Медико-соціальна експертиза обмежень життєдіяльності у психічно хворих (діагностика, клініка, реабілітація)

Визначено дисфункцію на рівні мінімальної щодо виконання ролі у подружньому житті (емоційне відношення до дружини / чоловіка) протягом останнього місяця (р<0,01). За результатами аналізу взаємовідносин пацієнтів у родині з'ясовано, що за суб'єктивною думкою пацієнтів та родичів оцінка відносин у родині істотно не різнилась. Близькі родичі в цілому відносились до пацієнтів із розумінням їх хворобливого стану та у спілкуванні і поведінці не загострювали уваги на його психічному розладі, вважаючи, що це буде запобігати внутрішньо сімейним конфліктам. У той же час, така позиція родичів сприймалася пацієнтами як “холодність” чи “нечутливість” до їх стану, що призводило до характеристики відносин у родині як незадовільних (р<0,01).

У пацієнтів групи порівняння соціальні ролі мали очевидний або серйозний рівень дисфункції (р<0,01). Встановлено, що на реабілітаційному етапі пацієнти не завжди могли сприйняти чи навчитися комунікативним навичкам та навичкам незалежного існування, які передбачала ІПР. Аналізуючи помилки, які призвели до низької ефективності ІПР у групі порівняння, визначено, що вона не базувалася на обов'язковому аналізі рівня освіти, залишкових знань (у широкому сенсі) та комунікативних здібностей. Також не проводилася оцінка можливості сприйняття та використання пацієнтом у житті тих навичок, набуття яких передбачено ІПР (р<0,01).

Джерелами існування пацієнтів, що обстежувалися в умовах ЛПЗ, були наступні: оплату за працю отримували 60 (20,0 ± 4,0 %), пенсію за віком 12 (4,0 ± 1,9 %), пенсію за інвалідністю та (або) знаходились на утримані родичів чи інших осіб - 210 (70,0 ± 4,5 %), інші джерела існування мали 18 (6,0± 2,3 %) пацієнтів. За даними МСЕС основним джерелом існування є пенсія за інвалідністю - 300 (100 %). Така ситуація свідчила про установчу поведінку хворих щодо отримання соціальної допомоги. За міжнародними підходами надання соціальної допомоги психічно хворим (встановлення групи інвалідності МСЕК) є безумовно державним захистом пацієнтів, проте, при відсутності механізму оцінювання можливостей пацієнта щодо працевлаштування та отримання допомоги, призводить до формування рентної установки та трудової дезадаптації.

За результатами аналізу правопорушень встановлено, що у досліджуваній (50,8 %) та порівняної (44,3 %) групах пацієнти скоювали правопорушення проти суспільного порядку та проти державного чи особистого майна. З'ясовано, що пацієнти, які скоїли правопорушення, здебільшого знаходились у стадії загострення психічного розладу. За результатами контролю ефективності ІПР у пацієнтів обох групах, які скоїли правопорушення, виявлені завищені показники рівня дисфункції по усіх соціальних ролях (р<0,01). У зв'язку з цим вважаємо за необхідне щоб інформація щодо скоєння правопорушення, наявності судимості, фактів примусового лікування окремо диференційовано враховувалася задля поліпшення розробки окремих етапів ІПР.

В обох групах діагностовано контекстуальні чинники, які у різному ступені обмежували життєдіяльність пацієнтів та призводили до виникнення СН. Основними контекстуальними чинниками визначено проблеми пов'язані з: соціальним оточенням (ч² = 20,9 р < 0,01) та первинною підтримкою оточуючих (ч² = 22,7 р < 0,01), трудовою діяльністю (найчастіше у вигляді трудової дезадаптації (ч² = 9,8 р < 0,05)), безробіттям (ч² = 7,9 р < 0,05), сімейними хворобами (ч² = 16,5 р < 0,05), інвалідністю (ч² = 17,4 р < 0,05). Вказані контекстуальні чинники впливали на зниження трудової активності (р<0,01), призводили до погіршення взаємовідносин з членами родини (р<0,01), підвищували частоту суспільно небезпечних дій (р<0,01).

Досліджено професійні критерії обмеження життєдіяльності та їх роль у виникненні трудової дезадаптації. Встановлено, що трудова дезадаптація є одним з провідних чинників, яки призводить до СН (р<0,05). ОЖ внаслідок втрати здатності у повному обсязі виконувати трудові обов'язки розвивається поступово (р<0,05). У досліджуваній групі після проведення ІПР 10,7 % пацієнтів відновили здатність працювати без зміни професії або змінивши її на рівнозначну. У групі порівняння даний показник склав лише 3,8 %, що свідчить про низьку ефективність та незадовільну якість ІПР. Причини цього полягають у: по-перше - відсутності у складі МСЕК при розробці ІПР фахівця, який зміг би оцінити збереженість чи втрату професійних навичок пацієнта; по-друге - відсутності у ЛПЗ можливості залучати фахівців з тієї чи іншої спеціальності у ІПР; по-третє, спрямованості ІПР виключно на поліпшення медичних показників.

Вивчався показник кваліфікації праці пацієнтів у виробничій сфері. Даному показнику приділялася увага з тієї причини, що більшість пацієнтів легше адаптуються у виробничій сфері, ніж у сфері послуг. Після проведення ІПР змогли адаптуватися до рівня висококваліфікованої праці 9,5 % пацієнтів досліджуваної групи та 3,8 % групи порівняння. До кваліфікованого рівня праці - 24,2 % та 17,1 % відповідно. В свою чергу лише 8,0 % пацієнтів досліджуваної групи та 3,0 % пацієнтів групи порівняння відновили здатність цілком виконувати трудові функції та певний обсяг роботи. З усіх пацієнтів досліджуваної групи 68,2 % не могли працювати, з них не виконували певний обсяг роботи - 65,0 %. У групі порівняння даний розподіл становить відповідно 72,5 % та 76,5 % пацієнтів. В цілому трудова діяльність у досліджуваній групі відповідала очевидному / серйозному рівню дисфункції (р<0,05), а в групі порівняння - серйозному / максимальному (р<0,05). Зниження рівня кваліфікації праці у пацієнтів на психічні розлади здебільшого було закономірним процесом, оскільки, з одного боку, спостерігався вплив дефіцітарной симптоматики, а з іншого - втрата професійних навичок, що сукупно призводило до неспроможності виконувати певний обсяг роботи.

