Целіакія: поширеність, особливості клінічного перебігу, діагностики, лікування та одужання хворих
Особливості удосконалення діагностики, лікування та покращення медичної реабілітації хворих на целіакію до досягнення повної ремісії. Розробка та шляхи впровадження нових лікувально-діагностичних методів, алгоритмів та протоколів курації пацієнтів.
Рубрика | Медицина |
Вид | автореферат |
Язык | украинский |
Дата добавления | 26.09.2015 |
Размер файла | 135,2 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Для з'ясування взаємозв'язків ГД із целіакію, усім хворим із попередньо встановленим діагнозом ГД проводився імуноферментний аналіз (ІФА) крові з визначенням титрів ТТГ IgA (n=8) або ДПГ/лТТГ IgA та IgG (n=7). У 75 % обстежених за результатом ІФА-ТТГ та 100 % за ІФА-ДПГ/лТТГ встановлено наявність типової для целіакії імунологічної відповіді у вигляді підвищення титрів вказаних антитіл. Кількість дійсно позитивних результатів серодіагностики була з'ясована завдяки повторному ІФА-ДПГ/лТТГ та склала 93,3 %. Таким чином, 93,3 % хворих із попереднім діагнозом ГД мають класичну імунологічну відповідь на контакт з глютеном. За результатами проведеного морфологічного аналізу СО ДПК типове ураження СО ТК (2-3 типи) виявлено в 86,6 % випадків.1 тип ураження діагностовано в 6,7 %. Один хворий (6,7 % групи) із інтактною СО ТК та відсутністю імунологічної відповіді на контакт з глютеном був виключений з дослідження, як такий, що не має целіакії.
Таким чином в 14 з 15 включених у дослідження хворих за результатами комплексної діагностики підтверджено наявність ГД Дюринга. Виразність нашкірних проявів ГД не залежала від ступеню ураження СО ТК та імунологічної відповіді. Отримані результати дослідження свідчать про те, що ГД є рідкісним нашкірним виявом целіакії, який зустрічається у 7,8 % усіх випаків хворих на целіакію. Клінічна картина ураження ШКТ у хворих на ГД Дюринга відповідає такій при атиповій целіакії. Такий погляд вимагає розглядати хворого на ГД Дюринга не лише, як дерматологічного пацієнта, а й як такого, що потребує обов'язкового спостереження гастроентеролога. Серологічний аналіз крові із визначенням специфічних біомаркерів целіакії повинен стати стандартним методом комплексної діагностики ГД Дюринга. У проведенні серодіагностики ГД перевагу слід віддавати ІФА - ДПГ/лТТГ, як більш точному діагностичному тесту.
У дисертації проаналізовані результати лікування целіакії, оцінений вплив безглютенової дієти (БГД) на перебіг захворювання. Для цього окремо вивчалися результати лікування у 108 хворих на целіакію та 12 хворих на герпетиформний дерматит Дюринга. У групі хворих на целіакію кількість жінок переважала над кількістю чоловіків в 1,7 разів. Середній вік хворих склав 37,5+4,5 (17-67) років. У дослідження були включені 37 хворих на класичну та 71 пацієнт із атиповою целіакією. Безглютенова дієта призначалася у відповідності до розроблених методичних рекомендацій (В.Г. Передерій, Е.Ю. Губська, 2005). Контроль ефективності лікування проводився у середньому за 15,0+3,2 місяців від початку призначення БГД на підставі оцінки динаміки: клінічного перебігу захворювання за допомогою спеціально розроблених анкет - опитувальників; серологічних біомаркерів целіакії та повторної біопсії СО ДПК (за умов отримання згоди хворого на проведення повторного ендоскопічного дослідження). У 62 % пролікованих була отримана повна клініко-лабораторна ремісія за зазначений період часу, а результат лікування групи визнано, як задовільний, що дозволяло вважати останніх практично здоровими на момент спостереження. Основними критеріями ефективності БГД у хворих на целіакію, які чітко дотримувалися БГД, визначилися: клінічна симптоматика до повної клінічної ремісії та динаміка серологічної відповіді до повного відновлення титрів біомаркерів. До критеріїв оцінки позитивної динаміки клінічного перебігу целіакії віднесено зменшення виразності скарг з боку шлунково-кишкового тракту: нормалізацію випорожнень, зникнення больового синдрому, метеоризму, при тяжкому перебігу - зникнення проявів гіпопротеінемії - набряків, асциту, чітко пов'язаних із початком безглютенової дієти, нормалізацію ІМТ. У цій групі клінічне відновлення відповідало повній серологічній ремісії захворювання, що виражалося у нормалізації титрів антитіл. Так, середній титр ТТГ за 1 рік БГД вірогідно знизився з 37,11+3,63 до 9,10+1,56 Од/мл (верхня межа норми - 12 Од/мл); АГА - з 65,12+9,80 до 10,44+2,40 Од/мл (верхня межа - 15 Од/ мл) (р<0,01), у групі ДПГ/лТТГ - з 78,93+12,6 Од/мл до 10,44+2,40 Од/мл (верхня межа норми - 20 Од/мл) (р<0,01). Таким чином, нормалізація титрів антитіл визначилася у якості основного - імунологічного критерія - успішності лікування целіакії. Серед пацієнтів, які дійсно не порушували БГД та мали нормальні титри антитіл була отримана вірогідна позитивна динаміка структури СО тонкої кишки за результатами повторного морфологічного аналізу в 70 %. Слід зазначити, що у групі успішно пролікованих пацієнтів (n=67) було 7 хворих на класичну целіакію (10,4 % групи) із тяжким перебігом, ускладненим на момент діагностики СПВ 2-3 ступенів, яким до БГД, як базисного методу лікування, додавалася медикаментозна терапія на період у середньому 4,2+2,1 тижнів. Така тактика лікування базувалася на тяжкості загального стану хворих, високій активності запального аутоімунного процесу (диспротеінемії, гіпопротеінемії, високих гостофазових показниках) та включала в себе призначення глюкокортикостероїдів (преднізолон у середній добовій дозі 35,7+5,8 мг перорально з поступовою відміною препарату) середнім курсом 4,2+2,1 тижнів, лопераміду у середній підтримуючій дозі 4,3+0,6 мг на добу, а на період перебування у стаціонарі - засоби для корекції диспротеінемії та відновлення водно-електролітного балансу парентерально.
