Хірургічна тактика лікування посттравматичного перитоніту у дітей (клініко-експериментальне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.Богомольця

14. 01. 09. - Дитяча хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Хірургічна тактика лікування посттравматичного перитоніту у дітей (клініко-експериментальне дослідження)

Христенко Владислав Валерійович

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі дитячої хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Данилов Олександр Андрійович

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії

Офіційні опоненти

доктор медичних наук, професор,

Лауреат Державної премії України,

Заслужений діяч науки і техніки України

Кривченя Данило Юліанович

Національний медичний університет

імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії

доктор медичних наук, професор

Переяслов Андрій Анатолійович

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії

Захист відбудеться 07.05.2009 року о 13-30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.03 в Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця (01004, м. Київ, бульвар Т.Шевченка, 17, аудиторія хірургічної клініки імені академіка О.П. Кримова).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зоологічна,3).

Автореферат розісланий 02.04.2009 року

Вчений секретар спеціалізованої Вченої ради,

кандидат медичних наук, доцентЯ.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. За даними Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я, у економічно розвинених країнах травма та нещасні випадки займають друге місце серед причин смерті та інвалідності (Ашкрафт К.У. & Холдер Т.М., 1996; Абакумов М. М. и соавт, 2002; Боднар Б.М. зі співав., 2003; Сушко В.І. зі співав., 2002; Шалімов О. О. зі співав., 2002; Brakenridge S.C. et all, 2003; Kao L.S. et all, 2003; Mayr J.M. et all, 2004; Patten R.M. et all, 2003).

Серед усіх видів травматичних пошкоджень, травми органів черевної порожнини (ОЧП) у дітей складають до 20,2%. Вони обумовлюють порушення гомеостазу, розлади вітальних функцій і високий рівень летальності (до 22%) та післяопераційних ускладнень (35-83%) (Дронов А.Ф. и соавт, 2001; Кривченя Д.Ю. зі співав., 2006, 2008; Письменний В.Д. зі співав., 2007; Fitoz S. et all, 2001; Potoka D.A. et all, 2002).

Пошкодження ОЧП призводять до посттравматичного перитоніту (ПТП). В літературі мало відображені особливості клінічного перебігу ПТП в залежності від віку пацієнта, характеру та комбінації пошкоджень ОЧП. Відсутні відомості впливу на очеревину вільної крові та оточуючого середовища, їх вплив на формування запальних процесів і злукових зрощень. Не визначені морфологічні зміни в очеревині, котрі відбуваються при пошкодженнях паренхіматозних або порожнистих органів. Не розроблені показання щодо застосування консервативного чи оперативного лікування ПТП в залежності від виду пошкодження паренхіматозних або порожнистих органів (Данилов О.А. зі співавт., 2001, 2008; Дронов А.Ф. и соавт., 2001; Доманський О.Б., 2008; Кудрявцев В.А., 2000; Ярославская С.Н., 2002; Godbole P. & Stringer M.D., 2002; Morey A.F. et all, 2001).

Таким чином, невизначеність в оцінці патоморфологічних змін в очеревині в залежності від перебігу ПТП, відсутність уніфікованих критеріїв для вибору хірургічної тактики лікування ПТП у дітей, обумовлює актуальність вибраної теми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами та темами. Експериментальні та клінічні дослідження, розробка хірургічної тактики лікування ПТП у дітей проведені відповідно до основного плану науково-дослідницьких робіт НМАПО імені П.Л.Шупика та є фрагментом комплексної планової проблемної теми кафедри дитячої хірургії “Хірургічні аспекти репаративної регенерації тканин при операціях з приводу вроджених і набутих вад розвитку у дітей” (реєстраційний № 0108U001041).

Мета дослідження: покращення результатів лікування дітей з ПТП шляхом вдосконалення діагностики та методів лікування.

Завдання дослідження:

Вивчити клінічні особливості ПТП у дітей.

Розробити комплекс діагностичних заходів ПТП у дітей.

Експериментальним шляхом вивчити патологічний вплив вільної крові, кишкового вмісту та оточуючого повітря на очеревину при різних моделях ПТП.

Встановити показання до консервативного або хірургічного лікування ПТП. посттравматичний перитоніт очеревина

Розробити нові та вдосконалити існуючі способи лікування дітей з ПТП.

Дослідити клінічну ефективність використаних способів лікування ПТП.

Об'єкт дослідження. ПТП у дітей.

Предмет дослідження. Лікування дітей з ПТП.

Методи дослідження. Для оцінки загального стану пацієнтів, встановлення ступеня тяжкості ПТП та моніторингу за динамікою в ранньому та віддаленому періодах були використані загальноклінічні методи (загальний і біохімічний аналізи крові, коагулограма, загальний аналіз сечі, ЕКГ), ультрасонографія (УСГ) з доплерографією, комп'ютерна томографія (КТ) ОЧП, оглядова рентгенографія органів грудної клітки та черевної порожнини, патогістологічні та статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Виявлено та сформовано групу ознак ПТП, що маскують його прояви під інші нозологічні форми. Встановлено функціональні та анатомо-морфологічні зміни у дітей при ПТП різного походження.

Обґрунтовані та запропоновані показання до методів лікування ПТП в залежності від його причини, функціональних та анатомо-морфологічних змін в черевній порожнині.

Розроблено та впроваджено спосіб консервативного лікування дітей з ПТП на основі медикаментозного зниження інтенсивності портального крово-обігу, на котрий отримано патент України. Запропоновано та впроваджено новий лікування ПТП у дітей, який сприяє елімінації патологічних сполук з черевної порожнини без її дренування (отримано патент України).

Проведена кореляція між групами експериментальних моделей та клінічними групами пролікованих дітей з ПТП, яка дає можливість прогнозувати перебіг цієї патології в залежності від характеру отриманої травми та проведеного лікування. Розроблено морфологічні характеристики оцінки динаміки перебігу та наслідків ПТП в експерименті.

Доведено ефективність консервативних, органозберігаючих та органозаміщуючих методів лікування при абдомінальній травмі у дітей, оцінена їх клінічна ефективність.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено алгоритм обстеження та лікування дітей з абдомінальною травмою.

Запропонована програма комплексного лікування дітей з ПТП на ґрунті нових діагностичних і хірургічних технологій, органозберігаючих і органозамісних операцій, що дозволило скоротити кількість хірургічних втручань до 42,86% та знизити летальність до 1,36%. Кількість післяопераційних ускладнень знижено до 17,0% - в ранньому, та до 7,58% - у віддаленому періодах.

Розроблені способи діагностики та лікування дітей з травматичним пошкодженням паренхіматозних органів впроваджені в практику роботи дитячих лікувальних установ обласних центрів і міста Києва. Основні положення дисертаційної роботи включені до циклу лекцій та практичних занять на кафедрах дитячої хірургії вищих медичних учбових закладів України.

