Лучевая диагностика травматических интракраниальных кровоизлияний. Особенности лучевой диагностики огнестрельных ранений головы

Напряженная пневмоцефалия и пневмоцеле при ухудшении состояния больного иногда требуют немедленного хирургического вмешательства. Неосложненная пневмоцефалия значительно уменьшается к 1-15 дню и практически никогда не выявляется через 3 недели.

Рис 31 Пневмоцеле в левой области (КТЦГ)

Рис 32. Пневмоцефалия с наличием воздуха в боковых желудочках и субарахноидальных пространствах лобно - теменной области справа. КТ.

1.5 Переломы основания и свода черепа

Изолированные экстракраниальные повреждения, такие, как переломы черепа (особенно свода) имеют сами по себе небольшое клиническое значение, пожтому простая рентгеновская краниография (при наличии КТ) в настоящее время в обычной диагностике не используется или применение ее значительно снизилось. Переломы основания черепа являются признаком костных повреждений, полученных в результате ЧМТ. Однако, это не означает, что головной мозг травмирован. С другой стороны, треть больных с тяжелой ЧМТ не имеют переломов. Поэтому рентгенография черепа неэффективна как скрининг травмы. Тем не менее, большие возможности проведения краниографии в различных условиях (в любой больнице имеется рентгеновский аппарат), юридические законы объясняют все еще широкое применение этого метода. При травматических повреждениях оценка состояния мягких тканей головного мозга и его окружающих структур является важным фактором. Костные поражения существенны не только как признак самой травмы, но и часто как путь распространения инфекции, когда перелом сопровождается нарушением прилежащих тканей. Выявление паралича одного из черепно - мозговых нервов, ликвореи, кровотечения из носа или уха указывают на необходимость идентификации перелома основания черепа через отверстие или канал, в котором может быть повреждение, либо их последствие - пневмоцефалия, ликворея. На сегодня два метода выявления переломов костей черепа применяются на практике - КТ и реже краниография. Много переломов визуализируются уже на сканограммах, по которым производится выбор зоны интереса при проведении КТ. Выпуклость мягкотканых покровов черепа (подапоневротические повреждения) на КТ и МРТ могут указывать на область перелома. По мере заживления линию перелома все труднее различать от таких структур, как сосудистый рисунок и костные швы.

В зависимости от локализации переломы костей мозгового черепа разделяют на переломы свода и основания. Отдельно выделяются огнестрельные переломы, т.к повреждения при этом существенно отличаются от огнестрельных травм.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА. Различают следующие виды переломов костей свода черепа: линейные, вдавленные (компрессионные) и расходящиеся (травматическое расхождение черепных швов). Некоторые авторы выделяют еще переломы с образованием дефекта костей (дырчатые).

Линейные переломы возникают при тупой травме головы - более яркие, чем сосудистый рисунок и швы, имеют различную конфигурацию и протяженность, прямолинейность и угловатость, резкость и четкость визуализации, нередко раздельное отображение щелей перелома наружной и внутренней костных пластинок. Как правило, ширина их менее 3 - х мм. Линейные переломы чаще располагаются в теменно - височной, лобной, затылочной областях и имеют тенденцию к распространению от свода черепа к основанию. Особое внимание необходимо пострадавшим, когда линейный перелом пересекает борозды оболочечных артерий, венозных синусов и каналы диплоических вен. Нередко в этих местах повреждаются сосуды и образуются гематомы. В неясных случаях для уточнения локализации и протяженности перелома производятся дополнительные прицельные (контактные) снимки.

Линейные переломы у детей заживают менее, чем за 3-6 месяцев, у взрослых этот процесс может занять 2-3 года. Если линия перелома не заживает, а продолжает расширяться, следует помнить о возможности наличия лептоменингеальных кист или грыжи мозга. Оба осложнения возникают в результате сложного перелома с разрывом твердой мозговой оболочки и вхождением между фрагментами перелома мягких тканей. Пульсация мозга передается на края костного дефекта, препятствуя заживлению, и ведет к расширению его.

Вдавленные (компрессионные) переломы чаще возникают при ударе по голове твердым, ограниченной площади предметом, как правило, с локальным повреждением мягких тканей в этой области. В отличие от линейных переломов, вдавленные визуализируются не так четко, поэтому во всех случаях подозрения на их наличие необходимо выполнять прицельные снимки - тангенциальные и контактные. Переломы разделяют на импрессионные и депрессионные. При первом нет полного расхождения костных фрагментов, особенно сохраняется целостность внутренней костной пластинки по периферии повреждения кости. Если при этом величина вдавления не превышает толщину окружающих костей свода черепа, то практически крайне редко возникает повреждение твердой мозговой оболочки. Депрессионные переломы в связи с полным отделением костных фрагментов от черепа и смещением их в полость, вызывают, как правило, повреждение твердой мозговой оболочки и мозга. Эта группа переломов черепа лучше визуализируется на КТ в костном режиме, а для выявления контузионных очагов корковой локализации в данном случае целесообразно применять МРТ.

