Ультразвукові та біохімічні маркери першого триместру в прогнозуванні акушерських ускладнень вагітності

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

УДК: 618.3-037-073.48-076

Ультразвукові та біохімічні маркери першого триместру в прогнозуванні акушерських ускладнень вагітності

14.01.01 акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Соловйов Олексій Іванович

Київ 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (м. Київ)

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Судома Ірина Олександрівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та репродуктології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Корнацька Алла Григорівна, Державна установа «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України», завідувач відділенням репродуктивної функції жінки

доктор медичних наук, доцент Хаща Іван Іванович, Ужгородський національний університет МОіН України, медичний факультет, професор кафедри акушерства та гінекології.

Захист дисертації відбудеться “26” лютого 2009 р. о 12:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розіслано “23” січня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук М. М. Пилипенко

вагітність патологічний ультразвуковий імунний

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В Україні, як у всьому світі, основною причиною перинатальної смертності залишаються пізні акушерські ускладнення вагітності, які призводять до дистресу плода, внутрішньоутробної загибелі плода, передчасного народження дитини та асфіксії новонародженого (Венцківський Б. М., Жабицька Л. О. 2005, Поліщук І. О., 2005, Форостяна О. В., 2005). У спеціальному випуску медичного часопису The Lancet за 2005 р. (The Lancet. Neonatal Survival, March 2005), присвяченому проблемам перинатології, неоднозначно на величезному світовому статистичному матеріалі по 147 країнах світу визначено, що очікувана пряма причина малюкових смертей лише в 7 % випадків пов'язана із природженими вадами розвитку та ХА, натомість 27 % припадає на передчасні пологи, 23 % - на асфіксію; 75 % всіх ранніх неонатальних смертей спричинені саме асфіксією та недоношеністю. Тим не менш, переважна більшість скринінгових (тобто просівних, поголівних) УЗ та БХ досліджень І та ІІ триместрів має на меті саме пошук ХА та вад розвитку плода. На оцінку акушерських ризиків звертається значно менше уваги. Останнім часом у просівних дослідженнях І триместру використовуються такі ехографічні ознаки: товщина КП, наявність кісток носу, розміри верхньої щелепи, кут обличчя, показники кровотоку через тристулковий клапан та у венозній протоці плода; а також БХ маркери: PAPP-A, в-ХГЛ.

Вперше поєднання БХ та УЗ просівних досліджень І триместру для пошуку ХА були запроваджені у Великій Британії в ранні 1990 роки (К. Nicolaides зі співавт.). Найбільше за обсягом дослідження (8514 вагітностей) серед здійснених у США із використанням маркерів І триместру, показало високий (79 %) рівень виявлення ХА при 5 % хибно-позитивних результатів (Wapner R. et al., 2003). Для визначення найбільш раціонального та ефективного способу пошуку ХА було проведене дослідження FASTER (First- and Second-Trimester Evaluation of Risk trial, 2003), в якому порівнювались просівні дослідження І і ІІ триместрів та їх сукупні поєднання. Дослідження проводилось у 15 центрах США з грудня 1999 по грудень 2002 рр., дані оцінювались проспективно; доведено, що поєднане використання УЗ та БХ ознак І триместру дозволяє ефективно знаходити синдром Дауна. Також виявлено, що при змінених БХ та УЗ ознаках вагітність частіше протікала із акушерськими ускладненнями. Вважається, що такі акушерські ускладнення, як прееклампсія, гіпертензія вагітності, передчасні пологи та синдром затримки внутрішньоутробного розвитку плода (СЗВУРП) мають спільний етіопатогенетичний механізм, одним із основних етапів якого є порушення інвазії трофобласту і перебудови спіральних судин матки. Ці процеси активного проникнення трофобласту в спіральні артерії, що супроводжуються заміщенням ендотелію клітинами цитотрофобласту і знищенням м'язових клітин судинної стінки, за рахунок чого знижується опір кровоплину в басейні маткових артерій, починаються наприкінці І триместру вагітності і відбуваються за активної участі імунних клітин децидуальної оболонки. Порушення цього етапу розвитку можуть мати певні УЗ та БХ ознаки. Публікацій про можливість використання УЗ та БХ маркерів ППД для прогнозування вже в І триместрі розвитку пізніших акушерських ускладнень наразі у світі є небагато, і не можна вважати ці питання розглянутими й вирішеними. У першу чергу це стосується значення допплерометрії кровоплину маткових артерій, об'ємних показників вмісту плодового міхура; зв'язку змінених УЗ і БХ маркерів з пізнішими акушерськими ускладненнями вагітності при підтвердженій відсутності ХА плода.

