Сучасні погляди на механізми формування деструктивних та запальних уражень шлунка та дванадцятипалої кишки у підлітків

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

УДК 616.33-002.44:616-008.9]-053.7

14.01.10 - Педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Сучасні погляди на механізми формування деструктивних та запальних уражень шлунка та дванадцятипалої кишки у підлітків

Страшок Лариса Анатоліївна

Харків - 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Пархоменко Людмила Костянтинівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедрою підліткової медицини

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Коренєв Микола Михайлович, керівник відділу педіатрії і реабілітації державної установи «Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України», директор інституту

доктор медичних наук, професор Денисова Маргарита Федорівна, керівник відділення захворювань печінки та органів травлення державної установи «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України»

доктор медичних наук, професор Казак Світлана Сергіївна, завідувач кафедрою дитячих і підліткових захворювань Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупіка МОЗ України

Захист дисертації відбудеться «01» жовтня 2008 року о 12.00годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корча гінців, 58)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

Автореферат розісланий «27» серпня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент В.М.Савво

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хвороби органів травлення зараз посідають третє місце серед неінфекційних захворювань за поширеністю (Лазебник Л. Б., 2007, Лук'янова Є. М., 2002, Філіппов Ю. А., 2007, Baron J. H., 2002, Kato S., 2005, Malfertheiner P., 2005, Lassen A., 2006). Причому в структурі гастроентерологічної патології останні десять років переважають ураження верхніх відділів травного тракту: функціональні розлади шлунку, хронічний гастрит і дуоденіт, виразкова хвороба. Поширеність хронічного гастриту і дуоденіту зросла з 393 в 1995 р. до 547 на 10 000 підлітків в 2006 р., а виразкової хвороби - з 42,0 в 1995 р. до 42,3 в 2006 р. на 10 000 підліткового населення. Що стосується виразкової хвороби (ВХ), то останніми роками відзначається деяка стабілізація цього показника, що обумовлене, насамперед, проведенням ерадикаційної терапії Н. р. залежних захворювань. Основні успіхи у вирішенні проблеми ВХ відносяться до Н. р.-позитивної ВХ. Проте, частота Н. р.-негативної ВХ не має тенденції до зниження, а в США і країнах Західної Європи відзначають зростання захворюваності Н. р.-негативною ВХ (Baron J. H., 2002, Kato S., 2005, Malfertheiner P., 2005, Elitsur Y., 2001).

Поширеність ВХ в Україні, країнах ближнього і дальнього зарубіжжя, як і раніше, не має тенденції до зниження, а ускладнення, що виникають, часто загрожують життю хворого і вимагають хірургічної корекції (Бебурішвілі А. Г., 2006, Бичков Н. А., 2004, Лазебник Л. Б., 2007, Філіппов Ю. А., 2007). За даними Лупальцева В. І., 2003, Совцова В. А., 2003, Rosenstock S., 2006, Udd M., 2007, останніми роками значно зросла кількість перфоративних і кровоточивих виразок саме у молодому віці.

Таким чином, проблема оптимальної тактики лікування і реабілітації хворих з виразковою хворобою ще далека від остаточного вирішення. Підвищення ефективності діагностики і лікування хронічного гастродуоденіту (ХГД) і виразкової хвороби дванадцятипалої кишки або дуоденальної виразки (ДВ) у підлітків залишається однією з найважливіших медичних і соціально-економічних проблем, оскільки у 60-80 % дорослих хворих захворювання формуються в дитячому і юнацькому віці.

Загальновизнаними і практично однозначно трактованими в етіопатогенезі ВХ в дитячому і підлітковому віці є спадковий, ацидопептичний, нервово-психічний і інфекційний (Helicobacter pylori) чинники. Що стосується участі і значення гормональних (Кудрявцева В. Є., 2002, Логінов А. С., 1995, Маковецька Т. І., 2004, Орловський В. Ф., 1995, Смагіна Н. В., 2000), неспецифічних, імунних (Желєзнякова Н. М., 2005, Звягінцева Т. Д., 2002, Ногаллер А. М., 2001, Пасіешвілі Л. М., 2004, Царегородцева Т. М., 2003, Циммерман Я. С., 2001, Campbell D. I., 2005, Golby S., 2002, Kawakami Е., 2004, Lesley E., 2000, Shimizu T., 2004) і вільнорадикальних механізмів (Овсяннікова Л. М., 2001, Пономаренко Л. А., 2007, Black H. S., 2002, Moghadasian M., 1996, Willcox J. K., 2004) в ульцерогенезі, то результати досліджень у дітей і дорослих хворих достатньо суперечливі.

Певному віку і статі властиві якісно різні етіологічні, провокуючі і підтримуючі чинники формування деструктивних уражень верхніх відділів травного тракту. Іншими словами, в патогенезі ВХ існують важливі, поки що не вивчені патогенетичні механізми, які не дозволяють зрозуміти цю хворобу зі всією повнотою і стримують розробку нових патогенетично обґрунтованих методів її лікування і профілактики. Тому вивчення і уточнення патофізіологічних механізмів формування виразкової хвороби у дітей підліткового віку і на сьогоднішній день залишаються актуальними. Невирішеним залишається і питання про взаємозв'язок хронічного гастриту і дуоденіту з виразковою хворобою.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Харківської медичної академії післядипломної освіти, затверджених МОЗ України, є фрагментом НДР «Розробка методів діагностики виразкової хвороби у підлітків із урахуванням пов'язаних розладів органів травлення з метою вдосконалення методів діагностики і диспансерного спостереження» (№ держреєстрації 0198U002297) і «Стан сполучної тканини й особливості її реакції в умовах патології» (№ держреєстрації 0103U004137).

Мета роботи: розширити уявлення про механізми патогенезу деструктивних і запальних захворювань шлунку і дванадцятипалої кишки у підлітків на підставі вивчення морфологічних і імуногістохімічних досліджень слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки, гормонального статусу, системної циркуляції цитокінів, імунних захисних реакцій і процесів вільнорадикального окислення.

Завдання дослідження: шлунок вільнорадикальний окислення імунний

Вивчити особливості клінічних проявів і результатів лабораторно-інструментальних досліджень у підлітків із дуоденальною виразкою і хронічним гастродуоденітом.

Визначити гормональний статус у підлітків із дуоденальною виразкою і хронічним гастродуоденітом залежно від інфекційного, спадкового, ацидопептичного чинників і стадій захворювання.

Виявити особливості системної циркуляції цитокінів у підлітків із дуоденальною виразкою і хронічним гастродуоденітом залежно від інфекційного, спадкового, ацидопептичного чинників і стадій захворювання.

Оцінити стан імунологічної реактивності у підлітків із дуоденальною виразкою і хронічним гастродуоденітом залежно від інфекційного, спадкового, ацидопептичного чинників і стадій захворювання.

Виявити характер процесів вільнорадикального окислення і стан антиоксидантної системи у підлітків із дуоденальною виразкою і хронічним гастродуоденітом залежно від інфекційного, спадкового, ацидопептичного чинників і стадій захворювання.

