Перинатальні ускладнення у вагітних з пієлонефритом (діагностика, патогенез, лікування, профілактика, прогнозування)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М.ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ'Ї

УДК: 616.61-002.3+618.3-06-053.13/.31]-07-092-084-08-037

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Перинатальні ускладнення у вагітних з пієлонефритом (діагностика, патогенез, лікування, профілактика, прогнозування)

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Талалаєнко Юлія Олександрівна

Донецьк - 2007

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Наукові консультанти:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор ЧАЙКА ВОЛОДИМИР КИРИЛОВИЧ, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України;

доктор медичних наук, професор ПРИЛУЦЬКИЙ ОЛЕКСАНДР СЕРГІЙОВИЧ, завідувач кафедри клінічної імунології та алергології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор СІМРОК ВАСИЛЬ ВАСИЛЬОВИЧ, завідувач кафедри акушерства, гінекології та дерматовенерології медичного факультету, Луганський державний медичний університет МОЗ України

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор МАРКІН ЛЕОНІД БОРИСОВИЧ, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України

доктор медичних наук, професор ГРИЩЕНКО ОЛЬГА ВАЛЕНТИНІВНА, завідувач кафедри перинатології та гінекології, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України

Захист дисертації відбудеться "12" грудня 2007 р. о 12 год. На засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, проспект Панфілова,3).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, проспект Ілліча, 16)

Автореферат розісланий "9" листопада 2007 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент О.М. Долгошапко

пієлонефрит вагітний імунний новонароджений

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Незважаючи на значні досягнення сучасного акушерства в профілактиці, діагностиці й лікуванні пієлонефриту у вагітних, дана проблема дотепер залишається актуальною. Поширеність пієлонефриту у вагітних досить висока і, за даними Міністерства охорони здоров'я (МОЗ) України, відзначається зростання захворюваності на ниркову патологію з 1,6 до 12% (Н.Г. Гойда, Н.Я. Жилка, 2003). Як показав аналіз материнської і малюкової смертності, від 28,6 до 72,3% померлих жінок страждали на пієлонефрит при вагітності, а у 75% матерів померлих дітей ця патологія діагностувалася в процесі гестації (В.К. Чайка, 2005; Ю.П. Вдовиченко, 2005).

Відомо, що 60% перинатальної патології виникає в антенатальному періоді (Л.Б. Маркін, 2004; О.В. Грищенко й співавт., 2003). Так, частка передчасного переривання вагітності при пієлонефриті коливається від 11 до 30%, а народження дітей з малою вагою становить 15% (Л.Є. Туманова й співавт., 2003; І.П. Крохмаль, В.В. Сімрок, 2004; D.A. Wing., 2001; L.C. Gilstrap, 2001). У немовлят від матерів з пієлонефритом порушені адаптація й підвищена захворюваність у постнатальному періоді, чим обумовлене підвищення перинатальної смертності до 25-60 на 1000 пологів і збільшення ризику відставання в розумовому розвитку (К.В. Воронін і співавт., 2006; М.І. Кесова, 2004; S. Mcdermott, 2000).

Багато авторів у своїх роботах показали, що стан імунної системи у вагітних з пієлонефритом змінюється, а його нормалізація є необхідною умовою якнайшвидшого видужання пацієнтки (А.І. Аутеншлюс, 1998; Л.Б. Брагіна, 2000; О.С. Сидорова, 2003 та інші). Окремими авторами вивчено стан імунної системи плода при цій патології матері (Т.С. Бистрицька, 2000).

В результаті пріоритетних досліджень вивчено тензіореометричні показники крові й сечі у невагітних пацієнток з пієлонефритом і встановлено, що їх зміни виникають через істотні зрушення гомеостазу при цій патології (В.М. Казаков, О.Ф. Возіанов, О.В. Синяченко, 2000). Слід зазначити, що у вагітних з пієлонефритом аналогічні дослідження не виконувалися. Проте, вплив зрушень в імунному і тензіореометричному статусі фетоплацентарного комплексу на розвиток перинатальних ускладнень у вагітних з пієлонефритом не оцінено.

Складність проблеми пієлонефриту при вагітності полягає ще й у тому, що, з одного боку, є великий вибір антибактеріальних, дезінтоксикаційних, імуностимулюючих засобів для лікування цього ускладнення вагітності (М.М. Шехтман, 2003; А.А. Довлатян, 2004; І.Г. Никольска, 2003 й інші). З іншого боку, ці засоби не завжди бувають ефективними в запобіганні перинатальних ускладнень, самі можуть їх спровокувати, при цьому не виключена можливість поліпрагмазії і негативного впливу на внутрішньоутробний плід (L. Millar, L. De Bugue еt al., 2003).

В останні роки з'явилося багато повідомлень про позитивний вплив озонотерапії на характер перебігу багатьох патологічних процесів при вагітності, доведена його безпека для внутрішньоутробного плода (В.І. Грищенко й співавт., 2005; О.М. Абубакірова, 2002; Г.О. Гречканев, 2001; Т.С. Качаліна, 2002 й інші). Однак дослідження з використання медичного озону у вагітних з пієлонефритом не проводилися. Не виділені критерії, що дозволяють віднести конкретну вагітну до певної групи ризику з формування перинатальної патології з урахуванням відповіді на проведене лікування.

Викладені вище факти підтверджують актуальність виконання досліджень, спрямованих на пошук нових інформативних критеріїв тяжкості інфекційного процесу, його таксономії, патогенетично обґрунтованих методів лікування, профілактики й прогнозування перинатальних ускладнень у вагітних з пієлонефритом, створення комплексної програми ведення вагітних із цією патологією та оцінки її ефективності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького (ДонНМУ) відповідно до плану науково-дослідницьких робіт ДонНМУ й Науково-дослідного інституту медичних проблем сім'ї в межах НДР МОЗ України "Нові напрямки в рішенні проблем діагностики й комплексного лікування ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду" (№ держ. реєстрації 0101U007974, строки виконання 01.2002-12.2005 р.р. - автор була відповідальним виконавцем теми), і НДР МОЗ України "Розробити профілактичні і лікувальні технології використання методів трансфузіологічної гемокорекції для вагітних і породілей з ускладненим перебігом гестаційного й пуерперального періодів і їхніх новонароджених" (№ держ. реєстрації 0105U008708), строки виконання 01.2006- 12.2008).

Мета дослідження: підвищити ефективність профілактики, діагностики й лікування перинатальних ускладнень при пієлонефриті у вагітних шляхом розробки науково обґрунтованої системи лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на корекцію імунних і тензіореометричних порушень при вагітності, ускладненій даною патологією.

Задачі дослідження:

1. Провести ретроспективний епідеміологічний аналіз випадків пієлонефриту у вагітних й оцінити ризики формування у них перинатальних ускладнень.