У 38 % пролікованих пацієнтів спостерігалася персистенція попередньої симптоматики різних ступенів виразності, у результаті чого результат лікування розцінювався, як незадовільний. Серед них 63,4 % склали пацієнти із персистенцією підвищення титрів антитіл після року БГД (зниження титрів менше, ніж на 50 % або відсутність динаміки): за результатами ІФА-ТТГ отримано незначне зниження середнього титру біомаркеру - 36,3+3,8 при попередньому результаті 56,4+7,4 Од/мл (р<0,01); за ІФА - АГА - 41,25+8,30 Од/мл при попередньому 46,95+9,60 Од/мл (р>0,05). Такі результати свідчили про ігнорування, або порушення БГД. Відсутність серологічної ремісії у хворих на целіакію відзеркалювалася у відсутності морфологічної динаміки в усіх хворих, які не дотримувалися вимог БГД. Решта - 36,5 % пролікованих без клінічного відновлення мали нормальні титри антитіл, що підтверджувало їх свідчення щодо слідування БГД.
Аналіз причин незадовільних результатів лікування встановив, що основною з них було порушення БГД (63,4 % випадків). Проте, у проведеному дослідженні були й такі випадки, за яких нам не вдалося досягти повної клінічної ремісії у хворих із нормальними титрами антитіл та тенденцією до покращення структури СО, тобто з інших причин. Для з'ясування припущення нами було проведене дослідження, у разі чого встановлені нові причини персистенції клінічної симптоматики. Ними визначилися: ЗНПЗ (19 %), лактазна недостатність (44 %) та синдром надмірного бактеріального росту (СНБР) у тонкій кишці (12,3 %), які виявлялися самостійно, або у комбінаціях (рис. 2).
Размещено на http://www.allbest.ru/
Рис. 2. Основні причини персистенції клінічної симптоматики у хворих на целіакію, %
З метою корекції згаданих змін нами призначалися: ферментні препарати (креон у середній дозі 131,6+23,5 тис. од на добу) для корекції ЗНПЗ, метронідазол у стандартній добовій дозі курсом 10 днів хворим із СНБР та - за наявності ЛН - безлактозна дієта у середньому на 4,3+2,1 місяців. Призначення лікування вказаних порушень у середньому за 5,7+2,3 місяців дозволяло досягти у хворих на целіакію повної ремісії.
Вивчено вплив БГД на перебіг ГД Дюринга. Для цього проаналізовано результати лікування 12 хворих. БГД призначалася традиційно для целіакії, хоча на період загострення захворювання (перші 1,7+0,4 тижнів) з харчового раціону додатково виключалися: свіжі овочі, фрукти, соки, жири (жирні сорта м'яса, молоко, сир, вершкове масло), цукор, сіль, морепродукти, які містять галогени (у т. ч. - грецькі горіхи, ківі). До комплексного лікування ГД входили препарати діамінодифенілсульфону (ДДС) у середній дозі 85,6+13,5 мг двічі на добу циклами по 5-6 днів та перервою на 1 день (у середньому - 3,6+1,3 циклів); антигістамінні препарати. Зовнішнє лікування нашкірних проявів ГД включало змащування ерозій аніліновими барвниками, накладанням мазей з глюкокортикостероїдами. Особам, які мали ризик приєднання вторинної інфекції, додавали антибактеріальні мазі.
За результатам лікування ГД у 8 (66,7 %) пролікованих була отримана повна клініко - лабораторна ремісія, яка полягала у повному відновленні уражених ділянок шкіри (залишалися лише плями вторинної гіперпігментації). В 3 (25 %) пролікованих спостерігалася позитивна динаміка з боку шкірних покривів, проте повного відновлення та ремісії досягти не вдалося: залишалася інфільтрація попередньо максимально уражених ділянок, рецидивували висипи, продовжував турбувати свербіж. В одного пролікованого (8,3 %) тяжкий рецидив захворювання (фіксований висип) після повної клінічної ремісії був зареєстрований через півроку після початку лікування, результат якого був попередньо оцінений, як задовільний (повна клінічна ремісія). Аналіз причин відсутності повної ремісії у згаданій групі хворих встановив, що основною причиною останнього стало, як і в групі пролікованих хворих на целіакію із незадовільними результатами лікування, постійне чи періодичне порушення БГД. У хворого з рецидивом висипки після повного відновлення стану шкірних покривів причиною загострення також було порушення БГД. Аналіз імунологічної відповіді за 6 місяців БГД у пролікованих із повною клінічною ремісією свідчив про значне зниження титрів ДПГ/лТТГ майже удвічі (в 1,8 разів) - до середнього показника 26,3+5,4 Од, що наближалося до верхньої межі норми. Титр ТТГ відновився повністю (9,8+2,4 Од/мл) (р<0,01). У групі 2 - пролікованих пацієнтів без повної клінічної ремісії - аналіз титрів відповідних антитіл встановив, що середній титр ДПГ/лТТГ практично не відрізнявся від останнього до лікування, складаючи 42,23+4,80 Од у порівнянні з 47,3+7,8 Од до лікування. Корекція харчового режиму та видалення з раціону хворих продуктів, що містять глютен, дозволила за 4,3+2,5 місяців повністю нормалізувати титр ДПГ/лТТГ та довести його до верхньої межі норми - 21,4+2,3 Од/мл. Повне відновлення серологічних показників у хворих на ГД після вилучення з раціону глютену відзеркалювалося у повному відновленні стану шкірних покривів та свідчило про настання ремісії. У хворих, які порушували БГД, повна ремісія була досягнута лише після корекції раціону харчування - у середньому за 8,5+1,4 місяців. Окрім виразної дерматологічної динаміки, БГД дозволила зменшити скарги на роботу ШКТ подібно тому, як це відбувалося у хворих на атипову целіакію. Таким чином, на момент спостереження пацієнти ставали практично здоровими. Отримані результати дослідження свідчать про те, що лікування хворих на ГД Дюринга неможливо без чіткого виконання вимог БГД, як єдиного етіотропного методу лікування целіакії. Протокол курації хворих на ГД Дюринга, у т. ч. - із персистенцією клінічної симптоматики, не відрізняється від такого для хворих на целіакію (рис. 3).
