Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.Богомольця

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ВРОДЖЕНИМИ ДІАФРАГМАЛЬНИМИ ГРИЖАМИ

14. 01. 09. - дитяча хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ХУССЕЙНІ Саєд Файзула

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі дитячої хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, Заслужений діяч науки і техніки України Кривченя Данило Юліанович Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри дитячої хірургії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, Сокур Петро Павлович Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри торакальної хірургії та пульмонології;

доктор медичних наук, професор, лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, лауреат премії АМН України в галузі клінічної медицини, Заслужений лікар України Радіонов Борис Васильович ДУ " Національний інститут фтизіатрії та пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України", провідний науковий співробітник відділення торакальної хірургії.

Захист відбудеться 17.09.2009 року о 13-30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.03 в Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця (01004, м. Київ, бульвар Т.Шевченка, 17, аудиторія хірургічної клініки імені академіка О.П. Кримова).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зоологічна,3).

Автореферат розісланий 15.08.2009 року

Вчений секретар спеціалізованої Вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Вроджені діафрагмальні грижі (ВДГ) відносяться до групи важких вад розвитку дихальної системи. Частота цієї аномалії складає 1:2000-4000 новонароджених дітей (Исаков Ю.Ф. и соавт., 2004; Кривченя Д.Ю., 2003; Moyer V. et all, 2005; O'Neill J.A. et all, 2004; Schaarschmidt K. et all, 2005; Jaillard S.M. et all, 2003).

Дану ваду встановлюють антенатально, а клінічні симптоми її в більшості випадків з'являються зразу після народження. При окремих варіантах ВДГ клінічні симптоми не завжди знаходять правильну оцінку, тому діагностика цієї патології потребує додаткових обстежень. Клінічні прояви при даній аномалії залежать від ступеня респіраторного дистрес-синдрому, розмірів дефекту діафрагми, його локалізації, об'єму вмісту, що надійшов в плевральну порожнину і супутньої гіпоплазії легень та наявності інших вад (Кривченя Д.Ю. зі співавт., 2001, 2005, 2008; Downard C.D. et all, 2003; Hagl S. et al, 2007; Harrison M.R. et all, 2003; Lee S.L. et all, 2002; Vazquez-Jimenez J.F. et all, 2001).

Єдиним ефективним способом лікування ВДГ є хірургічний, який полягає в тому, що після звільнення плевральної порожнини від грижевого вмісту, ліквідують дефект в діафрагмі, усуваючи тим самим респіраторний дистрес-синдром і дихальну недостатність. Незважаючи на значні досягнення в лікуванні дітей з ВДГ, результати хотілось би мати кращими. Навіть серед вчасно оперованих дітей в спеціалізованих медичних центрах летальність складає 40-89% (Azarov, et all, 2007; Ashkraft, et all, 2006; Ford W.D. et all, 2005; Moyer V. et all, 2003; Skari H. et all, 2002). Із пацієнтів, які мають з народження симптоматику і відносно благополучно перенесли транспортування в дитячі хірургічні центри, помирають 35-50%. Багато дітей помирають відразу ж після народження від легеневої недостатності, незважаючи на оптимально проведені реанімаційні заходи (Colvin J. et all, 2005; Elbourne D. et all, 2005; Grant H. et all, 2004; Moran J.C. et all, 2003; Newman B M. et all, 2006;). Через високі показники летальності виникає потреба в пошуку нових хірургічних та реанімаційно-анестезіологічної підходів.

Однією з основних причин незадовільних результатів лікування дітей з ВДГ є неврахування анатомо-фізіологічних особливостей респіраторного дистрес-синдрому при цій аномалії. Не розроблено оптимальні способи хірургічної корекції ВДГ з урахуванням ліквідації респіраторного дистрес-синдрому. На сьогоднішній час залишаються суперечливими погляди, що стосуються показань, хірургічного доступу, методу і техніки діафрагмопластики при обширних дефектах діафрагми, вибору способів зашивання дефектів діафрагми, використовуючи місцеві тканини та біоімпланти. Не достатньо враховуються вісцеро-абдомінальна диспропорція при хірургічному лікуванні ВДГ з великим грижевим вмістом і не розроблені ефективні способи її ліквідації. Не враховуються багато технічних особливостей при радикальній корекції цієї вади, спрямованих на попередження післяопераційних ускладнень, таких як заворот мобільної селезінки (МС), хілоторакс, тощо.

Все це зумовило актуальність роботи і стало основою для здійснення дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану науково-дослідних робіт Національного медичного університету імені О.О. Богомольця і є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри дитячої хірургії "Діагностика та лікування вад розвитку і захворювань органів грудної клітки і черевної порожнини у дітей" (реєстраційний № 0104U006207).

Мета дослідження: поліпшення результатів лікування дітей з ВДГ шляхом удосконалення методів хірургічної корекції цієї патології.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу та діагностики ВДГ у дітей різних вікових груп в залежності від варіанта цієї аномалії.

2. Розробити та вдосконалити необхідний обсяг організаційних реанімаційно-терапевтичних аспектів для адекватного забезпечення хірургічного лікування дітей з ВДГ.

3. Розробити тактику вибору оптимального хірургічного доступу та способів корекції дефекту діафрагми в залежності від варіанта ВДГ.

4. Розробити та апробувати комплекс операцій, спрямованих на ліквідацію вісцеро-абдомінальної диспропорції та респіраторного дистрес-синдрому.

5. Розробити та апробувати комплекс симультанних операцій при МС у дітей з грижею заднього відділу діафрагми і з грижею купола діафрагми.

6. Оцінити ранні та віддалені результати хірургічного лікування дітей з ВДГ.

Об'єкт дослідження: закономірності клінічного перебігу та хірургічного лікування вроджених діафрагмальних гриж у дітей.

Предмет дослідження: оцінка ефективності хірургічного лікування різних анатомічних варіантів вроджених діафрагмальних гриж у дітей.

Методи дослідження: клінічні, функціональні, морфологічні, математично-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі комплексного вивчення даних клінічної картини та інструментальних методів дослідження удосконалена діагностика ВДГ. Вивчені особливості клінічного перебігу та діагностики ВДГ у дітей різних вікових груп в залежності від варіанта цієї аномалії. Розроблено діагностичний алгоритм для раннього та безпечного виявлення ВДГ. Вперше виявлено і конкретизовано групу ознак, що характеризують певний варіант ВДГ і дають можливість оцінити ступінь тяжкості пацієнта. Поглиблено уявлення про характер функціональних та анатомо-морфологічних змін в органах грудної клітки та черевної порожнини при ВДГ.

