілю, більшість з яких складали пацієнти з ревматоїдним артритом та деформуючим остеоартрозом (основна група).

Групи були адекватні за віковим і статевим складом: у контрольній співвідношення чоловіків до жінок було 1:1,8, середній вік - 32,3±0,3 років; серед хворих - 1:1,8, середній вік - 38,9±1,05 років. Виявилось, що в групі контролю скарги на печію висловлювали 48 осіб (28,2% від загальної кількості опитаних): чоловіків - 25 (41,0% від загальної кількості опитаних осіб чоловічої статі), жінок - 23 (21,1% від загальної кількості опитаних жінок). Щоденні скарги висловлювали 8 осіб (4,7%), один раз на тиждень - 23 (13,5%). В основній групі печія спостерігалась у 77 хворих (45,8% від загальної кількості опитаних хворих), чоловіки - 36 (60,0% від загальної кількості опитаних чоловіків), жінки - 41 (38,0% від загальної кількості опитаних жінок). Щоденні скарги в цій групі реєструвались у 19 осіб (11,3%), один раз на тиждень - у 55 (32,7%). Статистичний аналіз засвідчив, що серед хворих наявність печії спостерігалась достовірно частіше, ніж у контрольній групі, як у цілому (р<0,01), так і серед осіб чоловічої та жіночої статі окремо (р<0,05), в тому числі як щоденно, так і щотижня (р<0,01). Основним результатом даного дослідження стала демонстрація достовірного переваження наявності печії серед хворих ревматологічного профілю у порівнянні з групою контролю. На нашу думку, це може бути обумовлено хронічним тривалим прийомом НПЗП.

Сучасному пацієнту властива поліморбідність, про що свідчить поєднання патології органів травлення у 50,0% пацієнтів, а у 6,8% хворих - 4-5 різноманітних захворювань. Тому великий інтерес представляє частота поєднань ГЕРХ з іншими хворобами верхніх відділів травного каналу та їх можливий взаємозв'язок. Метою цього розділу роботи було проаналізувати поширеність захворювань верхніх відділів травного каналу та їх зв'язок із ГЕРХ під час масових ендоскопічних обстежень. Всього проаналізовано протоколи 6495 езофагогастродуоденофіброскопічних досліджень, виконаних у 2002-2003 рр. Вік пацієнтів був від 16 до 86 років (середній вік у 2002 році склав 40,9±0,9 років, у 2003 - 44,7±2,2 років). Захворювання стравоходу було виявлено у 785 хворих (328 - за 2002 рік і 457 - за 2003 рік). Критеріями патологічного ГЕР (неерозивної ГЕРХ) були: зіяння „розетки” кардії, почервоніння слизової оболонки і/або закидання шлункового і дуоденального вмісту в нижній відділ стравоходу; ерозивної ГЕРХ - ерозивно-виразкові пошкодження слизової оболонки стравоходу. Критеріями інших захворювань були характерна клінічна картина та відповідні ендоскопічні ознаки. Патологію стравоходу було виявлено у 785 хворих, при цьому пік поширеності патології стравоходу припадав у чоловіків на вік 41-50 років, а у жінок після 60 років. Чоловіки хворіла на патологію стравоходу в середньому втричі частіше, ніж жінки. Переважання захворюваності у чоловіків спостерігалось до, а в жінок після 50 років, що може бути пов'язаним із гормональною перебудовою жіночого організму. Отже, стать, а у жінок і старший вік, можуть бути важливими факторами ризику виникнення ГЕРХ. Поширеність патології стравоходу найменша у пацієнтів обох статей до 20 років (9,3%), найбільша (18,8%) - в осіб старше 60 років. Такі важкі ускладнення, як стравохід Барретта та рак стравоходу, діагностовано лише в 4,6% і 1,3% відповідно. Практично у кожного другого пацієнта виявлено КЕ або ЕЕ. Із функціональних уражень стравоходу найчастіше (у кожного п'ятого пацієнта) встановлено ГЕР, а ДГЕР було діагностовано лише в 7,6% випадків. Найчастіше ураження стравоходу поєднувалось із ЕГ (21,9%) та ЕД (20,1%), найрідше - з КД (4,8%) та ПВДПК (7,0%). Практично в кожного десятого пацієнта із патологією стравоходу зустрічались КГ та ПВШ (13,9% і 13,4% відповідно). ЕЕ виявлено у 368 осіб, із них у 105 (28,5%) - без супутньої патології. Встановлено статистично значимий зв'язок між ЕЕ і КГ та ЕГ (р<0,05). Із ГЕР було виявлено 168 осіб, при цьому у 78 хворих (46,4%) хворих без супутньої патології. Статистично достовірних зв'язків між супутньою патологією травного каналу і ГЕР не було встановлено. Таким чином, отримані дані вказують на наступні фактори ризику ГЕРХ: чоловіча стать, вік у жінок після 60 років. Факторами ризику виникнення ерозивної форми ГЕРХ можуть бути КГ та ЕГ.

