Лікування рубцевого стенозу стравоходу

Місцева езофагопластика проведена у 21 пацієнта. Даний вид реконструкції застосовували при локальному рубцевому стенозі протяжністю 2,5-3 см.

Таким чином, у 121 (41,4%) пацієнта для усунення рубцевого стенозу стравоходу було необхідне виконання езофагопластики в різних варіантах. Чоловіків було 85, жінок -- 36. Віковий діапозон -- від 16 до 72 років, більшість 104 (86%) становили люди активного працездатного віку (до 55 років).

При виконанні тотальної і субтотальної езофагопластики ми є прихильникамиприбічниками використання товстокишкового трансплантата, розташованого ізоперистальтично з живлячою судиною а.colica sinistra.

Як свідчить наш досвід, трансплантат, що включає поперечно-ободову кишку, частину низхідної (до а.colica sinistra) і при необхідності кінцеву частину висхідної, завжди мав достатню довжину для виконання субтотальної і тотальної загрудинної ізоперистальтичної езофагопластики.

Тільки в двох випадках був потрібний додатковий перетин а.colica dextra з метою збільшення довжини трансплантата.

Перевагами розробленої нами тактики ми вважаємо:

1. можливість нормального харчуванняхарчування через гастростому на підготовчому етапі;

2. виключення травмуючого і небезпечного бужування стравоходу для підтримки харчуванняхарчування per os у пацієнтів з вираженими стриктурами;

3. своєчасна діагностика рубцевого стенозу вихідного відділу шлунка, що вимагає хірургічної корекції;

4. виконання езофагопластики у добре підготовленого хворого з напередіз заздалегідь вибраним трансплантатом.

Переваги товстокишкового трансплантата перед шлунковою трубкою ми вбачаємо в наступному:

- збереження шлунка в травному процесі;

- завжди достатня довжина як при езофагопластиці, так і при фарингоезофагопластиці;

- універсальність у разі поєднаних опіків стравоходу з шлунком і глоткою, оскільки після парціальної резекції шлунок для трансплантації непридатний, а при опіках глотки достатня довжина товстокишкового трансплантата в поєднанні з тоншою стінкою, ніж у шлунка, мають значні переваги в створенні сполучення з гортаноглоткою і тим більше -- з ротоголоткою;

- відсутність рефлюкс-эзофагіту при субтотальній товстокишковій езофагопластиці порівняно з аналогічною шлунковою;

- можливість використання безпечнішого загрудинного розташування трансплантата порівняно із задньомедіастинальним, що вимагає екстирпації стравоходу та має ряд низку негативних моментів: ушкодження блукаючих нервів; загроза пошкодженняушкодження ductus thoracicus, судин середостіннятрахеї, головних бронхів; неможливість екстирпації з трансхіатального доступу при свищах стравоходу і склерозуючому медіастиніті (що викликає необхідність проведення додаткової торакотомії).

Тільки у 2 пацієнтів при виконанні субтотальної езофагопластики ми скористалися шлунком. Цей варіант ми використовували при малігнізації післяопікового рубцевого стенозу стравоходу. Необхідність такої пластики продиктована такими причинами:

1. екстирпація стравоходу;

2. одномоментність операції і, відповідно, надійніше кровопостачання шлунка порівняно з непідготовленим товстокишковим трансплантатом;

3. можливість повноцінної лімфаденектомії в черевній порожнині після мобілізації шлунка.

Ми дотримуємося думки, що при резекції стравоходу з малігнізованими рубцевим стенозом необхідна торакотомія, оскільки це дозволяє виконати лімфаденектомію значно ефективніше, а саме витягнення рубцево-зміненого і малігнізованного стравоходу проходить безпечніше та радикальніше, ніж при трансхіатальному доступі.

У разі рубцевої стриктури подвійної локалізації, коли бужування і проксимального (глотково-стравохідний перехід), і дистальних (верхньогрудний відділ) стенозів було неефективним, ми застосували новий варіант лікування (патент України № 61842 А). Після накладення гастростоми й підготовки сегменту товстої кишки для трансплантації ми виконували описаний вище варіант операції (цервікотомія, посічення рубцевого стенозу глотково-стравохідного переходу, анастомоз в ³/₄). Надалі, після періоду, необхідного для тренування судин товстокишкового трансплантата, виконували загрудинну ізоперистальтичну субтотальну товстокишкову езофагопластику з анастомозом «кінець в бік» вище за дистальний стеноз. Такий підхід дозволив максимально зберегти функціонуючий незмінений стравохід, розташований між стенозами, уникнути тотальної езофагопластики з формуванням глотково-кишкового анастомозу. Збереження здорового сегменту власного стравоходу завжди покращує функціональні можливості порівняно з тотальною кишковою або шлунковою езофагопластикою і дозволяє використовувати коротший трансплантат, що значно знижує ризик недостатності кровопостачання його проксимального кінця і відповідно знижується ризик неспроможності стравохідно-кишкового анастомозу в ранній післяопераційний період і стенозування сполучення у віддалений. Описаний новий варіант лікування рубцевої стриктури стравоходу подвійної локалізації був з успіхом застосований у 3 пацієнтів.

