Медико-соціальна експертиза обмежень життєдіяльності у психічно хворих (діагностика, клініка, реабілітація)

Размещено на http://www.allbest.ru

1

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

ПРІБ ГЛІБ АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК: 616.89-036.865

Медико-соціальна експертиза обмежень життєдіяльності у психічно хворих

(діагностика, клініка, реабілітація)

14.01.16 - психіатрія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології Міністерства охорони здоров'я України

Науковий консультант доктор медичних наук, професор Табачніков Станіслав Ісакович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Пшук Наталія Григорівна, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, кафедра медичної психології та психіатрії, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Юр'єва Людмила Миколаївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, факультет післядипломної освіти, кафедра психіатрії, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Самохвалов Віктор Павлович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгіївського, кафедра психіатрії, наркології і психотерапії з курсами загальної і медичної психології, завідувач кафедри

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Н.О. Дзеружинська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Забезпечення якісного лікування та реабілітації психічно хворих останнім часом набувають все більшого значення та стають об'єктом уваги державних установ, засобів масової інформації, громадських організацій (С. І. Табачніков, 2002-2007; В. П. Самохвалов, 2004-2007; О. К. Напрєєнко, 2005; В. Д. Мішиєв, 2006, О. О. Фільц, 2006). У діагностичному плані актуальною медичною і соціальною проблемою є визначення обмежень життєдіяльності (ОЖ), які призводять до соціальної недостатності (СН) при проведені медико-соціальної експертизи (МСЕ) та формуванні індивідуальної програми реабілітації (ІПР) (О. В. Сергієні, 1999-2007; В. А. Абрамов, 2000-2008; В. В. Маруніч, 2002-2007; Л. М. Юр'єва, 2002-2007; Б. В. Михайлов, 2004). Така актуальність обумовлюється тим, що хворі на розлади психіки, яким встановлена група інвалідності, потребують постійного оцінювання ОЖ та СН для формування ІПР як основи їхнього соціального захисту. Крім того, основною функцією медико-соціальної експертної комісії (МСЕК) є вивчення ОЖ та СН для формування експертного рішення, розробки та контролю реалізації ІПР (Т. Б. Дмитриева, 1999, 2001; В. С. Бітєнській, 2002-2006; А. В. Іпатов, 2002-2006; О. В. Сергієні, 2004-2007; В. В. Маруніч, 2005-2006).

Потребу у науково-методичному інструментарії щодо аналізу ОЖ та СН мають експерти близько 40 психіатричних МСЕК, лікарських консультативних комісій у понад 200 психіатричних лікувально-профілактичних (ЛПЗ) закладах України (В. В. Маруніч 2001-2007; О. В. Сергієні, 2005). Проте, нині психіатри не мають єдиних критеріїв оцінки ОЖ та СН пацієнтів, що призводить до помилок при формуванні експертного рішення за результатами МСЕ. В свою чергу відсутність єдиної диференційованої системи визначення ОЖ пацієнтів при проведенні МСЕ та реабілітації обумовлює формальне фіксування проблем хворих та унеможливлює спроби їх реального вирішення.

Недосконалість методичної бази для роботи МСЕК перешкоджає виконанню Законів України “Про психіатричну допомогу”, “Про основи соціальної захищеності інвалідів в Україні” та “Про реабілітацію інвалідів в Україні”, які гарантують медико-соціальну допомогу хворим, відновлення їх здоров'я і можливості реалізації рівних з іншими громадянами прав (С. В. Пхіденко, Г. К Дзюб, 1997; А. П. Чуприков, 2002-2006; Н. А. Марута, 2004; О. С. Чабан, О. О. Хаустова, 2004; М. І. Винник, 2005-2006; В. Я. Пішель, 2005-2007; С. І. Табачніков, 2005-2008; І. А. Марценковський, 2006-2008; Г. Я. Пилягина, 2006; Н. Г. Пшук, 2007; О. Г. Сироп'ятов, Н. О. Дзеружинська, 2007). Незважаючи на медико-соціальну та науково-практичну значимість вищезазначеної проблеми, її комплексні наукові дослідження в Україні не здійснюються. обмеження життєдіяльність психічний розлад

Вищевикладене обумовило пріоритетність, своєчасність і актуальність даного дослідження, доцільність розробки диференційованої комплексної системи визначення ОЖ та СН у психічно хворих при проведенні МСЕ та реабілітації, дозволило сформулювати мету й завдання дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності до плану науково-дослідних робіт Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за темами: “Розробка диференційованої системи лікувально-профілактичних, реабілітаційних та організаційних заходів щодо надання спеціалізованої психологічної, психіатричної та психотерапевтичної допомоги постраждалим внаслідок аварій та катастроф (на прикладі небезпечних видів промисловості України)” (№ державної реєстрації 0102U000098), “Розробка системи психіатричного, психологічного, психофізіологічного забезпечення, супроводу, відбору та експертизи професійної діяльності рятувальників аварійно-рятувальних служб й осіб, що залучені до ліквідації наслідків надзвичайних ситуацій, аварій та катастроф (№ державної реєстрації 0106U005125), а також відповідає Міжгалузевій комплексній програмі “Здоров'я нації” на 2002-2011 рр. (Постанова КМ України № 14 від 10.01.2002 р.) та Європейському плану дій по охороні психічного здоров'я (Європейська конференція ВООЗ на рівні міністрів по охороні психічного здоров'я, 2005 р.).

Мета і задачі дослідження. Мета - на основі вивчення клініко-психопатологічних, психологічних та соціальних закономірностей формування обмежень життєдіяльності у хворих на психічні розлади з позицій міждисциплінарного підходу, розробити диференційовану комплексну систему визначення обмежень життєдіяльності та соціальної недостатності при проведенні медико-соціальної експертизи та реабілітації.

Для виконання поставленої мети визначені наступні задачі:

1. Виявити чинники, які перешкоджають розробці та виконанню програм реабілітації психічно хворих за результатами медико-соціальної експертизи.

2. Удосконалити підходи до визначення обмежень життєдіяльності і соціальної недостатності внаслідок психічного розладу при проведенні медико-соціальної експертизи.

3. Дослідити клініко-психопатологічну структуру психічних розладів як складову медичного критерію визначення обмеження життєдіяльності пацієнтів.

4. Виявити роль мікро- і макросоціальних показників як складових соціального і професійного критеріїв визначення обмеження життєдіяльності та соціальної недостатності пацієнтів.