Вдавленные компрессионные переломы могут осложняться инфекционными поражениями - остеомиелит, менингит, абсцессы, рецидивирующий синусит.

Расхождение швов черепа происходит чаще при большой воздействующей силе, когда происходит разрыв, растрескивание черепа и свидетельствует о тяжести травмы. Коронарные и лямбдовидные швы по ширине составляют не более 2-х мм. Травматическое расхождение (диастаз) подтверждается при ширине более 3-х мм. Расхождению подвергаются неокостеневшие швы. Так, коронарный шов срастается к 30-летнему возрасту, а лямбдовидный не срастается и после 60 лет. Истинное расхождение швов без переломов их образующих зубчиков крайне редки и наблюдаются только у детей. У взрослых вместе с разрывом швов происходит повреждение образующих их краев-зубцов. Наиболее достоверный признак - ступенеобразная деформация в области шва вследствие расположения фрагментов костей на разных уровнях, что хорошо видно на тангенциальных прицельных рентгенограммах, либо на КТ срезах, проходящих через перелом.

ПЕРЕЛОМЫ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА. Наличие крови за барабанной перепонкой без прямой травмы уха, отореи, ринореи, подкожной гематомы вокруг сосцевидного отростка, орбиты и век без прямой травмы, косвенно может свидетельствовать о переломе костей основания черепа, которые по статистике более чем в 50% случаев сочетаются с интракраниальными очагами повреждения. Краниография в этих случаях малоинформативна из-за тяжести состояния больного и трудностей в выполнении таким пациентам прицельные специальные укладки для различных костей основания черепа. Лучшим и наиболее информативным диагностичесикм методом в этих случаях является КТ (аксиальная и фронтальная проекции, 3D реконструкция при спиральной КТ) и КТ - цистернография. Однако, следует помнить, что этот вид травмы относится к тяжелым повреждениям, прогноз при которых нередко оказывается неблагоприятным. Часто при переломах основания черепа повреждается ствол мозга, черепно-мозговые нервы и твердая мозговая оболочка.

Рис 33. Линейный перелом свода черепа в лобно- височной области с переходом на основание передней черепной ямки на рентгенограммах в прямой (а) и боковой (б) проекциях. МРТ режимах Т2 (в) и FLAIR (г,д) дополнительно выявляют очаг ушиба левой височно-базальной области с гемотампонадой основной пазухи и субдуральную гематому в лобной области слева.

По механизму травмы ход линейных переломов зависит от направления повреждающего воздействия. При боковых ушибах или сдавлениях возникают поперечные переломы, а при переднее-задних-продольные (иногда через все черепные ямки). Часто линейные переломы основания черепа являются продолжением трещин костей его свода. Переломы чешуи лобной и крыльев клиновидной костей нередко продолжаются в наружные отделы передней черепной ямки, а средние ее отделы повреждаются при, так называемой, краниофациальной травме с вовлечением костей лицевого скелета. Характерная особенность этих переломов- повреждение стенок лобной пазухи, решетчатых ячеек, ходов околоносовых пазух, их слизистых и, как правило, твердой мозговой оболочки. Все это может вести к патологическим сообщениям полости черепа с околоносовыми и фронтальной пазухами и последующему развитию инфекционных осложнений. Другие проявления - назальная ликворея, носовые кровотечения, неврологические нарушения I-VI пар черепно-мозговых нервов (нарушение зрения, чувствительности на лице, аносмия и др.), гемосинус лобной пазухи и решетчатых ячеек, пневмоцефалия (в субарахноидальном пространстве и даже в желудочках мозга). Переломы костей средней черепной ямки могут быть продолжением линейного перелома теменной или чешуи височной костей. Переломы клиновидной кости обычно проходят через остистое, овальное или круглое отверстия, расположенные параселлярно, отсюда нарушения, характерные для повреждения III-VI нервов, стенок клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатого лабиринта, кровотечения и ликвореи из полости носа и рта, интраорбитальные и заглоточные гематомы, каротидно-кавернозные фистулы и пневмоцефалия.

Рис 34. Вдавленный перелом правой теменной области в непосредственной близости к верхнему саггитальному синусу. Краниограммы (а,б) и КТ (в) демонстрируют повреждения костных структур, МРТ (г,д,е) дополнительно визуализирует очаг повреждения мозга, прилежащей к области перелома. г- режим Т2, д-диффузия, е-FLAIR.

Специально выделяются переломы пирамидок височных костей в связи с возможностью возникновения осложнений со стороны органов слуха и равновесия. Различают косые (поперечные) и продольные переломы в зависимости от отношения их к оси пирамидки.