2. Вивчити особливості стану імунної системи, а також тензіореометричні показники крові й сечі у вагітних з пієлонефритом.

3. Оцінити вплив традиційного й запропонованого методів лікування із включенням озонотерапії на стан імунітету вагітних з пієлонефритом.

4. Дослідити вплив традиційного й запропонованого методів лікування на тензіореометричні показники вагітних з пієлонефритом in vitro та in vivo.

5. Дати оцінку морфологічних, гістохімічних, імуногістохімічних особливостей плацент вагітних, які перенесли пієлонефрит у процесі гестації і одержували терапію за різними схемами.

6. Вивчити вплив традиційного й запропонованого методів лікування на перинатальні ускладнення при пієлонефриті у вагітних.

7. Дослідити вплив традиційного й запропонованого методів лікування на імунний статус і тензіореометричні характеристики крові новонароджених від матерів, які перенесли пієлонефрит.

8. Побудувати нейромережеву модель прогнозування ускладнень новонароджених від матерів з пієлонефритом, виділити групи ризику серед цих вагітних щодо розвитку перинатальних ускладнень із урахуванням відповіді на проведене лікування.

9. Скласти комплексну програму ведення вагітних з пієлонефритом та оцінити ризики перинатальних ускладнень при її використанні.

Об'єкт дослідження: пієлонефрит при вагітності.

Предмет дослідження: імунологічний статус, стан антиоксидантного захисту (АОЗ), тензіореометричні параметри крові й сечі вагітних з пієлонефритом і їхніх новонароджених; морфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні особливості плацент цих вагітних.

Методи дослідження: загальноклінічні, клініко-лабораторні, біохімічні, бактеріологічні, функціональні, імунологічні, тензіореометричні, морфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні, статистичні, нейромережеве моделювання.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше на сучасному методичному рівні, на підставі проведеного комплексного епідеміологічного, клініко-імунологічного, тензіореометричного, морфологічного, гістохімічного, імуногістохімічного досліджень і нейромережевого моделювання розроблено систему лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на рішення проблеми перинатальних ускладнень при пієлонефриті.

На підставі проведеного епідеміологічного ретроспективного дослідження в промисловому регіоні Донбасу вперше встановлено, що при пієлонефриті у вагітних відбувається значне підвищення абсолютного ризику (АР) перинатальних ускладнень, а відносний ризик (ВР) передчасних пологів становить 2,26; гострої інтранатальної гіпоксії - 2,82; народження немовляти з низькою масою тіла - 2,48; низьким масо-ростовим коефіцієнтом - 1,94.

Вперше запропоновано як маркери інфекційного процесу у вагітних з пієлонефритом використати визначення в крові С3а компонента системи комплементу (С3а), антитіл (АТ) до ліпополісахаридів (ЛПС) грамнегативної флори, С-реактивного білка (СРБ), прокальцитоніну (ПКТ).

Вперше встановлено, що у новонароджених від матерів, які перенесли пієлонефрит, визначення підвищених концентрацій таких маркерів запалення, як С3а, АТ до ЛПС, СРБ, ПКТ, також інтерлейкіну-8 (ІЛ-8) і фактора некрозу пухлини-альфа (ФНП-?), пригнічення функціональної активності лейкоцитів й АОЗ свідчить про синдром запальної відповіді плода (СЗВП), перенесеного внутрішньоутробно.

Вперше показано, що тензіореометричні параметри сироватки крові й сечі і крові у новонароджених є значними додатковими критеріями діагностики пієлонефриту при вагітності й стану плода.

Вперше доведено, що у вагітних з пієлонефритом відбуваються значні зміни в концентрації специфічних АТ класів G й A до ЛПС у виділеннях з піхви, що має значення в патогенезі формування перинатальних ускладнень.

Вперше типовано CD45R0-позитивні й CD68-позитивні макрофаги в плаценті й визначено активність плацентарної лужної фосфатази (ЛФ) у вагітних з пієлонефритом.

Вперше виконано комплексну оцінку імунного статусу, стану АОЗ, тензіореометричних параметрів крові й сечі вагітних і новонароджених, зроблено кореляційний і кластерний аналіз досліджуваних ознак зі станом немовляти, а також морфологічного, гістохімічного, імуногістохімічного дослідження плацент при пієлонефриті та представлено авторську концепцію патогенезу передчасних пологів при цій патології, а також обґрунтовано необхідність включення до комплексу лікувальних заходів медичного озону.

Вперше доведено високу ефективність використання озонотерапії в профілактиці перинатальних ускладнень у вагітних з пієлонефритом.

Вперше розроблено та впроваджено в практику охорони здоров'я спосіб профілактики загострення хронічного пієлонефриту у вагітних і породілей (Деклараційний патент України на корисну модель № 5209, МКП А61К47/08. Заява №20040806451 від 02.08.2004. Опубл. 15.02.05. Бюл.№2); Спосіб лікування інфекції нирок у вагітних жінок та породіль (Деклараційний патент України на корисну модель №14550, МКП А61К47/08. Заява №u200511468 від 02.12.2005. Опубл.15.05.06. Бюл. №5.); Спосіб профілактики і лікування перинатальних ускладнень у вагітних з інфекцією нирок (Деклараційний патент України на корисну модель №14537, МКП А61К47/08. Заява №u200511432 від 02.12.2005. Опубл. 15.05.06. Бюл. №5.) із включенням методу озонотерапії.

Вперше запропоновано нейромережеву модель прогнозування маси новонародженого (МПМН) при пієлонефриті у вагітної, що дозволило виділити групи ризику серед цих вагітних з урахуванням відповіді на проведене лікування.

Вперше розроблено і впроваджено в практику комплексну програму ведення вагітних з пієлонефритом, а також доведено її ефективність за допомогою зниження ризиків формування перинатальних ускладнень у вагітних з пієлонефритом.

Практичне значення отриманих результатів. Для практичної охорони здоров'я в процесі виконання роботи були розроблені імуноферментні тест-системи для кількісного визначення С3а, СРБ та АТ до ЛПС ("Укрмедсервіс", Донецьк, Україна). Тест-системи мають свідоцтва державної реєстрації №3850/2005.

Для діагностики пієлонефриту, а також визначення ступеня його активності запропоновано визначати концентрації в крові С3а, СРБ, ПКТ, АТ до ЛПС,ФНП-? і ІЛ-8.

Розроблено способи лікування й профілактики загострення хронічного пієлонефриту, а також спосіб профілактики перинатальних ускладнень із використанням медичного озону. Доведено високу ефективність озонотерапії в профілактиці й лікуванні пієлонефриту при вагітності.