5. Запропонувати шляхи поліпшення психологічної реабілітації пацієнтів спрямуванням її на підвищення задоволеності досягненнями в основних сферах життєдіяльності.

6. Оцінити співвідношення та синергетичний ефект впливу біологічних, психологічних, соціальних і професійних чинників на формування обмежень життєдіяльності у психічно хворих.

7. Науково обґрунтувати, розробити та впровадити диференційовану комплексну систему визначення обмеження життєдіяльності та соціальної недостатності у пацієнтів з психічними розладами при проведенні медико-соціальної експертизи й реабілітації та оцінити її ефективність.

8. Обґрунтувати підходи до оптимізації медико-соціальної реабілітації пацієнтів, які страждають на психічні розлади.

Об'єкт дослідження - обмеження життєдіяльності у хворих на психічні розлади.

Предмет дослідження - медичні, соціальні та професійні аспекти експертизи обмежень життєдіяльності у психічно хворих.

Методи дослідження: структуроване інтерв'ю, клініко-психопатологічний, психодіагностичний, соціально-експертний, катамнестичний та методи математичної статистики.

Комплексне клінічне дослідження включало структуроване інтерв'ю (спадковість, вплив контекстуальних факторів на розвиток психічного захворювання) із застосуванням Z кодів (вісь-3) МКХ-10. Клініко-психопатологічне дослідження проводилось за допомогою опитувальнику МКХ-10 “Оціночний перелік симптомів і глосарій для психічних розладів ВООЗ” (1994), “Кваліфікаційної шкали оцінки вираженості позитивних, негативних і загальних психопатологічних синдромів” (А. П. Чупріков, А. А. Педак, А. Н. Ліньов, 1999). Психодіагностичний метод включав: дослідження мислення (методика узагальнення і виключення понять у словесному варіанті) та пам'яті (методика запам'ятовування 10 слів по А. Р. Лур'ії), діагностику соціальної фрустрованості за методикою Л. І. Вассермана (1998). Соціально-експертний метод (оцінка соціально-демографічних показників, поведінкової та соціальної дисфункції) реалізувався шляхом використання “Інструкції про встановлення груп інвалідності” МОЗ України (2004), “Шкали інвалідності ВООЗ” розділ 1 - загальна поведінкова дисфункція та розділ 2 - виконання соціальної ролі (1998), покажчика професійних категорій Холінсхеда (Т. М. Леллан, Д. Керис, Т. Х. Коин, 2000). Стандартизація діагнозів проводилася за допомогою “Таблиці співвідношення між главою V (Психічні розлади) МКХ-9 та главою V (Психічні і поведінкові розлади) МКХ-10” (2000). Одержані результати оброблені за допомогою математичних і статистичних методів. Кореляційний аналіз проводився з визначенням критерію Student's t-test, параметричний дисперсійний аналіз дискретних змінних - критерію Fisher's exact test, непараметричний дисперсійний аналіз Фрідмена - ² (Chi-square distribution).

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше в Україні з позицій міждисциплінарного підходу здійснено комплексне дослідження клініко-психопатологічних, психологічних, соціальних та професійних закономірностей формування ОЖ та СН при психічних розладах.

Уперше виявлено чинники, що перешкоджають розробці та виконанню ІПР психічно хворих, які полягають у наступному: відсутності методичного забезпечення, довільному трактуванні експертами понять “порушення”, “обмеження життєдіяльності”, “соціальна недостатність” та неврахуванні їх при проведенні МСЕ й формуванні експертного рішення, недосконалості організації МСЕ внаслідок нерозмежуванння компетенції психіатра, психолога, юриста, соціального працівника, реабілітолога.

Уперше виявлено брак комплексного аналізу медичного, соціального та професійного критеріїв, які характеризують ОЖ та СН пацієнтів при проведенні МСЕ. Для забезпечення дієвості ІПР обґрунтовано використання медико-соціального експертного підходу до оцінювання ОЖ, як наслідків психічного розладу за схемою: клінічна симптоматика - обмеження життєдіяльності - реабілітаційні заходи.

Уперше отримані дані щодо клініко-психопатологічної структури психічних розладів та ролі мікро- і макросоціальних показників як складових медичного, соціального та професійного критеріїв визначення ОЖ, що виникають внаслідок психічного розладу та призводять до СН пацієнтів. До медичного віднесено: переважання серед позитивних синдромів депресивного, розгубленості, депресивно-параноїдного у помірному ступені вираженості; серед негативних - змін особистості астенічного типу, зниження енергетичного потенціалу особистості у значному ступені вираженості. Доведено необхідність диференційованої діагностики клініко-психопатологічної симптоматики за ступенем вираженості. До соціального: рівень освіти, сімейний стан, наявність дітей, відносини у родині пацієнта, показник проживання, джерело існування, скоєння правопорушень. До професійного: зміну професії та умов роботи за останній рік, кваліфікацію праці у виробничій сфері, здатність виконувати обсяг роботи, трудову зайнятість протягом року.

Уперше запропоновано шляхи покращення психологічного супроводу пацієнтів та їх психологічної реабілітації у ІПР, які враховують сприйняття та мислення, рівень критики та розумової працездатності.

Уперше встановлено клініко-психопатологічні синдроми, які сприяють розвитку соціальної фрустрованості, а саме: депресивний з тривожно-фобічним компонентом, тривожно-фобічний та апато-абулічний й апато-дисоціативний типи дефектів. Виявлено, що на тлі зазначених клінічних синдромів та дефектів реагування особистості на позитивні або негативні зовнішні впливи проявляється у формі дезорганізації емоційного стану з обмеженим застосування інтелектуальних здібностей.

Вперше науково обґрунтована, розроблена та впроваджена в практику диференційована комплексна система визначення обмеження життєдіяльності та соціальної недостатності у пацієнтів з психічними розладами при проведенні МСЕ та реабілітації, оцінена її ефективність.

Дана система вперше враховує ОЖ та СН на підставі оцінювання психічного стану й реабілітаційного потенціалу хворого при проведенні МСЕ, формуванні експертного висновку та розробці ІПР.

Уперше обґрунтовані підходи до оптимізації існуючої медичної, соціально-побутової та професійної реабілітації пацієнтів, які страждають на психічний розлад, на засадах вивчення ОЖ та СН.