На підставі результатів дослідження, викладених у третьому та четвертому розділах дисертації, науково обґрунтована та розроблена диференційована система визначення ОЖ та СН у психіатричній практиці, яка наведена у п'ятому розділі.

Наукове обґрунтування концептуальних засад диференційованої комплексної системи визначення ОЖ та СН базувалося на принципах біопсихосоціальної моделі виникнення психічних розладів. За допомогою кореляційного та системного структурного аналізів виявлено та проаналізовано зміну біологічних, психологічних та соціальних компонентів життєдіяльності та їх складових при диференційованому оцінюванні ОЖ та СН в умовах МСЕ та реабілітації (табл. 1), а також обґрунтовано взаємозв'язки складових експертного рішення (рис. 1).

Таблиця1

Складові диференційованої комплексної системи визначення ОЖ та СН в МСЕ та реабілітації у психічно хворих

За допомогою розробленої системи визначено взаємний вплив медичних та психологічних чинників, які обмежують життєдіяльність й призводять до СН пацієнтів, та запропоновано шляхи медичної та психологічної реабілітації. Встановлено, що серед медичних чинників тривале перебування пацієнтів у стаціонарі, резистентність та ускладнення від психофармакотерапії призводить до незадовільних відносин у родині (р<0,01). Тривалий перебіг захворювання у поєднанні з виникненням параноїдного й галюцінаторного синдромів, психічними автоматизмами і пароксизмальними розладами призводить до самотнього проживання (р<0,01), зміни основного джерела існування (проживання за рахунок родичів) (р<0,01). В свою чергу тривале перебування у стаціонарі та давність захворювання призводять до загальної СН з погіршенням житло-побутових умов проживання (р<0,01), зниженням професійної категорії (р<0,01), відмовою від трудової діяльності (р<0,01), раннім виходом на інвалідність (р<0,01). Наявність спадкової обтяженості обумовлює вплив незадовільних взаємин у родині на: зміну професії до фізичної, некваліфікованої праці (р<0,01), зниження трудової активності (р<0,01), виникнення дисфункції самообслуговування (р<0,01) та дисфункції діяльності в родині (р<0,01), розвиток порушень спілкування з формуванням ізоляційної поведінки (р<0,01), виникнення проблем у виконанні шлюбної та батьківської ролей (р<0,01).

У досліджуваній групі заходи з психотерапії включали групову психотерапію, тренінг соціальних навичок і соціальної підтримки. Завданнями психотерапевтичних заходів були: підвищення рівня психічної активності, формування здатності адекватно вирішувати особисті проблеми, розширення способів саморегуляції поведінки. Узагальнюючи результати аналізу ефективності психотерапії у комплексному лікуванні пацієнтів можна стверджувати, що в цілому у досліджуваній групі спостерігалися зміну структури спілкування (р<0,05), налагодження нових зв'язків, зокрема з іншими пацієнтами, які входили у групу, розширення міжособистісного спілкування (р<0,05), розвиток здатності до цілеспрямованої діяльності (р<0,05), підвищення соціальної компетентності та адекватності (р<0,05), невілювання дефіцітарних соціальних навичок (р<0,05). Слід зазначити, що у пацієнтів досліджуваної групи відмічено скорочення стаціонарного етапу лікування (р<0,05) в наслідок більш відповідальної поведінки, прийняття підтримуючої терапії (р<0,05). У групі порівняння такі зміни були нестійкими, тимчасовими та при недотримання ІПР швидко втрачалися.

З'ясовані дезорганізуючі емоційні стани, які виникали та обтяжувалися під впливом супутніх чинників. У клінічному плані до найбільш вагомих станів віднесені наступні: психічні травми (р<0,001), астенічні прояви (р<0,001), соматичні ускладнення (р<0,001). У пацієнтів діагностовано зниження психічної активності та продуктивності, основною рисою визначено нездатність використовувати свій життєвий досвід (р<0,001). Більшість пацієнтів мали усі ознаки синдрому редукції енергетичного потенціалу із: звуженням кола інтересів, збідненням індивідуальних рис, підвищеною втомленістю, роздратованістю, слабкістю, мнестичними розладами (р<0,001). У всіх пацієнтів виявлено: зниження соціальної активності, як свідомої цілеспрямованої діяльності, орієнтованої як на перетворення об'єктивних соціальних умов, так і на формування активної життєвої позиції; відчуття безнадійності у вигляді втрати сподівань, зневіри у майбутнє. Встановлено дисоціацію особистості пацієнтів з соціальним дистанціюванням та відчуженістю від своєї соціальної групи (р<0,001). Аналіз співвідношення та впливу психопатологічної симптоматики на структуру соціальної фрустрованості уможливив виділення рис механізму формування дезорганізуючих психотичних станів, а саме: виключення з процесу реагування адекватних емоційних програм (напрацьована життєвим досвідом емоційна поведінка) (р<0,001), застосування патологічної форми реагування як стереотипної реакції з неадекватною поведінкою (р<0,001), поступове руйнування комунікабельних форм спілкування (р<0,001).

До основних медико-соціальних заходів, які сприяють подоланню соціальної фрустрації, віднесено: використання кризового “соціально-психологічного” втручання, розробку амбулаторних програм лікування гострих та підгострих психотичних станів (з орієнтацією на “негоспіталізацію”), підбір підтримувальної психотропної терапії з найменшим негативним впливом на соціальну активність пацієнта, індивідуальну та групову психотерапію спрямовану на подолання соціально-психологічних наслідків хвороби, впровадження системи “ведення випадку” з відповідальним фахівцем та координацією лікування й заходів ІПР. До ключових цінностей психологічної реабілітації віднесено: централізацію уваги на особистості з орієнтацією на потреби пацієнта; активне залучення пацієнта у ІПР на тлі суспільно-орієнтованої терапії; партнерство з родиною та використання усіх впливових соціальних зв'язків; впровадження міждисциплінарного підходу; доступність та спадковість медико-соціальних заходів з врахуванням культурних особливостей хворого.