Наявність супутніх захворювань і вивчення їх можливого впливу на виникнення ГЕРХ стримується тим, що в масових епідеміологічних дослідженнях розпізнавання цих страждань практично неможливе через дорожнечу діагностичного процесу і незгоду людей при задовільному загальному стані на обтяжливі маніпуляції. У цьому плані обстеження померлих із різних причин із некропсією слизової оболонки (СО) стравоходу дає найбільш надійну інформацію про основну і супутню патологію. Однак в останні 10-15 років такі дослідження в нашій країні не виконувались; нема відповідних публікацій і в світовій літературі, що і було підставою для виконання даного розділу роботи. Аналізувались результати гістологічного дослідження СО стравоходу за критеріями Galmiche i Des Varannes (1994). Зміни СО стравоходу (включаючи ерозії та виразки), які не відповідали цим критеріями, вважали за прояви реактивного езофагіту (РЕ). Для встановлення в якості можливого фактору ризику ГЕРХ того чи іншого захворювання або безпосередньої причини смерті з усієї сукупності даних формували групи порівняння за ознакою наявності або відсутності у цих померлих рефлюкс-езофагіту в % до загальної кількості померлих із цим захворюванням. Гістологічна картина СО стравоходу, яка відповідала морфологічним критеріям ГЕРХ, була виявлена у 21 померлого з 209 (10,0%): у 14, що страждали на ІХС (11,4%), у 7 (9,5%)- на АГ, у 7 (14,9%) - на ХБ, у 5 (14,3%) - на ЦД ІІ типу, у 4 (14,8%) - на ХГ/ЦП, 3 (17,6%) - на ЦВХ, 1 (12,5%) - на ХП т, 1 (4,2%) - на рак шлунка. Статистичний аналіз довів, що ні одне з перерахованих захворювань не могло бути фактором ризику РЕ, оскільки останній зустрічається практично з однаковою частотою при кожному з проаналізованих захворювань. Це ж стосується і відсутності зв'язку між безпосередньою причиною смерті та РЕ у померлих. Таким чином, наявність ГЕРХ у померлих у вигляді її морфологічного еквіваленту - РЕ практично не залежить від безпосередньої причини смерті та основного хронічного захворювання, що може свідчити про самостійність клінічного перебігу ГЕРХ.

У загальній структурі ГЕРХ на ерозивну форму (ЕГЕРХ) припадало 30 % усіх випадків, на її ускладнення - стравохід Барретта та аденокарциному стравоходу - відповідно 8,0% та 0,5%. Решта хворих страждала не неерозивну форму (НГЕРХ). Особливості їх клінічного перебігу в співставленні із гістологічною картиною СО стравоходу вивчені недостатньо, а фактори ризику, властиві для кожної з цих форм, вимагають уточнення. Метою цього розділу роботи було вивчити особливості клінічної і ендоскопічної картини НГЕРХ та діагностичне значення гістологічних маркерів хвороби, дослідити значення деяких факторів ризику, співставивши ці дані з результатами обстеження хворих на ЕГЕРХ та практично здорових осіб. Спостерігались 100 хворих на НГЕРХ (чоловіків 65, жінок 35, середній вік 43,2±1,6 років), 55 хворих на ЕГЕРХ (чоловіків - 40, жінок - 15, середній вік - 44,4±2,1 роки). Шляхом опитування визначалися клінічні прояви ГЕРХ (модифікована шкала Лікерта), наявність супутніх захворювань, особливості харчування, шкідливі звички (вживання алкоголю, куріння) тощо. Для порівняння використовували результати анкетування 1480 дорослих людей (студентів і лікарів), які вважали себе практично здоровими. ГЕРХ діагностувалась на підставі типових (печія, дисфагія, кисле зригування) і атипових (нічні кардіалгія, кашель, задуха) скарг, даних езофагогастродуоденофіброскопії та результатів гістологічного дослідження біоптатів СО стравоходу, взятих на 5 см вище гастроезофагеального переходу.

За стадією хвороби, у відповідності з Лос-Анжелеською класифікацією (1994 р.), хворі на ЕГРХ поділялись наступним чином: А - 24 (43,6%), В -18 (32,7%), С - 12 (21,8%), Д - 1 (1,8%) хворих. Гістологічними маркерами ГЕРХ вважались критерії Galmiche-Ves Varanes. Придатними для аналізу гістологічної картини виявився матеріал від 75 з 90 хворих на НГЕРХ та 18 з 25 пацієнтів з ЕГЕРХ. Нерегулярність харчування відмічали більше половини як хворих на НГЕРХ (58,0%), так і пацієнтів з ЕГЕРХ (54,5%), тоді як серед практично здорових така хиба мала місце лише у поодиноких осіб. Гострими приправами зловживали 44,0% хворих на НГЕРХ та 36,4% - з ЕГЕРХ ( серед практично здорових - ні одної особи). Курили 28,0% усіх хворівших на НГЕРХ та 40,0% пацієнтів - з ЕГЕРХ. Регулярно уживали алкогольні напої лише 7,3% хворих на ЕГЕРХ та 0,1% практично здорових. Таким чином, нерегулярність харчування, зловживання гострими стравами, надмірне куріння достовірно не відрізнялись у хворих у залежності від клінічного варіанту ГЕРХ. Вказані вади стилю життя однак асоціюювалися з ГЕРХ, оскільки були достовірно частішими у порівнянні із здоровими добровольцями. Найтиповіша ознака ГЕРХ - печія мала місце у 60,0% хворих на НГЕРХ і достовірно частіше (90,9% ) турбувала хворих на ЕГЕРХ. Інші скарги за частотою були практично однакові в обох клінічних групах. Звертає увагу, що навіть при клінічно найважчій формі ГЕРХ - ерозивній майже 10,0% хворих не мали жодних типових скарг. Це свідчить про складність розпізнавання згаданих форм ГЕРХ лише на підставі клінічної симптоматики і про необхідність використання в діагностиці ГЕРХ ендоскопії, особливо за відсутності класичного її перебігу. Щодо атипових скарг, то частота нічної кардіалгії була практично однаковою у хворих із НГЕРХ та ЕГЕРХ (відповідно 8,0% та 10,9%), а у практично здорових - лише у 4,0%. Нічний кашель мав місце у 10% хворих на НГЕРХ та у 9,0% пацієнтів з ЕГЕРХ цих хворих (серед практично здорових - у 4,2%). Натомість достовірної різниці між частотою нічної задухи у хворих на НГЕРХ (5,0%), ЕГЕРХ (5,5%) та практично здоровими (2,6%) встановити не вдалось. Таким чином, наявність атипових проявів ГЕРХ не залежала від її клінічної форми.