У роботі проаналізовано вплив БГД на функціональний стан підшлункової залози, печінки та кишечника, порушення яких були встановлені у попередніх розділах роботи. У результаті проведеного аналізу з'ясувалося, що призначення БГД протягом 5,3+2,4 місяців у середньому призвело до покращення функції підшлункової залози за результатами ІФА з визначенням концентрації фекальної еластази-1 (ФЕ1) у фекаліях. Так, у хворих на целіакію, яка супроводжувалася легкою ЗНПЗ, середня концентрація ФЕ1 у калі за півроку лікування підвисилася удвічі та у середньому склала 213,7+23,5 мкг/г, що свідчило про повне відновлення екзокринної функції підшлункової залози (р<0,01). Отриманий результат дослідження дозволив вважати ЗПНЗ у хворих на целіакію вторинним, функціональним розладом. У хворих на целіакію, ускладнену хронічним панкреатитом із ЗНПЗ середнього ступеню важкості екскреторна функція органу покращилась, а середній вміст ФЕ1 склав 103,6+6,3 мкг/г калу, що відповідало легкому ступеню ЗНПЗ (р<0,05). Проте, повного відновлення функціонального стану органу в цієї підгрупи досягти не вдалося і за 12 місяців лікування, що свідчить про органічний характер вторинної патології. У хворих на целіакію із тяжкою ЗНПЗ, незважаючи на незначне підвищення концентрації ФЕ1 (середній вміст ФЕ складав 48,6+3,1 мкг/г при попередньому до лікування 41,4+2,3 мкг/г (р<0,05), покращення екзокринної функції підшлункової залози отримано не було.
Рис. 3. Алгоритм курації хворих на целіакію із персистенцією клінічної симптоматики
Проаналізовано вплив БГД на змінений на початку лікування функціональний стан печінки. БГД у вигляді монотерапії за 3,8+1,5 місяців лікування дозволила повністю відновити показники вмісту білірубіну та його фракцій, АЛТ, АСТ, ГГТ та ЛФ, що відображало нормалізацію функціонального стану печінки у відповідь на припинення токсичної дії глютену.
Проаналізований вплив БГД на динаміку СПК - подібної симптоматики. За 5,8+1,3 місяців лікування у 86,7 % пролікованих зникли СПК-подібні симптоми та досягнута повна клінічна ремісія. Персистенція попередньої симптоматики у хворих на целіакію із проявами СПК у решти пролікованих свідчила про порушення БГД, що було доведено на підставі повторних аналізів харчових щоденників пацієнтів. Корекція раціону харчування дозволили відновити клінічний стан пацієнтів та досягти повної клінічної ремісії. Зроблений висновок про те, що СПК - подібна симптоматика, яка супроводжує целіакію, є лише наслідком основного захворювання, етіотропне лікування якого ліквідує вторинні прояви.
Вивчено вплив лікування ГЕ на стан гематологічних показників (гемоглобіну, еритроцитів) у 28 хворих на целіакію (18 мали тяжкий, класичний перебіг; 10 - атиповий). За 5,8+1,2 місяців БГД вміст еритроцитів, гемоглобіну та кольоровий показник відновилися повністю, що відображало відновлення всмоктувальної функції тонкої кишки.
У роботі проведений порівняльний аналіз ефективності різних режимів безглютенового харчування у 40 хворих на целіакію (25 жінок на 15 чоловіків). Проліковані хворі були розподілені на дві рівні групи: по 20 осіб у кожній - у залежності від того, яку долю у денному раціоні складали готові, сертифіковані за вмістом глютену (безглютенові (БГ) продукти спеціального призначення. У першій групі хворі споживали безглютенову їжу, приготовлену вдома; у другій групі більшу частину денного раціону складали готові продукти та спеціальна безглютенова суміш (борошно). Оцінка результів лікування проводилася на підставі аналізу серологічної відповіді на БГД - а саме - зниженні титрів АГА та ТТГ за 4,8+1,3 та 11,8+1,3 місяців лікування. Аналіз серологічної відповіді на БГД за перший період лікування свідчив про суттєве зниження титрів АГА та ТТГ.
У групі 2 (харчувалися переважно готовими БГ продуктами харчування), титр АГА був удвічі нижчим за такий у групі 1 (16,4+3,2 Од/мл у порівнянні з 30,7+2,4 Од/мл) (р<0,01); титр ТТГ у групі 2 (готові БГ продукти) також був вірогідно нижчим (р<0,05), ніж у групі 1, склавши 18,5+1,8 Од/мл у порівнянні з 25,4+4,3 Од/мл групи 1. За 11,8+1,3 місяців лікування результати серологічної відповіді також були вірогідно нижчими у групі, яка споживала готові БГ продукти, тобто середній титр АГА дорівнював 16,5+0,7 Од/ мл, ТТГ - 13,8+1,3 Од/мл (наблизилися, але не перейшли верхньої межі норми) у порівнянні з групою 1, де відповідні середні титри антитіл знаходилися у межах повної норми, склавши 8,7+3,1 Од/мл для АГА та 5,6+0,4 Од/мл для ТТГ (р<0,01). Тобто, лікування хворих першої групи визначилося менш ефективним. Проведений аналіз причин останнього встановив контамінацію їжі та періодичні (випадкові чи свідомі) порушення БГД хворими першої групи, що відбувалося переважно поза домівкою, де були відсутні дозволені до споживання хворим на целіакію продукти харчування. Зроблений висновок щодо необхідності поширювати раціон харчування хворих на целіакію за рахунок готових БГ продуктів спеціального призначення.
Висновки
В результаті вперше проведеного в Україні клінічного дослідження наведене теоретичне узагальнення та вирішена наукова проблема удосконалення діагностики, лікування та покращення медичної реабілітації хворих на целіакію до досягнення повної ремісії, розроблені та впроваджені в практику нові лікувально-діагностичні методи, алгоритми та протоколи курації пацієнтів із целіакією.
1. Поширеність целіакії в Україні серед дорослих пацієнтів гастроентерологічного профілю із підвищеним ризиком наявності захворювання складає 5,9 %.
2. У популяції дорослих пацієнтів віком від 15 до 75 років целіакія уражує молодих, працездатних осіб середнім віком 38,8+3,8 років. Кількість жінок, хворих на целіакію, переважає відповідний показник у чоловіків на 70 %, складаючи співвідношення 1,7: 1.
3. Найвищу діагностичну цінність у серодіагностиці целіакії має комплексний ІФА з визначенням антитіл до ДПГ?лТТГ, чутливість якого складає 100 %, що доводить пріоритетність методу у діагностиці целіакії. Чутливість ТТГ становить 86,7 %, що свідчить по можливість його використання у стандартних діагностичних випадках. Чутливість АГА оцінена як низька (70 %), що не дозволяє широко застосовувати метод.