Особистий внесок здобувача. Автор провів патентний пошук і аналіз літературних джерел, вибрав тему дослідження, довів доцільність та актуальність даної наукової праці, визначив мету, завдання, об'єм та методи дослідження, якими досконало оволодів.

Дисертант провів клінічно-діагностичне обстеження 32 (21,77%) пацієнтів. Автор асистував і особисто виконав у цих дітей всі операції з використанням методик власної розробки, а також хірургічних втручань, які ввійшли в наукове дослідження. Він проводив післяопераційне та реабілітаційне лікування пацієнтів, особисто проаналізував результати діагностики та лікування ще 115 (78,23%) пацієнтів (історії хвороби), які ввійшли в наукове дослідження. Дисертант виконав експериментальне дослідження на тваринах з моделюванням найпоширеніших причин ПТП, проаналізував його і провів паралелі між подібними групами досліджуваних пацієнтів.

Аналіз та інтерпретація гістологічних методів дослідження проводилася спільно із професором кафедри гістології та ембріології НМУ імені О.О. Богомольця О.М. Грабовим, а ультрасонографічних методів дослідження - з професором кафедри педіатрії НМУ імені О.О. Богомольця С.П. Кривопустовим.

Первинна документація перевірена на етапах попереднього розгляду дисертації та підтверджується відповідним документом.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на ХХI з'їзді хірургів України (м. Запоріжжя, 2005), на VII Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії», присвяченій пам'яті член-кореспондента НАН, АМН України, РАМН професора В.М. Сідельникова (м. Київ, 2005), на Всеукраїнській хірургічній науково-практичній та навчально-методичній конференції з міжнародною участю “II Скліфосовські читання”, присвяченій 170-річчю з дня народження М.В. Скліфосовського (м. Полтава, 2006), на III науково-практичній конференції «Проблемні питання лікування дітей» (м. Київ, 2006), на Всеукраїнській науково-практичній конференції «Поєднана травма у дітей» (м. Запоріжжя, 2006), на I-й Всеукраїнському Конгресі дитячих хірургів з міжнародною участю «Сучасні лікувально-діагностичні технології в хірургії дитячого віку» (м. Вінниця, м. Хмільник, 2007), на IV науково-практичній конференції з міжнародною участю «Проблемні питання лікування дітей» (м. Київ, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 4 наукових роботи, із них 3 - у фахових журналах, рекомендованих ВАК України. Отримано 3 деклараційні патенти України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладено на 146 сторінках машинописного тексту та складається зі вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, висновків і списку використаних джерел. Робота ілюстрована 42 малюнками та 32 таблицями. Список літератури містить 201 джерело, із них кирилицею - 116, латиною - 85.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Проаналізовані дані при лікуванні 147 дітей з ПТП, які з 1985 до 2007 років знаходилися у відділеннях дитячої хірургії Київських МДКЛ №1 і №2, та Житомирської ОДЛ, що є базами кафедри дитячої хірургії НМАПО імені П.Л. Шупика.

Серед пацієнтів з ПТП було 104 (70,75%) хлопчики та 43 (29,25%) дівчат. У віці до 3 років поступили 5 (3,40%) дітей, від 4 до 6 років - 22 (14,97%), від 7 до 10 років - 47 (31,97%) і від 11 до 15 років - 73 (49,66%) пацієнта. В задовільному стані в клініку доставлено 18 (12,25%) дітей, в стані середньої важкості - 88 (59,86%), у тяжкому стані - 29 (19,73%) і у вкрай тяжкому - 12 дітей (8,16%). Причинами абдомінальної травми у дітей були транспортні аварії (n=78 (53,06%)), падіння з висоти (n=32 (21,77%)), побутові травми (удари та забої) (n=17 (11,56%)), спортивні ігри (n=15 (10,20%)) та інші (n=3 (2,04%)). ПТП внаслідок ізольованих травматичних пошкоджень внутрішніх органів виник у 108 (73,47%) пацієнтів. Комбінації інтраабдомінальних пошкоджень зустрічалися в 39 (26,53%) пацієнтів (табл. 1).

Таблиця 1.

Види пошкоджень внутрішніх органів, що стали причиною ПТП у дітей

Види травми	Пошкодження органів	n
Ізольована 108 (73,47%)	Селезінка	81 (55,10%)
	Печінка	17 (11,57%)
	Кишечник	9 (6,12%)
	Підшлункова залоза	1 (0,69%)
Поєднана 39 (26,53%)	Селезінка+печінка	7 (4,76%)
	Селезінка+нирка	16 (10,88%)
	Селезінка+кишечник	3 (2,04%)
	Селезінка+підшлункова залоза	1 (0,69%)
	Селезінка+печінка+кишечник	1 (0,69%)
	Селезінка+печінка+кишечник+сечовий міхур	2 (1,36%)
	Селезінка+печінка+нирка	2 (1,36%)
	Підшлункова залоза+кишечник	2 (1,36%)
	Печінка+кишечник	3 (2,04%)
	Печінка+кишечник+сечовий міхур	2 (1,36%)
Всього	147 (100%)

У 52 пацієнтів з абдомінальною травмою ПТП виник на тлі супутніх травм: черепно-мозкової - 18, торакальної - 5, скелетної - 17, черепно-мозкової і скелетної - 8, торакальної та скелетної - 4. Травми органів, які спричинили ПТП оцінювали за видом пошкодження та ступенем їх ураження за загальноприйнятими міжнародними шкалами пошкоджень органів, запропонованими Американською Асоціацією хірургів (AAST) в модифікації Moor (1995) ОIS.

Травматичне пошкодження селезінки I ступеня було діагностоване у 15 (13,27%) пацієнтів, II - у 45 (39,82%), III - у 42 (37,17%), IV - у 9 (7,93%) і V ступеня - у 2 (1,77%). Травматичне пошкодження печінки I ступеня встановлено у 7 пацієнтів, II - у 7 і III - у 20 дітей. Травми кишечника встановлено у 18 випадках, із яких в 3 - було пошкодження дванадцятипалої кишки ІІ ступеня, та у 2 - пошкодження III ступеня. Травматичне пошкодження тонкої кишки I ступеня мало місце у 3 випадках, ІІ - у 5 випадках і III - у 3 випадках. Травматичне пошкодження товстої кишки ІІ ступеня було в 1 випадку і III - в 1 випадку. При наявності забою або гематоми кишки без порушення герметичності та кровопостачання до розвитку ПТП призводили інші поєднані травматичні пошкодження ОЧП. Пошкодження підшлункової залози I ступеня було в 1 дитини і ІІ - у 3 дітей. У 4-х дітей мало місце пошкодження нирок І ступеня; у 8-ми - пошкодження ІІ ступеня; у 4-х - ІІІ ступеня і у 2-х пацієнтів - ІV ступеня. У 4-х пацієнтів при поєднаній травмі живота та пошкодженням кісток тазу виявлено розриви сечового міхура. У двох із них мав місце внутрішньочеревний, а у двох - позаочеревинний розрив сечового міхура.