Нашим завданням було також встановити частоту поєднання НГЕРХ із іншими захворюваннями верхнього відділу травного каналу, співставивши ці дані з результатами обстежень хворих на ЕГЕРХ. Із цією метою аналізувались клінічні (больовий, диспепсичний синдроми) і ендоскопічні дані. Так, больовий синдром (біль в епігастральній ділянці) був встановлений у хворих обох клінічних форм практично з однаковою частотою (67,0% та 76,4%, р >0,05), але прояви диспепсичного синдрому (втрата апетиту, нудота, неприємний присмак в роті) турбували частіше хворих на ЕГЕРХ, ніж на НГЕРХ (81,8% проти 36%, р<0,001). При ендоскопічному обстеженні картина хронічного (неерозивного) антрального гастриту (АГ) виявилась у 39,0% хворих на НГЕРХ і лише у 14,5% на ЕГЕРХ. ЕГ та ЕД знаходили у хворих обох груп з однаковою частотою (33,0% і 32,7%), але ПВДПК частіше поєднувалась з ЕГЕРХ (у 20,0% проти 5,0% у хворих на НГЕРХ). Високу частоту поєднання ПВДПК з ерозивною ГЕРХ і особливо - гастродуоденальних ерозивних уражень підтверджують і публікації, однак без пояснень зв'язку цих захворювань між собою (С.И.Пиманов, 2000). Гістологічне дослідження біоптатів СО стравоходу було проведено у 75 хворих на НГЕРХ, 18 пацієнтів з ЕГЕРХ та у 22 пацієнтів без ГЕРХ (контроль). Виявилось, що гіперплазія базального шару епітелію, його набряк і розшарування, а також ектазія судин/крововиливи та інфільтрація еозинофілами і нейтрофілами достовірно частіше зустрічались у пацієнтів з ЕГЕРХ у порівнянні з НГЕРХ. Лише дві гістологічні ознаки - гіперплазія базального шару епітелію (ГБШЕ) та його набряк частіше мали місце у хворих у порівнянні з контролем. Таким чином, 6 гістологічних ознак із 10, що вивчались, засвідчили можливість додаткового використання їх (особливо в сукупності) з метою відрізнити найважчу клінічну форму - ЕГЕРХ від НГЕРХ. Дві гістологічні ознаки - ГБШЕ та набряк епітелію достовірно частіше зустрічався при ЕГЕРХ, що дозволяє диференціювати цей варіант ГЕРХ від норми. Отже, недивлячись на відсутність абсолютного паралелізму клінічних, ендоскопічних та гістологічних даних при будь-якому варіанті ГЕРХ, про що повідомляється і в інших публікаціях (P.J.Kahrilas, 2003), їх сукупність дозволяє надійно діагностувати це страждання.

Поєднання ГЕРХ з ПВДПК (у 15,0-60,0%) представляє великий науковий і практичний інтерес, по-перше, через більш важкий клінічний перебіг такої патології (М.А.Бичков, 2005), по-друге, - повідомлення про те, що ерадикація Нр у хворих на ПВДПК сприяє суттєвому зростанню у цих пацієнтів частоти супутньої гЕРХ (C.Fallon et al., 2000; H.Hamada et al., 2000). Недостатньо вивчений зв'язок цих страждань і був підставою для виконання даного розділу роботи. Із цією метою проводився ретроспективний аналіз історій захворювань пацієнтів, які знаходились на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічному відділенні 4-ї комунальної міської клінічної лікарні з діагнозом ПВДПК у 1991-1992 рр., коли лікування основного захворювання проводилися лише антисекреторними препаратами, та в 2001-2002 роках, коли всі пацієнти отримували антигелікобактерну терапію (АГБТ). При аналізі 1428 історій хвороби пацієнтів із ПВДПК виявилось, що частота супутнього у них РЕ за 10 років збільшилась майже в 2,5 рази, а поширеність РГ у хворих на ПВДПК достовірно не змінилась. Кількість хворих, в яких мало місце поєднання РЕ і РГ, зросло в 2 рази. Таким чином, із часу застосування АГБТ в клінічній практиці спостерігалось достовірне зростання поєднання ПВДПК як із РЕ, так і одночасно з РЕ та РГ. При цьому тенденція до поєднання ПВДПК з РЕ та РГ збільшувалась із тривалістю (5-20 років) основного захворювання (з 22,1% до 57,5%), а при короткому термені хвороби до 5 років навпаки зменшувалась (з 77,7% до 42,5%). Поєднання ПВДПК із РЕ та РГ зростало у пацієнтів віком старше 40 років. Також було помічено, що в 1991- 1992 роках співвідношення чоловіків до жінок серед пацієнтів, що мали поєднання РЕ та РГ у хворих на ПВДПК, становило 4:1, а через 10 років стало 2:1.

