Перинатальні ускладнення у вагітних з пієлонефритом (діагностика, патогенез, лікування, профілактика, прогнозування)

Нами було встановлено, що при пієлонефриті рідко траплялася висока поширеність незрілості ворсин у плаценті. Плацента була зрілою в 97,5% випадків (ДІ 92,9-99,8%). Виявлялося запалення в плодових оболонках: рідше гнійне - в 12,5% випадків (ДІ 6,1-20,7%), частіше негнійне - 33,8% (ДІ 23,7-44,6%). У плаценті приблизно з такою ж частотою, як і в оболонках плода, зустрічалося гнійне запалення - 15,0% (ДІ 8,0-23,7%) і набагато частіше негнійне - 53,7% (ДІ 42,7-64,7%).

З інволютивно-дистрофічних змін у плаценті для пієлонефриту були характерними виражений кальциноз - 40,0% (ДІ 29,4-51,1%), значні фібриноїдні зміни - 35,0% (ДІ 24,8-45,9%), а також склероз строми термінальних ворсин - 22,5% (ДІ 14,0-32,4%). Одночас з інволютивно-дистрофічними змінами в плаценті були зафіксовані компенсаторно-пристосувальні процеси, що забезпечувало внутрішньоутробний розвиток плода. Відбувалася гіперплазія клітин синцитіотрофобласта з формуванням синцитіальних вузликів - 38,8% (ДІ 28,3-49,8%), збільшення кількості судин у термінальних ворсинах (понад 5 на ворсину) - 23,7% (ДІ 15,0-33,8%), новоутворення ворсин - 13,8% (ДІ 7,0-22,2%).

Перевага інволютивно-дистрофічних змін у плаценті над компенсаторно-пристосувальними виявилося характерним для вагітних, котрі перенесли пієлонефрит - 33,8% (ДІ 23,7-44,6%), і в 2/3 випадків сполучалося з наявністю в клініці ознак ФПН і внутрішньоутробної гіпоксії плода.

Гістохімічне визначення активності ЛФ в епітелії ворсин показало, що активність цього ферменту була зниженою при наявності ознак ФПН, внутрішньоутробної гіпоксії плода, у випадках передчасних пологів маловагими плодами. Рядом авторів досліджувався зв'язок активності ЛФ у крові з ФПН і доведено, що цей маркер служить додатковим показником функціонального стану фетоплацентарного бар'єра (В.О. Бурлев і співавт., 2000; М. Oesterling et al., 1977).

Імуногістохімічне дослідження дозволило розшифрувати клітинний склад запальних інфільтратів у плаценті. В них були відсутні В-лімфоцити, а наявні Т-лімфоцити й макрофаги двох субпопуляцій - більш дрібні CD45R0-позитивні й більш крупні CD68-позитивні. Наші дані підтверджують захисну функцію макрофагів у плаценті. Імовірно, вони беруть участь у розвитку передчасних пологів, тому що в цих випадках вони виявлялися в помірній і великій кількості. Макрофаги плаценти представляють першу лінію захисту плода від інфекції, забезпечуючи неспецифічні імунні реакції й продукуючи регуляторні сигнали для специфічних. Ряд дослідників показали, що системна або локалізована (децидуїт) інфекція у матері шляхом активації моноцит-макрофагальної системи в децидуальній тканині приводить до передчасних пологів (С.О. Сельков, 2000; Л.Б. Зубжицька, 2002; U. Singh et al., 2005).

Включення озонотерапії до комплексу лікування вагітних з пієлонефритом відбивається на морфологічній будові плаценти. Нами відзначене статистично значиме зниження, в порівнянні із традиційним лікуванням пієлонефриту, випадків негнійного запалення плаценти - 30,3% (ДІ 15,6-47,5%) проти 53,7% (ДІ 42,7-64,7%) (Р<0,05) і надлишкового відкладення фібриноїду - 17,1% (ДІ 6,4-31,8%) проти 35,0% (ДІ 24,8-45,9%) (Р<0,05), зменшувалася частота гіперплазії клітин синцитіотрофобласта - 21,2% (ДІ 8,8-37,2%) проти 38,8% (ДІ 28,3-49,8%) (Р<0,05).

Морфологічні зміни, що характеризують компенсаторно-пристосувальні процеси в плацентах жінок, пролікованих за запропонованою методикою, були виражені значно сильніше. Додавання медичного озону сприяло васкуляризації кінцевих ворсин - 45,5% (ДІ 28,4-64,0%) проти 23,7% (ДІ 15,0-33,8%) (Р<0,05), приводило до посилення компенсаторних процесів у плаценті - 42,4% (ДІ 25,7-60,1%) проти 23,7% (ДІ 15,0 -33,8%) (Р<0,05).

У пацієнток, пролікованих за запропонованою методикою, висока активність плацентарної ЛФ була зареєстрована в 46,7% випадків (ДІ 20,9 -73,4%), а у тих, що одержували традиційне лікування, тільки в 6,7% (ДІ 0,0-26,3%) (Р<0,05). Це свідчить про активацію процесів трансплацентарного перенесення під впливом озону.

Застосування озонотерапії в комплексі лікування пієлонефриту у вагітних не тільки сприяло поліпшенню стану їхнього гомеостазу і позитивно впливало на морфологію і функціональні властивості плаценти. Аналіз характеру ускладнень пологів і ускладнень у немовлят показав, що частка таких була вірогідно знижена в групі вагітних, які одержали лікування за запропонованою методикою.

Відбувалося зниження кількості передчасних пологів з 15,0% (ДІ 8,0-23,7%) до 6,2% (ДІ 0,5-17,6%); патологічних пологів з 45,0% (ДІ 34,1-56,1%) до 18,8% (ДІ 7,0-34,5%); кесаревого розтину з 32,5% (ДІ 22,6-43,3%) до 15,6% (5,0-30,6%); гострої інтранатальної гіпоксії з 7,5% (ДІ 2,7-14,4%) до 0,0% (ДІ 0,0-5,8%); синдрому затримки розвитку плода з 12,5% (ДІ 6,1-20,7%) до 3,1% (0,0-12,3%) (Р<0,05).

В.І. Грищенко (2003), В.О. Гур'єва і О.В. Майдурова (2002), аналізуючи вплив медичного озону на перебіг пологового акту у вагітних з ФПН і антенатальним дистресом плода, а також їхніх новонароджених, прийшли до аналогічного висновку.

В післяпологовому періоді у жінок, які одержали лікування за запропонованою методикою, загострення пієлонефриту відбувалося в 3,13% (ДІ 0,0-12,3%), а у пацієнток, пролікованих традиційно - в 11,3% (ДІ 5,2-19,2%) (Р<0,05). Післяпологові септичні ускладнення зустрічалися відповідно в 0,0% (ДІ 0,0-2,9%) і 10,0% (ДІ 4,4-17,6%) випадків (Р<0,05).

