Лікування рубцевого стенозу стравоходу

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

14.01.03 - хірургія

ЛІКУВАННЯ РУБЦЕВОГО СТЕНОЗУ СТРАВОХОДУ

Виконав Верещако Роман Іванович

Київ - 2008



АНОТАЦІЯ

бужування стеноз стравохід хірургічний

Верещако Р.І. Лікування рубцевого стенозу стравоходу. -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 -- хірургія. -- Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2008.

Дисертація присвячена питанням вдосконалення консервативного і хірургічного лікування рубцевого стенозу стравоходу. Проліковано 292 хворих, серед яких у 62 було виявлено поєднання стенозу стравоходу і шлунка, у 14 -- гортаноглотки і стравоходу, у 40 -- перфорація (стравоходу -- 39, шлунка -- 1), 23 пацієнти були госпіталізовані з свищами стравоходу, 3 -- з малігнізацією рубцевого стенозу стравоходу.

Консервативне лікування рубцевого стенозу стравоходу за вдосконаленою методикою дало позитивний результат у 156 (77,6%) з 201 пацієнта. При коротких стенозах бужування було ефективним у 86,6% хворих, протяжних -- у 75,2%, тотальних і субтотальних -- у 65%.

Різні відновні операції на стравоході з використанням нових варіантів реконструкції проведені 121 (41,4%) пацієнту. Нові варіанти эзофагопластики мали на меті максимальне збереження незміненого стравоходу і хорошу функцію реконструйованого сегменту. Післяопераційна смертність становила 0,83%.

Ключові слова: рубцевий стеноз стравоходу, поєднаний опік, перфорація, свищ, бужування, эзофагопластика.



1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Рубцеві звуження стравоходу належать до тяжких захворювань травного тракту, що призводять до значних порушень гомеостазу хворих, аліментарної дистрофії, инвалідизації та тяжких наслідків.

Відсутність тенденції до зменшення кількості таких пацієнтів, тактичні помилки лікарів на перших етапах лікування післяопікової стріктури і, як наслідок, збільшення кількості хворих з ускладненими рубцевими стенозами стравоходу, усунення яких можливе тільки за використання перевіреної й часто індивідуальної лікувальної програми. Це диктує необхідність розробляти й освоювати нові тактичні та технічні прийоми щодо усунення наслідків опіку стравоходу.

Методи лікування рубцевого стенозу стравоходу можна розділити на 2 групи: 1) консервативна терапія в поєднанні з бужуванням стравоходу; 2) хірургічне лікування. Процес удосконалення обох методів триває дотепер.

Потрібне визначення оптимальних термінів бужування, вибір найбільш ефективного й разом з тим безпечного методу бужування стравоходу при складних стриктурах.

За даними О.Ф. Черноусова (1991), у 11% випадків при бужуванні рубцевого стенозу стравоходу можливий розвиток кровотечі із стравоходу або шлунка. Частота перфорацій коливається у діапазоні 1-13% (Скворцов М.Б., 1991; Суліманов Р.А., 1999; Broto J., Asensio M., Jorro C.S., 1999; Duseja A., Chawia Y.K., 2000).

На сьогодні вважати результати лікування перфорації стравоходу, що ускладнилася медіастинітом, задовільними не можна. Навіть у спеціалізованих клініках смертність становить 19-78% (Черноусов О.Ф., Андріанов В.А., Сташікас А.В., 1991; Абакумов М.М., Погодіна А.Н., 1992; Gupta N.M., 1996). Відповідно потрібне подальше вдосконалення методик усунення ускладнень бужування стравоходу.

У літературі недостатньо чітко сформульована тактика лікування опіків стравоходу, ускладнених стравохідно-респіраторним свищем. Часто такі хворі залишаються довічними носіями гастростоми, а при стенозі трахеї -- й трахеостоми.

Дуже суперечливі підходи в лікуванні наслідків поєднаних опіків стравоходу й шлунка, стравоходу й глотки (Мумладзе Р.Б., 1988). Немає єдиної думки щодо термінів та методів усунення післяопікового рубцевого стенозу шлунка (Алієв М.А. зі співавт., 1992; Бакіров А.А., 2001; Волобуєв М.М. зі співавт., 2002; Hsu C.P. et al., 1997; Ozcan C. et al., 2004).

Відновні операції на стравоході, як і раніше, є найбільш складним, завершальним етапом лікування.

Результати різних варіантів эзофагопластики, незважаючи на успіхи в анестезіології й удосконаленні оперативної техніки, не мають помітної позитивної динаміки.

Післяопераційна смертність коливається від 4% до 25% (Коваленко П.П., 1973; Онопрієв В.І., 1988; Абакумов М.М., 1989; Погодіна А.Б., 1989; Черноусов О.Ф., 1990; Саєнко В.Ф. зі співавт., 2002; Latteri S., 1999). Післяопераційні ускладнення (неспроможність швів стравохідних анастомозів, некроз трансплантата, стенози анастомозів, пептичні виразки штучного стравоходу й т.д.) становлять 24-42% (Ванцян Э.Н., 1971; Новокрещенов Л.Б., 1987; Черноусов О.Ф., 1990; Бакіров А.А., 2000; Ксенофонтов С.С., 2007; Latteri S., 1999; Orringer M.B., 1999).

На сьогодні не вирішена проблема наявності «сліпого мішка» після створення штучного стравоходу зі збереженням природного (Хаджібаєв А.М. зі співавт., 2000).

Ці дані дають можливість на основі аналізу наявного досвіду лікування рубцевого стенозу стравоходу рекомендувати оптимальний вид эзофагопластики залежно від локалізації й довжини ураження стравоходу. Такий підхід дозволить зберегти здорову частину стравоходу, скоротити кількість післяопераційних ускладнень і поліпшити функціональні результати у віддалений післяопераційний період.

Обидва способи лікування рубцевих звужень стравоходу -- як консервативний, так і хірургічний, є складними, різноманітними, багатими на індивідуальні особливості, де важливого значення набуває прийняття оптимальних стратегічних рішень.

Оскільки рубцевий стеноз стравоходу в результаті хімічного опіку найчастіше відмічають у дітей віком 2-5 років і осіб працездатного віку (22-56 років) (Рибін Є.П., 1999), очевидна більша соціальна значимість реабілітації даної категорії хворих.

Таким чином, все вищевикладене визначило характер дослідження, мета й завдання якого підтверджують його актуальність.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є складовою частиною наукової теми «Реконструктивно-відновна хірургія захворювань і посттравматичних ускладнень грудної клітки» кафедри торакальної хірургії та пульмонології НМАПО імені П.Л. Шупика МОЗ України, яка затверджена як окрема наукова тема. Актуальність підтверджується включенням даної проблеми в плани пріоритетних напрямів суспільно-господарського значення в Україні. Державний реєстраційний № 0197 UО 14700. Постанова № 727 від 1.10.1997 р. КМАПО імені П.Л. Шупика, яка затверджена медичною радою МОЗ України.

