Заболевания сердечно-сосудистой системы

I стадия - начальная,скрытая недостаточность кровообращения проявляется только при физической нагрузке, в покое гемодинамика не нарушена.

II стадия - выраженная длительная недостаточность кровообрашения, нарушение гемодинамики, застой в малом и большом круге кровообращения, нарушение функции органов и обмена веществ, выражена и в покое, трудоспособность резко ограничена.

II_А стадия - нарушение гемодинамики выражено умеренно, отмечается нарушение функции какого - либо отдела сердца (право - или левожелудочковая недостаточность). Лечение полностью компенсирует состояние больных.

II_Б стадия - глубокие нарушения гемодинамики, в страдание вовлечена вся сердечно-сосудистая система, тяжелые нарушения гемодинамики и в малом и в большом круге.

III стадия - конечная, дистрофическая. Тяжелая недостаточность кровообращения, стойкие изменения обмена веществ и функций органов, необратимые изменения структуры органов и тканей, выраженные дистрофические изменения. У некоторых больных в этой стадии развивается сухой дистрофический или кахексический тип, проявляющийся значительной атрофией органов, тканей, подкожной клетчатки, резким уменьшением массы тела с выраженным асцитом.

Пример формулировки диагноза ..

1. С учетом основного заболевания, стадий ХНК, осложнений ХНК.

2. ИБС, недостаточность кровообращения II_А стадии (преимущественно левожелудочковая).

3. Ревматизм, неактивная фаза, недостаточность клапана аорты НК II_Б стадия.

4. Гипертоническая болезнь III стадия, быстропрогрессирующее течение, НК II_Б стадия (преимущественно левожелудочковая с частыми приступами сердечной астмы).

Синдром сосудистой недостаточности.

Острая сосудистая недостаточность . развивается в результате острого падения сосудистого тонуса и расширения периферического сосудистого русла (венул и капилляров), что ведет к резкому уменьшению притока крови к сердцу и нарушению питания всех органов и тканей.

Проявляется: - обмороком;

- коллапсом;

- шоком.

Обморок . - легкая форма сосудистой недостаточности.

Сущность: отмечается острая, кратковременная ишемия мозга в связи с нарушением нейро - гуморальной регуляции сосудистого тонуса.

Причины:

1) Кардиальные (полная поперечная блокада - приступы Морганьи - Эдемса - Стокса, при аортальном стенозе во время нагрузки, при стенозе устья легочной артерии, при выраженной легочной гипертензии;

2) При раздражении каротидного синуса, при сдавливании сонных артерий;

3) При мочеиспускании, особенно у пожилых; феномен Вальсальвы ( то есть натуживание);

4) При кашле (после продолжительных приступов кашля нарушается венозный приток в условиях повышенного внутригрудного давления);

5) Ортостатическая гипотензия (падение артериального давления при переходе в вертикальное положение);

6) При переутомлении, испуге, нарушениях питания, в душном помещении.

Клинические проявления:

1. Внезапно наступает головокружение, слабость, потеря сознания.

2. Кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь.

3. Дыхание поверхностное, замедленное.

4. Остро падает артериальное давление.

5. Пульс редкий 40 - 50 ударов в минуту, малый, слабого наполнения и напряжения, тоны сердца глухие.

Коллапс.

Коллапс характеризуется резким падением сосудистого тонуса или быстрым уменьшением массы циркулирующей крови, что приводит к уменьшению венозного притока к сердцу, падению артериального и венозного давления, гипоксии мозга и угнетению жизненных функций организма.

Основные причины:

1. Острые инфекции (брюшной, сыпной тифы и др.);

2. Острая кровопотеря;

3. Болезни эндокринной и нервной системы (опухоли и др.);

4. Экзогенные интоксикации (отравления окисью углерода, фосфорорганическими соединениями);

5. Острые заболевания органов брюшной полости (перитонит и др.);

6. При нарушении сократительной функции миокарда (инфаркт миокарда).

Клинические проявления:

1. Внезапно развиваются ощущения общей слабости, головокружения, зябкости, озноба, жажды.

2. Больной в сознании, вялый, заторможенный.

3. Черты лица заострены, конечности холодные, кожные покровы и слизистые бледные с цианотическим оттенком.

4. Малый и слабый учащенный пульс,вены спавшиеся, АД пониженно.

5. Сердце не расширено, тоны глухие, иногда аритмичны.

6. Дыхание поверхностное, учащенное.

7. Диурез снижен.

Шок

Шок . - реакция организма на сверхсильное, особенно болевое, раздражение, сопровождающаяся более тяжелыми расстройствами жизненно важных функций организма.

Фазоворазвивающийся патологический процесс, вызванный расстройствами нейрогуморальной регуляции из - за экстремальных воздействий и характеризующийся уменьшением кровоснабжения органов и тканей, гипоксией и угнетением всех функций организма.

При шоке нарушаются две функции микроциркуляции: перенос кислорода и субстратов к тканям и удаление тканевых метаболитов. Эти изменения далеко не всегда связаны с первичным снижением сердечного выброса (снижение ударного объема сердца наиболее типично для кардиогенного шока), но иногда вначале возможно даже увеличение сердечного выброса (например, при септическом шоке).

Клинические проявления:

Систолическое артериальное давление снижается чаще всего ниже 80 мм рт. ст., пульсовое давление снижено до 25 - 20 мм рт. ст. Боль - очень частый, хотя и не обязательный симптом. В некоторых случаях выраженность болевого синдрома такова, что может быть одной из главных причин гемодинамических нарушений ("болевой шок").

Олигурия - типичный симптом шока: обычно ниже 20 мл/ч. Иногда анурия, развитие симптомов острой почечной недостаточности ("шоковая почка"). Возможно возникновение тромбоэмболического синдрома.

Классификация шока:

1. Шок кардиогенный;

2. Шок токсический:

а) отравление ядами кардиотоксического действия;

б) отравление препаратами первичного кардиотоксического действия;

в) экзотоксический шок.

3. Шок анафилактический.

а) лекарственная непереносимость;

б) укусы насекомыми;

в) пищевая аллергия;

г) анафилактические реакции.

4. Шок гемокоагуляционный.

а) послеоперационный гемокоагуляционный шок;

б) сепсис;

в) острый гемолиз;

г) укусы змей.

5. Шок инфекционно-токсический.

а) сепсис (септический шок);

б) острые инфекционные заболевания.

6. Шок после механической травмы и воздействия физических факто-

ров.

а) постравматический шок;

б) электротравма;

в) ожоговая болезнь;

г) переохлаждение;

д) лучевая травма.

СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ РИТМА.

Нарушения сердечного ритма называются аритмиями .. Под этим подразумевается изменение частоты, последовательности или силы сокращений сердца, а также изменение последовательности возбуждения и сокращения предсердий и желудочков.