Розроблений і вдосконалений необхідний обсяг організаційних реанімаційно-терапевтичних заходів для адекватного забезпечення хірургічного лікування дітей з ВДГ. Вперше обґрунтовано і запропоновано диференційний підхід до вибору оптимального хірургічного доступу в залежності від варіанта ВДГ. Розроблено та впроваджено новий оптимальний хірургічний торако-абдомінальної доступ для корекції ВДГ великих розмірів, захищений патентом України.

Вперше у світі розроблено, запропоновано, патогенетично обґрунтовано та впроваджено комплекс операцій, спрямованих на ліквідацію вісцеро-абдомінальної диспропорції та респіраторного дистрес-синдрому, які захищені патентами України. Вперше у світі розроблений і апробований комплекс симультанних операцій при грижах заднього відділу діафрагми і при грижах купола діафрагми, спрямованих на попередження завороту селезінки у віддаленому періоді, які захищені патентами України.

Оцінена клінічна ефективність запропонованих методів лікування. Визначені чинники, що впливають на виживання дітей з ВДГ і повинні враховуватися в прогностичному плані при хірургічному лікуванні цієї аномалії.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі аналізу результатів, отриманих під час виконання роботи, розроблено алгоритм обстеження дітей з ВДГ, що сприяло більш ранньому виявленню цієї патології, визначенню її варіантів і більш якісній оцінці ступеня тяжкості пацієнта. Запропоновано комплексний підхід в лікуванні ВДГ у дітей різних вікових груп і при різноманітних варіантах цієї аномалії, що охоплює всі ланки процесу лікування - від спеціалізованої передопераційної підготовки, вибору способу хірургічної корекції та до профілактики післяопераційних ускладнень, що забезпечують значне покращення результатів лікування пацієнтів з цією вадою. Визначено ряд чинників, які в комплексі з видом аномалії, наявністю важких супутніх вад розвитку інших органів та систем, способом хірургічної корекції, повинні враховуватися в прогностичному плані. Завдяки цьому, знизилася загальна післяопераційна летальність до 13,33% проти 40-89% за літературними даними та досягнуто повної відсутності рецидивів діафрагмальних гриж.

Розроблені оригінальні способи діагностики та лікування дітей з ВДГ впроваджені в практику роботи спеціалізованих лікувальних установ України. Основні теоретичні положення дисертаційної роботи включені в цикл лекцій і практичних занять на кафедрах дитячої хірургії вищих медичних навчальних закладів України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана особисто автором під керівництвом завідувача кафедрою дитячої хірургії НМУ імені О.О. Богомольця, Заслуженого діяча науки і техніки України, Лауреата Державної премії України в галузі науки і техніки, д. мед. н., професора Д.Ю. Кривченя. Автор виконав пошук літературних джерел, вибрав тему дослідження, довів пріоритетність, доцільність і необхідність даної наукової праці, визначив мету, завдання, обсяг та методи дослідження, якими в досконалості опанував.

Дисертант провів клініко-інструментальні дослідження 112 (62,22%) пацієнтів і підготував їх до операції. Автор асистував і особисто виконав у цих пацієнтів всі операції з використанням методик власної розробки, а також хірургічних втручань, які ввійшли в наукове дослідження. Він проводив післяопераційне та реабілітаційне лікування пацієнтів. Разом з тим автор особисто проаналізував результати діагностики та хірургічного лікування ще 68 (37,78%) пацієнтів (історії хвороби), які ввійшли в наукове дослідження.

Дисертант є співавтором нових впроваджених способів діагностики та лікування ВДГ, захищених патентами України. Автор особисто виконав аналіз отриманої інформації, написав усі розділи дисертації та підготував наукові праці до друку. Первинна документація перевірена на етапах попереднього розбору дисертації та підтверджена відповідним документом.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації було повідомлено і обговорено на науково-практичній конференції молодих вчених, присвяченої 80-річчю Харківської медичної академії післядипломної освіти "Внесок молодих вчених в медичну науку" (Харків, 2003), Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю "Хірургія новонароджених та дітей раннього віку" (Львів, 2003), щорічних науково-практичних конференціях студентів та молодих вчених«Актуальні проблеми сучасної медицини "(Київ, 2004, 2005, 2006, 2007), I-му Конгресі дитячих хірургів України з міжнародною участю "Сучасні лікувально-діагностичні технології в дитячій хірургії" (Вінниця, 2007), Конгресі з міжнародною участю "Реконструктивна торакальна хірургія" (Київ, 2007), науковому симпозіумі "Анатомо-хірургічні аспекти дитячої гастроентерології" (Чернівці, 2007), науково-практичному симпозіумі "Хірургічні аспекти захворювань кишечника у дітей" (Чернівці, 2008), науково-практичної конференції з міжнародною участю "Торако-абдомінальна хірургія у дітей" (Київ, 2008), XII Конгресі Світової Федерації Українських лікарського товариства (Івано-Франківськ, 2008), Ювілейній міжнародній науково-практичної конференції, присвяченої 90-річчю утворення НМАПО імені П.Л. Шупика "Актуальні питання медичної науки та освіти: досягнення та перспективи" (Київ, 2008), науково-практичної конференції за участю міжнародних фахівців "Рани м'яких тканин. Ранні післяопераційні ускладнення" (Київ, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових праць, з яких 10 статей у профільних журналах, рекомендованих ВАК України, 7 - в збірниках наукових праць. Отримано 5 деклараційних патентів України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладено на 150 сторінках машинописного тексту та складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, висновків і списку використаних джерел. Робота ілюстрована 71 малюнками та 25 таблицями. Список літератури містить 142 джерело, із них кирилицею - 39, латиною - 103.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Проаналізовані дані при лікуванні 180 дітей з ВДГ, які перебували на лікуванні в клінічних базах кафедри дитячої хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (табл. 1).

У віці до 1 місяця діагноз ВДГ поставлений у 59 (32,8%) пацієнтів, від 1 до 12 місяців - у 54 (30,0%) дітей, від 1 до 3 років - у 27 (15,0%) і у віці більше 3 років, діагноз поставлений у 40 (22,2%) пацієнтів. Грижа заднього відділу діафрагми діагностована у 70 (38,9%) пацієнтів, грижі купола діафрагми (релаксація або аплазія) - у 73 (40,5%) дітей, грижі переднього відділу діафрагми (грижа Ларрея, грижа Морганьї, френікоперикардіальні, пентада Кантрела) - у 9 (5,1%) і грижі стравохідного отвору діафрагми (езофагеальні, параезофагеальні) - у 28 (15,5%) пацієнтів.