Позначено варіанти перебігу пієлонефриту у вагітних і проведено класифікацію вагітних за ступенем ризику народження немовляти з малою вагою з урахуванням відповіді на проведене лікування, а також обчислено шкалу необхідного регресу рівня СРБ для низького ризику.

Розроблено і впроваджено в практику охорони здоров'я комплексну програму ведення вагітних з пієлонефритом й алгоритм дій лікарів акушерів-гінекологів на етапі жіночої консультації та акушерського стаціонару при такій патології. Програма містить у собі виділення вагітних групи ризику виникнення пієлонефриту й проведення їм комплексу лікувально-діагностичних заходів, вагітним з пієлонефритом - призначення комплексу лікувально-профілактичних заходів, що містить у собі визначення АТ до ЛПС, С3а, СРБ, ПКТ, призначення озонотерапії, контроль СРБ на момент виписки з визначенням ризику народження маловагого немовляти, профілактику загострення або рецидиву пієлонефриту.

Для виявлення СЗВП запропоноване визначення в пуповинній крові таких маркерів запалення, як С3а, АТ до ЛПС, СРБ, ПКТ, а також ІЛ-8 і ФНП-?.

Практичне значення виконаної роботи полягає в реальній доступності запропонованих методик і рекомендацій. Широке впровадження в акушерську практику розробленої програми дозволило значно оптимізувати перебіг вагітності і пологів у пацієнток з пієлонефритом, знизити ризик перинатальних ускладнень.

Впровадження результатів дослідження. Основні теоретичні положення і практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі ДонНМУ й Харківського державного медичного університету при підготовці студентів 4 і 6-го курсів, лікарів акушерів-гінекологів, імунологів і патологоанатомів. Отримані результати покладені в основу діяльності пологових відділень і відділень патології вагітності Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства (ДРЦОМД), Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, Науково-дослідного інституту медичних проблем сім'ї, Кременчуцького міського пологового будинку, клініки озонотерапії м. Харкова.

Особистий внесок здобувача. Власний внесок здобувача в отримані результати дослідження є основним і полягає у виборі теми, визначенні адекватної мети і завдань дослідження, методологічних основ її виконання. Дисертанткою самостійно зроблено ретроспективний аналіз усіх випадків пологів жінок з пієлонефритом і розрахунок ризиків. Самостійно проводилося обстеження, лікування за допомогою запропонованого методу, забір матеріалу послідів, накопичення й ведення первинної документації вагітних з неускладненим перебігом гестації і з пієлонефритом, а також їхніх новонароджених, статистична обробка й аналіз отриманих результатів дослідження. Дисертанткою представлена авторська концепція патогенезу передчасних пологів при пієлонефриті у вагітної й обгрунтована необхідність використання озонотерапії при цьому ускладненні вагітності, проведене нейромережеве моделювання ускладнень у новонароджених від цих матерів. Автором створена комплексна програма ведення вагітних з пієлонефритом й алгоритм дій лікарів акушерів-гінекологів на етапі жіночої консультації та акушерських стаціонарів при цій патології. Дисертантка не користувалася результатами й ідеями авторів, які викладені в існуючих публікаціях.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи були оприлюднені й обговорені на ІІІ Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Місцеве та парентеральне використання озонотерапії в медицині" (Харків, 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Сучасні аспекти хірургічного сепсису" (Запоріжжя, 2003), ІV національному конгресі анестезіологів України (Донецьк, 2004), Міжнародній науково-практичній конференції "Екстракорпоральні методи гемокорекції в акушерстві, гінекології та неонатології" (Донецьк, 2004), ІV Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Сучасні аспекти застосування озону в медицині й екології" (Євпаторія, 2005), VІІІ Українській науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної і лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації (Київ, 2006), ХІІ з'їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю "Репродуктивне здоров'я в ХХІ столітті" (Донецьк, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 27 робіт (12 з яких написані самостійно), з них 24 статті - у виданнях ВАК України, 3 деклараційних патенти України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 401 сторінці машинописного тексту, обсяг основного тексту становить 342 сторінки. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 8 розділів власних досліджень, аналіза і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (їх усього 376, у тому числі 218 вітчизняних й 158 іноземних), який займає 38 сторінок і додатків, які займають 21 сторінку. Робота проілюстрована 76 таблицями й 63 рисунками, що займають повні 23 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети і розробки системи лікувально-профілактичних заходів нами були висунуті такі робочі гіпотези, підтвердити які належало нашими дослідженнями:

1. Пієлонефрит, перенесений у процесі гестації, обумовлює підвищення ризику виникнення перинатальних ускладнень.

2. При пієлонефриті в матері виникає комплекс порушень гомеостазу, що приводить до внутрішньоутробного страждання плода й передчасного переривання вагітності.

3. Новий (пропонований) спосіб терапії забезпечує більш ефективний вплив на вагітних з пієлонефритом та їх новонароджених.

4. Запропонована програма ведення вагітних сприяє зниженню ризику виникнення перинатальних ускладнень при пієлонефриті.

Дослідження проводилося за розробленою нами програмою, що включала 7 етапів.

На I етапі, з метою з'ясування ризику виникнення перинатальних ускладнень при пієлонефриті було проведено ретроспективне епідеміологічне дослідження 533 історій пологів: 245 історій пологів жінок, які перенесли під час гестації пієлонефрит, і 288 - без пієлонефриту й без акушерської та соматичної патології. Оцінювався АР й ВР виникнення перинатальних ускладнень у цих вагітних.

На II етапі, з метою встановлення етіопатогенетичних причин внутрішньоутробного страждання плода й перинатальних ускладнень при пієлонефриті у вагітних, а також впливу запропонованої схеми терапії на досліджувані параметри, здійснювалося поглиблене клініко-лабораторне дослідження (рандомізоване контрольоване випробування "до-після"). З цією метою нами було проведено клініко-лабораторне обстеження 152 пацієнток з гострим пієлонефритом, що склали основну групу, яку рандомізовано розподілили на першу й другу. Першу групу склали 80 вагітних, котрим призначалася традиційна терапія пієлонефриту, відповідно до наказу МОЗ України № 620 від 29.12.2003. До другої групи ввійшли 72 вагітні, котрим поряд з курсом стандартного лікування внутрішньовенно вводився озонований фізіологічний розчин, відповідно до методичних рекомендацій, затверджених МОЗ України (В.І.Грищенко, В.В. Ганічев і співавт., 2005). Контрольними даними служили результати відповідних обстежень 68 здорових вагітних. Вагітні першої і другої груп обстежилися двічі: до призначення лікування й після завершення курсу терапії.

Рівень АТ трьох основних класів (G, A, M) до ЛПС у виділеннях з піхви був визначений у 28 вагітних основної групи й 24 вагітних групи контролю.