Вивчити стан слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки у підлітків із дуоденальною виразкою і хронічним гастродуоденітом залежно від інфекційного, спадкового, ацидопептичного чинників.

Визначити особливості інфільтрації слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки клітинами-продуцентами цитокінів, рівень апоптозу епітеліоцитів і вміст колагену у підлітків із дуоденальною виразкою і хронічним гастродуоденітом залежно від інфекційного, спадкового, ацидопептичного чинників.

Побудувати математичну модель формування дуоденальної виразки і хронічного гастродуоденіту на основі проведених гормональних, імунологічних і метаболічних досліджень.

Об'єкт дослідження. Дуоденальна виразка і хронічний гастродуоденіт.

Предмет дослідження. Формування деструктивних і запальних ушкоджень шлунку і дванадцятипалої кишки у підлітків

Наукова новизна отриманих результатів.

Розширені уявлення про патогенез деструктивних і запальних захворювань шлунку і дванадцятипалої кишки у підлітків і вперше представлені гендерні відмінності.

Вперше за допомогою системного аналізу подано обґрунтування регуляторної ролі гормонів і цитокінів у формуванні морфологічних і метаболічних змін при деструктивних і запальних захворюваннях шлунку і дванадцятипалої кишки в підлітковому віці залежно від статі.

Вперше встановлено особливості цитокінової і гормональної регуляції, оксидативного стресу при дуоденальній виразці і хронічному гастродуоденіті у підлітків. Виявлено кореляційні взаємозв'язки між морфологічними, імуногістохімічними проявами дуоденальної виразки і хронічного гастродуоденіту і гормональним, цитокіновим статусом, параметрами оксидативного стресу.

Встановлено, що в підлітковому віці запальні і деструктивні зміни в слизовій оболонці шлунку і дванадцятипалій кишці у юнаків потенціюються високим рівнем кортизолу і статевих стероїдів, а у дівчат - високим вмістом трийодтироніну. Проліферативна фаза запального процесу при дуоденальній виразці у юнаків забезпечується підвищеною концентрацією трийодтироніну і пролактину, а у дівчат - високим рівнем пролактину й естрадіолу.

У підлітків із дуоденальною виразкою і хронічним гастродуоденітом виявлені особливості системної циркуляції цитокінів, що визначаються достовірним підвищенням рівня протизапального цитокіну ІЛ-4 і зниженням вмісту ФНПб, що призводить до анафілактичних реакцій у слизовій оболонці шлунку і дванадцятипалої кишки і підвищення сприйнятливості до бактерійних інфекцій.

В підлітковому віці при запальних і деструктивних ураженнях шлунку і дванадцятипалої кишки у формуванні оксидативного стресу найбільше значення має некероване підвищення активності супероксиддисмутази і відносний дефіцит глутатіопероксидази.

Вперше встановлено, що запальні і деструктивні ураження слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки в підлітковому віці супроводжуються низьким рівнем апоптозу, що сприяє проліферативним змінам. Встановлено особливості формування грануляційної тканини при дуоденальній виразці у підлітків, що виявляються переважанням колагену III типу, який забезпечує «задовільну якість» загоєння, але не перешкоджає персистуванню патологічного процесу.

Особливості клінічних проявів, гормонального фону й імунологічної реактивності дозволили встановити, що дуоденальна виразка і хронічний гастродуоденіт у підлітків формуються і/або перебігають на тлі адаптаційної реакції активації.

Вперше побудовано математичну модель патогенезу дуоденальної виразки і хронічного гастродуоденіту у підлітків залежно від статі.

За матеріалами дослідження отримано 2 деклараційні патенти.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлені особливості патогенезу дуоденальної виразки і хронічного гастродуоденіту поглиблюють уявлення про патофізілогічні процеси, що відбуваються при цих захворюваннях у підлітків. Отримані результати фундаментальних досліджень відкривають перспективи для подальших наукових досліджень. Визначення особливостей формування деструктивних і запальних уражень шлунку і дванадцятипалої кишки у підлітків теоретично обґрунтовує розробку нових напрямів патогенетичної терапії і реабілітації цих хворих.

Впровадження результатів роботи в практику. Впровадження результатів досліджень проводилися на підставі нововведень «Метод лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки у підлітків з урахуванням змін у підшлунковій залозі» (Реєстр медико-біологічних і науково-технічних нововведень, 1997 р.), «Спосіб лікування виразкової хвороби з урахуванням розладів жовчовивідної системи» і «Спосіб лікування виразкової хвороби з урахуванням розладів імунологічної реактивності» (Реєстр галузевих нововведень (2002 р.). Результати дисертаційної роботи впроваджено в клінічну практику роботи педіатричних, підліткових і гастроентерологічних відділень м. Харкова, а також лікувальних установ Автономної республіки Крим, Вінницької, Донецької, Запорізької, Івано-Франківської, Миколаївської, Луганської, Одеської, Полтавської, Сумської і Харківської областей. Результати дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі підліткової медицини ХМАПО.

Особистий внесок здобувача. Дисертант самостійно провела патентний пошук, аналіз літератури, відбір хворих із їх комплексним обстеженням і лікуванням. Виконала науковий аналіз і математичну обробку отриманих результатів, сформулювала основні положення, висновки і практичні рекомендації. Упровадження практичних рекомендацій у лікувальний і навчальний процеси проводилося за особистої участі автора.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на Українському з'їзді терапевтів (Київ, 1998), конференціях «Досягнення і перспективи розвитку в клініці внутрішніх хвороб» (Харків, 2001), «Роль первинної і вторинної профілактики основних терапевтичних захворювань в поліпшенні якості життя» (Харків, 2001), «Сучасна гастроентерологія: питання діагностики і лікування» (Харків 2002), «Фізіологія і патологія становлення чоловічої статевої системи» (Харків, 2001), «Сучасні проблеми гастроентерології» (Полтава, 2002), «Сімейна медицина - досягнення і перспективи» (Київ-Харків, 2002), «Наука і практика - сімейній медицині» (Харків, 2003), «Патологія сполучної тканини - основа формування хронічних захворювань у дітей і підлітків» (Харків, 2004), «Сучасні аспекти гастроентерології і лікувально-оздоровче харчування» (Дніпропетровськ, 2004), «Метаболічні розлади у дітей і підлітків: діагностика, профілактика, лікування» (Київ, 2005), «Актуальні питання охорони здоров'я дівчат-підлітків» (Харків, 2005), на III З'їзді гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2005), конференціях «Від фундаментальних досліджень - до прогресу медицини» (Харків, 2005), «Сучасні методи діагностики і лікування в практику» (Харків, 2005), «Алгоритм сучасної діагностики і лікування внутрішніх захворювань» (Харків, 2005), «Актуальні питання педіатрії» (Київ, 2005), «Сучасні досягнення гастроентерології» (Харків, 2006), «Сучасні методи діагностики і лікування в практику» (Харків, 2006), «Питання імунології в педіатрії - сучасні підходи до імунопрофілактики й імунотерапії у дітей» (Київ, 2006), «Досягнення сучасної гастроентерології» (Дніпропетровськ, 2006), ІІІ конгресі педіатрів України (Київ, 2006), конференціях «Сучасна педіатрія. Проблеми і перспективи» (Харків, 2007), «Сучасні аспекти гастроентерології» (Дніпропетровськ-Полтава, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 44 наукові роботи, з них 20 статей у наукових спеціальних медичних виданнях, рекомендованих ВАК України, зокрема 9 самостійних. У спеціальних медичних виданнях опубліковано 6 статей, 18 тез, отримано 2 деклараційні патенти, є 3 нововведення.