Мета дослідження. Поліпшення результатів лікування рубцевого стенозу стравоходу шляхом диференційованого підходу при застосуванні консервативного і хірургічного методів, а також унаслідок розробки та впровадження нових органозберігаючих варіантів езофагопластики.

Задачі дослідження:

1. Розробити й упровадити найбільш безпечні методики бужування складних рубцевих стенозів стравоходу в пізні терміни опіку.

2. Обґрунтувати методи профілактики та лікування ускладнень бужування стравоходу.

3. Визначити можливість і ефективність бужування стравоходу після лікування його перфорації (свища).

4. Вивчити особливості наслідків поєднаних опіків стравоходу і шлунка, стравоходу та глотки і стосовно конкретних ситуацій виробити органозберігаючу хірургічну тактику.

5. Індивідуалізувати вибір методу езофагопластики залежно від рівня рубцевого стенозу стравоходу і його протяжності.

6. Розробити новий варіант товстокишкової езофагопластики, що дозволяє попередити розвиток «сліпого мішка» власного стравоходу.

7. Розробити новий варіант місцевої езофагопластики при короткій рубцевій стриктурі, який дозволить виконувати реконструкцію стравоходу при будь-якому рівні локалізації стенозу.

8. Розробити нову органозберігаючу лікувальну тактику при рубцевому стенозі стравоходу подвійної локалізації.

9. Удосконалити методи профілактики та лікування післяопераційних ускладнень.

10. Вивчити найближчі й віддалені результати консервативного та хірургічного методів лікування рубцевого стенозу стравоходу і оцінити розроблену лікувальну програму.

Об'єкт дослідження. Пацієнти з рубцевим стенозом стравоходу, поєднаним рубцевим стенозом стравоходу й шлунка (стравоходу й глотки; стравоходу, глотки та шлунка), перфорацією стравоходу внаслідок некрозу стінки стравоходу або бужування, стравохідно-респіраторними свищами.

Предмет досліджень. Варіанти рубцевих стриктур стравоходу, шляхи підвищення ефективності усунення ускладнень інструментального й хірургічного лікування рубцевого стенозу стравоходу, варіанти езофагопластики.

Методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань застосовували загально-клінічні, спеціальні рентгенологічні, ендоскопічні, гістологічні та бактеріологічні методи дослідження. На їх основі вивчено тривалість та перебіг захворювання, його клінічні особливості. При використанні спеціальних рентгенологічних й ендоскопічних методів визначали локалізацію, поширеність та протяжність ушкодження, наявність ускладнень. Для статистичного аналізу одержаних даних використано можливості Microsoft Exel 1997.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблений і упроваджений в клінічну практику ефективний комплекс лікувальних заходів щодо усунення патологічних змін пов'язаних з рубцевим стенозом стравоходу.

Розроблені й вперше застосовані на практиці вдосконалені підходи бужування складних рубцевих стриктур стравоходу, у тому числі й після усунення перфорації та свища стравоходу.

Вдосконалені і упроваджені в клінічну практику методи усунення ускладнень бужування стравоходу (перфорація, медіастиніт, свищ).

Вперше розроблений і застосований на практиці варіант фізіологічної реконструкції шлунково-кишкового тракту при поєднанні після опікового ураження стравоходу і шлунка.

Розроблені і вперше успішно застосовані на практиці нові варіанти органозберігаючих реконструкцій стравоходу при короткому стенозі, поєднанні короткого і протяжного, короткого і субтотального стенозу. Одержані відповідні патенти на винахід у Держпатенті України.

Вперше розроблена і упроваджена в клінічну практику колоезофагопластика, що попереджує розвиток «сліпого мішка» природного стравоходу. Одержаний патент на винахід у Держпатенті України.

Вдосконалені тактичні особливості підготовки хворих до реконструкції стравоходу і ведення їх у післяопераційний період.

Вивчені найближчі та віддалені результати консервативного і хірургічного лікування рубцевого стенозу стравоходу в різні терміни.

Практичне значення одержаних результатів. Унаслідок проведених досліджень вироблені критерії для вибору методу бужування рубцевої стриктури стравоходу і методів профілактики можливих ускладнень. Розроблені й упроваджені в практику оптимальні варіанти усунення ускладнень бужування і пластики стравоходу.

У роботі обгрунтована лікувальна тактика при поєднаних рубцевих післяопікових поразках глотки та шлунка.

Важливими для практичного впровадження є спосіб субтотальної товстокишкової эзофагопластики (патент України № 61843 А); спосіб пластики стравоходу при рубцевому стенозі (патент України № 61842 А); спосіб сегментарної пластики стравоходу (патент України № 61844 А); процес лікування стенозу глотково-стравохідного переходу і стенозу стравоходу середньогрудної локалізації (патент України № 9531).

В результаті аналізу безпосередніх і віддалених результатів доведено перевагу і необхідність використання в клінічній практиці розроблених методик як консервативного лікування, так і різних хірургічних втручань, які застосовують відповідно до варіанту рубцевої стриктури. Широке використання цих методів лікування дозволило досягти високого рівня ефективності бужування при складних стенозах стравоходу й одного з найнижчих рівнів смертності після реконструктивно-відновних операцій на стравоході. Це сприяло відновленню повноцінного харчування (per os) у всіх хворих і відповідно досягнення соціальної та трудової реабілітації.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора і відображає реалізацію його ідей. Дисертант особисто намітив і виконав всі запрограмовані дослідження, сформулював мету і завдання. Автор самостійно виконав клінічне обстеження хворих, провів тематичний відбір хворих і провів аналіз архівного матеріалу. Брав активну участь в операціях, післяопераційному лікуванні та спостереженні хворих у віддалені терміни. Дисертантом були позначені особливості хірургічних втручань при різних варіантах рубцевого стенозу стравоходу, а також у пацієнтів з ускладненою стриктурою. Автор особисто виконав науковий аналіз запроваджених методів лікування й отриманих результатів, виклав їх у відповідних розділах дисертації, сформулював висновки та практичні рекомендації. Патенти України (4) розроблені та одержані дисертантом в співавторстві з проф. М.М. Багіровим.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дослідження докладалисяі обговорювалися на 16-му щорічному конгресі Європейської асоціації кардіоторакальної хірургії (Монако, 2002); VI міжнародному конгресі асоціації торакальних хірургів арабських країн (Дамаск, , 2002); XX з'їзді хірургів України (Донецьк, 2002); науково-практичної конференції присвяченої 30-річчю КНДІКЕХ (Київ, 2002); XXI з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005); науково-практичної конференції «Актуальні питання торакоабдомінальної хірургії (Харків, 2005); V українсько-польської науково-практичної конференції присвяченої 100-річчю торакохірургії (Львів -- Вроцлав, 2006); науково-практичної конференції присвяченої пам'яті академіка О.О. Шалімова (Київ, 2007); міжнародному конгресі торакальних хірургів «Реконструктивна торакальна хірургія» (Київ, 2007); 60 щорічному конгресі асоціації торакальних хірургів Японії (2007), першої міжнародної конференції з торако-абдомінальної хірургії присвяченої 100-річчю з дня народження академіка Б.В. Петровського (Москва, 2008).