Практичне значення одержаних результатів. Практична значущість результатів дисертаційного дослідження полягає у поліпшенні якості діагностики, МСЕ та реабілітації хворих, які страждають на психічні розлади. Вдосконалено понятійно-категорійний апарат, якій застосовується у МСЕ та реабілітації щодо категорій “порушення”, “обмеження життєдіяльності”, “соціальна недостатність”. Для підвищення ефективності та результативності реабілітаційних програм запропоновано використання експертного підходу до оцінювання ОЖ, як наслідків психічного розладу. Встановлена клініко-психопатологічна структура психічних розладів та роль мікро- і макросоціальних показників, які повинні враховуватися при розробці ІПР.

Застосування науково обґрунтованої диференційованої комплексної системи визначення ОЖ та СН, розширює діагностичний експертно-реабілітаційний інструментарій у загальній психіатричній практиці. Якісна діагностика медичного, соціального та професійного статусів пацієнтів при проведенні експертизи сприяє підвищенню її ефективності та покращенню результативності реабілітаційних заходів.

Використання у реабілітаційній практиці запропонованих підходів до оптимізації існуючої системи медичної, соціально-побутової та професійної реабілітації пацієнтів уможливлює подолання наявних ОЖ та СН, поліпшує функціонування у хворих суспільстві.

Отримані результати дисертаційного дослідження призначені для застосування у роботі експертів, психіатрів, медичних психологів, соціальних працівників, інших фахівців, діяльність яких пов'язана з МСЕ та реабілітацією психічно хворих, а також у навчальній підготовці кваліфікованих кадрів на етапі перед- та післядипломної освіти.

Розроблена диференційована комплексна система визначення обмеження життєдіяльності та соціальної недостатності у пацієнтів з психічними розладами при проведенні МСЕ та реабілітації впроваджена у роботу: Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України (акт впровадження від 01.06.2006 р., м. Київ), Одеської обласної психіатричної лікарні № 4 (акт впровадження № 3/47 від 21.12.2007 р., м. Білгород-Дністровський), Полтавської обласної клінічної психіатричної лікарні ім. О. Ф. Мальцева (акт впровадження від 25.03. 2008 р., м. Полтава), Луганської обласної психіатричної лікарні (акт впровадження від 29.03.2008 р., м. Луганськ), Керченського міського психоневрологічного диспансеру (акт впровадження від 31.03.2008 р., м. Керч), відділу медико-соціальної експертизи та проблем інвалідності МОЗ України (акт впровадження № 34-2/7 від 02.04.2008 р., м. Київ), Комунального закладу “Дніпропетровська обласна психіатрична лікарня” (акт впровадження від 02.04.2008 р., м. Дніпропетровськ), Київського міського психоневрологічного диспансеру № 4 (акт впровадження від 04.04.2008 р., м. Київ), Одеської обласної психіатричної лікарні № 1 (акт впровадження від 10.04.2008 р., м. Одеса), ПП “ВИС-МЕДИК” (акт впровадження від 11.04.2008 р., м. Дніпропетровськ), Київської міської клінічної психіатричної лікарні № 1 (акт впровадження від 25.04.2008 р., м. Київ).

Отримані наукові дані використовуються у навчальному процесі відділу соціальної та екстремальної психіатрії Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України (акт впровадження від 06.06.2006 р. м. Київ), кафедри нервових хвороб з курсом психіатрії Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (акт впровадження від 28.01.2008 р., м. Запоріжжя), кафедри соціальної роботи та практичної психології Академії праці і соціальних відносин (акт впровадження від 19.03.2008 р., м. Київ), кафедри психіатрії, наркології та медичної психології Вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія” (акт впровадження від 27.03.2008 р., м. Полтава).

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою роботою. Автором здійснені усі наведені в роботі дослідження, обґрунтовані напрямок, основні теоретичні положення, мета та завдання роботи, здійснений аналітичний огляд джерел наукової інформації з теми дисертації. Особисто автором проведено обстеження усіх хворих, опитані експерти МСЕК України, а також проаналізовані медико-соціальні експертні справи (МСЕС). Дисертантом сформовано бази даних, проведено статистичну обробку матеріалу, а також наукову інтерпретацію одержаних результатів. Здобувач самостійно науково обґрунтував, розробив та впровадив у практику диференційовану комплексну систему визначення обмеження життєдіяльності та соціальної недостатності у пацієнтів з психічними розладами при проведенні МСЕ та реабілітації, оцінив її ефективність. Особистий внесок здобувача до публікацій у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, які підготовлені у співавторстві, відображений у списку праць, опублікованих за темою дисертації.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження, а також його основні положення та висновки доповідались і обговорювались на засіданнях Ради молодих вчених Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України (протокол № 2 від 19.04.2006 р.), Вченої медичної (протоколи № 3 від 07.06.2006 р., № 9 від 14.12.2006 р., № 6 від 26.06.2007 р., № 13 від 16.11.2007 р.) та апробаційної (протокол № 1 від 15.04.2008 р.) рад Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, засіданнях відділу соціальної та екстремальної психіатрії Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України (протоколи № 3 від 15.03.2006 р., № 5 від 24.06.2006 р., № 4 від 20.12.2007 р., № 1 від 18.01.2008 р.), а також на наступних наукових форумах:

міжнародних: II Международной конференции “Окружающая среда и экология Сибири, Дальнего Востока и Арктики” (Томск, 2003), науково-практичної конференції “Медико-социальная экспертиза и реабилитация” (Минск, 2004), науково-практичної конференції з міжнародною участю “Інноваційні діагностичні технології в медико-соціальної експертизі і реабілітації інвалідів” (Дніпропетровськ, 2005), VI-й Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Довженківські читання: теорія і практика наркології” (Харків, 2005), Українській школі семінарі з міжнародною участю “Психотерапія і психоаналіз на шляху до євроінтеграції” (Київ, 2005), науково-практичної конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми медико-соціальної експертизи, профілактики інвалідності та реабілітації інвалідів” (Дніпропетровськ, 2006), 15-th European Congress of Psychiatry (Madrid, 2007), Українсько-американському науково-практичному семінарі “Фармакотерапія депресії та сексуальних дисфункцій. Психобіологія суїциду” (Киев, 2007), Canada National Institute on Drug Abuse (NIDA) Forum (Quebec City, 2007), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием “Актуальные проблемы психиатрии и неврологии” (Санк-Петербург, 2007), World Congress of World Association for Social Psychiatry (Prague, 2007), науково-практичної конференції з міжнародною участю “Сучасні аспекти лікування психічних розладів” (м. Чернівці, 2007), 16-th European Congress of Psychiatry (Nice, 2008), IХ-й Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Довженківські читання: теорія і практика наркології” (Харків, 2008);