Поперечные (косые) переломы могут проходить в любом участке от верхушки до латерального верхнего края. В области верхушки пирамидки повреждаются слуховая труба, а нередко и канал внутренней сонной артерии - отсюда могут возникать тяжелые артериальные кровотечения. В средней и наружной частях пирамидки повреждаются стенки внутреннего слухового прохода со слуховым нервом, нередко и лабиринтом - сразу после ЧМТ выпадает слух и вестибулярная функция. Повреждение стенок фаллопиева канала вызывают поражение лицевого нерва.

Рис 35. Вдавленный перелом лобной кости справа с очагами ушибов правой лобной области. КТ (а,б,в)

Продольные переломы чаще спускаются с чешуи височной кости, проходят через переднюю поверхность пирамидки, повреждают верхнюю стенку барабанной полости, барабанную перепонку, однако структуры внутреннего уха страдают реже. Такие переломы чаще проявляются кровотечением из уха и нарушениями звукопроводимости.

Парез мягкого неба, нарушение глотания, осиплость голоса и др. могут возникать от повреждения IX-XI пар черепно-мозговых нервов, как следствие перелома височной кости в области яремного отверстия.

Переломы костей задней черепной ямки могут быть как продолжение перелома всего основания черепа, нередко они сочетаются с переломами пирамидки височной кости, края большого затылочного и яремного отверстий. Крайне редко встречаются кольцевидные переломы вокруг большого затылочного отверстия.

МРТ лишь косвенно может судить о возможных переломах основания черепа по наличию кровоизлияний в полости придаточных пазух и воздухоносных ячеек в височно-лобных базальных областях мозга.

В заключение этого раздела следует отметить, что деление переломов костей свода черепа нередко условное. В клинической практике встречаются различные комбинации, начиная от простой трещины (небольших размеров линейного перелома) до сложнейших многооскольчатых открытых и комбинированных переломов.

1.6 Огнестрельные ранения головы

По характеру с учетом инфицирования огнестрельные ранения головы разделяют на открытые и закрытые (тот же принцип, что и при обычных ЧМТ). Однако, следует отметить, что в результате передачи кинетической силы ранящего снаряда через неповрежденный череп могут возникнуть различные повреждения мозга- от сотрясения до тяжелого ушиба со всеми вытекающими отсюда последствиями. Огнестрельные ранения также разделяются по степени проникновения ранящего снаряда в полость черепа:

а) поверхностные - повреждение мягких тканей и костей свода черепа;

б) тангенциальные (рикошетирующие)- снаряд не проникает в полость черепа, но в головном мозге могут возникать очаги травматического повреждения различной степени выраженности - от ушиба до повреждения вещества мозга фрагментами костей черепа.

При попадании снаряда в полость черепа ранения дополнительно делят на:

а) проникающие,

б) сквозные.

Более 80% ранений головы являются проникающими. В отличие от закрытой ЧМТ оценка огнестрельного ранения головы более сложна за счет вовлечения целого комплекса анатомических структур - мягкие ткани, кости черепа, оболочки и головной мозг.

Рис 36. Сквозное проникающее ранение черепа. КТ (а,б) демонстрирует раневой канал с наличием гематомы и мелких костных отломков.

Выполнение краниограмм позволяет оценить состояние костей черепа, костных отломков, наличие переломов, расположение инородного тела. Краниограммы могут нести дополнительную информацию к КТ-данным, так как лишены линейных артефактов на уровне нахождения инородных тел. Ту же информацию можно получить на обзорной (scout view) КТ. Обычно достаточно рентгенограмм в прямой, боковой и проекции перпендикулярной к раневому ходу.

Рис 37. Проникающее огнестрельное ранение черепа. КТ аксиальной проекции (а,б) выявляет инородное тело в левой теменной области, а также признаки острого субарахноидального кровоизлияния.

КТ является основным методом обследования пациентов с огнестрельными ранениями черепа, которое должно быть проведено сразу после поступления. Современные методы обследования, включая СКТ и мульти- СКТ, позволяют существенно снизить время обследования, изображение головы может быть получено за считанные секунды (не считая времени на получение обзорного снимка) в отличие от КТ- сканеров раннего поколения. Внутривенное введение контрастных препаратов в этих случаях не показано. Использование СКТ позволяет получать трехмерный набор данных с последующей реконструкцией срезов любой толщины в режиме мягких тканей и в костном режиме. При этом могут наблюдаться следующие типы артефактов: лучевые, от металлических инородных тел, парциальные объемные артефакты и артефакты движения. Чтобы выявить изменения в зоне лучевых артефактов, можно повторить сканирование под другим углом наклона гентри. Для оценки экстрааксиальных кровоизлияний следует выбирать более широкое окно в режиме мягких тканей. Двигательные артефакты встречаются реже, так как сканирование проходит быстро. Тем не менее, они могут снижать качество и создавать картину, похожую на гематому. Поэтому «плохой» срез следует всегда повторять. Необходимо подчеркнуть, что КТ позволило пересмотреть представление о распределении костных отломков на протяжении раневого канала и уточнить в каждом конкретном случае целесообразность их полного удаления.