Структура і обсяг дисертації. Робота викладена на 329 сторінках тексту, ілюстрована 100 таблицями, 86 малюнками, які займають 45 сторінок. Складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, описів матеріалів і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, який включає 234 джерела кирилицею і 186 латиницею, що займають 48 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням з 1997 по 2006 роки знаходилися 235 підлітків із ДВ (136 юнаків і 99 дівчат) і 120 із ХГД (61 юнак і 59 дівчат). Контрольну групу склали 33 підлітки у віці 15-18 років (16 юнаків і 17 дівчат). Клінічні дослідження проводилися на базі відділення внутрішньої патології Державної Установи «Інститут охорони здоров'я дітей і підлітків АМН України».

Діагноз був встановлений відповідно до МКХ Х перегляду: виразка дванадцятипалої кишки або дуоденальна виразка (K26), зокрема ерозія (гостра) дванадцятипалої кишки, виразка (пептична), хронічний поверхневий гастрит (K29.3), хронічний гастрит неуточнений (K29.5), зокрема aнтрaльний, фундaльний; дуоденіт (K29.8), гастродуоденіт неуточнений (K29.9). Верифікація діагнозу була проведена на підставі клініко-анамнестичних і додаткових інструментальних і лабораторних методів дослідження.

Усі хворі із захворюваннями верхніх відділів травного тракту були розділені на групи залежно від нозологічної форми і статі, зіставні за статтю, зростом і давностю захворювання. Усередині груп хворих формувалися підгрупи залежно від етіологічних та патогенетичних чинників (інфікування Helicobacter pylori (Н. р.), наявність або відсутність спадкової обтяженості за захворюваннями верхніх відділів травного тракту, рівень кислотопродукції) і характеру поєднаної патології.

Лабораторні й інструментальні методи дослідження були проведені в клініці ДУ ІОЗДП АМН України, центральної науково-дослідної лабораторії ХМАПО. При проведенні езофагогастродуоденоскопії використовувався апарат «Gif - P3» фірми “Олімпус”. Інтрагастральну рН-метрію проводили за методичними рекомендаціях В. М. Чорнобрового (1991). Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини проводилося на апараті “SLE-101 РС” MEDELCOM. Біохімічне дослідження крові проводилися уніфікованими методами відповідно до рекомендацій IFCC на напівавтоматичному фотометрі Cormay Multi за допомогою стандартних наборів фірми Cormay. Наявність Н. р. виявлялася за допомогою полімеразної ланцюгової реакції у фільтратах калу. Вміст гормонів визначався радіоізотопним методом за допомогою стандартних наборів: тироксину, трийодтироніну (Т3), естрадіолу (у дівчат його рівень вивчався в I фазу менструального циклу) - «ГУ «ХОПИБХ», Білорусь, кортизолу і тестостерону - «Immunotech», Чехія, пролактину - «CIS biointernational», Франція. Імунологічну реактивність оцінювали таким чином: вміст Т-лімфоцитів за методом A. Jondal, субпопуляції Т-лімфоцитів за методом S. Limatibul, вміст В-лімфоцитів за методом W. Mendes, рівень імуноглобулінів класів А, М, G за методом Manchini, циркулюючі імунні комплекси за методом V. Haskova. Рівень цитокінів ІЛ-1в, ІЛ-4, ІЛ-6 і ФНПб у сироватці крові визначали за допомогою стандартних наборів для імуноферментного аналізу «Протеїновий контур», Санкт-Петербург, Росія. Процеси вільнорадикального окислення (ВРО) вивчалися в сироватці крові за допомогою визначення рівня карбонільованих білків (КБ) (Дубиніна Е. Е., 2000), а активність антиоксидантного захисту (АОЗ) - визначенням вмісту глутатіонпероксидази - ГПО (Mills G. C., 1959) і супероксиддисмутази - СОД (Орехович В. Н., 1977).

Морфологічне й імуногістохімічне дослідження СОШ і СОДК було проведене на кафедрі патологічної анатомії Харківського національного медичного університету. Для морфологічного й імуногістохімічного дослідження СОШ при проведенні ФЕГДС методом щипка забирали 2-4 шматочки СО антрального відділу і тіла шлунку, а також СОДК. Депарафіновані зрізи забарвлювали гематоксиліном і еозином, пікрофуксином за Ван Гізон. Рібонуклеопротєїди виявляли забарвленням за методом Браше. Для оцінки стану стромального компоненту і слизового бар'єру СО в біоптатах були вивчені кислі глікозоаміноглікани (забарвлення альциановим синім), а нейтральні глікозоаміноглікани - за допомогою PAS-реакції. Гістологічний діагноз встановлювали на підставі модифікованої системи (Сідней, 1996). Візуалізацію H. р. проводили в препаратах, забарвлених за Романовським-Гімзею. Ступінь колонізації СОШ і СОДК Н. р. визначали за Л. І. Аруїном, 1998 р. Вивчення мікропрепаратів із подальшим мікрофотографуванням проводили на мікроскопі Olympus BX-41. Кількісну оцінку стану СОШ і СОДК в біоптатах проводили за допомогою комп'ютерного цитоаналізатора Olympus BX-41, окуляра мікрометра АМ9-2, окулярної лінійки і сітки Г. Г. Автанділова, це дозволило визначити товщину слизу, висоту покривного епітелію і ступінь обсіяності Н. р. Імуногістохімічне дослідження проводили непрямим методом Кунса за методикою Brosman, 1979 р. Клітини-продуценти цитокінів диференціювали за допомогою моноклональних антитіл (МКА) до ІЛ-1в, ІЛ-4, ІЛ-6, ФНПб (Chemicon, USA). Апоптоз визначали з МКА CD95 (Novocastra Laboratories Ltd., Greаt Britain). У якості люмінесцентної мітки використовували F (ab)-2-фрагменти кролячих антитіл проти імуноглобулінів миші, мічених ФІТЦ. Препарати вивчали в люмінесцентному мікроскопі МЛ-2 з використанням світлофільтрів: ФС-1-2, СЗС-24, БС-8-2, УФС-6-3. Відносні об'єми основних клонів імунних кліток визначали за допомогою сітки Г. Г. Автанділова в люмінесцентному мікроскопі. Колаген типували МКА до колагену I і IV типів (Novocastra Laboratiries Ltd., Greаt Britain), III типу (IMTEK Ltd., Росія). Інтенсивність свічення колагену визначали на мікрофлюориметрі з ФЕУ-35 і виражали в умовних одиницях, рівних струму, що протікає через вимірювальний прилад, виражених в мікроамперах (мка).