До останнього часу залишалася невирішеною проблема «сліпого мішка» власного стравоходу при виконанні субтотальної й тотальної кишкової езофагопластики. Це стосується ситуацій, коли рубцева облітерація стравоходу локалізується у верхньогрудному відділі і навіть виконання широкого анастомозу на шиї не позбавляє в подальшому від формування «сліпого мішка», а при постійному його розтягуванні їжею формується гігантський хибний дивертикул з явищами хронічного дивертикуліту і загрозою перфорації останнього. Нами розроблений і упровадженний запроваджений в клінічну практику новий варіант реконструкції стравоходу, що дозволяє уникнути перерахованих недоліків (патент України № 61843А).

Суть даної операції така: перед проведенням товстокишкового трансплантата за грудиною ми виконуємо верхню поздовжньо-поперечну стернотомію в проекції незміненого сегменту верхньогрудного відділу стравоходу. Після розведення країв розітнутої ділянки грудини в стравохід до рівня облітерації вводиться товстий шлунковий зонд. Це дозволяє чітко визначити рівень облітерації й полегшує мобілізацію незміненого сегменту верхньогрудного відділу стравоходу. Для кращої візуалізації цієї ділянки стравоходу дихалкатрахея й крупні судини переднього середостіння відводяться убік. Мобілізований стравохід береться на турнікет і виводиться з глибини рани. Потім виконується прошивка й перетин стравоходу над рівнем облітерації, це можна виконувати уручнувручну або за допомогою апарату УО-40. Після перетину стравоходу він за утримувачі піднімається вгору, в загрудинний тунель проводиться товстокишковий трансплантат і визначається оптимальний рівень анастомозу. Надлишок стравоходу відсікається й формується стравохідно-кишковий анастомоз «кінець в кінець» на товстому зонді. Його можна формувати на рівні рукоятки грудини або, при сумнівах в надійності сполучення, на шиї, тим самим виключаючи загрозу медіастиніту при неспроможності анастомозу. Описаний варіант реконструкції дозволяє ліквідовувати «сліпий мішок» власного стравоходу і одночасно створює оптимальні умови для стравохідно-кишкового анастомозу «кінець в кінець». Такий вид операції ми застосували у 5 хворих з добрими безпосередніми та віддаленими результатами.

На сьогодні недостатньо розроблені показання до операції, методика і техніка пластики стравоходу при короткій рубцевій стриктурі, особливо його шийного відділу й глотково-стравохідного переходу.

Ми дотримуємося думки, що при стриктурах завдовжки 2,5-3 см і незмінених стінках стравоходу (і глотки) вище та нижче за звуження показана реконструкція тканинами власного стравоходу.

Наш досвід дозволив розробити наступні показання до проведення локальних реконструктивних втручань при коротких стриктурах:

1. облітерація стравоходу в зоні короткої стриктури;

2. неефективність бужування короткої стриктури;

3. стеноз глотково-кишкового або стравохідно-кишкового анастомозу після попередньої езофагопластики;

4. операційна або побутова травма стравоходу (глотки), що призвела до порушення безперервності стравоходу довжиною до 2,5 см або короткого стенозу;

5. свищ стравоходу в зоні короткої стриктури;

6. поєднання короткої й протяжної рубцевих стриктур на двох рівнях з короткою стриктурою, що не піддається бужуванню.

Метою розробки цих показань показань до локальної реконструкції було збереження власного стравоходу і зниження ризику післяопераційних ускладнень і смерті, що підвищується при субтотальних пластиках стравоходу і, тим більше, фарингоезофагопластиках.

Місцева пластика стравоходу у 13 (61,9%) хворих була виконана з шийного доступу, 7 (33,3%) пацієнтам знадобилася торакотомія (лівобічна -- 3, правобічна -- 4), у 1 (4,8%) хворого застосований комбінований доступ -- цервікотомія, подовжньо-поперечна стернотомія.