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. У роботі узагальнений досвід лікування 292 хворих з рубцевим стенозом стравоходу, які перебували у клініці торакальної хірургії і пульмонології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика з 1980 по 2005 р. З них у 272 (93,1%) пацієнтів виявлено хімічні опіки після прийому агресивних рідин, у 3 (1,03%) пацієнтів -- термічний опік (причини: карбід, крапля розплавленого металу, гаряче молоко), у 6 (2,06%) -- післяопераційний стеноз, рефлюкс-эзофагіт став причиною стенозу у 5 (1,71%) хворих. У невеликої групи хворих -- 6 (2,06%) діагностовано стенози, що розвинулися унаслідок внаслідок травми стравоходу. Хворі були госпіталізовані у нас в термін від 1 міс до 45 років після травми стравоходу, більшість -- в період від 3 міс до 1 року (272 (93,1%)). Вік спостережуваних нами пацієнтів коливався в межах 15-75 років, середній вік -- 42,4 роки (табл. 1).

Таблиця 1. Розподіл хворих за віком і статтю

Вік, років Стать	до 20	21-30	31-40	41-50	51-60	61-70	>70	Всього
Чоловіки	18	37	43	49	47	27	2	223 (76,4%)
Жінки	5	6	14	22	15	5	2	69 (23,6%)
Всього	23	43	57	71	62	32	4	292 (100%)

Післяопікові зміни в шлунку були відмічені у 62 (21%) хворих, а рубцеві стриктури, що вимагають хірургічної корекції на шлунку, виявили у 54 (18,5%). Частина хворих (24) з декомпенсованим пилоростенозом були госпіталізовані до нашого відділення після виконання їм різних операцій на шлунку в інших лікувальних установах. Так, резекція за Б-I була проведена у 6 пацієнтів, Б-II -- у 6, гастроентероанастомоз -- у 11, пілоропластика за Джабулеєм -- у 1.

Таблиця 2. Рівень перфорації стравоходу

Рівень перфорації	Кількість
глотка	2 (5%)
шийний відділ стравоходу	6 (15%)
верхньогрудний	1 (2,5%)
средньогрудний	16 (40%)
нижньогрудний	13 (32,5%)
абдомінальний	1(2,5%)
Шлунок	1 (2,5%)
Всього	40 (100%)



Було проліковано 30 пацієнтів з так званою свіжою перфорацією стравоходу і 1 -- з ураженням шлунка. Ще 9 хворих були госпіталізовані в строк 1-8 міс після перфорації стравоходу з дефектом, що вже зажив (табл.2).

Частина хворих (23 (7,87%)) була госпіталізована в клініку з свищами стравоходу: стравохідно-медіастинальні, ускладнені хронічним медіастинітом -- 9, стравохідно-плевральні, ускладнені хронічною обмеженою емпіємою плеври -- 6, стравохідно-трахеальні -- 2, стравохідно-легеневі -- 3, які призвели до розвитку хронічного запалення з боку трахеобронхіального дерева та легеневої паренхіми. Стравохідно-шкірний свищ на шиї був виявлений у 1 пацієнта.

Було прооперовано 3 пацієнти з малігнізацією рубцево-зміненого стравоходу, що становило 1,02%.

До поєднаних після опікових поразок ми відносимо не тільки комбінацію стравохід -- шлунок, але і стравохід -- гортаноглотка, останній варіант був діагностований у 14 (4,8%) хворих, чотирьом з них накладалася трахеостома через порушення дихання. Поразка надгортанника з порушенням його функції при ковтанні потребувало накладення гастростоми в 6 випадках. Поразка глотки, що призвела порушення її прохідності, стало причиною гастростомії у 5 пацієнтів.

При обстеженні хворих ми користувалися наступними методами:

1. Комплексний рентгенівський метод:

а) рентгеноскопічне та рентгенографічне поліпозиційне дослідження стравоходу при введенні контрастних речовин (сульфат барію, водорозчинні контрастні препарати) через рот і ретроградний, через гастростому;

б) рентгенодослідження органів дихання і середостіння (оглядова рентгеноскопія і рентгенографія органів грудей, медіастинографія, комп'ютерна томографія органів грудей).

2. Ендоскопічний метод:

а) езофагоскопія;

б) езофагогастродуоденоскопія;

в) ретроградна гастроезофагоскопія;

г) фібротрахеобронхоскопія.

3. Поєднання рентгенологічного й ендоскопічного методів дослідження (зустрічне контрастування стравоходу за наявності гастростоми, при цьому ретроградно спочатку виконується фіброгастроезофагоскопія, яка доповнюється введенням контрасту).

4. Гістологічне та цитологічне дослідження біоптатів, узятих із зони зміненого стравоходу (шлунка).

5. Функціональне дослідження кардіореспіраторної системи (ЕКГ, функція зовнішнього дихання).

6. Лабораторні методи дослідження крові, сечі, мокроти.

За даними рентгенологічного дослідження короткі стриктури були діагностовані у 74 (25,5%) хворих, протяжні - у 189 (64,9%), з них субтотальні - у 19, тотальні - у 14. Подвійні і множинні звуження стравоходу виявлені у 28 (9,6%) пацієнтів. В більшості випадків верхня межа стенозу локалізувалася в середньому (49,8%) і верхньому (23%) грудних відділах стравоходу, значно рідше - в шийному і нижньому грудному його відділах (відповідно 12,5% і 14,7% хворих). За даними ортоградного рентгенологічного дослідження, найменший діаметр звуженої ділянки стравоходу більш ніж у половини хворих (52,6%) не перевищував 0,6 см, у 100 (34,4%) з них просвіт стенозу не перевищував 0,3 см і лише у 38 (13%) хворих діаметр звуження був більше 0,6 см.

При коротших стриктурах діаметр їх був ширший, ніж при протяжних. Так при звуженнях, що не перевищують в довжину 5 см, просвіт їх звичайно був більше 0,3 см, в третині цих спостережень - більше 0,6 см. Майже у половини хворих (81) із стриктурою протяжністю більше 5 см діаметр її в найвужчій частині не перевищував 0,3 см. Отже, при коротких стриктурах були сприятливіші передумови для їх реканалізації. Супрастенотічне розширення стравоходу було більш виражено у хворих з протяжними стриктурами з діаметром менше 0,6 см і початком звуження в средньогрудном відділі стравоходу і нижче.