Відокремлено шляхи покращення медичної та психологічної реабілітації. Встановлено, що призначення психотропної терапії має ґрунтуватися на врахуванні усіх складових медичного критерію ОЖ: провідного синдрому, формі та типі перебігу захворювання, ускладнень, стійкості ремісії. Забезпечення комплексної фармакотерапії має враховувати її вплив на здатність пацієнта підтримувати та відновлювати соціальні зв'язки та не обмежуватися оцінкою можливості хворого виконувати лише трудові обов'язки. Планування ІПР для потенційних інвалідів (хворих, у яких формуються психічний дефект або соціальна дезадаптація) з метою профілактики інвалідізації має ґрунтуватися на тих же підходах, які застосовуються до інвалідів: медикаментозна терапія обов'язково має враховувати можливість участі пацієнта у психотерапії; оцінка ефективності фармакотерапії повинна ґрунтуватися не лише на невілюванні провідних симптомокомплексів, а й на оцінюванні здатності пацієнта виконувати соціальні ролі у суспільстві; має досягатися поєднанням психологічного впливу та біологічного втручання; досягатися різноплановість психологічного втручання з врахуванням усіх аспектів життєдіяльності хворого (психологічної, сімейної, трудової, соціальної складових); налагоджуватися партнерство шляхом активної участі пацієнта у відновленні функцій організму та побудові їх соціальних зв'язків; забезпечуватися наступність через вирішення соціально-психологічних проблем від менш складних до більш соціально дезадапуючих.

Етапи психологічної реабілітації мають відповідати загальним підходам до заходів з медичної реабілітації: відновлюваного лікування, де завданням є запобігання формуванню психологічно-соціального дефекту (профілактика явищ госпиталізму та інвалідності); реадаптації із опанування соціально-психологічними навичками пристосування до умов зовнішнього середовища (стимуляція соціальної активності); власне реабілітації з відновленням до дохворобливого рівня соціально-психологічних відносин у суспільстві (зокрема заходи з упорядкування соціально-побутових умов та трудової діяльності).

За допомогою розробленої системи проведені заходи з подолання соціальних та професійних чинники, які обмежують життєдіяльність та призводять до СН пацієнтів. Внаслідок реабілітаційних заходів у досліджуваній групі частка пацієнтів з серйозним РД скоротилася з 34,9 % до 16,4 %, очевидним - з 41,0 % до 15,4 % (р<0,05). Частка пацієнтів групи порівняння з серйозним РД скоротилася відповідно з 36,6 % до 33,4 %, очевидним - з 40,8 % до 33,3 % (р<0,05). Після проведення реабілітаційної програми значно зросла частка пацієнтів з мінімальним РД та таких, які не взагалі мали дисфункції. При аналізі відмінностей ефективності ІПР встановлено, що розробка реабілітаційної програми повинна ґрунтуватися на визначені “слабких” проблемних сфер функціонування, які не є “дефектними” та можуть бути відновлені. Водночас підхід за якого основні зусилля ІПР спрямовані на відновлення сфер функціонування з дуже серйозним РД, є менш ефективним.

У пацієнтів досліджуваної групи середній бал оцінювання в усіх СФ в результаті реабілітації знизився, що свідчить про ефективність ІПР. Така динаміка загальної поведінкової дисфункції у пацієнтів досліджуваної групи підтверджує необхідність обов'язкового виявлення “проблемних” сфер функціонування та ступеня їх впливу на формування загального ОЖ при плануванні ІПР. Розробка алгоритму реабілітаційної тактики перед проведенням реабілітаційних заходів дозволяє спрямувати зусилля на відновлення збережених навичок та вмінь та попереджувати їх втрату. Визначено, що для проведення ефективних реабілітаційних заходів повинен використовуватися підхід за якого виявляються реабілітаційні “мішені”, тоді як нині пацієнти, “включаються” в вже існуючі реабілітаційні заходи без врахування особистісних потреб.

Майже в усіх пацієнтів досліджуваної групи та групи порівняння РД соціальних ролей у суспільстві після проведення ІПР знизився, що відбулося за рахунок поліпшення стану хворих, які мали очевидний та серйозний РД, тобто тих пацієнтів, у яких тільки почала формуватися СН. Проте, аналізуючи обидві групи обстежених доведено, що у досліджуваній групі ефективність ІПР значно вище, ніж у групі порівняння за усіма соціальними ролями. Так, до проведення реабілітаційних заходів частка пацієнтів досліджуваної групи, у яких соціальний статус класифікувався як “без дисфункції” склала 6,1 %, тоді як після реабілітації зросла до 24,5 % хворих. У групі порівняння таке зрушення склало - 6,5 % до 11,3 % (р<0,05). З мінімальною дисфункцією до і після реабілітації спостерігалось 7,5 % та 22,2 % пацієнтів у досліджуваній групі та 8,1 % та 12,8 % - у групі порівняння (р<0,05). Перерозподіл пацієнтів у підгрупу з мінімальною або відсутньою дисфункцією в основному відбув за рахунок пацієнтів з очевидною, серйозною та дуже серйозною дисфункцією. Причому у групі порівняння процес відновлення втрачених функцій був значно повільнішим та менш ефективним.

У пацієнтів досліджуваної групи середній бал по усіх соціальних ролях значно знизився (р<0,01). Проте, такі соціальні ролі, як соціальні контакти, відносини поза родиною, захоплення та поінформованість відновлювалися менш ефективно, оскільки вони залежать від перебування пацієнта у суспільстві і не доступні хворим, які знаходяться у ЛПЗ. Зниження дисфункції свідчить, що відновлення функціонування хворих у різних сферах суспільного життя можливе лише при розробки реабілітаційних заходів, які уже на етапі планування спрямовуються на відновлення так званих “проблемних” соціальних ролей. Ці ролі не мають “стійкого дефекту”, а “порушення”, які спостерігаються при їх виконанні, насамперед обумовлені лише загостренням клініко-психологічної симптоматики (р<0,01).

Узагальненням оцінювання результативності застосування диференційованої комплексної системи визначення ОЖ і СН при реабілітації пацієнтів доведено, що сфера психіатричної реабілітації повинна спиратися не лише на дані щодо частоти рецидивів і показники працевлаштування як основні критерії її ефективності. Встановлено, що зміна одного показника результативності не обумовлювала відповідну зміну інших показників (наприклад, зміна трудових можливостей не поєднувалася зі зміною психосоціального функціонування тощо). Крім того позитивна зміна одного з показників результативності відбувалася на тлі погіршення іншого (наприклад, підвищення у посаді збільшувало рівень тривожності). Виявлено, що різні методи напрацювання вмінь і навичок поряд зі створенням підтримки з боку оточення позитивно впливало на такі критерії результативності, як: число днів, проведених поза стаціонаром, розмір заробітної плати, зниження інвалідності і працевлаштування (р<0,01). До додаткових показників ІПР, віднесено: незалежне проживання, підвищення продуктивності праці, задоволеність працею, розширення зв'язків і сфери діяльності, вдосконалення навичок й умінь (р<0,01).