У 7 спостереженнях при короткому стенозі шийного (2) і грудного (5) відділів стравоходу виконана циркулярна резекція стравоходу з анастомозом «кінець в кінець» в модифікації клініки (патент України № 61844А). При цьому спочатку подовжньо розтинали стінку стравоходу в зоні стенозу завдовжки 3см. Потім циркулярно сікли лише рубцево-змінену слизову і підслизову оболонки, зберігаючи незмінену м'язову оболонку. Далі проводили відновлення посічених шарів стравоходу шляхом накладення циркулярного вузлового шва на слизову і підслизову оболонки з підхопленням в шов нерозітнутої м'язової оболонки. Післяотім розводили подовжній розріз стравоходу, на товстому зонді накладали вузловий шов в поперечному напрямі на слизову і окремо м'язову оболонки (vicryl 4-0).

Даний варіант операції дозволив максимально зберегти незмінену м'язову оболонку стравоходу, що покращувало кровопостачання в зоні шва слизової й підслизової оболонки. А розведення подовжнього розрізу стравоходу в зоні стенозу і накладення поперечного шва давали можливість виконати економну резекцію з формуванням досить широкого анастомозу. Збереження цілої м'язової оболонки в зоні посічення рубців слизової та підслизової оболонки значно знижувало ризик неспроможності сполучення порівняно із стравохідно-стравохідним анастомозом, коли виконується циркулярна резекція всіх шарів стінки стравоходу в зоні короткої стриктури.

Застосування місцевої езофагопластики дозволило уникнути тотальної, субтотальної та сегментарної реконструкції стравоходу у 17,35% хворих, що відповідно значно понизилознизило ризик хірургічних втручань.

Дані наших спостережень, результати хірургічного лікування рубцевих стриктур стравоходу у 121 хворого (зіз смертністю 0,83%) дозволяють визначити та проаналізувати причини виникнення найбільш характерних помилок і обгрунтувати шляхи попередження запобігання і зменшення їх кількості.

З 78 пацієнтів, що перенесли субтотальну і тотальну езофагопластику, у 24 (30,76%) хворих розвинулися різні післяопераційні ускладнення.

Вироблений в клініці алгоритм контролю стану плевральних порожнин і легенів дозволив своєчасно використовувати весь арсенал сучасних інструментальних, фізіотерапевтичних і лікарських засобів для усунення виявлених на ранній стадії плевро-легеневих ускладнень, що дозволило значно понизитизнизити кількість післяопераційних пневмоній (2,56%), емпієм плеври (1,28%) і в короткий термін усунути такі ускладнення, як пневмо- (7,68%) і гідроторакс (2,56%).

Із специфічних ускладнень, пов'язаних безпосередньо з операцією, ми відмічали неспроможність шийного анастомозу у 3 (3,84%) хворих і ранній стеноз шийного анастомозу у 2 (2,56%), що сформувався протягом перших 30 днів після операції. Слід зазначити, що ці ускладнення ми відзначали в період до 1991 р. У подальшому із зміною шовного матеріалу (vicryl) і застосуванням прецизійної техніки виконання шийних сполучень таких ускладнень ми не виявляли.

Таким чином, завдяки розробленим і упровадженимзапровадженим в клініці підходам при виконанні субтотальної і тотальної езофагопластики нам вдалося значно зменшити кількість неспроможності шийного анастомозу (3,84%) порівняно з даними (7-19%) інших авторів (Андріанов В.А., 1991; Черноусов О.Ф., 1998; Саєнко В.Ф., 2002; Ксенофонтов С.С., 2007; Cheng B.C., 1994; J. Knesevic, 1994).

Таких ускладнень, як неспроможність абдомінального анастомозу, частковий і повний некроз трансплантата, травма поворотного горлового нерва, що приводятьсянаводяться всіма авторами, у нас виявлено не було. Випадків смерті, зумовлених специфічними післяопераційними ускладненнями, ми уникнули, а смерть одного пацієнта після тотальної езофагопластики була спричинена гострою серцево-судинною недостатністю. Смертність становила 0,83% на 121 пластику стравоходу, що порівняно з даними (1,6-5,9%), представленими вище зазначеними авторами, істотно нижча. Слід зазначити, що після 1991 р. випадків смерті у нас зафіксовано не було.

Найбільш серйозним ускладненням при внутрішньогрудній пластиці стравоходу вважається неспроможність анастомозу. Ми відмічали її у 2 (9%) пацієнтів після операції Гарлока.

Якщо на 8 стравохідно-шлункових сполучень у 2 (25%) розвинулася неспроможність, то після 14 внутрішньогрудних товстокишкових езофагопластик ми не виявили жодного такого ускладнення.

