Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КЛІНічнО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ХІРУРГІЧНОго ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ біліарний ПАНКРЕАТИТ

14.01.03 - Хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ШЕВЧЕНКО РОСТИСЛАВ СТАНІСЛАВОВИЧ

УДК:616.37-002-036.11-089-092.9

Харків - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України

Науковий консультант:

заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України, ДУ «ІЗНХ АМН України», директор, доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович, Харківський національний медичний університет, завідувач кафедри хірургії №1;

Офіційні опоненти:

- академік АМН України, академік АН ВШ України, лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Павловський Михайло Петрович, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії з курсом проктології;

- доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, ДУ «Інститут хірургії і трансплантології АМН України ім. акад. О.О. Шалімова», заступник директора з наукової роботи, завідувач відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу;

- заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Даценко Борис Макарович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії і проктології

Захист відбудеться «23» 10_2008 р. о_13.30_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському національному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна 4)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна 4)

Автореферат розісланий «22» 09 2008 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради, к.мед.н., доцент А.І. Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні десятиріччя у всьому світі відзначають неухильне зростання захворюваності на гострий біліарний панкреатит (ГБП). Рівень захворюваності на 100 тис. жителів у рік дуже варіабельний: порівняно низькі показники відзначають в Англії й Нідерландах, середні - у Шотландії й Німеччині та високі - у США, Фінляндії, Росії (Савельев В.С., 2000, Assmus C, 1997, Go V.L.W., 1999). У 2000 р. в Україні захворюваність складала 5,2, у 2005 р. - 5,3 на 10 000 населення, що відповідає 24 000-25 000 захворювань на рік, при цьому з них - приблизно в 4000-5000 осіб виявлено тяжкі форми ГБП. Частота різних інфекційних ускладнень ГБП складає 40-70%, летальність у системно-токсичній фазі панкреонекрозу - 20-45%, при інфікуванні вогнищ некрозу - до 85% (Бойко В.В., 2006; Криворучко И.А., 2006; Beger H.G. et al., 1999; Ranson J.H.C., 2000).

На думку більшості авторів, на ГБП найчастіше хворіють люди працездатного віку 40 - 60 років. Ці хворі складають 5-10% від загальної кількості пацієнтів хірургічного профілю і за частотою залишаються на третьому місці серед осіб, яких госпіталізують у стаціонари з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини (Малиновский Н.Н., 2000; Липницкий Е.М., 2001; Bauer P. et al., 2000).

Слід зазначити, що серед хворих на ГБП у 10% - 20% осіб розвиваються його тяжкі форми, що характеризуються екстра- та інтрапанкреатичним некрозом з ознаками поліорганної недостатності. Хірургічного лікування, на думку низки авторів, потребують 11% - 22% пацієнтів з діагнозом ГБП (Гостищев В.К., 2006; Малиновський Н.Н., 2000; Гейниц А.В., 2006; Гальперин Э.И., 2002; Beger H.G., 1998, Buchler M., 2004).

Автори чисельних досліджень останніх років, спрямованих на вивчення механізмів розвитку ГБП, установили важливі особливості патофізіології захворювання, в основі якого лежить синдром системної запальної відповіді, виникнення якого обумовлено продукцією прозапальних цитокінів і вторинних медіаторів (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1998; Зайцев В.Т. и соавт., 1999; Саенко В.Ф., 1998; Bauer P. et al., 2000). Подальшого вивчення потребуює діагностичне значення різних імунних і параімунних маркерів (цитокіни, рецептори, імунокомпетентні клітини й продукти їх життєдіяльності), що дозволять проводити як об'єктивну оцінку тяжкості ГБП, так і прогнозування його перебігу, відповідаючи на найважливіші для клініциста запитання - очікувана летальність, вірогідність розвитку сепсису, потреба в інтенсивній терапії, у хірургічному лікуванні тощо (Gotzinger P. et al., 2000; Hallay J. et al., 2001; Hirota M. et al., 2000; Kylanpaa-Back M.L et al., 2001).

На сучасному етапі не має строго специфічних способів діагностики ГБП. Діагностика ГБП, визначення тяжкості його перебігу з оцінкою масштабу ураження підшлункової залози, заочеревинного простору, навколишніх органів і застосування патогенетично обґрунтованого адекватного й своєчасного лікування, можуть ґрунтуватися тільки на комплексній оцінці результатів обстеження хворого, що й потребує продовження вивчення й оцінки значення результатів різних клінічно-лабораторних та інструментальних методів діагностики і їх правильної інтерпретації.

Необхідно продовжити дослідження у сфері оптимізації наявних прогностичних критеріїв з метою напрацювання і впровадження єдиної, загальновизнаної прогностичної системи з максимальною точністю оцінки тяжкості стану кожного окремого пацієнта.

Немає єдності у виборі термінів і методів лікування хворих ГБП, зокрема у виборі методу, показань та часу виконання РХПГ з можливою літоекстракцією, а також дренування протокової системи. Дещо принципово різні є рекомендації щодо визначення оптимального часу для хірургічного втручання у хворих на ГБП: термінова операція відразу після появи відповідних симптомів, або операція на жовчовивідній системі без виписки з лікарні після зняття гострих симптомів (Зайцев В.Т. и соавт., 1998; Савельев В.С. и соавт., 2002; Шалимов А.А. и соавт., 1998; Buchler M., 2004), або факультативна операція через декілька тижнів після виписки зі стаціонару (Бойко В.В. и соавт., 2007; Криворучко И.А., 2007).

Залишаються відкритими, дискусійними питання про оптимальні терміни й способи хірургічного лікування хворих на інфікований панкреонекроз, про необхідність хірургічного лікування при стерильному панкреонекрозі, остаточно не визначені показання до лікувально-діагностичної лапароскопії.

Таким чином, проблеми патогенезу, клініки й перебігу ГБП, діагностики і комплексного лікування хворих на ГБП є актуальними й потребують подальшого поглибленого вивчення з метою мінімізувати інвалідизацію та летальність серед осіб, які хворіють на ГБП.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є складовою частиною науково-дослідницької роботи Харківського національного медичного університету “Патофізіологічне обґрунтування застосування сучасних методів діагностики і хірургічної корекції захворювань печінки, позапечінкових жовчних шляхів і підшлункової залози з урахуванням порушень гомеостазу” (державний реєстраційний номер 0101U001903).