Ця робота присвячена вивченню можливостей прогнозування акушерських ускладнень під час ППД І триместру, тобто, досліджується можливість значного розширення корисної дії вже існуючих ППД на ґрунті оцінки даних поєднаних БХ та УЗ обстежень із урахуванням сучасних знань щодо порушень процесів інвазії трофобласту. Актуальність теми наукової праці обумовлена недостатньою ефективністю діагностичних та профілактичних заходів у вирішенні проблем зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень. Дослідження допоможе введенню у практику концепції послідовного перинатального догляду плода вже з І триместру, формуючи групи високого ризику акушерських ускладнень; в ІІ та ІІІ триместрах за наявності ознак цих ускладнень дозволить ще на допологовому етапі залучати неонатологів для спільного ведення вагітності, вибору оптимального часу, способу та місця розродження. Відповідно, можна сподіватись на зменшення перинатальної смертності, а також на зменшення загальних витрат суспільства на лікування жінок і новонароджених.

Зв'зок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, є частиною комплексної теми «Патологія репродуктивної функції жінок та патології перименопаузи» (державний реєстраційний номер 0105 UO 03861; УДК 618).

Мета дослідження. Метою дослідження є підвищення ефективності діагностики акушерських ускладнень ІІ та ІІІ триместрів вагітності шляхом визначення наприкінці І триместру під час просівних поєднаних досліджень УЗ та БХ ознак, пов'язаних із високою вірогідністю розвитку пізніших акушерських ускладнень, та визначення вартості цих ознак для прогнозу таких ускладнень.

Завдання дослідження.

1. Визначити ефективність ППД І триместру в термінах вагітності 11+0-13+6 за методом FMF для пошуку ХА плода у пацієнток із ПВ та вагітностями після ДРТ.

2. Порівняти ехографічні та допплерівські показники І триместру у жінок із ПВ та вагітностями після ДРТ.

3. Порівняти дані про вміст у крові матері БХ речовин: РАРР-А та в-ХГЛ у жінок із ПВ та із вагітностями після застосування методів ДРТ.

4. Визначити особливості перебудови периферійної ланки імунної системи та їх зв'язок із УЗ маркерами в термінах 11+0-13+6 у жінок із ВОК у басейні маткових артерій при нормальному та ускладненому перебігу вагітності.

5. Дослідити морфологічні особливості побудови плацент у жінок із фізіологічним та патологічним перебігом вагітності.

6. Провести ретроспективний клініко-статистичний аналіз особливостей перебігу вагітностей та перинатальних наслідків у досліджених групах жінок.

7. Розробити послідовність діагностичних дій для передбачення вірогідних акушерських ускладнень ІІ та ІІІ триместрів вагітності.

Об'єкти дослідження: Вагітні жінки із ПВ - такими, що настали природнім шляхом. Вагітні жінки із неплідністю в анамнезі та штучними вагітностями, що настали після застосування методів ДРТ.

Предмет дослідження: дані анамнезу, особисті дані пацієнток; зразки крові вагітних жінок у термінах 11+0-13+6; потік крові у маткових артеріях, об'ємні та планіметричні дані плодового міхура, плода та плаценти у термінах 11+0-13+6; клінічний перебіг вагітності та пологів; функціональний стан новонароджених та їх зросто-вагові показники.

Методи дослідження: клінічні, 2В і 3В ехографічні, допплерографічні та допплерометричні із застосуванням кольорового та імпульсного допплера, БХ, імунологічні, морфологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

1. Вперше в Україні визначено ефективність ППД І триместру в термінах 11+0-13+6 за методом FMF для пошуку ХА плода у пацієнток із ПВ та вагітностями після застосування методів ДРТ.

2. Вперше визначено і порівняно ехографічні та допплерівські показники І триместру для жінок із ПВ та вагітностями після ДРТ.

3. Вперше визначені зв'язки ускладнень вагітності ІІ та ІІІ триместрів із УЗ та БХ маркерами І триместру в групах жінок із ПВ та вагітностями після ДРТ.

4. Вперше в досліджених групах жінок визначено особливості перебудови периферійної ланки імунної системи та їх зв'язок із УЗ та БХ маркерами в термінах 11+0-13+6 у жінок із ВОК в річищі маткових артерій із нормальним та ускладненим перебігом вагітності.