Використання підготовленого товстокишкового трансплантата в поєднанні з виключенням гастростазау, який завжди якоюсь мірою виникає після переміщення шлунка в плевральну порожнину (при гастроезофагопластиці), травми блукаючих нервів, а також кращим зіставленням стінок сегментів стравоходу і товстої кишки, що піддаються анастомозу, показало перевагу внутрішньогрудної товстокишкової езофагопластики перед пластикою шлунком в плані розвитку неспроможності сполучення стравоходу з трансплантатом.

Патологічні стани легенів (гіповентиляція, ателектаз) і плеври (гідроторакс, пневмогідроторакс) усувалися в короткий термін завдяки таким відпрацьованим діагностичним і лікувальним заходам:

1) рентгенівське дослідження органів грудей на другий день після операції;

2) санаційна фібробронхоскопія на другий день після операції;

3) пункція або дренування при виявленні плевральних ускладнень;

4) рентгенівський контроль після усунення ускладнення;

5) активізація хворих в ранній термін після операції.

Випадків смерті в цій групі хворих не було.

Місцева езофагопластика була виконана 21 пацієнту, у 4 (19%) зіз них розвинулося 7 ускладнень в ранній післяопераційний період. Ускладнення однаково часто відмічали після резекції грудного відділу стравоходу (2 пацієнти) і шийного відділу (2). Неспроможність анастомозу була у 3 (14,3%) пацієнтів, вона викликала ряд інших порушень, які залежать від локалізації сполучення (шия, груди). Стеноз стравохідно-стравохідного і глотково-стравохідного сполучення завжди розвивається після лікування неспроможності або анастомозиту. Як правило, цей вид доброякісного стенозу добре піддається бужуванню «за нитку», особливо у разі звуження глотково-стравохідних сполучень, коли перешкода знаходиться одразу за ротоглоткою.

При порівняльному аналізі ускладнень у ранній післяопераційний період ми виявили достовірно меншу кількість ускладнень (p<0,05) після місцевої езофагопластики порівняно з іншими видами пластики стравоходу (сегментарна, субтотальна, тотальна). Серед інших видів найменшу кількість ускладнень відмічали при субтотальній езофагопластиці (31,04%) (p<0,05).

Слід зазначити, що високий відсоток ускладнень внутрішньогрудної езофагопластики був зумовлений використанням шлунка, тоді як при пластиці стравоходу товстою кишкою кількість ускладнень становила 35,7%, що трохи відрізняється від показників при субтотальній езофагопластиці (31,04%).

Аналіз ранніх післяопераційних ускладнень свідчить про виправданість застосування місцевої езофагопластики при коротких стенозах на будь-якому рівні і менший відсоток ускладнень при використанні підготовленого товстокишкового трансплантата порівняно з шлунковим.

Пізні ускладнення тотальної і субтотальної езофагопластики (77) розвинулися у 13 (16,9%) пацієнтів. Найбільш частими були рубцеві стриктури верхнього (глотково-кишкового, стравохідно-кишкового) анастомозу, вони відмічені у 7 хворих. Стеноз кишково-шлункового анастомозу (2), стискання стравохідно-кишкового анастомозу рукояткою грудини (2), «сліпий мішок» природного стравоходу (1), стравохідно-шкірний свищ на шиї (1), прогресування онкологічного процесу (1).

Спостереження показали, що рубцевий стеноз глотково-кишкового сполучення розвивався частіше (21,05%), ніж стеноз стравохідно-кишкового анастомозу (5,4%) (р<0,05). При цьому в ранній післяопераційний період неспроможності глотково-кишкового анастомозу у цих пацієнтів не було. Важливим також вважаємо, що зіз 4 стенозів глотково-кишкових сполучень в 3 випадках з'єднання кишки було з ротоглоткою і в 1 -- з гортаноглоткою. У 2 із 3 хворих з рубцевим стенозом стравохідно-кишкового анастомозу була виявлена неспроможність цього сполучення в ранній післяопераційний період.

Слід зазначити, що хворі з пізніми рубцевими стенозами глотково-кишкових і стравохідно-кишкових анастомозів були оперовані до 1992 р. У цей період ми не мали можливості використовувати якісний матеріал, який розсмоктується, що призвело до гіршого загоєння анастомозів на шиї, оскільки вони особливо чутливі до шовного матеріалу, який застосовують. Після 1992 р. рубцевих стенозів анастомозів кишки із стравоходом (глоткою) і шлунком ми не виявляли. Цей прогрес пов'язуємо із удосконаленням техніки виконання цих сполучень і використанням як основного шовного матеріалу вікрілу 3-0, 4-0.