При госпіталізації в клініку всім дітям з абдомінальною травмою проводили комплексне обстеження, яке включало клінічні, інструментальні та спеціальні методи досліджень згідно прийнятого протоколу. Для аналізу клінічного матеріалу використовували спеціально розроблену карту спостереження куди фіксували дані клінічного обстеження, механізму отримання травми, анамнезу життя, загального та локального статусу.

Лабораторна індикація порушень гомеостазу при ПТП ґрунтувалася на загальноклінічних лабораторних дослідженнях аналізів крові та сечі. Для оцінки імунологічного статусу визначали загальну кількість лейкоцитів та лімфоцитів в периферичній крові, відносне та абсолютне число Т-лімфоцитів (CD3), В-лімфоцитів (CD19), концентрацію сироваткових імуноглобулінів (IgM, IgG, IgA). Всі лабораторні визначення проведені за стандартними методиками та згідно положень наказу №422 МОЗ України від 19.11.2002 року «Про подальший розвиток клінічної імунології в Україні».

Для оцінки структури внутрішньочеревних органів, для виявлення вогнищевих патологічних процесів, оцінки параметрів кровообігу в усіх пацієнтів (n=147) застосовували УСГ з доплерографією, яка включала проведення двохмірної ехографії (В-режим сканування) ОЧП та позаочеревинного простору, доплерографію судин (CW, PW, Color - режимами) на ультразвукових апаратах Aloka 1100 Flexus, Hitachi EUB-315, Hewllet Packard Sonos-2000 з набором датчиків 3,5; 5,0; 7,5 та 10 МГц за загальноприйнятими методиками. Вимірювали показники доплерографії судин портального басейну, визначали індекс резистентності (RI) за Pourcellot у судинах селезінки за формулою: RI a.lienalis=Vs-Vd/Vs (N=0,6-0,7).

Для моніторингу перебігу ПТП визначали коефіцієнт порушень інтраабдомінального тиску (КПІТ) за власною методою (патент України №35269) за формулою:

КПІТ =

Інтраабдомінальний тиск вимірювали за методикою Kron & Iberti (1985).

Для діагностики травматичних пошкоджень органів грудної клітки та черевної порожнини, їхньої локалізації та поширеності застосовували оглядову рентгенографію у вертикальному положенні тіла, або в латеропозиції. У клінічно складних випадках та для проведення диференційної діагностики причини ПТП використовували КТ (n=12), яку проводили на апараті Somatom DRH (Siemens, Німеччина). При підозрі на пошкодження органів сечовивідної системи проводили екскреторну урографію (n=27) та цистографію (n=2).

У 24 пацієнтів з нечіткою клінічною картиною пошкодження ОЧП, з тяжкою поєднаною черепно-мозковою травмою із втратою свідомості, при поєднаній травмі грудної клітки, хребта, кісток тазу виконували лапароцентез. Підрахунок форменних елементів крові при лапароцентезі здійснювали за D.Alyono et all (1982). При підозрі на пошкодження сечового міхура, використовували метод визначення мінімальної кількості сечі у діалізаті з черевної порожнини за М.А. Юнко (1976). Діагностичну лапароскопію виконали у 12 пацієнтів за допомогою педіатричного лапароскопа фірми "Karl Stortz" (Німеччина).

Статистична обробка результатів проведена за допомогою програми Statistica for Windows з рівнем достовірності від р<0,05 до р?0,03.

Результати та їх обговорення

Клінічна картина та діагностика. У 107 (72,79%) із 147 пацієнтів з абдомінальною травмою, яка призвела до розвитку ПТП, нами відмічено ознаки травматичного шоку. Травматичний шок I ступеня діагностовано у 49 (33,33%) пацієнтів, II - у 37 (25,17%) пацієнтів, і III - у 21 (14,29%) дітей. Не було травматичного шоку у 40 (27,21%) пацієнтів.

Постійною ознакою травматичного пошкодження селезінки був больовий синдром - 78 пацієнтів. В перші 3-4 години після травми біль локалізувався в місці отримання травми, проте, в подальшому, ставав інтенсивнішим та розповсюджувався. Поміж тим, у 56 пацієнтів найбільш інтенсивна біль локалізувалася в ділянці селезінки, яка посилювалася при глибокому вдиху. У 28 дітей спостерігали іррадіацію болю в ліве надпліччя, у плече - 23, у лопатку - 16, а у 12 пацієнтів виявляли позитивний "френікус" - симптом. Симптоми подразнення очеревини були в усіх випадках. Укорочення перкуторного звуку діагностували по ходу лівого латерального каналу у 75 постраждалих, а при вираженій кровотечі - в лівій здухвинній ділянці у 44. При переміні положення тіла пацієнта не змінювався характер та локалізація перкуторного звуку.

Артеріальний тиск (АТ), незважаючи на внутрішньочеревну кровотечу, до 6 годин з моменту травми залишався в межах вікової норми у 47 дітей і у 45 пацієнтів спостерігали тахікардію, що вказувало на дисонанс між їхніми параметрами та наявністю травми та затруднювало діагностику.

В перші 5-6 годин після травми селезінки спостерігали лейкоцитоз, від 12,3±1,4Ч109/л (р<0,03) - при I ступені пошкодження, до 17,5±5,8Ч109/л (р>0,05) - при V ступені, з нейтрофільним зсувом формули вліво та помірною лімфопенією, який до кінця першої доби зростав. Значне прискорення ШОЕ (до 23,6±11,8 мм/год (р>0,05)) проявлялося з другої доби після травми. Кількість еритроцитів і гемоглобіну при пошкодженнях селезінки I, II і III ступеня помірно зменшувалися (відповідно 3,88±0,18Ч1012/л; 3,45±0,21Ч1012/л, 3,1±0,15Ч1012/л (р<0,03) - кількість еритроцитів, та 120,0±5,5; 115,6±4,8; 105,4±6,2 г/л (р<0,03) - рівень гемоглобіну), а при IV і V ступенях спостерігали більш виражене падіння цих показників (відповідно 3,05±0,76Ч1012/л і 2,9±0,96Ч1012/л (р>0,05) - кількість еритроцитів, та 87,3±12,4 і 65,5±15,4 г/л (р>0,05) - рівень гемоглобіну).