Таблиця 1. Розподіл пацієнтів з ВДГ за характером патології та віком

Характер ВДГ	Вік	Всього
	< 1 міс.	1-12 міс.	1-3 роки	> 3 роки
Грижі заднього відділу діафрагми (грижа Богдалека)	47	14	6	3	70 (38,9%)
Грижі купола диафрагми:
Релаксація	5	31	14	19	69 (38,3%)
Аплазія	4	-	-	-	4 (2,2%)
Грижі переднього відділу діафрагми:
грижа Ларрея	-	-	2	1	3 (1,7%)
грижа Морганьї	1	2	-	-	3 (1,7%)
френікоперикардіальні	1	1	-	-	2 (1,1%)
пентада Кантрела	-	1	-	-	1 (0,6%)
Грижі стравохідного отвору діафрагми
езофагеальні	1	4	4	17	26 (14,4%)
параезофагеальні	-	1	1	-	2 (1,1%)
Всього:	59 (32,8%)	54 (30,0%)	27 (15,0%)	40 (22,2%)	180 (100%)

Наявність у пацієнтів перинатальної патології, поєднаних вад розвитку, супутніх захворювань і ускладнень розглядали як чинники ризику, які впливають як на перебіг, так і на результат лікування ВДГ. У гестаційному періоді у 48 (26,7%) матерів відзначено різного виду комбінації патології вагітності, у 35 (19,4%) жінок була патологія родової діяльності, а 11 (6,1%) дітей з ВДГ народилися шляхом цісарського розтину. Асфіксія новонароджених зареєстрована у 51 (28,3%) дитини з ВДГ.

У 128 (71,1%) пацієнтів виявлено супутні вади розвитку. У 84 із 128 дітей було по дві і більше супутніх аномалій. Найчастіше траплялися: гіпоплазія легень (n=123 (68,3%)), незавершений поворот кишечника (n=81 (45,0%)), МЗ (n=73 (40,6%)), вроджені вади серця (n=30 (16,7%)). Недоношеними були 27 (15,0%) немовлят, а 4 (2,2%) із них - незрілі.

Гострий перебіг або тривала діагностика в клініках за місцем проживання стали причиною наявності ускладнень, пов'язаних безпосередньо з ВДГ, у 121 (67,2%) пацієнта: пневмонія (n=20 (11,1%)), бронхіти (n=24 (13,3%)), гастро-езофагеальний рефлюкс (ГЕР) (n=35 (19,4%)), анемія (n=27 (15,0%)), гіпотрофія (n=39 (21,7%)). Основними причинами помилкової діагностики у всіх пацієнтів вважаємо рідкість цієї патології, комбінацію декількох вад, наявність безлічі важких ускладнень і супутньої патології.

Для оцінки загального стану пацієнтів були використані загальноклінічні обстеження (загальний і біохімічний аналізи крові, група і резус-фактор крові, коагулограма, загальний аналіз сечі). Для оцінки стану органів грудної клітки і черевної порожнини використані рентгенологічні методи (оглядова рентгенографія органів грудної клітини та черевної порожнини, іррігографія, контрастне дослідження пасажу по ШКТ, комп'ютерна томографія, субтракційна ангіографія), ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунку, дванадцятипалої кишки; для виявлення ГЕР, оцінки шлункової евакуації - сцінтіграфію стравоходу та шлунку, внутрішньопорожнинної рН-метрії стравоходу та шлунку; дослідження функціонального стану дихальних шляхів до операції та в післяопераційному періоді (трахеобронхоскопія, спірометрія, спірометрія), серця (ЕКГ, Ехо-КГ); ультразвукове дослідження внутрішніх органів з доплерографією; нейросонографія, патоморфологічне дослідження; статистичні методи дослідження.

Результати та їх обговорення. Лікування дітей з ВДГ включало в себе: передродовий догляд, дотримання транспортного протоколу, передопераційну підготовку, хірургічне лікування, ведення післяопераційного періоду.

Передопераційна підготовка включала в себе глибоку інтубацію трахеї в пологовому залі та проведення при необхідності ШВЛ з використанням міорелаксантів; розміщення новонародженого в кувезі; постановку назогастрального зонда та інтубацію кишечника з метою декомпресії ШКТ; пункцію та катетеризацію центральної вени; динамічний моніторинг гемодинаміки; проведення інфузійної терапії, корекцію гіпоксії та ацидозу; антибактеріальну терапію.

Для корекції гриж заднього відділу діафрагми використовували різноманітні доступи, які залежали від локалізації грижі, її розмірів і від органів, що проходять через грижеві ворота: верхньо-серединну лапаротомію (n=20), трансректальну лапаротомію (n= 8), параректальну лапаротомію (n=7), косо-поперечний субкостальний (абдомінальній-торакальний) доступ (n=23), бічну торакотомію (n=12). Дефект задньо-латерального відділу діафрагми (грижа Богдалека) у вигляді щілини (від 2Ч3 см до 4Ч5 см) виявили у 51 випадку, плевро-діафрагмальний канал (від 5Ч5 см до 7Ч8 см) - у 19 пацієнтів.

Вмістом при грижах заднього відділу діафрагми були товста кишка (n=68, тонка кишка (n=56), великий сальник (n=54), селезінка (n=42), шлунок (n=23), ліва частина печінки (n=11), ліва нирка (n=5). У 36 пацієнтів грижевим вмістом були від 4 до 6 різних органів черевної порожнини і заочеревинного простору.

У 32 пацієнтів з дефектом задньо-латерального відділу діафрагми у вигляді щілини пластику діафрагми виконали власними тканинами, шляхом зашивання дефекту "П"-подібними швами нитками, що не розсмоктуються (лавсан 2/0 або 3/0). У 7 новонарожденних за відсутності м'язового валика по задньому краю дефекту, останній окремими лігатурами фіксували за ребро.

При наявності великого дефекту діафрагми герніопластику власними тканинами не виконували. Тому, у 2 пацієнтів зі значним заднім дефектом діафрагми для закриття грижевих воріт використовували консервований перикард, у 5-ти дітей застосували «Тутопласт-перикард», а у 4-х - тефлонову сітку. У пацієнтів з відсутністю м'язового валика по задньому краю дефекту діафрагми при зашиванні грижевих воріт тефлоновою сіткою або біотканинами останні фіксували нитками за ребро.