Питання про показання до проведення операції у кожному конкретному випадку вирішували індивідуально. Ними були порушення можливості повноцінного харчуванняхарчування, неефективність консервативних методів лікування, зокрема бужування. Вирішальними були не діаметр звуженого анастомозу, а його клінічні прояви. Стриктури стравохідно-кишкового (глотково-кишкового) анастомозу, які проявлялися вираженою дисфагією й утрудненнями при проходженні рідкої їжі в перші 1-2 міс після операції, як правило, неефективно лікувалися, і хворі потребували повторної операції. Пацієнтам із стенозом глотково-кишкового сполучення (4) операції були виконані в період 5-15 міс після езофагопластики. При стриктурах стравохідно-кишкового сполучення (3) повторні втручання проводилися через 4-18 міс після субтотальної езофагопластики. Відновлення просвіту сполучень виконувалося після подовжнього розтину зони стенозу, посічення рубців і поперечного пошарового ушивання дефекту (у ³/₄ кола) на товстому зонді. Це дало можливість відновлення задовільної функції штучного стравоходу, що підтвердилося багаторічними спостереженнями після цього лікування. Такий результат дозволив віднести цих пацієнтів до групи із задовільними віддаленими показниками. У результаті хороша функція знову створеного стравоходу у віддалений період досягнута у 44 (57,9%) хворих, задовільна -- у 32 (42,1%). Таким чином, всі пацієнти, що перенесли субтотальну і тотальну пластику стравоходу, мали можливість повноцінно харчуватисяхарчуватися per os і відновили трудову активність. Прогресування онкологічного процесу у 1 пацієнта не було пов'язано безпосередньо з езофагопластикою, тому зрештою його некоректно оцінювати як функціональний віддалений результат реконструкції стравоходу.

У 13 (59,1%) з 22 пацієнтів з внутрішньогрудною езофагопластикою був відмічений добрий результат, задовільний -- у 9 (40,9%). Слід зазначити, що в групу із задовільними результатами були включені всі 8 хворих після внутрішньогрудної шлункової пластики стравоходу, що було зумовлено проявом рефлюкс-эзофагіту різного ступеня вираженості. У У 3 пацієнтів переважали симптоми синдрому демпінгу, у 4 -- відчуття тяжкості за грудиною і в епігастрії після харчування. Ці порушення фізіології верхніх відділів травного тракту усувалися консервативними методами в поєднанні з індивідуально підібраною дієтою. Істотного обмеження працездатності не спостерегалось. Всі хворі з добрим результатом (59,1%) були після внутрішньогрудної товстокишкової езофагопластики (p<0,05). Це дає підставу в важати кращою у фізіологічному плані внутрішньогрудну товстокишкову пластику порівняно з аналогічною шлунковою езофагопластикою.

Віддалені результати після місцевої езофагопластики відмічали в терміни від 2 до 25 років у всіх (21) пацієнтів. У 14 (66,7%) випадках результати розцінені як хороші. Хворі не пред'являли скарг, не обмежували себе у їжі, яку вживали. Приріст маси тіла становив від 3 до 10 кг. Відновлена колишня працездатність. Задовільні результати відмічені у 7 (33,3%) пацієнтів, оскільки вони указуваливказували на необхідність дотримання дієти, виключення з раціону грубої та щільної їжі. Незадовільних результатів в цій групі хворих не було.

Таким чином, добрі та задовільні віддалені результати отримані у 119 з 120 пацієнтів, які перенесли езофагопластику, 1 пацієнт загинув від прогресування онкологічного процесу через 18 міс після субтотальної гастроезофагопластики, виконаної у зв'язку з малігнізацією рубцевого стенозу. Залежність віддалених результатів від протяжності езофагопластики наступна: краща функція стравоходу після місцевої реконструкції (оцінка «добре» у 66,7% хворих), 2-ге місце займаєпосідає внутрішньогрудна езофагопластика (добрий результат у 59,1%), трохи їй поступаються субтотальна і тотальна езофагопластика (57,1% хворих не пред'являють жодних скарг) (p<0,05). Цей висновок зайвий раз підтверджує важливість максимального використання тканин власного незміненого стравоходу при езофагопластиці з приводу його рубцевого стенозу. Функція штучного стравоходу тим краща, чим більше частка незміненого природного стравоходу і відповідно коротший (і пряміший) трансплантат.