З метою вивчення впливу озонованого фізіологічного розчину на тензіореометричні параметри сироватки крові був проведений експеримент in vitro в 32 пробах крові пацієнток з пієлонефритом. Паралельно проводилося вивчення впливу ізотонічного розчину хлориду натрію на ці ж параметри.

На III етапі було вивчено морфологічні особливості 113 плацент породіль, які перенесли під час гестації пієлонефрит; 80 пацієнткам було проведено традиційну терапію пієлонефриту, 32 пацієнтки (1 двійня) одержали лікування за запропонованою методикою. В 30 випадках проведено гістохімічне дослідження плацент (15 - плаценти породілей, які одержали стандартну терапію пієлонефриту, і 15 - плаценти породілей, що одержали в комплексі лікування медичний озон). В обмеженій кількості випадків (6) було проведено імуногістохімічне дослідження. Типувалися імунокомпетентні клітини з експресією CD20 (маркери активованих В-лімфоцитів), CD45R0 (маркери активованих Т-лімфоцитів й однієї з фракцій макрофагів), а також CD-68 (маркери моноцитів і макрофагів).

На IV етапі був проведений аналіз перинатальних ускладнень у 112 випадках пологів пацієнток, які при вагітності страждали на пієлонефрит; 80 вагітних одержували традиційне лікування пієлонефриту; 32 вагітним лікування призначалося за пропонованою методикою.

На V етапі проведено клініко-лабораторне дослідження 111 новонародженим: 44 проби крові були взяті у немовлят, матері яких перенесли при вагітності пієлонефрит й одержували лікування за традиційною методикою (перша група); 33 проби крові отримані у немовлят, матері яких пройшли запропоноване лікування з використанням озонотерапії (друга група); 34 проби крові були набрані у немовлят від матерів з фізіологічним перебігом вагітності. Результати обстеження останньої групи служили контрольними.

На VI етапі побудовано математичну нейромережеву модель прогнозування формування патології в немовлят, матері яких перенесли при вагітності пієлонефрит, з урахуванням відповіді на проведене лікування з використанням даних 112 випадків пологів.

На VII етапі дослідження було створено комплексну програму ведення вагітних з пієлонефритом і досліджено ризик перинатальних ускладнень при її використанні. З метою оцінки ризику проведено заключне когортне дослідження за допомогою несуцільного спостереження за ознакою "пієлонефрит при вагітності" із залученням 276 історій пологів.

Розрахунок ризиків виконувався в пакеті комп'ютерної ліцензійної програми "MedStat" (Ю.Є. Лях, В.Г. Гур'янов і співавт. 2006). Оцінювався АР - відношення числа вагітних, у яких виник певний клінічний результат (у цьому випадку - виникнення перинатальних ускладнень) до загального числа вагітних у відповідній групі, аналізувалися зміни АР. Також розраховувався ВР - відношення АР перинатальних ускладнень у групах вагітних. ВР показав силу зв'язку між пієлонефритом у матері й виникненням перинатальної патології. Для розрахунку 95% довірчого матеріалу (ДІ) при оцінці ризиків використовувався метод Newcombe-Wilson і логарифмічне перетворення (D.G. Altman еt al., 2003).

Клініко-лабораторне дослідження вагітних і немовлят містило в собі вивчення анамнезу життя, захворювання й перебігу вагітності, загальноклінічних досліджень, імунологічного дослідження крові матері й плода, тензіореометричного дослідження крові матері й плода, а також сечі вагітних.

Забір крові плода здійснювався в момент пологів у пробірку після перетинання пуповини шляхом зняття затискача з її материнської частини.

Характеристика стану клітинної ланки імунітету включала визначення вмісту в крові лейкоцитів і підрахунок лейкоцитарної формули уніфікованим методом морфологічного дослідження формених елементів крові з готуванням гематологічного мазка (В.В. Меньшиков і співав., 1987). Показники експресії мононуклеарами крові молекул CD3, CD4, CD8, CD16, CD22 визначали за допомогою відповідних моноклональних антитіл фірм "Ortho" у реакції прямої імунофлюоресценції (В.Г. Пінчук і співавт.,1990).

Стан гуморальної ланки імунітету оцінювали за вмістом імуноглобулінів (Ig) G, A, M у сироватках крові методом радіальної імунодифузії (G.Mancini et al., 1965) з використанням відповідних антисироваток виробництва Московського НДІ вакцин і сироваток ім. І.І. Мечникова. Концентрація IgЕ встановлювалася імуноферментним методом за допомогою відповідних наборів фірми "Укрмедсервіс" (Донецьк, Україна).

Визначення неспецифічної резистентності містило в собі оцінку фагоцитарної активності лейкоцитів (ФАЛ) у тесті з нитросинім тетразолієм (NST) і латексними частками, хемілюмінесценції лейкоцитів (ХЛЛ), спонтанної міграції лейкоцитів (СМЛ), загальної активності комплементу.

Фагоцитарна активність нейтрофілів установлювалася в тесті з NST за B.H. Park (1968) і латексними частками (О.С. Прилуцький і співав., 2005). Обома методами визначалися два показники: відсоток й індекс фагоцитарної активності. ХЛЛ обчислювалася за методикою люмінол-залежної спонтанної хемілюмінесценції лейкоцитів (Р.О. Павленко й співавт., 1988) за допомогою хемілюмінометра медичного ХЛМ-1-Ц01. Поряд з цим оцінювалася СМЛ (Г. Фрімель, 1987). Активність комплементу визначалася уніфікованим методом (В.В. Меньшиков і співавт., 1987) за 50 % гемолізом еритроцитів.

З метою вивчення активності запального процесу в сироватці крові жінок досліджувалися концентрації циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), С3а, ПКТ. Здійснювалася кількісна оцінка в сироватці СРБ й АТ класу G до ЛПС.

Рівень ЦІК визначався за допомогою поліетиленгліколю МВ 6000, розчиненого в боратному буфері (Г.Фрімель, 1987).

Концентрації С3а, СРБ й АТ до ЛПС установлювалися імуноферментним методом за допомогою відповідних наборів фірми "Укрмедсервіс" (Донецьк, Україна).

Для визначення ПКТ використали імунохроматографічні набори BRAHMS PCT-Q (Німеччина). Метод є напівкількісним і грунтується на зв'язуванні ПКТ моноклональними антитілами, що перебувають у спеціальних порожнинах пластикової стрічечки. Концентрація ПКТ у пробі може бути визначена у вигляді 4 рівнів: менше 0,5 нг/мл; 0,5 нг/мл і більше; 2 нг/мл і більше; 10 нг/мл і більше.

Цитокіновий профіль включав визначення в сироватці крові, у спонтанній і стимульованій культурі клітин крові ФНП-? і ІЛ-8. Концентрації цитокінів ФНП-? та ІЛ-8 установлювалися імуноферментним методом за допомогою відповідних наборів фірми "Укрмедсервіс" (Донецьк, Україна).