Расстройства сердечного ритма могут возникать :

1.При изменении автоматизма синусового узла, когда меняется темп или последовательность выработки импульсов.

2.При возникновении в каком-либо участке миокарда очагов с повышенной активностью, способных генерировать импульсы вне зависимости от синусового узла (эктопические аритмии).

3.При нарушении проведения импульсов от предсердий к желудочкам или внутри самих желудочков.

Нарушения образования импульсов в синусовом узле.

Синусовая тахикардия - учащение сердечной деятельности свыше 90 сокращений в минуту с правильным ритмом. Водитель - синусовый узел.

Основные причины:

1.Физиологическая тахикардия - физические усилия, эмоции, страх, врожденная особенность.

2.Неврогенная тахикардия - неврозы с НЦД.

3.Тахикардия при сердечно-сосудистых болезнях - воспалительные и дегенеративные заболевания миокарда, пороки клапанов , сердечная недостаточность, острое и хроническое легочное сердце, инфаркт

миокарда, гипертоническая болезнь, шок, коллапс.

4.Медикаментозные и токсические тахикардии. Ваголитики (атропин), симпатикотоники (адреналин) , кофеин, кофе, чай, алкоголь, никотин, АКТГ, кортикостероиды.

Эндогенная интоксикация - тиреотоксикоз.

5.Тахикардия при инфекционных болезнях и температурных состояниях - сепсис, пневмония, туберкулез и др.

Клиническая картина.

1.Жалобы обычно отсутствуют или незначительные : сердцебиение , чувство тяжести или боли в области сердца.

2.Постепенное начало и конец. Правильный ритм с частотой 100-150 в минуту.

3.Усиленный или расщепленный первый тон. Ослабленный второй тон. Маятникообразный ритм.

Критерии ЭКГ ..

1.Волна Р синусового происхождения (положительный во II и отрицательный в аvr).

2.РQ - О,12-0,20 с.

3.В каждом отведении форма волны Р постоянная.

4.Частота свыше 90 .

5.Правильный или слегка неправильный ритм с разницей между самым длительным и самым длительным и самым коротким Р - Р (R - Р) меньше 0,10 сек.

Синусовая брадикардия . - замедление сердечной деятельности меньше 60 уд. в мин. с правильным ритмом. Водитель - синусовый узел.

Основные причины:

1.Физиологические - конституциональные у тренированных спортсменов, во время сна и во второй половине беременности.

2.Экстракардиальные вагусные - невроз с ваготонией, язвенная болезнь, повышенное внутричерепное давление, при коликах, непроходимости кишечника, микседеме.

3.Токсические и медикаментозные - от воздействия наперстянки, резерпина, транквилизаторов, при уремии, отравлении грибами.

4.При инфекционных заболеваниях : гепатите, брюшном тифе, холере.

5.При заболеваниях миокарда: кардиосклерозе, ревмокардите, кардиомиопатиях.

Клиническая картина.

1.Субъективные симптомы отсутствуют, иногда боли, головокружение, обморок.

2.Ритм правильный, частота менее 60 уд. мин. Постепенное начало.

3.Сила сердечных тонов не меняется.

Критерии ЭКГ ..

1.Волна Р синусового происхождения.

2.Интервалы РQ 0,12-0,20 с.

3.Постоянная форма Р в каждом отведении.

4.Частота ниже 60 уд. в мин.

Синусовая аритмия .- чередующиеся периоды учащения и урежения сердечных сокращений в результате неравномерного генерирования импульсов возбуждения в синусовом узле.

Основные причины .:

1.Дыхательная - явление физиологическое.

2.Недыхательная синусовая аритмия:

- у здоровых с вегетодистонией;

- в период восстановления после болезни;

- при остром инфаркте миокарда,интоксикации дигиталисом.

Клиническая картина.

Особенностей в клинике нет.

Критерии ЭКГ.

1.Волны Р синусового происхождения и во всех отведениях имеют постоянную форму.

2.Частота 45 - 100 уд. в мин.

3.Неправильный ритм с разницей между самым длинным и коротким интервалом Р - Р 0,1О сек. или более.

Активные эктопические нарушения ритма.

Возникают в эктопическом очаге с патологически повышенной возбудимостью, что преодолевает или угнетает функции синусового узла.

Виды эктопических нарушений ритма :

1.Экстрасистолия (предсердные, узловые, желудочковые).

2.Пароксизмальная тахикардия.

Экстрасистолия . - преждевременные, опережающие по времени сокращения сердца или его отдельных частей, нарушающие правильную последовательность сердечных сокращений.

Основные причины:

1.Функциональные,неврогенные,экстрагенные,экстракардиальные - у лиц с практически здоровым сердцем при неврозе с вегетативной дистонией и при нейрорефлекторных влияниях с патологических органов (почки, кишечник, желчный пузырь и т.д.)

2.Органические - при ИБС, пороках клапанов, сердечной недостаточности, воспалительных, дегенеративных изменениях миокарда и др.

3.Токсические - при интоксикации наперстянкой, кофеином, никотином, угарным газом и т.д.

4.Механические - при катетеризации, операциях на сердце и травмах сердца.

Клинические проявления .:

Субъективные симптомы :

1.Ощущение удара в сердечной области, перескакивание или остановка сердца на короткий срок.

2.Редко боли в сердце.

3.Могут быть головокружение, обмороки.

4.Страх,потливость,недостаток воздуха.

Сама эктрасистола ощущений не дает. Пауза после нее - ощущение остановки сердца. Первое сокращение после экстрасистолийный толчок в области сердца.

Картина на ЭКГ ..

Наджелудочковые экстрасистолы (предсердные, узловые).

1.Интервал R-R перед экстрасистолой короче нормальных.

2.Экстрасистолическая волна Р 5, 0 преждевременно занимает место. Она деформирована, часто уширена.

3.Желудочковый комплекс Э не изменен по форме.

4.Интервал R - R после Э длиннее нормального интервала R-R ,но сумма интервалов до и после Э меньше суммы двух нормальных интервалов ("неполная компенсаторная пауза").

Желудочковые экстрасистолы ..

(эктопический очаг располагается в проводниковой системе желудочков)

1.Интервал R-R перед Э короче нормальных.

2.Комплекс QRS уширен более 0,1 сек. Грубо деформирован с зазубринами и расщеплен.

3.Сегмент S Т и волна Т расположены в противоположном направлении от самого большого зубца в комплексе QRS (дискордантно).

4.Отсутствие экстрасистолической волны Р.

5.Полная компенсаторная пауза.

Пароксизмальная тахикардия.

Приступы учащения сердечного правильного ритма, свыше 140 уд. в мин. с внезапным началом и внезапным концом. Импульсы расположены вне синусового узла.