Математична обробка, статистичні розрахунки, кореляційний аналіз, діаграми і підготовка тексту виконувалася на персональній ЕОМ типу OEM IBM PC/AT Pentium М, операційна система Windows ХР, програмне забезпечення - Microsoft Excel 7.0 b, Microsoft Word 7.0, Statistika 6.0, Statgrafic Plus 3.0. Для вивчення взаємозв'язків між змінними проводили кореляційний аналіз із визначенням парних коефіцієнтів Пірсона. Для побудови математичної моделі взаємозв'язку вивчених патогенетичних показників застосували факторний аналіз.

Зіставлення даних клініко-анамнестичного, об'єктивного і інструментального обстеження у хворих із ДВ і ХГД виявило, що характер скарг при цих захворюваннях мав багато загального. Провідною скаргою в обох групах хворих був біль в епігастральній області і правому підребер'ї. Проте, при ДВ у 1/3 пацієнтів вона має «класичний» Монігеймовський ритм, а при ХГД такі прояви не відзначалися. Також при ДВ достовірно частіше, ніж при ХГД зустрічалися «голодні» (58±8 % і 8±3 %, р < 0,05) і нічні болі (27±7 % і 5±3 %, р < 0,05). А біль у животі після їжі достовірно частіше виникав при ХГД, ніж при ДВ (62±10 % і 13±7 %, р < 0,01). Дещо рідше, ніж болі в животі, у хворих відзначалися диспептичні явища. Причому у хворих із ДВ переважала печія (53±7 %), а у хворих із ХГД з рівною частотою зустрічалися печія, відрижка і нудота. Порушення випорожнення (закрепи) в 2 рази частіше виникали у хворих із ХГД, ніж при ДВ. При ДВ і ХГД диспептичний і больовий синдром нівелювалися приєднанням захворювань жовчовивідної системи і підшлункової залози. Анамнестичні дані у хворих із ДВ і ХГД співпадали практично за всіма екзогенними чинниками формування захворювань. Також як екзогенний чинник можна розглядати інфікованість Н. р., яка була виявлена у 70 % хворих із ДВ і 50 % пацієнтами з ХГД. Таким чином, первісні фонові і схиляючі екзогенні чинники у хворих із ураженнями верхніх відділів травного тракту були ідентичними. Спадкову схильність за ВХ й іншими гастродуоденальними захворюваннями мали 50 % дівчат із ДВ і ХГД. У юнаків із ДВ обтяжена спадковість зустрічалася у половини хворих, а при ХГД тільки у 23 % пацієнтів.

У всіх підлітків із ДВ були виявлені дисфункціональні розлади біліарного тракту (ДРБТ), причому у 1/3 хворих це було єдиним проявом поєднаної патології травного тракту. Серед поєднаної патології у підлітків із ДВ найчастіше зустрічався хронічний холецистит - у 41±5 % юнаків і 38±5 % дівчат. Функціональні панкреатичні розлади сфінктера Одді (ФПРСО) дещо частіше діагностувалися у дівчат, ніж у юнаків (32±5 % і 24±5 %, р > 0,05). У всіх хворих із ХГД були виявлені ДРБТ, причому у половини хворих це було єдиним проявом поєднаної патології. Хронічний холецистит був діагностований у 1/3 пацієнтів із ХГД. ФПРСО при ХГД визначалися всього у 13 % хворих. Відмінностей за статтю в характері поєднаної патології при ХГД не було. Необхідно відзначити, що поєднані ураження органів травлення виявлялися у хворих із ДВ при більшій давності захворювання, а при ХГД - у пацієнтів із хронічним холециститом і ФПРСО термін захворювання був невеликим. Це свідчить, що при ДВ поєднані ураження жовчовивідної системи і підшлункової залози приєднувалися до захворювання, а при ХГД, імовірно, були первинними.

Дані об'єктивного огляду не виявили істотних відмінностей у хворих ДВ і ХГД. Болі в животі при пальпації мали однакову локалізацію при ДВ і ХГД, дещо відрізняючись залежно від поєднаних уражень. Але при ДВ у 1/3 пацієнтів визначався м'язовий defans, а при ХГД цей симптом не визначався у жодного хворого.

При ФЕГДС у всіх хворих була виявлена еритематозна гастропатія і дуоденопатія. Рухові розлади верхніх відділів травного тракту, що виявляються ДГР, визначалися у 25 % хворих із ДВ і у 30 % пацієнтів із ХГД. ГЕР зустрічався достовірно частіше у підлітків із ДВ, ніж при ХГД (11±2 % і 6±2 %, р < 0,05). Свіжі ерозії і виразкові ушкодження СОШ і СОДК були виявлені у 60 % хворих. Поєднані ерозивно-виразкові ушкодження достовірно частіше визначалися при Н. р.-негативній ДВ, на тлі підвищеної кислотності шлункового соку і при поєднанні з хронічним холециститом. У 2/3 пацієнтів із ДВ була виявлена деформація луковиці дванадцятипалої кишки, яка достовірно частіше мала місце при генетично детермінованій, Н. р.-негативної ДВ. Дослідження шлункової секреції виявило у юнаків із ДВ достовірне переважання підвищеної кислотності шлункового соку, а у дівчат - нормальної. При ХГД незалежно від статі однаково часто зустрічалися підвищена і нормальна кислотність шлункового соку.

Аналіз лейкоцитарної формули дозволив встановити, що запальні і деструктивні ураження шлунку і дванадцятипалої кишки в підлітковому віці формувалися на активаційному рівні адаптаційних реакцій.

Таким чином, в клінічних проявах, наявності екзогенних провокуючих чинників в анамнезі при ДВ і ХГД багато спільного. Тому було актуальним виявити істотні відмінності, що визначають виникнення тільки запальних або глибших деструктивних уражень СОШ і СОДК. Для цього і було проведено вивчення гормональних і імунологічних показників, особливостей перебігу вільнорадикальних процесів і морфоімуногістохімічних змін у СОШ і СОДК.

Деструктивні і запальні захворювання шлунку і дванадцятипалої кишки в підлітковому віці супроводжувалися гормональним дисбалансом.