Оскільки рекомендації щодо лікування поєднання згаданих страждань не передбачені Маастрихтськими консенсусами і залишаються суперечливими, а вплив ерадикації Нр на розвиток ГЕРХ продовжує дискутуватися, метою цього розділу роботи було розробити методику лікування ПВДПК, поєднаної з ГЕРХ, і вивчити частоту цього поєднання до і після АГБТ. Під спостереженням знаходилось 107 пацієнтів. Наявність у них поєднання ПВДПК із ГЕР та ДГЕР встановлювалась внутрішньошлунковим та внутрішньостравохідним добовим рН-моніторингом, Нр-інфекції - гістологічно, швидким уреазним тестом та культурою Нр. У залежності від поєднання страждань хворих було поділено на 2 групи близьких за віком та гендерним складом, які в свою чергу були поділені на підгрупи в залежності від складу лікувального комплексу. 1 група (поєднання ПВДПК і ГЕР) з 62 хворих (42 чоловіки та 20 жінок, середній вік 41,7 років) була розділена на 3 підгрупи. Перша підгрупа (16 хворих) отримувала омепразол 20 мг двічі, кларитроміцин 500 мг двічі та амоксицилін 1000 мг двічі на день протягом 7 днів. Друга підгрупа (18 хворих) отримувала комбінацію омепразолу 20 мг двічі, фурадоніну 500 мг двічі, амоксициліну 1000 мг двічі на день протягом 7 днів. Третя підгрупа (28 хворих) приймала комплексну терапію омепразолом 20 мг двічі, амоксициліном 1000 мг двічі та колоїдним вісмутом по 2 табл. 3 рази на день протягом 10 днів. 3 група (поєднання ПВДПК і ДГЕР) складалась із 45 хворих (27 чоловіків та 18 жінок, середній вік 44,7 років) і була поділена на дві підгрупи. Усім пацієнтам першої підгрупи після завершення АГБТ призначалось підтримуюче лікування омепразолом 20 мг двічі на день, домперідоном 10 мг тричі на день та урсодезоксихолевою кислотою 250 мг двічі на день протягом 30 днів. Друга підгрупа (25 хворих) приймала такий же комплекс АГБТ, як і перша, але підтримуюче лікування включало лише омепразол 20 мг двічі на день та домперідон 10 мг тричі на день протягом 4 тижнів. Через 4 тижні після завершення АГБТ виявилось, що ерадикація Hр була досягнута в 11 із 13 (84,6%) хворих, що мали поєднання ПВДПК і ГЕР, і в 44 із 49 (89,8%) хворих, що ГЕР не мали. Частота загоєння становила 13 із 13 (100,0%) у пацієнтів із комбінованою патологією та 35 із 49 (71,4%) у хворих лише на ПВДПК. Отже, наявність ГЕР у хворих на ПВДПК достовірно не впливала ні на ефективність АГБТ, ні на темп загоєння дуоденальних виразок.

2 група (поєднання ПВДПК з ДГЕР) складалася з 45 хворих (27 чоловіків, 18 жінок, середній вік 44,7 років). Таке поєднання робило клінічний перебіг хвороби важчим за рахунок більш впертого больового та диспепсичного синдромів. Для ендоскопічної картини ПВДПК, поєднаної з ДГЕР, властиві у 60,0% випадків додаткове ерозивне ураження стравоходу, в 20,0% - шлунка, у 8,8% - виразки шлунка. Пацієнти були поділені на 2 підгрупи, кожна з яких отримувала ту ж саму АГБТ (омепразол 20 мг двічі, кларитроміцин 500 мг двічі, амоксицилін 1000 мг двічі на день впродовж 7 днів), а після АГБТ перша підгрупа отримувала омепразол 20 мг двічі, домперідон 10 мг тричі на день, урсодезоксихолеву кислоту 250 мг двічі на день протягом 4 тижнів. Друга підгрупа в якості підтримуючого лікування приймала омепразол 20 мг двічі, домперідон 10 мг тричі на день в продовж 4 тижнів. Ерадикація H. pylori була досягнута у 42 з 45 (93,3%) таких хворих, а частота загоєння дуоденальних виразок у пацієнтів становила 43 з 45 (95,6%). Отже, обидва курси лікування хворих на ПВДПК, поєднану з ДГЕР, щодо усунення Нр-інфекції та загоєння виразкових дефектів є в рівній мірі високоефективними.

Виявилось, що успішність АГБТ не впливала на поширеність поєднання патологічних рефлюксів (ГЕР, ДГЕР): до лікування в 27,4%, після - 21,0% (р >0,05), і не сприяла виникненню ГЕРХ у хворих на ПВДПК.

ВИСНОВКИ

У дисертації подано теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичної проблеми, яка полягає в з'ясуванні надійності діагностичних тестів у розпізнаванні гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, що дозволило вивчити епідеміологію захворювання на підставі анкетування загальної популяції, масових ендоскопічних обстежень, матеріалів автопсії, архівних і власних даних, встановленні факторів ризику для ефективної профілактики захворювання.

1. Специфічність методів анкетування, езофагоскопії (неерозивної форми) та пробного лікування пантопразолом у діагностиці ГЕРХ, спираючись на цілодобову внутрішньостравохідну рН-метрію як на еталон діагностики, становить відповідно 70,0%, 50,0% та 83,3%, а чутливість - 75,3%, 44,4% (ерозивної форми) та 96,8%. Чутливість комплексу гістологічних ознак (гіперплазії базального шару та розшарування епітелію СО стравоходу) для діагностики ГЕРХ становить 66,7%, специфічність - 87,0%.

2. За даними анкетування, поширеність ГЕРХ в організованій популяції дорослих становить у середньому 30,0% (25,1% у чоловіків, 39,1% у жінок), при цьому щоденні скарги на печію пред'являють 3,3%, щотижневі - 17,3%; атипові скарги (на нічні кардіалгію, кашель, задуху) мають 7,8-13,1% опитаних без суттєвої залежності від статі, але зі зростанням частоти атипових скарг із віком. Пік хворобливості на ГЕРХ у жінок припадає на вік 17-29, а в чоловіків - на 20-59 років.

Поширеність типової форми ГЕРХ в загальній популяції лінійно залежить від величини ІМТ і зростає від 26,7% у людей із нормальною величиною індекса до 69,3% при ожирінні. Натомість поширеність атипового варіанту ГЕРХ від ІМТ суттєво не залежить.

3. Вік пацієнтів, індекс маси тіла, зловживання жирною їжею, газованими напоями, гострими стравами, кавою, куріння, наявність супутніх захворювань (серцево-судинної системи, суглобів, шлунка і дванадцятипалої кишки, біліарної системи) є достовірними незалежними факторами ризику ГЕРХ з чутливістю менше 20,0% та специфічністю понад 90,0%.

4. Серед лікарів поширеність ГЕРХ становить в середньому 33,7% незалежно від статі, але значно вище (81,7%) серед хірургів проти 39,1% у терапевтів та сімейних лікарів.