4. Целіакія має переважно атиповий перебіг, який у загальній структурі захворювання вдвічі перебільшує кількість випадків класичної форми та складає 68,3 %. Класична целіакія характеризується тяжким перебігом та у 59 % ускладнюється синдромом порушеного всмоктування (СПВ) 2-3 ступенів тяжкості. Класична целіакія, ускладнена СПВ 2-3 ступенів тяжкості, супроводжується анемічним синдромом. Атипова целіакія у 33,5 % випадків супроводжуються приєднанням асоційованої патології, серед якої аутоімуннні захворювання займають провідне місце (16,5 % випадків).
5. Целіакія є причиною порушень роботи основних органів ШКТ. У 83 % хворих на целіакію виявляється ураження гастродуоденальної зони, у 60 % не пов'язане з інфікованістю Helicobacter pylorі. У 18,7 % хворих на целіакію виявляється зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози. Перебіг целіакії супроводжується порушенням функціонального стану печінки: у 36,6 % - безсимптомним підвищенням вмісту білірубіну, у 12 % - підвищенням активності АСТ, АЛТ; у 15 % - ГГТ, в 6,7 % - ЛФ. Синдром подразненого кишечника є одним з найчастіших (19,5 %) проявів порушення функціонального стану товстої кишки у хворих на целіакію.
6. Герпетиформний дерматит (ГД) Дюринга є рідкісним проявом целіакії, який зустрічається у 7,6 % усіх випадків захворювання, характеризуючись типовою імунологічною відповіддю та структурними змінами слизової оболонки тонкої кишки. Клінічний перебіг ГД Дюринга у 86,6 % супроводжується змінами з боку ШКТ, подібними до таких, що виявляються у хворих на атипову целіакію.
7. У хворих на целіакію призначення БГД у монотерапії у 62 % дозволяє досягати повної ремісії. 10,4 % хворих на класичну целіакію, ускладнену СПВ 2-3 ступенів тяжкості, вимагають додаткового призначення медикаментозного лікування у середньому на 4,2+2,1 тижнів. Критеріями ефективності лікування целіакії визнано позитивну динаміку клінічної картини захворювання; повну нормалізацію титрів антитіл; вірогідну позитивну морфологічну динаміку структури СО ТК, яка досягається у 70 % хворих на целіакію за 15,0+3,0 місяців лікування за умов чіткого виконання вимог БГД.
8. Основною причиною персистенції клінічної симптоматики у хворих на целіакію є порушення безглютенової дієти (63,4 %). Іншими причинами визначилися - зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози (19 %), лактазна недостатність (44 %) та синдром надмірного бактеріального росту у тонкій кишці (12,3 %), або їх комбінації. Встановлення та корекція вказаних причин дозволяють досягати повної ремісії захворювання.
9. Розроблено алгоритм курації хворих на целіакію, що дозволяє досягати повної ремісії за рахунок встановлення причин персистенції клінічної симптоматики і розробки методів корекції клінічних проявів хвороби шляхом надання додаткових дієтичних рекомендацій та медикаментозних призначень.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Пацієнтів із хронічним діарейним синдром, або тенденцією до нього, за наявності зниження ІМТ, СПК, ЗНПЗ, ЛН, аутоімунних захворювань (тіреоідиту, гепатиту, цукрового діабету 1 типу), рецидивуючих нашкірних папуло-везикулярних висипів та відповідних клініко-лабораторних проявів (залізодефіцитної анемії нез'ясованого генезу, гіпопротеінемії, безсимптомного підвищення функціональних печінкових проб) необхідно відносити до групи підвищеного ризику наявності целіакії.
2. У проведенні серологічного скринінгу на целіакію віддавати перевагу тестам із високою діагностичною значущостю - ІФА - ДПГ/лТТГ (рекомендується використовувати у складних діагностичних випадках та за умов неможливості проведення ентеробіопсії) або ТТГ. Використання АГА, внаслідок його низької діагностичної цінності, можливе лише у випадках відсутності інших серологічних маркерів за умов проведення комплексної діагностики, а саме - інших серологічних тестів та біопсії СО ТК. Встановлення 0-1 типів ураження СО за результатами морфологічного аналізу в безсумнівно СПП не повинно ставати підставою для виключення целіакії, а повинно спонукати за подальшого спостереженням за хворим, або призначення пробного лікування. У складних діагностичних випадках (при невідповідності результатів серологічного скринінгу морфологічному висновку) рекомендується використання відеокапсульної ентероскопії.
3. Оскільки класична целіакія зустрічається удвічі рідше, ніж атипова, необхідно проводити серодіагностику целіакії у групах ризику, а саме - в пацієнтів із порушенням випорожнення (переважно - тенденцією до хронічної діареї), СПК-подібною симптоматикою, здуттям живота, тривалою диспепсією, чітко не локалізований болем у черевній порожнині, зниженням індексу маси тіла, при ЗНПЗ, безсимптомному підвищенні печінкових проб, хронічному анемічному синдромі невизначеної етіології, за наявності аутоімунних захворювань.
4. Хворого на ГД Дюринга необхідно розглядати не лише як дерматологічного пацієнта, а й такого, який потребує спостереження та лікування гастроентеролога згідно алгоритмів та протоколів курації хворих на целіакію.
5. Основними критеріями успішності лікування целіакії слід вважати позитивну клінічну та імунологічну динаміку захворювання. Критеріями клінічної ремісії є: покращення до повної нормалізації загальної симптоматики клінічного перебігу хвороби; нормалізація загально-клінічних лабораторних показників (гематологічних (вміст еритроцитів, гемоглобіну, кольорового показника), біохімічних (нормалізація печінкових проб). Критеріями імунологічної (серологічної) ремісії слід вважати нормалізацію титрів серологічних біомаркерів целіакії.
6. Контроль динаміки серологічних показників слід проводити через 6 та 12 місяців від початку БГД. Повторну біопсію необхідно проводити за неефективності лікування (персистенція симптоматики та серологічних показників) протягом 12 та більше місяців лікування.
7. За умов персистенції симптоматики у хворого на целіакію необхідно проводити аналіз режиму харчування з пошуком можливих джерел контамінації їжі глютеном; виключати наявність ЗНПЗ, СНБР та лактазної недостатності з їх подальшою корекцією.