вітчизняних: ІІІ научно-практичной конференции “Реабилитация и абилитация человека. Интегративно-информационные технологи” (Київ, 2004), Пленумі і науково-практичної конференції “Пароксизмальні стани в неврології, психіатрії та наркології” (Одеса, 2006), “Актуальні проблеми соціальної, судової психіатрії та наркології” (Київ, 2006), науково-практичної конференції “Сучасний стан та перспективи розвитку психоневрологічних закладів України” (Київ, 2006), ІІІ-му Конгресі неврологів, психіатрів, та наркологів України “Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології” (Харків, 2007), науково-практичної конференції “Актуальні питання медичної психології та психотерапії” (м. Ялта, 2007), конференції “Актуальні питання психіатричної допомоги хворим на шизофренію” (Пуща-Водиця, 2007), конференції присвяченій Всесвітньому дню охорони психічного здоров'я “Соціальний аспект інтеграції в суспільство людей з проблемами психічного здоров'я” (м. Київ, 2007), Всеукраїнській науково-практичної конференції “Біорітмологічні та хрономедичні аспекти клініки, лікування та профілактики психічних розладів” (Полтава, 2007), науково-практичної конференції психіатрів, психотерапевтів, наркологів “Профілактика аутоагресивної поведінки при психічних розладах” (Харків, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 38 наукових робіт, у тому числі 32 статті, з них 29 статей у фахових виданнях, які затвердженні ВАК України, 6 тез доповідей - в матеріалах наукових конгресів та конференцій (у тому числі 4 за кордоном).

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 383 сторінках машинописного тексту (289 сторінки основний текст), складається зі вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел, додатків. Робота проілюстровано 50 таблицями та 16 малюнками. Список використаних джерел містить 383 праці, з них 122 зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Аналіз даних літератури з проблеми ОЖ та СН у психічно хворих при проходженні МСЕ та розробці ІПР представлений у першому розділі дисертації, показав необхідність проведення наукових досліджень у цьому напрямку та створення відповідної науково-методичної бази. За результатами дослідження було висунуто наступні дослідницькі гіпотези: 1. Медико-соціальні наслідки психічних розладів призводять до виникнення ОЖ хворих, а їх взаємозв'язок - до СН пацієнтів; 2. Відсутність методичного забезпечення визначення ОЖ на етапі МСЕ та у ЛПЗ унеможливлює розробку адекватної потребам пацієнта ІПР. Виходячи із вищезазначених гіпотез сформульована мета й завдання дослідження, а також розроблений його дизайн (матеріал, структура й обсяг вибірки, принципи формування груп хворих, процедура та методи дослідження й аналізу отриманих даних), які наведені у другому розділі.

Дослідження здійснене упродовж 2003-2008 рр. у декілька етапів, хід яких послідовно відображено у третьому, четвертому та п'ятому розділах дисертаційної роботи.

Першим етапом стало вивчення думок експертів МСЕК стосовно таких понять як ОЖ, СН, соціальне функціонування (СФ). Метою цієї частини дослідження було виявлення ставлення експертів до вищезгаданих медико-соціальних та експертних категорій, оцінювання частоти їх використання при проведені МСЕ та урахування при формуванні й контролі проведення ІПР. У опитуванні взяв участь 51 експерт. Із них: голови МСЕК - 23 (45,1 4,9 %), експерти 28 (54,9 4,9 %) осіб. Спеціалізовану підготовку з МСЕ мали 40 (78,4 4,11 %), не мали - 11 (21,5 4,11 %) експертів.

Другим етапом дослідження став аналіз МСЕС. Дослідження показників інвалідності, реабілітації та відновлювального лікування проводилось за сприянням Управління медико-соціальної експертизи МОЗ України та МСЕК № 2 м. Києва. Проаналізовано діяльність МСЕК за 2002-2004 рр., з метою вивчення порядку формування рішення МСЕК щодо відповідності міжнародним підходам, а саме врахування медичного, соціального та професійного критеріїв ОЖ, встановлення групи інвалідності, розробки ІПР. Із загальної вибірки були виключені МСЕС пацієнтів з діагнозом розумова відсталість (F70-F79). З метою оцінювання формування СН й ОЖ при психічних розладах проаналізовано 300 МСЕС за період 1995-2005 рр., за допомогою спеціальної карти дослідження. Результати аналізу основних показників інвалідності, структури психічних розладів та складу хворих, які оглянуті у 2002-2004 рр. у МСЕК порівнювалися з загальними даними по Україні та м. Києву. Доведено, що вибірка уможливлює вивчення проблеми, а результати дослідження слід вважати такими, що репрезентативно відображають генеральну сукупність.

Третім етапом стало клініко-психопатологічне та медико-експертне дослідження пацієнтів, які знаходились у Київської міської клінічної психіатричної лікарні (КМКПЛ № 1) з метою лікування або обстеження з подальшим направленням на МСЕ для встановлення, переогляду або подовження групи інвалідності. Хворі відбиралися за принципом випадкового вибору, коли всі одиниці генеральної сукупності мали рівну можливість потрапити до вибірки. Для вирішення задачі типологізації психічних розладів було обстежено 538 пацієнтів у період проходження стаціонарного лікування і реабілітації. До складу вибірки включалися усі пацієнти в міру їхнього надходження у відділення КМКПЛ № 1 з діагностичною і лікувальною метою. Загальна характеристика досліджених пацієнтів викладена у другому розділі дисертації. Обстежено 327 пацієнтів (досліджувана група) та 211 пацієнтів (група порівняння). У досліджуваній групі реабілітаційні заходи розроблялись відповідно законодавчого та інструктивно-методичного забезпечення з оцінюванням соціального, медичного та професійного критеріїв ОЖ та проводились на підставі власних розробок згідно міжнародних підходів. У групі порівняння реабілітаційні заходи проводилися відповідно законодавчих та інструктивно-методичних актів регулюючих розробку та проведення ІПР в Україні.

Узагальнення сучасної практики визначення ОЖ пацієнтів у психіатричних закладах наведено у третьому розділі.