5. Поширеність ГЕРХ найвища серед пацієнтів із захворюваннями органів травлення - 65,5%, дещо менша у хворих на ІХС та АГ (48,0%), ХОЗЛ (43,1%), на РА та ОА (45,8%). Поширеність хвороби більша в жінок кардіологічного профілю (до 54,5%) у період менопаузи та в чоловіків із ревматичними стражданнями (60,0%).

6. За даними масових ендоскопічних обстежень, частота уражень стравоходу становить 12,1%, з яких майже половина (46,9%) випадків припадає на ерозивний езофагіт. Факторами ризику є чоловіча стать, старший вік у жінок (понад 60 років), супутні захворювання (КГ та ЕГ, але не ПВШ і ПВДПК).

7. За даними некропсій, поширеність РЕ становить 10,0%, а РАЕ - 94,0-100,0% від загальної кількості померлих із різних причин; при цьому ні наявність інших захворювань, ні безпосередня причина смерті не є специфічними факторами ризику цих уражень стравоходу.

8. За власними клінічними спостереженнями, типові для НГЕРХ скарги (печію, кисле зригування, дисфагію) висловлюють 60,0%, 29,0% та 10,0%, а для ЕГЕРХ - відповідно 90,9%, 40,0% та 16,4% хворих; атипові скарги (нічні кардіалгія, кашель, задуха) турбують лише 2,6-4,2% таких хворих незалежно від клінічного варіанту хвороби.

9. Гіперплазія базального шару та розшарування епітелію - гістологічні ознаки, які дозволяює диференціювати НЕГЕРХ, ЕГЕРХ та «надчутливий» стравохід. Згадані критерії, однак, навіть при ЕГЕРХ мають лише 61,1-66,7% хворих, що однак не заперечує наявність цього завхворювання в решти пацієнтів з ерозіями стравоходу.

10. За даними власних клінічних досліджень, факторами ризику ГЕРХ, як ерозивної, так і неерозивної її форм, є нерегулярність харчування, зловживання гострими стравами та куріння, а з супутніх захворювань - РГ (33,0-39,0%) та ерозивно-виразкові ураження гастродуоденальної зони (20,0-33,0%).

11. За останні 10 років поєднання ПВДПК з РЕ та РГ зросло в 2,0-2,5 рази, особливо у віці 40 років і в жінок та зі збільшенням тривалості захворювання на ПВДПК. Наявність ГЕР не впливає на ефективність ерадикації Нр та загоєння дуоденальних виразок, а АГБТ не викликає появу нових випадків РЕ у цих хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Анкетування є надійним, неінвазивним тестом, придатним для вивчення епідеміології ГЕРХ, оскільки його чутливість становить 84,7%.

2. Через 70,0% специфічність анкетування в процесі діагностики слід додатково використовувати пантопразоловий тест (по 40 мг двічі на день упродовж 5-7 днів до покращення або усунення печії), який дозволяє з достовірністю 95,0% у зв'язку з достатньою чутливістю (97,1%) підтвердити діагноз, прогнозувати клінічні форму хвороби та стратегію її лікування.

3. Низькі чутливість (44,0%) і специфічність (50,0%) у випадку неерозивної ГЕРХ та інвазивність ендоскопії не дозволяють використовувати її як скринінговий тест у вивченні епідеміології хвороби. Для встановлення діагнозу і клінічної форми езофагіту (нерефлюксний, рефлюксний, надчутливий стравохід) ендоскопія повинна бути доповнена біопсією СО дистального відділу стравоходу з гістологічним її дослідженням, оскільки кожній з вказаних форм властивий набір певних гістологічних критеріїв.

4. Для підтвердження діагнозу ГЕРХ і встановлення ії варіанту (із кислим або лужним рефлюксами) рекомендується цілодобова послідовна рН-метрія (12 годин у шлунку і 12 годин у стравоході), яка дозволяє роздільно зареєструвати наявність патологічних ДГР та ГЕР.

5. Наявність ДГЕР погіршує клінічний перебіг ПВДПК, але не впливає на ефективність ерадикації Нр-інфекії потрійними 7-10-денними режимами (93,3%). Підтримуюче 4 тижневе лікування омепразолом 20 мг на ніч та УДХК 250 мг двічі на день після завершення антигелікобактерної терапії сприяє загоєнню ерозивно-виразкових уражень ДПК у 95,6% таких хворих.

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Вдовиченко В.І. Поширеність рефлюкс-езофагіту та рефлюкс-гастриту у хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки за останні 10 років / В.І. Вдовиченко, А.В.Острогляд, Г.І. Ковальчук // Практична медицина. - 2003 .- №4. - с.68-71 (Здобувач провела клінічні дослідження, статистичну обробку матеріалу і аналіз результатів, підготувала текст до друку; проф. Вдовиченко В.І. - консультативна допомога, ас. Ковальчук Г.І. допомагала в підборі хворих).

2. Вдовиченко В.І. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: нерозв'язані питання і перспективи в світлі консенсусу “GERD 2003” / В.І.Вдовиченко, А.В. Острогляд //Сучасна гастроентерологія. - 2004. - №3. - С.18-21 (Здобувач зібрала і проаналізувала літературу, підготувала текст до друку; проф. Вдовиченко В.І. -консультативна допомога).

3. Поширеність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби серед осіб молодого віку за даними анкетування / В.І.Вдовиченко, Б.Б.Бодревич, О.О. Бондаренко, О.М.Вергун, А.В.Острогляд, О.П.Подорожний, Т.І.Маркова, Л.М. Терлецька // Практична медицина. - 2004. - №1. - С.76-78 (Здобувач провела статистичну обробку матеріалу і аналіз результатів, підготувала текст до друку; Вдовиченко В.І. - консультативна допомога; Бодревич Б.Б.,.Бондаренко О.О , Вергун О.М., Подорожний О.П., Маркова Т.І., Терлецька Л.М. - провели анкетування добровольців).