8. Хворим на целіакію рекомендується збагачувати їжу готовими безглютеновими продуктами харчування з метою скорочення терміну настання ремісії.
Список опублікованих праць за темою дисертації
1. Губська О.Ю. Можливості серологічної діагностики целіакії В.Г. Передерій, С.М. Ткач, О.Ю. Губська, О.А. Перекрестова // Лабораторна діагностика. - № 4. - 2003. - С.3-8 (здобувач самостійно підготував і проаналізував літературу, підготував до друку текст).
2. Губская Е.Ю. Распространенность целиакии у больных эпилепсией и возможности улучшения контроля над эпилептическими припадками при лечении ассоциированной целиакии / Е.Ю. Губская // Український вісник психоневрології. - 2004. - Т.12, вип.1 (38). - С.114-117.
3. Губська О.Ю. Вивчення концентрації антитіл до тканинної трансглутамінази у сироватці крові гастроентерологічних пацієнтів в діагностиці целіакії / О.Ю. Губська, Л.М. Купчик // Медична хімія. - 2005. - Т.7, № 1. - С.72-74 (здобувач самостійно підготував та проаналізував матеріал дослідження, підготував до друку текст; С.М. Купчик - проведення імуноферментного аналізу).
4. Губська О.Ю. Порівняльний аналіз діагностичної цінності специфічних біомаркерів целіакії / О.Ю. Губська // Медична хімія. - 2006. - Т.8, № 1. - С.50-52.
5. Губская Е.Ю. Целиакия: актуальность проблемы для семейного врача. Клинико-лабораторные особенности и диагностика / В.Г. Передерий, Е.Ю. Губская // Сімейна медицина. - 2006. - № 2. - С.34-36 (здобувач самостійно підбирав матеріал дослідження, аналізував результати; В.Г. Передерий - консультативна допомога).
6. Губська О.Ю. Хронічна діарея як фактор високого ризику наявності целіакії / О.Ю. Губська // Вісник наукових досліджень. - 2006. - № 4. - С.26-27.
7. Губская Е.Ю. Новые возможности эндоскопической диагностики целиакии в Украине / В.Г. Передерий, Е.Ю. Губская, Ю.Г. Кузенко // Крымский терапевтический журнал. - 2006. - № 3. - С.24-26 (здобувач готував матеріал дослідження, матеріали до публікації; Ю.Г. Кузенко - проведення ендоскопічного дослідження; В.Г. Пєрєдєрій - консультативна допомога).
8. Губська О.Ю. Оцінка ефективності лікування целіакії / О.Ю. Губська, Ю.В. Чичула, Л.М. Купчик, О.А. Щербакова // Biomedical and Biosocial Anthropology. - 2007. - № 8. - С.112-114 (здобувачем готувався матеріал дослідження; Л.М. Купчик - проведення лабораторного етапу; Ю.В. Чичула, О.А. Щербакова - аналіз отриманих результатів).
9. Губська О.Ю. Функціональний стан підшлункової залози у хворих на целіакію / О.Ю. Губська, Ю.В. Чичула, Н.В. Кугмерова // Сучасна гастроентерологія. - 2006 - № 5 (31) - С.8-10 (здобувачем проводився аналіз літератури та результатів дослідження, Ю.В. Чичула та Н.В. Кугмерова - підготовка матеріалу для проведення дослідження).
10. Губская Е.Ю. Синдром раздраженной кишки и целиакия. Что прячется за ширмой? / Е.Ю. Губская // Крымский терапевтический журнал. - № 1. - 2007. - С.14-16.
11. Губская Е.Ю. Анализ состояния гастродуоденальной зоны у больных целиакией / Е.Ю. Губская // Сучасна гастроентерологія. - 2007. - № 1 (33). - С.24-27.
12. Губская Е.Ю. Особенности повреждения слизистой оболочки тонкой кишки у больных целиакией / В.Г. Передерий, Е.Ю. Губская, А.Н. Грабовой, Ю.Г. Кузенко, Л.В. Скорода // Крымский терапевтический журнал. - 2007. - № 2, т.1. - С. 20-23 (здобувачем готувався матеріал дослідження, відбиралися хворі та проводився аналіз результатів; Ю.Г. Кузенко - проведення ендоскопічного дослідження; Л.В. Скорода - морфологічний аналіз слизової оболонки тонкої кишки; В.Г. Пєрєдєрій, О.М. Грабовий - консультативна допомога).
13. Губская Е.Ю. Функциональное состояние печени у больных целиакией. Роль и место препаратов урсодезоксихолевой кислоты в лечении патологии печени у больных целиакией / Е.Ю. Губская // Сучасна гастроентерологія. - 2007. - № 6 (38). - 2007. - C.4-6.
14. Губская Е.Ю. Целиакия и безглютеновое питание / Е.Ю. Губская // Гастроентерологія: міжвідомчий зб. - Дніпропетровськ, 2008. - Вип.41. - С.253-259.
15. Губська О.Ю. Целіакія та шкіра. Удосконалення діагностики герпетиформного дерматиту Дюринга як типового нашкірного вияву целіакії / О.Ю. Губська, Т.О. Літинська // Сучасна гастроентерологія. - № 1 (39). - 2008. - С.29-31 (здобувачем готувався аналіз літературних джерел, проводилося гастроентерологічне обстеження хворих, робився аналіз результатів; Т.О. Літинська - підбір та обстеження хворих на герпетиформний дерматит Дюринга).
16. Губська О.Ю. Нові критерії оцінки ефективності лікування хворих на герпетиформний дерматит Дюринга на тлі безглютенової дієти / О.Ю. Губська, Т.О. Літинська // Гастроентерологія: міжвідомчий зб. - Дніпропетровськ, 2008. - Вип.40. - С.283-290 (здобувачем готувався матеріал, проводилося гастроентерологічне обстеження хворих, робився аналіз результатів; Т.О. Літинська - підбір та обстеження хворих на герпетиформний дерматит Дюринга).
17. Губская Е.Ю. Нарушение безглютеновой диеты и внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, как две основные причины неудовлетворительных результатов лечения целиакии / Е.Ю. Губская // Сучасна гастроентерологія. - № 4 (42). - 2008. - С.57-60.
18. Губська О.Ю. Нові перспективи серологічної діагностики целіакії в Україні / О.Ю. Губська // Сучасна гастроентерологія. - № 6 (44). - 2008. - С.10-13.