Езофагоскопія проводилася двома методами. До 1993 р. в основному виконувалося піднаркозне дослідження з використанням ригідного езофагоскопа. Метод мав ряд недоліків: неможливість оглянути шлунок і початок дванадцятипалої кишки, стравохід міг бути оглянутий тільки до входу в стриктуру, оскільки інструмент мав великий діаметр. З 1993г. з появою в клініці фіброгастроскопа фірми “Olympus” ситуація значно змінилася до кращого. Фіброезофагогастроскопія безумовно є найвідчутнішим методом для виявлення змін на слизистій оболонці, особливо при підозрі на малігнізацію рубцевого стенозу стравоходу (з подальшим цітологічним і гістологічним дослідженням біоптата).

Таким чином, піднаркозна езофагоскопія виконана 150 пацієнтам, фіброезофагоскопія - 141. У 78 (26,8%) хворих при ортоградном ендоскопічному дослідженні в супрастенотичній частині стравоходу виявлені ознаки езофагіта, які визначалися впродовж тривалого періоду після опіку. Найчастіше езофагіт виявляли протягом перших 3 мес після опіку і у хворих з вужчою і протяжнішою стриктурою.

Вхід в рубцевий стеноз по центру був розташований у 63% пацієнтів, ексцентрично - у 37%. Рівні початку стенозу, визначувані рентгенологічно і ендоскопічно, як правило, співпадали, проте в 17 спостереженнях при рентгенологічному дослідженні був пропущений стеноз на рівні глотково-стравохідного переходу і виявлений при ендоскопії.

Для огляду вузького стенозу ми також використовували фібробронхоскоп “Olympus-BF-B2” з діаметром робочого кінця від 6 до 2,5 мм. Це дозволяло пройти далі в канал стриктури. Робочий канал бронхоскопа використовувався для подачі повітря.

За наявності гастростоми виконувалося ретроградне ендоскопічне дослідження стравоходу і шлунку. Показанням для цього була: рентгенологічна непрохідність стравоходу на рівні стенозу, що перешкоджало отриманню інформації про дистальну частину стравоходу і шлунок. Всього таким методом обстежено 30 (10,3%) хворих. Рубцева післяопікова деформація шлунку без порушення евакуації виявлена у 12 пацієнтів.

Серед всіх хворих із стриктурами стравоходу зменшення маси тіла відмічено у 207 (71%). Цей симптом став одним з найважливіших для оцінки стану хворого і вирішення питань тактики лікування. Виснаженим хворим необхідно було провести невідкладні заходи щодо відновлення порушеного гомеостазу, тобто проведення парентерального живлення з урахуванням вираженості гіповолемії, гіпопротеїнемії та порушень сольового обміну, а також налагодження ентерального харчування. В більшості випадків це досягалося за допомогою гастростомії.

Статистичну обробку отриманих результатів дослідження виконували за допомогою програмного забезпечення Microsoft Excel 1997.

Основні результати роботи. На першому етапі лікування нами було виконано 167 гастростомій, всі вони проведені без ускладнень. У 32 (11%) хворих до госпіталізації в клініку розвинулася стійка рання дисфагія, яка зажадала накладення гастростоми (31) і єюностоми (1) в лікувальних установах за місцем проживання.

Перевагами накладення гастростоми ми вважаємо:

1) швидке відновлення аліментарного статусу хворих за рахунок повноцінного живлення з першої доби після операції;

2) ревізія шлунка й оцінка можливого майбутнього товстокишкового трансплантата з лігуванням судин (а. colica media) для тренування і збільшення в діаметрі живлячої ніжки (а. colica sinistra) й дуги Ріолана;

3) збереження задовільного живлення при виключенні харчування per os після форсованого бужування стравоходу, яке, як правило, викликає езофагіт різного ступеня вираженості;

4) можливість безпечного та простого методу бужування «за нитку» в подальшому в амбулаторному режимі. Не потрібні ні введення наркозу, ні рентгеноконтроль положення бужа;

5) у разі неефективності бужування і виконання товстокишкової езофагопластики з першої доби після операції забезпечується ентеральне харчування через гастроєюнальний зонд.

Викладені переваги гастростоми вельми істотні, як на етапі бужування стравоходу, так і у разі реконструкції стравоходу.

Шлунковий свищ не накладали у 89 хворих, оскільки рубцева деформація була з прямим, рівномірним, доволі широким (0,4-0,6 см) просвітом і безпека бужування під наркозом за допомогою жорсткого езофагоскопа не викликала сумнівів.

Основним методом лікування рубцевих стриктур стравоходу ми вважаємо бужування, його використовували у 201 (68,8%) хворого. У клініці використовують наступні варіанти реканалізації стравоходу: 1) піднаркозне бужування з використанням жорсткого езофагоскопа і пластикових термопластичних бужів, які можуть бути порожнистими, для проведення їх по металевій струні-провіднику у разі складних стриктур, а також бужі без каналу, які використовують при коротких і нескладних стенозах; 2) бужування стравоходу «за нитку» ортоградно, цей метод застосовували найчастіше, нерідко як продовження піднаркозного бужування, яке не завжди було ефективним і безпечним.

Враховуючи терміни госпіталізації пацієнтів, застосовували тільки пізнє бужування стриктур стравоходу.

До надходження в клініку 87 (29,8%) хворим проводили бужування, а 28 були тільки зроблені спроби бужування, що виявилися невдалими. Найчастіше це було бужування «всліпу» (24 пацієнти), рідше (4) порожнистими бужами по струні-провіднику. У зв'язку зі складною стриктурою це призвело до перфорації стравоходу.

При лікуванні опікових стриктур стравоходу бужуванням слід пам'ятати, що ракове переродження відмічають тим частіше, чим більше період після опіку, причому особливо реальне це ускладнення в термін понад 20-30 років (у 1,4-7,2% хворих). Тому наполегливе бужування з нетривалим ефектом впродовж багатьох років невиправдане.

Аналіз даних літератури свідчить про невисокі результати бужування протяжних опікових стриктур з вузьким (менше 0,6 см) каналом, звитим ходом, ригідними стінками. При таких змінах стравоходу найбільш висока вірогідність перфорації його стінки. Тому в клініці вироблена схема реканалізації рубцево-зміненого стравоходу, що дозволяє досягти максимального ефекту при складних стенозах з мінімальною загрозою перфорації. В той же час у разі тільки тимчасового ефекту, навіть при наполегливому бужуванні, вироблені критерії для припинення консервативного лікування і переходу до хірургічного.