При ультрасонографічному обстеженні, а при потребі - при КТ, у 12 пацієнтів з травматичним пошкодженням селезінки діагностували розрив капсули <1cм в глибину паренхіми (І ступінь пошкодження), у 30 - розрив капсули в межах 1-3 cм в глибину паренхіми без пошкодження трабекулярних судин (ІІ ступінь), у 30 - розрив >3 cм в глибину паренхіми або пошкодження трабекулярних судин (ІІІ ступінь), у 7 - розрив сегментарних судин або судин воріт, які призводять до значного порушення кровопостачання (>25% селезінки) (ІV ступінь), а у 2 - повний відрив селезінки (V ступінь). Крім того, у 71 дітей виявили гемоперітонеум у вигляді анехогенної ехоструктури в гепаторенальному просторі зі зміною її об'єму при зміні положення тіла, а у 53 випадках - вільну рідину в черевній порожнині.

При пошкодженнях печінки I та II ступеня (n=12) клінічні ознаки були не чітко виражені. У всіх дітей мали місце біль у правому підребер'ї, нудота, а у 5 пацієнтів відмічалось блювання. У 5 постраждалих з пошкодженням печінки III ступеня - спостерігались ознаки порушення центральної гемодинаміки, загальна слабість, головокружіння, у 4 пацієнтів виникав біль з іррадіацією у праве плече, лопатку, спостерігали вимушене положення. При пальпації живота у всіх пацієнтів відмічали напруження м'язів передньої черевної стінки та позитивні симптоми подразнення очеревини.

Зниження еритроцитів (3,15±0,16Ч1012/л; р<0,03), гемоглобіну (107,8±5,2 г/л; р<0,03), гематокриту (29,5±2,3%; р<0,03) в динаміці та збільшення кількості лейкоцитів (від 10,0Ч109/л до 22,4Ч109/л) нами виявлено у 11 із 14 потерпілих з пошкодженням печінки, що свідчило про наявність кровотечі. Показники сироваткових трансаміназ протягом перших двох діб мали стійку тенденцію до збільшення в усіх пацієнтів з ПТП внаслідок травми печінки: аспартатаміно-трансферази (АСТ) - 98,2±0,5 UIL, р<0,03; аланінамінотрансферази (АЛТ) - 81,7±0,2 UIL, р<0,03; лактатдегідрогенази (ЛДГ) - 6,81±0,29 мкмоль/л, р<0,03; лужної фосфатази - 2,48±0,09 мкмоль/л, р<0,03.

Ультрасонографічними ознаками травматичного пошкодження печінки були негативні лінійні веретеноподібні тіні (n=11), ехонегативні гомогенні утворення в паренхімі печінки (n=14), втрата однорідності ехоструктури печінки (n=12). Такі ж ознаки травми печінки отримували і при КТ.

Основними клінічними ознаками при ізольованому пошкодженні підшлункової залози I ступеня були: інтенсивний оперізуючий біль у животі, який іррадіював у поперекову та надключичні ділянки, лопатку, тахікардія від 100 до 125 ударів за хвилину, значне зниження АТ - від 70/40 до 55/35 мм рт. ст. та різко позитивні симптоми подразнення очеревини. В лабораторних аналізах крові маніфестували підвищені показники кількості лейкоцитів (від 18,2 до 21,7 Ч109/л), підвищена ШОЕ (від 22 до 27 мм/год), підвищені показники трансаміназ (АСТ - від 183 до 275 UIL; АЛТ - від 264 до 358 UIL) та особливо підвищені показники альфа-амілази сироватки крові (від 27,5 до 34,9 UIL). При УСГ виявлено збільшену підшлункову залозу з неоднорідною ехоструктурою її паренхіми та поверхневими дрібними ехонегативними гомогенними утвореннями.

Основними ранніми ознаками ізольованого пошкодження кишок були біль у животі, нудота та блювання. При огляді спостерігали напруження м'язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, нависання та болючість склепіння при пальцьовому дослідженні прямої кишки. Рентгенологічні ознаки наявності вільного повітря в черевній порожнині встановлено тільки у 4 пацієнтів. У 5 випадках для уточнення діагнозу застосовували лапароцентез і лапароскопію. Отримання більше 10 мл крові або рідини з домішками кишкового вмісту, жовчі та сечі було показанням до виконання невідкладної операції. Лабораторні дослідження вмісту черевної порожнини у 13 пацієнтів показали збільшену кількість еритроцитів та лейкоцитів у промивній рідині.

Клінічна картина при поєднаній травмі живота у дітей залежала від превалювання ступеня пошкодження того чи іншого органу.

Головними ознаками пошкодження нирок був тупий біль у попереку та гематурія. У 15 дітей з пошкодженнями нирок відмічено гематурію. У 12-ти пацієнтів виявили припухлість у поперековій ділянці, яка у 3-х випадках поширювалася на праву бокову стінку живота, що свідчило про накопичення сечі та крові в заочеревинному просторі. Ознаками травматичного пошкодження нирок при УСГ були негативні лінійні веретеноподібні тіні (n=8), ехонегативні гомогенні утворення в паренхімі нирки (n=5) та навколонирковому просторі (n=13), втрата однорідності ехоструктури (n=11). При екскреторній урографії виявлено витікання контрастної рідини за межі протокової системи нирок.

При пошкодженні цілості сечового міхура були біль внизу живота, болючі позиви на сечопуск чи відсутність сечі, напруження м'язів передньої черевної стінки, симптоми подразнення очеревини, нависання та болючість стінки прямої кишки при пальцьовому ректальному огляді. У двох дітей з позаочеревинними розривами сечового міхура над лоном спостерігали припухлість та імбібіцію м'яких тканин. На цистограмах у цих дітей зафіксовано виливи контрастної рідини в навколоміхуровий простір.

Таким чином, основними ознаками ПТП внаслідок травми паренхіматозних органів були біль, диспептичні явища та симптоми подразнення очеревини. Найбільш інформативним неінвазивним методом діагностики була УСГ, яка дозволяла встановити характер пошкодження та наявність вільної рідини в черевній порожнині. За допомогою КТ детальніше встановлюється локалізація та характер пошкодження. Результати лапароцентезу сприяли діагностиці поєднаного пошкодження ОЧП з високим ступенем достовірності, оцінюючи характер вмісту промивної рідини. Діагностичним заходом, який дозволяє встановити локалізацію, характер пошкодження ОЧП і патологічні зміни в очеревині є лапароскопія. Основними ознаками ПТП внаслідок пошкодження порожнистих органів є симптоми подразнення очеревини та порушення гомеостазу за рахунок інтоксикації. Наявність вільного повітря в черевній порожнині при рентгенологічному дослідженні не являється постійною ознакою пошкодження порожнистого органу. Достовірними ознаками цієї травми є характер вмісту промивних вод при лапароцентезі та лапароскопія.