Мета й завдання дослідження. Метою дослідження є обґрунтування тактики хірургічного лікування хворих на ГБП шляхом вивчення патогенетичних механізмів розвитку захворювання в експерименті, дослідження діагностичних і імунологічних критеріїв перебігу захворювання.

Для досягнення поставленої мети дослідження необхідно було вирішити такі завдання:

1. Створити експериментальні моделі гострого біліарного панкреатиту та його ускладнень. Визначити їх зіставність з клінічним перебігом захворювання та на їхній основі обґрунтувати алгоритм вибору тактики хірургічних утручань.

2. Вивчити ультраструктурні клітинні порушення органів - мішеней (легенів, печінки, підшлункової залози) у експериментальних тварин залежно від перебігу захворювання.

3. Дослідити рівень пригнічення метаболічних процесів та імунореактивності у хворих на гострий біліарний панкреатит, залежно від тяжкості стану, та визначити значення отриманих показників у прогнозуванні перебігу гострого біліарного панкреатиту та для вибору хірургічної тактики.

4. Визначити роль прокальцитонінового тесту в прогнозуванні розвитку септичних ускладнень панкреонекрозу.

5. Розробити математичну модель прогнозування перебігу гострого біліарного панкреатиту шляхом багаточинникового аналізу метаболічних процесів в організмі хворих на гострий біліарний панкреатит залежно від ступеня тяжкості.

6. Визначити діагностичну й прогностичну цінність інструментальних методів дослідження у визначенні масштабності ураження підшлункової залози при гострому біліарному панкреатиті.

7. Розробити алгоритми хірургічної тактики, які дозволять покращити прогноз і виживання хворих на гострий біліарний панкреатит.

8. Визначити показання до виконання та раціональні обсяги малоінвазивних методів оперативних утручань при гострому біліарному панкреатиті залежно від фази захворювання.

9. Визначити показання до виконання та раціональні обсяги відкритих методів оперативних утручань при гострому біліарному панкреатиті залежно від фази захворювання.

10. Оцінити ефективність запропонованого підходу до хірургічного лікування хворих на гострий біліарний панкреатит.

Об'єкт дослідження. Перебіг гострого біліарного панкреатиту залежно від опрацьованого підходу.

Предмет дослідження. Хірургічне лікування хворих на гострий біліарний панкреатит залежно від прогностичних критеріїв та обраного лікувального алгоритму.

Методи дослідження. У роботі використано загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, імуноферментні, електронно-мікроскопічні, рентгенологічні (оглядова рентгенографія органів грудної клітки й черевної порожнини, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, комп'ютерна томографія), інструментальні (ендоскопічна гастродуоденоскопія, ЕРХПГ, УЗД) та статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Відтворено жовчноміхурову, холангітичну, сосочкову, протоковогіпертензивну та комбіновану експериментальні моделі гострого біліарного панкреатиту а також, інфіковані форми, що належать до них, що дозволило визначити адекватні схеми хірургічної корекції.

При вивченні ультраструктурних клітинних уражень органів - мішеней (легень, печінки, підшлункової залози) у різні терміни захворювання, визначено провідну роль ступеня виразності дистрофічного процесу ультраструктур клітин ацинуса у розвитку й ускладненнях перебігу ГБП, у яких найголовнішу роль відіграє мітохондріальна дисфункція.

Уперше, за допомогою системного аналізу, визначено ступінь взаємодії між показниками клітинного та гуморального імунітету у зв'язку з генетичними факторами (системи HLA-A, B, DR+) залежно від фази перебігу ГБП.

Доведено, що прогностично значимими показниками при розвитку вторинної панкреатичної інфекції в другій фазі ГБП є динаміка змін рівнів лімфоцитотоксичності, маркерів CD3, CD4, CD11a, CD162, частоти HLA-A10, HLA-A31, HLA-A33, HLA-B7, HLA-DR2, показників фагоцитної активності, спектру органоспецифічних антитіл до підшлункової залози, підвищення рівня прокальцитоніну.

Отримані результати досліджень дозволили сформулювати концепцію розвитку деструктивних ускладнень ГБП, об'єктивні критерії оцінки перебігу захворювання, визначити ступінь тяжкості хворого та операційного ризику.

Уперше сформульована математична модель прогнозу ступеня тяжкості перебігу ГБП на основі використання стандартних показників гомеостазу.

Розроблені схеми ефективного хірургічного лікування хворих на ГБП та його ускладнення на основі оцінки факторів розвитку синдрому системної запальної відповіді.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлено специфіку та інформаційність показників порушень дренувальних функцій протокової системи при різних типах моделювання гострого біліарного панкреатиту, що дає можливість використати їх для моніторингу ефективності диференційованого хірургічного лікування хворих залежно від варіанту патогенезу ГБП.

Установлено порогові значення гуморально-клітинних показників, характерні для ГБП різного ступеня тяжкості, які дозволяють клініцисту визначити довготривалий прогноз ефективності терапії. Визначено компенсаційні нормативи показників гомеостазу організму хворих на ГБП, які значно відрізняються від популяційних і дозволяють індивідуалізувати корекцію метаболічних порушень.

Розроблено алгоритми сприятливого й несприятливого прогнозу для виживання хворих на ГБП з вторинною панкреатичною інфекцією (ВПІ) за клінічно-лабораторними, імунопатологічними ознаками. Алгоритми побудовано з урахуванням найбільш інформаційних показників. Вони прості й доступні у використанні лікарями установ охорони здоров'я.

Установлення типу імунних порушень дозволяє координувати напрям імуномодулювальної терапії на фоні комплексного лікування хворих з ускладненим перебігом ГБП. Запропоновані способи прогнозування й комплексного лікування дозволили знизити не тільки летальність при асептичному панкреонекрозі, але й імовірність розвитку вторинної панкреатичної інфекції та летальність у септичній фазі перебігу ГБП.

Напівкількісний метод визначення рівня прокальцитоніну є зручним і доступним діагностичним методом, який слід використовувати біля ліжка хворого; він служить надійним маркером розвитку вторинної панкреатичної інфекції.

Запропоновані нові хірургічні протоколи, які можна використовувати при мініінвазійних, напіввідкритих і відкритих операційних втручаннях у лікуванні хворих на ГБП та його ускладненнях, що дозволило вірогідно знизити відсоток післяопераційних ускладнень та післяопераційної летальності.