Рис 38. Инородно тело (отломок диска) под основанием черепа слева. КТ в сагиттальной и фронтальной проекциях (а), а также 3D реконструкция.

Значение МРТ в диагностике огнестрельных ранений ограничено ферромагнитными свойствами материалов, из которых изготовлено большинство снарядов. Лишь неферромагнитные пули могут давать минимальные артефакты. При этом прилежащие структуры выявляются лучше, чем при КТ. FLAIR позволяет определить острые кровоизлияния, в том числе субарахноидальные, с большой точностью, чем КТ. Диффузионные изображения также позволяют проводить диагностику на ранних этапах. Все же первенство в диагностике огнестрельных ранений принадлежит КТ, а данные МРТ несут лишь дополнительную информацию и не могут изменить лечебную тактику в целом.

Ангиография производиться в редких случаях для исключения повреждения магистральных сосудов. Современные достижения неинвазивной визуализации сосудов (МРТ, КТ) позволяют проводить неинвазивную АГ. Существуют определенные показания для проведения стандартной АГ, МРА, КТА в клинике. Металлические фрагменты влияют на качество МРА и КТА. Отсроченные кровоизлияния или клинические проявления АВ-фистул являются признаками значительных сосудистых нарушений, их следует оценивать по стандартной АГ. При отсутствии металлических фрагментов можно использовать МРА и КТА в подостром периоде при обширных внутримозговых кровоизлияниях. Они предпочтительнее стандартной АГ при исследовании внутримозговых сосудистых поражений типа отслойки интимы. Стандартная АГ может визуализировать сужение просвета, но не дает информацию о состоянии сосудистой стенки. КТА информативнее МРА из-за отсутствия артефактов от кровотока и более высокого разрешения. Тем не менее, эти методики нуждаются в дальнейшем сопоставлении и выработке конкретных показаний к применению в случаях ОРГ.

При огнестрельных ранениях в мягких тканях в мягких тканях могут быть различные кровоизлияния: подкожные, субпериостальные, субапоневротические. Подкожные гематомы и субпериостальные наиболее часто встречаются у детей. Субапоневротические гематомы чаще встречаются у взрослых, независимо от вида травмы: проникающая она или закрытая. На КТ эти гематомы видны как участки повышенной плотности. Они имеют тенденцию к большему распространению, тогда как субпериостальные ограничены по распространению, имея в некоторых случаях линзообразную форму.

На рентгенограммах черепа в месте вхождения снаряда обычно возникают звездчатые расходящиеся переломы, а на отдалении могут наблюдаться линейные переломы.

К осколкам надо относиться со вниманием, так как они могут быть причиной осложнений (кровоизлияния, инфекции, эпилепсия). На рентгеновских снимках они выглядят как участки затемнения. Для выявления более сложных смещений осколков требуется КТ. В зависимости от скорости снаряда череп может иметь отверстие простой, либо сложной формы. Со стороны входа наблюдаются поражение и/или искривление внутренней пластинки. Размер входной раны обычно меньше, чем размер раны на выходе. В большинстве случаев рана со стороны входа демонстрирует множество костных отломков, исходящих из внутренней пластинки. Если пуля находится в тканях паренхимы мозга, скорее всего она отразилась от костных структур. Тип осколков кости, наблюдаемых при касательных ранениях, зависит от глубины и угла наклона пули, а также от ее энергии. Вдавленные оскольчатые переломы чаще всего выявляются при касательных ранениях и лучше всего определяются на КТ. Растрескивание черепа в области ранения могут быть видны на обычных рентгенограммах и хорошо определимы на КТ. После тангенциальных ранений в костях свода черепа возникает повреждение костей в виде борозды. Переломы основания черепа лучше всего выявляются при СКТ с реконструкцией во фронтальной плоскости.

Рис 39. Инородное тело (газовый баллончик) в правой височно-теменной области (ангиография) а-боковая, б-прямая проекции.

Рис 40. Металлическое инородное тело в области основание черепа справа. Краниограммы (а, б).

После ОРГ может возникать пневмоцефалия (70-80%), эпидуральные (0,6-3%) и субдуральные гематомы (до 20%), субарахноидальные кровоизлияния. Все эти нарушения хорошо визуализируются на КТ. Изменения в веществе головного мозга имеют конусообразную форму с основанием у входного отверстия, вершина направлена по ходу раневого канала. Раневые изменения варьируют вдоль него в зависимости от скорости полета и вращения пули. Наличие рикошетов имеет прогностически неблагоприятное значение. Кровоизлияния и контузии (ушибы) могут возникать на отдалении от раневого канала, при этом они могут быть отсроченными, например, при ранениях лица и шеи.