ВИСНОВКИ

У дисертації приведені теоретичне узагальнення й нові рішення з багатьох напрямів наукової проблеми -- лікування рубцевого стенозу стравоходу. На основі ретельної оцінки клінічних, інструментальних, лабораторних і морфологічних даних розроблені нові підходи як в консервативному так і в хірургічному лікуванні хворих з рубцевим стенозом стравоходу. Це дозволило застосувати органозберігаючі методики, значно зменшити кількість специфічних післяопераційних ускладнень і знизити смертність з поліпшенням функціональних результатів.

1. Основним методом лікування незалежно від ступеня та складності післяопікового рубцевого стенозу стравоходу, є мініінвазивний варіант -- бужування, методика «за нитку» найбільш успішна і безпечна. Індивідуалізація варіанту бужування (піднаркозне бужування по струні-провіднику, бужування під місцевою анестезією «за нитку» і поєднання цих методик) дозволяє досягти відновлення просвіту стравоходу у 86,7% хворих з короткими стриктурами, у 75,2% -- з протяжними і у 65% -- з тотальним і субтотальним стенозуванням стравоходу.

2. Значне зниження смертності (6,5 %) при перфорації рубцево-зміненого стравоходу досягається: своєчасною діагностикою; правильним вибором хірургічного доступу; адекватною антибіотикотерапією; динамічним контролем стану стравоходу, середостіння, плевральних порожнин; повноцінним ентеральним харчуваннямхарчуванням, оминувши стравохід.

3. Консервативне лікування при розвитку гнійних ускладнень з боку середостіння внаслідок пошкодженнявнаслідок ушкодження стравоходу ефективне лише при короткому помилковому ході в клітковині середостіння, невеликих розмірах перфорації та відсутності гнійного розплавлення клітковини середостіння.

4. Варіант хірургічного лікування свища стравоходу залежить від його стану: місцева езофагопластика показана при коротких стенозах, коли одночасно усувається свищ і відновлюється стравохід і у разі протяжних стенозів, за умови збереження їх просвіту в зоні стенозу на рівні 0,5-0,7см, тоді після усунення свища бужування стравоходу дозволяє відновити його функцію.

5. Свищ стравоходу в поєднанні з його ригідною протяжною субтотальною або тотальною рубцевою стриктурою вимагає відповідної за протяжністю колоезофагопластики з виключенням (або резекцією) ураженого сегменту стравоходу.

6. При післяопіковому рубцевому субкомпенсованому або декомпенсованому стенозі вихідного відділу шлунка виконується сегментарна резекція ураженої ділянки шлунка в поєднанні з гастростомією і підготовкою товстокишкового трансплантата для подальшого відновлення стравоходу.

7. Поєднана післяопікова рубцева деформація гортані і глотки вимагає на першому етапі накладення гастростоми з метою повноцінного харчуванняхарчування, ревізії шлунка (при непрохідності глотки) і підготовки сегменту ободової кишки для можливої колофарингоезофагопластики.

8. При поєднаному стенозі глотки і сегменту грудного відділу стравоходу ефективним варіантом є новий підхід: місцева пластика глотки, а після відновлення її функції -- бужування стенозу грудного відділу стравоходу за методикою «за нитку».

9. При рубцевій стриктурі подвійної локалізації (глотково-стравохідний перехід, грудний відділ стравоходу) і неефективності бужування застосуємо новий варіант лікування: цервікотомія, посічення рубцевого стенозу глотково-стравохідного переходу, анастомоз в ³/₄; після періоду, необхідного для тренування судин товстокишкового трансплантата виконується загрудинна (внутрішньогрудна) одномоментна ізоперистальтична товстокишкова езофагопластика з анастомозом «кінець в бік» вище за дистальний стеноз.

10. З метою профілактики «сліпого мішка» власного стравоходу доцільно доповнювати загрудинну колоезофагопластику поздовжньо-поперечною стернотомією, посіченням надлишку стравоходу і формуванням стравохідно-кишкового анастомозу «кінець в кінець».

11. Застосування місцевої езофагопластики (у новій модифікації) при короткій стриктурі на будь-якому рівні стравоходу дозволяє зберегти власний стравохід і виключити ризик протяжної езофагопластики.

12. Індивідуалізація лікувальної тактики в передопераційний період в поєднанні з удосконаленням етапів реконструкції стравоходу і застосуванням нових методик езофагопластики дозволяють виключити некроз трансплантата, зменшити кількість неспроможності шийного анастомозу (3,84%) і смертність (0,83%).