У групі новонароджених, матері яких лікувалися традиційно, спостерігалося статистично достовірне зниження маси довжини і масо-ростового коефіцієнта (Р<0,05) у порівнянні з групою немовлят від матерів з неускладненим перебігом вагітності (3160±97 і 3350±81 г; 52±0,6 і 54±0,5 см; 59,5±1,5 і 63±1,3 г/см). Маса й масо-ростовий коефіцієнт у немовлят, матері яких лікувалися з використанням медичного озону, не відрізнялися від групи контролю (3200±103г, 61,8±1,3г/см) (Р>0,05).

Строк гестації на момент пологів у новонароджених від матерів, що одержали лікування пієлонефриту за стандартною методикою, був вірогідно нижче - 38±0,4 тиж. як у порівнянні з немовлятами від здорових жінок - 39±0,2 тиж. (Р<0,05), так і в порівнянні з немовлятами від пацієнток, котрі одержали в комплексі лікування озонотерапію - 39±0,3 тиж. (Р<0,05). Строк гестації новонароджених, матері яких лікувалися з використанням медичного озону, не відрізнявся від групи контролю (Р>0,05).

З новонароджених, матері яких одержали медичний озон, не прикладені до грудей у пологовій залі тільки 3,0% (ДІ 0,0-11,9%) проти 12,8% (ДІ 6,3-21,2%) з немовлят від матерів, що лікували пієлонефрит стандартно (Р<0,05).

Пізнє спільне перебування з матір'ю відповідно спостерігалося в 3,0% (ДІ 0,0-11,9%) і в 15,4% (ДІ 8,2 -24,3%), інтенсивна терапія проводилася 6,1% (ДІ 0,5-17,1%) і 20,5% (12,2-30,3%) (Р<0,05), а антибіотики призначалися 9,1% (ДІ 1,7-21,6%) і 29,5% новонародженим (ДІ 19,8-40,2%) (Р<0,05).

У немовлят, матері яких при вагітності одержували медичний озон у порівнянні з немовлятами від жінок, котрі отримували лікування пієлонефриту за стандартними схемами, рідше спостерігалася хвороба гіалінових мембран - в 3,0% (ДІ 0,0-11,9%) і в 12,8% випадків (ДІ 6,3-21,2%), а також ураження центральної нервової системи - в 6,1% (ДІ 0,5-17,1%) і в 17,9% (ДІ 10,2 -27,3%) (Р<0,05) .

При аналізі імунологічних і тензіореометричних параметрів крові новонароджених звертає на себе увагу факт наявності (збереження) змін у першій групі новонароджених у порівнянні із групою контролю і другою групою.

Так, у новонароджених першої групи нами виявлене зниження ФАЛ у тесті з латексними частками - 49±1,81%, як у порівнянні з новонародженими другої групи - 51,5±2,46%, так і з групою контролю -56,5±2,92% (Р<0,05).

Показники АОЗ новонароджених, матері яких одержали традиційну терапію пієлонефриту, свідчать про те, що ці діти, так само як і їхні матері, перебувають у стані оксидаційного стресу, що чинить несприятливий вплив на становлення всіх процесів у неонатальному періоді. Так, вміст АО у новонароджених першої групи становив 8±0,34 Од, що вище цього показника в другій групі новонароджених - 12±0,37 Од й у групі контролю 13±0,51 Од (Р<0,05). АОА сироватки крові була знижена аналогічно (3,96±0,13Од - у першій групі, 4,72±0,14 Од - у другій і 4,55±0,2 Од - у контролі) (Р<0,05).

Крім цього, концентрація ЦІК у дітей першої групи також залишалася вірогідно вище, ніж у дітей від здорових матерів - 80±9,24 і 51,5±4,4 Од/мл відповідно (Р<0,05). В крові обстежених новонароджених обох груп виявлені більш високі значення специфічних АТ до ЛПС у порівнянні з контролем (9,4±1,4 Од/мл - перша група новонароджених, 2,7±1,0 Од/мл - друга група, 1,75±0,2 Од/мл - група контролю) (Р<0,05). Хоча цей показник був знижений в 3,5 рази у новонароджених другої групи (Р<0,01) у порівнянні з першою, що свідчить про значно більш інтенсивні запальні реакції у їхніх матерів, і, можливо, порушення бар'єрної функції плаценти.

Також слід зазначити, що новонароджені першої групи, в порівнянні з немовлятами як групи контролю, так і другої групи, мали істотно більш низькі (Р<0,05) відсоткові показники CD3+ (54±1,18%) і CD4+ (25±1,08%) лімфоцитів. Аналогічні показники частки CD3+ й CD4+ у новонароджених другої групи склали 61±1,62 і 28,5±1,65%, а у немовлят із групи контролю - 61,5±1,75 і 30±1,5% (Р>0,05). Виявлене пригнічення експресії CD4 рецепторів обумовило і зниження (Р<0,01) у порівнянні з групою контролю показників співвідношення CD4+/CD8+ (1,32±0,07) клітин крові новонароджених першої групи. У новонароджених другої групи і групи контролю ці показники дорівнювали 1,40±0,11 і 1,64±0,18 (Р>0,05).

У пуповинній крові новонароджених першої групи нами виявлено достовірне збільшення концентрації маркерів запалення - С3а, СРБ, ПКТ і прозапальних цитокінів - ФНП-? і ІЛ-8, що розцінено нами як прояв у них СЗВП. Так, рівень С3а у новонароджених першої групи склав 150±12,4 нг/мл, а в групі контролю - 97,45±11,6 нг/мл (Р<0,05). Рівень СРБ більш ніж у 9 разів перевершував норму - 2,9±0,83 проти 0,3±0,08 мг/л (Р<0,05). Концентрація ПКТ становила відповідно 0±0,1 і 0±0,02 нг/мл (Р<0,05), ФНП-? у сироватці - 0±2,5 і 0±0,3 пг/мл (Р<0,05), ІЛ-8 у сироватці - 4,3±6,1 і 0±0,6 пг/мл (Р<0,05), а в супернатанті культури клітин крові - 658±72,4 і 234±45,8 пг/мл (Р<0,05). У новонароджених другої групи ці прояви СЗВП нівелювалися.

R. Romero (2003), T. Vesikari (1999) і В. Yoon (2000), досліджуючи концентрацію СРБ і деяких прозапальних цитокінів у пуповинній крові новонароджених із внутрішньоутробною інфекцією і неонатальним сепсисом, виявили значне їх підвищення, аналогічне нашим дослідженням.

Проявом фетального пренатального стресу у немовлят першої групи стало підвищення концентрації кортизолу пуповинної крові (669,2±30,3 нмоль/л) у порівнянні з групою контролю (483,6±28,4 нмоль/л) (Р<0,01). Цей факт може мати безпосереднє відношення до індукції передчасних пологів, що доведено багатьма авторами (J.R. Challis, 2001; C. Lockwood,1999).