Доведено, що врахування при оцінці трудової зайнятості виду працевлаштування (некваліфікована праця, перехідні види робіт, робота в спеціально створених умовах, неповний робочий день, задоволеність та продуктивність праці і власне працездатністю), а не проста її констатація по типу “так / ні” уможливлює подолання трудової дезадаптації пацієнтів. В свою чергу, встановлено, що заміна показника частоти виникнення рецидивів на показник кількості днів проведених поза стаціонаром, а оцінки функціонування - рівнем незалежності в побуті та задоволенням соціальним існуванням при виконанні ІПР дозволяє її вдосконалити та знижує СН хворих. Обґрунтовано, що результатом реабілітаційних втручань у хворих є поліпшення функціонування у навчальній сфері, яке оцінювалося за показниками: одержання диплому, закінчення навчальних курсів, одержання документів про здобуту професію, підвищення кваліфікації. Пацієнти з важкими психічними розладами, незважаючи на наявну клінічну симптоматику, опанували (відновили) більшість необхідних умінь, особливо у випадках коли реабілітаційні втручання спрямовані на освоювання не лише навичок, а й одержання підтримки оточення, що є змістовно кращим (р<0,01).

Медичні та організаційні засади розробки й проведення психіатричної реабілітації викладено у шостому розділі. Засадами диференціації реабілітаційних та лікувальних заходів визначено застосування у роботі МСЕК та ЛПЗ знань щодо розмежування мети та завдань між лікуванням та реабілітацією, що уможливило формування дієвої ІПР та вирішило існуючі проблем пацієнтів. Ідеологічними перешкодами у реалізації реабілітаційних заходів, які вдалося подолати, були:

1. Розгляд лікарями медико-соціальної реабілітації як заходів, які проводяться лише після медикаментозного стаціонарного лікування.

2. Невизнання психіатрами медико-соціальної реабілітації як самостійної галузі, а сприйняття її як альтернативи медикаментозній терапії.

3. Практику застосування лише лікування без одночасного проведення заходів реабілітації.

4. Заміщення медико-соціальної реабілітації підтримувальною фармакотерапією.

5. Влив кліше “психіатричного діагнозу” на думку фахівців, яке з його низькою інформативністю при реабілітаційних втручаннях заважало прогнозу ефективності реабілітації.

6. Відсутність знань персоналу, який працює у реабілітаційних відділеннях, щодо сучасних медико-соціальних реабілітаційних заходів.

7. Переконання фахівців про недоцільність обов'язкового доповнення реабілітаційної програми лікувальними заходами (психотерапією, психотропною терапією).

8. Надання лікуванню більш високого статусу у порівнянні з реабілітацією.

Маркерами якості, ефективності та результативності виконання ІПР виділено, у першу чергу, загальну оцінку здатності пацієнта до незалежного існування у суспільстві та його соціальну активність, у другу - наявність та вираженість психопатологічної симптоматики (критерії ефекту лікування).

Обґрунтовано, що лише за умови повного виконання законодавства Україні, яке відповідає міжнародним критеріям та підходам щодо ставлення суспільства до інвалідів та осіб, які можуть стати інвалідами, уможливлюється дієва медико-соціальна реабілітація психічно хворих.

За результатами досліджень та теоретико-методологічного аналізу принципів, структури та технології медико-соціальної реабілітації психічно хворих розроблено цілісний та комплексний методологічний апарат визначення ОЖ на етапі МСЕ та реабілітації, застосуванням якого запобігло не виправданому вилученню того чи іншого напрямку або форми реабілітації пацієнтів. Принципами, на яких базувалася реабілітаційна робота з пацієнтами, були:

1. Рівні соціальні права і можливості, що забезпечували перетворення пацієнтів на суб'єктів власної життєдіяльності з об'єктів виключно турботи суспільства.

2. Активна участь пацієнтів у організації роботи служб допомоги, перетворення їх у “експертів” в оцінюванні політики й реабілітаційних програм відносно себе.

3. Прийняття позиції щодо незалежного життя осіб з обмеженими можливостями, що забезпечило максимальний розвиток здатностей пацієнтів до самообслуговування й самозабезпечення. Допомога базувалася на адекватному ставленні хворого до свого стану й самопочуття.

4. “Нерозривний зв'язок” пацієнта із соціальним середовищем незалежно від його фізичного або психічного стану, що уможливило подолання феномену співзалежності від оточуючих.

5. Комплексність та поліфакторність аналізу проблем осіб з психічними розладами без пов'язання їх лише з медичними питаннями. У складові аналізу включено: обставини виховання, навчання, проживання, спілкування, можливість або неможливість задоволення усіх властивих хворому потреб.

6. Вивчення та збереження сімейних зв'язків з урахуванням позивного та негативного впливів родини на життєдіяльність хворого.

7. Забезпечення послідовності заходів, їх завершеності й охоплення усіх напрямків ІПР, що запобігло руйнуванню реабілітаційного потенціалу пацієнта.

За результатами клініко-експертного та статистичного аналізів отримано матрицю парних кореляційних зв'язків дезадаптуючих чинників у психічно хворих. На підставі біопсихосоціальної моделі розвитку психічних розладів відокремлено компоненти та складові життєдіяльності хворих з виділенням СН по основних інвалідизуючих психічних розладів. Запропоновано алгоритми дій експерта, лікаря реабілітаційного відділення ЛПЗ та реабілітаційної установи на підставі принципів міжнародної класифікації функціонування. Розроблено інструктивно-методичний апарат з визначення ОЖ, який включає: а) інструкцію з визначення дисфункції життєдіяльності психічно хворих; б) бланк оцінки дисфункції пацієнтів на психічні та поведінкові розлади; в) таблицю співвідношення ступеню дисфункції, СОЖ, реабілітаційного потенціалу та групи інвалідності; г) таблицю орієнтовного співвідношення групи інвалідності, здатності до професійної та трудової діяльності та СОЖ; д) бланк оцінки ефективності ІПР; е) бланк динаміки дисфункції та СОЖ; ж) анкету для фіксування ОЖ та СН при складані та оцінці ефективності та результативності ІПР хворого.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційному дослідженні здійснене теоретичне узагальнення та наведене нове вирішення актуальної наукової проблеми - медико-соціальної діагностики та експертизи обмежень життєдіяльності у психічно хворих. З позицій доказової медицини на підставі міждисциплінарного підходу визначені клініко-психопатологічні, соціально-психологічні та професійні (трудові) критерії ОЖ у хворих, які призводять до СН при психічних розладах. Науково обґрунтована, розроблена та впроваджена у практику диференційована комплексна система визначення ОЖ та СН у пацієнтів з психічними розладами при проведенні МСЕ й реабілітації.