5. Визначено особливості побудови плацент у жінок із фізіологічним та ускладненим перебігом вагітності, проведено співставлення морфологічних даних із УЗ, БХ та клінічними ознаками.

6. Визначено алгоритм прогнозування та діагностики можливих ускладнень ІІ та ІІІ триместрів на основі УЗ та БХ маркерів І триместру.

Практичне значення одержаних результатів. Установлено зв'язок змінених БХ показників, що використовуються при ППД І триместру для оцінки ризиків ХА, V Пл. та допплерівських даних ВОК в маткових артеріях у І триместрі з підвищеною вірогідністю акушерських ускладнень ІІ та ІІІ триместрів як для ПВ, так і для вагітностей після ДРТ.

Доведено значущість та інформативність ППД І триместру за методом FMF як для пошуку плодів із високим ризиком ХА, так і для прогнозування пізніших акушерських ускладнень у жінок із ПВ та вагітностями після ДРТ.

Визначено імунологічні показники (кількість ПК, цитолітична активність ПК ін-вітро), які можуть застосовуватись як додатковий маркер порушення інвазії трофобласту, що також можна використати у прогнозі акушерських ускладнень.

Удосконалено існуючий порядок просівних пренатальних досліджень протягом вагітності для підвищення ефективності цих досліджень.

Розроблено та впроваджено практичні рекомендації щодо проведення просівних досліджень І, ІІ і ІІІ триместрів з метою покращання перинатальної допомоги дітям.

Впровадження результатів дослідження. Розроблений алгоритм ППД може бути впровадженим у роботу жіночих консультацій, відділів патології вагітних, відділів медицини плода, пологових будинків.

Результати дослідження впроваджено в практику роботи клініки репродуктивної медицини «Надія», Київського міського центру репродуктивної і перинатальної медицини, а також Ужгородського медичного центру «Асклепій».

Теоретичні положення та практичні рекомендації, що були одержані в процесі роботи, використовуються у навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика (м. Київ), в тому числі під час проведення курсів тематичного удосконалення лікарів «УЗД в медицині плода».

Особистий внесок здобувача. Самостійно проведено інформаційно-патентний пошук, огляд і узагальнення сучасних літературних даних за темою дисертації. Обґрунтовано мету та задачі дослідження, визначено методологію щодо утворення груп пацієнток і спостереження цих пацієнток. Автором особисто виконано збір анамнезу, 2В та 3В УЗ і допплерівські дослідження, розрахунки ризиків ХА у 565 пацієнток; діагностичні втручання у пацієнток із підвищеним ризиком ХА; особисто здійснено збір клінічних даних щодо перебігу вагітностей, термінів і способів розродження, щодо функціональних та зросто-вагових даних новонароджених у всіх обстежених пацієнток. Описано та проаналізовано результати досліджень, проведено статистичну обробку одержаних даних. Розроблено практичні рекомендації щодо просівних пренатальних досліджень протягом вагітності.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були оприлюднені та обговорені на таких науково-практичних конференціях, семінарах, з'їздах і симпозіумах: «Семінар Українсько-французького навчального центру з ехографії» (Київ, 2006), «Загальна практика - сімейна медицина» (Черкаси, 2007), «Fetal Medicine Foundation (FMF) International Congress» (Cairo, 2007), «Всеукраїнський науковий форум «Здорова нація 2007» (Київ, 2007), «Досягнення та перспективи репродуктивних технологій в лікуванні безпліддя» (Київ, 2007), 17^th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (Florence, 2007), Семінар з перинатальної ультразвукової діагностики «Колиски надії» (Луцьк, 2007), Третя спеціалізована медична виставка-форум «Здорова нація: здоров'я жінки та дитини» (Київ, 2008), Українська міжнародна школа «Перинатальна медицина та безпечне материнство» (Алушта, 2008), «Иммунологические аспекты репродукции человека» (Новосибирск, 2008), VI^th European Congress of Reproductive Immunology (Москва, 2008), «Допоміжні репродуктивні технології в лікуванні безпліддя. Три десятиліття IVF» (Київ, 2008), «Fetal Medicine International Congress» (Sorrento, 2008), IV З'їзд медичних генетиків України з міжнародною участю (Львів, 2008), а також на курсах тематичного вдосконалення НМАПО імені П. Л. Шупика з акушерства, ДРТ та УЗД у медицині плода під час занять із курсантами НМАПО.