Нами вперше знайдено зрушення в тензіореометричному стані пуповинної крові немовлят від матерів з пієлонефритом. Так, у немовлят першої групи відбувалося зниження параметра ПН2 до 67,17±0,26 мН/м у порівнянні зі значенням цього показника в групі контролю 68,97±0,23 мН/м (Р<0,01). КНК зазнав аналогічних змін і став рівним 15,17±1,4мН?м-1с1/2 проти 19,01±0,9мН?м-1с1/2 (Р<0,05). ЧР краплі так само, як у матерів з пієлонефритом, подовшав до 112,9±4,86 с при значенні цього показника у новонароджених групи контролю 89,08±4,49 с (Р<0,01), що свідчить про погіршення реологічних характеристик крові в першій групі новонароджених. У новонароджених другої групи всі тензіореометричні параметри сироватки крові не відрізнялися від аналогічних показників групи контролю (Р>0,05).

В результаті проведеного кореляційного і кластерного аналізу нами виявлено тісний зв'язок оцінок стану новонародженого між собою, що дало підставу в якості одного універсального показника надалі використати його масу.

При створенні МПМН як результуючу ознаку використовували масу новонародженого, при цьому, у випадку народження дитини масою менше 2500 г, ознака приймала значення 1, у противному випадку - 0. В 98 випадках вага дитини при народженні перевищувала 2500 г, а в 15 випадках народжувався плід з малою масою.

Для виявлення факторів, які найбільшою мірою впливають на ризик народження дитини з низькою масою тіла, методом генетичного відбору було виділено 4 значущих змінних, на підставі яких і була побудована остаточна МПМН. При аналізі чутливості моделі ознаки можуть бути розташовані в такий спосіб (у порядку зниження їхньої рейтингової оцінки):

1. СРБ після лікування (кількість) - ПП 1,05;

2. Гіпертензивні розлади (Г) при вагітності (1-є; 2-немає) - ПП 1,04;

3. СРБ до лікування (кількість) - ПП 1,02;

4. Підвищений вміст лейкоцитів у піхвовому мазку(Л),(1-є; 2-немає) - ПП 1,01;

Шляхом проведення процедури "прийняття-відхилення рішення" всіх новонароджених класифіковано у два класи (1 клас - маса немовляти менше 2500 г, другий - більше 2500 г). У результаті цього було досягнуто рівних значень для частки помилково-позитивних і помилково-негативних прогнозів й отримане значення порогу склало Ycrit= 0,174. Таким чином, коли в результаті розрахунків у межах побудованої моделі значення коефіцієнта Y<0,174, прогнозується маса дитини більше 2500 г, у протилежному випадку висока імовірність народження маловагої дитини й, отже, прогноз є несприятливим. Отримана модель описується рівнянням:

Y=0,303+0,011( СРБ після лікування - 0,076( Г+ 0,0093( СРБ до лікування- 0,200( Л

Як видно з моделі, наявність гіпертензивних розладів при вагітності й лейкоцитоз у піхві викликають підвищення значення Y, а низькі значення СРБ після лікування й СРБ до лікування свідчать про ступінь регресу рівня СРБ, тобто про ефективність проведеної терапії і відповідно теж збільшують коефіцієнт Y.

Оцінка адекватності моделі здійснювалася на навчальній (N=72) і тестовій множині (N=40) вагітних. Чутливість МПМН на навчальній множині склала 70,0% (ДІ 35,0-95,2%), специфічність - 77,4% (ДІ 66,0-87,0%). На тестовій множині чутливість МПМН склала 80,0% (ДІ 21,8-100%), специфічність - 68,6% (ДІ 51,8-83,1%).

Виходячи з моделі, всі випадки перебігу пієлонефриту у вагітних можна представити чотирма стандартними варіантами:

1 варіант - без гіпертензивних розладів і нормальному піхвовому мазку;

2 варіант - з гіпертензивними розладами і нормальним піхвовим мазком;

3 варіант - без гіпертензивних розладів і підвищеному вмісті лейкоцитів у піхвовому мазку;

4 варіант - з гіпертензивними розладами і підвищеним вмістом лейкоцитів у піхвовому мазку.

Це дозволило нам виділити групи ризику серед вагітних з пієлонефритом щодо народження дитини з низькою масою тіла. Низького ризику - з відсутністю гіпертензивних розладів і кольпіту з високим регресом СРБ після терапії. Середнього ризику - з наявністю гіпертензивних розладів або кольпітом, середнім регресом СРБ після терапії. Високого ризику - з наявністю гіпертензивних розладів і кольпітом, низьким регресом СРБ після терапії.

В результаті проведення чисельного експерименту було визначено необхідний регрес рівня СРБ поза залежністю від способу лікування пацієнтки, за якого прогнозується низький ризик народження дитини з малою вагою (таблицю подано в практичних рекомендаціях). У цьому випадку Y?0,1 й імовірність народження маловагої дитини становить 0% (ДІ 0-3,9%).

Аналізуючи результати власних досліджень, ми дійшли висновку, що основний механізм внутрішньоутробного страждання плода й новонародженого при пієлонефриті у вагітних - це розвиток ФПН і дострокове переривання вагітності. Нами була запропонована авторська концепція патогенезу передчасних пологів при пієлонефриті у вагітних (рис.2).

Основні шляхи індукції передчасних пологів - це пренатальний стрес, яким є гіпоксія, а також системна (пієлонефрит) або локальна (аніоніт, децидуїт) інфекція у матері (J.R. Challis, S.J. Lye et al, 2001), та активація макрофагальної сітки плаценти (О. В. Павлов, С. А. Сельков, 2004).

Неадекватна (пригнічення клітинної та активація гуморальної ланки імунітету) антибактеріальна відповідь організму вагітної з пієлонефритом сприяє пролонгації інфекційного процесу, що разом з погіршенням реологічних параметрів крові матері й плода призводить до розвитку гіпоксії плаценти і, як наслідок, - активації гіпоталамо-гіпофизарно-наднирникової системи (ГГНС) плода. "Оксидаційний стрес" викликає колагеноліз у матері й плода і передчасний розрив мембран (C.C. Winterbourn, 2000; J.R. Woods, 2001; D.F. Lewis, 2001). Разом з цим, змінений місцевий імунітет і мікробіоценоз у піхві безпосередньо або шляхом розриву плодових оболонок сприяють амніоніту, внутрішньоутробному інфікуванню і СЗВП. Це, з одного боку, є пренатальним стресом, а з іншого за такої ситуації - активуються макрофаги плаценти, що сприяє розвитку пологової діяльності. Слід особливо зазначити, що "цитокіновий каскад", який виникає у матері й плода, безпосередньо викликає активацію макрофагів плаценти (U. Singh, 2005), а С3а, будучи анафілотоксином, здатний ініціювати скорочення гладкої мускулатури (J. Ahamed, 2004; M.M. Markiewski, 2004), у тому числі й матки.