Стан місцевого імунітету в піхві оцінювали за рівнем АТ сумарно трьох основних класів (G, A, M) до ЛПС у виділеннях за допомогою імуноферментного аналізу з використанням тест-систем, розроблених і виготовлених ТОВ "Укрмедсервіс" (м. Донецьк, Україна).

Рівень АОЗ організму встановлювався за вмістом антиоксидантів (АО) і антиоксидантної активності (АОА) плазми крові методом хемілюмінесценції, ініційованої іонами двовалентного заліза (Ю.О. Владимиров і співавт., 1976) з використанням хемілюмінометра медичного ХЛМ-1-Ц01.

Гормональне дослідження включало визначення концентрації в крові вагітних жінок рівня хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) і вмісту в сироватці пуповинної крові кортизолу (DSL, США).

Тензіореометричне дослідження полягало у визначенні динамічного поверхневого натягу (ПН) і аналізу форми осесиметричних краплин. Динамічний ПН сироватки крові вагітних і немовлят, а також сечі вагітних визначали методом максимального тиску в пухирці за допомогою комп'ютерних тензіометрів МРТ-1 і МПТ-2 (Lauda, Німеччина). Результати дослідження сироватки крові представлялися у вигляді тензіограм - кривих залежності ПН від часу, на яких комп'ютер визначав точки, що відповідають t= 0,01 с (ПН1), t=1с (ПН2), t > 100 с (ПН3). Крім цього, вивчали кут нахилу кривих тензіограм (КНК) (В.М. Казаков, Р.Міллер і співавт., 1997).

Методом аналізу форми осесиметричних крапель з використанням апарата ADSA-Toronto (Канада) визначали ПН4 (t від 100 до 10000 с і більше), зміну фазового кута (ФК) - кута між амплітудними значеннями деформації, та оцінювали реологічні властивості сироватки крові - модуль в'язкоеластичності (ВЕ) при швидкій стресовій деформації розширення поверхні і далі - при повільній релаксації краплі - часу релаксації (ЧР), тобто поверненні до свого первісного значення (A.V. Makievski, R. Miller, V.B. Fainerman еt al., 1998).

Бактеріологічне дослідження пологових шляхів і сечі включало визначення видового й кількісного складу мікрофлори відповідно до наказу №59 МОЗ України від 12.03.2003. Чутливість виділеної мікрофлори до антибіотиків визначали дисковим методом.

Ультразвукове дослідження (УЗД) матки і плода виконувалося на апараті Simens Sonoline SL-1(Японія) з визначенням загальноприйнятих фетометричних показників й обов'язковим підрахунком частоти серцевих скорочень плода за Granumm P.A. et al. (1988). УЗД нирок здійснювали за методикою їх біометричного дослідження Paivansalo et al. (1996).

Оцінку стану внутрішньоутробного плода й характеру його серцевої діяльності проводили за допомогою кардіотокографічного дослідження, що виконувалося на апараті "115 Fetal Monitor Corometrics medical systems" (Німеччина). Обробку результатів КТГ здійснювали за шкалою W. Fisher з урахуванням рекомендацій Л.Б. Маркіна й співавт. (1993).

Морфологічне дослідження. Вирізалися шматочки з центрів і периферії плаценти, плодових оболонок і пуповини. Зрізи фарбувалися гематоксиліном й еозином. Для виявлення колагенових волокон й оцінки ступеня вираженості склерозу вдавалися до фарбування пікрофуксином за ван Гізоном. PAS-реакція ставилася для виявлення базальних мембран, нейтральних ЛПС у стромі (Г.О. Меркулов, 1969).

Гістохімічне дослідження плацент включало визначення активності плацентарної ЛФ (М. Берстон, 1965).

Імуногістохімічне дослідження було проведено з моноклональними антитілами до різних типів імунокомпетентних клітин фірми Dako (Данія). Типувалися імунокомпетентні клітини з експресією CD20, CD45R0, а також CD-68 (М. Аллен, М. Гоун, 1999).

Гістологічні препарати були вивчені під світлооптичним мікроскопом Olympus ВХ-40, мікрофотографування здійснено цифровою фотокамерою Olympus U-TV1X з програмним забезпеченням Olympus DP-Soft.

Стан немовлят оцінювали за даними клінічного обстеження відразу після народження (на 1-й і 5-й хвилині) за 10-бальною шкалою V. Apgar (1952), прояви дихальних порушень - за шкалою V. Silverman. Протягом раннього неонатального періоду визначали неврологічний статус, основні антропометричні показники й масо-ростовий коефіцієнт. Ураховувалися також раннє прикладання до грудей, спільне перебування з матір'ю, проведення немовляті інтубації та інтенсивної терапії, призначення йому антибіотиків, ураження центральної нервової системи, респіраторний дистрес синдром.

Статистична обробка даних була проведена на персональному комп'ютері в ліцензійному пакеті програми "Медстат" відповідно до рекомендацій GCP, ICH "Статистичні принципи клінічних випробувань" (С. М. Лапач і співавт., 2002).

Для перевірки розподілу на нормальність використався критерій (-квадрат і критерій W Шапіро-Уїлка. Аналізувалися значення медіани й помилки медіани. Для порівняння двох вибірок використалися критерії Стьюдента й W-критерій Вілкоксона. Для порівняння більше двох вибірок застосовувався ранговий однофакторний аналіз Крускала-Уолліса й методи множинних порівнянь, критерії Данна й Шеффе. При альтернативному розподілі ознаки використався метод кутового перетворення Фішера з урахуванням виправлення Йєйтса.

Кореляційний аналіз проводився за допомогою розрахунку показника рангової кореляції Спірмена. Для побудови математичних моделей прогнозування вдавалися до методів нейромережевого моделювання. Кластерний аналіз ознак був проведений з використанням методу побудови карт Кохонена, що самоорганізуються, (T.Kohonen, 2001) за допомогою програми Statistica Neural Networks (StatSoft Inc., 1999). При проведенні класифікації для оптимізації порогу прийняття-відхилення рішення й виявлення факторів ризику був використаний метод побудови кривих операційних характеристик й алгоритм генетичного відбору змінних з оцінкою помилки прогнозування (ПП) (C.E. Metz еt al., 1980). Остаточна перевірка моделі була проведена методом чисельного експерименту (В.М. Казаков, Ю.Є. Лях, 1998).

Результати дослідження і їх обговорення.

В результаті проведеного нами епідеміологічного дослідження ризику перинатальних ускладнень при пієлонефриті у вагітних було визначено поширеність цього захворювання в промисловому регіоні Донбасу, що склала 9,8 на 100 пологів (ДІ 8,7-11,0).