Проаналізовано диференціацію складників ОЖ лікарями МСЕК та формулювання експертного рішення. У контексті оцінки здоров'я порушення як втрату або аномалію психологічної, фізіологічної, анатомічної структури чи функції розглядають - 14 (27,4 ± 4,4 %) експертів, наявністю аномалії психологічної, фізіологічної, анатомічної структури чи функції - 8 (15,7 ± 3,6%), розлад психологічної, фізіологічної, анатомічної структури чи функції - 36 (70,6 ± 4,5 %), дефектом психологічної, фізіологічної, анатомічної структури чи функції 12 (23,5 ± ± 4,2 %) експертів. Отже, експерти, здебільш звужують поняття “порушення” та припускаються помилок уже на перших етапах експертизи. В цілому порушення встановлюється 34 (66,7 ± 4,7 %), ОЖ - 37 (72,6 ± 4,5 %), СН - 35 (68,6 ± 4,6 %), рівень СФ 16 (31,4 ± 4,6 %) експертами. При формуванні експертного порушення на органному (функціональному) рівні виявляють - 38 (74,5 ± 4,3 %), індивідуальному - 35 (68,6 ± 4,6 %), соціальному - 30 (58,8 ± 4,9 %) експертів. Тобто, у практиці аналіз “глибини” рівня порушення експертами є недостатнім (р<0,01).

Поєднувальною ланкою між порушенням і СН є категорія ОЖ. Розподіл визначення ОЖ при формуванні висновку виглядав наступним чином: ОЖ, які виникають внаслідок проблем у самообслуговуванні 45 (88,2 ± 3,2 %), пересуванні 36 (70,5 ± 4,5 %), орієнтації 40 (78,4 ± 4,1 %), контролі над поведінкою 42 (82,3 ± ± 3,8 %), трудовій діяльності (навчанні) 49 (96,1 ± 1,9%), спілкуванні 38 (74,5 ± ± 4,3 %). Більшість експертів розглядають у МСЕ категорії, які характеризують ОЖ, проте категоріям пересування, спілкування та орієнтації приділяється менша увага, незважаючи не те, що ці категорії є базовими при формуванні рішення щодо можливості вести незалежній спосіб життя (р<0,01).

Під СН розуміють недолік, який витікає з порушення та ОЖ, призводить до часткової/повної втрати людиною здатності виконувати звичайну для неї роль у житті (залежно від віку, статі, тощо). Встановлено, що при МСЕ розцінюються ті ОЖ які призводять до СН у сфері професійної діяльності - 20,3 % та зайняття звичайною діяльністю - 17,7 %. Усі категорії, за якими повинна визначатися СН, оцінюють лише 24,7 % експертів (р<0,01).

В цілому при формуванні висновку враховуються: клініко-експертний діагноз 40 (78,4 ± 4,1 %); ОЖ та група інвалідності у 48 (94,1 ± 2,3 %). Доведено, що часткове ігнорування таких складових як: СФ - 42 (82,3 ± 3,8%), зв'язок з причиною інвалідності - 43 (84,3 ± 3,6 %), ступінь втрати професійної працездатності - 43 (84,3 ± 3,6 %) призводить до експертних помилок (р<0,01) при розробці ІПР, а сама програма реабілітації розробляється лише 39 (76,4 ± 4,2 %) експертами. Доведено, що неповнота рішення обмежує можливість обґрунтування спеціального і медичного догляду та необхідності побутового обслуговування (р<0,01), що здійснюється лише в 74,5 ± 4,3 % експертиз (р<0,01).

За результатами аналізу медичних, соціальних та професійних критеріїв ОЖ при формуванні висновку виявлено, що 78,4 % експертів їх повністю відображають, а 21,6 % - частково. Визначають провідний синдром - 86,2 %, ускладнення - 84,3 %, ефективність лікування - 74,5 % експертів. У 51,0 % випадків психологічна установка не розглядається експертами як обов'язкова складова рішення. Соціальні критерії вказує 35,2 % експертів (р<0,01), професійні - 47,0 % (р<0,01). При цьому аналіз усіх соціальних критеріїв не проводиться (р<0,01). Так, незважаючи на те, що ці показники характеризують життя пацієнта транспортні комунікації враховують 7,8 %, комунальну інфраструктуру та джерела прибутку - 41,2 % та 60,8 % експертів відповідно.

Виявлено, що 45 (83,3 3,7 %) експертів поряд із клінічним діагнозом оцінюють здатність пацієнта вести незалежний спосіб життя. Водночас відображати лише клінічний діагноз вважають за доцільне 6 (11,1 3,1 %) експертів (свій варіант відповіді навели - 3 (5,5 2,2 %) опитаних). Крім того, 42 (82,3 3,8 %) експертів вказали на необхідне при визначені здатності пацієнта до незалежного способу життя крім особистого досвіду спиратися на відповідну методику. Виключно на власний досвід спираються - 6 11,7 3,2 %, іншій варіант вирішення навели - 3 (5,8 2,3 %) експертів. Поряд з тим встановлено, що здатність пацієнта вести незалежний спосіб життя взагалі не береться до уваги 9 (17,6 3,8 %) експертами, інколи - 11 (21,5 4,1 %), часто - 19 (37,2 4,8 %), завжди - 12 (23,5 4,2 %) експертами (р<0,01).

У дослідженні вивчено ставлення експертів до гарантії щодо достовірності висновку МСЕ. Так, досвід та кваліфікація експерта в якості гарантії достовірності висновку визнавалися 6 (11,7 3,2 %), обсяг і кількість проведених медичних досліджень - 6 (11,8 3,2 %), розширення складу комісії 4 (7,8 2,7 %), повторний огляд 35 (68,7 4,6 %) експертами (р<0,01). Отже, більшість експертів віддає перевагу повторному огляду у МСЕК як гарантії достовірності експертного висновку. Проте, як свідчить аналіз МСЕС, повторний огляд пацієнта за умови незмінного складу МСЕК без залучення соціального працівника, юриста та реабілітолога призводить до формування експертного “кліше”, коли нюанси соціально-побутового та професійного функціонування хворого вилучаються з поля зору експертів. Чинник “шаблонності” має місце при проведенні повторних експертиз у хворих з хронічним перебігом захворювання.

В якості критеріїв тривалості інвалідності експерти визначають тяжкість: психічного стану 1 (1,5 1,2 %); психічного стану при наявності дефекту (69,6 2,9 %); психічного стану та соціальні аспекти 7 (10,9 3,1 %); ступеня обмеження працездатності 4 (6,2 2,4 %); психічного стану, ступеня обмеження працездатності та соціальні аспекти 44 (68,7 4,6 %), інше 2 (3,1 1,7 %). Отже, більшість експертів в якості критерію тривалості інвалідності вбачають сукупність тяжкості психічного стану та соціальних аспектів і ступінь обмеження працездатності. Такий підхід до визначення тривалості інвалідності відповідає міжнародним нормам та безумовно є найбільш соціально спрямованим. В свою чергу 31,3 % експертів не враховують усі показники тривалості інвалідності при проведенні МСЕ (р<0,01).