Не виконувалося бужування у 91 (31,2%) пацієнта, причини були наступні: перфорація стравоходу -- 20, стравохідно-трахеальний свищ -- 2, стравохідно-бронхіальний -- 2, стравохідно-легеневий -- 9, стравохідно-медіастинальний -- 9, стравохідно-шкірний свищ на шиї -- 1, облітерація стравоходу -- 44, малігнізація рубцево-зміненого стравоходу -- 3, екстирпація стравоходу на етапах лікування -- 1.

Показаннями до піднаркозного ендоскопічного бужування є:

- явища езофагіту в зоні стенозу і, як наслідок, неможливість проковтнути нитку (при методиці «за нитку») і вивести її через гастростому;

- ексцентричне розташування входу в коротку стриктуру;

- рубцева деформація і стенозування стравохідно-стравохідних анастомозів;

- сприятливий варіант стриктури, при якому немає необхідності використовувати метод «за нитку».

Протипоказання до бужування такі:

- повна облітерація стравоходу;

- перфорація стравоходу;

- стравохідні свищі;

- малігнізація стриктури;

- виражений езофагіт з больовим синдромом.

Ми розробили і застосовуємо в складних ситуаціях комбінований метод бужування, при якому на першому етапі починаємо піднаркозне бужування, потім переходимо до методики «за нитку».

В результаті обстеження пацієнтів, яким проведено бужування, виділені три групи: 1-ша -- з короткими стриктурами стравоходу (60 пацієнтів), 2-га -- з протяжними стриктурами (121), 3-тя -- з субтотальними і тотальними стенозами (20). При поглибленому обстеженні у 10 хворих виявлено опікову поразку глотки і стравоходу та у 37 -- стравоходу і шлунка.

У більшості пацієнтів верхня межа звуження локалізувалася в середньому (51%) і верхньому (21%) грудних відділах стравоходу, значно рідше -- в шийному, нижньому грудному й абдомінальному його відділах (відповідно у 9, 18 і 1% хворих). За даними ортоградного рентгенівського дослідження, найменший діаметр звуженої ділянки стравоходу більше ніж у половини хворих (63%) не перевищував 0,6 см, рентгенологічна непрохідність стравоходу нижче за стриктуру була у 6,3% пацієнтів і лише у 37% хворих діаметр звуження був більше 0,6 см. Отже, в основному методи бужування використовували у хворих з вираженою рубцевою стриктурою стравоходу, часто поєднаною (24,7%) і значною за протяжністю (57,9%).

Ефективність бужування залежить від ступеня вираженості рубцевих змін стравоходу, локалізації та протяжності стриктури, стану глотки, характеру попередніх операцій. Якщо вдається розширити стриктуру до розмірів бужа № 40 (за шкалою Шарьєра), повністю усувається дисфагія, відсутнє укорочення стравоходу і рефлюкс-езофагіт, прогноз слід вважати сприятливим. Якщо стриктуру вдається стійко розширити до бужа розміром № 33 і більше, а дисфагія у хворого виникає тільки при вживанні твердої їжі, результат розцінюється як задовільний. У решті випадків, зокрема при швидких рецидивах стриктури (через 1-2 міс), при систематичному бужуванні протягом 2 років незалежно від того, до якого діаметру вдається розширити стеноз стравоходу, ми вважаємо результат незадовільним.

Консервативне лікування рубцевого стенозу стравоходу за нашою методикою дало позитивний результат у 156 (77,6%) з 201 пацієнта. При коротких стенозах бужування було ефективним у 86,6%, протяжних -- 75,2%, тотальних і субтотальних -- 65%. У 27 випадках відмічено рецидив дисфагії у віддалений період, повторні курси бужування дали позитивний ефект.

У 76 хворих було ефективним піднаркозне бужування під контролем ригідного езофагоскопа і по струні-провіднику. Розширення стриктур стравоходу за методикою «за нитку» дозволило усунути стеноз у 80 пацієнтів. Ця група була з складнішими і ригідними стенозами.

У 38 (18,9%) хворих, з особливо складними стриктурами застосовано поєднання піднаркозного бужування під контролем жорсткого езофагоскопа і методики «за нитку», оскільки тільки вона забезпечувала достатню безпеку і ефективність розширення таких стриктур. Комбіноване бужування в поєднанні із зваженим дотриманням показань до застосування такого варіанту лікування дозволило при великій кількості протяжних, субтотальних і тотальних стриктур (70,1%) у 104 (73,8%) хворих отримати позитивний результат.

Серед 31 пацієнта з «свіжою» перфорацією, у 25 (80,6%) діагноз встановлений протягом 24 год і у 6 (19,4%) в період від 2 до 14 діб після .

Завданнями хірургічного лікування стравоходу є розтин і дренування зон перфорацій, втручання на стравоході при незміненої стінки, забезпечення ентерального харчування з виключенням стравоходу з пасажу їжі. У рішенні цих завдань найважливіше значення має вибір раціонального хірургічного доступу.

Розташування стравоходу в задньому середостінні сприяло найбільш частому розвитку заднього медіастиніту (90,3%), тільки в трьох випадках при пізній діагностиці (1, 5, 14 діб) після перфорації розвинувся тотальний медіастиніт. При 8 пошкодженнях на рівні глотки та шийного відділу стравоходу крім задньо-верхнього медіастиніту у 6 пацієнтів була флегмона шиї. Емпієма плеври виникла при ураженні середньогрудного (3) і нижньогрудного (7) відділу стравоходу. У одному випадку при перфорації нижньогрудного відділу стравоходу виявлена флегмона зачеревного простору, що потребувало додаткового дренування цієї ділянки. З метою санації середостіння використовувалися: цервікотомія за Разумовським, дренуванню середостіння (9); торакотомія, медіастинотомія, дренування середостіння і плеври (14); лапаротомія, діафрагмотомія, дренування середостіння за Савіних-Розановим (10) (табл. 3).

Таблиця 3. Характер оперативних втручань при пошкодженні глотки, стравоходу, шлунку

Назва операції	Кількість
- лапаротомія, гастростомія за Кадером, перев'язка а. colica media	24
- торакотомія, медіастинотомія, дренування середостіння і плевральної порожнини	14
- лапаротомія, діафрагмотомія, дренування середостіння за Савіних - Розановим	10
- цервікотомія за Разумовськім, дренування середостіння	9
- ушивання стравоходу	12
- гастректомія	1
- єюностомія	3
- парціальна резекція шлунку по Б-I	2
- субтотальна резекція стравоходу	1
Всього	76

Ушивання дефекту стравоходу виконувалося у 12 (41,4%) хворих, з них у 4 була перфорація шийного відділу і у 8 -- грудного відділу стравоходу. З 12 хворих ушивання дефекту до 12 год після пошкодження було проведено у 6 (50%) хворих, у інших (6) мінімальний період після перфорації до ушивання становив 24 год, максимальний -- 5 діб. Неспроможність шва стравоходу виявлена у 2 (16,7%) випадках. Причому слід зазначити, що в одному випадку дефект стравоходу був ушитий через 6 год після перфорації, а в другому -- через 24 год.