Серед пацієнток, у яких під час гестації розвинувся пієлонефрит, спостерігалося збільшення частки осіб, які займаються фізичною працею - 37,1% (ДІ 31,2-43,3%) і зниження тих, хто займаються розумовою діяльністю, - 12,2% (ДІ 8,4-16,6%). Серед цих вагітних виявлене збільшення частки незареєстрованих шлюбів - до 22,9% (ДІ 17,8-28,3%). Ці дані деякою мірою характеризують освіченість, соціальний статус і соціальну нестабільність цього контингенту й узгоджуються з результатами проспективного дослідження вагітних із симптомними інфекціями сечовивідних шляхів (L.M. Pastore, D.A. Savitz еt al., 1999).

При пієлонефриті, що ускладнив вагітність, значно збільшилася кількість недоношених - 7,2% (ДІ 4,4-10,9%) і дітей з малою вагою - 9,7% (ДІ 6,1-13,3%), а також новонароджених з низьким масо-ростовим коефіцієнтом - 15,5% (ДІ 11,3-20,3%). Загальна захворюваність новонароджених від матерів з пієлонефритом значно вища - 190,3 на 1000 (ДІ 119-273), ніж у групі вагітних низького ризику - 80,4 (ДІ 35,4-142,2) (Р<0,001), у першу чергу, за рахунок гіпоксії та асфіксії, інфекції та респіраторних порушень, а неонатальна смертність майже у двічі вища.

На підставі проведеного епідеміологічного дослідження ми дійшли висновку, що при пієлонефриті, перенесеному під час гестації, відбувається значне підвищення АР й ВР перинатальних ускладнень.

Детальне вивчення клінічної характеристики обстежених вагітних з пієлонефритом (основна група), проведене на ІІ етапі дослідження, показало що, вагітні основної групи раніше починали статеве життя (в 18±0,4 років), а бар'єрними методами контрацепції вони користувалися тільки в 24,3% випадків (ДІ 17,9-31,5%). Відповідні показники у вагітних групи контролю склали 20±0,6 років й 45,6% (ДІ 33,8-57,7%) (Р<0,05).

При мікроскопії виділень з піхви в основній групі виявлено пригнічення паличкової флори (вона виявлялася тільки у 48,0% жінок (ДІ 40,1-56,0%), а у групі контролю - у 80,6% (ДІ 69,7-89,6%) (Р<0,05)), лейкоцитоз - у 25,7% (ДІ 19,1-32,9%), у групі контролю - 8,8% (ДІ 3,3- 16,8%) (Р<0,05) і велика кількість епітелію - в 32,2% (ДІ 25,1-39,9%), у групі контролю - 11,8% (ДІ 5,2-20,6%) (Р<0,05).

При бактеріологічному дослідженні сечі найчастіше виявлялася E.coli - в 35,5% випадків (ДІ 28,1-43,3%), при великій кількості негативних результатів дослідження - в 35,5% (ДІ 28,1-43,3%). При бактеріологічному дослідженні виділень із цервікального каналу виявлено дріжджі - у 28,3% жінок (ДІ 21,4-35,7%), E.coli - у 19,1% (ДІ 13,2-25,7%), і велику кількість негативних результатів дослідження - у 34,9% (ДІ 27,5-42,6%). Подібну малоінформатив-ність і наявність "помилкових" результатів бактеріологічних досліджень при пієлонефриті відзначають також ряд інших авторів (Н.П. Косенко і співавт., 2000; О.В. Люлько і співавт., 2004). Ми пов'язуємо цей факт не тільки з наявністю L-форм бактерій, але також і з тим, що бактеріологічне дослідження найчастіше виконується на тлі вже розпочатої антибактеріальної терапії.

При дослідженні фетоплацентарного комплексу у вагітних основної групи виявилися зміни, характерні для фетоплацентарної недостатності (ФПН) значно частіше, ніж у вагітних групи контролю. Так, при ультразвуковій фетометрії зміни в плаценті реєструвалися в 26,3% випадків (ДІ 19,6-33,6%), патологія навколоплідного простору - в 35,5% (ДІ 28,1-43,3%), патологія плода - в 11,2% (ДІ 6,7-16,7%), а зниження адаптаційних і компенсаторних можливостей плода за даними КТГ - в 49,3% (ДІ 41,4-57,3%) випадків.

Вивчення показників імунологічної реактивності вагітних з пієлонефритом показало, що у пацієнток основної групи відбувалося зниження питомої ваги в популяції лімфоцитів зрілих Т-клітин (CD3+) - 57±0,8%, Т хелперів-індукторів (CD4+) - 24,5±0,7% і натуральних кілерів (CD16+) - 11±0,3%, а також індексу CD4/CD8 - 1,24±0,06. Подібні показники в групі контролю склали 69±1,8%; 33±1,3%; 13,5±0,7% і 1,75±0,11 (Р<0,001). Схожі зміни в стані клітинної ланки імунітету при гострому інфекційному процесі в нирках були описані багатьма авторами (А.І. Аутеншлюс, 1998; Л.Б. Брагіна, 2000; О.С. Сидорова, 2003 й інші).

Функціональна активність нейтрофілів в основній групі виявилася пригніченою. Так, ФАЛ у тесті з NST знижувалася з 49±0,43% - у групі контролю до 45±0,31% - у вагітних основної групи (Р<0,001). Та сама закономірність прослідковувалася і відносно індекса ФАЛ у тесті з NST (відзначене зниження з 1,46±0,01 до 1,37±0,01) (Р<0,001). ФАЛ з латексними частками продемонструвала подібну закономірність. Так нами зафіксовано зниження з 58±2,19 до 50±1,13% (Р<0,001) та індексу - з 10,55±0,29 до 9,05±0,18 (Р<0,001).

СМЛ також виявилася істотно зниженою в основній групі (4,1±0,15 Од) у порівнянні з групою контролю (4,7±0,23Од) (Р<0,001), на тлі підвищення ХЛЛ у вагітних основної групи до 923,5±31,48 Од при аналогічному показнику в групі контролю - 583,5±50,89 Од (Р<0,001).

Інтенсивність фагоцитозу відбиває інтенсивність "респіраторного вибуху" і продукцію активних форм кисню, зокрема пероксидів. Зниження відповіді фагоцитів на навантаження, на думку ряду авторів, свідчить про зниження функціональних резервів клітин й, звичайно, є прогностично несприятливою ознакою при інфекційно-запальних процесах. Посилення ХЛЛ говорить про інтенсифікацію процесів перекисного окислювання ліпідів усередині лейкоцита з утворенням вільних радикалів й ушкодженням мітохондріальної ДНК активними формами кисню (А.Н. Маянский, О.Н. Пикуза, 1993).