За результатами аналізу практики обґрунтування та формулювання медико-соціального експертного рішення (висновку) у МСЕС виявлено, що метою проходження МСЕ у 42 (13,9 ± 3,5 %) випадків є оцінювання наявності ознак інвалідності (первинне прийняття МСЕК рішення про встановлення групи інвалідності), у 258 (84,4 ± 3,6 %) - повторний переогляд, 2,0 (0,7 ± 0,8%) - закінчення терміну інвалідності, 3,0 (1,0 ± 1,0 %) - терміновий переогляд.

За структурою психічні розлади (у МСЕС) розподілилися наступним чином: органічні, у тому числі симптоматичні, F00-09: деменція, (усі форми F00-F03) - 40 (13,3 ± 3,4 %); інші психози органічного походження F04-09 - 68 (22,7 ± 4,2 %), шизофренія, шизотипові та маячні розлади F20-29 - 148 (49,3 ± 5,0 %), епілепсія G40-41 - 44 (14,7 ± 3,5 %).

За даними МСЕС при описі психічного стану експертами у структурі психопатологічних синдромів серед позитивних синдромів переважно діагностувалися формальні розлади мислення - 35,1 %, маячні думки - 21,5 % та галюцінаторний синдром - 11,8 % (р<0,05). Аналіз ступеня вираженості свідчить, що структура позитивних синдромів представлена помірним ступенем і лише формальні розлади мислення - 76,2 % діагностувалися у вираженому ступені (р<0,05). Отже в умовах МСЕ диференціація за ступенем вираженості синдромів, які характеризує клінічну картину розладу, ускладнена, а діагностика класичних “пролікованих” синдромів не викликає особливих труднощів. В структурі негативних синдромів переважала діагностика деменції, амнезії та апатії (р<0,05). В основному діагностуються негативні синдроми у вираженому ступені, а в деяких випадках (амнезія - 56,5 %, та парамнезія - 63,2 %) - у помірному (р<0,05). Таким чином, аналіз негативних синдромів в умовах МСЕ, так само як і у випадку з позитивними синдромами, ускладнений, а класичні негативні синдроми при наявності психічного дефекту, не викликають труднощів.

У структурі загальних психопатологічних синдромів переважають депресії та невротичні розлади (р<0,05). В цілому загальні психопатологічні синдроми представлені тривогою - 21,7 %, депресією - 27,9 % та неврастенічними реакціями - 31,2 % (р<0,05). При цьому діагностуються помірний та легкій ступень вираженості. Така ситуація пояснюється тим, що з переліченими синдромами у помірному та легкому ступені враженості пацієнти можуть тривалий час не звертатися до лікаря.

За даними МСЕС у більшості інвалідів встановлено відсутність: самооцінки - 74,7 % (р<0,01), критики - 89,3 % (р<0,01) та суїцідальних тенденцій 75,7 %. Проте, вивчення даних параметрів проводиться без допомоги спеціальної методики, а лише за суб'єктивним досвідом експерта та медичною документацією стаціонарного обстеження. Проте, за час що минає після психологічного дослідження у ЛПЗ, психологічний стан змінюється що не враховується при МСЕ та розробці реабілітаційних заходів (р<0,01).

За результатами аналізу надання рекомендацій із медичної реабілітації встановлено, що вони призначалися: у вигляді лікування в психоневрологічному диспансері та ЛПЗ у 23 (7,7 ± 2,7 %), як нагляд в психоневрологічному диспансері - 24 (8,0 ± 2,7 %), як нагляд психіатра - 164 (54,7 ± 5,0 %), як підтримувальна терапія - 9 (3,0 ± 1,7 %) експертиз. Відсутність рекомендацій з медичної реабілітації виявлена у 80 (26,7 ± 4,4 %) експертиз, у 3,0 % інвалідів призначена підтримувальна терапія, що в сучасній психіатричній реабілітації не розглядається як реабілітаційний захід. Доведено, що формування частини МСЕС стосовно рекомендацій з медичної реабілітації не відповідає міжнародним підходам. Дана частина МСЕС обмежується рекомендацією щодо місця, де повинна проводиться реабілітація, або фахівцем, яким вона має здійснюватися. Отже, по-суті експертна частина справи щодо рекомендацій з медичної реабілітації для психіатра та реабілітолога не містить необхідної інформації. Не вказується як захворювання може викликати ОЖ та не визначається що має стати „мішенню” реабілітації, тобто на якій проблемі мають особливо зосереджуватися психолог, психотерапевт.

Структура рекомендацій з соціально-трудової реабілітації у МСЕС виглядала наступним чином: виражене зниження об'єму життєдіяльності, надомна праця / лікувально-трудові майстерні - 12 (4,0 ± 2,0 %), “може знаходитися в будинку-інтернаті” / рекомендації відсутні - у 7 (2,3 ± 1,5 %), непридатний до праці - 35 (11,7 ± 3,2 %), непридатний до регулярної праці - 10 (3,3 ± 1,8 %), надомна праця / праця у лікувально-трудових майстернях - 179 (59,7 ± 4,9 %), непридатний до праці, виражене зниження об'єму життєдіяльності - 9 (3,0 ± 1,7 %), потребує постійного стороннього догляду і нагляду - 30 (10,0 ± 3,0 %), протипоказана праця на висоті, біля вогню, водоймищ, рухомих механізмів, з електроприладами високої напруги 18 (6,0 ± 2,4 %).

Отже, рекомендації з соціально-трудової реабілітації по суті не являють собою висновок про умови і характер праці та формуються всупереч підходам, прийнятим у світовій практиці. Так, у 4,0 % інвалідів встановлено виражене зниження об'єму життєдіяльності. Проте, не вказано до чого у категорії трудової діяльності експерт зафіксував таку здатність - виконання трудових обов'язків, об'єм або термін виконання праці, кваліфікації, тощо. Крім того, не вказано, що обумовлює “зниження” (клініко-психопатологічна симптоматика, втрата трудових навиків, психопатологічний дефект особистості чи інше). В цілому рекомендації є загальними і здебільшого стосуються лише здатності до праці, потреб у сторонньому догляді та нагляді, протипоказань до праці. Хоча дані рекомендації відповідають інструктивно-методичної базі, якою регламентується діяльність МСЕК, проте вони не несуть для пацієнта користі, не забезпечують реального відновлення втрачених трудових здібностей.