Для виключення стравоходу з пасажу їжі і забезпечення ентерального харчування у 24 (77,4%) пацієнтів ми використовували гастростому, у 3 (9,7%) -- єюностому і 4 (12,9%) -- назогастральний зонд. У одному випадку гастростома була накладена раніше (до перфорації), в 23 -- ми виконували це втручання при виникненні пошкодження стравоходу, причому в двох випадках одночасно була виконана парціальна резекція шлунка за Більрот-I, оскільки інтраопераційно був діагностований декомпенсований рубцевий стеноз антрального відділу шлунка. Єюностомія виконувалася вимушено, оскільки ми не є прихильниками накладення кишкової стоми при можливості проведення більш фізіологічної шлункової.

Показаннями до накладення єюностоми є причини: гастректомія в анамнезі; гастректомія після перфорації тотально ураженого шлунка; обширний рубцевий процес шлунка, що виключає можливість проведення гастростомії.

Серед 30 пацієнтів з перфорацією стравоходу позитивний результат був досягнутий у 23 (76,7%). Середній термін закриття дефекту становив 21,7 доби і коливався від 7 до 60 діб. У 5 (16,7%) пацієнтів сформувалися стравохідні свищі: стравохідно-бронхіальний (1), стравохідно-медіастинальний (3), стравохідно-легеневий (1). В подальшому у 2 пацієнтів свищі закрилися і їм було проведено бужування стравоходу, в одного разом із закриттям дефекту виникла облітерація стравоходу на рівні Th6, йому потім була виконана внутрішньогрудна пластика стравоходу шлунком, ще двом пацієнтам було потрібно проведення одномоментної загрудинної товстокишкової езофагопластики з перетином стравоходу на шиї.

Фатальних результатів на 31 перфорацію стравоходу (30) і шлунка (1) було 2 (6,5%), причина -- тотальний медіастиніт з подальшою поліорганною недостатністю.

З 29 пацієнтів, вилікуваних після перфорації, у 15 просвіт стравоходу відновлений бужуванням, 5 не потребували бужування, оскільки після ушивання дефекту стравоходу у останнього зберігся достатній просвіт для задовільного харчування, 9 пацієнтів перенесли езофагопластику: у тому числі одномоментну загрудинну товстокишкову пластику стравоходу - 5; внутрішньогрудну езофагопластику шлунком -- 1; місцеву езофагопластику -- 3.

До найбільш важких ускладнень перфорації стравоходу разом з медіастинітом ми відносимо свищі стравоходу. Якщо пошкодження стравоходу не закривалося протягом 2 міс, то, як правило, відбувалися епітелізація дефекту стінки стравоходу і формування свища.

Ми спостерігали 23 (7,87%) пацієнтів з свищами у віці від 19 до 63 років, середній вік -- 42,4 року. Найбільш частою причиною пошкодження стравоходу з подальшим формуванням свища було бужування «всліпу» -- 56,5%. У найбільшої групи пацієнтів відмічали свищі нижньогрудного відділу стравоходу -- (56,6%), у найменшої -- локалізацію свищів в шийному (8,7%), верхньогрудному (13%) та средньогрудному (27,7%) відділах.

У 14 (60,7%) з 23 пацієнтів свищі стравоходу призводили до розвитку ускладнень з боку середостіння, плевральної порожнини, легенів, ребер. Так, хронічний медіастиніт виявляли у 8 (34,8%) хворих, обмежену емпієму плеври -- у 6 (26,1%), в одного пацієнта стравохідно-легеневий свищ ускладнився абсцесами верхньої частки правої легені і одного стравохідно-плевро-шкірний свищ був причиною обмеженої емпієми плеври і остеомієліту ребра. Поєднання хронічного медіастиніту й обмеженої емпієми плеври ми відмічали у 2 хворих.

За частотою переважали стравохідно-медіастинальні -- 9 (39,1%) і стравохідно-плевральні свищі 6 (26,1%), рідше виявляли стравохідно-трахеальні і стравохідно-бронхіальні -- по 2 (8,7%), стравохідно-легеневі -- 3 (13,05%), стійкий стравохідно-шкірний свищ на шиї був у 1 (4,35%) пацієнта.

Варіанти лікування залежали від типу і локалізації свища, протяжності і вираженості рубцевого стенозу стравоходу, ускладнень. Основними лікувальними заходами після діагностування свища були: забезпечення повноцінного тривалого ентерального харчування й усунення запальних ускладнень.

Тільки у 2 (8,7%) пацієнтів, після забезпечення ентерального живлення і закриття свища вдалося завершити лікування бужуванням. Слід зазначити, що свищі у обох пацієнтів обмежувалися клітковиною середостіння, не було явищ хронічного медіастиніту і значного депо рентгенконтрасту.

Решті (21) пацієнтів знадобилося проведення різних хірургічних втручань високої складності, характер яких залежав від рівня свища, його зв'язку з іншими органами середостіння і грудей і стану стравоходу.

Місцева езофагопластика виконана 5 (21,7%) пацієнтам. З них у 2 хворих свищ локалізувався в шийному відділі стравоходу, ще у 2 -- в средньогрудному і у 1 -- в нижньогрудному відділі стравоходу.

16 (69,7%) пацієнтів потребували заміни ураженого стравоходу трансплантатом. З них у 14 випадках проведена одномоментна загрудинна товстокишкова ізоперистальтична езофагопластика і у 2 -- внутрішньоплевральна пластика стравоходу шлунком.

Крім операцій, що забезпечують харчування (гастростомія, парціальна резекція шлунка) на етапі, який передував езофагопластиці одному пацієнту виконана торакотомія зліва, резекція двох ребер (остеомієліт), плевректомія і декортикація легені (емпієма). 3 пацієнтам виконана екстирпація стравоходу, з них 2 у нас в клініці і 1 -- до госпіталізації.

Таким чином, 2 (8,7%) пацієнти з свищем стравоходу вилікувані консервативно, у 5 (21,65%) застосована місцева езофагопластика, що дозволила усунути свищ і відновити функцію природного стравоходу і 16 (69,65%) пацієнтів перенесли шунтуючу (11) і резекційну (5) езофагопластику, з них тотальна -- в 4 випадках, субтотальна -- в 10, сегментарна -- в 2.