Включення озонотерапії до комплексу лікування пієлонефриту при вагітності дозволяє впливати відразу на кілька ланок патогенезу передчасних пологів за такої патології.

Основним ефектом, що сприяє пригніченню патологічного процесу, є антибактеріальний ефект озону. Імунні реакції в організмі вагітної стають менш вираженими, нормалізуються гуморальна й клітинна ланки імунітету, неспецифічний захист організму. В решті-решт, можна говорити про зниження інтенсивності інфекційного процесу, а також запальних імунних реакцій і більш сприятливий їх перебіг. Як результат - концентрація прозапальних цитокінів після проведення озонотерапії у вагітних з пієлонефритом не відрізнялася від рівня здорових вагітних. Напевне, відбувається блокада "цитокінового каскаду", запобігання активації макрофагів плаценти і, отже, такого шляху індукції передчасних пологів. Разом з цим, усувається і вплив інфекції як пренатального фетального стресу, і, таким чином, блокується активація ГГНС плода.

Виявлені тензіореометричні зміни як у крові матері, так і в крові плода нівелюються, у плаценті відбувається більш виражена васкуляризація кінцевих ворсин, посилення компенсаторно-пристосувальних процесів, підвищення активності плацентарної ЛФ, що сприяє оксигенації тканин. Таким чином, вплив фактора гіпоксії, що викликає передчасну активацію ГГНС плода, і макрофагальної сітки плаценти також усувається. Нормалізація АОЗ організму вагітних і новонароджених після проведення озонотерапії говорить про зниження впливу "оксидаційного стресу". Колагеноліз у цьому випадку не активується, і не відбувається передчасного розриву плодових оболонок, усувається ймовірність висхідної інфекції і такого шляху індукції пологів.

Після проведених досліджень і доведеної ефективності запропонованої методики лікування пієлонефриту нами була розроблена і впроваджена в практику комплексна програма ведення вагітних з пієлонефритом (рис. 3).

Основними положеннями цієї програми є:

Виділення вагітних групи ризику щодо виникнення пієлонефриту й проведення їм відповідних діагностичних і лікувально-профілактичних заходів.

При виникненні пієлонефриту - комплекс діагностичних і лікувальних заходів, визначення ризику народження немовляти з малою вагою по закінченні лікування.

Комплекс профілактичних заходів вагітним і породіллям, які перенесли пієлонефрит.

Ведення пологів у цих вагітних з призначенням відповідних діагностичних і лікувальних заходів.

Для підтвердження ефективності програми нами також були оцінені ризики перинатальних ускладнень у вагітних з пієлонефритом, які перебували в ДРЦОМД, і зроблено порівняння з аналогічними ризиками у вагітних, котрі одержали стандартне лікування пієлонефриту. З цією метою здійснювалося поточне проспективне несуцільне спостереження за ознакою "пієлонефрит при вагітності" із залученням 276 історій пологів ДРЦОМД.

АР передчасних пологів при веденні вагітних за запропонованою нами програмою склав 4,7 ( ДІ 2,5-7,5), гострої інтранатальної гіпоксії - 4,3 (ДІ 2,3-7,1), народження немовлят з малою вагою - 3,3 (ДІ 1,5-5,7), народження немовлят з низьким масо-ростовим коефіцієнтом - 8,3 (ДІ 5,4-11,9) у порівнянні з вагітними, котрим пієлонефрит лікують за традиційною методикою (р<0,05) (табл.1). У вагітних, проведених за нашою програмою, у порівнянні з традиційним лікуванням пієлонефриту, ВР передчасних пологів знизився до 0,46 (ДІ 0,24-0,88), гострої інтранатальної гіпоксії - 0,44 (ДІ 0,23-0,87), народження немовлят з малою вагою - 0,42 (ДІ 0,19-0,90), народження немовляти з низьким масо-ростовим коефіцієнтом - 0,53 (ДІ 0,33-0,88).

Таким чином, впровадження комплексної програми ведення вагітних з пієлонефритом показало її істотні переваги й відбилося на якості надання медичної допомоги цим пацієнткам, що дозволило знизити ВР основних перинатальних ускладнень при цій патології.

ВИСНОВКИ

У дисертації подано нове рішення важливої наукової проблеми - підвищення ефективності профілактики, діагностики, лікування й прогнозування перинатальних ускладнень при пієлонефриті у вагітних. Воно полягає в теоретичному узагальненні даних епідеміологічного обстеження, поглибленому вивченні імунологічних, тензіореометричних порушень у вагітних з пієлонефритом і їхніх немовлят, патогенетичному обґрунтуванні нового підходу в лікуванні, нейромережевому моделюванні ускладнень у немовлят від цих матерів з урахуванням відповіді на проведене лікування, створенні комплексної програми ведення вагітних з пієлонефритом.

Установлено, що поширеність пієлонефриту в промисловому регіоні Донбасу становить 9,8 на 100 пологів. Для гестаційного процесу вагітних з пієлонефритом характерним є більш часте, ніж у загальній популяції, приєднання раннього гестозу - в 2,3 рази; загрози переривання вагітності - в 3,2 рази; гіпертензивних розладів - в 9,4 рази та анемії - в 9 разів. Відносний ризик передчасних пологів становить 2,26; гострої інтранатальної гіпоксії - 2,82; народження немовляти з низькою масою тіла - 2,48; з низьким масо-ростовим коефіцієнтом - 1,94.

Імунореактивність вагітних з пієлонефритом характеризується зниженням неспецифічного захисту організму (пригнічення загальної активності комплементу, ФАЛ і СМЛ, збільшенням ХЛЛ (Р?0,001)), пригніченням клітинної ланки імунітету (зменшення питомої ваги мононуклеарів CD3+, CD4+, CD16+ й індексу CD4/CD8 (Р?0,001)), активацією гуморальної ланки (збільшення Ig класів G, М (Р?0,001), IgЕ в 3,8 рази) з підвищенням концентрацій маркерів запальної відповіді (ЦІК в 1,7 рази, С3а в 1,6 рази, СРБ у 18 разів, АТ до ЛПС в 9,8 рази, ПКТ, ФНП-?, ІЛ-8 (Р?0,001)), при зниженні АОЗ організму (зниження АОА і вмісту АО (Р?0,001)). Для місцевого імунітету в піхві характерне підвищення специфічних АТ до ЛПС класів Ig G в 2,8 рази і IgА в 12,7 рази (Р?0,001).

Для тензіореометричних показників сироватки крові вагітних з пієлонефритом характерне зниження ПН3 і ФК, збільшення ПН4, ВЕ й ЧР (Р?0,001). У сечі відзначається збільшення ПН1, ПН2, ПН3, а також ФК (Р?0,001).