19. Губська О.Ю. Вивчення статевих особливостей целіакії серед дорослих за результатами серологічного скринінгу / О.Ю. Губська // Крымский терапевтический журнал. - 2008. - № 2. - С.58-59.
20. Пат.8894, Україна, МПК5 G01N33/53, A61B5/00. Спосіб ступінчастої діагностики целіакії / Передерій В.Г., Губська О.Ю., Ступак А. М.; Національний медичний університет імені О.О. Богомольця. - № u200502629; заявл.23.03.2005; опубл.15.08.2005, Бюл. № 8.
21. Пат.22743, Україна, МПК6 G01N33/53, A61B5/145. Спосіб корекції причин невдалого лікування целіакії / Передерій В.Г., Губська О. Ю.; Національний медичний університет імені О.О. Богомольця. - № u200613488; заявл. 19.12.2006; опубл.25.04.2007, Бюл. № 5.
22. Пат.30904, Україна, МПК6 G01N33/53, A61B5/145. Спосіб діагностики целіакії / Губська О.Ю.; Національний медичний університет імені О.О. Богомольця - № u200714890; заявл.27.12.2007; опубл.11.03.2008, Бюл. № 5.
23. Губська О.Ю. Поширеність целіакії у хворих із синдромом хронічної діареї / О.Ю. Губська // Матеріали ХV з'їзду терапевтів України, 21-23 квіт.
24. 2004 р. - К., 2004. - С.152-153.
25. Губская Е.Ю. Частота выявления целиакии у больных с синдромом мальабсорбции / В.Г. Передерий, Е.Ю. Губская, Е.А. Перекрестова, Л.М. Купчик // Вісник Вінницького Національного медичного університету. - 2004. - № 8 (1). - С.55.
26. Губская Е.Ю. Целиакия как потенциальная ошибка при синдроме раздраженного кишечника Е.А. Перекрестова, Е.Ю. Губская // Вісник Вінницького Національного медичного університету. - 2004. - № 8 (1). - С.55-56.
27. Губская Е.Ю. Правда в вымыслы о целиакии / Е.Ю. Губская // Therapia. Український медичний вісник. - 2007. - № 2. - С.44-46.
28. Губская Е.Ю. Целиакия: клиника, диагностика, лечение/ Е.Ю. Губская // Внутрішня медицина. - 2008. - № 3 (9) - С.26-31.
29. Губская Е.Ю. Состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных целиакией / Е.Ю. Губская, Ю.В. Чичула, Е.А. Щербакова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: материалы Форума Гастро-2007. - Санкт-Петербург, 2007. - № 1-2. - С. M 32-33.
30. Gubskaya E.J. Modern view on celiac disease: prevalence, diagnosis and treatment in Ukraine/ E. J. Gubskaya // "Highlights of Gastroenterology 2006": materials of Symposium (6-9 of April, 2006). - Yalta, 2006. - Р.24.
31. Gubska O. Celiac disease in patients with chronic diarrhea in Ukraine / O. Gubska, V. Peredery // XI International Celiac Disease Symposium: materials of Symposium (9-11 of Nov., 2006). - New York, 2006. - P.95.
32. Gubska O. Evaluation of pancreatic insufficiency in patients with celiac disease / O. Gubska, V. Peredery, Ju. Zizula, L. Kupchik, L. Parunjan // International Celiac Disease Meeting: materials of Symposium (13-16 of Sept., 2007). - Maribor, 2007. - P.170.
Анотація
Губська О.Ю. Целіакія: поширеність, особливості клінічного перебігу, діагностики, лікування та одужання хворих. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.36 - гастроентерологія. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2009.
У дисертаційній роботі представлені результати вперше проведеного в Україні дослідження поширення, особливостей перебігу та лікування целіакії у дорослих. Вперше проведений великий серологічний скринінг на целіакію серед 2761 пацієнтів гастроентерологічного профілю. Вивчена діагностична цінність методів діагностики целіакії - ІФА ELISA з визначенням титрів антитіл до гліадину, тканинної трансглутамінази та антитіл до синтетичних, дезамінованих пептидів гліадину та тканинної трансглутамінази людини одночасно; відеокапсульної ентероскопії, морфологічного аналізу біоптатів слизової оболонки тонкої кишки. Проаналізовані основні варіанти клінічного перебігу целіакії у 164 хворих (52 - із класичним перебігом та 112 - із атиповим), провідним з яких визнано атиповий перебіг; особливості перебігу герпетиформного дерматиту Дюринга. Вивчені особливості ураження основних органів ШКТ. Проаналізовано вплив БГД на перебіг целіакії та сформульовані критерії оцінки успішності лікування у 108 хворих на целіакію та 12 хворих на ГД. Встановлені причини персистенції клінічної симптоматики на тлі БГД, якими стали: порушення дієти; ЗНПЗ, лактазна недостатність та СНБР у тонкій кишці. Розроблені алгоритми діагностики та протоколи курації хворих на целіакію.
Ключові слова: целіакія, серологічний скринінг, антитіла, імуноферментний аналіз, безглютенова дієта, діагностика, лікування.
Аннотация
Губская Е.Ю. Целиакия: распространенность, особенности клинического течения, диагностики, лечения и выздоровления больных. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.36 - гастроэнтерология. - Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2009.
В диссертационной работе представлены результаты впервые проведенного изучения распространенности, особенностей течения и лечения целиакии у взрослых пациентов гастроэнтерологического профиля в Украине. Впервые был проведен скрининг на целиакию у 2761 пациентов средним возрастом 35,43+0,42 лет, 1525 женщин и 1326 мужчин, отобранных в соответствии с критериями включения в исследование.
Программа обследования предусматривала проведение четырех основных этапов.
1 - серологический скрининг - иммуноферментный анализ (ИФА) ELISA с определением титров антител к глиадину (АГА), тканевой трансглутаминазе (ТТГ), к синтетическим, дезаминированным пептидам глиадина и человеческой ТТГ одновременно (ДПГ/лТТГ), в зависимости от чего больные подразделялись на три основные группы серодиагностики; отбирались серопозитивные пациенты (СПП).
2 - изучение диагностической ценности методов диагностики целиакии у выявленных СПП - серологического анализа, морфологического анализа биоптатов слизистой оболочки (СО) тонкой кишки (ТК), видеокапсульной энтероскопии (ВКЭ) беззондовой системой GIVEN M2A.
3 - изучение особенностей и вариантов клинического течения целиакии и герпетиформного дерматита (ГД) Дюринга, функционального состояния основных органов ЖКТ.