Не менш складною патологією стала поєднана стриктура стравоходу, діагностована у 74 (25,3%) хворих. Варіанти поєднання стенозу стравоходу і інших анатомічних відділів були такі: глотка і стравохід -- 6 (8,1%) пацієнтів; гортань, глотка, стравохід -- 6 (8,1%); гортань, глотка, стравохід, шлунок -- 1 (1,35%); гортань, стравохід, шлунок -- 1 (1,35%); стравохід і шлунок -- 60 (81,1%) пацієнтів. У більшості спостережень (98,65%) поєднаний стеноз був на двох рівнях верхніх відділів травного тракту і лише у 1 (1,35%) пацієнта переважало стенозування на трьох рівнях: глотка, стравохід, шлунок. Зміни гортані виявлені у 9 (12,15%) пацієнтів. Як правило, за наявності змін гортані була рубцева деформація або стенозування глотки -- у 8 з 9 пацієнтів.

Виконуючи той або інший варіант резекції шлунка ми завжди проводили ретельну інтраопераційну ревізію з метою правильного вибору лінії резекції в зоні незміненої слизової оболонки. При цьому покладалися не тільки на пальпацію і макроскопічну оцінку стінок шлунка і дванадцятипалої кишки, але додатково після резекції зміненого рубцевим процесом сегменту проводили мікроскопічне експрес-дослідження зрізів стінки шлунка по лінії перетину. Цей підхід дозволив виключити можливість розвитку рестенозів сформованих сполучень в ранній і віддалений післяопераційний період у всієї групи пацієнтів, прооперованих в нашій клініці.

Ми проти проведення при рубцевому стенозі антрального відділу і пілоруса шлунка, операцій типу: резекція за Більрот-II, гастроентеростомія, пілоропластика з таких причин: 1) при виконанні резекції за Більрот-II або накладенні гастроентероанастомозу порушується природний пасаж їжі, крім цього проведення петлі порожньої кишки через мезоколон викликає значний рубцевий процес в зоні дуги Ріолана й основних судин ободової кишки, що надалі значно ускладнює колоезофагопластику; 2) накладення гастроентероанастомозу на передній стінці шлунка значно утрудняє виконання гастростомії й практично не залишає місця для (за наявності ГЕА та гастростоми) анастомозу товстокишкового трансплантата й шлунка (при подальшій езофагопластиці), а виконання сполучення петлі порожньої кишки із задньою стінкою шлунка робить неможливим проведення товстокишкового трансплантата позаду шлунка; 3) різні варіанти пілоропластики неприйнятні тому, що виконуються на ураженому сегменті шлунка (відновлюючи вихід з шлунка, але зберігаючи рубцево-змінений сегмент), що не гарантує в подальшому рецидиву стенозу, оскільки терміни післяопікового рубцювання закінчуються пізніше за розвиток декомпенсації прохідності звуженого сегменту шлунка. До того ж зміни вихідного відділу шлунка, як правило, були такі, що пілоропластика як метод відновлення евакуації з шлунка була неефективною. Чотирьом пацієнтам до госпіталізації в нашу клініку були накладені гастроентероанастомози з проведенням петлі тонкої кишки через мезоколон і формування міжкишкового Браунівського сполучення.

Мета проведених нами реконструцій -- створення фізіологічного пасажу їжі з шлунка; резекція рубцево зміненої частини шлунка; вивільнення передньої стінки шлунка від сполучення з худою кишкою; накладення гастростоми; підготовка сегменту ободової кишки для майбутньої трансплантації. Це було досягнуто за допомогою прийнятих в клініці за стандарт хірургічних втручань: повторна лапаротомія, усунення гастроентероанастомозу, резекція міжкишкового Браунівського сполучення з анастомозом «кінець в кінець», резекція шлунка за Більрот-I, гастростомія за Кадером, перев'язка а. colica media. Операцію завершували проведенням зонду через гастростому в тонку кишку до рівня зв'язки Трейца. Цей прийом давав можливість до кінця першої доби після операції вводити в тонкий кишечник воду і суміші, оминувши оперований шлунок. Післяопераційних ускладнень в цій групі хворих відмічено не було. У подальшому трьом пацієнтам була виконана загрудинна товстокишкова езофагопластика, у одного хворого стравохід був разбужован за методикою «за нитку».

Аналізуючи результати лікування наслідків поєднаного опіку стравоходу і шлунка, слід зазначити, що 25 (40,3%) з 62 пацієнтів була потрібна езофагопластика: у 22 випадках -- загрудинна товстокишкова і в 3 -- внутрішньогрудна. Найбільш складними в технічному плані виявилася пластика, яка потребувала тотального заміщення стравоходу на фоні виконаних до госпіталізації в клініку дренажних операцій на шлунку, що викликало розвиток значного спайкового процесу в черевній порожнині.

Наші підходи в лікуванні наслідків опіку стравоходу і шлунка дозволили уникнути випадків смерті та відновити нормальне харчування per os у всіх пацієнтів.

Часто не менш складним в лікуванні є поєднання післяопікових змін глотки, стравоходу, гортані в різних комбінаціях, іноді разом з рубцевим стенозом шлунка. Серед 74 пацієнтів з поєднаним післяопіковим рубцевим стенозом стравоходу таких хворих було 14 (18,9%). Найбільш численними були групи з поразкою гортані, глотки, стравоходу і глотки, стравоходу -- по 6 пацієнтів в кожній, групи хворих, у яких відмічали поєднання: гортань, стравохід, шлунок і гортань, глотка, стравохід, шлунок, складалися з 1 пацієнта.

Післяопікова рубцева деформація гортані, як правило, поєднувалася з аналогічними змінами глотки, часто з розвитком облітерації останньої. Тому на першому етапі лікування необхідне накладення гастростоми, метою якої є можливість повноцінного живлення пацієнта, ревізія шлунка (при непрохідності глотки) і підготовка сегменту ободової кишки для можливої фарингоезофагопластики. Оцінка можливості відновлення функції ураженого надгортанника вимагає часу (до 6 міс) за умови збереження прохідності глотки. Інакше неможливо достовірно вказати причину потрапляння їжі і слини в дихальні шляхи, оскільки нею може бути перешкода на рівні гортаноглотки. При вираженій рубцевій деформації та фіксації в рубцях надгортанника показана підпід'язикова фаринготомія з посіченням рубців вестибулярного відділу гортані й надгортанника. При виконанні товстокишкової фарингоезофагопластики і накладенні анастомозу з ротоглоткою завжди виникає порушення акту ковтання, зумовлене топографією анастомозу відносно до входу в гортань й усуненням функції гортаноглотки. Як свідчить наш досвід, цей недолік тимчасовий, оскільки частково (або повністю) втрачені функції надгортанника і глотки виконують м'язи дна рота, корінь язика, ротоглотка, що запобігає потраплянню їжі і слини у верхні дихальні шляхи.

Поєднання післяопікових змін глотки і стравоходу без залучення гортані ми виявляли у 6 пацієнтів. У 3 хворих цієї групи рубцеві зміни були подвійної локалізації: на рівні грушовидних синусів глотки і в середньо- та нижньогрудном відділах стравоходу із збереженням прохідності для рідкої їжі. На рівні глотки стенозування було вираженим, до 0,2-0,3 см в діаметрі, з цієї причини бужування було неможливим.