У 5 пацієнтів з великим дефектом діафрагми та у 2 пацієнтів при щілиноподібному дефекті з вираженою гіпоплазією легень і високим ступенем вісцеро-абдомінальної диспропорції виконана корекція діафрагмальної грижі з транслокацією діафрагми на боці ураження на 2-3 міжребір'я вище з торакального доступу (Патент України № 34348А) та у 3 пацієнтів з великим дефектом діафрагми з абдомінально-торакального доступу.

У 10 пацієнтів з великим об'ємом грижевого вмісту, при щілиноподібному дефекті діафрагми, легко зашивався дефект в діафрагми, але при вираженій вісцеро-абдомінальної диспропорції створювалися труднощі при закритті черевної порожнини. Цим дітям провели зашивання дефекту діафрагми "П"-подібними швами з підшиванням по периметру лапаротомной рани латки з пластичного матеріалу (алотрансплантату) (Патент України № 35046).

Черевну порожнину зашивали під контролем рівня ЦВТ і тиску в шлунку. Оптимальними показниками були рівень ЦВТ в нижній порожнистій вені - до 162±18,1 мм Н20, а в шлунку - до 137±15,2 мм Н2О. У всіх пацієнтів виконано дренування плевральної порожнини через грудну стінку за Бюлау з наступним його видаленням через 2-4 доби.

При хірургічному лікуванні дітей з грижами купола діафрагми в основному використовували грудний (торакальний) доступ (n=52): бічну торакотомію або задньо-бічну торакотомію. Торакотомію по VI міжребір'ю ми виконали у 18 пацієнтів, по VII міжребір'ю - у 26, по VIII міжребір'ю - у 6, і по IX міжребір'ю - у 2 дітей. У 21 пацієнта з грижі купола діафрагми використовували лапаротомію: серединну - у 9 пацієнтів, трансректальну - у 2, параректальну - у 1, і косо-поперечну субкостальну - у 8 дітей. В 1 дитини при двобічній грижі купола діафрагми на етапах хірургічної корекції вад використовували спочатку косо-поперечну субкостальну лапаротомію зліва, а через 3 місяці після ліквідації цього дефекту проводили задньо-бічну по VII міжребір'ю - для доступу до правого куполу діафрагми. У досліджуваних нами дітей цієї групи дефект купола був обмеженим (1/3 і менше площі купола діафрагми) - у 16 випадках, значних розмірів (1/2-2/3 поверхні діафрагми) - у 35 пацієнтів, у вигляді повного випинання - у 18, і повна аплазія купола діафрагми - у 3 дітей. В 1-го пацієнта виявлено відсутність обох куполів діафрагми.

При грижах обмеженої частини діафрагми проводили зашивання грижевих воріт без висічення грижевого мішка (n=10), і з повним (n=4) або частковим (n=2) висіченням грижевого мішка. При частковому висіченні грижевого мішка дефект зашивали у вигляді дуплікатури. При грижах діафрагми значних розмірів і при повному випинанні купола діафрагми проводили зашивання грижевих воріт методом дублікатури (n=25) або триплікатури (n=28).

При зашиванні грижевих воріт методом дублікатури використовували тільки П-подібні шви. При формуванні триплікатури у 12 пацієнтів використовували П-подібні шви, а у 16 - апарати УКЛ-40 та УКЛ-60. У 4 пацієнтів при повній аплазії купола діафрагми закривали дефект алотрансплантом.

При лікуванні 9 дітей з грижами переднього відділу діафрагми використовували тільки верхньосерединну лапаротомію. Розміри грижевих воріт у наших пацієнтів коливалися в межах від 2 до 7 см у фронтальному діаметрі та від 2 до 3 см в сагітальному діаметрі, при висоті грижевого мішка від 4 до 10 см.

Діафрагму в ділянці пристінкового дефекту підшивати окремими швами до м'яких тканин передньої грудної стінки. Не підшивали задній край грижевих воріт до апоневрозу передньої черевної стінки. Такі шви, хоча й надійні, іноді можуть призвести до натяжіння перикарду.

Лікування дітей з грижами стравохідного отвору діафрагми. Езофагеальні грижі лікували консервативно та хірургічно. Наявність параезофагеальної грижі було показанням до операції.

Консервативне та медикаментозне лікування проводили при невеликих неускладнених грижах. Ці методи були спрямовані на профілактику та лікування ГЕР, але не усували саму грижу. Консервативне лікування проводили у всіх пацієнтів з грижами стравохідного отвору діафрагми як етап передопераційної підготовки у 23 дітей і як самостійне лікування - у 5. Всім пацієнтам були виконані режимні заходи, позиційна терапія та підбір дієти з харчовими антирефлюксними сумішами. В якості медикаментозної терапії призначали: прокінетики (мотіліум) або цізапрід (перистил, пропульсид), антациди (альмагель, маолокс, фосфолюгель), Н2-блокатори (ранітідін, фамотідін, квамател) та блокатори протонної помпи (омепразол).

Хірургічному лікуванню підлягали всі езофагеальні грижі, що не піддавалися консервативній терапії та протікали з вираженою клінічною картиною ГЕР, пептичними та/або респіраторними ускладненнями. Хірургічне втручання здійснювали шляхом відкритої лапаротоміі. У 20 пацієнтів з езофагеальною грижею та у 2 дітей з параезофагеальною грижею була виконана операція Nissen з крурорафією. В 1 пацієнта з езофагеальною грижею виконана операція-фундоплікація за Thal-Ashcraft і у 2 дітей з цією ж патологією виконана операція-фундоплікація за Thal-Ashcraft з крурорафією.

У післяопераційному періоді продовжували ШВЛ. Стежили, щоб концентрація РО2 в артеріальній крові становила 80-100 мм рт. ст. Повільно знижували концентрацію кисню і частоту дихання, оскільки навіть невелике падіння FiО2 може призвести до вираженого спазму легеневих судин, відновленню фетального кровообігу та легеневої гіпертензії.

Параметри ШВЛ коригувати відповідно до стану пацієнта, показників КЛС, гемодинаміки, сатурації тканин киснем. Середній час ШВЛ у новонароджених дітей, які вижили, коливався між 40 і 488 (91,5±7,3) годинами. Час знаходження виживших новонароджених в реанімації складав від 5 до 32 (19,4±1,2) днів. Середній час ШВЛ у старших дітей коливався від 36 до 98 (41,5±2,1) годин, вони знаходилися в реанімації в середньому 5,2±1,7 днів - від 2 до 8 діб.