4 - оценка результатов лечения целиакии, формирование критериев оценки эффективности лечения, анализ причин персистенции симптоматики у больных, находящихся на безглютеновой диете; создание алгоритмов и протоколов курации пациентов.
Таким образом в результате серологического скрининга была сформирована группа СПП, составившая 474 пациентов с бесспорно позитивными результатами серодиагностики - 183 - АГА-СПП 63,14+7,22 Ед/мл); 277 - ТТГ-СПП (47,32+2,39 Ед/мл) и 14 - ДПГ/лТТГ-СПП (75,7+12,0 Ед). Полученный результат свидетельствовал о том, что исследованную популяцию больных следует относить к группе высокого риска наличия целиакии. Средний возраст СПП по результатам исследования составил 36,01+0,50 лет.
Диагностическая ценность маркеров серодиагностики целиакии оценивалась в сравнении с результатами морфологического анализа биоптатов слизистой оболочки (СО) тонкой кишки (ТК), полученных при ВЭГДС. В результате исследования общая чувствительность АГА составила 70 %. В группе ТТГ-СПП диагностическая ценность маркера составила 86,7 %. Наивысшую чувствительность (100 %) показал ИФА с определением ДПГ/лТТГ в группе бесспорно СПП.
Были проанализированы особенности клинического течения целиакии у 52 больных классической, 112 - атипичной формой заболевания и 12 больных с герпетиформным дерматитом Дюринга. Среди больных целиакией количество женщин преобладало над количеством мужчин на 70 %, составив соотношение 1,7: 1.
У больных классической целиакией выявлены клинико-лабораторные параллели между тяжестью симптоматики, степенью повышения титров биомаркеров и глубиной повреждения СО. Изучено функциональное состояние основных органов ЖКТ у больных целиакией. Выявлено, что у 18,7 % больных целиакия сопровождается внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (ВНПЖ), у 83 % - по результатам ВЭГДС выявляются различные патологические изменения гастродуоденальной зоны; изменяется функциональное состояние печени, выражающееся в бессимптомной повышении печеночных проб; у 19,5 % формируется клиника синдрома раздраженного кишечника.
Изучено влияние безглютеновой диеты (БГД), как этиотропного метода лечения целиакии, на течение заболевания у 108 больных целиакией и у 12 c ГД Дюринга. Сформулированы основные критерии оценки эффективности лечения. Проанализированы и выявлены причины персистенции симптоматики у больных целиакией, находящихся на БГД. Ими являются: нарушение диеты (63,4 %); ВНПЖ (19 %), лактазная недостаточность (44 %), синдром избыточного бактериального роста (12,3 %). Разработаны алгоритмы диагностики и протоколы курации пациентов в различных клинических ситуациях.
Ключевые слова: целиакия, серологический скрининг, антитела, иммуноферментный анализ, безглютеновая диета, диагностика, лечение.
Abstract
Gubska O.Yu. Celiac disease: prevalence, clinical characteristics, diagnosis, treatment and recovery. - Manuscript.
Dissertation for scientific degree of Doctor of the Medical Sciences in speciality 14.01.36 - gastroenterology. - Bogomolets National Medical University, MHS of Ukraine, Kyiv, 2009.
Firstly in Ukraine, the dissertation presents the data of prevalence, clinical features and treatment results in adult patients with celiac disease (CD). First, serological screening for CD detection in 2761 gastroenterological patients (pts) was conducted. Diagnostic values of the following diagnostic methods were appreciated: serological analysis ELISA with antigliadin, tissue transglutaminase (TTG) antibodies and modern tests for combined detection of antibodies to synthetic, deamidiated gliadin peptites and human TTG; video capsule endoscopy; morphological analysis of intestinal mucous. Main types of CD clinical development were observed in 164 patients. Atypical forms of CD (n=112) were identified 2 times more prevalent, than classical manifestations (n=52).14 patients with dermatitis herpetiformis were diagnosticated and examined. Characteristics of gastrointestinal tract injury in CD patients were ascertained. Results of gluten-free diet (GFD) in 108 pts with CD and 12 pts with dermatitis herpetiformis were evaluated and principal criteria of CD treatment efficacy were formulated. Main reasons of CD clinical symptoms persistence following GFD application were determined: GFD violation (63,4 %), pancreatic insufficiency (19 %), lactase intolerance (44 %) and small intestinal bacterial overgrowth (12,3 %). New algorithms and treatment protocols were developed.
Key words: celiac disease, screening, antibodies, gluten-free diet, diagnosis, treatment.
Перелік умовних скорочень
АГА |
- |
антигліадинові антитіла |
|
АЛТ |
- |
аланінамінотрансфераза |
|
АСТ |
- |
аспартатамінорансфераза |
|
БГД |
- |
безглютенова дієта |
|
ВЕГДС |
- |
відеогастродуоденоскопія |
|
ВКЕ |
- |
відеокапсульна ентероскопія |
|
ГГТ |
- |
гама-глутамінтранспептидаза |
|
ГД |
- |
герпетиформний дерматит |
|
ГДЗ |
- |
гастродуоденальна зона |
|
ГЕ |
- |
глютенова ентеропатія |
|
ДПГ/лТТГ |
- |
комплексний аналіз з визначенням титрів антитіл до дезамінованих пептидів гліадину та людської тканинної трансглутамінази |
|
ДПК |
- |
дванадцятипала кишка |
|
ЗПНЗ |
- |
зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози |
|
ІФА |
- |
імуноферментний аналіз |
|
ІФА-АГА |
- |
імуноферментний аналіз із визначенням АГА |
|
ІФА-ДПГ/лТТГ |
- |
імуноферментний аналіз із визначенням ДПГ/лТТГ |
|
ІФА-ТТГ |
- |
імуноферментний аналіз із визначенням ТТГ |
|
ЛН |
- |
лактазна недостатність |
|
ЛФ |
- |
лужна фосфатаза |
|
ПЗ |
- |
підшлункова залоза |
|
СНБР |
- |
синдром надмірного бактеріального росту |
|
СО |
- |
слизова оболонка |
|
СПВ |
- |
синдром порушеного всмоктування |
|
СПК |
- |
синдром подразненого кишечника |
|
СПП |
- |
серопозитивні пацієнти |
|
ТК |
- |
тонка кишка |
|
ТТГ |
- |
тканинна трансглутаміназа |
|
УЗД |
- |
ультразвукове дослідження |
|
ФЕ |
- |
фекальна еластаза |
|
ШКТ |
- |
шлунково-кишковий тракт |
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Поліпшення результатів лікування хворих-наркоманів на хірургічний сепсис шляхом корекції ступеня тяжкості ендотоксикозу та своєчасної переорієнтації програми лікування. Етіологічні чинники, особливості клінічної картини та симптоматики сепсису у хворих.