При ОРГ могут возникать ДАП. ВЖК являются прогностическим плохим фактором и возникают при непосредственном повреждении близко расположенного сосуда или при прорыве субэпендимарных гематом. При проникающих ранениях головы часто встречаются ишемические повреждения мозга.

Сразу после ранения развивается повышение внутричерепного давления. Оно вызываетяс комплексом факторов, среди них: посттравматическая гиперемия, ранний отек, кровоизлияние, окклюзионная гидроцефалия. Отек, обычно вазогенный, возникает вдоль хода раневого канала, характеризуется пиком в интервале от 42 до 72 часов, обычно разрешается в течение недели. На КТ и МРТ повышение внутричерепного давления проявляется сужением ликворных пространств, в особенности базальных цистерн, при этом могут возникать вклинения.

К отсроченным осложнениям относятся: различные формы инфекционных поражений, ликворные фистулы, гидроцефалия и отсроченные кровоизлияния.

Могут наблюдаться все формы интра- и экстракраниальных инфекций: инфекции покровных тканей гоколо раны, остеомиелит костей черепа, эпидуральная и субдуральная эмпиема, менингит, вентрикулит, церебрит и абсцесс мозга. Хотя современные методы хирургии и применение антибиотиков снижают число инфекционных осложнений, они остаются и случаются в 5-7% случаев. Инфекционные осложнения при наличии инородного тела могут возникать на протяжении нескольких лет. Факторами риска являются: внешняя инфекция раны, ликворная фистула, повреждение околоносовых пазух. Оставшаяся пуля сама по себе не увеличивает риск инфекционных осложнений.

Отсроченно может возникать остеомиелит черепа. Литические изменения, характерные для него, хорошо определяются на КТ. Тем не менее, МРТ выявляет инфекционные поражения на более ранних стадиях.

Эпидуральные и субдуральные эмпиемы по форме напоминают оболочечные гематомы, на КТ характеризуются пониженной плотностью, а на МРТ - слегка повышенной интенсивностью сигнала на Т1 и идентичной ликвору интенсивностью на Т2. На ДВИ степень диффузии в эмпиемах снижается. Накопление контрастного вещества по периферии наиболее характерно для эмпием, чем гематом. В большинстве же случаев их дифференциальная диагностика затруднительна.

Абсцессы головного мозга после огнестрельных ранений возникают в 2-3% случаев. Они формируются на 2-4 неделях после ранения.

Ликворные фистулы возникают приблизительно в 9% случаев ранений головы, преимущественно орбито-фациальной локализации и имеют сообщение с придаточными пазухами носа.

Травматические аневризмы сосудов головного мозга обычно локализуются на отдалении от вилизиевого круга. При проникающих ранениях они могут быть ложными. Частота их возникновения невелика 3-4%, но разрываются они более, чем в половине случаев. Их диагностика возможно с помощью своевременно проведенной АГ.



2. Вторичные повреждения

2.1 Отек мозга

Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время нейровизуализация на МРТ значительно лучше КТ в выявлении отека мозга, который может вести к сдавлению желудочков, цистерн, субарахноидальных пространств, смещению образований головного мозга и компрессии ствола вследствие вклинения, поэтому МРТ необходимо применять у больных с ЧМТ при нарастающей отрицательной клинической симптоматике.

При посттравматических нарушениях водно-электролитного баланса определяется закономерное перераспределение жидкости внутри глиальных и нервных клеток (набухание) и в межклеточном пространстве (отек).

При очаговых ушибах чаще развивается локальный, перифокальный или полушарный отек мозга, значительно реже диффузный. Для ДАП более характерным является развитие диффузного набухания мозга, что ведет к внутричерепной гипертензии и аксиальному смещению мозга. Необходимо помнить, что у детей с ЧМТ отек мозга может развиться рано, стремительно нарастать и проявляться тяжелее вследствие большего содержания воды в мозге, но так же же быстро (при соответствующем лечении) регрессировать. В противоположность- у лиц пожилого возраста этот вид вторичной реакции мозга менее выражен, что носит локальный характер, медленно нарастает и так же медленно регрессирует .

Отек мозга при ЧМТ в сложной зависимости связаны с уровнем внутричерепного давления, однако, далеко не всегда тяжесть состояния больного определяет величина его. Тем не менее, необходимо поддержание нормального давления - при нарастании в одних отделах должно быть сбалансировано уменьшением других.

Отек головного мозга в конечном итоге представляет собой увеличение объема мозга за счет повышения содержания в нем воды. Диффузный отек мозга является одним из наиболее угрожающих жизни состояний, возникших вследствие травматического повреждения головного мозга. Диффузный отек мозга возникает в 20% случаев значительных травматических повреждений и гораздо чаще встречается у детей, чем у взрослых. Для полного развития тяжелые формы церебрального отека требуют 24-48 часов и при их выраженности, сопровождаются смертью до 50%. Отек головного мозга обычно подразделяют на 5 видов: вазогенный, цитотоксический, гидростатический, гипоосмотический и интерстициальный.