Повне парентеральне харчування тривало до відновлення перистальтики - від 3 до 8 діб (в середньому 4,2±1,25 діб). Якісний склад парентерального харчування включав: 10% і 20% розчини глюкози, амінокислоти (вамін, левамін, інфезол), білкові препарати (альбумін, плазма), також корекцію електролітів (3% розчин КСl, розчин Рінгера), симпатоміметичну підтримку (розчин дофаміну) проводили строком від 1 до 6 діб (в середньому 3±1,67 діб), внутрішньовенне введення вітамінів.

Антибактеріальну терапію проводили курсами (1-5 курсів антибіотиків), що включали мінімум 2 препарати (цефалоспоріни, метронідазол, напівсинтетичні пеніціліни, карбопінеми, аміноглікозиди у різних комбінаціях). Ентеральне харчування починали після відновлення перистальтики кишечнику, починали з 2-3 доби, стимулювали гіпертонічними клізмами і введенням сорбілакту в дозі 2,5 мл на 1 кг ваги 2-3 рази на добу.

У ранньому післяопераційному періоді із 180 прооперованих нами пацієнтів з ВДГ вижило 156 (86,67%) дітей. Післяопераційна летальність склала 13,33% (24 пацієнта). Після хірургічної корекції померло 17 дітей з грижами заднього відділу діафрагми і 6 дітей з грижами купола діафрагми (3 з релаксацією і 3 - з аплазією). При інших видах ВДГ летальності не відмічали. Основну групу померлих пацієнтів склали прооперовані новонароджені діти - 23 (38,98%) пацієнти. Одна дитина з релаксацією правого купола діафрагми померла у віці 5 місяців.

Ведучи пошук причин летальності, вважаємо, що на виживання дітей з ВДГ впливає ряд чинників, які в комплексі з видом вади та способом хірургічної корекції повинні враховуватися в прогностичному плані. Основним позитивним впливом методу хірургічної корекції на результат лікування має бути - усунення вісцеро-абдомінальної диспропорції, дистрес-синдрому, малотравматичність операції та адекватність доопераційної підготовки та післяопераційного ведення.

Ми згрупували основні прогностичні чинники виживання у новонароджених з ВДГ після хірургічного лікування (табл. 2).

1. Вік на час операції. Ми відзначаємо, що дуже велика летальність була у новонароджених, які поступили та були прооперовані протягом перших 24 годин життя. Основною причиною невдалих результатів у цій групі було: запізніла діагностика, помилки у веденні післяпологового періоду, і порушення вимог транспортного протоколу доставки пацієнта в спеціалізоване хірургічне відділення. Як правило, у цих пацієнтів після народження відзначали ранні клінічні ознаки ВДГ. Це вказує на те, що грижа у них утворилася в ранньому гестаційному періоді, через те формувалася легенева гіпоплазія та гіпертензія, що в подальшому призводила до гострої серцево-легеневої недостатності.

2. Порушення передопераційного респіраторного статусу зазначено нами у 20 новонароджених. Пацієнти з наявністю чітко вираженого дистрес-синдрому в доопераційному періоді завжди потребують ШВЛ, що безпосередньо вказує на зв'язок виживання з передопераційним респіраторним статусом і мають дуже поганий прогноз. У деяких з них відзначено виражений ацидоз. Крім того, у цих пацієнтів були проведені класичні хірургічні втручання при корекції того чи іншого виду ВДГ, які не в повній мірі забезпечували відсутність післяопераційного дистрес-синдрому та ліквідації проблем з вираженою вісцеро-абдомінальною диспропорцією. Наявність даних причин послужило в подальшому модернізувати ці операції на усунення дистрес-синдрому і наслідків вираженої вісцеро-абдомінальної диспропорції.

вроджений діафрагмальний грижа хірургічний

Таблиця 2. Прогнозуючі чинники виживання у 59 новонароджених з ВДГ після хірургічного лікування

Прогнозуючі чинники	Виживші	Померлі	р
Наявність більше 2-х супутніх важких вад розвитку	2	23	< 0,05
Пренатально діагностовані	1	14	< 0,05
Пологи цісарським розтином	3	17	< 0,05
Поява перших симптомів захворювання: < 12 годин > 12 годин	14 22	23 -	< 0,01 < 0,01
Вік на час операції: < 24 годин > 24 годин	2 34	12 11	< 0,05 < 0,05
Строки гестації при народженні (тижні)	38±1,1 (36-42)	37±1,2 (34-40)	< 0,05
Маса тіла при народженні (г)	2900±25,12 (1800-3130)	2250±38,15 (1700-3300)	< 0,05
Бали за Апгар: 1 хвилина 5 хвилина	5±0,4 (3-7) 8±0,6 (5-9)	2±0,7 (1-7) 6±0,5 (3-8)	< 0,01 < 0,05
Бік дефекту: - ліва - права - з обох боків - передніх відділів	28 4 1 3	18 3 1 -	< 0,05 < 0,01 < 0,01 < 0,01
Наявність агенезії діафрагми	-	1	< 0,01
Наявність печінки в плевральній порожнині	2	7	< 0,01
Наявність післяопераційних ускладнень: пневмоторакс, гемоторакс, гемо-пневмоторакс і септицемія	5	18	< 0,05
Передопераційна стабілізація (години) середня	24±2,1	36±1,9	< 0,05
Всього:	36 (61,02%)	23 (38,98%)

3. Супутні тяжкі вади розвитку. Наявність тяжких супутніх вад розвитку (гіпоплазія легень; вроджені вади розвитку серця - відкрите овальне вікно, дефект міжшлуночкової перегородки, дефект міжпередсердної перегородки; муковісцидоз; полікістоз нирок) суттєво створює нестабільність в кардіо-респіраторній системі, що також впливає на прогноз виживання. Усі померлі пацієнти мали супутні важкі вади розвитку. В той же час ми не знаходили зв'язку особливого негативного впливу наявності вад ШКТ на виживання пацієнтів з ВДГ.

4. Післяопераційні ускладнення. Крім вищезазначених чинників у 18 померлих пацієнтів відзначено наявність важких післяопераційних ускладнень, які суттєво вплинули на результат лікування. Поява в ранньому післяопераційному періоді таких ускладнень як пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс та септицемія на тлі супутньої гіпоплазії легень викликає потребу в тривалій вентиляційній підтримці. Тривала вентиляція легень не покращує показники виживання. Навпаки, така сукупність цих компонентів провокує баротравму легень, підтримує і посилює септичний стан.