Различают:

- суправентрикулярные (предсердные, узловые);

- желудочковые.

Предсердная параксизмальная тахикардия . наиболее частая форма (80 - 90% сл).

Основные причины: . те же, что и при экстрасистолах.

Клинические проявления:

I. Субъективные симптомы:

1.внезапное начало сильного сердцебиения с начальным ударом (толчком) в область сердца, с внезапной остановкой;

2.отсутствие предвестников;

3.ощущение трепетания или "прыгания" в области сердца;

4.тяжесть,сжатие в области сердца;

5.пульсация и чувство напряжения в области шеи и головы;

6.слабость,страх,возбуждение;

7.тошнота,рвота,полиурия;

8.головокружение,обморок;

9.одышка,кашель.

II. Объективные признаки:

1.бледность,влажность кожи;

2.учащение более 160 - 220 уд. в мин.

3.маятникообразный ритм;

4.I тон усилен, II тон ослаблен, ритм "галопа";

5.пульс правильный, малый;

6.АД нормальное, позднее систолическое умеренно повышается;

7.эффект от вагусных проб.

Критерии на ЭКГ.

1.Интервал Р - Р сильно укорочен.

2.Ритм правильный.

3.Наличие эктопических волн Р имеет решающее значение. По форме аналогичны предсердным экстрасистолам.

4.Положительная волна Р высоко расположенного эктопического очага. Отрицательная волна Р из низко расположенного очага.

5.За каждой волной Р следует желудочковый комплекс нормальной формы.

Атриовентрикулярная (узловая) пароксизмальная тахикардия.

Встречается реже. Часто вызывается интоксикацией гликозидами.

Клинические проявления.

1.Относительно меньшая частота сердечной деятельности,140-160 уд. в минуту.

2.Быстрое появление набухания и пульсация яремных вен.

3.Быстрое развитие сердечной недостаточности.

4.Реже эффект от вагусных проб.

Критерии на ЭКГ ..

1.Частота 120-200 уд. в мин.

2.Ритм правильный.

3.Желудочковые комплексы не изменены.

4.Эктопическая волна Р отрицательная, расположена перед, после или сливается с комплексом QRS.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

Основные причины: .тяжелые заболевания миокарда, интоксикации, операции на сердце, при сердечной слабости или шоке.

Клинические проявления:

Субъективные проявления.

1.Сердцебиение с внезапным началом и концом (не всегда четкими).

2.Чувство тяжести, боли типа коронарных.

3.Слабость,головокружение,парезы,судороги.

4.Развитие шока.

Признаки сердечной недостаточности

5 .Явления декомпенсации сердца: одышка, кашель.

Объективные симптомы:

1.Учащение сердечной деятельности до 100-200 уд. в мин.

2.Частота не меняется после физической нагрузки и не замедляется после раздражения блуждающего нерва.

3.Усиление I тона, расщепление I и II .

4.Колебания систолического АД.

5.Яремные вены пульсируют с частотой меньше, чем артериального пульса.

6.Застойная сердечная недостаточность (до 50%).

Трепетание предсердий.

Ускоренные, поверхностные, но правильного ритма сокращения предсердий с частотой 220-350 уд. мин., как результат наличия патологического очага возбуждения предсердий в мускулатуре.

Часто наступает функциональная частичная av блокада 2:1 или 4:1.

В большинстве случаев желудочковый ритм правильный и учащенный.

Основные причины .:органические поражения миокарда :

-ревматические пороки и прежде всего митральный стеноз, кардиосклероз, гипертоническая болезнь, миокардиопатии.

Клинические проявления ..

1.Внезапно наступающее сердцебиение.

2.Общая слабость, головокружение.

3.Страх,возбуждение.

4.Боли типа стенокардии.

5.Признаки сосудистой недостаточности.

6.Признаки кардиогенного шока.

Критерии ЭКГ ..

1.Волны трепетания FFFF расположены на равных интервалах близко друг к другу, с частотой 220-350 в мин одинаковой высоты, ширины и формы.

2.Типичная форма волн F - "пилообразная форма". Восходящее колено крутое, нисходящее пологое.

3.Почти всегда частичная av блокада различной степени, чаще всего 2:1.

4.Форма и ширина желудочковых комплексов обычно нормальные. Вследствие наслаивания волн F желудочковые комплексы, особенно интервал ST и волна Т деформированы.

5.Интервалы R-R могут немного отличаться по длине и при постоянной av блокаде.

Мерцательная аритмия (фибриляция) предсердий.

Хаотические, быстрые и неправильные, некоординированные между собой фибрилляции отдельных частей предсердной мышцы, в результате эктопических предсердных импульсов с частотой 350-600 в мин, вызывающие полный беспорядок сокращений желудочков. Мерцательная аритмия занимает второе место по частоте после экстрасистолической аритмии и составляет 40% всех нарушений ритма.

Основные причины: .органические поражения миокарда чаще всего:

1)кардиосклероз с и без инфаркта миокарда;

2)митральный стеноз;

3)тиреотоксикоз.

Реже: свежий ревмокардит, миокардит, миокардиопатия.

Клинические проявления .:

Приступообразная (пароксизмальная) - 2%.

Стойкая (хроническая) - 98%.

I. Субъективные симптомы :

Приступообразная форма (как правило с тахиаритмией)

- внезапное сердцебиение и слабость;

- ощущение трепетания или тупых ударов в грудную клетку;

- страх, возбуждение, полиурия;

- признаки сердечной недостаточности (одышка, кашель, отеки).

Постоянная форма ..

- одышка, кашель, быстрая утомляемость

- сердцебиение, склонность к головокружениям, приступы потери сознания

- проявления основной болезни сердца

- неправильный ритм

- неодинаковая сила сердечных тонов

- неправильный и неодинаково наполненный пульс

- дефицит пульса.

Критерии ЭКГ ..

1.Волны Р отсутствуют.

2.Налицо неодинаковой формы, высоты и ширины волны Т с изменяющейся частотой 350-600 в мин.

3.Желудочковые комплексы располагаются на различных расстояниях друг от друга, форма их чаще всего не изменяется.

4.Интервал ST и волна Т могут быть деформированы волнами f.

Трепетание и мерцание желудочков .

Трепетание желудочков - очень частые, сравнительно ритмичные, поверхностные, слабые и неэффективные сокращения желудочков с частотой 150 - 300 в мин, при которых отсутствует диастолическая пауза.

При мерцании наступают очень быстрые, неритмичные и некоординированные сокращения отдельных частей мышц желудочков с частотой 150-500 в мин.

Основные причины.

1.Острая коронарная недостаточность.

2.Интоксикация гликозидами.

3.Электроимпульсное лечение сердечных аритмий.

4.Полная av блокада.

5.Операции на сердце.