Рис 41. Противоударные очаги ушибов височных долей с наличием вазогенного отека вокруг очагов ушибов (8 сутки после ЧМТ). КТ(а), МРТ в режимах Т2(б) и FLAIR (в).

Вазогенный отек является наиболее частым типом церебрального отека у пациентов с травматическим поражением и обычно становится максимальным в течение первых суток. Этот тип отека вызывается региональным увеличением цереброваскулярной проницаемости для содержимого плазмы, что приводит к повышению содержания внеклеточной жидкости, с преимущественным ее скоплением в белом веществе.

Цитостатический отек обычно развивается вторично вследствие гипоксически- ишемического повреждения мозга у больных с ЧМТ. Цитотоксический отек достигает максимума после 5 дней по сравнению с 24 часами, типичными для вазогенного отека. В случае цитотоксического отекапроисходит накопление внутриклеточной жидкости с поражением всех клеточных элементов, наиболее чувствительны к этому астроциты. Хотя и не до конца понятны, но основными механизмами цитотоксического тека считают нарушение натриево- калиевой помпы и недостаточное выделение воды из клетки.

Рис 42. Обширная зона цитотоксического отека в правой височно - теменной области. ЧМТ (13 сутки после травмы). Отек имеет повышенный сигнал во всех режимах сканирования - Т2 (а), FLAIR (б), диффузия (в).

Гидростатический отек мозга развивается вследствие внезапного повышения внутрисосудистого давления, которое повышает нормальную цереброваскулярную резистентность. Эта форма отека отличается от вазогенного тем, что гематоэнцефалический барьер остается интактным. Такой вид отека встречается у больных при значительно повышенном интракраниальном давлении и внезапным изменением внутрисосудистого давления, например, после декомпрессионной краниотомии.

Гипоосмотический отек возникает вследствие снижения осмолярности плазмы, что приводит к выходу жидкости из внутрисосудистого во внесосудистого пространство. Снижение осмолярности плазмы встречается у некоторых больных после ЧМТ, как результат повреждения гипофизарно- гипоталамической системы. В этих случаях причиной снижения осмолярности плазмы является нарушение секреции антидиуретического гормона. Другой причиной гипоосмолярного отека после ЧМТ может стать чрезмерная внутривенная инфузия жидкости.

Интерстициальный отек (перивентрикулярный) является результатом повышения давления ликвора в желудочках мозга вторично, как следствие посттравматического локального или диффузного расширения желудочковой системы. Происходит прямой выход жидкости из желудочков в прилегающее белое вещество.

Посттравматтический отек обычно разрешается в течение двух недель, нередко с развитием в последующем атрофических явлений на месте локального отека.

На КТ определяется как зона пониженной плотности мозга, больше в белом веществе, чем в сером (субкортикальное белое вещество менее устойчиво к аккумуляции жидкости, чем серое), происходит потеря границы между ними. При введении контрастного вещества внутривенно нет его накопления, если не повреждены ГЭБ. При МРТ отек проявляется как - гипо на Т1 и гиперинтенсивный сигнал на Т2, при повреждении ГЭБ после введения контрастного вещества - участки его накопления. ДВИ - область вазогенного отека дает увеличение количества воды в мозге (увеличение ИКД), цитотоксического - клеточный отек (снижение ИКД). Протонная МР-спектроскопия определяет снижение NAA и подъем Cho, т.е регистрируется процесс разрушения мембран клеток. МРА может показывать снижение мозгового кровотока - и как следствие - плохая визуализация интракраниальных артерий.

Рис 43. Посттравматическая гидроцефалия с наличием перивентрикулярного отека и глиоза белого вещества лобных долей (а), б- МР- спектроскопия выявляет появление липидно-лактатного комплекса, снижение NAA повышение холина.

2.2 Смещение и деформация мозга (вклинения)

Вторичные посттравматические поражения мозга нередко ведут к усилению тяжести состояния больного и могут быть более серьезными и угрожающими жизни, чем первичная травма. К таковым относятся вклинения - деформация и смещения мозга вследвствие нарастающего внутричерепного давления, перестройки церебральной гемо- и ликвородинамики, нарушения взаимоотношений внутри- и внеклеточной жидкости (отек, набухание). К первичным повреждениям присоединятется компрессия паренхимы, нервов, сосудов к костям черепа и дуральным выступам (фалькс, намет мозжечка). Компенсаторная роль резервных пространств (ликворных, сосудистых и периваскулярных) относительно небольшая и при прогрессировании процесса возникают вклинения - смещения вещества головного мозга относительно различных анатомических структур. Степень вклинения зависит от многих параметров, начиная от локализации поражения, скорости нарастания процесса, анатомических особенностей пострадавшего, наличия исходного атрофического процесса и др. Вклинения часто ведут к тяжелым неврологическим нарушениям и даже смерти.