Наявність одного або комбінації декількох з цих чинників у процесі лікування пояснює причину незадовільних результатів.

Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді розвинулися у 32 (20,51%) із 156 тих пацієнтів, які вижили. У 6 із них спостерігали по два ускладнення. Після корекції грижі заднього відділу діафрагми ускладнення спостерігали у 16 дітей, 12 пацієнтів оперували з приводу релаксації купола діафрагми, а у решти дітей оперували аплазію діафрагми (n=1), грижу Ларрея (n=1), грижу Морганьї (n=1) і френікоперикардіальну грижу (n=1). Всі ускладнення були тільки у дітей раннього віку.

Пневмонію (n=7) і сепсис (n=4) ліквідували консервативно. При післяопераційному пневмотораксі (n=5) та гідротораксі (n=3) проводили дренування плевральної порожнини з пасивною аспірацією. Ранню злукову непрохідність кишечника (n=6) корегували лапаротомією та розділенням злук. НЕК I ступеня (n=8) був пролікований консервативно, а при НЕК IV ступеня (n=3) виконали лапаротомію із зашиванням перфоративного отвору. Після консервативної терапії ліквідували нагноєння рани у 2 пацієнтів. Безперервне блювання, зумовлене гостро виниклим ГЕР і пневмонією - у 1 дитини, було проліковано консервативно.

Ускладнення у віддаленому післяопераційному періоді спостерігали у 41 (26,28%) із тих 156 дітей з ВДГ, які вижили. У 17 дітей, які довго перебували на ШВЛ, як до операції, так і в післяопераційному періоді були відзначені неврологічні відхилення, у вигляді зниженого м'язового тонусу (n=9), порушення рефлексів (n=3), наявності судомного синдрому (n=5), порушення психо-неврологічного розвитку (n=19), затримки фізичного розвитку (n=29). У 26 (15,39%) із 156 виживших дітей, які перенесли корекцію ВДГ, як правило, у найбільш важких пацієнтів формувалися хронічні легеневі захворювання (бронхіти, пневмонії). Їм необхідною була тривала киснева терапія та лікування бронхогенної дисплазії в наступному.

У 32 (25,60%) пацієнтів виявили ГЕР, який добре корегувався медикаментозною терапією у 25 дітей, а у 7 - проводили фундоплікацію за Ніссеном. У 8 (5,13%) пацієнтів коригували вентральную грижу власними тканинами, яку планово формували під час первинної операції через значно виражену вісцеро-абдомінальну диспропорцію. У 7 (4,49%) дітей діагностовано злукову непрохідність з наступною лапаротомією та роз'єднанням злук.

Ми спостерігали у віддаленому періоді два випадки МС після корекції діафрагмальної грижі. В обох дітей, які нами були прооперовані з цього приводу повторно, при народженні була грижа Богдалека. У 1-го пацієнта через 10 років після корекції ВДГ виникла ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми з ГЕР та клінічною картиною порушень евакуації зі шлунку через МС. Цій дитині проведена операція - фундоплікація за Ніссеном з круроррафією та спленопексію в лівому верхньому фланку з фіксацією верхнього полюса селезінки до великої кривизни шлунку і передньо-латеральної черевної стінки. У іншої пацієнтки через 14 років після корекції ВДГ, з ознаками гострого живота під час операції було підтверджено заворот селезінки з перекрутом судинної ніжки на 360є і гострим флеботромбозом, що було показанням до спленектомії. Ці два випадки МС після корекції ВДГ послужили розробці симультанних операцій, для попередження розвитку завороту селезінки у віддаленому післяопераційному періоді.

В подальшому, у 7 дітей з вродженою лівобічною діафрагмальною грижею була проведена симультанна операція - пластика лівого купола діафрагми та спленопексія. Ми розробили різні способи спленопексії при основних видах ВДГ: при грижах заднього відділу діафрагми і при грижах купола діафрагми. Розроблена нами симультанна операція при грижах заднього відділу діафрагми - пластика лівого купола діафрагми та спленопексія полягає в одночасній корекції ВДГ та фіксації МС до місця зашивання дефекту діафрагми (Патент України № 34587). Також нами розроблена симультанна операція при грижах купола діафрагми - пластика лівого купола діафрагми та спленопексія , що полягає в одночасній корекції ВДГ та фіксації МС до місця зашивання дефекту діафрагми. Мобільність селезінки таким чином обмежується за рахунок звуження довжини зв'язок, фіксуючих селезінку (Патент України № 34993)

Враховуючи можливі ускладнення з боку МС при діафрагмальной грижі ми вважаємо, що ВДГ - це багатокомпонентна вада, а МС - її складова. Тому будь-яка дислокація селезінки при ВДГ повинна бути верифікованою, внесеною в діагноз і коригованою одночасно.

Таким чином, новонароджені діти є основною групою ризику, найбільш схильною до летального результату і появи ускладнень в ранньому та віддаленому післяопераційному періодах. На виживання дітей з ВДГ впливає ряд чинників, які в комплексі з видом аномалії, наявністю важких супутніх вад розвитку інших органів та систем, способом хірургічної корекції, повинні враховуватися в прогностичному плані. Поліпшити результати лікування можна за допомогою вибору оптимального часу хірургічного втручання (24-48 годин з народження), ретельної хірургічної корекції, враховуючи доступ, спосіб пластики діафрагми, спрямований на усунення вісцеро-абдомінальної диспропорції та дистрес-синдрому, малотравматічність операції, з адекватною доопераційною підготовкою та післяопераційним веденням.

ВИСНОВКИ

У дисертаційному дослідженні вирішено актуальне хірургічне завдання покращення результатів лікування дітей з ВДГ шляхом удосконалення методів хірургічної корекції цієї патології.

1. Вроджена діафрагмальная грижа - складна вада розвитку, яка проявляються дихальною недостатністю. Клініко-рентгенологічні симптоми і тяжкість перебігу цієї вади залежать від її варіанту, розміру дефекту і супутніх аномалій. Гіпоплазія легень, вади серця, незавершений поворот і дислокація кишечника, дистопована мобільна селезінка, дислокаційні стенози дихальних шляхів прогностично зумовлюють важкий клінічний перебіг вади на етапах лікування.

2. Лікування ВДГ - реанімаційно-хірургічна проблема, яка включає в себе антенатальну діагностику та протокольне ведення пологів в перинатальному центрі, дотримання протоколу транспортування дітей, адекватну передопераційну підготовку та хірургічну корекцію цієї вади в спеціалізованому хірургічному стаціонарі.