6.Шок.

7.Травмы сердца.

Клиническая картина ..

1.Внезапная потеря сознания с или без судорог.

2.Отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях.

3.Отсутствие дыхания.

4.Быстрое расширение зрачков и отсутствие реакции зрачков на свет.

Критерии ЭКГ ..

Трепетание желудочков.

1.Высокие и широкие, почти одинаковой формы и амплитуды волны, в которых нельзя различать комплексы QRS, сегменты ST и T волны.

2.Частота возбуждения 150-300 в мин. Интервалы между волнами трепетания одинаковые или почти одинаковые.

3.Нет изоэлектрического интервала. Волны трепетания переходят одна в другую и образуют непрерывную волнообразную кривую.

Мерцание желудочков ..

1.Волны при мерцании желудочков низкие, различной высоты и ширины, неодинаковой формы.

2.Расстояние между отдельными волнами мерцания желудочков характеризуются большими различиями. Частота от 150 до 500 в мин.

3.Нет изоэлектрического интервала - отдельные волны переходят друг в друга и образуют непрерывную хаотическую причудливой формы кривую.

Нарушение в проведении возбуждения.

Синоаурикулярная блокада -нарушение проведения импульсов от СУ к предсердиям.

Некоторые из синусовых импульсов не достигают предсердий.

Основные причины ..

1.ИБС, острый инфаркт миокарда, особенно задней стенки, гипертоническая болезнь.

2.Интоксикация наперстянкой или хинидином.

3.Миокардиты.

Клинические проявления .

1.Сердцебиение - результат первого удара после паузы.

2.Ощущение остановки сердца - из-за неравномерности ритма.

3.Головокружение вплоть до синдрома Морганьи- Эдемса-Стокса вследствие асистолии.

ЭКГ.

1.Появление длительных пауз Р-Р, во время которых отсутствуют одна или больше синусовых волн Р и соответствующих комплексов QRS-Т.

2.Длина паузы короче или равна сумме двух или нескольких нормальных интервалов Р-Р основного ритма.

Атриовентрикулярные блокады.

Причины ..

1.Кардиосклероз,инфаркт миокарда.

2.Ревмокардит.

3.Интоксикация препаратами наперстянки или хинидина.

4.Миокардиты и миокардиопатии.

5.Врожденные пороки сердца.

аv блокада I степени.

Клинические проявления ..

1.Клиника основного заболевания.

2.Ослабление первого тона.

3.Может появиться 4 тон.

На ЭКГ.

1.Удлинение Р-Q больше 0,20 с.

2.Все предсердные импульсы проводятся в желудочке, вслед за волной Р следует комплекс QRS.

Атриовентрикулярные блокада II степени.

Клиническая картина сходна с симптомами экстрасистолий.

Критерии ЭКГ:

При атриовентрикулярной блокаде II степени типа Мобитц I интервал Р-Р постоянно удлиняется, тогда, как волна Р блокируется, то есть за ним не следует комплекс QRS и вследствие этого появляется пауза желудочковых сокращений.

Критерии ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде II степени типа Мобитц II. Эта форма характеризуется внезапной блокировкой предсердных импульсов и выпадением одиночных желудочковых комплексов без предшествующего прогрессивного увеличения длины интервала Р - R.

Полная атриовентрикулярная блокада.

Ни один импульс из предсердий не проводится в желудочки.

Клинические проявления.

1.Головные боли, головокружение.

2.Приступы синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса.

3.Тяжесть, боли в области сердца.

4.Пульсация в области шеи и головы.

5.Брадикардия правильного ритма менее 40 уд. в мин.

6.Интермиттирующее акцентирование I тона ("пушечный" тон Стражеско).

7.Глухость предсердных тонов во время длинных диастол.

8.Повышение систолического давления.

9.Признаки сердечной недостаточности.

Критерии ЭКГ:

I. Независимая деятельность предсердий и желудочков.

2.Предсердные волны не имеют связи с желудочковыми комплексами, вследствие чего интервалы P - R непрерывно изменяются по длине, и волны Р попадают в различные места и нередко наслаиваются на другие элементы ЭКГ.

Нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Наиболее часто проявляются блокадами ножек пучка Гиса.

Клинически это проявляется значительным расщеплением первого или второго тона, которые зависят от дыхательных фаз и лучше выслушиваются между верхушкой сердца и точкой Боткина-Эрба.

Блокада правой ножки пучка Гиса. Основные причины:

1.Кардиосклероз,инфаркт миокарда.

2.Заболевания,вызывающие перегрузку и гипертрофию правого желудочка.

3.Миокардиты.

4.Врожденные сердечные заболевания с дефектом межпредсердной перегородки.

Критерии ЭКГ.

1.Уширение комплекса QRS шириной 0,12 сек и больше.

2.Расщепленный комплекс QRS в виде буквы М - rSR 1 , rsR 1 ,RsR 1 или rR 1 формы, удлиненное время внутреннего отклонения более 0,06 сек в отведениях V1 ,V2,V3 и aVR.

3.Широкий,глубокий и зазубренный зубец S с продолжительностью более 0,04 сек в отведениях соответствующих левому желудочку V5 V6 I и,иногда, в II и aVZ. Отведения I и II имеют преимущественно положительный комплекс QRS R > S.

4.Смещенный вниз сегмент S - Т и отрицательная волна Т в отведениях, соответствующих правому желудочку V1 V2 V3 ,а, возможно, и в III и а VF.

Блокада левой ножки пучка Гиса.

Основные причины:

1.Кардиосклероз,инфаркт миокарда.

2.Артериальная гипертония, пороки аортального клапана и коарктация аорты.

3.Миокардиты,миокардиопатии.

4.Врожденные заболевания сердца с дефектом межпредсердной перегородки.

5.Интоксикации препаратами наперстянки, хинидином, гиперкалиемия.

Критерии ЭКГ:

1.Комплекс QRS уширен продолжительность > 0,12 сек.

2.Широкий и расщепленный зубец R , удлиненное время внутреннего отклонения - 0,08 сек или больше в отведениях соответствующих левому желудочку в V5 ,V6 ,I, aVR.

3.Расширенный и зазубренный зубец S или комплекс QS в противоположных отведениях V1 V2 ,иногда III и aVF.

4.Смещенный вниз сегмент ST с отрицательной асимметричной волной Т в отведениях соответствующих левому желудочку V5 ,V6 ,I, aVZ и смещенный кверху сегмент SТ в отведениях, соответствующих правому желудочку V1 ,V2 ,а, иногда, III и aVF.

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ОСНОВНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР СЕРДЦА:

1.Синдром поражения миокарда.

2.Синдром поражения эндокарда.

3.Синдром поражения перикарда.

СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА.