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 10 науково-практичних статей, із яких 9 - у часописах та збірниках, затверджених ВАК України, 2 з них написані самостійно, а у 7 статтях здобувач є першим серед співавторів. У збірниках науково-практичних праць надруковано 10 тез на теми, пов'язані з виконуваною роботою. 10.06.2008 р. до Державного департаменту інтелектуальної власності України подано заявку за № 01028 на реєстрацію авторського права на твір «Метод допологового просівного дослідження «КОДА» (Клініка Одного Дня з оцінки ризику Аномалій)».

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 192 сторінках машинопису, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел (загальна кількість - 305 джерела, із яких 96 - кирилицею, 209 - латиницею). Робота ілюстрована 19 таблицями та 38 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об'єкти, матеріали та методи дослідження. Всі ППД І триместру виконувались у термінах 11+0-13+6 за методом КОДА, що вперше в Україні та на теренах СНД започаткований у клініці «Надія» з червня 2006 року. Для усвідомлення мети і сенсу ППД, його наслідків пацієнтки перед дослідженням ознайомлювались зі спеціально розробленою автором брошурою «КОДА». Проведення ППД та цієї наукової роботи розглядались комітетом з етики НМАПО імені П. Л. Шупика, який схвалив дослідження як таке, що відповідає сучасним етичним нормам та принципам щодо проведення клінічних досліджень.

Об'єктами досліджень слугували всі вагітні безвибірково, що звернулись до Клініки «Надія» для ППД І триместру. З червня 2006 р. до лютого 2008 р. за методом КОДА (Клініка Одного Дня з оцінки Аномалій) з метою проведення ППД І триместру обстежено 1081 вагітна жінка. З них відібрано 565 пацієнток з уже відомими наслідками вагітності. Пацієнтки мали одноплідну вагітність або багатоплідну, що розвивалася як одноплідна внаслідок природної чи штучної ембріоредукції, оскільки раніше оприлюднені дослідження (Dickey R. et al., 2002) засвідчили відсутність значущої різниці у перебігу вагітностей між такими пацієнтками. В групу досліджуваних не включались пацієнтки із природженими чи спадковими синдромами або ХА, також зі знайденою на час ППД загибеллю плодів. 38 (6,73 %) жінок зі знайденими у плодів під час ППД ХА та вадами розвитку також були виключені, і остаточну загальну досліджувану групу (ЗГ) склали 527 вагітних без ХА та вад розвитку плодів. До групи ДРТ увійшло 209 жінок (39,66 % від 527), до групи ПВ - 318 жінок (60,34 % від 527).

Групи ДРТ і ПВ за клінічними даними (наявність СЗВУРП, гіпертензія вагітних, прееклампсія, передчасні пологи) та наслідками пологів (термін розродження, вага новонароджених, бали за шкалою Apgar) були розділені на групи УВ і НВ, на підставі ППД ці пацієнтки були розділені на категорії без патологічних ознак - умовно низького ризику (УНР) акушерських ускладнень та із патологічними ознаками (змінені БХ маркери, ВОК в маткових артеріях) - умовно високого ризику (УВР). Для останньої категорії виділено для пацієнток із ПВ та вагітностями після ДРТ групи зі зміненими БХ маркерами ХА (групи ЗБ), із наявністю двобічних РДВ (групи РДВ) на спектрограмах маткових артерій, групи одночасної присутності змінених БХ показників ХА та РДВ (групи ЗБ+РДВ). 101 жінці з групи ДРТ та 59 жінкам із ПВ у 11+0-13+6 додатково проведено розгорнуті імунологічні дослідження. За допплерівськими даними цих пацієнток поділено на дві категорії: із наявністю ознак ВОК в обох маткових артеріях та із НОК при термінах 11+0-13+6 та 20-21 тиж. Зі 101 жінки після ДРТ з дослідженою імунограмою у 16 перебіг вагітності був ускладненим (ДРТ/УВ), у решти (85) вагітність протікала фізіологічно (ДРТ/НВ); серед жінок з ПВ ускладнення вагітності спостерігались у 13 (ПВ/УВ), решта (38) мала неускладнену вагітність (ПВ/НВ).

Середній вік пацієнток ЗГ склав 31±0,22 років, серед пацієнток після ДРТ - 32±0,34 роки, серед пацієнток із ПВ - 29±0,27 років. Середній термін вагітності при ППД в тих же групах склав, відповідно, 12 тиж. 3 дні±0,028, 12 тиж. 2 дні±0,036 та 12 тиж. 3 дні±0,039; середній КТР, відповідно, 60±0,42 мм, 59±0,56 мм і 61±0,56 мм.