4. Особливості лікування пептичної виразки дванадцятипалої кишки, поєднаної з гастроезофагеальним та дуоденогастральним рефлюксами / В.І.Вдовиченко, А.В.Острогляд, М.А.Бичков, Г.І.Ковальчук // Гастроентерологія. - 2005. - Вип.. 36. - С.460-465 (Здобувач провела клінічні дослідження, статистичну обробку і аналіз матеріалу; Вдовиченко В.І. - підготовка до друку; Бичков М.А., Ковальчук Г.І. - допомога у підборі хворих).

5. Острогляд А.В. Спосіб життя як фактор ризику гастроезофагеальної реф-люксної хвороби / А.В.Острогляд //Клінічна та експериментальна медицина. - 2005. - №3. - С.73-74.

6. Поширеність патологічних гастроезофагеального і дуоденогастрального рефлюксів у хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки / В.І.Вдовиченко, М.А.Бичков, А.В.Острогляд, Г.І. Ковальчук // Актуальні питання медичної науки та практики // Зб. наук. праць. - Вип. 68, книга 1. - Запоріжжя: Дике Поле. - 2005. - С.31-35 (Здобувач провела клінічні дослідження, статистичну обробку і аналіз матеріалу, підготувала текст до друку; Вдовиченко В.І. -консультативна допомога; Бичков М.А., Ковальчук Г.І. - допомога у підборі хворих).

7. Острогляд А.В. Поширеність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби серед студентів-медиків та лікарів різних спеціальностей /А.В. Острогляд // Збірник наук. праць спів-роб. КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Вип..14, книга 1. - Київ, 2005. - С.680-684.

8. Острогляд А.В. Поширеність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та деякі фактори ризику за матеріалами автопсій /А.В. Острогляд // Гастроентерологія. - 2005. - Вип.36. - С.34-38.

9. Острогляд А.В. Індекс маси тіла як фактор ризику гастроезофагеальної рефлюксної хвороби /А.В. Острогляд // Практична медицина. - 2005. - №3. - С.17-20.

10. Острогляд А.В. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба чи реактивний езофагіт? Аналіз 105 випадків автопсій /А.В. Острогляд // Сучасна гастроентерологія. - 2005. - №2. - С.47-49.

11. Вдовиченко В.І. Специфічність і чутливість різних методів діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби при пептичній виразці дванадцятипалої кишки / В.І.Вдовиченко, М.А.Бичков, А.В. Острогляд // Сучасна гастроентерологія. - 2005. - №6. - С.41-43 (Здобувач провела клінічні дослідження, проаналізувала матеріал; Вдовиченко В.І. - підготовка до друку, Бичков М.А. допомагав при підборі хворих).

12. Острогляд А.В. Значення мікроскопії біоптатів слизової оболонки стравоходу для діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби /А.В. Острогляд // Сучасна гастроентерологія. - 2006. - №2. - С.12-15.

13. Острогляд А.В. Перший досвід вивчення епідеміології гастроезофаге-альної рефлюксної хвороби в Україні /А.В. Острогляд // Сучасна гастроентерологія. - 2006.- №1. - С.30-32.

14. Острогляд А.В. Пантопразоловий тест в діагностиці гастроезофагеальної рефлюксної хвороби і виборі стратегії курсового лікування /А.В. Острогляд // Гастроентеро-логія. - 2006. - Вип.. 37. - С.309-313.

15. Острогляд А.В. Клініко-морфологічні особливості ерозивної форми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / А.В. Острогляд // Сімейна медицина. - 2006. - №2. - С.20-22.

16. Поширеність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби серед хворих ревматологічного профілю / В.І.Вдовиченко, А.В. Острогляд, Я.С.Денисюк, Б.Б.Бодревич, М.Г.Курченко, М.А.Бичков, О.З.Гриценко // Український терапевтичний журнал. - 2006. - №4. - С.65-67 (Здобувач провела статистичну обробку і аналіз результатів, підготовила текст до друку; Вдовиченко В.І. - консультативна допомога; Денисюк Я.С., Бодревич Б.Б., Курченко М.Г., Бичков М.А., Гриценко О.З. - анкетування хворих).

17. Поширеність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на ішемічну хворобу серця та артеріальну гіпертензію / В.І.Вдовиченко, А.В.Острогляд, М.Г.Курченко, Л.М.Терлецька, М.А. Бичков // Український терапевтичний журнал. - 2006. - №2. - С.35-38 (Здобувач провела статистичну обробку і аналіз результатів, підготовила текст до друку; Вдовиченко В.І. -консультативна допомога; Курченко М.Г., Терлецька Л.М., Бичков М.А. - анкетування хворих).

18. Випадок атипового варіанта гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / В.І.Вдовиченко, М.А.Бичков, А.В. Острогляд, М.Г. Курченко // Сучасна гастроентерологія. - 2006. - №3. - С.91-93 (Здобувач провела клінічне спостереження, підготовила текст до друку; Вдовиченко В.І. - консультативна допомога; Бичков М.А., Курченко М.Г.- інструментальні обстеження пацієнта).

19. Хвороби верхніх відділів шлунково-кишкового тракту як чинник ризику виникнення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / В.І.Вдовиченко, М.А.Бичков, Я.М. Савицький, А.В.Острогляд, Я.Б. Швидкий // Сучасна гастроентерологія. - 2007. - №2. - С.31-34 (Здобувач провела статистичну обробку і аналіз матеріалу, підготувала текст до друку; Вдовиченко В.І. - консультативна допомога; Савицький Я.М., Швидкий Я.Б. проводили ендоскопію пацієнтів; Бичков М.А. - підготовка до друку).