Определение: нарушение основных функций миокарда в результате воздействия различных причин, приводящих к развитию воспаления, некроза, кардиосклероза, дистрофии, гипертрофии.

Причины возникновения:

1.Миокардиты (острый или миокардический кардиосклероз).

2.Миокардиодистрофии.

3.Кардиомиопатии.

4.ИБС ( связана в основном с возникновением коронарогенной ишемии с дистрофическими изменениями и (или) развитием инфаркта миокарда, и (или) кардиосклероза.

5.Заболевания,вызвавшие развитие гипертрофии миокарда вследствие увеличения нагрузки; объемом (недостаточность клапанов сердца) или давлением (артериальная и легочная гипертензии, стеноз клапанов сердца).

6.Поражение миокарда при других заболеваниях (лейкозы,рак).

Ведущие признаки:

1.Синдром кардиомегалии.

2.Синдром нарушения ритма и проводимости.

3.Синдром сердечной недостаточности.

ЗАБОЛЕВАНЕИЯ С ВЕДУЩИМ СИНДРОМОМ ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА.

Миокардиты.

Миокардит - это воспалительное заболевание различной этиологии: ревматический, вирусный (коревой, грипозный, вызванный вирусом коксаки),бактериальный (при сыпном тифе, скарлатине, менингите, туберкулезе, брюшном тифе, бруцеллезе),паразитарный, аллергический, идиопатический, при системных заболеваниях соединительной ткани.

СИНДРОМЫ:

1.Поражения миокарда - ведущий.

2.Клинико-эпидемический (связь с инфекцией).

3.Интоксикационно-воспалительный (лейкоцитоз со сдвигом влево, СРБ, повышение СОЭ, серомукоидов, фибриногена, сиаловых кислот, диспротеинемия с увеличением и - глобулинов.

МИОКАРДИОСКЛЕРОЗ (МИОФИБРОЗ).

Разрастание соединительной ткани в сердечной мышце как исход перенесенного острого миокардита. Характеризуется диффузным утолщением и огрубением стромы миокарда за счет образования в ней соединительной ткани. Соединительная ткань замуровывает атрофирующиеся мышечные волокна.

Клинические синдромы:

1.Поражение миокарда (ведущий).

2.Клинико-эпидемический (перенесенный в анамнезе острый мио-

кардит).

ДИСТРОФИЯ МИОКАРДА.

Миокардиодистрофия (дистрофия миокарда) - невоспалительное поражение миокарда различной этиологии, характеризующееся нарушением обмена веществ и энергии в миокарде.

а)токсические (отравление бытовыми и промышленными ядами);

б)алкогольные;

в)при ожирении;

г)эндокринные (токсический зоб, гипотиреоз, акромегалия, сахарный диабет);

д)при алиментарной недостаточности и гиповитаминозе;

е)от воздействия физических факторов (радиация, невесомость, вибрация, перегревания, переохлаждения и т.д ).;

ж)в результате острого и хронического физического перенапряжения;

и)заболевания ЖКТ с нарушением всасывания в кишечнике;

к)болезни "накопления" (гемохроматоз, амилоидоз, гемосидероз).

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ .

Синдром поражения миокарда:

- синдром кардиомегалии;

- синдром нарушения ритма и проводимости;

- синдром сердечной недостаточности.

Клинические особенности .:

1.Связь с другими заболеваниями.

2.Диагностика симптомов в зависимости от течения основного заболевания.

3.Лабораторные данные не характерны, обусловлены основным заболеванием.

4.На ЭКГ удлинение электрической систолы (длительность комплекса QRST) и увеличение систолического показателя больше на 5% ,укорочение продолжительности и снижение амплитуды зубцов Т, снижение вольтажа зубцов ЭКГ, замедление внутри предсердной и внутрижелудочковой проводимости ,амплитуда зубца Т в отведении V больше, чем в отведении V ,смещение сегмента ST внизу от изолинии.

5.Эффект от метаболической терапии.

КАРДИОМИОПАТИИ.

Поражение миокарда неизвестной этиологии, характеризующееся кардиомегалией, прогрессирующей сердечной недостаточностью.

Классификация кардиомиопатий :

1.Дилятационная (ДКМН).

2.Гипертрофическая (ГКМН)

а)необструктивная;

б)обструктивная;

3.Рестриктивная (РКМН)

а)без облитерации;

б)с облитерацией.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ :

1.Синдром поражения миокарда:

- синдром кардиомегалии;

- синдром сердечной недостаточности;

- синдром нарушения ритма и проводимости.

2.Тромбоэмболический синдром (тромбоэмболии в легочную, селезеночную, церебральные артерии).

Клинические особенности:

1.Отсутствие связи развития заболевания с инфекционным или каким-либо другим этиологическим фактором, ИБС, гипертонической болезни).

2.Отсутствие признаков воспалительного процесса (в крови).

3.Данные анамнеза с наличием семейных случаев заболевания, молодой и средний возраст больных.

4.Тяжелые нарушения ритма.

5.Прогрессирующая сердечная недостаточность, отсутствие эффекта от сердечной терапии.

6.Выраженная кардиомегалия (с относительной недостаточностью двухстворчатого и (или) трехстворчатого клапанов).

7.На ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка, снижение вольтажа, различные степени av блокады, аритмии.

8.ЭХО - при дилатационной кардиомиопатии

- признаки диффузного поражения миокарда, резкая дилатация камер сердца, преобладание дилатации над гипертрофией при необструктивной ГКМП - утолщение стенок желудочков, уменьшение полостей сердца, при обструктивной ГКМП, кроме того, значительное утолщение межжелудочковой перегородки (толщина перегородки превышает толщину задней стенки в 1,5 раза; при РКМП - утолщение стенок эндокарда, уменьшение полости желудочков, гипертрофия стенок миокарда.

СИНДРОМ КЛАПАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ (ЭНДОКАРДА).

Поражение внутренней оболочки сердца токсико-воспалительного (специфического или неспецифического характера) склеротического характера, ведущее к возникновению клапанного порока вследствие сморщивания, изъязвления или склерозирования клапанов.

Основные причины.

1.Ревматизм.

2.Инфекционный эндокардит.

3.Сифилис.

4.СКВ.

Клинические проявления включают две группы симптомов :

Первая группа . - клапанные ("прямые") обусловленные нарушением функционирования патологически измененного клапана и изменением вследствие этого кровотока.

К числу этих признаков относятся:

-аускультативные симптомы : патогномоничные для данного порока сердца изменения тонов,появление шумов и добавочных тонов;

- пальпаторные данные,являющиеся эквивалентами аускультативных (например, систолическое и диастолическое дрожание).

Наличие этих признаков делает диагноз порока сердца достоверным.

Основной метод выявления "прямых" симптомов-аускультация, которая может быть дополнена фонокардиографией (ФКГ), эхокардиоскопия (ЭХО).