Включення озонотерапії забезпечує нормалізацію імунологічних показників матері - індексів ФАЛ з NST і ФАЛ з латексом, СМЛ і ХЛЛ, вмісту АО у сироватці, С3а, ПКТ, питомої ваги мононуклеарів, які мають CD4, CD3 рецептори, індексу CD4+/CD8+, ФНП-? у сироватці крові й ІЛ-8 у спонтанній культурі клітин (Р>0,05 у порівнянні з нормою). Рівень АТ до ЛПС знижується більш ніж в 2 рази, ЦІК - в 1,4 рази, а СРБ - в 4 рази (Р?0,001).

Під впливом медичного озону in vitro відбувається підвищення ПН3 (Р?0,05) і зниження ВЕ (Р?0,01) крові. У вагітних після проведення озонотерапії відбувається нормалізація всіх змінених тензіореометричних параметрів крові й сечі (Р>0,05 у порівнянні з нормою).

У плацентах вагітних при пієлонефриті відсутні імунокомпетентні клітини з експресією CD20, наявні клітини з експресією CD45R0 й CD-68. При включенні озонотерапії знижується частота негнійного запалення плаценти в 1,7 рази, надлишкового відкладення фібриноїду - в 2 рази, зменшуються гіперплазія клітин синцитіотрофобласту - в 1,8 рази, наявна перевага дистрофічних процесів над компенсаторно-пристосувальними - в 2,7 рази, а інтенсивна васкуляризація кінцевих ворсин реєструється частіше в 1,9 рази, посилення компенсаторних процесів у плаценті - в 1,8 рази, висока активність плацентарної ЛФ - в 7 разів (Р?0,001).

У новонароджених від матерів з пієлонефритом відбувається достовірне зниження строку гестації на момент пологів (Р?0,01), маси й масо-ростового коефіцієнта (Р?0,05). У новонароджених, матері яких одержали медичний озон, ці параметри не відрізняються від таких у немовлят від здорових матерів (Р>0,05). Включення озонотерапії дозволяє знизити кількість передчасних пологів в 2,45 рази, патологічних пологів - в 2,4 рази, кесаревого розтину - в 2 рази, гострої інтранатальної гіпоксії - в 2,48 рази, синдрому затримки розвитку плода - в 4 рази, післяпологових септичних ускладнень - в 3,6 рази. Кількість дітей, не прикладених до грудей у пологовій залі, при застосуванні озонотерапії знижується в 4,3 рази; тих, що пізніше переведені на спільне перебування з матір'ю, - в 5 разів, які одержали інтенсивну терапію - в 3,36 рази, котрі одержували антибіотики - в 3,24 рази, із хворобою гіалінових мембран - в 4,3 рази, з ураженням центральної нервової системи - в 2,9 рази (Р?0,001).

У новонароджених від матерів з пієлонефритом відзначається пригнічення неспецифічного захисту (зниження в пуповинній крові відсотка ФАЛ з латексом (Р?0,05)), клітинного імунітету (питомої ваги CD3+ й CD4+ клітин, зменшення індексу CD4+/CD8+ (Р?0,01)) і АОЗ ( зменшення вмісту АО (Р?0,01) і АОА сироватки крові (Р?0,05)), наявні прояви СЗВП (підвищення концентрації специфічних АТ до ЛПС в 3,5 рази, ЦІК в 1,6 рази, С3а в 1,5 рази, СРБ в 9,7 рази, ПКТ (Р?0,05), ФНП-? у сироватці, а ІЛ-8 - і в сироватці, і у спонтанній культурі клітин (Р?0,01)), а також кортизолу (Р?0,01). У немовлят, матері яких одержали озонотерапію, відзначається нормалізація всіх перерахованих вище параметрів при зниженні рівня АТ до ЛПС в 3,5 рази (Р?0,001).

У новонароджених, матері яких лікувалися стандартно, параметри пуповинної крові ПН2 й КНК реєструються на більш низькому рівні (Р?0,01), а ЧР - на більш високому (Р?0,01). Включення медичного озону забезпечує нормалізацію цих параметрів (Р>0,05 у порівнянні з нормою).

Високоінформативними і чутливими ознаками для прогнозування народження немовляти з низькою масою тіла при пієлонефриті є: СРБ після лікування (кількість) - ПП 1,05; гіпертензивні розлади при вагітності - ПП 1,04, СРБ до лікування (кількість) - ПП 1,02; підвищений вміст лейкоцитів у піхвовому мазку - ПП 1,01. Створена МПМН дозволяє передбачати ризик народження дитини з низькою масою тіла при пієлонефриті у вагітних з урахуванням ефективності проведеної терапії з високою чутливістю 70,0% і специфічністю - 77,4%.

Впровадження комплексної програми ведення вагітних з пієлонефритом дозволило знизити ризик основних перинатальних ускладнень у порівнянні з традиційним лікуванням пієлонефриту. Відносний ризик передчасних пологів у цьому випадку становить 0,46; гострої інтранатальної гіпоксії - 0,44; народження немовляти з малою вагою - 0,42; з низьким масо-ростовим коефіцієнтом - 0,53.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

На етапі жіночої консультації (сімейного лікаря) необхідно виділяти вагітних групи ризику щодо розвитку пієлонефриту. До них відносять вагітних з безсимптомною бактеріурією, циститом, нейрогенним сечовим міхуром і порушеною іннервацією сечового міхура, цукровим діабетом і глюкозурією вагітних, інфекціями сечовивідних шляхів і хламідіозом в анамнезі, нефролітіазом й аномаліями сечовивідного тракту, а також вагітних низького соціально-економічного статусу.

При виникненні пієлонефриту у вагітних рекомендоване дослідження крові на наявність АТ до ЛПС, СРБ, С3а, ПКТ, ФНП-?, ІЛ-8. Про інфекційний процес і ступінь його виразності, а також можливий збудник свідчать значення АТ до ЛПС понад 3,36 ОД/мл, СРБ - понад 1,9 мг/л, С3а - понад 131 нг/мл, ПКТ - 0,5нг/мл і більше, ФНП-? - понад 1,5 пг/мл, ІЛ-8 - понад 1,2 пг/мл.

З метою лікування й профілактики загострення хронічного пієлонефриту або рецидиву інфекції при вагітності рекомендоване проведення сеансів озонотерапії. Озонотерапія здійснюється шляхом внутрішньовенних інфузій озонованого фізіологічного розчину в кількості 7-10 процедур. Озонування здійснюється барботажем 400 мл стерильного 0,9 % розчину хлориду натрію озонокисневою сумішшю при концентрації в ній озону 0,5-1,5 мг/л. Медичний кисень подається в озонатор з газового балона зі швидкістю 0,5 л/хв, час барботажу становить 15 хв.

По закінченні лікування оцінюється ризик народження дитини з низькою масою тіла шляхом підрахунку коефіцієнта Y за формулою:

Y = 0,303+0,011(СРБпісля лікування-0,076(Г+0,0093(СРБ до лікування - 0,200 ( Л, де Г - гіпертензивні розлади при вагітності (1 - є; 2 - немає); Л - підвищений вміст лейкоцитів у піхвовому мазку (1 - є; 2 - немає);

Коли в результаті розрахунків значення коефіцієнта Y<0,174, прогнозується маса дитини більше 2500 г.