2. До чинників, які перешкоджають формуванню ІПР при МСЕ, віднесено недостатнє застосування медико-соціальних категорій та експертні помилки. “Глибина” рівня порушення встановлювалась 58,8 - 74,5 % експертами. Усі категорії, які характеризують ОЖ та СН, визначалися лише 24,7 % експертами. Поняття “порушення” експертами розглядалося як розлад, що призводило до експертних помилок, а відсутність роз'яснень щодо соціальних та професійних медико-соціальних категорій - до ігнорування їх у експертному рішенні (р<0,05). При формуванні та обґрунтуванні експертного рішення не враховувалися проблеми, які виникають внаслідок обмеження пересування та орієнтації й призводять до СН пацієнтів. Помилки у роботі МСЕК були загальними і системними та виникали внаслідок недосконалості інструктивно-методичного забезпечення (р<0,05). Висновок МСЕК акумулював помилки усіх етапів лікування та реабілітації як на рівні ЛПЗ, так і на рівні МСЕ, що призводило до неякісної розробки та не повного виконання ІПР (р<0,05). У медичній документації МСЕК у 65 % експертиз не вказувалося як саме вплив захворювання обмежує життєдіяльність, а у 57 % - що має стати “мішенню” реабілітації. Визначено, що формування рекомендацій з соціально-трудової реабілітації на підставі висновку “Виражене зниження об'єму життєдіяльності” було формальним, оскільки сутність обмеження життєдіяльності не встановлювалося та не відображалося у МСЕС (р<0,05).

3. Удосконалення підходів визначення категорій порушення, ОЖ, СН у МСЕ здійснене на підставі концепції наслідків хвороби, що дозволило подолати помилки при встановлені загального медико-соціального статусу пацієнта. Доведено, що визначення ОЖ має ґрунтуватися на комплексній оцінці взаємовпливу окремих показників (навчання, спілкування, орієнтація, пересування, самообслуговування, контроль за своєю поведінкою, трудова діяльність) зі встановленням рівня дисфункції пацієнтів при формуванні ІПР, що уможливило планування адекватних потребам хворого реабілітаційних заходів у 73,0 % пацієнтів (р<0,01). Визначено, що інвалідам, направленим на відновлювальне лікування, переважно встановлювалася аналогічна або більш тяжка група інвалідності, а встановлення другої групи інвалідності частіше ставало чинником втрати навичок самостійного проживання (р<0,05), що призводило до ведення рентного способу життя та поглиблення СН (р<0,05).

4. У структурі медичного критерію визначення ОЖ виявлено переважання серед позитивних психопатологічних синдромів психічних розладів депресивного (р<0,05), розгубленості (р<0,05), депресивно-параноїдного у помірному ступені вираженості (р<0,05); серед негативних - зміни особистості астенічного типу (р<0,05), зниження енергетичного потенціалу особистості у значному ступені вираженості (р<0,05). Доведено необхідність диференційованого оцінювання клініко-психопатологічної симптоматики за ступенем вираженості. Визначено, що при розробці ІПР медичний критерій (клініко-психопатологічна симптоматика) не застосовувався у схемі: клінічна симптоматика - обмеження життєдіяльності - реабілітаційні заходи. Встановлено, що часто діагностика рівня критики як “відсутня” - (88 %, р<0,05) та самооцінки як “знижена” - (86 %, р<0,05) була необґрунтованою та потребувала підтвердження. Діагностика рівня самооцінки як “знижений” та розробка “пасивних”, “підтримуючих” реабілітаційних заходів призводили до руйнування реабілітаційного потенціалу особистості й формували установчу поведінку хворих (р<0,05).

5. Мікро- і макросоціальними показниками як складовими соціального критерію визначення ОЖ, що виникають внаслідок психічного розладу, встановлено: рівень освіти, сімейний стан, відносини у родині пацієнта, джерело існування, скоєння пацієнтами правопорушень (р<0,05). До мікро- і макросоціальних показників професійного критерію віднесено: зміну професії та умов роботи за останній рік, кваліфікацію праці у виробничій сфері, здатність виконувати певний обсяг роботи, трудову зайнятість протягом року та тривалість тимчасової непрацездатності (р<0,05). Врахування ролі виділених складових соціального та професійного критеріїв визначення ОЖ уможливило формування комплексу реабілітаційних заходів, які дозволили знизити поведінкову дисфункцію пацієнтів в окремих сферах функціонування, зокрема СН (р<0,05).

6. Шляхами покращення психологічного супроводу та психологічної реабілітації стали врахування у ІПР процесів сприйняття та мислення, рівня критики та розумової працездатності пацієнтів. Врахування стану психічних процесів на етапі реабілітації уможливило підвищення задоволеності пацієнтів власними досягненнями у житті (р<0,05). Так, повинні оцінюватися клініко-психопатологічні синдроми, які сприяють поглибленню соціальної фрустрованості, а саме: депресивний з тривожно-фобічним компонентом (р<0,05) та тривожно-фобічний (р<0,05), а також апато-абулічний, апато-дисоціативний (р<0,05) та психорганічний типи дефекту (р<0,05). На тлі зазначених клінічних станів реагування особистості на позитивні або негативні зовнішні впливи проявлялася дезорганізація емоційного стану з обмеженим застосуванням інтелектуальних здібностей (р<0,05). Проведення ІПР з врахуванням соціальної фрустрації знизило загальну СН пацієнтів (р<0,05). Визначено, що проблеми у сфері трудової діяльності легше піддавалися корекції, тоді як відновлення задоволеності функціонуванням у суспільстві - було ускладненим (р<0,05). Невілювання особистісної відповідальності пацієнта за свій соціальний стан призводило до формування рентної установки до існування (р<0,05).

7. При розробці ІПР обов'язково необхідно враховувати взаємний вплив дезадаптуючих медико-соціальних чинників. Так, тривале перебування у стаціонарі та довгочасний перебіг захворювання призводять до: загальної дезадапатації з погіршенням житло-побутових умов проживання - 47 % (р<0,05), зниження професійної категорії (р<0,05), відмови від трудової діяльності (р<0,05), раннього виходу на інвалідність - 78 % (р<0,05). Визначенні чинники знижують трудову активність, погіршують взаємовідносини у родині, підвищують частоту суспільно небезпечних дій (р<0,05). До взаємнообтяжуючих контекстуальних чинників, які призводять до СН, віднесено: проблеми у соціальному оточенні та порушення первинної підтримки оточуючих, трудова дезадаптація, безробіття, сімейні хвороби (р<0,05).