За результатами проведеної роботи виконано напрацювання медично-біологічних нововведень та впровадження нових методів діагностики, прогнозування ефективності лікування для використання в закладах охорони здоров'я. Результати досліджень упроваджені в практичну медицину (5 патентів).

Запропоновані діагностично-тактичні схеми лікування хворих на ГБП впроваджено у клінічну практику спеціалізованих відділеннях ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України», Харківської обласної клінічної лікарні, міської багатопрофільної клінічної лікарні №17 м. Харкова, Мереф'янської ЦРЛ, Дергачівської ЦРЛ, Дніпропетровського медичного об'єднання невідкладної допомоги. Результати досліджень використовуються у навчальному процесі кафедри госпітальної хірургії №1 ХНМУ.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно розроблена програма й методологія дослідження, самостійно виконаний весь клінічний етап обстеження, який включав відбір контингенту, огляд, фізикальне обстеження, аналіз результатів лабораторних, біохімічних, інструментальних даних у пацієнтів і в контрольній групі. Особисто розроблений алгоритм спеціального обстеження, що відповідає меті й задачам дисертації, з використанням методів дослідження клітинного й гуморального імунітету, показників функціональної активності підшлункової залози, імунохроматографічного методу для напівкількісного визначення прокальцитоніну. Безпосередньо брав участь у проведенні експериментального моделювання ГБП на кролях, заборі матеріалу й наладці методик визначення показників внутрішньопротокового тиску на базі віварію та центральної науково-дослідної лабораторії Харківського національного медичного університету, вибірково проводив ультразвукове обстеження підшлункової залози тематичним хворим. Особисто автором сформована й проаналізована комп'ютерна база даних, розроблена програма вивчення гуморальних і імунологічних показників з метою прогнозування перебігу захворювання. За результатами досліджень запропонував алгоритми хірургічного лікування хворих на ГБП залежно від патогенетичної моделі захворювання. Імуноферментні та біохімічні методи дослідження сумісно проведені в спеціалізованій лабораторії Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, центральній науково-дослідній лабораторії Харківського національного медичного університету. Дисертант брав участь у більшості операційних втручань, частину з яких виконав самостійно.

Апробація результатів дисертації. Апробацію дисертації проведено на спільному засіданні Вченої ради ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України», кафедри госпітальної хірургії, кафедри загальної хірургії, кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та невідкладних станів Харківського національного медичного університету. Основні положення дисертації були представлені та обговорені на науково-практичній конференції “Неотложная медицинская помощь" (Харків, 2001); Всеукраїнській науково-практичній конференції (Львів, 2002); міжобласній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми медицини” (Харків, 2002); науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики та лікування гострого панкреатиту” (Львів, 2002); XX з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002); II науково-практичній конференції ХОКЛ “Сучасні методи лікування та реабілітації травм і їх наслідків. Невідкладна допомога при захворюваннях і травмах” ( Харків, 2003); ІІІ науково-практичній конференції ХОКЛ „Роль сучасних методів діагностики в лікуванні та реабілітації хворих” (Харків, 2004); XXI з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005); Міжнародній конференції хірургів “Гострий і хронічний панкреатит. Хірургія панкреатобіліарної зони” (Ужгород, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 36 наукових робіт: 19 - у фахових журналах, що входять у перелік видань, затверджених ВАК України, 10 - у матеріалах і тезах конференцій та з'їздів, у 2 монографіях; отримано 5 патентів України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, літературного огляду, семи розділів особистих досліджень, аналізу й узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертація викладена на 305 сторінках комп'ютерного тексту, містить 48 таблиць, 50 рисунків. Список використаних джерел включає 419 найменувань, з них 260 - авторів країн СНД і 159 - іноземних.

ОСНОВНИЙ зМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Гострий біліарний панкреатит в умовах контрольованого клінічно-морфологічного експерименту. Виходячи з наявного досвіду попередніх дослідників, а також враховуючи поставлені завдання цієї роботи ми напрацювали в експерименті принципові схеми гострого біліарного панкреатиту, що найчастіше трапляються у клінічній практиці. У зв'язку з цим ми виділили такі механізми розвитку ГБП, у подальшому з успіхом відтворені в експерименті: жовчноміхуровий, сосочковий, протоковий. Ці форми гострого біліарного панкреатиту мають різну базову морфологію «жовчного дерева» і системи проток підшлункової залози.

Об'єктом досліджень були експериментальні тварини (40 кролів-самців породи Шиншила вагою 6800-9000 г). Індукцію експериментального гострого панкреатиту проводили згідно з напрацьованими моделями, в асептичних умовах під загальною анестезією (кетамін 10 мг/100 гр. маси тіла, внутрішньом'язово).

I модель гострого біліарного панкреатиту - жовчноміхурова нервово-рефлекторна, холангітична нервово-рефлекторна.

ІІ модель гострого біліарного панкреатиту - сосочкова хронічна форма з переходом у гостру, гостра сосочкова форма.

ІІІ модель гострого біліарного панкреатиту - протоково-гіпертензійна хронічна форма з переходом у гостру.

ІV модель гострого біліарного панкреатиту - комбінована: жовчноміхурова, холангітична, сосочкова та протоково-гіпертензійна.

V модель - інфіковані форми наведених моделей.

Базовий протокол дослідження був таким. Під загальним знеболенням експериментальній тварині проводили верхньо-серединну лапаротомію. У жовчний міхур під візуальним контролем вводили два мікрокатетери - для введення агресивної рідини та для вимірювання внутрішньоміхурового тиску. У загальну жовчну протоку вводили також два мікрокатетери - для введення агресивної рідини і для реєстрації внутрішньопротокової гіпертензії. У головну протоку підшлункової залози пункційним методом вводили мікрокатетер для реєстрації тиску. Усі реєструвальні мікрокатетери були приєднані до апаратів Вальдмана. Як подразник використовували 0,5% розчин соляної кислоти. Вибрана концентрація соляної кислоти обумовлена необхідною силою дії, у такій концентрації вона не викликає локальних деструктивних змін, проте сприяє розвитку гострого запалення у позапечінкових жовчних протоках. Імітацію обтурації проток створювали шляхом накладання лігатури або введенням емболізаційного матеріалу. Принциповою відмінністю моделі інфікованого панкреатиту від попередніх було введення виділеного у хворих штаму патогенної кишкової палички в дозі 1Ч108 у жовчний міхур, жовчні протоки, головну панкреатичну протоку на тлі комбінованої моделі біліарного панкреатиту

Реєстрували показники внутрішньопротокового тиску та досліджували рівні загального білірубіну та сироваткової амілази.