Динаміку запального процесу можна оцінити за "шкалою необхідного регресу рівня СРБ".

Шкала необхідного регресу рівня СРБ для низького ризику народження немовляти з малою вагою

Рівень СРБ до лікування, мг/лРівень СРБ після лікування, мг/л1 варіант2 варіант3 варіант4 варіант353---3070--25114--20158--1515121-1212124-1010105-88870777715555344444Примітка: Варіанти перебігу пієлонефриту при вагітності вказано на

сторінці 25.

Всіх вагітних, які перенесли пієлонефрит, за ступенем ризику народження немовляти з низькою масою з урахуванням ефекту від проведеної терапії класифікують у три групи.

Диференційні ознаки ступеня ризику народження дитини з низькою масою при пієлонефриті у вагітних

Групи ризикуГіпертензіяКольпітРегрес СРБYНизький ризик--високийменше 0,1Середній ризик±±середній0,1- 0,3Високий ризик++низькийбільше 0,3 Вагітних середнього і високого ризику щодо народження немовлят з малою вагою необхідно розроджувати в акушерських стаціонарах II й III рівня з можливістю надання кваліфікованої допомоги цим дітям.

Новонародженим з малою вагою і з ризиком внутрішньоутробного інфікування рекомендовано визначення в пуповинній крові маркерів запалення. Про можливий СЗВП свідчить підвищення в пуповинній крові значень АТ до ЛПС понад 2,6 ОД/мл, СРБ - понад 0,7 мг/л, С3а - понад 145,2 нг/мл, ПКТ - 0,5нг/мл і більше, ФНП-? - понад 0,9 пг/мл, ІЛ-8 - понад 1,8 пг/мл.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Талалаенко Ю.А. Экспериментальное обоснование использования медицинского озона у беременных с фетоплацентарной недостаточностью при инфекционном поражении почек // Медико-социальные проблемы семьи. - 2004. - Т. 9, N 2. - С. 84-87.

Талалаенко Ю.А. Показатели динамических межфазных тензиограмм как дополнительные критерии диагностики воспалительных заболеваний почек при беременности // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ: Інтермед, 2004. - С. 670-673.

Талалаенко Ю.А. Акушерские и перинатальные аспекты инфекционного поражения почек при беременности // Вестник гигиены и эпидемиологии. -2005. - № 1. - С. 170-177.

Талалаенко Ю.А. Влияние озонотерапии на физико-химические свойства сыворотки крови у беременных с пиелонефритом // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2005, - № 5. - С. 36-38.

Талалаенко Ю.А. Новые критерии диагностики инфекции почек при беременности // Збірник наукових праць ассоціації акушерів-гінекологів України. - Київ: Інтермед, 2006. - С. 653-656.

Талалаенко Ю.А. Межфазная тензиореометрия крови плода при беременности с инфекцией почек // Медико-социальные проблемы семьи. -2006. - Т. 11, № 2. - С. 74-79.

Талалаенко Ю.А. Влияние озонотерапии на инволютивно-дистрофические и компенсаторно-приспособительные процессы в плацентах при инфекции почек // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2006. -Т.7, № 4. - С. 671-674.

Талалаенко Ю.А. Воспалительные маркеры крови беременных и новорожденных при инфекции почек и влияние на них медицинского озона // Врачебная практика. - 2006. - № 6. - С. 81-85.

Талалаенко Ю.А. Озонотерапия в профилактике перинатальных осложнений при инфекции почек // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2006. - Т. 10, № 2. - С. 292-297.

Талалаенко Ю.А. Антиоксидантные свойства сыворотки крови беременных и новорожденных при лечении пиелонефрита методом озонотерапии // Харківська хірургічна школа. - 2007, - №3. - С. 28-31.

Талалаенко Ю.А. Влияние различных видов лечения на уровень фактора некроза опухоли-альфа в крови беременных и новорожденных при пиелонефрите // Збірник наукових праць ассоціації акушерів-гінекологів України. - Київ: Інтермед, 2007. - С. 642-645.

Талалаенко Ю.А., Малеев О.В., Мумрова Е.И., Кабанько Т.П., Костенко В.С, Спалек А.А. Озонотерапия в комплексной профилактике внутриутробного инфицирования плода у беременных с пиелонефритом // Международный медицинский журнал. - 2003. - приложение - С. 76-78. (Клінічні спостереження, узагальнення).

Чайка В.К., Талалаенко Ю.А., Шпатусько Н.И. Значение инфекционного поражения почек в возникновении патологии плода и новорожденного // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ: Інтермед, 2005. -С. 417-420. (Робота з архівним матеріалом, формування бази даних, аналіз, узагальнення).

Талалаенко Ю.А., Прилуцкий А.С., Майлян Э.А. Активность С3а компонента комплемента у беременных с инфекционным поражением почек // Імунологія та алергологія. - 2005, № 1. - С. 10-11. (Клінічні спостереження, проведення методики, узагальнення).

Прилуцкий А.С., Талалаенко Ю.А., Майлян Э.А., Сергиенко А.С. Уровень антител к эндотоксину у беременных женщин с пиелонефритом // Імунологія та алергологія. - 2005, - № 3. - С. 54-56. (Клінічні спостереження, проведення методики, узагальнення).

Прилуцкий А.С., Талалаенко Ю.А., Сергиенко А.С., Майлян Э.А., Лесниченко Д.А., Клевцова Т.Н. Уровень С-реактивного белка у беременных с пиелонефритом // Імунологія та алергологія. - 2006. - № 2. - С. 31-32. (Клінічні спостереження, проведення методики, узагальнення).

Талалаенко Ю.А., Лях Ю.Е., Гурьянов В.Г. Нейросетевое моделирование осложнений у новорожденных от матерей с инфекцией почек // Медико-социальные проблемы семьи. - 2006. - Т. 11, № 4. - С. 32-39. (Аналіз літератури, клінічне спостереження, формування бази даних, узагальнення).

Прилуцкий А.С., Талалаенко Ю.А., Майлян Э.А. Концентрация С-реактивного белка и прокальцитонина у беременных женщин, страдающих пиелонефритом // Архив клинической и экспериментальной медицины. -2006. - Т. 15, № 1. - С. 49-51. (Клінічні спостереження, проведення методики, узагальнення).

Талалаенко Ю.А., Прилуцький А.С., Майлян Э.А. Клеточный иммунитет беременных с пиелонефритом и влияние медицинского озона на его состояние // Український медичний альманах. - 2006. - Т. 9. - № 6. - С. 119-121. (Клінічні спостереження, проведення методики, узагальнення).