За результатом аналізу встановлення групи інвалідності та її впливу на динаміку СН психічно хворих визначено, що показники “результат переогляду інвалідів на психічні та поведінкові розлади” і “дійсний показник інвалідності” з розрахунку на усе доросле населення працездатного віку, істотно не різняться по усім МСЕК. Така ситуація цілком закономірна та є наслідком того, що усі МСЕК України працюють у одному інструктивному полі. З одного боку, це позитивний факт який свідчить про високий рівень організації та контролю виконання Управлінням МСЕ МОЗ України своїх рішень та вказівок, з іншого це вказує на системність помилок у роботі МСЕК.

Про загальний характер системних недоліків свідчать і показники відновлюваного лікування. Так, інвалідам, які були направлені на відновлюване лікування та повторно оглянуті у МСЕК, здебільшого призначалася така ж або більш тяжка група інвалідності (р<0,01). Це стало наслідком: а) відсутності ретельного вивчення потреб інвалідів при розробці, впроваджені та контролі реабілітаційних заходів; б) відсутності комплексної системи аналізу потреб інвалідів, яка б ґрунтувалася на визначені ОЖ та СН і була єдиною для ЛПЗ і МСЕК; в) відсутності роз'яснень інструктивно-методичного забезпечення, яке б запобігало вільному трактуванню понять “часткова” та “повна” реабілітація, а також основних категорій життєдіяльності.

За результатами обстежень пацієнтів досліджуваної групи, виявлено, що термін перебування на інвалідності до дев'яті років спостерігався у 57,2%, а відсутність динаміки інвалідності - у 54,2 %. У групі порівняння відповідно у 56,8 % та 59,4 % пацієнтів. В свою чергу у 29,5 % пацієнтів досліджуваної групи термін інвалідності склав 10-19 років, а підвищення групи інвалідності відмічено у 28,1 % пацієнтів. У групі порівняння відповідно у 28,7 % та 22,8 % пацієнтів. В цілому розподіл пацієнтів за терміном перебування та динамікою інвалідності свідчить про загальний характер системних недоліків не лише у МСЕ, а й загалом у психіатричній галузі. Це підтверджується тим, що інвалідам, направленим на відновлюване лікування, здебільшого призначалася аналогічна або більш тяжка група інвалідності (р<0,01). Це є наслідком відсутності ретельного аналізу потреб інвалідів при розробці та контролі реабілітаційних заходів.

За результатами аналізу встановлення групи інвалідності доведено, що група інвалідності терміном на два роки призначалася 19 (2,7 ± 1,6 %) інвалідам, терміном один рік - 8 (6,3 ± 2,4 %), безстроково - 273 (91,0 ± 2,9%) інвалідам. Даний показник аналізувався у тісному зв'язку з показником втрати професійної працездатності. Встановлення другої групи інвалідності безстроково відповідає інструкції щодо встановлення групи інвалідності. Проте для частини інвалідів даний крок є соціально дезадаптуючим. Так, інваліди другої групи у 70,5 % випадків втрачали професійну працездатність від 66 до 85 відсотків. Інвалідів другої групи умовно можна виділити в окрему категорію, яка більш, ніж інваліди першої та третьої груп потребує якісних реабілітаційних заходах. Адже, на відміну від інвалідів третьої групи, у яких в основному збережені усі навички, що надають змогу вести незалежний спосіб життя, інваліди другої групи їх частково втрачають. Саме цьому, в деяких випадках встановлення другої групи інвалідності призводить до повної втрати соціальних та трудових навичок, ведення рентного способу життя та дезадаптації.

За аналізом МСЕС в цілому ефективність реабілітації оцінена як низька (р<0,01). Переважно за загальну ефективність реабілітації приймається стабілізація процесу (р<0,01) та подовження ремісії (р<0,01) що є лише медичним аспектом реабілітації.

Проаналізовано практику обґрунтування експертного діагнозу, виявлено найбільш поширені варіанти формування висновку згідно нормативно-інструктивної бази. Виділені наступні основні варіанти обґрунтування експертного рішення:

1. Тяжкість та прогредієнтність перебігу психічного захворювання, наявність дефекту особистості, асоціальна поведінка. Значне зниження об'єму життєдіяльності (інструкція МОЗ України від № 16.01/20 від 28.12.1991 р.;

2. Часті декомпенсації стану психічного здоров'я, наявність помірно виражених функціональних порушень психіки, зниження об'єму життєдіяльності (інструкція МОЗ України № 183 від 07.04.2004 р.) при 3 групі інвалідності;

3. Наявність виражених функціональних порушень психіки на тлі психопатоподібного дефекту, зниження об'єму життєдіяльності, соціальна дезадаптація (інструкція МОЗ України № 183 від 07.04.2004 р.) при 2 групі інвалідності;

4. Наявність глибокого слабоумства, втрата навичок самообслуговування, зниження об'єму життєдіяльності, соціальна дезадаптація (інструкція МОЗ України № 183 від 07.04.04 р.) при 1 групі інвалідності.

У цілому формування експертного рішення за формою наближається до міжнародних підходів, де у діагнозі відображаються ОЖ та СН. Проте, інструкція про встановлення груп інвалідності МОЗ України № 183 від 07.04.2004 р. хоча і включає пояснення (параметри оцінки) щодо даних категорій, не містить розробленого алгоритму аналізу чинників, які призводять до ОЖ та СН. Оцінка вагомості чинника та ступеня йогу впливу на формування СН є прерогативою суб'єктивного досвіду експерта (р<0,01). Тому у більшості експертних рішень за допомогою опитування та медичної документації лише формально фіксується зниження або втрата об'єму життєдіяльності (р<0,01).

У досліджуваній групі на підставі міжнародних принципів визначення ОЖ виявлені чинники, які призводять до дисфункції ролей у суспільстві та обмежують життєдіяльність. Проведено корекцію ІПР у 138 пацієнтів досліджуваної групи у віці до 29 років. Відновлено соціальні навички та здатність виконувати соціальні ролі на рівні, якій передував хворобі у 105 пацієнтів (76,9 %) (р<0,05). Водночас, у групі порівняння у віці до 29 р. зі 100 пацієнтів здатність виконувати соціальні ролі у суспільстві відновлено лише у 34 (34 %).