Различают следующие типы вклинения мозга: латеральное (под фалькс), транстенториальные (нисходящие и восходящие) одно- и двухсторонние, трансалярные, вклинение миндалин, вклинение мозга в дефект черепа. Латеральное и нисходящее транстенториальное наиболее распространены при ЧМТ. КТ и МРТ в различных проекциях четко визуализируют этот вид патологии, особенно при динамическом исследовании.

Латеральная дислокация - это смещение поясной извилины под свободный край фалькса через срединную линию. С увеличением смещения может наблюдаться компрессия желудочка на стороне повреждения и увеличение контрлатерального бокового желудочка, обусловленное компрессией отверстия Монро. Также может быть смещение и компрессия передних мозговых артерий или их ветвей, возникновение окклюзии и как следствие - ишемия и инфаркты.

Транстенториальные вклинения: нисходящий тип встречается намного чаще. При этом типе вклинений крючок и парагиппокампальные извилины смещаются медиально и определяются над свободным тенториальным краем. В ранней стадии ключом для определения начинающегося вклинения является сглаженность перемезенцефальных и супраселлярных цистерн на той же стороне, а мостомозжечковый угол на стороне поражения расширяется, так как происходит смещение ствола мозга в противоположную сторону от дислоцированной височной доли. С нарастанием супратенториального масс-эффекта происходит вклинение обоих медиальных отделов височных долей, в результате которого наступает полная облитерация базальных цистерн. Вырезка намета заполняется височными долями и нижними отделами среднего мозга. Последний компенсируется и уменьшается в поперечнике, происходит парез, а чаще паралич III пары черепномозговых нервов.

Медиальное смещение височных долей и компрессия и/или смещение ствола мозга лучше видны на коронарных МРТ. Передняя хориоидальная, задняя соединительная и задняя мозговая артерии также смещаются нижнемедиально при тяжелых нисходящих вклинениях. Инфаркты затылочной доли обусловлены компрессией задней мозговой артерии между стволом мозга и наметом мозжечка. Часто встречаются перегиб и окклюзия маленьких перфорантных сосудов, что является причиной инфарктов базальных ганглиев и среднего мозга. Вторичные геморрагии среднего мозга могут также встречаться при транстенториальных вклинениях и обусловлены компрессией перфорантных сосудов в межножковой цистерне. Фокусы отека, ишемии, геморрагического некроза в ножках мозга на противоположной стороне от вклинений височной доли является причиной компрессии ножек к намету, когда ствол мозга смещается от поврежденной стороны.

Восходящее транстенториальное вклинение представляет собой направленное вверх вклинение червя и гемисфер мозжечка через вырезку намета и часто сочетается с субтенториальным травматическим повреждением. На КТ и МРТ изображениях верхняя мозжечковая цистерна и четвертый желудочек компемированы, четверохолмная пластинка и средний мозг могут быть также сжаты и/или смещены кпереди. Окклюзионная гидроцефалия может встречаться при обструкции водопровода мозга.

Трансалярные вклинения встречаются нечасто, могут быть восходящими - обусловлены повреждением образований средней черепной ямки с увеличением их объема и нисходящими - аналогичный процесс в лобной области. Происходит смещение средней мозговой артерии, височной и лобной долей через большое крыло основной кости.

При вклинении миндалин мозжечка происходит смещение (внедрение) их через большое затылочное отверстие, оно облитерируется, а окклюзия выхода из четвертого желудочка вызывает гидроцефалию, что лучше определяется на сагиттальных МРТ.

Вклинения в дефекты черепа возникают сразу после травмы, открытых переломов черепа, наличия послеоперационных дефектов при развитии отека. Нередко происходит боковое смещение, например, сильвиевой щели, средней мозговой артерии и височной доли. Выпяченный участок мозга принимает форму гриба и может иметь кровоизлияния.

Рис 44. Типы церебральных вклинений при ЧМТ во фронтальной (а), аксиальной (б), сагиттальной (в) проекциях. 1-наружное, 2-латеральное (под фалькс), 3- нисходящее транстенториальное (центральное), 4- нисходящее транстенториальное (латеральное), 5- восходящее транстенториальное, 6- базально-височно-транселярное, 7- опущение миндаликов мозжечка.

2.3 Сосудистые повреждения

Задача рентгенолога в случае подозрения на развитие вторичных сосудистых осложнений либо их последствий после ЧМТ, зная этиопатогенез в каждом конкретном случае, выбрать правильный подход исследования пострадавшего (СКТ, МРТ, АГ) и программное пособие при этом (СКТА, МРА, ДВИ, ПВИ и др).