8. Науковим підґрунтям розробленої та впровадженої диференційованої комплексної системи визначення ОЖ та СН у пацієнтів з психічними розладами при проведенні медико-соціальної експертизи й реабілітації стали біопсихосоціальна модель розвитку психічних розладів та міждисциплінарний підхід визначення обмежень життєдіяльності. За результатами оцінювання ефективності даної системи, виявлено, що у 6,1 % пацієнтів досліджуваної групи до проведення реабілітаційних заходів соціальний статус класифікувався як “без дисфункції”. Після реабілітації частка таких пацієнтів зросла до 24,5 %, у групі порівняння відповідні зрушення склали від 6,5 % до 11,3 % (р<0,05). Частка пацієнтів з мінімальною дисфункцією зросла з 7,5 % до 22,2 % у досліджуваній групі та лише з 8,1 % до 12,8 % у групі порівняння (р<0,05). Організаційно методичними підходами при розробці та виконанні ІПР визначено: додержання вимог законодавства та володіння фахівцями знаннями щодо відмінностей мети і завдань лікування та реабілітації, принципів, структури й технології її проведення.

9. Підходами до оптимізації медико-соціальної реабілітації пацієнтів стали: поєднання фармакотерапії та психотерапії на основі визначення ОЖ, розробка та виконання ІПР на підставі міжнародних засад, повна реабілітація - як мета для інвалідів молодого віку, акцентування реабілітації на збереженні навичок та вмінь, відновленні “проблемних” соціальних ролей. Психотерапія у поєднанні з фармакотерапією на етапі медичної реабілітації забезпечувала відповідальну поведінку щодо прийняття психотропної терапії (р<0,05) та сприяла адекватності у налагодженні міжособистісного спілкування, відновлені здатності до цілеспрямованої діяльності (р<0,05). Для інвалідів молодого віку метою реабілітаційних заходів стала не адаптація, а повна реабілітація пацієнта, що уможливило відновлення здатності до трудової діяльності (р<0,05), отримання освіти та виконання соціальних ролей у суспільстві (р<0,01). Розробка та виконання ІПР на підставі міжнародних засад змінили показник інвалідності у бік встановлення менш тяжких груп інвалідності (р<0,05). “Мішенями” реабілітаційних заходів у хворих стали не лише “дефектні” сфери, а й збережені навички та вміння, що упередило розвиток їх дефекту (р<0,05). Якісне функціонування хворих у різних сферах життя уможливлювалося лише за розробки реабілітаційних заходів, які уже на етапі планування спрямовувалися на “проблемні” соціальні ролі. Виваженість схеми реабілітаційних заходів дозволила сконцентрувати зусилля на відновленні збережених соціальних ролей на стадії “порушення” та упередити їх повну або часткову “втрату” (р<0,05).

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Роль мікросоціального оточення, як фактора адаптації хворих з коморбідними розладами / В. В. Штенгелов, Г. А. Пріб, Д. Д. Лоза, А. А. Щербакова // Арх. психіатрії. - 2003. - № 3. - С. 16-18 (внесок дисертанта полягав у клінічному і соціально-демографічному досліджені, аналізі та інтерпретації отриманих даних, їх статистичної обробки та підготовці висновків по роботі).

2. Медико-социальная экспертиза и реабилитация: опыт работы Украинского НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии и Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 / В. В. Штенгелов, Г. А. Приб, В. И. Свинарёв [и др.] // Арх. психіатрії. - 2003. - № 4. - С. 162-164 (особистий внесок автора полягав у аналізі сучасного стану медико-соціальної експертизи та реабілітації психічно хворих, інтерпретації даних, формуванні висновків).

3. Реабілітаційні підходи до постраждалих від техногенних аварій і катастроф (на прикладі аварії на ЧАЕС) / В. В. Штенгелов, Г. А. Пріб, Д. Д. Лоза [и др.] // Арх. психіатрії. - 2004. - № 1. - С. 63-64 (здобувачем проведено клінічне і соціально-експертне дослідження, здійснені аналіз та інтерпретація отриманих даних, їх статична обробка та підготовлені висновки по результатах роботи).

4. Штенгелов В. В. Оцінка обмеження життєдіяльності в практиці медико-соціальної експертизи осіб, постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС / В. В. Штенгелов, Г. А. Пріб // Арх. психіатрії. - 2004. - № 3. - С. 88-92 (внесок дисертанта полягав у постановці проблеми дослідження, аналізі існуючих та інтерпретації отриманих даних, підготовці висновків по роботі).

5. Пріб Г. А. Основні принципи медико-соціальної експертизи при психічних та поведінкових розладах / Г. А. Пріб, В. В. Штенгелов // Арх. психіатрії. - 2004. - № 4. - С. 13-18 (дисертантом визначено мету та завдання, виконано аналіз медичної інформації та результатів дослідження, сформульовано виводи).

6. Деякі питання медико-соціальної реабілітації постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій техногенного характеру / С. І. Табачніков, Є. Г. Гриневич, В. В. Домбровська, Г. А. Пріб // Реабилитация и абилитация человека. Интегративно-информационные технологи : материалы 3 науч.-практ. конф. - К., 2004. - С. 385-392.

7. Орловская Я. В. Коморбидность непсихотических психических расстройств и употребления психоактивных веществ в молодом возрасте / Я. В. Орловская, В. Б. Литвинов, Г. А. Пріб // Арх. психіатрії. - 2005. - № 1. - С. 146-148 (внесок дисертанта полягав у виділенні проблеми дослідження, проведенні аналізу, обґрунтування отриманих даних, підготовці висновків).

8. Штенгелов В. В. Медико-психологічна та соціальна реабілітація постраждалих внаслідок техногенних аварій та катастроф / В. В. Штенгелов, Г. А. Пріб // Запорож. мед. журнал. - 2005. - № 2. - С. 65-68 (дисертантом розроблено інструментарій дослідження, отримано основні дані, здійснено їх аналіз та сформульовано висновки).

9. Пріб Г. А. Аспекти формування експертного висновку при проведенні психіатричної медико-соціальної експертизи / Г. А. Пріб // Вісн. психіатрії та психофармакотерапії. - 2005. - № 1. - С. 66-70.