В обох групах переважали пацієнти з інвалідністю групи інвалідності
(45,3 ± 4,9 % та 47,9 ± 5,0 %) й хворі без інвалідності (відповідно - 35,8 ± 4,7 % та 27,4 ± 4,4 % (р<0,05)). Після проведення реабілітаційних заходів в обох групах проаналізовано ОЖ за медичним, соціальним та професійним критеріями. За структурою інвалідності пацієнти досліджуваної групи після реабілітації розподілилися наступним чином: без інвалідності - 140 (42,8 ± 4,9 %), критеріям третьої групи відповідали - 76 (23,2 ± 4,2 %), другої - 93 (28,4 ± 4,5 %), першої - 18 (5,0 ± 2,3 %). У групі порівняння структура інвалідності не змінилася. Отже, визначення медичних, соціальних та професійних складових ОЖ та врахування їх при розробці та реалізації ІПР надає можливість істотно змінити показник інвалідності серед психічно хворих у бік менш тяжких груп інвалідності, а в окремих випадках й повністю відновити соціальний статус пацієнта.

Оцінювання медико-соціальних критеріїв обмеження життєдіяльності у психічно хворих наведено у четвертому розділі.

Досліджено медичні критерії обмеження життєдіяльності, які призводять до СН хворих. Структура позитивних синдромів показує, що загалом у хворих обох груп переважали депресивний синдром, розгубленість, депресивно-параноїдний синдром у помірному ступені вираженості (р<0,01). Така ситуація склалася внаслідок того що, легкий ступінь вираженості синдромів не завжди призводить до ОЖ і не спонукає пацієнтів звернутися за медичною допомогою (р<0,05). В свою чергу, помірний ступень враженості синдромів призводив до ОЖ, що заважало пацієнту виконувати соціальні ролі у суспільстві та призводило до СН (р<0,05). Синдроми у значному та дуже значному ступені вираженості діагностувалися рідше, оскільки пацієнти знаходилися під впливом психофармакотерапії (р<0,05).

Серед негативних синдромів переважала зміни особистості астенічного типу, зниження енергетичного потенціалу та регрес особистості (р<0,01) у значному ступені вираженості. Реактивну лабільність у різному ступені вираженості у вигляді психічного дискомфорту (“сумнів”, “нетерпіння” тощо) діагностовано у первинних пацієнтів, в яких психопатологічна симптоматика не загострювалася. Зміни особистості психопатоподібного типу діагностувалося у вигляді астенічних та істеричних рис (що свідчило про доброякісний процес) у вигляді брутальних дій та паранойяльності (що вказувало на поглиблення вираженості). В свою чергу, у хворих з тривалим строком психічного розладу визначено глибокий ступінь дефіцітарних розладів. Встановлено, що астенізація особистості впливала на діяльність та спосіб життя, перешкоджаючи пристосуванню у суспільстві (р<0,05). Зниження енергетичного потенціалу проявлялося стійкою втратою працездатності та продуктивності праці, зокрема неможливістю набувати нові знання та творчо виконувати роботу (р<0,01).

Зниження рівня особистості у вигляді бездіяльності та розгальмованості проявлялися неможливістю виконувати усі соціальні ролі (р<0,01).

У складі показників медичного критерію, які обмежують життєдіяльність пацієнтів, вивчено рівень критики та самооцінки. У пацієнтів досліджуваної групи зниження критики встановлено у - 48,6 %, у групі порівняння та за даними МСЕС у більшості пацієнтів відсутність критики фіксувалася у 69,2 % та 89,4 % (р<0,01). Доведено, що гипердіагностика станів, коли критика вважається відсутньою заважає пацієнтам отримувати відповідний обсяг реабілітаційних заходів. У досліджуваній групі низький рівень самооцінки виявлено у 45,6 %, у групі порівняння - 67,8 %, за даними МСЕС - 86,0 % пацієнтів (р<0,01). Встановлення “зниженої” самооцінки та розробка відповідної ІПР призводить до втрати пацієнтами фактичної уяви про свої можливості. Так звані “пасивні” реабілітаційні заходи, спрямовані лише на пристосування пацієнта, руйнують збережений потенціал особистості (р<0,01), формують установчу поведінку (р<0,01) та призводять до соціальної дезадаптації (р<0,01).

Результати дослідження медичних показників, які призводять до ОЖ, дали можливість стверджувати, що нині як в умовах МСЕ, так і в психіатричному стаціонарі диференційна діагностика клініко-психопатологічної симптоматики, рівня критики та самооцінки за ступенем вираженості є недостатньою, а іноді зовсім не проводиться. Необхідність діагностики ступеня вираженості медичних показників обумовлюється тим, що на їх підставі визначається ОЖ на момент обстеження, а також прогнозується їх виникнення за умов прогредієнтності захворювання. Причиною не диференціювання показників за ступенем вираженості в умовах стаціонарного лікування є розгляд їх лише як таких, які відображають клінічну картину психічного розладу, а їх реабілітаційна навантаженість ігнорується.

Досліджено соціальні критерії обмеження життєдіяльності та їх вплив на функціонування пацієнтів у суспільстві. Основну частину обстежених пацієнтів склали хворі з середньою, незакінченою вищою та вищою освітою. У досліджуваній групі до розвитку психічного розладу освіту отримали 252 пацієнта (84,0 ± 3,6 %), після розвитку - 48 (16,0 ±3,6 %), у групі порівняння відповідно 145 (72,5 ± 4,4 %) та 55 (27,5 ± 4,4 %) пацієнтів. Взаємовідносини у родині пацієнтів переважно є незадовільними або задовільні. За результатами контролю ефективності ІПР у досліджуваній групі визначено зниження рівня дисфункції до мінімального щодо виконання сімейної ролі, зокрема - участі у сімейних справах упродовж попереднього місяця (р<0,01). Виконання сімейної ролі при оцінюванні соціального статусу є основним показником, оскільки участь у сімейному житті пов'язано з емоційною підтримкою пацієнта, що допомагає йому адаптуватися до соціальних вимог та стримує розвиток дезадаптації. Виявлено мінімальний рівень дисфункції (РД) виконання батьківської ролі (зацікавленість по відношенню до дитини, турбота та піклування про дитину протягом останнього місяця) (р<0,01). Встановлено високу емоційну значущість даного показника, якій стає стримуючим чинником у розвитку соціальної дезадаптації, а іноді є єдиним вагомим фактором, який емоційно підтримує пацієнтів.