При ДВ у фазу загострення захворювання у всіх підлітків було виявлено достовірне збільшення рівня Т3 (у юнаків - 2,27±0,34 нмоль/мл, в контролі - 0,91±0,22 нмоль/мл, р < 0,001; у дівчат - 1,96±0,26 нмоль/мл, в контролі - 0,27±0,11 нмоль/мл, р < 0,001), пролактину (у юнаків - 999,79±226,21 мМЕ/л, в контролі - 192,58±38,61 мМЕ/л, р < 0,001; у дівчат - 1351,82±410,06 мМЕ/л, в контролі - 232,14±42,8 мМЕ/л, р <0,001), тестостерона (у юнаків - 24,18±5,29 нг/л, в контролі - 4,21±0,22 нг/л, р< 0,001; у дівчат - 4,91±0,97 нг/л, в контролі - 0,62±0,13 нг/л, р < 0,001) і відносний дефіцит естрадіолу (у юнаків - 0,76±0,18 нмоль/мл, в контролі - 0,46±0,11 нмоль/мл, р < 0,001; у дівчат - 1,15±0,22 нмоль/мл, в контролі - 0,83±0,21 нмоль/мл). Вміст кортизолу при ДВ достовірно збільшувався тільки у юнаків - 1123,21±158,22 нг/л, в контролі - 667,56±90,02 нмоль/мл, р < 0,001. Зіставлення вмісту гормонів залежно від вивчених етіопатогенетичних чинників виявило, що найбільш високі концентрації Т3 і тироксину визначалися у підлітків із спадково обтяженою ВХ, що протікає на фоні гіперацидності. За рівнем кортизолу виявлені гендерні відмінності. Вищий вміст кортизолу був у юнаків із ДВ, яка супроводжувалася підвищеним кислотоутворенням. У дівчат виявлена тільки тенденція до збільшення концентрації кортизолу, більш значуща при Н. р.-позитивній ДВ. Вміст пролактину більш значущо підвищувався у дівчат із ДВ, ніж у юнаків. Причому концентрація пролактину незалежно від статі була вищою при спадково детермінованій, супроводжуваній гіперацидністю ДВ. У всіх хворих із ДВ визначалося підвищення вмісту тестостерону. У юнаків при ДВ виявлено достовірне підвищення рівня естрадіолу, а у дівчат лише тенденція. Проте, рівень тестостерону у підлітків із ДВ був підвищений в 6-8 разів, а вміст естрадіолу змінювався несуттєво, тому, можливо, мав місце його відносний дефіцит.

У фазу ремісії ДВ у юнаків вміст Т3, кортизолу, пролактину і статевих стероїдів мав тенденцію до зниження, проте показників контрольної групи не досягав. У дівчат у фазу ремісії ДВ визначалося достовірне зниження рівня тестостерону (3,29±0,78 нг/л, р < 0,05) і підвищення концентрації пролактину (3304,09±1224,11 µМЕ/л, р < 0,05) і естрадіолу (2,24±0,09 нмоль/мл, р < 0,05).

Аналіз кореляційних зв'язків між рівнем гормонів та вивченими показниками виявив наступне.

Деструктивні ураження СОШ і СОДК у дівчат в більшій мірі підтримувалися підвищеним рівнем Т3, а у юнаків - кортизолу. У дівчат при ДВ тиреоїдні гормони, вочевидь, потенціювали запальні зміни в СОШ і СОДК, що виявлялося наявністю позитивних кореляційних зв'язків між рівнем Т3, кількістю клітин-продуцентів цитокінів і вмістом колагену I і III типів (r «+» 0,53, р < 0,05). А у юнаків при ДВ виявлені негативні кореляційні зв'язки між вмістом Т3, показниками запальної інфільтрації в СОШ і СОДК і вмістом колагену I і III типів (r «-» 0,42, р < 0,05). Значне підвищення вмісту кортизолу у юнаків при ДВ, очевидно, визначало у них більш тяжкий і часто рецидивуючий перебіг ДВ. Це підтверджувалося наявністю позитивних кореляційних зв'язків між рівнем цього гормону і вмістом ІЛ-1в і ФНПб (r «+» 0,35, р < 0,05), ступенем запальної інфільтрації, індексом апоптозу, а також вмістом колагену І і ІІІ типу в СОШ і СОДК (r «+» 0,45, р< 0,05). У дівчат із ДВ вміст кортизолу не був підвищений, і кореляційні зв'язки між вмістом кортизолу, ступенем запальної інфільтрації і вмістом колагену І і ІІІ у СО (r «-» 0,53, р < 0,05) мали негативний характер.

Незалежно від статі при ДВ виявляється позитивний кореляційний зв'язок між рівнем пролактину і висотою епітелію шлунку, кількістю клітин-продуцентів цитокінів і вмістом колагену І і ІІІ типів в СО (r «+» 0,45, р < 0,05, для юнаків і r «+» 0,53, р < 0,05, для дівчат), тобто у хворих із ДВ визначався стимулюючий вплив цього гормону на проліферативні процеси в лімфоїдній, епітеліальній і сполучній тканинах слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки.

У юнаків із ДВ виявлено негативні кореляційні зв'язки між рівнем тестостерону, кількістю клітин-продуцентів цитокінів, висотою епітелію, товщиною слизу і кількістю колагену І і ІІІ типів в СОШ і СОДК (r «-» 0,45, р < 0,05). Таким чином, у юнаків із ДВ підвищення рівня тестостерону, ймовірно, призводило до формування деструктивних уражень, запальних змін СОШ і СОДК за допомогою порушених імунологічних і регенераторних механізмів. У дівчат ДВ супроводжувалася гіперандрогенією, проте достовірні позитивні кореляційні зв'язки виявлено тільки між рівнем тестостерону, висотою епітелію СОШ, СОДК і товщиною слизу (r «+» 0,53, р < 0,05), що свідчило про анаболічні ефекти андрогенів на тканини, що швидко оновлюються.

У всіх підлітків при ДВ виявлено негативні кореляційні зв'язки між вмістом естрадіолу і висотою епітелію СОШ і СОДК, товщиною слизу і кількістю клітин-продуцентів ІЛ-1в, ІЛ-6, ФНПб (r «-» 0,45, р < 0,05, для юнаків, і r «-» 0,53, р < 0,05, для дівчат). Такий аномальний ефект, очевидно, обумовлений відносним дефіцитом жіночих статевих гормонів, проте це не відбилося на функціональній активності фібробластів, що продукують колаген, оскільки було виявлено позитивні кореляційні зв'язки між вмістом естрогену і кількістю колагену І і ІІІ типів у СОШ і СОДК (r «+» 0,45, р < 0,05, для юнаків, і r «+» 0,53, р < 0,05, для дівчат). Таким чином, естрогену у підлітків із ДВ, очевидно, було досить для забезпечення проліферативної фази запального процесу.

Вивчення взаємовпливу показників гормонів і параметрів оксидативного стресу при ДВ виявило позитивні кореляційні зв'язки між рівнем тиреоїдних гормонів і вмістом КБ і СОД, яка надавала прооксидантний ефект (r «-» 0,35, р < 0,05, для юнаків, r «+» 0,38, р < 0,05, для дівчат).

У дослідженні був виявлений позитивний кореляційний зв'язок між рівнем пролактину і активністю СОД у дівчат (r «+» 0,38, р < 0,05) і негативний для юнаків (r «-» 0,35, р < 0,05). У всіх хворих із ДВ визначався негативний кореляційний зв'язок між концентрацією пролактину і ГПО (r «-» 0,35, р < 0,05, для юнаків, і r «-» 0,38, р < 0,05, для дівчат). Таким чином, виявлено пригнічуючу дію пролактину на рівень антиоксидантних ферментів у юнаків. У дівчат його вплив був неоднозначним - з одного боку пригнічення ГПО, а з іншого стимуляція СОД, тобто у дівчат збереглася фізіологічна стимуляція антиоксидантних ферментів із боку пролактину, а у юнаків виявлена його пригнічуюча дія на АОС. Імовірно, це можна пояснити гендерними відмінностями у функціонуванні антиоксидантних ферментів, активність яких у осіб чоловічої статі нижча, ніж у жінок.