3. Експериментальне дослідження. Експериментальний розділ виконано на 70 білих щурах (самиці віком 6-8 місяців, масою тіла 200-350 г). Досліджувані тварини були розділені на 7 груп, в залежності від проведеної експериментальної моделі найпоширеніших видів абдомінальної травми: 1 група - 10 тварин з моделюванням ізольованої травми селезінки та гемоперитонеуму без проникнення в черевну порожнину повітря; 2 група - 10 тварин з моделюванням ізольованої травми селезінки, гемоперитонеуму та проникненням атмосферного повітря в черевну порожнину; 3 група - 10 тварин з моделюванням травми селезінки та печінки з гемоперитонеумом без проникнення в черевну порожнину повітря; 4 група - 10 тварин з моделюванням ізольованої травми селезінки, печінки, гемоперитонеуму та проникненням атмосферного повітря в черевну порожнину; 5 група - 10 тварин з моделюванням ізольованої травми кишки та санацією черевної порожнини без її промивання; 6 група - 10 тварин з моделюванням ізольованої травми кишки та санацією черевної порожнини з її промиванням 0,9% розчином натрію хлориду протягом 1 хвилини; 7 група - 10 тварин з моделюванням ізольованої травми кишки та санацією черевної порожнини з її промиванням 0,9% розчином натрію хлориду протягом 15 хвилини. На 15 добу досліджуваним тваринам була проведена лапаротомія, під час якої взято на гістологічне дослідження шматочки селезінки, сальника та печінки.

Макроскопічно в черевній порожнині 10 тварин 1 групи залишків розпаду крові не виявлено, в паренхімі селезінки видно посттравматичний рубець, поодинокі тонкі зрости між петлями кишок у вигляді перемичок. Гістологічно - чіткий посттравматичний канал з процесами нормального загоєння, та поодинокі невеликі ділянки фіброзу без глибоких змін в паренхімі селезінки.

У 10 тварин 2 групи в черевній порожнині не було залишків розпаду крові, на селезінці відмічено чіткий посттравматичний рубець, прояви периспленозу, шнуровидні та масивні плоскосні зрости між петлями кишок та парієтальним листком очеревини. На гістологічних препаратах у селезінці виявлено вогнища фіброзу та гіперплазію білої пульпи, в печінці - перипортальний фіброз, прояви дистрофії з периартеріальною інфільтрацією лімфоцитами, а в сальнику - виражена гіперплазія сполучної тканини.

У 10 тварин 3 групи в черевній порожнині не було залишків розпаду крові та жовчі, в паренхімі селезінки та печінки відмічено чіткі посттравматичні рубці, рідко плоскосні тонкі зрости між петлями кишок, які легко руйнувалися. Гістологічно - в селезінці глибоких змін не спостерігали, окрім помірної периартеріальної інфільтрації лімфоцитами та поодиноких невеликих проявів фіброзу в зоні нанесення травми. В печінці наявна помірна периартеріальна інфільтрація з невираженим перипортальним фіброзом тільки в ділянці нанесення травми. В сальнику - помірна гіперплазія сполучної тканини.

Макроскопічно у 7 тварин 4 групи в черевній порожнині залишків розпаду крові та жовчі не виявлено, в паренхімі селезінки та печінки відмічено чіткі посттравматичні рубці, виражений периспленоз, масивні плоскосні та «шнуровидні» зрости між петлями кишок та парієтальним листком очеревини, між сальником і петлями кишечника - міцні зрости. На гістологічних препаратах селезінки - поширений фіброз та гіперплазія білої пульпи. В печінці - виражений перипортальний фіброз, прояви дистрофії гепатоцитів, виражену периартеріальну лімфоцитарну інфільтрацію та гіперколагеноз. В сальнику тварин цієї групи виявили виражену гіперплазію його сполучної тканини, тромбоз мікро судин та ознаки продовження перебігу запального процесу.

У 2 тварин 5 групи в черевній порожнині виявлено масивні нашарування фібрину, множинні масивні плоскосні та «шнуровидні» зрости між петлями кишок і парієтальним листком очеревини, міцні зрости між сальником і петлями кишечника, що міняли синтопію внутрішньочеревних органів і прояви вираженого периспленозу з набряком внутрішньочеревних клітковинних просторів. На гістологічних препаратах селезінки також були характерними наявність поширеного фіброзу, гіперплазії білої пульпи та проявів периартеріальної лімфоцитарної інфільтрації. В печінці - виражений перипортальний фіброз, глибока дистрофія гепатоцитів, виражена периартеріальна лімфоцитарна інфільтрація та гіперколагеноз. В препаратах сальника - виражена гіперплазія його сполучної тканини та ознаки продовження перебігу запального процесу з вогнищами некрозу.

В черевній порожнині 10 тварин 6 групи виявлено залишки нашарувань фібрину, поодинокі плоскосні зрости між петлями кишок, між сальником і петлями кишечника без зміни синтопії внутрішньочеревних органів, помірно виражений периспленоз. В селезінці гістологічно - слабо виражений фіброз, без гіперплазії білої пульпи та без проявів периартеріальної лімфоцитарної інфільтрації. В печінці - помірно виражений перипортальний фіброз з неглибокими проявами дистрофії гепатоцитів. В сальнику виявили помірний фіброз та гіперплазію сполучної тканини.

При аналізі морфологічного матеріалу 10 тварин 7 групи, встановлено, що в усіх тварин в черевній порожнині немає залишків розпаду крові, виявлено поодинокі плоскосні зрости між петлями кишок, які легко роз'єднувались. На гістологічних препаратах селезінки та печінки суттєвих патологічних змін не виявлено, за виключенням поодиноких невеликих вогнищ фіброзу у селезінці. В сальнику тварин цієї групи змін гістоструктури не спостерігали.

Таким чином, нами експериментально доведено, що перебіг та наслідки ПТГП при ізольованому ураженні паренхіматозних органів, без наявності контакту очеревини з атмосферним повітрям, є найбільш сприятливим в порівнянні з іншими видами ПТП, що гіпотетично можна пов'язати з наявністю функціонування фібринолітичних внутрішньоочеревенних механізмів, менш глибокими порушеннями гомеостазу. При ізольованих пошкодженнях паренхіматозних органів на 15 добу з моменту травми наступає повна редукція вільної крові в черевній порожнині без патологічних наслідків, а при контакті її з оточуючим повітрям - виникає злуковий процес. При пораненнях порожнистого органу та інших поєднаних видах абдомінальної травми розвиваються глибокі зміни гомеостазу та тяжкі локальні морфологічні процеси в черевній порожнині.

Лікування ПТП. Консервативно пролікували 63 (42,86%) пацієнти з ПТП, а 84 (57,14%) пацієнтам проведено хірургічні втручання (табл. 2).

Показаннями до консервативного лікування була відсутність травми порожнистого органу та позитивний гемостатичний ефект. Метод включав в себе забезпечення вітальних функцій, протишокову та гемостатичну терапію.