13. Застосування нових і удосконалених реконструктивних втручань при рубцевому стенозі стравоходу дозволило отримати добрі і задовільні віддалені результати у 98,3% пацієнтів, що перенесли езофагопластику. Функція штучного стравоходу тим краща, чим більша частка включеного в реконструкцію незміненого власного стравоходу і відповідно коротший (і пряміший) трансплантат.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Багиров М.М., Верещако Р.И. Варианты соустья трансплантата с глоткой или пищеводом при выполнении субтотальной, тотальной эзофагопластике // Клиническая хирургия. -- 2008. -- № 7. -- С. 5-11.

2. Багиров М.М., Верещако Р.И. Лечение последствий сочетанных ожогов пищевода, глотки и гортани // Хирургия Украины. -- 2008. -- № 3 (27). -- С. 49-53.

3. Багиров М.М., Верещако Р.И. Применение тотальной и субтотальной эзофагопластики в лечении рубцового стеноза пищевода // Клиническая хирургия. -- 2008. -- № 8. - С. 11-15.

4. Багиров М.М., Макаров А.В., Верещако Р.И., Гетьман В.Г. Лечение послеожогового рубцового стеноза пищевода // Клінічна хірургія. -- 2002. -- № 5-6. -- С. 5-6. (дисертант виконав аналіз клінічного матеріалу, провів обгрунтування застосування різних варіантів хірургічного втручання в лікуванні рубцевого стенозу стравоходу).

5. Багиров М.М., Макаров А.В., Верещако Р.И., Сейковский О.В., Соколов В.В. Хирургия неопухолевого стеноза пищевода // Пластична та реконструктивна хірургія. -- 2007. -- (VIII), № 2. -- С. 51-53. (дисертант проаналізував найбільш ефективні способи косервативного та хірургічного лікування стенозу стравоходу, зібрав віддалені результати і довів ефективність розроблених нових методик).

6. Багіров М.М., Верещако Р.І. Органозберігаюче лікування при рубцевому стенозі стравоходу подвійної локалізації // Український медичний часопис. -- 2008. -- № 2. -- С. 128-131.

7. Багіров М.М., Макаров А.В., Верещако Р.І. Рубцевий стеноз стравоходу, ускладнений норицею // Клінічна хірургія. -- 2007. -- № 2-3. -- С. 41-42.

8. Багіров М.М., Макаров А.В., Верещако Р.І., Сейковський О.В. Особливості діагностики і лікування рубцевих стриктур стравоходу // Харківська хірургічна школа. -- 2005. -- № 2.1. -- С. 78-80. (дисертант ретельно вивчив різни методи діагностики рубцевого стенозу стравоходу та оцінив їх можливість при складних рубцевих стенозах стравоходу).

9. Багіров М.М., Сейковський О.В., Верещако Р.І. Реконструктивно-пластична хірургія ускладненого поєднаного стенозу трахеї та стравоходу // Клінічна хірургія. -- 2007. -- № 2-3. -- С. 42.

10. Багіров М.М., Сейковський О.В., Верещако Р.І. Трахеостравохідна хірургія при рубцевих стенозах та травматичних пошкодженнях // Харківська хірургічна школа. -- 2005. -- № 2.1. -- С. 75-77.

11. Верещако Р.И. Внутригрудная эзофагопластика при рубцовом стенозе пищевода // Український медичний часопис. -- 2008. -- № 3 (65). -- С. 106-110.

12. Верещако Р.И. Лечение озлокачествленного рубцового стеноза пищевода // Онкология. -- 2008. -- Т. 10, № 1. - -- С. 91-93.

13. Верещако Р.И. Лечение последствий сочетанных ожогов пищевода и желудка // Український медичний часопис. -- 2007. -- № 4 (60). -- С. 105-110.

14. Верещако Р.И. Повреждения рубцово-суженного пищевода, тактика лечения // Пластична та реконструктивна хірургія. -- 2007. -- (VII), № 1. -- С. 40-50.

15. Верещако Р.И. Поздние осложнения субтотальной и тотальной эзофагопластики и методы их устранения // Український медичний часопис. -- 2008. -- № 4 (66). -- С. 121-125.

16. Верещако Р.И. Экономная резекция пищевода при рубцовом стенозе // Пластична та реконструктивна хірургія. -- 2007. -- (VIII), № 2. -- С. 47-51.

17. Верещако Р.І. Лікування гнійних ускладнень опіку й рубцевого стенозу стравоходу // Шпитальна хірургія. -- 2007. -- № 2. -- С. 76-80.

18. Верещако Р.І. Пізнє бужування в лікуванні рубцевого стенозу стравоходу // Український медичний часопис. -- 2007. -- № 6. -- С. 89-94.