Аналіз взаємодії кортизолу з процесами ВРО у підлітків із ДВ виявив, незалежно від статі, негативні кореляційні зв'язки між рівнем кортизолу і вмістом прооксидантів - КБ і СОД (r «-» 0,35, р < 0,05, для юнаків, r «-» 0,38, р < 0,05, для дівчат). Між рівнем кортизолу і змістом ГПО було виявлено позитивний кореляційний зв'язок (r «+» 0,35, р < 0,05, для юнаків, r «+» 0,38, р < 0,05, для дівчат), тобто в підлітковому віці при ДВ визначалася парадоксальна взаємодія між кортизолом, активністю ВРО і АОС. Можливо це пов'язано з блокуючим впливом кортизолу на функціональну активність макрофагів і нейтрофілів, які виділяють фермент мієлопероксидазу, що запускає каскад вільнорадикальних реакцій. Таким чином, глюкокортикоїди знижували прояви оксидативного стресу, але при цьому зменшували бактерицидну активність макрофагів і нейтрофілів і сприяли підвищенню сприйнятливості до бактерійних інфекцій.

Рівень естрогену, що володіє найбільшим антиоксидантним потенціалом, негативно корелював із вмістом КБ і СОД (r «-» 0,35, р < 0,05, для юнаків, і r «-» 0,38, р < 0,05, для дівчат). Тобто фізіологічний антиоксидантний ефект естрогену в підлітковому віці при ДВ зберігався.

При ХГД у фазу загострення захворювання у всіх підлітків визначався достовірно підвищений рівень пролактину (у юнаків - 775,11±25,76 µМЕ/л, в контролі - 192,58±38,61 µМЕ/л, р < 0,01; у дівчат - 410,48±55,69 µМЕ/л, в контролі - 232,14±42,8 µМЕ/л, р < 0,01). Що стосується вмісту решти вивчених гормонів, то достовірних змін у юнаків із ХГД в порівнянні з контрольною групою виявлено не було. У дівчат характер змін гормонального статусу був ідентичний такому при ДВ, проте вираженість його була менш значущою. Вивчення змін вмісту гормонів при ХГД залежно від вивчених етіопатогенетичних чинників і фази захворювання достовірних відмінностей не виявило.

Аналіз гормонального фону при ДВ і ХГД залежно від рівня адаптаційних реакцій виявив їх неузгодженість і напруження. Проте, при ХГД показники гормонального фону при реакції активації наближалися до значень, визначених при реакції тренування, що володіє найбільшим протизапальним потенціалом, а при ДВ більшою мірою відповідали реакції стресу.

Визначення показників імунологічної реактивності у підлітків із ерозивно-виразковими і запальними ураженнями верхніх відділів травного тракту виявило пригнічення Т-клітинної ланки імунітету і напруження гуморальної. Це проявилося зниженням абсолютного і відносного числа Т-лімфоцитів (при ДВ у юнаків Т-лімф. абс. 109 - 0,65±0,08, в контролі - 0,91±0,04, р < 0,05, у дівчат Т-лімф. абс. 109 - 0,75±0,18, в контролі - 0,93±0,04, р > 0,05; Т-лімф., % у юнаків - 48,63±3,26, в контролі - 58,1±1,6, р < 0,05, у дівчат Т-лімф., % - 44,01±8,96, в контролі - 59,1±1,6, р < 0,05), імунорегуляторного індексу (при ДВ у юнаків - 2,23±0,11, в контролі - 2,99±0,65, р > 0,05, у дівчат - 1,54±0,09, в контролі - 3,01±0,76, р < 0,05), тенденцією до зниження абсолютного і відносного числа В-лімфоцитів при підвищенні рівня імуноглобулінів і ЦІК (при ДВ рівень ЦІК у юнаків - 95,73±0,07 у. о., в контролі - 75,1±2,5 у. о., р < 0,05, а у дівчат - 100,78±17,55 у. о., в контролі - 78,1±2,5 у. о., р > 0,05). Виявлення більш значущих змін в імунограмі у хворих із ДВ і ХГД, інфікованих Н. р., при нормальній кислотності шлункового соку і при більшій тривалості захворювання є закономірним. Напруження гуморальної ланки імунної системи при ДВ, що характеризувалося підвищенням вмісту IgА, сприяло зменшенню ступеня запальної інфільтрації СО клітинами-продуцентами ІЛ-1в, ІЛ-6 і ФНПб (r «-» 0,44, р < 0,05, для юнаків, r «-» 0,53 р < 0,05, для дівчат) і збільшенню висоти епітеліального пласта СОШ і СОДК, товщини шару слизу і вмісту колагену I і III типів (r «+» 0,44, р < 0,05, для юнаків, r «+» 0,53 р < 0,05, для дівчат). Існуючий у підлітків із ДВ імунологічний дисбаланс сприяв хронізації патологічного процесу, обтяжував перебіг і прогноз. З іншого боку прогресування ВХ виснажувало адаптаційні системи організму і приводило до розвитку вторинної імунологічної недостатності. При ХГД у підлітків в імунограмі відзначалися зміни, аналогічні ДВ, проте з більшості параметрів вони не досягли статистично значущих величин.

Виявлені рутинними методами зміни в імунограмі ледве досягли статистично значущого рівня достовірності, що не дозволило визначити відхилень залежно від вивчених етіологічних та патогенетичних чинників і проаналізувати кореляційні взаємозв'язки з параметрами оксидативного стресу, імуногістохімічними показниками. Тому дослідження вмісту первинних медіаторів патологічних процесів і регуляторів імунологічної активності - цитокінів було виправданим.

У всіх підлітків із ДВ у фазу загострення захворювання було виявлено достовірне в 1,5-2 рази збільшення в крові рівня прозапальних цитокінів ІЛ-1в (у юнаків - 11,44±9,52 пкг/л, в контролі - 57,02±3,42 пкг/л, р < 0,05, у дівчат - 121,51±23,22 пкг/л, в контролі - 59,08±4,31 пкг/л, р < 0,05) і ІЛ-6 (у юнаків - 6,15±0,33 пкг/л, в контролі - 4,48±0,27 пкг/л, р < 0,05, у дівчат - 5,65±0,38 пкг/л, в контролі - 4,55±0,27 пкг/л, р < 0,05), а концентрація ІЛ-4 зросла в 5 разів (у юнаків - 150,56±25,83 пкг/л, в контролі - 27,2±2,04 пкг/л, р < 0,001, у дівчат - 127,25±14,55 пкг/л, в контролі - 22,58±1,67 пкг/л, р < 0,01). Вміст ФНПб у крові юнаків із ДВ було понижено в 2 рази, а у дівчат - в 5 разів (у юнаків - 22,22±4,48 пкг/л, в контролі - 31,17±4,21 пкг/л, р < 0,05, у дівчат - 16,38±2,89 пкг/л, в контролі - 71,12±13,47 пкг/л, р < 0,001). Аналіз вмісту вивчених цитокінів при ДВ залежно від етіологічних та патогенетичних чинників виявив їх найбільшу зміну у всіх пацієнтів при Н. р.-негативній ВХ. У юнаків вміст вивчених цитокінів змінювався значніше при обтяженій за ВХ спадковості і підвищеній кислотності шлункового соку, а у дівчат - при нормальній кислотності і необтяженій спадковості.