Одним з основних факторів, що сприяє зупинці кровотечі та забезпечує профілактику її рецидиву є зниження інтенсивності портального кровообігу. В зв'язку з цим розроблений метод, який дозволяв знизити портальний тиск з використанням вазоконстрикторів соматостатіну або його синтетичного аналога - октреотіду (Патент України №15869). Зменшення спланхнічного кровотоку призводило до уповільнення всмоктування очеревиною патологічних продуктів розпаду гемоперитонеуму та послаблення їх патологічної системної дії. Октреотід спершу вводили струйно внутрішньовенно в дозі 50-100 мкг, потім інфузійно в дозі 40-100 мкг/год протягом 3-6 годин. В разі зниження спланхнічної циркуляції на 20-30% під час доплер-моніторингу - проводилась інфузія октреотіду в дозі 20-80 мкг/год. При відсутності ефекту - застосовували максимальну дозу 100 мкг/год.

Таблиця 2.

Характеристика методів лікування ПТП в залежності від виду травми

Види травми	Пошкодження	Кількість пацієнтів	Методи лікування
			Консервативно	Лапаротомія з дренуванням	Лапаротомія з ІОПД без дренування	Лапароскопія з дренуванням	Лапароскопія без дренування
Ізольована 108 (73,47%)	Селезінка	81 55,10%	43	12	18	6	2
	Печінка	17 11,57%	8	3	6	-	-
	Кишечник	9 6,12%	-	4	5	-	-
	Підшлункова з-за	1 0,69%	1	-	-	-	-
Поєднана 39 (26,53%)	Селезінка +печінка	7 4,76%	2	1	4	-	-
	Селезінка +нирка	16 10,88%	8	3	5	-	-
	Селезінка +кишечник	3 2,04%	-	1	2	-	-
	Селезінка +підшлункова з-за	1 0,69%	1	-	-	-	-
	Селезінка+печінка +кишечник	1 0,69%	-	-	1	-	-
	Селезінка+печінка +кишечник +сечовий міхур	2 1,36%	-	2	-	-	-
	Селезінка+печінка +нирка	2 1,36%	-	1	1	-	-
	Підшлункова з-за +кишечник	2 1,36%	-	2	-	-	-
	Печінка +кишечник	3 2,04%	-	1	2	-	-
	Печінка+кишечник +сечовий міхур	2 1,36%	-	2	-	-	-
Всього	147 100%	63 42,86%	32 21,77%	44 29,93%	6 4,08%	2 1,36%

Показаннями до хірургічного лікування були пошкодження порожнистих органів, відсутність ефекту від консервативного гемостазу при травмі паренхіматозних органів та тяжкі поєднані травми ОЧП.

Спленектомія виконана в 23 пацієнтів. У 6 пацієнтів при неможливості збереження органу, для забезпечення її функції, спленектомію доповнювали аутотрансплантацією тканини селезінки у великий сальник. У 9 дітей накладено шви монофіламентними нитками (3/0, 4/0, пролен, поліамід) на травматичний дефект органа. У 5 пацієнтів накладено шви з додатковим гемостазом аплікаціями пластин "Тахокомб". У 3 дітей виконали сегментарну резекцію селезінки із формуванням кукси органа лігатурним способом. з додатковим гемостазом аплікаціями пластин "Тахокомб" у 2 із них. У 2 пацієнтів провели сегментарну резекцію селезінки із формуванням кукси органа зшивальним апаратом УКЛ-60 з додатковим гемостазом аплікаціями пластин "Тахокомб" в одного із них. У 8 дітей з травмою селезінки лапароскопічно проведено гемостаз і санацію ОЧП.

Протипоказаннями до органозберігаючих та органозаміщуючих операцій при травмі селезінки були: картина вираженого травматичного і геморагічного шоку або тяжка поєднана травма.

При розриві капсули печінки менше 1 cм в глибину паренхіми печінки (n=2) та при підкапсульній гематомі (n=5), за відсутності кровотечі з цього місця ніяких маніпуляцій на печінці не виконували. При розриві паренхіми печінки в глибину до 3-5 cм і довжиною менше 10 cм (n=14) та при інтрапаренхіматозній гематомі більше 10 cм (n=3) проводили ревізію пошкодженої ділянки з наступним накладанням швів нитками вікріл 0-1/0. У 2 випадках для ліквідації дефекту використовували пасмо великого сальника.

При травмі підшлункової залози в 1-го пацієнта, в якого діагностовано тяжкий забій (гематому) підшлункової залози без пошкодження протоки та втрати тканин проведена ревізія пошкодженої ділянки з дренуванням. В одному випадку при розриві підшлункової залози без пошкодження протоки та втрати тканин зашито дефект з наступним дренуванням.

При пошкодженні кишки накладали шви в ділянці дефекту.

Травматичні дефекти нирок зашивали з додатковим гемостазом пластинами "Тахокомб" (n=3) та без них (n=5). У 2 пацієнтів при пошкодженні нирки IV ступеня виконано нефректомію. У 2 дітей при внутрішньочеревному і у 2 при позаочеревинному розриві сечового міхура накладено шви в місці дефекту.

Після виконання основних етапів операції (ревізії та ліквідації джерела ПТП) у 44 (29,93%) пацієнтів проводили інтраопераційний перитонеальний діаліз (ІОПД) шляхом промивання черевної порожнини 0,9% розчином NaCl (від 5000 до 30000 мл) протягом 20-30 хвилин (Патент України №35911). Критерієм достатньої санації була відсутність домішок в промивних водах. Даний спосіб санації дозволив уникнути дренування черевної порожнини.

Результати лікування. При аналізі результатів лікування дітей з ПТП, ми розділили всіх пролікованих дітей на групи, які за характером отриманої травми та проведеного лікування відповідали моделям експерименту і провели між ними паралелі.

Ранні післяопераційні ускладнення були у 25 (17,0%) із 147 дітей з ПТП.

У 8 із 52 дітей з ПТГП при пошкодженні селезінки, після консервативного лікування відмічали формування дрібних кіст в селезінці (n=3), в нирці (n=2), панкреатит (n=1) і пневмонію (n=2). Пневмонія та панкреатит були проліковані консервативно.

Протягом першої години з часу поступлення в стаціонар при ІІІ ступені пошкодження печінки померли 2 із 8 дітей 3-ї групи. В 1 із 6 дітей з ПТП цієї ж групи, після проведеного консервативного лікування, в ранньому посттравматичному періоді виникла пневмонія.

Дані результатів консервативного лікування дітей з ПТП 1 та 3 групи корелювали з даними проведеного експерименту. Вони вказували на те, що відсутність контакту очеревини з повітрям формує умови для більш швидкого відновлення гомеостазу черевної порожнини та відсутності ініціації в запальну реакцію коагуляційних процесів, і як наслідок, запальні процеси в черевній порожнині перебігають без формування масивних сполучнотканинних утворень.

Після лапаротомії з дренуванням у дітей з пошкодженням селезінки виникла злукова кишкова непрохідність (ЗКН) (n=3), нагноєння післяопераційної рани (n=1) та пневмонія (n=1). При ЗКН в 3-х пацієнтів, на 15, 17 і 26-ту добу відповідно після першої операції, було проведено релапаротомію з вісцеролізом. Інші ускладнення лікували консервативно.