20. Вдовиченко В.І. Клініко-ендоскопічні та гістологічні варіанти перебігу неерозивної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / В.І.Вдовиченко, А.В.Острогляд, М.Г. Курченко // Сучасна гастроентерологія. - 2007. - №1. - С.45-48 (Здобувач провела клінічні дослідження, статистичний аналіз результатів; Вдовиченко В.І. - консультативна допомога; Курченко М.Г. - підготовка до друку).

21. Острогляд А.В. Клініко-морфологічні особливості неерозивної форми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / А.В.Острогляд // Зб. Гастроентерологія. - 2007. - Вип.39. - С.236-243.

22. Поширеність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби серед хворих з хронічними бронхообструктивними захворюваннями / В.І.Вдовиченко, А.В.Острогляд, О.М.Вергун, І.С. Садовий // Зб. Гастроентерологія. - 2007. - Вип.38. - С.16-20 (Здобувач провела статистичну обробку і аналіз матеріалів; Вдовиченко В.І. - підготовка до друку; Вергун О.М., Садовий І.С. - анкетування хворих).

23. Пат. № 60905 Україна, МПК 7 А61В5/00. Спосіб діагностики дуоденогастрального та гастроезофагеального рефлюксів /Бичков М.А., Вдовиченко В.І., Острогляд А.В., Ковальчук Г.І., Швидкий Я.Б.; заявник і патентовласник Львівський нац. мед. Ун-т імені Данила Галицького. - № u2003032767; заявл. 31.03.2003; опубл. 15.10.2003, Бюл. №10 (Здобувач провела патентно-ліцензійний пошук, клінічні дослідження і аналіз результатів; Вдовиченко В.І. - консультативна допомога; Бичков М.А., Ковальчук Г.І. - цілодобова рН-метрія; Швидкий Я.Б. - ендоскопія хворих).

24. Пат. № 9887 Україна, МПК 7 А61В10/00. Спосіб прогнозування стратегії терапії гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / Вдовиченко В.І., Острогляд А.В.; заявник і патентовласник Львівський нац. мед. ун-т імені Данила Галицького. - №u200503589; заявл. 15.04.2005; опубл. 17.10.2005 Бюл. №10 (Здобувач провела патентно-ліцензійний пошук, клінічні дослідження і аналіз результатів; Вдовиченко В.І. - консультативна допомога).

25. Пат. № 25170 Україна, МПК А61В10/00. Спосіб діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / Вдовиченко В.І., Бичков М.А., Острогляд А.В., Тумак І.М.; заявник і патентовласник Львівський нац.. мед. Ун-т імені Данила Галицького. - №u200703555; заявл.02.04.2007; опубл. 25.07.2007, Бюл. №11 (Здобувач провела патентно-ліцензійний пошук, клінічні дослідження і аналіз результатів; Бичков М.А - цілодобова рН-метрія; Тумак І.М. - ендоскопія хвори; Вдовиченко В.І. - консультативна допомога).

26. Острогляд А.В. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: навчальний посібник / А.В.Острогляд / Львів, 2006.- 39 с.

27. Острогляд А.В. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба / А.В.Острогляд // Вибрані питання внутрішніх хвороб /за ред. проф.В.І.Вдовиченка. - Львів, 2007. - С.135-142.

28. Ostrohlyad A. Epidemiology of gastro-esophageal reflux disease (GERD) and some risk factors by autopsy / А.Ostrohlyad // World Congress of Gastroenterology. - Montreal, Canada, 2005. - R.0003.

29. Бичков М.А. Спосіб діагностики дуоденогастрального та гастроезофагеального рефлюксів: інформаційний лист / М.А. Бичков, В.І.Вдовиченко, Г.І.Ковальчук, А.В. Острогляд, Я.Б. Швидкий ; Укрмедпатентінформ. - Київ, 2005. - №18. Проблема «Гастроентерологія» (Здобувач провела клінічні дослідження і аналіз результатів; Вдовиченко В.І. - підготовка до друку; Бичков М.А., Ковальчук Г.І. - цілодобова рН-метрія; Швидкий Я.Б. - ендоскопія хворих).

30. Вдовиченко В.І. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба і нерефлюксний езофагіт: їх місце в Міжнародній номенклатурі захворювань Х перегляду / В.І.Вдовиченко, А.В. Острогляд, О.О. Бондаренко // Наук.-практ. конф. - Тернопіль: Медкнига, 2006. - С.18-19 (Здобувач провела клінічні дослідження, аналіз результатів; Вдовиченко В.І. - консультативна допомога; Бондаренко О.О. - підготовка до друку).

АНОТАЦІЯ

Острогляд А.В. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: діагностика, поширеність, фактори ризику. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.36 - гастроентерологія. - Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, Івано-Франківськ, 2008.

У дисертаційній роботі наведено результати оцінки специфічності і чутливості сучасних методів діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та обґрунтовано доцільність їх використання. На підставі анкетування 2280 практично здорових добровольців і 1686 стаціонарних хворих із найпоширенішими захворюваннями внутрішніх органів, аналізу 6495 протоколів ендоскопічних обстежень та 209 некропсій, особистого комплексного клінічного спостереження за 421 хворим вивчена епідеміологія цього захворювання, найважливіші фактори ризику, розроблено спосіб прогнозування її клінічних форм. Доведена доцільність антигеліокбатерної терапії при поєднанні гастроезофагеальної рефлюксної хвороби з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки з наступною підтримуючою терапією блокатором водневої помпи, домперидоном та/або урсодезоксихолевою кислотою.

Ключові слова: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, діагностика, поширеність, фактори ризику, прогнозування.

Острогляд А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, распространенность, факторы риска. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.36 - гастроэнтерология. - Ивано-Франковский государственный медицинский университет МОЗ Украины,. Ивано-Франковск, 2008.