За результатами обчислення отриманих показників ми судили про варіанти перебігу гострого біліарного панкреатиту. Відповідно до виділених моделей гострого біліарного панкреатиту, обґрунтовано алгоритми вибору адекватної хірургічної тактики і методів лікування пацієнтів із подібною патологією. Важливим аспектом тактики є вибір термінів і послідовності дій при виділенні конкретної із експериментально прогнозованих форм ГБП.

Ультраструктурний аналіз патогенетичних змін органів-мішеней при експериментальному гострому панкреатиті. Відомо, що функціональні порушення метаболізму клітин у складі тканини органа й організму в цілому не виникають і не розвиваються без зміни їх ультраструктурної організації. Пізнання тонких механізмів поведінки мембранної системи клітин та їх органел, встановлення закономірностей динаміки розвитку цих змін необхідні як для розуміння патогенезу різних захворювань, так і для розробки тактики профілактичних і лікувальних заходів.

У патогенезі розвитку панкреатиту до патологічного процесу залучаються практично всі органи й системи організму. У зв'язку з цим, має певний теоретичний і практичний резон вивчення динаміки змін субмікроскопічної організації легень і пов'язаної з нею сурфактантної системи, а також змін функцій печінки й підшлункової залози.

В експерименті на кроликах проводився забір тканини паренхіми легень, печінки й підшлункової залози через 2, 6, 12, 24, і 48 години після індукції експериментального ГБП.

Електронно-мікроскопічне дослідження клітин респіраційного відділу легень експериментальних тварин у динаміці розвитку панкреатиту дозволило виявити зростання ступеня виразності дистрофічних змін, які зі збільшенням термінів експерименту поступово переростали в деструктивні.

Через дві години після моделювання панкреатиту в ультраструктурній організації альвеолоцитів I і II типів, аерогематичного бар'єру й альвеолярних макрофагів відзначали зміни, характерні для стресової реакції. Структурним виразом її є набухання мітохондрій і помірне розширення цистерн зернистої ендоплазматичної мережі, а також помірна гіпертрофія пластинчастого цитоплазматичного комплексу Гольджі.

До шести годин експерименту зростали дистрофічні зміни органел усіх клітин альвеол. Збільшувався ступінь набухання мітохондрій і розширення цистерн зернистої ендоплазматичної мережі. Слід зазначити, що в цей термін експерименту з'являються клітини, що знаходяться у стадії високої функціональної активності, це можна пояснити включенням компенсаційно-адаптаційних внутріклітинних резервних механізмів. Структурним виявом цих процесів є спостережувана гіперплазія мембран зернистої ендоплазматичної мережі, збільшення кількості мітохондрій, рибосом і полісом.

Через 12 годин в ультраструктурі клітин респіраційного відділу легенів продовжують наростати й поглиблюватися дистрофічні процеси. У цей термін дослідження з'являються перші ознаки деструктивних порушень у вигляді вогнищевого лізису зовнішніх мембран і кріст мітохондрій, мембран зернистої ендоплазматичної мережі, що свідчить про порушення біоенергетичного забезпечення внутрішньоклітинного метаболізму синтетичної активності клітин. Зокрема, порушується синтез сурфактанту в альвеолоцитах II типу.

Надалі відбувається наростання глибини і ступеня вираженості деструктивних процесів і до 48 годин експерименту катаболічні процеси на ультраструктурному рівні починають переважати над синтетичними.

Зменшення й практично повна відсутність до кінця експерименту мікропіноцитних бульбашок у структурі аерогематичного бар'єру свідчить про зменшення активності трансцелюлярного транспорту через нього речовин, газів і електролітів.

Аналогічним змінам піддаються й центро-ацинозні клітини печінки та підшлункової залози. У перші 12 годин експерименту, оцінюючи зміни цитоплазматичних органел, можна констатувати наявність напружених обмінних внутрішньоклітинних процесів.

До цього терміну експерименту на рівні мембран і органел в екзокринних панкреацитах паралельно відбуваються два процеси: синтетичний і катаболічний.

Із збільшенням термінів після експериментального моделювання панкреатиту катаболічні процеси починають превалювати над синтетичними, що структурно виявляється у частковому лізисі ядерної оболонки й зовнішньої мембрани мітохондрій, фрагментації мембран зернистої ендоплазматичної мережі, різкому зменшенні кількості вільних і зв'язаних рибосом. До кінця експерименту багато клітин знаходяться у стадії некробіозу, що свідчить про вичерпання компенсаційних резервів і початок розпаду внутрішньоклітинної мембранної системи клітин ацинусів підшлункової залози.

Клінічний розділ роботи включає ретроспективні й проспективні дослідження, проведені у 697 хворих на гострий біліарний панкреатит, що знаходилися на лікуванні в ДУ «Інститут загальної і невідкладної хірургії АМН України» і Харківській обласній клінічній лікарні у 1997-2006 р.р. У відповідності зі завданнями дослідження, усіх хворих ми поділили на дві клінічні групи: перша (група порівняння) 346 хворих, у яких проведено аналіз надання лікувальної допомоги; друга (основна) - 351 хворий, у яких був використаний індивідуалізований лікувально-тактичний підхід зі застосуванням етапної оцінки тяжкості перебігу основного патологічного процесу, діагностики й хірургічного лікування ГБП та його ускладнень.

Поділ хворих за формою захворювання проводили відповідно до класифікації ГП, запропонованої Beger H.G. (1991), і яка одержала визнання на Всесвітньому симпозіумі панкреатологів в Атланті, у 1992 р. Згідно з цією класифікацією хворих поділено на групи з інтерстиційним ГБП, неінфікованим некрозом підшлункової залози, інфікованим некрозом ПЗ, абсцес ПЗ, інфікована псевдокиста ПЗ (табл. 1).

Більшість хворих як першої, так і другої клінічної групи були працездатного віку (середній вік - 51 і 49 рік, р<0,5). Перебіг захворювання у 90,8% хворих першої й у 93,2% другої групи характеризувався явищами синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ), у відповідності до критеріїв R. Bone et al. (1992). За шкалою MODS (Marshal J.C. et al., 1995) найбільша кількість хворих як у першій, так в у другій клінічній групі надходили в стаціонар з прогнозованою летальністю 25-50%, відповідно 211 (61%) і 208 (59,3%) хворих. У 24,6% хворих першої й у 25,4% хворих другої групи проводилася інотропна підтримка і, відповідно, у 19,4% і 20,5% хворих - вентиляційна підтримка. Клінічні групи були порівнювальними при аналізі таблиць сполучення ознак (2=5,439, р=0,18).