ХГД в підлітковому віці супроводжувався аналогічними розладами цитокінового профілю. Проте, основним стимулятором їх виділення при ХГД, очевидно, була Н. pylori, оскільки спадковий і ацидопептичний чинники істотного значення не мали.

У фазу ремісії ДВ і ХГД у дівчат вміст вивчених цитокінів, окрім концентрації ФНПб, знижувався до контрольних показників. А у юнаків рівень ІЛ-1в і ІЛ-6 мав тільки тенденцію до зменшення, а вміст ІЛ-4, навпаки, значно підвищувався (при ДВ - 208,51±31,48 пкг/л, р < 0,05 в порівнянні з фазою загострення, при ХГД - 128,32±32,13 пкг/л, р < 0,05 в порівнянні з фазою загострення). Така динаміка вмісту цитокінів свідчила про сприятливіший перебіг ДВ і ХГД у дівчат. Зростання рівня ІЛ-4 у юнаків при ДВ і ХГД в стадію ремісії захворювань, вочевидь, сприяв ще більшому пригніченню клітинної ланки імунітету і потенціював анафілактичні реакції в СОШ і СОДК. Це, можливо, пояснює проградієнтний перебіг запальних і деструктивних захворювань верхніх відділів травного тракту в осіб чоловічої статі.

Аналіз коефіцієнтів парної кореляції між вмістом цитокінів в крові і даними імуногістохімічного дослідження при ДВ виявив потенціюючий вплив ІЛ-1в і

ІЛ-6 на висоту епітелію СОШ і СОДК, вміст колагену і ступінь інфільтрації клітинами-продуцентами ІЛ-1в і ІЛ-6 (r «+» 0,44, р < 0,05, для юнаків, r «+» 0,53, р < 0,05, для дівчат при ДВ і r «+» 0,7, р < 0,05, для юнаків, r «+» 0,75, р< 0,05, для дівчат при ХГД). Підвищення рівня ІЛ-4 корелювало зі збільшенням кількості клітин-продуцентів ІЛ-4 і вмістом колагену III типу в СО (r «+» 0,44, р < 0,05 для юнаків, r «+» 0,53, р < 0,05, для дівчат при ДВ). Протизапальний ефект ІЛ-4 проявився і наявністю негативного кореляційного зв'язку з кількістю клітин-продуцентів ІЛ-1в і ІЛ-6 в СОШ і СОДК і індексом апоптозу (r «-» 0,44, р < 0,05, для юнаків, r «-» 0,53, р < 0,05, для дівчат).

Рівень ФНПб у підлітків із ДВ і ХГД був достовірно знижений, особливо у дівчат. Імовірно, це пов'язано з відмінностями пулів клітин, що їх синтезують (продуцентами ІЛ-1в є CD4+Th2 клітини, а для ФНПб основним джерелом є CD4+Th1 лімфоцити) і блокадою рецепторів для ФНПб кортизолом, АКТГ і кортизол-рилізінг чинником. У підлітків із ДВ виявлені позитивні кореляційні зв'язки між рівнем ФНПб і індексом апоптозу в СОШ і СОДК (r «+» 0,44, р < 0,05, для юнаків, r «+» 0,53, р < 0,05, для дівчат). Але цього, мабуть, було недостатньо для оптимальної репаративної регенерації. Невисоким рівнем ФНПб і низьким індексом апоптозу можна пояснити гіперпластичні, а не атрофічні зміни в СОШ і СОДК у підлітків із гастродуоденальними захворюваннями. Зниження рівня ФНПб у підлітків із ДВ і ХГД може розцінюватися як чинник, сприяючий хронізації і прогресуванню патологічного процесу.

Виділення цитокінів супроводжується ініціацією процесів ВРО. При ДВ у підлітків визначалися позитивні кореляційні зв'язки між вмістом ІЛ-1в і концентрацією СОД у юнаків (r «+» 0,5, р < 0,05) і вмістом КБ у дівчат (r «+» 0,6, р < 0,01). Протизапальний цитокін ІЛ-4 індукує активність антиоксидантних ферментів, а у підлітків із ДВ визначався парадоксальний вплив ІЛ-4 на рівень СОД, що виявляється наявністю негативного кореляційного зв'язку (r «-» 0,52 р < 0,05, для юнаків, і r «-» 0,58, р < 0,05, для дівчат). Проте, враховуючи її прооксидантну дію при гастродуоденальній патології в підлітковому віці, вочевидь, це мало позитивне значення.

ДВ у підлітків формувалася на тлі інтенсифікації процесів ВРО, маркером якого є КБ. Достовірних відмінностей за статтю в параметрах вільнорадикальних процесів виявлено не було, тому надалі наводяться усереднені показники. У всіх хворих із ДВ було виявлено достовірне підвищення рівня КБ у фазу загострення в 1,2 рази (109,77±4,79 нмоль/мл, в контролі - 89,04±1,83 нмоль/мл, р < 0,05). Це було закономірно і підтверджувалося позитивним кореляційним зв'язком між концентрацією КБ і наявністю ерозивно-виразкових ушкоджень (r «+» 0,53, р < 0,01, для юнаків, r «+» 0,6, р < 0,01, для дівчат). Об'єктивна оцінка ушкоджувальної дії ВРО можлива при визначенні вмісту як власне вільних радикалів, так і концентрації речовин, що володіють антиоксидантними властивостями. Вивчення антиоксидантних ферментів у підлітків з ДВ виявило значне (у 10 разів) підвищення активності СОД (1,33±0,04 Од/мл, в контролі 0,13±0,01 Од/мл, р < 0,001). Проте, це не може бути розцінено, як позитивне явище, оскільки дуже швидке підвищення в клітині активності СОД без відповідної активації каталази або пероксидази є цитотоксичним. Для нормального функціонування ферментативного антиоксидантного каскаду важливе збереження певних співвідношень в активності окремих ферментів ланцюга. Насамперед, це стосується СОД і ГПО. У проведеному дослідженні концентрація ГПО при ДВ залишалася стабільною і не відрізнялася від контрольних показників (18,14±0,49 нмоль/мл, хв., в контролі - 18,49±0,39 нмоль/мл, хв.), тобто при деструктивних ураженнях шлунку і дванадцятипалої кишки виявлений відносний дефіцит ГПО. Цей факт вказує на зниження потужності АОЗ і приводить до розвитку оксидативного стресу у обстежених хворих. Достовірних відмінностей за статтю у вмісті ГПО і СОД при ДВ виявлено не було. Це підтвердилося відсутністю достовірних відмінностей і в співвідношенні концентрацій ГПО/СОД у дівчат і юнаків із ДВ. Підвищення рівня Т3 і естрогену у юнаків, імовірно, зрівняло антиоксидантний потенціал юнаків із дівчатами при ДВ.