10. Пріб Г. А. Характеристика професійного складу лікарів-експертів спеціалізованих психіатричних МСЕК України / Г. А. Пріб // Арх. психіатрії. - 2005. - № 2. - С. 33-36.

11. Пріб Г. А. Медичні, соціальні та професійні критерії обмеження життєдіяльності в практиці психіатричної медико-соціальної експертизи / Г. А. Пріб, В. І. Свінарьов, І. С. Дубінін // Псих. здоров'я. - 2005. - № 4. - С. 16-20 (дисертантом визначено проблематику дослідження, побудовано дизайн, проведено дослідження та аналіз отриманих даних, сформовано висновки роботи).

12. Пріб Г. А. Соціальний та медичний критерії обмеження життєдіяльності у практиці психіатричної медико-соціальної експертизи / Г. А. Пріб, В. В. Штенгелов, В. В. Маруніч // Вісн. психіатрії та психофармакотерапії. - 2005. - № 2. - С. 44-49 (здобувачем поставлено мету та завдання дослідження, проаналізовано медичну інформацію, отримано дані та здійснено їх інтерпретацію, розроблено методологічні висновки до основних направлень досліджень).

13. Пріб Г. А. Аналіз інвалідності, результатів відновного лікування та ефективності реабілітації пацієнтів, які страждають на психічні та поведінкові // Г. А. Пріб // Тавр. журн. психиатрии. - 2005. - № 3. - С. 14-18.

14. Пріб Г. А. Межи компетенції психіатра-експерта психіатричної медико-соціальної експертної комісії / Г. А. Пріб // Арх. психіатрії. - 2005. - № 3. - С. 202-207.

15. Пріб Г. А. Аналіз формування рекомендацій МСЕК щодо медичної, соціальної і професійної реабілітації осіб з інвалідністю внаслідок психічних та поведінкових розладів / Г. А. Пріб // Арх. психіатрії. - 2005. - № 4. - С. 47-52.

16. Пріб Г. А. Складові медичного критерію обмеження життєдіяльності у практиці психіатричної медико-соціальної експертизи / Г. А. Пріб // Вісн. психіатрії та психофармакотерапії. - 2006. - № 1. - С. 54-57.

17. Пріб Г. А. Медичний критерій обмеження життєдіяльності у психіатричної практиці / Г. А. Пріб // Архів психіатрії. - 2006. - № 1/4. - С. 42-47.

18. Пріб Г. А. Соціальний критерій обмеження життєдіяльності у психіатричної практиці / Г. А. Пріб // Тавр. журн. психиатрии. - 2006. - № 1. - С. 77-81.

19. Пріб Г. А. Аналіз показників інвалідності внаслідок психічних або поведінкових розладів / Г. А. Пріб // Тавр. журн. психиатрии. - 2006. - № 2. - С. 4-8.

20. Пріб Г. А. Професійний критерій обмеження життєдіяльності у психіатричної практиці / Г. А. Пріб // Журн. психиатрии и мед. психологии. - 2006. - № 1. - С. 23-28.

21. Пріб Г. А. Застосування медико-соціальних категорій у практиці психіатричної МСЕ / Г. А. Пріб // Тавр. журн. психиатрии. - 2006. - № 3. - 2006. - С. 4-9.

22. Пріб Г. А. Комплексна терапія на етапі медичної реабілітації психічно хворих / Г. А. Пріб // Тавр. журн. психиатрии. - 2007. - № 2. - С. 17-22.

23. Пріб Г. А. Поведінкова дисфункція у пацієнтів, які страждають на психічні розлади / Г. А. Пріб / Укр. вісн. психоневрології. - 2007. - Вип. 3. - С. 100-103.

24. Пріб Г. А. Дисфункція соціальних ролей у пацієнтів, які страждають на психічні розлади / Г. А. Пріб // Арх. психіатрії. - 2007. - № 1/2. - С. 26-33.

25. Пріб Г. А. Психологічна реабілітація як складова комплексної медико-соціальної реабілітації психічно хворих / Г. А. Пріб // Укр. вісн. психоневрології. - 2007. - Вип. 2. - С. 58-61.

26. Пріб Г. А. Аналіз соціальної фрустрації при реабілітації психічно хворих / Г. А. Пріб // Арх. психіатрії. - 2007. - № 4. - С. 32-38.

27. Пріб Г. А. Фрустрація, як чинник соціальної дезадаптації у пацієнтів, які страждають на психічні розлади / Г. А. Пріб // Журн. психиатрии и мед. психологии. - 2007. - № 1. - С. 48-52.

28. Пріб Г. А. Значення медико-соціальних чинників у ґенезі розвитку психічних розладів / Г. А. Пріб // Вісн. психіатрії та психофармакотерапії. - 2007. - № 2. - С. 59-62.

29. Сучасний стан медико-соціальної реабілітації психічно хворих у Київської міської психіатричної лікарні № 1 / Г. А. Пріб, В. І. Свінарьов, В. В. Штенгелов [та ін.] // Арх. психіатрії. - 2007. - № 1/2. - С. 130-133 (особистий внесок автора полягав у аналізі сучасного стану надання реабілітаційної допомоги психічно хворим, формулюванні ідеї, визначені провідних теоретичних положень, підготовці висновків).

30. Пріб Г. А. Фрустрація як чинник соціальної дезадаптації у пацієнтів з психічними розладами / Пріб Г. А. // Сучасні аспекти лікування психічних розладів : наук.-практ. конф. з міжнародною участю 26-27 жовт. 2007 р. : матеріали конф. - Чернівці : Книги - ХХІ, 2007. - С. 110-113.

31. Пріб Г. А. Результативність диференційованої комплексної системи визнаення обмеження життєдіяльності та соціальної недостатності при реабілітації пацієнтів / Г. А. Пріб // Арх. психіатрії. - 2008. - № 1. - С.13-16.

32. Chtenguelov V. Social functioning of patients with mental disorders in the belated period of Chernobyl disaster consequences / Chtenguelov V., Prib G., Loza [и др.] // Окружающая среда и экология Сибири, дальнего востока и Арктики, 27-31 октября 2003 г. : матер. второй меж. конф. - Томск. - [Электронный документ]. - Шлях доступу: URL: http://www. tsc. ru/ru/activ/conf/2003/EESFEA/. - Заголовок з екрану (здобувачем визначено мету та завдання дослідження, виконано аналіз медичної інформації та даних дослідження, здійснено їх інтерпретацію, сформульовано виводи).