Чайка В.К., Прилуцкий А.С., Талалаенко Ю.А. Функциональная активность лейкоцитов у беременных и новорожденных при инфекции почек и ее изменения под воздействием озонотерапии // Запорожский медицинский журнал. - 2007. - № 1. - С. 30-33. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, проведення методики, узагальнення).

Талалаенко Ю.А., Василенко И.В., Винников Ю.М., Кондратюк Р.Б. Иммуногистохимические особенности плацент при пиелонефрите у беременных // Патология. - 2007. - Т. 4, № 31. - С. 30-33. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, проведення методики, узагальнення).

Чайка В.К., Талалаенко Ю.А., Чермных С.В. Комплексна програма ведення вагітних з інфекцією нирок // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2007. - № 1. - С. 70-76. (Аналіз літератури, розробка програми ведення, клінічне спостереження, аналіз, узагальнення).

Прилуцкий А.С., Талалаенко Ю.А., Майлян Э.А., Лесниченко Д.А. Определение антител к эндотоксину во влагалищном содержимом у беременных с пиелонефритом // Иммунология и аллергология. - 2007. - № 2. - С. 8-10. (Клінічні спостереження, проведення методики, узагальнення).

Казаков В.Н., Чайка В.К., Талалаенко Ю.А., Синяченко О.В. Влияние медицинского озона на показатели тензиограмм беременных и новорожденных при инфекции почек // Медико-социальные проблемы семьи. - 2007. - Т. 11, № 4. -С. 7-15. (Аналіз літератури, клінічні спостереження, проведення методики, узагальнення).

Деклараційний патент на корисну модель № 5209 України, МКП А61К47/08. Спосіб профілактики загострення хронічного пієлонефриту у вагітних і породілей / Талалаєнко Ю.О. Заява №20040806451 від 02.08.2004. Опубл.: Промислова власність. - 15.02.05. - № 2. - 3 с. (Отримано самостійно).

Деклараційний патент на корисну модель №14550 України, МКП А61К47/08. Спосіб лікування інфекції нирок у вагітних жінок та породіль / Прилуцький О.С., Талалаєнко Ю.О. Заява №u200511468 від 02.12.2005. Опубл.: Промислова власність. - 15.05.06. - № 5. - 3 с. (Автор ідеї винаходу, клінічне спостереження, узагальнення).

Деклараційний патент на корисну модель №14537 України, МКП А61К47/08. Спосіб профілактики і лікування перинатальних ускладнень у вагітних з інфекцією нирок / Чайка В.К., Талалаенко Ю.О. Заява №u200511432 від 02.12.2005. Опубл. Промислова власність. - 15.05.06. -№ 5. - 3 с. (Автор ідеї винаходу, клінічне спостереження, узагальнення).

АНОТАЦІЯ

Талалаєнко Ю.О. Перинатальні ускладнення у вагітних з пієлонефритом (діагностика, патогенез, лікування, профілактика, прогнозування). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2007.

Дисертаційна робота присвячена рішенню важливої наукової проблеми - підвищенню ефективності профілактики, діагностики і лікування перинатальних ускладнень при пієлонефриті у вагітних шляхом розробки науково обґрунтованої системи лікувально-профілактичних заходів й оцінки їх ефективності.

В результаті ретроспективного епідеміологічного дослідження було показано, що поширеність цього захворювання в промисловому регіоні Донбасу становить - 9,8 на 100 пологів, і при пієлонефриті у вагітних відбувається значне підвищення абсолютного ризику перинатальних ускладнень, а відносний ризик (ВР) передчасних пологів становить 2,26; народження немовлят з малою вагою - 2,48; народження немовлят з низьким масо-ростовим коефіцієнтом - 1,94.

Установлено, що для вагітних з пієлонефритом і їхніх новонароджених характерним є зниження неспецифічного захисту й АОЗ організму, пригнічення клітинної ланки імунітету, підвищення концентрацій таких маркерів запальної відповіді, як С3а, СРБ, ПКТ, АТ до ЛПС грамнегативної флори, ФНП-?, ІЛ-8. Для місцевого імунітету в піхві характерним є підвищення специфічних АТ класів G і А к ЛПС. Тензіореометричні параметри вагітних з пієлонефритом та їхніх новонароджених зазнають істотних змін, особливо ВЕ й ЧР крові.

У плацентах вагітних при пієлонефриті відсутні імунокомпетентні клітини з експресією CD20, присутні клітини з експресією CD45R0 й CD-68, інволютивно-дистрофічні процеси переважають над компенсаторно-пристосувальними, знижена активність плацентарної ЛФ.

Вивчено вплив озонотерапії на клінічний перебіг пієлонефриту, стан новонароджених, імунореактивність вагітних та їхніх немовлят, їх тензіореометричні параметри, морфогістологічні характеристики плацент. Доведена її висока ефективність у профілактиці перинатальних ускладнень.

Запропонована нейромережева модель прогнозування народження дитини з низькою масою тіла при пієлонефриті у вагітних з урахуванням відповіді на проведене лікування. Виділено прогностичні фактори ризику цього ускладнення (СРБ після лікування (кількість), гіпертензивні розлади при вагітності, СРБ до лікування (кількість), підвищений вміст лейкоцитів у піхвовому мазку). Запропоновано класифікувати всіх вагітних з пієлонефритом за ступенем ризику народження немовляти з малою вагою в три групи.

На підставі проведених досліджень розроблено і впроваджено в практику комплексну програму ведення вагітних з пієлонефритом, що дозволило знизити ризик перинатальних ускладнень: ВР передчасних пологів у цьому випадку становить 0,46; гострої інтранатальної гіпоксії - 0,44; народження немовляти з низькою масою - 0,42; народження немовляти з низьким масо-ростовим коефіцієнтом - 0,53.

Ключові слова: вагітність, пієлонефрит, новонароджений, імунітет, тензіореометрія, плацента, нейромережеве моделювання, озонотерапія, перинатальні ускладнення.

АННОТАЦИЯ

Талалаенко Ю.А. Перинатальные осложнения у беременных с пиелонефритом (диагностика, патогенез, лечение, профилактика, прогнозирование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Научно-исследовательский институт медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ Украины, Донецк, 2007.

Диссертационная работа посвящена решению важной научной проблемы - повышению эффективности профилактики, диагностики и лечения перинатальных осложнений при пиелонефрите у беременных путем разработки научно обоснованной системы лечебно-профилактических мероприятий и оценки их эффективности.

В результате ретроспективного эпидемиологического исследования было доказано, что распространенность этого заболевания в промышленном регионе Донбасса составляет - 9,8 на 100 родов, при пиелонефрите у беременных происходит значительное повышение абсолютного риска перинатальных осложнений, а относительный риск (ОР) преждевременных родов составляет 2,26; рождения маловесных новорожденных - 2,48; рождения новорожденных с низким массо-ростовым коэффициентом - 1,94.