При такому варіанті в клініці вироблений новий підхід (патент України № 9531) що дозволяє відновити функцію уражених глотки і стравоходу. На першому етапі лікування накладалася гастростома і перев'язувалися судини можливого товстокишкового трансплантата. На другому етапі виконувалася лівобічна цервікотомія, езофагофаринготомія, посічення рубців гортаноглотки з накладенням стравохідно-глоткового анастомозу в 3/4 кола однорядним швом на товстому зонді. На третьому етапі, після відновлення функції глотки, виконували бужування за методикою «за нитку» стенозованого сегменту грудного відділу стравоходу. Бужування було ефективним у всіх пацієнтів цієї групи, максимальна величина бужа була достатньою (№ 37, 39, 40) у кожного пацієнта для повноцінного харчування per os.

При поєднанні стенозу глотки з субтотальною або тотальною рубцевою стриктурою стравоходу місцева фарингопластика в комбінації з бужуванням стравоходу неефективна, єдиним варіантом лікування є товстокишкова фарингоезофагопластика. Анастомоз товстої кишки з незміненою частиною глотки за типом «кінець в бік» дозволяє відновити функцію глотки, оскільки частково її заміщає ділянка товстої кишки в зоні сполучення. При створенні анастомозу з гортаноглоткою дисфункція акту ковтання виражена менше, ніж при сполученні з ротоглоткою. У таких випадках необхідне тренування акту ковтання, яке дозволяє досягти нормального пасажу їжі без потрапляння в дихальні шляхи.

292 хворих перенесли 155 реконструктивних втручань, з них різні відновні операції на стравоході виконані у 121 (41,4%) пацієнта (табл. 4).

Таблиця 4. Варіанти виконаних реконструктивних втручань при рубцевих стриктурах стравоходу

Найменування операції	Кількість хворих
Товстокишкова загрудинна тотальна езофагопластика	20
Товстокишкова загрудинна субтотальна езофагопластика	56
Товстокишкова внутрішньогрудна шунтуюча езофагопластика	12
Товстокишкова внутрішньогрудна замісна езофагопластика	2
Внутрішньогрудна езофагопластика шлунком	8
Задньомедіастінальна субтотальна езофагопластика шлунком	1
Загрудинна субтотальна езофагопластика шлунком	1
Резекція стравоходу із стравохідно-стравохідним анастомозом	9
Сегментарна резекція стравоходу, езофагогастроанастомоз	2
Резекція глотково-стравохідного переходу з анастомозом	9
Резекція глотково-кишкового співустя з анастомозом	1
Підпід'язикова фаринготомія, пластика ротогортаноглотки	1
Парціальна резекція шлунка за Б-I, гастростомія, перев'язка а. colica media	28
Зняття ГЕА, парціальна резекція шлунка за Б-I, резекція міжкишкового анастомозу за Брауном, гастростомія, перев'язка а. colica media	4
Сегментарна резекція шлунка з гастрогастроанастомозом	1
Всього	155

Серед оперативних втручань необхідно виділити:

1 - одномоментна товстокишкова загрудинна тотальна (субтотальна) езофагопластика (фарингоезофагопластика);

2 - внутрішньогрудна товстокишкова ізоперистальтична шунтуюча (резекційна) езофагопластика;

3 - одномоментна езофагопластика шлунком (внутрішньогрудна, задньомедіастинальна, загрудинна);

4 - езофагопластики, проведені за допомогою прямих анастомозів на стравоході (стравоході та глотці).

Показаннямиоказаннями до проведення езофагопластики є:

1) повна непрохідність стравоходу, тобто рубцева облітерація;

2) тотальні та субтотальні рубцеві стриктури стравоходу із звитим каналом і діаметром просвіту менше 0,5 см;

3) короткі й протяжні стенози, які при систематичному бужуванні протягом 6 міс мають негативну клінічну, рентгенологічну і ендоскопічну динаміку;

4) рубцеві звуження будь-якої локалізації і протяжності, що піддаються бужуванню, але після двох років систематичного бужування не досягається стабільний задовільний просвіт в зоні стенозу;

5) рубцева стриктура нижньої третини стравоходу з укороченням останнього і порушенням функції замикального апарату кардії;

6) малігнізація рубцево-зміненого стравоходу;

7) наявність свища стравоходу, що сформувався, на будь-якому рівні;

8) стан після екстирпації стравоходу.

Ми навмисно не ставимо вікових обмежень для езофагопластики, оскільки маємо досвід успішної резекції рубцево-зміненого стравоходу з високою внутрішньогрудною пластикою шлунком у пацієнта віком 72 роки.

Також у нас відсутнє таке протипоказання до пластики стравоходу, як виснаженість хворого і порушення водно-електролітного балансу. Оскільки прийнятий в клініці підхід -- накладення гастростоми при тяжких опіках стравоходу, дозволяє швидко відновити повноцінне ентеральне харчуванняхарчування при опіках будь-якої складності і протяжності, а в поєднанні з підготовкою сегменту товстої кишки для можливої трансплантації має незаперечні переваги. Ні ув одного пацієнта тотальна, субтотальна, сегментарна, місцева езофагопластика не виконувалася при дефіциті маси тіла.

Наш матеріал дає підставу говорити, що у кожному конкретному випадку необхідно вирішувати питання на користь одномоментності виконання езофагопластики з використанням шлунка, кишки або місцевої реконструкції, а іноді -- поєднання місцевої та сегментарної езофагопластики (у два етапи). Основними чинникамифакторами, що впливають на вибір варіанту операції, є характер патологічного процесу, його поширеність і локалізація. При вирішенні цього питання ми максимально зберігаємо незмінений, функціонально повноцінний стравохід. Тому при поразціураженні стравоходу в нижній його третині, приблизно до середини грудного відділу, віддаємо перевагу внутрішньогрудним езофагопластикам (22 хворих). Використовуємо як резекційні, так і шунтуючі змінений сегмент стравоходу варіанти реконструкції. Як пластичний матеріал при резекційній пластиці використовували шлунок (8) або товсту кишку (2), при шунтуючій (12) -- товсту кишку. Основним позитивним моментом внутрішньогрудної пластики є збереження повноцінного верхнього сегменту стравоходу.

У разі тотального ураженняураження стравоходу або при рубцях у верхній третині стравоходу (грудного відділу) і шийного відділу проводили загрудинну ізоперистальтичну езофагопластику товстою кишкою. Субтотальних і тотальних езофагопластик виконано 78, з них тотальних -- 20. Гастроезофагопластик було проведено 2 (1 - загрудинна, 1 - задньомедіастинальна). Після екстирпації стравоходу (7) в 5 випадках штучний стравохід був створений з товстої кишки, в 2 - із шлунка.

...