Подібну картину ранніх післяопераційних ускладнень відмічено нами і в 4-й групі. При ізольованому травматичному пошкодженні печінки, або в поєднанні з пошкодженням інших паренхіматозних органів (селезінка чи нирка) у 4 пацієнтів після лапаротомії з дренуванням виникли інфільтрат черевної порожнини (n=1), ЗКН (n=1), жовчна нориця (n=1) та нагноєння післяопераційної рани (n=1). В 1 дитини з пошкодженням селезінки та печінки після лапаротомії з ІОПД без дренування виникла пневмонія. ЗКН в 1 дитини ліквідовано хірургічно на 20-ту добу після першої операції. Інші ускладнення пройшли після консервативної терапії.

Таким чином, перебіг та наслідки ПТП при травматичному пошкодженні печінки та селезінки підтверджено висновками, отриманими під час експерименту в 2 та 4 групі тварин. Контакт очеревини з атмосферним повітрям і операційна травма сприяють посиленню процесів запалення, виникненню злукового процесу очеревини, появі глибоких деструктивних змін у внутрішніх органах.

При пошкодженні порожнистого органу у дітей з ПТП клінічний перебіг був тяжчим. При моделюванні ізольованої травми кишки та санації черевної порожнини без її промивання (5 група) виявилось, що макроскопічні зміни цієї групи були найтяжчими, ніж такі в групах 6 і 7.

Проводячи паралелі в клінічних групах 5, 6 і 7, відмічено, що ранні післяопераційні ускладнення виникли в 1 із 3 пацієнтів 5-ї групи, в 3 із 9 пацієнтів 6-ї групи і в 2 із 10 дітей 7-ї групи. Якщо в пацієнтів 7-ї групи ускладненням була пневмонія (n=2), поява якої не була повязана з методом хірургічного лікування, то в пацієнтів груп 5 і 6 ускладнення носили хірургічний характер: злукова КН (n=2), інфільтрат черевної порожнини + пневмонія (n=1), кіста печінки (n=1), панкреатит (n=1), кіста підшлункової залози (n=1). При ЗКН на 15-18 добу проводилась лапаротомія з розтинанням зростів між петлями кишечника та пасмом сальника з частковою резекцією останнього. Всі інші ускладнення корегували консервативно. При появі кісти печінки спостерігали в динаміці за таким пацієнтом. Всі інші пацієнти проліковані без ускладнень.

Благоприємний перебіг ПТП при травмі як паренхіматозних, так і порожнистих органів, з проведенням лапаротомії з ІОПД чи лапароскопії без дренування, підтверджено аналізом динаміки показників КПІТ (табл. 3, 4).

Таблиця 3.

Динаміка параметрів КПІТ при травмі паренхіматозних органів

Методи лікування	Динаміка КПІТ по добах
	1	2	3	5	7	12	14
Консервативно (n=63)	128,1 ±3,2*	132,4 ±2,8*	140,8 ±2,9*	141,2 ±1,8*	141,5 ±1,6*	140,9 ±1,7*	141,8 ±1,5*
Лапаротомія з дренуванням (n=20)	78,4 ±3,6*	92,6 ±3,8*	113,6 ±3,5*	124,4 ±3,1*	135,2 ±2,8*	138,9 ±2,3*	139,4 ±2,1*
Лапаротомія з ІОПД без дренування (n=34)	115,1 ±3,3*	123,6 ±3,1*	131,4 ±2,9*	138,3 ±2,6*	140,2 ±2,4*	141,1 ±2,5*	140,2 ±2,1*
Лапароскопія з дренуванням (n=6)	79,7 ±6,3**	91,6 ±8,7**	112,7 ±7,4**	123,3 ±5,1**	129,8 ±4,3**	135,7 ±2,2**	138,7 ±2,5**
Лапароскопія без дренування (n=2)	114,1 ±10,6**	123,7 ±11,3**	130,3 ±7,9**	137,4 ±6,2**	138,2 ±4,1**	142,8 ±3,6**	141,6 ±2,2**

Примітка: * - р<0,05; ** - р>0,05.

Таблиця 4.

Динаміка параметрів КПІТ при травмі порожнистих органів

Методи лікування	Динаміка КПІТ по добах
	1	2	3	5	7	12	14
Лапаротомія з дренуванням (n=12)	71,3 ±4,2**	82,7 ±3,9**	94,6 ±4,9**	104,4 ±2,9**	117,2 ±3,1**	128,7 ±2,1**	138,3 ±3,3**
Лапаротомія з ІОПД без дренування (n=10)	87,2 ±4,5**	103,6 ±3,8**	115,6 ±2,9**	128,3 ±3,6**	136,3 ±2,7**	139,1 ±2,5**	141,8 ±3,1**

Примітка: ** - р>0,05.

Клінічні дані перебігу ПТП при пошкодженні порожнистого органу підтвердились результатами експерименту - проведення подовженої у часі санації черевної порожнини фізіологічним розчином дозволив знизити запалення та, відповідно, злуковий процес. На наш погляд це пов'язано з елімінацією із тканин та лімфатичних судин внутрішньочеревного простору подразників і факторів запалення, та позитивною гідростатичною дією на кінетику лімфообігу та мікрокровообігу.

У віддаленому післяопераційному періоді в 11 (7,58%) із 145 пролікованих дітей виникли ускладнення. Злукова хвороба стала причиною непрохідності кишок у 7 пацієнтів, яку було кореговано хірургічно. В 4 дітей сформувалися дрібні кісти селезінки та печінки, що не потребували хірургічної корекції.

Таким чином, раціональна програма комплексного лікування дітей з ПТП з позицій нових діагностичних і хірургічних технологій, органозберігаючих і органозамісних операцій дозволила вилікувати консервативно 42,86% потерпілих дітей, забезпечила мінімізацію летальності до 1,36% та зниження кількості післяопераційних ускладнень до 17,0% в ранньому та до 7,58% у віддаленому періодах.

ВИСНОВКИ

В дисертаційному дослідженні вирішено актуальне хірургічне завдання - покращення результатів лікування дітей з посттравматичним перитонітом шляхом вдосконалення діагностики та методів лікування

Клінічна картина посттравматичного перитоніту у дітей в значній мірі приховується симптоматикою пошкодження абдомінальних органів на перших етапах і залежить від віку дитини, її загального стану та характеру травми. Протягом 6 годин після травми поступово розвиваються ознаки тяжкого перитоніту, основними проявами якого є біль в ділянці пошкодженого органу (97,84%), вимушене положення (54,78%), ригідність м'язів передньої черевної стінки (66,09%) та позитивні симптоми подразнення очеревини (96,6%).