Вивчення хемілюмінесценції сироватки крові виявило, що показники вмісту АО й АОА сироватки вагітних основної групи були істотно нижче, ніж у групі контролю. Так, середній рівень вмісту АО у сироватці основної групи склав 8,00±0,23 Од, а АОА - 4,03±0,10 Од. Аналогічні ж показники в групі контролю були вірогідно вище й дорівнювали 11,00±0,41 і 4,6±0,23 Од відповідно (Р<0,001). Ці виявлені зміни хемілюмінесценції сироватки крові були розцінені нами як свідчення прояву "оксидаційного удару", що може запустити ряд інших патологічних процесів.

Нами встановлено, що гуморальна ланка імунітету у пацієнток основної групи характеризувалася значним підвищенням концентрації IgM - з 9,9±0,32 (контроль) до 12,8±0,25 г/л (Р<0,001), IgG - з 1,34±0,05 (контроль) до 1,73±0,06 г/л (Р<0,001). Підвищення імуноглобулінів вищеописаних класів при пієлонефриті у вагітних було показано й іншими авторами (О.С. Сидорова, 2003; Л.Б. Брагіна, 2000; О.В. Гуменюк, 2002). Крім того, нами було встановлено більш ніж триразове збільшення вмісту IgЕ - з 41,9±14,3 до 159±26,3 г/л у вагітних з пієлонефритом, раніше не описане ніким з авторів (Р<0,001). Даний факт ми пояснюємо можливим підвищеним рівнем сенсибілізації вагітних до мікробних антигенів збудників інфекцій сечовивідних шляхів, що підтверджується також значною кількістю в цій групі жінок з алергічними хворобами 7,9% (ДІ 4,2-12,7%).

Нами показано, що від 1,8±0,3 Од/мл у групі контролю до 17,8±1,3 Од/мл в основній групі зростали значення специфічних АТ до ЛПС грамнегативної флори (Р<0,001). Цей факт свідчить не тільки про ступінь активності запального процесу в організмі вагітної, але й дозволяє судити про можливого збудника пієлонефриту в кожному конкретному випадку. Доказом цьому є виявлений нами кореляційний зв'язок між концентрацією АТ до ЛПС грамнегативної флори, а також наявністю E.coli у бактеріологічному дослідженні сечі (коефіцієнт Спірмена дорівнює 0,48).

Якщо в групі контролю значення ЦІК і комплементу склали 88±4,7 і 52±1,6 Од/мл, то в основній групі аналогічні показники визначалися на рівнях 147±5,9 і 46±0,8 Од/мл відповідно (Р<0,001).

Для оцінки ступеня вираженості запального процесу у вагітних жінок використалося визначення С3а,СРБ,ПКТ і прозапальних цитокінів ФНП-? іІЛ-8.

Вивчення концентрації С3а в сироватці крові показало, що його значення при пієлонефриті у вагітних склало 169,3±6,1 нг/мл. Аналогічний показник у групі контролю був визначений на рівні 103,7±6,5 нг/мл (Р<0,001). Концентрація СРБ у вагітних основної групи визначалася на рівні 20,7±1,48 мг/л, а ПКТ - 0,5±0,37 нг/л, у той час, як ці ж показники у вагітних групи контролю склали 1,16±0,15 мг/л (Р<0,001) і 0±0,01 нг/л (Р<0,001). Концентрація ФНП-? в основній групі була підвищеною, як у сироватці - 6,8±1,18 пг/мл, так і в супернатанті культури клітин крові - 30,4±3,8 пг/мл. Аналогічні показники в групі контролю значилися на рівні 0±0,5 і 12,2±4,2 пг/мл (Р<0,001). Така ж динаміка показників була виявлена й для ІЛ-8. Його рівень у сироватці крові вагітних основної групи становив 13±3,5 пг/мл, а в супернатанті культури клітин крові - 542,5±34,9 пг/мл, при значенні цих показників у вагітних групи контролю - 0±0,8 і 415±33 пг/мл (Р<0,01).

Для вагітних основної групи були властиві більш низькі концентрації ХГЛ - 20972,5±116 МОд/мл. У групі контролю цей маркер визначався на рівні 39461,5±1613 МОд/мл (Р<0,001).

Крім цього, нами встановлено, що у вагітних основної групи рівні специфічних АТ класів IgG й IgА до ЛПС у виділеннях з піхви становили 2,92±3,45 і 7,29±0,45 УО/мл, що вірогідно перевищує аналогічні показники в контрольній групі (0,23±0,10 і 2,64±0,19 УО/мл відповідно) (Р <0,001 і Р<0,05).

Доведено, що тензіореометричні характеристики крові й сечі у вагітних жінок залежать від вмісту в них білків, ліпідів і гормонів, які наділені сурфактантними й поверхневоінактивними властивостями (В.М. Казаков, О.В. Синяченко, 2000). Виявлені нами зміни поверхневого натягу та реологічних параметрів вивчених рідин пов'язані із сумарними зрушеннями в концентрації цих речовин у крові й сечі при пієлонефриті у вагітних.

Спостерігалося зниження ПН3 з 59,50±0,52 мН/м у групі контролю до 56,22±0,3 мН/м в основній групі (Р<0,001). Аналогічні зміни відбувалися і з ФК (його значення також знижувалося з 187,2±8,71 до 140,2±6,43 мН?м-1с1/2). При цьому відбувалося збільшення ПН4 з 46,99±0,46 мН/м у групі контролю до 48,51±0,35 мН/м у вагітних основної групи (Р<0,001).

Виявлене нами збільшення модуля ВЕ до 27,84±0,66 мН/м і ЧР краплі крові до 105,3±2,66 мН/м·с у вагітних основної групи свідчить про погіршення реологічних параметрів крові при пієлонефриті, що має значення в патогенезі розвитку гіпоксії і гіпотрофії плода за такого патологічного процесу. У групі контролю ці показники визначалися на рівні 24,86±0,77 мН/м (Р<0,001) і 86,73±3,36 мН/м·с (Р<0,001).

У сечі було виявлено збільшення ПН1 з 65,16±0,22 о 68,73±0,29 Н/м, ПН2 з 59,24±0,65 до 63,12±0,33 мН/м, ПН3 55,42±0,55 до 56,14±0,42 мН/м і ФК з 83,81±6,07 до 119,4±3,29 мН?м-1с1/2 (Р<0,001). Змін у реологічних параметрах сечі при пієлонефриті у вагітних не зафіксовано.

В літературі є численні відомості про позитивний вплив озонотерапії на перебіг багатьох патологічних процесів при вагітності, розкрито механізми його біологічної дії, що грунтуються на бактерицидній, імуностимулюючій дії малих доз озону, його здатності до модифікації мембран формених елементів крові, ультраструктурної організації судинного русла й зниження в'язкості крові (В.І. Грищенко й співавт., 2005; А.М. Абубакірова, 2002, Н.М. Побединський, 2001).