автореферат [49,7 K], добавлен 09.04.2009Особливості патогенезу, клінічного перебігу, лабораторної діагностики, морфологічних і морфометричних змін печінки у хворих на хронічний гепатит і цироз печінки з синдромом холестазу, розробка концепції діагностики і лікування виявлених порушень.
автореферат [61,6 K], добавлен 21.03.2009Клініко-лабораторне обґрунтування і розробка медикаментозного лікування хворих на генералізований пародонтит при ротовій протоінвазії. Порівняльна оцінка методів прогозоологічної діагностики і діагностика інвазії протистів у пародонтологічних хворих.
автореферат [135,2 K], добавлен 15.08.2009Зростання захворюваності населення України на рак щитоподібної залози у віддалений після Чорнобильської катастрофи час. Характерні особливості клінічного і патогенетичного перебігу хвороби. Методи діагностики та хірургічного лікування хворих на рак.
автореферат [91,9 K], добавлен 11.04.2009Історія вивчення туберкульозу; етіологія, патогенез та шляхи зараження. Особливості методик реабілітації хворих на санаторно-курортному етапі лікування: фізична активність, лікувальне харчування, фізіотерапія та дихальна гімнастика Стрельникової.
дипломная работа [139,5 K], добавлен 26.02.2014Клінічні особливості перебігу хронічного бронхіту у хворих з наявністю фонової тонзилярної патології. Перспективність використання вітчизняного імуноактивного препарату рослинного походження протефлазіду при проведенні медичної реабілітації хворих.
автореферат [41,3 K], добавлен 08.02.2009Вивчення частоти виникнення гломерулонефриту серед пацієнтів з СН. Особливості перебігу і структурно-функціональних змін серцево-судинної системи і нирок у хворих на СН з супутнім гломерулонефритом. Ліпідний обмін і антиоксидантий захист у хворих на СН.
автореферат [67,0 K], добавлен 07.04.2009Порушення вуглеводного обміну, діагностична й прогностична роль глікозильованого гемоглобіну у хворих на ІМ із супутнім ЦД 2 типу. Особливостей клінічного перебігу ІМ, поєднаного із ЦД 2 типу, найбільш значущі прогностичні фактори їх виникнення.
автореферат [1,3 M], добавлен 11.04.2009Клініко-синдромологічні особливості псоріатичного артриту в сучасних умовах. Роль активності патологічного процесу, стадії та варіанту хвороби, її тривалості та віку хворих у прогресуванні недуги та виникненні ускладнень із боку внутрішніх органів.
автореферат [35,2 K], добавлен 07.04.2009Підходи до підвищення ефективності лікування хворих на змішану кандидо-герпетичну урогенітальну інфекцію. Клініко-анамнестичні особливості, етіологічні фактори запального процесу у жінок, хворих на урогенітальний кандидоз. Сучасні методи діагностики.
автореферат [52,3 K], добавлен 05.04.2009Клініко-лабораторне обстеження хворих на розповсюджений псоріаз. Вивчення стану психо-соціальної адаптації пацієнтів. Розробка вдосконаленого, патогенетично обґрунтованого методу лікування хворих на псоріаз. Вивчення рівня печінкових ферментів.
автореферат [36,1 K], добавлен 18.03.2009Діагностика та лікування хворих на хронічний панкреатит в залежності від рівня кислотопродукції в шлунку. Особливості клініки та функціонального стану ПЗ у хворих на ХП з синдромом шлункової гіперацидності. Комбінована терапія з трьохдобовим призначенням.
автореферат [58,1 K], добавлен 05.04.2009Епідеміологія, поширеність, особливості клінічного перебігу та комплексне лікування дітей з гнійною хірургічною інфекцією кісток і суглобів шляхом удосконалення методів хірургічної санації патологічного вогнища інфекції. Загальні результати лікування.
автореферат [57,2 K], добавлен 19.03.2009Взаємовідношення ремоделювання судин і серця, порушень цитокінової системи у хворих на гіпертонічну хворобу та критерії діагностики перебігу хвороби як передумови корекції лікування. Алгоритми і математичні моделі діагностики порушень імунного статусу.
автореферат [59,7 K], добавлен 07.04.2009Особливості прояву окисного стресу в онкологічних хворих на доопераційному етапі й під час лікування. Функціональна активність симпатоадреналової та гіпоталамо-гіпофазно-надниркової систем. Оцінка стану імунної системи та розробка стратегії лікування.
автореферат [72,5 K], добавлен 09.04.2009Стан загального та місцевого імунітету у хворих на рецидивний простий герпес слизової оболонки порожнини рота і губ під час рецидиву та ремісії. Використання препаратів Ербісолу та Ербісол-Ультрафарму. Цитокіновий профіль периферійної крові хворих.
автореферат [45,6 K], добавлен 07.04.2009Комбіноване лікування хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації шляхом застосування сучасних методів діагностики та диференційованого використання хірургічних та нехірургічних методів лікування на основі даних клініко-статистичного прогнозування.
автореферат [96,3 K], добавлен 21.03.2009Мікоплазмові інфекції – провідне місце серед інфекцій, що передаються статевим шляхом. Ефективність лікування урогенітального мікоплазмозу у жінок за рахунок раціональної системи діагностики, лікування і контролю ерадикації мікоплазмової інфекції.
автореферат [44,4 K], добавлен 06.04.2009Критерії проведення раціональної фармакотерапії порушень вуглеводного обміну. Спосіб корекції гіпертригліцеридемії у хворих на інфаркт міокарда з порушеною функцією печінки. Особливості порушення вуглеводного обміну. Стан ліпідного обміну у хворих.
автореферат [948,3 K], добавлен 21.03.2009Лікування хворих з ортопедичними проявами при прогресуючій м’язовій дистрофії шляхом розробки та впровадження системи ортопедичного лікування. Структурно-функціональний стан скелетних м’язів. Особливості виникнення та перебігу ортопедичної патології.
автореферат [44,1 K], добавлен 14.03.2009