33. Штенгелов В. В. Аспекти формування експертного висновку в практиці медико-соціальної експертизи психіатричного профілю / В. В. Штенгелов, Г. А. Пріб // Інноваційні діагностичні технології в мед.-соц. експертизі і реабілітації інвалідів : наук.-практ. конф. з міжнар. участю Укр. Держ. НДІ мед.-соц. проблем інвалідності, 21-22 верес. 2005 р. : матеріали конф. - Дніпропетровськ : Пороги, 2005. - С. 70-71 (здобувачем поставлено проблему дослідження, проведено аналіз отриманих результатів дослідження, їх інтерпретація та підготовлено висновки роботи).

34. Штенгелов В. В. Медичні, соціальні та професійні критерії обмеження життєдіяльності у інвалідів, які страждають на психічні та поведінкові розлади / В. В. Штенгелов, Г. А. Пріб // Актуальні проблеми мед.-соц. експертизи, профілактики інвалідності та реабілітації інвалідів : зб. наук. праць за матеріалами ювіл. наук.-практ. конф. з міжнар. участю, присвяч. 80 річчю Укр. держ. НДІ мед.-соц. проблем інвалідності, 28-29 верес. 2006 р. - Дніпропетровськ : Пороги, 2006. - С. 84-86. (здобувачем поставлено мету та завдання дослідження, проаналізовано медичну інформацію, отримано дані та здійснено їх інтерпретацію, розроблено методологічні висновки до основних направлень досліджень).

35. Zaytsev O. Medical criterion of disability in psychiatric practice / Zaytsev O., Prieb G. // 15th European Congress of Psychiatry, 17-21 March, 2007. - Madrid. - [Электронный документ]. - Шлях доступу : URL: http://www. kenes. com/aep2007/posters. asp. - Заголовок з екрану (дисертантом поставлено мету та завдання дослідження, проаналізовано медичну інформацію, обстежено хворі, здійснено інтерпретацію даних, розроблено методологічні висновки до основних направлень досліджень).

36. Prib G. Psychopharmacotherapy and psychotherapy in patients with mental disorders (medical and social aspects) / Priеb G. // World Congress of World Association for Social Psychiatry, 2007. - Prague. - [Электронный документ]. - Шлях доступу : URL: http://www. wasp2007. cz/Text/posters?MenuItemId. -Заголовок з екрану.

37. Пріб Г. А. Вплив медичного критерію обмеження життєдіяльності, на розвиток соціальної недостатності у пацієнтів, які страждають на психічні розлади / Пріб Г. А. // ІІІ національний конгрес неврологів, психіатрів та наркологів, 2007 р. : матеріали конф. // Український вісник психоневрології. - 2007. - Т. 15, вип. 1, дод. - С. 226-227.

38. Пріб Г. А. Аспекти визначення аутоагресивної поведінки психічно хворих на етапі медико-соціальної експертизи та реабілітації / Пріб Г. А. // Профілактика аутоагресивної поведінки при психічних розладах // наук.-практ. конф. психіатрів, психотерапевтів, наркологів, 13-14 берез. 2008 р. // Укр. вісн. психоневрології. - 2008. - Т. 16, Вип. 2. - С. 86-87.

АНОТАЦІЇ

Пріб Г. А. Медико-соціальна експертиза обмежень життєдіяльності у психічно хворих (діагностика, клініка, реабілітація). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.16 - психіатрія. - Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, Київ, 2008.

Досліджено клініко-психопатологічні, соціальні та професійні закономірності формування обмежень життєдіяльності хворих на психічні розлади (538 осіб). Визначено чинники, що перешкоджають розробці програми реабілітації хворих. Встановлено клініко-психопатологічну структуру психічних розладів та роль соціальних показників як складових медичного, соціального та професійного критеріїв визначення обмежень життєдіяльності.

Розроблено диференційовану комплексну систему визначення обмежень життєдіяльності та соціальної недостатності у пацієнтів з психічними розладами при проведенні медико-соціальної експертизи й реабілітації, оцінена її ефективність. Обґрунтовані підходи до оптимізації медико-соціальної реабілітації пацієнтів.

Ключові слова: обмеження життєдіяльності, соціальна недостатність, медико-соціальна експертиза, реабілітація.

Приб Г. А. Медико-социальная экспертиза ограничений жизнедеятельности у психическими больных (диагностика, клиника, реабилитация). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.16 - психиатрия. - Украинский научно-исследовательский институт социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, Киев, 2008.

Исследованы клинико-психопатологические, социальные и профессиональные закономерности формирования ограничений жизнедеятельности у психически больных (538 лиц). Установлены причины и факторы препятствующие разработке и выполнению индивидуальной программы реабилитации психически больных: отсутствии методического обеспечения, произвольное трактование экспертами понятий «нарушение», «ограничение жизнедеятельности», «социальная недостаточность», неучитывание данных категорий при проведении медико-социальной экспертизы и формировании экспертного решения. Усовершенствован понятийно-категорийный аппарат, которой применяется в МСЭ и реабилитации, относительно понятий «нарушение», «ограничение жизнедеятельности», «социальная недостаточность».

Установлено отсутствие комплексного определения медицинского, социального и профессионального критериев, которые характеризуют ограничения жизнедеятельности и социальную недостаточность пациентов при проведении медико-социальной экспертизы. Для обеспечения действенности индивидуальной программы реабилитации обосновано использование медико-социального экспертного подхода к оцениванию ограничений жизнедеятельности, как следствию психического расстройства по схеме: клиническая симптоматика - ограничение жизнедеятельности - реабилитационные мероприятия.

Изучена клинико-психопатологическая структура психических расстройств и роль микро- и макросоциальных показателей, как составляющих медицинского, социального и профессионального критериев определения ограничения жизнедеятельности, которые возникают вследствие психического расстройства и приводят к социальной недостаточности пациентов. К медицинскому критерию отнесено преобладание среди позитивных синдромов депрессивного, растерянности, депрессивно-параноидного в выраженной степени; среди негативных - астенического изменения личности, снижение энергетического потенциала, регресса личности в выраженной степени. Доказана необходимость дифференцированного оценивания клинико-психопатологической симптоматики по степени выраженности. К социальному критерию отнесено: уровень образования, семейное положение, наличие детей, взаимоотношений пациента, проживание, источник существования, совершение правонарушений. К профессиональному критерию отнесено: изменение профессии и условий работы за последний год, квалификация работы в производственной сфере, способность выполнять объем работы, трудовая занятость на протяжении года.