Вторая группа . - "непрямые", "косвенные" симптомы, обусловленные:

а)синдромом кардиомегалии вследствие развивающейся компенсаторной гипертрофии и дилатации различных отделов сердца; (см. выше)

б)синдромом сердечной недостаточности вследствие нарушения кровотока.

Основной метод выявления . "косвенных" симптомов: перкуссия, рентгенологический метод, ЭКГ и ЭХО.

СИНДРОМ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА.

Сущность сужение левого атриовентрикулярного отверстия с развитием компенсаторных механизмов, направленных на поддержание нормальной сердечной деятельности.

Причины . :практически всегда ревматизм.

Клинические проявления:

1.В периоде компенсации жалоб нет. В периоде декомпенсации - кашель с примесью крови в мокроте, одышка, сердцебиение, перебои и боли в области сердца, приступы удушья.

2.Цианотический румянец щек в виде "бабочки", может быть "сердечный горб", пульсация в эпигастрии.

3.Диастолическое дрожание "кошачье мурлыканье" в области верхушки, симптом двух молоточков : если положить основание ладони на верхушку сердца, а пальцы - на основание сердца, то ладонь воспримет удары двух "молоточков" - хлопающего первого тона на верхушке и акцентированного второго тона на легочной артерии.

4.При перкуссии - относительная тупость сердца расширена вверх и реже вправо (увеличение левого предсердия и правого желудочка),возможно расширение влево (смещение левого желудочка правым),а также расширение тупости во втором межреберье слева. Митральная конфигурация сердца.

5.Аускультация:хлопающий первый тон, щелчок открытия митрального клапана, ритм "перепела" (хлопающий первый тон, нормальный второй, щелчок открытия митрального клапана),акцент и раздвоение второго тона на легочной артерии, протодиастолический и пресистолический шумы. На верхушке при мерцательной аритмии исчезает пресистолический шум.

6.Пульс малый, нередко на лучевой артерии слева меньше, чем справа, возможна аритмия.

7.Артериальное давление имеет тенденцию к снижению.

8.На ЭКГ правограмма, Р-mitrale, признаки гипертрофии правого желудочка.

9.ФКГ.

10.Рентгеноскопия сердца: сглаживание талии сердца , по левому контуру выбухание второй и третьей дуг, отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса (меньше 6 см).

СИНДРОМ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

Сущность .:во время систолы происходит неполное смыкание измененных створок митрального клапана и попадание крови из левого желудочка в левое предсердие (регургитация крови).

Причины .: - ревматизм в 75%;

- атеросклероз;

- инфекционный эндокардит;

- травма;

- системные болезни соединительной ткани.

Клинические проявления .:

1.В стадии компенсации жалоб нет. В декомпенсированной фазе: боли в области сердца, одышка, сердцебиение, перебои, при развитии застоя в легких - кашель, кровохарканье.

2."Сердечный горб" (если пороки с детства),смещение верхушечного толчка влево, толчок разлитой, усиленный.

3.Перкуторно увеличение границы относительной тупости сердца влево, в случае увеличения левого предсердия - и вверх, появление притупления во втором межреберье слева.

4.Аускультация - ослабление первого тона, часто выслушивается у верхушки III тон, акцент и расщепление II тона над легочной артерией. Основной аускультативный симптом - систолический шум на верхушке мягкий ,дующий или грубый с музыкальным оттенком в зависимости от выраженности клапанного дефекта, проводится в подмышечную впадину и на основании сердца. В положении на левом боку, на фазе выдоха шум выслушивается лучше.

5.ЭКГ:Электрическая ось отклонена влево, признаки гипертрофии миокарда левого предсердия, Р-mitrale и гипертрофии левого желудочка.

6.ФКГ.

рентгеноскопия сердца: увеличение 3 и 4 дуг по левому контуру, смещение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса (более 6 см).

СИНДРОМ СТЕНОЗА УСТЬЯ АОРТЫ.

Сущность :Стеноз устья аорты создает значительные препятствия на пути тока крови из левого желудочка в большой круг кровообращения.

Причины : . - ревматизм;

- атеросклероз;

- инфекционный эндокардит.

Клинические проявления .:

1.В стадии компенсации субъективных проявлений нет. При декомпенсации головокружение, слабость, обмороки, сжимающие боли за грудиной, особенно при нагрузке (синдром коронарной недостаточности).

При снижении сократительной способности левого желудочка - приступы сердечной астмы.

При развитии правожелудочковой недостаточности - боли в правом подреберье, отеки.

2.Осмотр - бледность кожных покровов, при развитии декомпенсации - акроцианоз, усиленный верхушечный толчок.

3.Пальпация - систолическое дрожание во втором межреберье справа от грудины (особенно на выдохе),усиленный верхушечный толчок.

4.Перкуссия - увеличение левой границы относительной тупости сердца, расширение сосудистой тупости во втором межреберье (постстенотическое расширение восходящей аорты).

5.Аускультация - первый тон сохранен или несколько ослаблен (вследствие систолы левого желудочка), второй тон на аорте ослаблен, грубый интенсивный систолический шум с эпицентром в точке Боткина или во втором межреберье справа, проводится на

сонные артерии. Лучше выслушивается в горизонтальном положении на выдохе. Шум скребущий, пилящий, режущий, редко - мягкий.

6.Пульс малый, медленный, иногда резкий, систолическое АД снижено.

7.ЭКГ левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка. ФКГ - ослаблены I и II тоны, ромбовидный систолический шум во II межреберье справа.

Рентгеноскопия :увеличение левого желудочка, расширение аорты.

СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНА АОРТЫ .

Сущность .:в результате неполного смыкания аортального клапана аорты происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек.

Причины:

- ревматизм 80%;

- инфекционный эндокардит;

- сифилис;

- диффузные болезни соединительной ткани;

- травма;

- атеросклероз.

Клинические проявления:

1.Субъективные проявления: ощущение толчков, боли в области сердца и пульсация в области шеи, головы, головные боли, головокружение, обмороки; при декомпенсации - одышка, боли в правом подреберье, отеки.

2.Осмотр: бледность кожи, при декомпенсации - акроцианоз, отеки на ногах, одышка, пульсация сосудов шеи, качание головы (симптом Мюссе),"пляска каротид", сужение зрачков при систоле и расширение - при диастоле (симптом Ландольфи).

3.Пальпация области сердца: высокий, резистентный, приподнимающийся, куполообразный верхушечный толчок в шестом - седьмом межреберье, смещен влево и вниз.

4.Перкуссия: увеличение границ относительной тупости сердца влево, аортальная конфигурация сердца, увеличение сосудистой тупости во II межреберье за счет расширения аорты.