В нашому дослідженні озонотерапія виконувалася шляхом внутрішньовенних інфузій озонованого фізіологічного розчину в кількості 7-10 процедур. Озонування здійснювали за допомогою апарата "Озон УМ-80" (Україна), барботажем 400 мл стерильного 0,9 % розчину хлориду натрію озонокисневою сумішшю при концентрації в ній озону 0,5 -1,5 мг/л. Медичний кисень подавали в озонатор з газового балона зі швидкістю 0,5 л/хв, час барботажу становив 15 хв.

_У вагітних, які одержали медичний озон у комплексі терапії (друга група), у порівнянні з пацієнтками, які одержали традиційне лікування пієлонефриту (перша група) відзначено більш ранню кількості нормалізацію лейкоцитів крові - на 7,0±0,12 й 7,5±0,20 добу відповідно (Р<0,05) і загального аналізу сечі - на 5±0,14 й 7±0,22 добу (Р<0,001), температури тіла, а також зникнення больового синдрому - на 2±0,09 і 3±0,12 добу (Р<0,001). Питома вага пацієнток, яким була необхідна зміна антибіотика в процесі лікування, зі зниженими адаптаційними й компенсаторними можливостями плода за даними кардіотокографії після лікування, а також жінок, у яких відбулося рецидивування пієлонефриту, вірогідно нижче були в другій групі пацієнток (Р<0,05). Відмінність частки за цими ознаками становить відповідно 11,9% (ДІ 1,6-22,3%); 15,8% (ДІ 2,0-28,7%) і 8,6% (ДІ 0,8-17,2%).

Аналіз динаміки імунологічних показників у процесі терапії показав, що у вагітних другої групи після лікування відбувалася нормалізація індексу NST тесту й ФАЛ з латексом, СМЛ і ХЛЛ і вмісту АО у сироватці (Р>0,05), чого не спостерігалося у вагітних першої групи (Р<0,05) (рис.1).

Установлено більш істотне в другій групі вагітних, у порівнянні з показниками до початку лікування, підвищення показників АОА плазми (4,57±0,15 Од - друга група і 4,22±0,12 Од - перша група (Р<0,05), комплементу - відповідно 50±1,3 і 48±1,1 Од/мл (Р<0,05), абсолютних значень CD4+ мононуклеарів - 0,759±0,027 і 0,615±0,035 х109/л (Р<0,01). Хоча у вагітних обох груп по закінченні лікування ці показники не відрізнялиься від контролю (Р>0,05).

У літературі вже є дані про нормалізацію деяких показників імунітету, а також фагоцитарної активності макрофагів та їхньої хемілюмінесценції під впливом озонотерапії, що підтверджує наші дослідження (К.Н. Конторщикова й співавт. 1997; В.В. Кузьменко, 2003; V. Bocci, 1997; Corcho I. et al., 1997).

На відміну від першої групи вагітних (Р>0,05), у другій відбувалося зниження до рівня групи контролю С3а компонента системи комплементу, ПКТ, питомої ваги мононуклеарів, які мають CD4, CD3 рецептори, індексу CD4+/CD8+, ФНП-? у сироватці крові й ІЛ-8 у спонтанній культурі клітин, а також ХГЛ (Р<0,05) (Рис.1). Рівень АТ до ЛПС у вагітних другої групи знижувався більш ніж у 2 рази (з 16,25±1,8 до 7,9±1 ОД/мл), а ЦІК - з 158,5±8,5 до 113,5±4,9 Од/мл) (Р<0,05).

Концентрація СРБ у другій групі вагітних знижувалася в 4 рази (з 20±1,68 до 4,95±1,86 мг/л) (Р<0,05), а в першій - тільки в 2 рази (з 21,7±2,35 до 10±1,48 мг/л) (Р<0,05) при нормі 1,16±0,15 мг/л.

З метою уточнення механізму лікувального ефекту озону ми досліджували тензіореометричні характеристики біологічних рідин як in vitro шляхом додавання озонованого розчину до крові, так й in vivo після закінчення курсу озонотерапії.

Нами встановлено, що додавання озонованого фізіологічного розчину in vitro до зразків крові вагітних з пієлонефритом забезпечувало вплив на тензіореометричні характеристики даної біологічної рідини. Відбувалося підвищення ПН3 з 56,84±0,54 до 59,92±0,6 мН/м (Р<0,05), і зниження ВЕ з 26,51±0,82 до 24,48±0,75 мН/м (Р<0,05), чого не спостерігалося в зразках крові, до яких був доданий фізіологічний розчин (Р<0,05). Зниження показника ЧР, виявлене при додаванні й озонованого, й неозонованого фізіологічного розчину, ми пов'язуємо з простим розведенням рідини, що впливає на її реологічні параметри, але не пов'язане з дією озону.

Вивчення тензіореометричних параметрів біологічних рідин після закінчення курсу терапії у вагітних двох груп показало, що у пацієнток другої групи, на відміну від першої, відбувалася нормалізація ПН3, ПН4, ФК, ВЕ й ЧР сироватки крові до рівня групи контролю (Р>0,05). Що стосується тензіореометричних показників сечі, то в другій групі вагітних також спостерігалося відновлення ПН1, ПН2 (Р>0,05), чого не було в першій групі (Р<0,05 у порівнянні з контролем).

ПН3 і ФК сечі однаково приходили до норми в обох групах, хоча для вагітних, які одержали озон, це зниження було більш вираженим в порівнянні з вихідними показниками. Так, ПН3 сечі знижувалося з 56,23±0,58 до 55,56±0,51 мН/м, а ФК з 120±4,16 до 83,81±5,71 мН?м-1с1/2 (Р<0,05).

Виявлені зміни тензіореометричних параметрів як in vitro, так й in vivo ми пов'язуємо з безпосереднім впливом озону на сурфактанти біологічних рідин, що супроводжується зміною їхньої концентрації, структури й конформації. Багатьма дослідниками в експерименті була доведена висока реакційна здатність озону і його можливість впливати на активность калікреїн-кінінової системи, знижувати мікров'язкість біошарів, а також змінювати ліпідний спектр досліджуваних тканин у бік зниження ступеня ненасиченості (В.Я. Зайцев, С.Д. Разумовський, 1998; С.П. Перетягін і співавт., 2001; Е.В. Онищенко, 2005).

Морфологічне вивчення плацент вагітних, котрі перенесли пієлонефрит, дозволило нам виявити запальні зміни в плацентах й оцінити їх виразність, проаналізувати ступінь зрілості плаценти і стан імунних реакцій, наявність ознак ушкодження, компенсаторно-пристосувальних реакцій. Це дало підставу судити про вплив традиційної і запропонованої методики на функціональну спроможність плаценти.

...