Показано, что для беременных с пиелонефритом и их новорожденных характерно снижение неспецифической защиты и АОЗ организма, угнетение клеточного звена иммунитета, повышение концентраций таких маркеров воспалительного ответа, как С3а компонента комплемента, СРБ, ПКТ, АТ к ЛПС грамотрицательной флоры, ФНО-?, ИЛ-8. Для местного иммунитета во влагалище характерно повышение специфических АТ классов G и А к ЛПС. Тензиореометрические параметры беременных с пиелонефритом и их новорожденных изменены, в особенности ВЭ и ВР сыворотки крови.

В плацентах беременных при пиелонефрите отсутствуют иммунокомпетентные клетки с экспрессией CD20, присутствуют клетки с экспрессией CD45R0 и CD-68, инволютивно-дистрофические процессы преобладают над компенсаторно-приспособительными, снижена активность плацентарной щелочной фосфатазы.

Изучено влияние озонотерапии на клиническое течение пиелонефрита, состояние новорожденных, иммунореактивность беременных и их новорожденных, их тензиореометрические параметры, морфогистологические характеристики плацент. Доказана ее высокая эффективность в профилактике перинатальных осложнений.

Предложена нейросетевая модель прогнозирования рождения ребенка с низкой массой тела при пиелонефрите у беременных с учетом ответа на проведенной лечение. Выделены прогностические факторы риска этого осложнения (СРБ после лечения (количество), гипертензивные нарушения при беременности, СРБ до лечения (количество), повышенное содержание лейкоцитов во влагалищном мазке). Предложено классифицировать всех беременных с пиелонефритом по степени риска рождения маловесного новорожденного в три группы.

На основании проведенных исследований разработана и внедрена в практику комплексная программа ведения беременных с пиелонефритом. Внедрение комплексной программы ведения беременных с пиелонефритом позволило снизить риск перинатальных осложнений. ОР преждевременных родов в этом случае составляет 0,46; острой интранатальной гипоксии - 0,44; рождения маловесных новорожденных - 0,42; рождения новорожденных с низким массо-ростовым коэффициентом - 0,53.

Ключевые слова: беременность, пиелонефрит, новорожденный, иммунитет, тензиореометрия, плацента, нейросетевое моделирование, озонотерапия, перинатальные осложнения.

SUMMARY

Talalayenko Y.A. Perinatal complications in pregnant patients with pyelonephritis (diagnosis, pathogenesis, treatment, prevention, prognosis). - Manuscript.

The dissertation for the academic degree of doctor of medical science (MD), speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology. - The Scientific Research Institute of Medical and Social Family Problems. Donetsk State Medical University named after of the M. Gorki. The Ministry of Health, Ukraine, Donetsk, 2007.

The dissertation deals with solving the scientific problem, i.e. enhancing the efficacy of prevention, diagnosis and treatment of perinatal complications in patients with pyelonephritis by means of development of a scientifically grounded system of treatment and prevention measures, and assessment of their effectiveness.

As a result of a retrospective epidemiologic study it has been proved that the occurrence of this disease in the industrial region of Donbas makes up 9.8 per 100 deliveries, in case of pyelonephritis there is a considerable increase in an absolute risk of perinatal complications in patients; a relative risk (RR) of premature delivery makes up 2.26, a RR of the birth of small-weight newborns is 2.48, a RR of the birth of a new born with a low weight and height coefficient is 1.94.

It has been shown that a decrease in a non-specific and antioxidant protection of the body, suppression of the immunity cellular link, an increase in the concentration of such markers of an inflammatory respond as C3a component of the complement, C-reative protein, procalcitionin, antibodies to lipopolisaccharides of gram-negative flora, a tumour necrosis factor-?, interleukin-8 are charhcteristic of the pregnant females with pyelonephritis and their newborns. An increase in specific antibodies of classes G and A to lipopolisaccharides is characteristic of the local immunity in the vagina. The tensiometric parameters of the pregnant women with pyelonephritis and their newborns have changed, partitularly viscous elasticity and the time of blood serum relaxation. In the pregnant females' placentae in case of pyelonephritis there are no immunocompetent cells with CD20 expression, the cells with CD 45RO and CD-68 expression are present; the involuticodystrophic processes prevail over the compensatory-adaptive ones, the activity of placental alkaline phosphatase has decreased.

The influence of ozonotherapy on the clinical course of pyelonephritis, the condition of newborns, the immumoreactivity of the pregnant females and their newborns, their tensioreometric parameters, the morphohistologic characteristics of the placenta have been studied.

A neuro-net model of prognosis of giving birth to a child with a small body weight in pregnant females with pyelonephritis has been proposed taking into consideration the response to the treatment administered. The prognostic factors of risk of this complication (C-reactive protein following the treatment [amount], the hypertensive disorders in pregnancy, C-reactive protein before the treatment [amount], an increased content of leukocytes in the vaginal smear) have been marked out. In has been proposed that all pregnant females with pyelonephritis should be classified into three groups according, to the extent of risk of giving birth to a small-weight newborn.

A complex programme of care and management of pregnant women with pyelonephritis has been developed and put into practice on the basis of the study conducted. Introduction of the complex programme of care and management of pregnant females with pyelonephritis allows to diminish the risk of the main perinatal complications.A RR of premature delivery in this case makes up 0.46, a RR of giving birth to a small-weight new-born is 0.42, a RR of giving birth to a new-born with a low weight-height factor is 0.53.

Key words: pregnancy, pyelonephritis, a new-born, immunity, tensiometry, placenta, neuro-net modeling, ozonotherapy, perinatal complications.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АО - антиоксиданти

АОА - антиоксидантна активність

АОЗ - антиоксидантний захист

АР - абсолютний ризик

АТ - антитіла

ЧР - час релаксації

ВЕ - в'язкоеластичність

ГГНС - гіпоталамо-гіпофизарно-наднирникова система

ДІ - довірчий інтервал

ДРЦОМД - Донецький регіональний центр охорони материнства та дитинства

ІЛ - інтерлейкін

ЛПС - ліпополісахариди

МОЗ - Міністерство охорони здоров'я

МПМН - модель прогнозування маси новонародженого

ПП - помилка прогнозування

ВР - відносний ризик

ПКТ - прокальцитонін

ПН - поверхневий натяг

С3а - С3а компонент комплементу

СМЛ - спонтанна міграція лейкоцитів

СРБ - С-реактивний білок

СЗВП - синдром запальної відповіді плода

УНК - кут нахилу кривої

ФАЛ - фагоцитарна активність лейкоцитів

ФНП-? - фактор некрозу пухлини-?

ФПН - фетоплацентарна недостатність

ФК - фазовий кут

ХГЛ - хоріонічний гонадотропін людини

ХЛЛ - хемілюмінесценція лейкоцитів

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси

ЛФ - лужна фосфатаза

Ig - імуноглобуліни

NST - нитросиній тетразолій

Размещено на Allbest.ru

...