3. Вибір абдомінального або торакального доступу в лікуванні ВДГ залежить від їх анатомічного варіанту, передбачає зменшення травматичності, досягнення оптимальних умов для подальшої пластики дефекту діафрагми. Спосіб корекції дефекту діафрагми повинен передбачати герметичність ізоляції порожнин з ліквідацією вісцеро-абдомінальної диспропорції та респіраторного дистрес-синдрому.

4. При великих дефектах діафрагми корекцію вісцеро-абдомінальної диспропорції та респіраторного дистрес-синдрому можна досягти методом зменшення об'єму грудної клітки та збільшення об'єму черевної порожнини, використовуючи транслокацію діафрагми та пластику дефекту діафрагми необхідним розміром аллотранспланту або закриттям передньої черевної стінки необхідним розміром аллотранспланту в інших випадках. При грижах купола діафрагми доцільними є зашивання грижевих воріт методом дублікатури або триплікатури.

5. При дистопії селезінки для профілактики життєво-небезпечних ускладнень - перекруту селезінки з гострим флеботромбозом, синдрому гострого живота, порушення виходу зі шлунку, розширення шлунку, ГЕР та інші, необхідно виконати симультанну операцію - пластику діафрагми зі спленопексією по лінії шва дефекту.

6. Новонароджені діти з ВДГ відносяться до групи високого ризику, можливого летального кінця (до 38,98%), розвитку ускладнень у 20,51% виживших пацієнтів у ранньому і в 26,28% - у віддаленому післяопераційному періодах.

7. Розроблений і удосконалений комплекс превентивних хірургічних підходів лікування дітей з ВДГ з урахуванням анатомічних варіантів цієї аномалії, ступеня вираженості вісцеро-абдомінальної диспропорції та респіраторного дистрес-синдрому дозволив знизити загальну післяопераційну летальність у дітей усіх вікових груп до 13,33% проти 40-89% за літературними даними та досягнення повної відсутності рецидивів даної патології.

Список опублікованих робіт за темою дисертації

1. Кривченя Д.Ю., Притула В.П., Ксьонз І.В., Файзула С.Х., Метленко О.В. Особливості діагностики та лікування блукаючої селезінки при діафрагмальній грижі у дітей // Хірургія дитячого віку. -2008. -№4. -С.9-12. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

2. Кривченя Д.Ю., Дубровін О.Г., Метленко О.В., Притула В.П., Файзула С.Х. Шляхи попередження при післяопераційних ускладнень при корекції гриж стравохідного отвору діафрагми у дітей // Клінічна хірургія. -2008. -№11-12. -С.51-52. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

3. Метленко О.В., Дубровін О.Г., Притула В.П., Файзула С.Х., Джабарин К.З.А. Вибір хірургічної тактики при грижах стравохідного отвору діафрагми у дітей // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л.Шупика. Випуск 17, Книга 2. - К., 2008. - С.129-133. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

4. Кривченя Д.Ю., Притула В.П., Ксьонз І.В., Файзула С.Х., Руденко Є.О., Метленко О.В. Блукаюча селезінка при діафрагмальній грижі у дітей // Хірургія дитячого віку. -2008. -№2. -С.98-102. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення). (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

5. Метленко О.В., Руденко Є.О., Файзула С.Х., Джабарин К.З.А., Годік О.С., Малінецька В.Т. Хірургічне лікування опікових стенозів стравоходу, ускладнених шлунково-стравохідним рефлюксом, у дітей // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2007. -№3. -С.276. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

6. Кривченя Д.Ю., Дубровін О.Г., Притула В.П., Руденко Є.О., Метленко О.В., Файзула С.Х., Годік О.С., Пилипенко С.М., Коломоєць І.В. Хірургічне лікування вторинно вкороченого стравоходу // Пластична та реконструктивна хірургія. - 2007. -№2. -С.83-85. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

7. Метленко О.В., Руденко Е.О., Годік О.С., Джабарин К.З.А., Файзула С.Х. Лікування пептичної стриктури стравоходу у дітей // Український науково-медичний молодіжний журнал. Спеціальний випуск до 165-річчя Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та 125-річчя Студентського наукового товариства імені О.А. Киселя. -2006. - С. 146. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

8. Кривченя Д.Ю., Дубровін О.Г., Слєпов О.К., Притула В.П., Руденко Є.О., Метленко О.В., Файзула С.Х. Шлунково-стравохідний рефлюкс після корекції вроджених гриж купола діафрагми у дітей // Галицький лікарський вісник - 2003. - Т.10, №4 -С.39-42. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

9. Кривченя Д.Ю., Дубровін О.Г., Метленко О.В., Файзула С.Х. Рефлюкс-езофагіт з пептичним стенозом стравоходу та ектопією селезінки після корекції вродженої діафрагмальної грижі та фундоплікації за Nissen // Клінічна хірургія - 2003. - №10. - С. 56 - 57. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

10. Кривченя Д.Ю., Слєпов О.К., Чумакова Л.Ф., Файзула С.Х. Природжена діафрагмальна грижа: 22-річний досвід діагностики та хірургічного лікування дітей раннього віку // Acta Medica Leopoliensia. -2003. -Vol. IX, Supl. - C.41-47. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

11. Патент на корисну модель №34586 (UA) МПК А61В17/04. Спосіб діагностики мобільної селезінки при діафрагмальній грижі / Кривченя Д.Ю., Притула В.П., Ксьонз І.В., Файзула С.Х., Руденко Є.О. /. Заявл. 18.04.2008. Опубл. 11.08.2008. Бюл.№15. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

12. Патент на корисну модель №34587 (UA) МПК А61В17/04. Спосіб профілактики ускладнень з боку мобільної селезінки при хірургічному лікуванні вроджених діафрагмальних гриж / Кривченя Д.Ю., Притула В.П., Ксьонз І.В., Файзула С.Х., Руденко Є.О. /. Заявл. 18.04.2008. Опубл. 11.08.2008. Бюл.№15. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

13. Патент на корисну модель №34993 (UA) МПК А61В17/04. Спосіб лікування мобільної селезінки при справжній діафрагмальній грижі / Кривченя Д.Ю., Притула В.П., Ксьонз І.В., Файзула С.Х., Руденко Є.О. /. Заявл. 18.04.2008. Опубл. 26.08.2008. Бюл.№16. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

14. Патент на корисну модель №35045 (UA) МПК А61В17/00. Спосіб хірургічного доступу при лікуванні вроджених діафрагмальних гриж великих розмірів / Кривченя Д.Ю., Притула В.П., Метленко О.В., Файзула С.Х., Руденко Є.О. /. Заявл. 23.04.2008. Опубл. 26.08.2008. Бюл.№16. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