Верифікація причини посттравматичного перитоніту у дітей досягається за допомогою комплексу, виконаних в певній послідовності, клінічних інструментальних методів обстеження. Скринінг-методом діагностики травм паренхіматозних органів є ультрасонографія черевної порожнини з доплерографією, а порожнистих - оглядова рентгенографія органів грудної клітки та черевної порожнини, які при потребі можна доповнити комп'ютерною томографією, лапароцентезом і лапароскопією з комплексною оцінкою отриманих результатів.

При ізольованих пошкодженнях паренхіматозних органів на 15 добу з моменту травми наступає повна редукція вільної крові в черевній порожнині без патологічних наслідків, а при контакті її з оточуючим повітрям - виникає злуковий процес. При пошкодженнях порожнистого органу та інших поєднаних видах абдомінальної травми розвиваються глибокі зміни гомеостазу та тяжкі локальні морфологічні процеси в черевній порожнині.

Показаннями до консервативного лікування посттравматичного перитоніту є пошкодження паренхіматозного органу за умов досягнення надійного гемостазу зі стабілізацією вітальних функцій. При наявності травми порожнистого органу чи проникаючого поранення черевної порожнини необхідне хірургічне лікування цієї патології.

Медикаментозне зниження інтенсивності портального кровообігу з використанням вазоконстрикторів в комплексі з інфузійною терапією дозволяє зупинити кровотечу, обмежити патологічний вплив на гомеостаз і очеревину продуктів розпаду елементів крові.

Спосіб пролонгованої фракційної санації черевної порожнини 5000-30000 мл 0,9% розчину NaCl, як інтраопераційний перитонеальний діаліз, дозволяє звільнити її від патологічних сполук та покращити подальший перебіг перитоніту без дренування черевної порожнини.

Раціональна програма комплексного лікування дітей з посттравматичним перитонітом забезпечує виключення необґрунтованих хірургічних втручань у 42,86% потерпілих дітей, мінімізацію летальності до 1,36% та зниження кількості післяопераційних ускладнень до 17,0% в ранньому та до 7,58% у віддаленому періодах.

СПИСОК ОПУБЛIКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ

Христенко В.В. Посттравматичний перитоніт у дітей - аспекти хірургічного лікування (клініко-експериментальне дослідження) // Хірургія дитячого віку. - 2008. - №1. - С.82-91. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

Доманський О.Б., Урін О.М., Христенко В.В. Абдомінальна травма у дітей // Хірургія дитячого віку. -2006. -№2. -С.30-38. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

Данилов О.А., Доманський О.Б., Христенко В.В. Нутрітивна підтримка у дітей з абдомінальною травмою // Вісник Вінницького національного медичного університету. -2007. -№11 (1/2). - С.363. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

Данилов О.А., Доманський О.Б., Христенко В.В. Відмова від дренування очеревинної порожнини в ургентній абдомінальній хірургії дитячого віку та наслідки цього // Вісник Вінницького національного медичного університету. -2007. -№11 (1/2). - С.363-364. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

Патент на корисну модель № 15869 (UA) МКВ А61Р7/04, А61В5/145. Спосіб консервативного лікування кровотечі з травмованої селезінки / Христенко В.В., Доманський О.Б. /. Заявл. 03.02.2006. Опубл. 17.07.2006. Бюл. №7. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

Патент на корисну модель №35269 (UA) МПК А61В5/0205. Спосіб оцінки стану хворого на посттравматичний перитоніт / Христенко В.В. /. Заявл. 09.04.2008. Опубл. 10.09.2008. Бюл. №17. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

Патент на корисну модель №35911 (UA) МПК А61В17/00. Спосіб лікування перитоніту / Христенко В.В., Доманський О.Б. /. Заявл. 25.04.2008. Опубл. 10.10.2008. Бюл. №19. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

АНОТАЦІЯ

Христенко В.В. Хірургічна тактика лікування посттравматичного перитоніту у дітей (клініко-експериментальне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.09 - дитяча хірургія. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ, 2009.

Проведено аналіз результатів діагностики і лікування 147 дітей з різними видами пошкоджень внутрішніх органів, що стали причиною посттравматичного перитоніту. Вивчаючи дані комплексного обстеження удосконалена діагностика посттравматичного перитоніту у дітей в залежності від виду травми. Поглиблено уявлення про функціональні та анатомо-морфологічні зміни у дітей при посттравматичному перитоніті різного походження. Обґрунтовано та запропоновано диференційний підхід до вибору показань та методу лікування цієї патології в залежності від причини, функціональних та анатомо-морфологічних змін в черевній порожнині. Розроблені новий спосіб консервативного лікування дітей з посттравматичним перитонітом шляхом медикаментозного впливу на інтенсивність портального кровообігу та спосіб лікування дітей з цією патологією, який сприяє елімінації патологічних сполук з черевної порожнини без її дренування. Проведено паралелі між групами експериментальних моделей та клінічними групами пролікованих дітей з посттравматичним перитонітом, які дають можливість прогнозувати перебіг цієї патології в залежності від характеру отриманої травми та об'єму проведеного лікування. Розроблено клінічні та морфологічні характеристики оцінки динаміки перебігу та наслідків посттравматичного перитоніту. Доведено ефективність консервативних, органозберігаючих та органозаміщуючих принципів хірургічних втручань при абдомінальній травмі у дітей. Оцінена клінічна ефективність запропонованих методів лікування. Завдяки розробленій програмі виключено необґрунтовані хірургічні втручання у 42,86% потерпілих дітей, забезпечено мінімізацію летальності до 1,36% та знижено кількість післяопераційних ускладнень до 17,0% - в ранньому, та до 7,58% - у віддаленому періодах.

Ключові слова: травма, посттравматичний перитоніт, експеримент, діагностика, лікування, діти.

АННОТАЦИЯ

Христенко В.В. Хирургическая тактика лечения посттравматического перитонита у детей (клинико-экспериментальное исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 - детская хирургия. - Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев, 2009.

Диссертация посвящена улучшению результатов лечения детей с посттравматическим перитонитом путем усовершенствования диагностики и выбора рациональной лечебной тактики. Проанализированы результаты обследования и лечения 147 детей с разными видами повреждений внутренних органов, которые стали причиной посттравматического перитонита.

Изолированные повреждения селезенки были у 81 ребенка, печени - у 17, кишечника - у 9 и поджелудочной железы - в 1 пациента. Комбинации интраабдоминальных повреждений встречались у 39 (26,53%) случаях. Травма селезенки и печени была у 7 пациентов, селезенки и почки - у 16, селезенки и кишечника - у 3, селезенки и поджелудочной железы - в 1, селезенки, печени и кишечника - у 1, селезенки, печени, кишечника и мочевого пузыря - у 2, селезенки, печени и почки - у 2, поджелудочной железы и кишечника - у 2, печени и кишечника - у 3, печени, кишечника и мочевого пузыря - у 2 детей.

...