Методи лабораторного дослідження включали загальноприйняті клінічні аналізи крові та сечі, визначення рівня діастази сечі, біохімічні методи визначення рівнів загального білка, глюкози, амілази, амінотрансфераз, сечовини, креатиніну, білірубіну, натрію, калію, кальцію та уніфіковані методи визначення таких показників коагулограми, як толерантність плазми крові до гепарину, фібриноген, спонтанна агрегація, протромбіновий індекс, гематокрит. У динаміці досліджували амілолітичну активність сироватки крові.

У динаміці обстеження хворих проводилися: оцінка тяжкості ГБП за шкалою Ranson і APACHE II, визначення СРБ сироватки крові за допомогою тест-системи фірми CORMAY (Швейцарія) для напівкількісного аналізу, Il-8 в сироватці крові ІФА (розробник ТОО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург).

Вміст церулоплазміну визначали в сироватці крові за методом Ravin у модифікації Мошкова (Мошков К.А. и соавт.,1986), що базується на реакції ферментативного окиснення парафенілендіаміну церулоплазміном. Проби інкубували протягом однієї години у сухоповітряному термостаті при 37С. Вміст пробірок колориметрували при довжині хвилі 530 нм.

Визначення вмісту гаптоглобіну проводили уніфікованим методом з використанням тест-наборів, який базується на здатності гаптоглобіну сироватки утворювати комплекс з гемоглобіном, який осаджували риванолом. За рівнем гемоглобіну, що залишався в розчині, фотометрично визначали вміст гаптоглобіну у сироватці крові.

Вміст середньомолекулярних пептидів у сироватці крові визначали спектрофотометричним методом (Габриэлян Н.И. и соавт., 1981).

У пробах артеріальної і венозної крові визначали показники кислотно-лужного стану за допомогою кислотно-основного аналізатора АВС-1 «Radiometer» (Данія).

Реєстрацію хемілюмінесценції проводили на медичному хемілюмінометрі ХЛМЦ1-01 відповідно до загальноприйнятих методик. Об'єктом дослідження була сироватка крові хворих на гострий панкреатит. Визначали спонтанну та індуковану іонами заліза, перекисом водню та люмінолом хемілюмінесценцію, за інтенсивністю якої судили про швидкість рекомбінації перекисних радикалів, рівень гідроперекисів ліпідів, антиоксидантну активність.

У перитонеальному ексудаті визначали активність амілази. Проводили бактеріологічний посів для визначення виду мікроорганізмів і їх чутливості до антибіотиків методом серійних розведень в агарі, а також використовували дисковий метод визначення чутливості мікробів до антибіотиків.

Використаний імунохроматографічний метод (діагностичний набір "Прокальцитонін-експрес-тест" виробництва компанії "БРАМС АГ', Німеччина) для напівкількісного визначення рівня прокальцитоніну.

Вміст сироваткових імуноглобулінів класів А, М і G визначався спектрофотометрично на ІФА-1. Визначення вмісту автоімунних антитіл проводили за тестом на лімфоцитотоксичність (Terasaki P.I., 1978). Рівень ЦІК оцінювали спектрофотометрично після інкубації зразків у боратному буфері й поліетиленгліколі при кімнатній температурі. Для типування ізоантигенів II класу HLА використовували набір виробництва Республіканського центру імунологічного типування тканин (ЗАО Межрегионального центра иммуногенетики и гистотипирующих реагентов, С.-Петербург). Для визначення концентрації органоспецифічних антитіл до тканини легень, печінки, нирок, підшлункової залози в сироватці крові використовували тест-систему ТОО «Навина» НДІ вакцин і сироваток ім. І.І. Мечникова РАМН, Москва. Цю ж систему використовували для імуноферментного аналізу на твердофазному носієві для наявності антитіл до нативної й денатурованої ДНК в сироватці крові. Визначали рівні субпопуляцій лімфоцитів CD2+, CD3+, CD4+, CD8+, CD11а, CD16, CD95 і CD162 з допомогою МКАТ (використовували набір специфічних МКАТ Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Е. Кавецького НАН України).

Для виконання лапароскопії використовували набір інструментів фірми «Карл Шторц» (Німеччина); для гастродуоденоскопії, ретроградної холангіографії - фіброволоконний відеоендоскоп Fujinon EVE W-88A (Японія). УЗД проводили на апаратах Sonoline Elegra (Siemens), HDI 5000 (Philips), обладнаних режимами «тканинної гармоніки» і УЗ-ангіографії: колірного, енергетичного картування, імпульсної доплерометрії з використанням конвексного трансдюсера з частотою 3,5-5мГц.

Комп'ютерну томографію виконували на апараті «Somatom СR» фірми «Siemens» (Німеччина). Дослідження виконували після попереднього контрастування травного тракту розчином урографіну і внутрішньовенного посиленням за стандартним методом. Морфологічний ступінь тяжкості гострого панкреатиту визначали з використанням томографічного індексу ступеня тяжкості CTSI (Balthazar E. 1990).

Для вимірювання та оцінки внутрішньочеревинної гіпертензії використовували чрезміхуровий метод за Kron et al. (1984).

Крім того, у всіх хворих оцінювали наявність SIRS (ACCP/SCCM Consensus Conference Conmmitee, 1992) і MODS по Zimmerman J.E. et al. (1996), а також рівень післяопераційної летальності.

Забезпечення вірогідності результатів та репрезентативності висновків дослідження досягнено обґрунтуванням обсягу вибіркової сукупності, групового обліку одиниць спостереження; клінічно-статистичним аналізом з інформаційною оцінкою окремих факторів та їх комплексів в умовах адекватного інформаційного забезпечення за спеціально складеною програмою отримання, накопичення та аналізу первинних показників.