5.Аускультация: I тон на верхушке сердца ослаблен, II тон на аорте при ревматическом пороке ослаблен, при сифилитическом и атеросклеротическом - звучный, иногда усилен и даже с металлическим оттенком. Наиболее важный аускультативный признак - мягкий, льющийся, дующий протодиастолический шум над аортой, проводящийся к верхушке сердца, на спину. Может прослушиваться пресистолический шум Флинта на верхушке (вызванный относительным стенозом митрального клапана).При аускультации бедренной артерии прослушивается двойной тон Траубе (за счет быстрого систолического растяжения артерии и ее спадения ),при сдавливании артерии - двойной шум Виноградова - Дюрозье.

6.Пульс скорый и высокий (celer et altus).

7.АД систолическое и пульсовое повышено, диастолическое снижено.

8.ЭКГ левограмма: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

9.ФКГ.

10.Рентгеноскопия:гипертрофия левого желудочка, аортальная конфигурация сердца, расширение аорты.

11.Эхо мало информативно.

СИНДРОМ ТРИКУСПИДАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

Различают органическую (морфологические изменения клапана, капиллярных мышц, хорд) и относительную (морфологические изменения клапанного аппарата отсутствуют) формы трикуспидальной недостаточности.

Основные причины .:

1.Органической формы (ревматизм, инфекционный эндокардит, травма).

2.Относительной (значительное расширение правого желудочка у больных с митрально - аортальными пороками и правожелудочковой недостаточностью).

Клинические проявления .:

1.Одышка,сердцебиение,боли в области печени, отеки, увеличение живота.

2.Акроцианоз,набухание и систолическая пульсация шейных вен, асцит, отеки, пульсация в эпигастрии, пульсация печени, несовпадаюшая по времени с пульсацией правого желудочка (симптом качелей).

3.Расширение правой границы относительной тупости сердца.

4.Систолический шум у основания мечевидного отростка, усиливающийся на высоте вдоха (симптом Риверо-Корвальо).

5.Увеличенная застойная печень.

6.ЭКГ - признаки гипертрофии миокарда правого желудочка, правого предсердия.

7.Ренгеноскопия сердца: увеличение правых отделов сердца, состояние левых отделов определяется основным заболеванием и характером основного порока.

8.ФКГ.

9.ЭХО малоинформативно.

10.Высокое центральное венозное давление.

СИНДРОМ СТЕНОЗА ПРАВОГО ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОГО ОТВЕРСТИЯ.

Встречается крайне редко в 6-8%,как правило, комбинируется с митральным стенозом и почти всегда сочетается с недостаточностью трехстворчатого клапана.

Причины возникновения :

1.Ревматизм.

2.Септический эндокардит с полипозными и тромботическими наложениями.

Клинические проявления .:

1.Одышка,боли и тяжесть в области печени и эпигастрии.

2.Акроцианоз,значительное расширение шейных вен, их синхронное сокращение с сокращением предсердий (Симптом Левента).

3.Расширение сердца вправо (вплоть до правой среднеключичной линии).

4.У нижнего края грудины выслушивается щелчок открытия трехстворчатого клапана, на высоте вдоха прослушивается лучше диастолический шум у основания, а также слева от грудины в пятом межреберье. Второй тон во втором межреберье слева значительно ослаблен, так как застой в малом круге отсутствует.

5.ЭКГ признаки гипертрофии правого предсердия.

6.Рентгеноскопия сердца : значительное увеличение правого предсердия и тени верхней полой вены.

7.ФКГ.

8.Высокое центральное венозное давление.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРОЯВЛЯЮЩИЕСЯ ВЕДУЩИМ СИНДРОМОМ ПОРАЖЕНИЯ ЭНДОКАРДА.

Ревматизм . - токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц вследствие инфильтраци В- гемолитическим стрептококком группы А.

Ведущий синдром: . поражение эндокарда (при наличии клапанногго порока).

Диагностические критерии ревматизма, по данным ВОЗ (1988 г).

I. Большие признаки :

- ревмокардит;

- полиартрит;

- хорея;

- кольцевидная эритема;

- подкожные узелки.

II. Малые признаки :

1.Клинико-эпидемиологический синдром

- связь со стрептококовой инфекцией

- предшествующая ревматическая лихорадка

- ревматический порок сердца в анамнезе

2.Лабораторные подтверждения

- острые фазовые реакции

- повышение СОЭ, лейкоцитоз, появление СРБ, повышение титров АСЛ-0 > 250 ед.

Наличие двух больших или одного большого и двух малых признаков и доказательство предшествующей стрептококковой инфекции подтверждает диагноз ревматизма.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ РЕВМАТИЗМЕ .:

1.Синдром поражения эндокарда (ведущий)- при наличии клапанного порока.

2.Синдром поражения миокарда.

3.Синдром интоксикационно-воспалительный.

4.Синдром поражения суставов.

5.Синдром поражения кожи.

6.Тромбоэмболический синдром.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА .:

Ревматизм, активная фаза (II степени),непрерывно рецидивирующее течение, возвратный ревмокардит, митральный порок с преобладанием стеноза НК II Б ст.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ (ИЭ) - воспалительное заболевание эндокарда, характеризующееся локализацией возбудителя на клапанах сердца, реже на пристеночном эндокарде и сопровождающееся, как правило, бактериемией и поражением различных органов и систем.

Различают первичный ИЭ (на интактных клапанах)1/3 случаев,

вторичный ИЭ (на фоне уже имеющегося заболевания сердца)2/3 случаев

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ .:

1.Синдром поражения эндокарда (ведущий)

- органические шумы, отражающие структуру порока и их динамика в процессе наблюдения.

2.Воспалительный интоксикационный синдром

- лихорадка, озноб, ускорение СОЭ, слабость, головная боль, миалгия, артралгия, похудание.

3.Геморрагический синдром

- петехии, пятна Лукина-Лимбмана.

4.Тромбоэмболический синдром

- эмболии в селезеночную, почечную. легочную, коронарные, церебральные артерии с развитием инфарктов соответствующих органов.

5.Гепатомегалия

6.Спленомегалия

7.Гиперспленизм

8.Мочевой синдром (микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия)

9.Клинико-эпидемический.

Основные диагностические критерии:

1.Синдром поражения эндокарда.

2.Обнаружение инфекционного возбудителя в крови.

3.Эффект от массивной антибактериальной терапии.

4 ЭХОКГ - обнаружение вегетации бактерий на клапанах сердца.

СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИКАРДА.

Перикардит . - воспаление наружной оболочки сердца (перикарда).

Причины возникновения:

1.Инфекционные:ревматические,туберкулезные,бактериальные, вызванные простейшими, грибковые, вирусные, риккетсиозные.