Висока активність СОД і ГПО притаманна підлітковому віку. Але виявлений у підлітків із ДВ дисбаланс в її складових не забезпечував адекватним АОЗ, що і приводило до формування оксидативного стресу. Інтегральний показник цього процесу (КБ/ГПО/СОД) - ступінь оксидативного стресу (СОС) при ДВ був в 10-15 разів вище, ніж у контрольній групі (7,51±0,83 у. о. і 0,58±0,03 у. о. відповідно, р < 0,001). Найбільш значущо СОС при ДВ був підвищений у хворих із нормальною кислотністю шлункового соку. Очевидно, цей механізм ушкодження СОШ і СОДК грає істотну роль за відсутності ацидопептичного чинника і саме пригноблення антиоксидантної активності є одним із чинників зниження захисного потенціалу СО. Стан нормацидності нерідко визначається наявністю ДГР. У юнаків відзначалися позитивні кореляційні зв'язки між КБ, СОС і фовеолярною гіперплазією СОШ (r «+» 0,44, р < 0,05).

Найбільший внесок у формування оксидативного стресу у підлітків із ДВ був внесений значно підвищеною активністю СОД. Таким чином, оксидативний стрес у підлітків із ДВ формувався не стільки за рахунок підвищення вмісту вільних радикалів, скільки за рахунок вираженого дисбалансу в системі ферментативного АОЗ. Це підтверджувалося тим, що у фазу ремісії захворювання саме зниження концентрації СОД (0,41±0,01 Од/мл, р < 0,001) забезпечувало нижчі показники СОС (2,87±1,37 у. о., р < 0,001).

Підвищена інтенсивність ВРО у дівчат із ДВ (КБ, СОС і СОД) супроводжувалася активацією проліферації - збільшенням висоти епітелію і кількістю колагену (r «+» 0,53, р < 0,05), а у юнаків із ДВ оксидативний стрес пригнічував колагеноутворення і оновлення епітелію (r «-» 0,44, р < 0,05). Активація ВРО у дівчат негативно корелювала зі ступенем інфільтрації СО клітинами-продуцентами цитокінів (r «-» 0,53, р < 0,05), а у юнаків відзначалася позитивна кореляція між рівнем КБ, СОД і СОС і ступенем інфільтрації СО цитокін-продукуючими клітинами (r «+» 0,44, р < 0,05). Таким чином, у юнаків оксидативний стрес супроводжувався посиленням запальних реакцій і пригніченням репаративних процесів, а у дівчат сприяв оновленню СО і зменшував щільність запальної інфільтрації. При ДВ виявлено парадоксальне співвідношення між інтенсивністю ВРО і явищами апоптозу. У підлітковому віці продукти ВРО не індукували апоптоз, на відміну від дорослих, що виявлялося наявністю негативних кореляційних зв'язків між рівнем КБ, СОД і індексом апоптозу (r «-» 0,44, р < 0,05, для юнаків, r «-» 0,53, р < 0,05, для дівчат). Це, очевидно, пов'язано із невисоким ступенем метапалазії і переважанням гіперпластичних процесів над атрофічними. Показники антиоксидантної системи (ГПО і ГПО/СОД) незалежно від статі позитивно корелювали з товщиною слизу і висотою епітелію (r «+» 0,44, р < 0,05, для юнаків, r «+» 0,53, р < 0,05, для дівчат), які забезпечують першу і другу лінію захисту слизистої оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки.

ХГД в підлітковому віці супроводжувався явищами оксидативного стресу, аналогічними таким при ДВ. Виявлене нами достовірне підвищення вмісту КБ і СОД при ХГД, що супроводжується нормальною кислотністю шлункового соку, підтверджувало концепцію участі продуктів ВРО в альтерації і підтримці запального процесу в СОШ і СОДК за відсутності ушкоджувальної дії соляної кислоти.

При ХГД в підлітковому віці зміни в гормональному статусі були незначними, і тому достовірні кореляційні взаємодії між параметрами ВРО і показниками гормонів виявлені менше. Позитивні кореляційні зв'язки визначалися між ГПО, тиреоїдними гормонами і пролактином (r «+» 0,42, р < 0,05, для юнаків, r «+» 0,38, р < 0,05, для дівчат), що підтверджувало антиоксидантну активність цих гормонів. При ХГД, незалежно від статі, були виявлені достовірні негативні кореляційні зв'язки між вмістом ГПО і СОД і рівнем прозапальних цитокінів ІЛ-1в і ІЛ-6 (r «-» 0,42, р<0,05, для юнаків, r «-» 0,38, р<0,05, для дівчат), тобто при ХГД, на відміну від ДВ, збережені фізіологічні взаємодії між АОС і медіаторами запалення.

При ХГД оксидативний стрес у всіх хворих супроводжувався потенціюванням запальних і проліферативних процесів в СО, що підтверджувалося наявністю позитивних кореляційних зв'язків між КБ, СОС, вмістом колагену і ступенем інфільтрації СО клітинами-продуцентами ІЛ-1в і ІЛ-6 (r «+» 0,7, р<0,05, для юнаків, r «+» 0,75, р < 0,05, для дівчат).

Дуоденальна виразка у підлітків перебігала на фоні поверхневого або гіпертрофічного гастриту. У всіх обстежених хворих був виявлений антральний гастрит і у 1/3 пацієнтів - пангастрит. Слабкий ступінь активності патологічного процесу визначався у 46±10 % хворих, а у 54±10% - помірний. Фундальний гастрит також був поверхневим і мав слабкий ступінь активності. Невисокий ступінь активності гастриту, виявлений у підлітків із ДВ, імовірно, був пов'язаний із великою давністю захворювання, попереднім лікуванням, невисоким ступенем обсіяності Н.р. і виявленим у наших пацієнтів підвищенням рівня кортизолу і пролактину.

При поверхневому гастриті у хворих із ДВ визначалися виражені дистрофічні зміни в поверхневому епітелії, залізистому апараті, стромальному компоненті і розлади мікроциркуляції. Деструктивні ушкодження СОШ характеризувалися наявністю гострих ерозій у 39±9% хворих. У 21±8 % спостереженнях ерозійні ураження СОШ поєднувалися з ДГР. Дистрофічні і дегенеративні зміни епітеліального пласта більшою мірою були якісними, а не кількісними. Так, висота епітелію СОШ визначалася в 28,640,23 мкм при нормі 30,07±0,42 мкм, р>0,05 і не відрізнялася залежно від вивчених етіологічних та патогенетичних чинників. Але його функціональна активність була знижена, що виявлялося достовірним зменшенням товщини шару слизу - 129,360,42 мкм, при нормі - 1496,6 мкм, р < 0,01. Товщина шару слизу більш за все знижувалася при Н. р.-позитивній, генетично не детермінованій ДВ і нормальній кислотності шлункового соку. Якісні зміни епітелію СОШ підтверджувалися зменшенням утворення нейтральних глікозоаміногліканів і рібонуклеопротеїдів. Подібні зміни є наслідком метаплазії шлункового епітелію. У 64±9 % підлітків у СО антрального відділу були виявлені Н. р., а у фундальному відділі вони виявлялися лише в 18±7 % випадків. Ступінь обсіяності Н. р. СО антрального відділу варіювала від слабкої у 39±12 % пацієнтів до помірної у 56±12 % хворих. У фундальному відділі обсіяність Н. р. у більшості хворих була слабкою.