При виконанні дослідження застосовано відомі методи медичної статистики та клінічної інформатики: кількісний аналіз, математико-статистичні, зокрема: варіаційну статистику (Лищук В.А., 2004), імовірнісний розподіл клінічних та біохімічних і біофізичних ознак з оцінкою достовірності одержаних результатів (Ледощук Б.О., 2004). Нами також застосовано метод інформаційного аналізу факторних комплексів та елементи дисперсійного аналізу для якісних ознак нерівномірних комплексів (Лучшев П.А. и соавт., 2000) і кореляційний (метод рангів та метод лінійної кореляції) аналіз (Чубенко А.В. и соавт., 2003).

Для вивчення діагностичної цінності та прогностичного значення клінічних та біохімічних і біофізичних факторів та їх комплексів використані основні показники інформаційного аналізу (Гудман С.Н., 2002).

При аналізі результатів дослідження, а також для розробки алгоритмів та кількісного і якісного моделювання використовували ліцензовані програмні продукти (”STATISTICA”, “Excel” з додатковим набором програм), що дозволило забезпечити необхідну стандартизацію процесу клінічно-статистичного аналізу отриманих у дослідженні первинних показників.

Результати й обговорення. У хворих основної групи діагностика й об'єктивна оцінка тяжкості перебігу ГБП на тлі комплексного лікування включала три етапи:

1) на першому етапі - діагностику захворювання, констатацію й виразність системних ускладнень;

2) на другому етапі - аналіз клінічно-лабораторних показників, бальну оцінку тяжкості стану хворого, виразність поліорганних порушень і діагностику етіологічної форми ГБП;

3) на третьому етапі - діагностику масштабності ураження ПЗ, навколишніх органів і тканин, умови і характер перебігу патологічного процесу (асептичний або інфікований некроз ПЗ) і прийняття рішення про подальшу лікувальну тактику.

Найчастішими клінічними симптомами у хворих з асептичним ГБП і при розвитку вторинної панкреатичної інфекції (ВПІ) були: біль у верхніх відділах живота (100% пацієнтів), лихоманка (100% пацієнтів), слабкість (100% пацієнтів) і лейкоцитоз (100% пацієнтів). При цьому, у 22% спостережень при асептичному некрозі ПЗ і в 23,1% при розвитку ВПІ, у хворих пальпувався інфільтрат у верхніх відділах живота, причиною якого, як відомо, є формування навколо ПЗ запального конгломерату із навколишніх органів і тканин.

Для діагностики масштабності ураження ПЗ, використано УЗД у всіх хворих основної групи. При УЗД ГБП орієнтувалися на такі ультразвукові ознаки: розміри й характер контурів ПЗ в різних її відділах; ехоструктура тканини ПЗ, її гетерогенність і наявність гіпоехогенних зон; ступінь гідрофільності тканини залози; наявність скупчень рідини в черевній порожнині й чепцевій сумці; стан жовчного міхура й жовчних проток, наявність у них конкрементів і ознак гіпертензії.

У наших спостереженнях ультразвукове дослідження було ефективним методом діагностики гострого біліарного панкреатиту, але відзначалася менша чутливість у діагностиці інфікованого панкреонекрозу, що, у свою чергу, обумовлює необхідність проведення комп'ютерної томографії у пацієнтів з клінічною картиною панкреонекрозу і відсутністю змін при УЗД.

Згідно показань, зазначених вище, комп'ютерна томографія виконана в 96 пацієнтів основної групи, у яких були клінічні ознаки панкреонекроза. Отримані результати представлені відповідно до індексу CTSI, згідно якого легка ступінь тяжкості (Індекс CTSI = 0 - 3) виявлена у 9 хворих з панкреонекрозом (8,7%), середня (Індекс CTSI = 4-6) - у 76 (76,7%), тяжка (Індекс CTSI = 7 - 10) - у 11 хворих (10,6%)

Відмічено, що у хворих на панкреонекроз при значенні індексу СTSI 0 - 3 і 4 - 6 летальності не було. У групі хворих на панкреонекроз з індексом СTSI 7 - 10 померло 5 хворих. Летальність була відмічена тільки серед пацієнтів, що мають обсяг зони некрозу підшлункової залози більше 50 %.

За допомогою КТ було можливим чітке визначення масштабу зони некрозу ПЗ й ураження клітковинних просторів, верифікація затікання і скупчення рідини як в черевній порожнині, так і в зачеревному просторі. Залежно від масштабу зони некрозу ПЗ виконувалось прогнозування летальності. Під контролем КТ частині хворих виконували пункційний забір матеріалу з метою проведення диференціальної діагностики між стерильним та інфікованим панкреонекрозом.

Частині хворих у комплексі діагностичних заходів було виконане ендоскопічне дослідження шлунково-кишкового тракту (ФГДС) з оглядом великого дуоденального сосочка. ФГДС була виконана у 167 пацієнтів з діагнозом гострий панкреатит. Вважаємо, що ФГДС є необхідною процедурою в алгоритмі лікувально-діагностичних заходів у хворих на ГБП. Дане дослідження дозволяє провести своєчасну диференційовану діагностику, допомогти сформулювати можливість і показання для виконання РХПГ у хворих на гострий панкреатит біліарної етіології.

Під час ендоскопічного обстеження шлунка й ДПК виявлені такі патологічні зміни: ерозивний гастродуоденіт (64%), дистальний поверхневий гастродуоденіт (80%), папіліт різного ступеня вираженості (62%), дивертикул ВСДК (6%), порушення пасажу жовчі (38%), виразкова хвороба в стадії загострення (8%), компресійна деформація просвіту ДПК (11%).

Показаннями до проведення РХПГ та ЕПСТ вважали наявність конкрементів у позапечінкових жовчних протоках, підтверджене УЗД або при інтраопераційній холангіографії, виконаній під час лапароскопічної санації й лапароскопічної холецистектомії, що проводилися з приводу асептичного панкреатогенного ферментативного перитоніту. До відносних показань, за даними УЗД, відносили ознаки біліарної гіпертензії, що зберігалася, на фоні консервативної терапії, що проводилася з позитивним ефектом, а також порушення пасажу контрасту в ДПК під час проведення фістулографії.

Діагностика локального або поширеного панкреатогенного перитоніту з допомогою променевих методів, зазвичай обмежена непрямими ознаками - наявністю випоту в черевній порожнині, парезом кишечнику з візуалізацією в декількох відділах черевної порожнини перерозтянених петель кишечнику з рідинним негомогенним вмістом. У зв'язку з цим в основній групі хворих, при необхідності, ми вдавалися до лікувально-діагностичної лапароскопії.