2.Асептические перикардиты: аллергические, при диффузных заболеваниях соединительной ткани, при заболеваниях крови, опухолях, травматические, аутоиммунные - постинфарктные, посткомиссуротомные, постперикардотомные, при нарушении обмена веществ - уремии, подагре, при лечении глюкокортикоидами; при гиповитаминозе С.

3.Идиопатические перикардиты (неизвестной этиологии).

Клиническая классификация (З.М. Волынский ,1964 г.).

А. Острый перикардит:

1.Сухой или фиброзный;

2.Экссудативный или выпотной (серозно - фиброзный, геморрагический, гнойный, гнилостный);

а) с тампонадой

б) без тампонады сердца

Б. Хронический перикардит:

1.Выпотной;

2.Адгезивный:

а) бессимптомный;

б) с функциональными нарушениями сердечной деятельности;

в) с отложением извести - панцирное сердце;

г) с экстраперикардиальными сращениями;

д) констриктивный перикардит.

СИНДРОМ СУХОГО (ФИБРИНОЗНОГО) ПЕРИКАРДИТА.

Сущность .. На листках перикарда откладываются нити фибрина, придающие им волосатый вид. Количество жидкости в перикарде увеличено, но незначительно, поэтому он называется сухим.

Клинические проявления .:

1.Боли в области сердца (не за грудиной) различной интенсивности (от легкого покалывания до очень интенсивных) и продолжительности, не купируются нитроглицерином, усиливаются при кашле, чихании, дыхании.

2.Возможны икота, рвота в результате раздражения диафрагмального нерва.

3.Потливость,субфебрильная температура.

4.Шум трения перикарда, скребущего характера (решающий симптом).

5.ЭКГ - подъем ST выше изолинии и слияние его с увеличенным зубцом Т (увеличения зубца Q нет). Подъем держится 10 - 15 дней.

СИННДРОМ ОСТРОГО ЭКССУДАТИВНОГО (ВЫПОТНОГО) ПЕРИКАРДИТА.

Сущность. Наличие большого количества экссудата вызывает растяжение сердечной сорочки и препятствует диастолическому растяжению сердца, сдавливает верхнюю и нижнюю полые вены.

Клинические проявления:

1.Выраженная постоянная одышка.

2.Вынужденное положение больного - сидячие с наклоном вперед, нередко больной становится на колени и прижимается лицом к подушке.

3.При сдавлении эксудатом верхней полой вены появляется набухание вен шеи, отек шеи, лица ("воротник Стокса").

4.При сдавливании нижней полой вены увеличивается и становится болезненной печень, быстро нарастает асцит, появляются отеки на ногах .

5.Выбухание грудной клетки в области сердца, эпигастрия.

6.Ослабление или исчезновение верхушечного толчка.

7.Расширение площади сердечной тупости во все стороны, а также сосудистого пучка во втором межреберьи, конфигурация сердца напоминает крышу с трубой. Абсолютная тупость совпадает с относительной.

8.Глухость тонов, нередко аритмии , иногда ритм галопа (при развитии сердечной недостаточности).Возможно выслушивание негромкого шума трения перикарда.

9.При перкуссии легких в нижней доле слева возможно притупление звука в связи со сдавливанием легочной ткани перикардиальным выпотом. Притупление звука уменьшается при наклоне вперед.

10.Пульс малой величины, АД снижено.

11.На ЭКГ снижение вольтажа всех зубцов.

Рентгенологическое исследование сердца:

а) увеличение тени сердца;

б) переход острого печеночного - сердечного угла в тупой;

в) исчезновение талии сердца;

ЭХО - наличие жидкости в полости перикарда.

При быстром накоплении экссудата может развиться тампонада сердца.

Признаки сдавления (тампонады) сердца и венозных стволов: резко выраженная одышка; чувство страха смерти; выраженная отечность лица и шеи, цианоз, холодный пот; набухание шейных вен, которые не спадаются на вдохе; быстро нарастающий асцит, отеки ног; увеличенная, болезненная печень; пульс малой величины, АД падает

вплоть до коллапса; больной теряет сознание.

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОГО ЭКССУДАТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА.

Встречается относительно редко и представляет собой исход острого выпотного перикардита. Клиническая картина аналогична таковой при остром экссудативном перикардите, но с медленным развитием симптомов.

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОГО АДГЕЗИВНОГО ПЕРИКАРДИТА.

Характеризуется развитием спаечного процесса и отложением извести в сердечной сорочке.

А. Заболевание может протекать бессимптомно.

Б.С функциональными нарушениями сердечной деятельности.

1.Боли в области сердца.

2.Одышка и сухой кашель при изменении положения тела.

3.Характерный шум трения перикарда.

4.К концу систолы дополнительный тон - щелчок, что придает ритму трехчленный характер, иногда над передней поверхностью сердца выслушивается систолический шум, который, как и тон щелчка, никуда не проводится.

В.С экстракардиальными сращениями. Распространенность воспалительного процесса на средостенье способно вызвать фиксацию сердца к передней грудной стенке и позвонкам.

1.Кардиалгия.

2.Ограниченность вдоха.

3. При сильных болях занимают вынужденное положение, согнувшись с подтянутыми к животу ногами.

4.Симптом Сали-Чудновского (втяжение области верхушечного толчка),который нередко сочетается с диастолическим венозным коллапсом Фридрейха (обратное движение во время диастолы) и протодиастолическим шумом "тоном броска".

5.Границы сердца расширены при облитерировании его полостей и сращении перикарда с передней грудной стенкой, границы относительной и абсолютной тупости сливаются, положительный симптом Сейка (отсутствие динамики абсолютной тупости сердца на вдохе).

6.Положительный симптом Венкебаха (асимметрия экскурсии грудной клетки).

Г. Констриктивный (сдавливающий) перикардит - резко утолщается серозная оболочка, доминирует фибропластический компонент. Констрикция может возникнуть при продолжении воспалительного процесса или при развитии рубцовых изменений и кальциноза.

1.Ранним и постоянным признаком являются тахикардия и одышка.

2.Одутловатость лица, набухание шейных вен, цианоз (воротник Стокса),асцит.

3.Венозное давление значительно повышено.

4.Тоны сердца приглушены, пульс слабого наполнения, может быть парадоксальным, АД снижено.

5.Псевдоцирроз Пика (переход воспалительного процесса с перикардита на капсулу печени).

6.Характерная триада Бека: высокое венозное давление "малое тихое сердце", асцит.

7.Лабораторные данные определяются основным заболеванием, возможно повышение СОЭ.

8.ЭКГ-снижение вольтажа, инверсия зубца Т, возможна мерцательная аритмия

9.Рентгенологическая картина - уменьшение сердечной пульсации("тихое" сердце), кальцификация перикарда (панцирное сердце), нормальные размеры сердца.

Размещено на Allbest.ru

...