15. Патент на корисну модель №35046 (UA) МПК А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування вроджених діафрагмальних гриж великих розмірів / Кривченя Д.Ю., Притула В.П., Файзула С.Х., Руденко Є.О. /. Заявл. 23.04.2008. Опубл. 26.08.2008. Бюл.№16. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

16. Кривченя Д.Ю., Притула В.П., Файзула С.Х., Метленко О.В. Клінічна картина та діагностика гриж заднього відділу діафрагми // Хірургічні аспекти захворювань кишечника у дітей: Матеріали науково-практичного симпозіуму (Чернівці, 22-24 жовтня 2008 р.) / - Чернівці: 2008. -С.92-94. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

17. Кривченя Д.Ю., Дубровін О.Г., Метленко О.Г., Притула В.П., Файзула С.Х. Грижі стравохідного отвору діафрагми у дітей. Діагностика та хірургічне лікування // XII Конгрес Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (25-28 вересня 2008 року, м. Івано-Франківськ), Тези доповідей. - Івано-Франківськ-Київ-Чікаго, 2008. -С.114-115. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

18. Файзула С.Х., Метленко О.В., Руденко Є.О., Джабарин К.З.А. Хірургічні доступи при корекції несправжніх вроджених діафрагмальних гриж у дітей // Актуальні проблеми сучасної медицини (Матеріали 59 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених НМУ з міжнародною участю). -К., 2005. -C.43. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

19. Джабарин К.З.А., Метленко О.В., Руденко Є.О., Файзула С.Х. Післяопераційні ускладнення після корекції атрезії стравоходу у дітей // Актуальні проблеми сучасної медицини (Матеріали 59 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених НМУ з міжнародною участю). -К., 2004. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

20. Метленко О.В., Файзула С.Х., Руденко Є.О., Годік О.С., Джабарин К.З.А. Лікування пептичної стриктури стравоходу у дітей // Тези 58 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця з міжнародною участю „Актуальні проблеми сучасної медицини” -Київ, 2003. - С.26. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, оформлення).

21. Файзула С.Х., Метленко О.В., Руденко Є.О., Годік О.С., Джабарин К.З.А., Шлунково-стравохідний рефлюкс як ускладнення після корекції вроджених гриж купола діафрагми // Тези 58 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця з міжнародною участю „Актуальні проблеми сучасної медицини” - Київ, 2003. - С.28. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

22. Метленко О.В., Руденко Є.О., Годік О.С., Джабарин К., Файзула С.Х. Фундоплікація за Nissen при корекції пептичної стриктури стравоходу у дітей Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених, присвяченої 80-річчю Харківської медичної академії післядипломної освіти „Внесок молодих вчених в медичну науку” - Харків, 2003. - С.42. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

АНОТАЦІЯ

Саед Файзула Хуссейні. Хірургічне лікування дітей з вродженими діафрагмальними грижами. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.09 - дитяча хірургія. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ, 2009.

Проведено аналіз результатів діагностики та лікування 180 дітей з різними варіантами ВДГ. Вивчені особливості клінічного перебігу та діагностики ВДГ у дітей різних вікових груп в залежності від варіанту цієї аномалії. Розроблений і вдосконалений необхідний обсяг організаційних реанімаційно-терапевтичних заходів для адекватного забезпечення хірургічного лікування дітей з ВДГ. Розроблено та впроваджено новий оптимальний хірургічний торако-абдомінальної доступ для корекції ВДГ великих розмірів, захищений патентом України. Вперше у світі розроблено, запропоновано, патогенетично обґрунтовано та впроваджено комплекс операцій, спрямованих на ліквідацію вісцеро-абдомінальної диспропорції та респіраторного дистрес-синдрому, які захищені патентами України. Вперше у світі розроблений і апробований комплекс симультанних операцій при грижах заднього відділу діафрагми і при грижах купола діафрагми, спрямованих на попередження завороту селезінки у віддаленому періоді, які захищені патентами України. Оцінена клінічна ефективність запропонованих методів лікування. Визначені чинники, які впливають на виживання дітей з ВДГ і повинні враховуватися в прогностичному плані при хірургічному лікуванні цієї аномалії. Розроблений і удосконалений комплекс превентивних хірургічних підходів лікування дітей з ВДГ з урахуванням анатомічних варіантів цієї аномалії, ступеня вираженості вісцеро-абдомінальної диспропорції та респіраторного дистрес-синдрому дозволив знизити загальну післяопераційну летальність у дітей усіх вікових груп до 13,33% проти 40-89% за літературними даними та досягнення повної відсутності рецидивів даної патології.

Ключові слова: вроджені діафрагмальні грижі, діагностика, лікування, результати, діти.

АННОТАЦИЯ

Саед Файзула Хуссейни. Хирургическое лечение детей с врожденными диафрагмальными грыжами. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 - детская хирургия. - Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев, 2009.

В исследование включено 180 детей с врожденными диафрагмальными грыжами (ВДГ). В возрасте до 1 месяца диагноз ВДГ поставлен у 59 (32,8%) пациентов, от 1 до 12 месяцев - у 54 (30,0%) детей, от 1 года до 3 лет - у 27 (15,0%) и в возрасте, более 3 лет, диагноз поставлен у 40 (22,2%) пациентов. Грыжа заднего отдела диафрагмы диагностирована у 70 (38,9%) пациентов, грыжи купола диафрагмы (релаксация или аплазия) - у 73 (40,5%) детей, грыжи переднего отдела диафрагмы (грыжа Ларрея, грыжа Морганьи, френикоперикардиальные, пентада Кантрела) - у 9 (5,1%) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (эзофагеальные, параэзофагеальные) - у 28 (15,5%) пациентов. У 128 (71,1%) пациентов обнаружено сопутствующие пороки развития. В 84 из 128 детей было по две и более сопутствующих аномалий. Чаще всего случались аномалии легких, ЖКТ и мочевыделительной системы. Недоношенными были 27 (15,0%) новорожденных, и 4 (2,2%) из них - незрелыми.

Лечение детей с ВДГ, как реанимационно-хирургическая проблема, включало в себя комплекс организационных реанимационно-терапевтических мероприятий: предродовый уход, соблюдение всех положений протокола транспортирования детей, адекватную предоперационную подготовку и полноценную хирургическую коррекцию этого порока в специализированном хирургическом стационаре.

...