Розробку математичної моделі прогнозу ступеня тяжкості хворих з різними формами гострого біліарного панкреатиту проводили на підставі отриманих клінічних прогностичних чинників і біохімічних показників. Усього для розробки математичної моделі прогнозу ступеня тяжкості патології, що вивчається, використано дані обстеження 90 хворих. Клінічно-лабораторну характеристику порушень складали за шкалою APACHE II з подальшим розрахунком балу гострих патофізіологічних змін, а також використовували результати досліджень, що відображають уміст таких показників сироватки крові, як альбумінів, глобулінів, загального білка, сечовини, креатиніна, гаптоглобіна, церулоплазміна, молекул середньої маси, глюкагону, інсуліну, циркулюючих імунних комплексів, імуноглобулінів. На основі отриманих результатів хворих на ГБП розділили на дві групи: перша група - хворі з легким ступенем перебігу патології (n=60), друга - з тяжкою (n=30).

З проведених досліджень з'ясовано, що модель пояснює ступінь тяжкості гострого панкреатиту за критерійно значущими фізіологічними й біохімічними показниками й дозволяє прогнозувати формування даного патологічного стану. Звертає на себе увагу відсутність кореляційної залежності й зв'язку між фізичним розвитком пацієнтів, частотою серцевих скорочень і формуванням гострого панкреатиту. Слід зазначити, що в моделі визначається ступінь токсемії й відповідність вмісту альбумінів крові до глобулінів у обстежуваних пацієнтів; деякі алгоритми є похідними та додатково відігравали роль уточнюючих поправок.

Найбільш висока кореляційна залежність між отриманими комбінаціями свідчила про те, що такі біохімічні показники, як прокальцитонін, молекули середньої маси, церулоплазмін, гаптоглобін, сечовина, креатінін, циркулюючі імунні комплекси, глюкагон є маркерними при визначенні ступеня тяжкості гострого панкреатиту.

З метою динамічного вивчення імунного статусу в процесі комплексного лікування ГБП у пацієнтів досліджували показники гуморального та клітинного імунітету, наявність антигенів HLA -DR і щільність їх експресії. Отримані результати враховували при формуванні індивідуально спрямованої імунокорекційної терапії, а також при визначенні необхідності або можливості виконання хірургічного втручання.

Імунітет вивчали у 30 хворих з різними клінічними формами ГБП під час надходження і в різні терміни після операції. Залежно від тяжкості клінічного перебігу захворювання хворих поділено на 3 групи. За виразністю синдрому ендогенної інтоксикації виділяли: I група - середньо-тяжкі, II група - тяжкі, III група - украй тяжкі. Відомо, що у хворих з легким ступенем ендотоксикозу показники імунного статусу майже не змінюються (Бережная О.В., 2005; Толстой А.Д., 2003).

Результати наших досліджень показали, що у хворих на ГБП усіх трьох груп є підвищення вмісту ЦІК у сироватці крові: I група - 110,3 од. Е; II група - 152,7 од. Е; III група - 101 од. Е. Найбільше виражене підвищення рівня ЦІК у другій групі. Підвищений рівень ЦІК свідчить про гострий запальний процес. Подальший розвиток захворювання сприяє цим процесам, що виявляється подальшим зростанням рівня ЦІК 0,93±0,02 од. Е та лімфоцитотоксичності 57,3±11,5 %. Рівень IgA, IgM і IgG не відрізнявся від нормальних референтних величин. Дослідження показників клітинного імунітету показало, що найбільший дисбаланс у клітинній ланці імунітету констатовано в тих пацієнтів, які ввійшли до другої й третьої груп. У цих хворих понижений рівень Е-РОК акт. і Е-РОК заг. Т- лімфоцитів. У другій групі пацієнтів рівень Е-РОК акт. становить 11,8 %, а Е-РОК заг. - 22,85 %. У третій групі Е- РОК акт. становили 16,5 %, CD3 - 25,17 %. У пацієнтів, що ввійшли до першої групи при нормальному рівні CD8 - 22,8 %, знижено вміст Т-лімфоцитів-гелперів (CD4) - 15,5 %, що свідчить про формування імунної недостатності. Імунологічний регуляційний індекс (Тг/Тс) понижений у першій і другій групах і дорівнює у пацієнтів першої групи 0,68, у другій групі - 1,04. Низький регуляційний індекс відповідав імунодефіцитному стану й свідчив про тяжкий перебіг запального процесу.

У пацієнтів третьої групи імунологічний регуляційний індекс не відрізняється від нормальних референтних величин - 1,65, але понижений рівень і Т-лімфоцитів-гелперів (16,5 %) і Т-лімфоцитів-супресорів (10,0 %), що свідчить про виснажений стан імунної системи у пацієнтів цієї групи. У третій групі в ранньому післяопераційному періоді не підтвердили нормалізації експресії диференціювальних рецепторів CD Т-лімфоцитів, що свідчить про виразну імуносупресію в Т-клітинній ланці імунітету. Отже, пацієнти цієї групи потребують спрямованої імунокорекції з допомогою імунотропних препаратів (імунофан, поліоксидоній). У пацієнтів з важкою формою ендотоксикозу, які ввійшли до третьої групи, значення фагоцитного індексу знаходиться на нижній межі норми й дорівнює 45,7 %, при цьому знижено фагоцитне число й дорівнює 2,3, а також знижений індекс завершеності фагоцитозу - 1,0. Зниження фагоцитної активності нейтрофілів спричиняє хронізацію запальної відповіді й підтримку автоімунного процесу, оскільки при цьому в організмі порушується функція руйнування й виведення імунних комплексів.

Дослідження експресії HLA-DR+ рецепторів у хворих на ГБП з гнійно-септичними ускладненнями різного ступеня тяжкості показали, що в пацієнтів, які ввійшли до другої групи, рівень експресії HLA-DR+ на Т-лімфоцитах не відрізнявся від нормальних референтних величин і дорівнював 7,0 ±?0,3 %. У пацієнтів, які ввійшли до третьої групи значно підвищена експресія HLA-DR+ рецепторів - 45,3 ±?3,7 %. Найбільшу діагностичну значимість зі усього діагностичного комплексу мали антитіла до підшлункової залози. Максимальне підвищення цього типу органоспецифічних антитіл виявлено у ІІІ групі хворих (0,09 ±?0,003 ОО). У першій і другій групі антитіла до підшлункової залози істотно не відрізнялися від референтних величин (0,01 ±?0,001 ОО). Антитіла до ДНК і печінки в ранньому післяопераційному періоді нормалізувалися тільки у І та ІІ групі.