Основные положения, о которых необходимо помнить в этих случаях:

1) Сосудистые повреждения отличаются по патогенезу и клиническим последствиям при проникающей и непроникающей травме;

2) После ЧМТ часто наступают гемодинамические перестройки в мозге - локальные, регионарные (вазоспазм, инфаркт) и диффузные;

3) Причинами клинического ухудшения больного могут быть разрыв, повреждение, расслоение сосуда, псевдоаневризмы, фистулы.

Рис 45. Посттравматическая ложная аневризма экстракраниального сегмента внутренней сонной артерии как следствие травмы шейного отдела (прямая ангиография)

Данные КТ и МРТ (без введения контрастного вещества) варьируют в зависимости от повреждения:

· Локальную гематому на шее необходимо дифференцировать от псевдоаневризмы и расслоения сонной артерии;

· Гиподенсность белого вещества и кортикальных слоев может возникнуть при ишемиях в результате вазоспазма;

· Вторичные инфаркты после вклинения мозга: нисходящее тенториальное - окклюзия задней мозговой артерии, под фалькс - окклюзия передней мозговой артерии, центральное - окклюзия базальных перфорантных сосудов.

Рис 46. Посттравматическая ложная аневризма сифона внутренней сонной артерии слева. Церебральная ангиография в боковой (а) и прямой (б) проекциях.

Прямое ангиографическое исследование при проникающих и тупых повреждениях шеи обязательно, оно может выявить: окклюзию сонных артерий, псевдоаневризмы, разрывы и отслоение интимы, артериовенозные фистулы, вазоспазм - сегментарное или генерализованное сужение сосудов. Далее обследуются бассейны сонных и позвоночных артерий, где обращают внимание на каменистые отделы их, а также на состояние средних и передних мозговых артерий.

Последние исследования с помощью КТ - ангиографии показали, что этот метод более чувствителен и специфичен при повреждениях сосудов на шее (особенно при проникающих ранениях), т.кю позволяет лучше выявить неровность стенок, изменения калибра сосуда и дефекты внутрисосудистого накопления контрастного вещества. МРА исследования позволяют определить окклюзию сосудов, регионарную гипоперфузию, а на ДВИ получить высокий сигнал в результате ограниченной диффузии в структурах головного мозга.

Рис 47. Посттравматическая артериовенозная фистула. Патологический сброс из системы правой вертебральной артерии в венозную систему задних отделов шеи справа (ангиография: а-прямая, б-боковая проекции).

КТА и МРА четко дифференцирует очаги ушибов, гематом из травматической аневризмы, но при наличии значительных повреждений головного мозга предпочтение отдается КТ- ангиографии.

Обследование больных с подозрением на артерио-венозную фистулу должно проводиться только с помощью прямой селективной (или суперселективной) ангиографии с изучением коллатерального и всех фаз мозгового кровообращения.

Таким образом, необходимо отметить, что КТ, особенно СКТ и МСКТ,являются основными методами нейровизуализации ЧМТ в остром периоде, они позволяют быстро получить информацию о характере повреждения мозга, костей черепа, вне- и внутримозговых гематомах. МРТ показано, если клинические данные не соответствуют данным КТ, особенно больных в коме.



Использованная литература

1. Корниенко В.Н., Васин В.А., Кузьменко В.А. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы. М., «Медицина» 1987, 288.

2. Кравчук А.Д., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Еропкин С.В. Посттравматические повреждения черепа. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Под редакцией Коновалова А.Н., Лихтермана Н.Б., Потапова А.А. «Антидор», М., 2002, 3, 147-165.

3. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Зельман В.Л., Корниенко В.Н., Кравчук А.Д. Доказательная нейротравматология. Москва, 2003, 517.

4. Черепно- мозговая травма. Клиническое руководство. Под редакцией А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. М., «Антидор», I том, 1998 г., 550с., II том, 2001 г., 675 с, III том, 2005, 631с.

5. Castillo M. Neuroradiology. Lippincott Williams & Wilkinson, 2002, 257-271.

6. Cooper P. Head injury. New York, Williams& Wilkinson, 1992; 410.

7. Friedman J., Ebersold M., Quast L., Post- traumatic cerebrospinal fluid leakage. World J Surg, 2001, 143, 263-271.

8. Kornienko V., Arutynov N., Petryaikin A., Fadeeva L. Flair and SE+ MTS after intertecal administration combained XRAY/ MR contrast media of skull base CFS fistula - what sequence is better? XVIIth Symposium Neuroradiologicum, Paris, 2002.

9. Nakahara M., Ericson K., Bellander B.. Diffusion- weight MR and apparent diffusion coefficient in the evaluation of severe brain injury. Acta radiol., 2001, 42, 365-9.

10. Osborn A. Secondary effects of intracranial trauma. Neurosurg Clin. North Am., 2001, 461-474.

Размещено на Allbest.ru

...