Диссертация посвящена решению научно-практической проблемы, которая состоит в выяснении надежности диагностических тестов в распознавании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) для изучения ее эпидемиологии на основе анкетирования организованной популяции практически здоровых людей и больных с наиболее часто встречающимися заболеваниями внутренних органов, массовых эндоскопических обследований, материалов аутопсии, архивных и собственных наблюдений, в установлении факторов риска и прогнозирования для эффективной ее профилактики.

По данным анкетирования 2280 людей, считающих себя практически здоровыми, распространенность ГЭРБ составляет 30,5%, при этом ежедневные жалобы на изжогу предъявляют 3,3%, еженедельно - 17,3% опрошенных. Атипичные проявления болезни (ночные кардиалгия, кашель, одышка) имеют 7,8-13,1% людей, без существенной зависимости от пола, но ростом их частоты с возрастом. Пик болезненности приходится у женщин на возраст 17-29, а у мужчин - на 20-59 лет. Среди врачей распространенность ГЭРБ не одинакова - наивысшая (81,7%) среди хирургов против 39,1% у терапевтов и семейных врачей.

Распространенность типичной ГЭРБ в организованной популяции линейно зависит от величины индекса массы тела и растет от 26,7% у людей с нормальной величиной индекса до 69,3% при ожирении. В то же время распространенность атипичных жалоб от упомянутого индекса не зависит, кроме ночного кашля, частота которого увеличивается с 1,4% до 7,8%.с ростом индекса.

Факторами риска ГЭРБ у этой категории лиц являются порочность стиля жизни: злоупотребление острыми приправами (66,0%), нерегулярное питание (19,9% ), вредные привычки, свойственные, однако, незначительной части из них (чрезмерное курение - 5,2%, систематический прием алкоголя - 9,0%).

По данным анкетирования больных, находящихся на лечении в специализированных стационарах терапевтического профиля, распространенность ГЭРБ наивысшая среди пациентов с заболеваниями органов пищеварения - 65,5%, несколько меньше у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией (48,0%), хроническими обструктивными заболеваниями легких (43,1%), с ревматоидным артритом и остеоартрозом (45,8%). Распространенность болезни выше у женщин с кардиологической патологией в период менопаузы (54,5%) и у мужчин с ревматологическими заболеваниями (60,0%).

В соответствии с данными 209 случаев некропсии, распространенность ГЭРБ составляет 10%, реактивного эзофагита - 63,1% от общего числа умерших по разным причинам. При этом ни характер основного заболевания, ни непосредственная причина смерти не ассоциируется с указанными поражениями пищевода.

По данным собственных наблюдений за 421 больными ГЭРБ, типичные жалобы на изжогу, кислое срыгивание, дисфагию высказывают соответственно 60,0%, 29,0 % та 10,0% больных неэрозивной и 90,9%, 40,0% и 16,4% больных с эрозивной ГЭРБ. Атипичные жалобы от формы ГЭРБ не зависят: ночная кардиалгия - у 8,0% и 10,9%; ночной кашель - у 10,0% и 9,0%, ночная одышка - у 5,0% и 5,5% соответствующих больных. Факторами риска ГЭРБ, как эрозивной, так и неэрозивной ее форм, являются нерегулярность питания, злоупотребление острыми блюдами и курение, а из сопутствующих заболеваний - антральный гастрит (33-39%), эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны (20,0-33,0%).

Гиперплазия базального слоя и отек эпителия - гистологические признаки, которые позволяют дифференцировать неэрозивную, эрозивную ГЭРБ, а также «сверхчувствительный» пищевод. Эти критерии, однако, даже при эрозивной ГЭРБ имеют лишь 61,1-66,7% больных, что, впрочем, не отрицает наличия заболевания у других пациентов с эрозиями пищевода.

ГЭРБ может сопровождаться внепищеводными проявлениями, из-за чего заболевание может протекать под масками других страданий, а в части случаев и провоцировать их. В таких случаях для диагностики наряду с использованием инструментальных методов в качестве доступного теста можно использовать короткий курс пробного лечения пантопразолом.

Сочетание пептической язвы двенадцатиперстной кишки и гастроэзафагеального рефлюкса за последние 10 лет выросло в 2,5 рази, а наличие одновременно у этих больных дуоденогастроэзофагеального рефлюкса в - 2 раза. Эта тенденция усиливается с длительностью основного заболевания, возрастом (после 40 лет) и женским полом. Наличие кислого и щелочного гастроэзофагеального рефлюксов утяжеляет клинику пептической язвы двенадцатиперстной кишки, но не влияет на эффективность эрадикации геликобактерной инфекции тройными 7-10-дневными режимами (93,3%). Поддерживающее 4-недельное лечение омепразолом и урсодезоксихолевой кислотой после завершения антигеликобактерной терапии содействует заживлению эрозивно-язвенных поражений двенадцатиперстной кишки у 95,6% таких больных.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диагностика, распространенность, факторы риска, прогнозирование.

Ostrohlyad A.V. Gastroesophageal reflux disease: diagnostic, spreadening, risk factors.

Dissertation for scientific degree of Doctor of the Medical Sciences in the speciality 14.01.36 - gastroenterology. - Ivano-Frankivsk State Medical University MHC of Ukraine, Ivano-Frankivsk, 2008.

The results of value of specifics and sensitivity of modern methods of Gastroesophageal reflux disease diagnostic and background of expediency of it use were brought out in the dissertation. Based on questionnaire method use in 2280 almost healthy voluntaries and 1686 in-patient subjects with most common internal diseases , analysis of 6495 endoscopic procedure protocols/notes, and 209 of necropsy examination, own clinical observation for 421 patients it was discovered epidemiology, the most important risk factors and foreseeing of clinical forms of the disease. It was estimated the importance of anti-helicobacter treatment of Gastroesophageal reflux disease in combination with Peptic ulcer following with proton pump blocker support treatment with domperidone and/or ursodeoxycholic acid.

Key words: Gastroesophageal reflux disease, diagnostic, spread, risk factors.

Размещено на Allbest.ru