У хворих з різним ступенем тяжкості панкреонекрозу виявлено величину діагностично значимих параметрів у групі хворих, які вижили, і у хворих, які померли. У хворих, які вижили, з інфікованим панкреонекрозом, перед оперативним утручанням визначалася значно понижена експресія рецепторів CD11а, CD95 і CD162. Водночас, експресія рецепторів CD16 залишалася у межах нормальних значень. На першу добу після операції експресія диференціювальних рецепторів CD11а і CD95 продовжувала знижуватися, водночас настало підвищення експресії рецепторів CD16 і CD162. На 7-му та 10-ту добу після операційного втручання відбулося поступове посилення експресії рецепторів CD11а, CD16, CD95 і CD162, що вказує на поступове відновлення функціонального стану хемотаксису нейтрофілів і фагоцитозу, а також процесів апоптозу. У групі померлих хворих, яких оперували з приводу тотального інфікованого панкреонекрозу, перед операцією настало різке зниження експресії диференціювальних рецепторів CD11а і CD16. У всі терміни післяопераційного періоду продовжувала знижуватися експресія диференціювальних рецепторів CD11а, CD95 і CD162, щільність рецепторів CD16 підвищувалася, щільність рецепторів HLA-DR+, навпаки, - знижувалася. Поглиблення процесів імунодепресії, що супроводжує оперативні втручання у хворих з досить тяжким ступенем ендотоксикозу, вказує на їх сумнівну доцільність.

Як допоміжний маркер розвитку септичних ускладнень при деструктивних формах ГБП застосували набір для експрес-діагностики рівня прокальцитоніну в сироватці крові. Ми встановили, що середня концентрація прокальцитоніну при тяжких інфікованих формах деструктивного панкреатиту була істотно вища, ніж при середньо-тяжкій формі гострого панкреатиту і стерильному панкреонекрозі, і могла сягати 2 - 3,5 нг/мл. Концентрація прокальцитоніну, зазвичай, підвищувалася зі зростанням виразності ендотоксикозу та переходу ГБП від асептичної форми до інфікованого панкреонекрозу (до 6,0 - 10,0 нг/мл). Установлена пряма кореляційна залежність між концентрацією прокальцитоніну й шкалою APACHE II (r=0,56). Концентрація прокальцитоніну більше 2 нг/мл є пороговим рівнем, що свідчило про інфікування вогнищ панкреонекрозу.

Лікування хворих основної групи здійснювали з урахуванням отриманих при експериментальному моделюванні показників. Отже, під час надходження пацієнтів у клініку вважали принциповим виділення таких форм панкреатиту: асептичні - жовчноміхурова нервово-рефлекторна, холангітична нервово-рефлекторна, сосочкова хронічна форма з переходом у гостру, гостра сосочкова форма, протоково-гіпертензійна хронічна з переходом у гостру; комбінована жовчноміхурова, холангітична, сосочкова й протоково-гіпертензійна; а також відповідні їм інфіковані форми. Таке розділення було необхідним і дозволяло індивідуалізувати хірургічну тактику і вибір методу операційного втручання. Відмінності у лікуванні подібних хворих дозволили нам представити розподільну лікувальну програму.

При жовчноміхуровій нервово-рефлекторній формі ГБП, що характеризується запаленням жовчного міхура, рефлекторним спазмом сфінктера Одді, короткочасною гіпертензією в панкреатичних протоках і розвитком гострого запалення в підшлунковій залозі, лікувальна програма включає проведення ранньої протипанкреатитної терапії як передопераційного приготування, лапароскопічне видалення жовчного міхура, а також проведення протипанкреатитного лікування в ранньому післяопераційному періоді.

Холангітична нервово-рефлекторна форма ГБП передбачає залучення в запальний процес жовчного міхура, жовчних проток (зазвичай, його супроводжує наявність конкрементів), у великому дуоденальному сосочку є явища спазму з розвитком гіпертензії в панкреатичних і жовчних протоках, у тканині підшлункової залози запалення викликає набряк, нерідко з ознаками вогнищевого панкреонекрозу. Для цієї форми біліарного панкреатиту характерні превалювання запалення в жовчних протоках у порівнянні з паренхімою підшлункової залози. Лікувальна програма в основній групі включала послідовне виконання таких етапів:

1. Проведення інтенсивного передопераційного приготування.

2. Виконання дуоденоскопії з дослідженням стану великого дуоденального сосочка й жовчних проток.

3. Виконання ретроградної холангіопанкреатикографії й назобіліарного дренування після дилятації великого дуоденального сосочка, або ендоскопічної папілосфінктеротомії.

4. Виконання холецистектомії й дренування жовчних проток відкритим способом.

5. Проведення інтраопераційної й післяопераційної інтенсивної терапії.

Холангітична нервово-рефлекторна форма ГБП є перехідною зі схильністю до інфікування, швидкого розвитку системної запальної відповіді й поліорганної недостатності; характеризується переважним ушкодженням жовчних проток; лікувальна програма повинна передбачати адекватну інтенсивну терапію на всіх етапах лікування, упровадження ендоскопічних і пункційних технологій декомпресії й санації позапечінкових жовчних проток, а при їх неефективності - "відкритих" операцій, які виконують з лапаротомного доступу, і які включають холецистектомію, холедохотомію, літоекстракцію, санацію й дренування жовчних проток, дренування підпечінкового простору.

Сосочкова хронічна форма ГБП з переходом у гостру, обумовлена наростанням стенозувального процесу у великому дуоденальному сосочку, що спричиняє гостру обтурацію протоки з відповідними наслідками. Клінічно цей тип захворювання виявляється панкреатичною колькою на тлі гострої механічної жовтяниці. Лікування подібних хворих істотно може варіювати у терміни, що пройшли від початку захворювання. Якщо в ранні терміни, перед розвитком деструктивних процесів у ПЗ, абсолютно адекватною операцією може бути ЕПСТ з подальшою холецистектомією (переважно лапароскопічним методом), то в пізніші терміни, при ускладненнях панкреонекрозу, вибір методів хірургічної корекції може бути різноманітний. При цьому орієнтиром повинні бути патологічні зміни у ПЗ. З огляду на такі клінічні умови, ми склали відповідний алгоритм лікувальної тактики при сосочковій формі біліарного панкреатиту:

...