19. Макаров А.В., Багиров М.М., Верещако Р.И. Хирургия последствий ожога пищевода // Вестник неотложной и восстановительной медицины. -- 2002. -- Т. 3, № 2. -- С. 172-173.

20. Макаров А.В., Багіров М.М., Гетьман В.Г., Соколов В.В., Верещако Р.І. Лікування ушкодження стравоходу // Клінічна хірургія. -- 2002. -- № 5-6. -- С. 15. (дисертант вивчив головні прояви пошкодження рубцево-зміненного стравоходу та пропонував хірургічні доступи залежно від рівня пошкодження).

21. Верещако Р.И. Консервативное лечение рубцового стеноза пищевода в поздние сроки // Збірник наукових праць співробітників КМАПО імені П.Л. Шупика. -- 2001. --Випуск 10, книга 4. -- С. 1066-1071.

22. Патент 61842А Україна, МПК 7 А61В17/00. Спосіб пластики стравоходу при рубцевому стенозі / М.М. Багіров, Р.І Верещако (Україна). Заявлено 18.07.2003; опубл. 17.11.2003, бюл. № 11. 2 с.

23. Патент 61843А Україна, МПК 7 А61В17/00. Спосіб субтотальної товстокишкової езофагопластики / М.М. Багіров, Р.І Верещако (Україна). Заявлено 18.07.2003; опубл. 17.11.2003, бюл. № 11. 3 с.

24. Патент 61844А Україна, МПК 7 А61В17/00. Спосіб сегментарної пластики стравоходу / М.М. Багіров, Р.І Верещако (Україна). Заявлено 18.07.2003; опубл. 17.11.2003, бюл. № 11. 2 с.

25. Патент 9531 Україна, МПК 7 А61В17/00. Процес лікування рубцевого стенозу глотково-стравохідного переходу та стенозу стравоходу середньогрудної локалізації / М.М. Багіров, Р.І. Верещако (Україна). Заявлено 04.11.2004; опубл. 17.10.2005, бюл. № 10. 2 с.

26. Багиров М.М., Верещако Р.И., Сейковский О.В. Проблемы лечения заболеваний и повреждений шейного отдела пищевода и глотки // Матеріали XXI з'їзду хірургів України (5-7 жовтня 2005 р.). -- Запоріжжя. -- 2005. -- Т. 1. -- С. 6-8.

27. Верещако Р.И. Ожог пищевода. Осложнения, варианты лечения // Матеріали XXI з''їзду хірургів України (5-7 жовтня 2005 р.). -- Запоріжжя. -- 2005. -- Т. 2. -- С. 14-16.

28. Багиров М.М., Макаров А.В., Верещако Р.И. Сегментарная резекция пищевода // Материалы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. К 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского (5-6 июня 2008 г.,). -- Москва, Россия.

29. Верещако Р.І. Діагностика і лікування рубцевого стенозу стравоходу // Матеріали V українсько-польської науково-практичної конференції, присвяченої 100-річчю торакохірургії. -- Львів-Вроцлав. -- 2006. -- С. 187-188.

30. Макаров А.В., Багиров М.М., Верещако Р.И. Лечение рубцового стеноза пищевода (результаты) // Al. IXth Congres al Asociatiei Chirurglor «N. Anestiadi» I Congres de Endoscopie din Republica Moldova. Chisinau. -- 2003. -- Р. 97

31. Bagirov M.M., Makarov A.V., Vereschako R.I., Sokolov V.V. Management of chronic sequelae of corrosive esophageal burns // The 6-th International Conference of The Arab Thoracic Association, Damascus -- Syria. -- 2002. -- Р. 39. (дисертант визначив терміни ефективності консервативного лікування рубцевого стенозу стравоходу та вказав строки переходу до хірургічного втручання в разі неефективності попереднього лікування).

32. Bagirov M.M., Makarov A.V., Vereschako R.I., Sokolov V.V. Treatment of benign stenosis of the esophagus // 16-th annual meetingof the European association for cardio-thoracic surgery, Monaco. -- 2002. -- Р. 332. (дисертант визначив причини доброякісних стенозів стравоходу і в залежності від їх протяжності та складності згрупував найбільш ефективні методи лікування).

33. Bagirov M.M., Vereschako R.I. Cicatrical stenosis of esophagus: strategy of treatment // Abstracts. The 60-th annual meeting of the Japanese association for thoracic surgery, Sendai. -- 2007. -- Р. 254.

Размещено на Allbest.ru