Методи досліджень. УЗ дослідження здійснювались на сканері експертного класу черевним датчиком за визнаними стандартами FMF. Крім звичайного 2В дослідження здійснювались 3В розрахунки об'ємів ПМ, Пл. і П із використанням VOCAL™. Для оцінки кровоплину обох маткових артерій допплерівські спектри записувались трансабдомінальне; ПІ та ІО розраховували програмним забезпеченням УЗ сканера. Оцінювалась наявність на спектрограмах РДВ - безсумнівно помітних на початку діастоли виїмок, що відповідають короткотривалому зворотному потокові крові. БХ дослідження РАРР-А і в-ХГЛ здійснювались на високоточному автоматичному біохімічному аналізаторі Kryptor, B. R. A. H. M. S., показники і одержані на той час дані УЗ дослідження, а також особисті дані пацієнтки і дані про вагітність вводились до спеціальної програми Astraia, яка розраховувала особисті ризики можливих ХА плода. Час від одержання крові до розрахунку ризиків ХА зазвичай складав 1-2,5 години. Імунологічні дослідження. Субпопуляції лімфоцитів вивчали за допомогою трьохколірної проточної цитометрії в цільній крові і після обробки моноклональними антитілами, кон'югованими флурохромами FITC, PE, PE-Cy5, еритроцити розчиняли за допомогою розчину фірми Becton Dickinson (США). Застосовували наступні комбінації моноклональних антитіл (Becton Dickinson): CD3/CD4/CD8, CD5/CD19, HLA DR/56/CD3, CD4/CD183(CXCR3)/CD3, CD4/CCR4/CD3, CD8/CD69/CD3, HLA DR/CD8/ CD3. Аналіз зразків проводили за допомогою проточного цитометра FACScan (Becton Dickinson). Для підрахунку і відділення лімфоцитів від гранулоцитів, моноцитів чужорідних частинок зразки цільної крові витримували з моноклональними антитілами СD45FITC/CD4PE (LeucoGATE, Becton Dickinson). Морфологічні дослідження: органометричний, макроскопічний, загально гістологічний. Дослідження плацент було проведено в 20 випадках НВ і в 20 випадках УВ, з кожної групи по 10 плацент було від жінок, що завагітніли внаслідок ДРТ та по 10 - від жінок із ПВ. Статистичні методи. Статистичний аналіз одержаних даних проводився за методикою варіаційної статистики з визначенням середніх величин, середньої похибки, середнє-квадратичного відхилення. Достовірність кожного показника визначали за статистичним непарним та парним критеріями Ст'юдента (для рівних та нерівних дисперсій - перевіряли відповідно до критеріїв Левена та Фішера) при рівні значущості р<0,05 та чутливості 0,80.

Результати дослідження, їх обговорення. Серед окресленого загалу досліджених було знайдено 38 (6,73 %) жінок з плодами, що мали ХА та вади розвитку, причому у групі ДРТ такі вагітності склали 9,91 % проти 4,50 % серед жінок із ПВ (рис. 1).

Рис. 1 Розподіл груп досліджених пацієнток за типом вагітності; частка пацієнток серед них із ХА та вадами розвитку плодів

У 8 плодів цих жінок знайдені не сумісні з життям вади: синдром живота-сливи, тяжка рання гідроцефалія, сиреномелія, акранія, синдром лівобічної ізомерії, синдром Cantrell, синдром недосконалого кісткоутворення. Щодо ХА, чутливість проведених ППД у досліджуваній групі мала 100 % - не було виявлено жодного випадку пропущених ХА, а також значущих вад розвитку плода, пуповини, плаценти. Специфічність ППД щодо ХА склала 98,5 % з рівнем хибно-позитивних результатів 1,5 % (519 випадків розрахованого низького ризику та 8 хибно-позитивних випадків підвищеного ризику серед 527 здорових дітей). Точність діагностики ХА була 98,58 % (557 правильних результатів у 565 пацієнток). Такі відсотки перевищують світові статистичні показники (специфічність при правильно здійснених за вимогами FMF ППД І триместру щодо ХА коливаються навколо 90 % при хибно-позитивних 2-2,5 %) внаслідок відносно невеликої групи обстежених. Напевно, серед багатотисячної групи досліджених цей показник відповідатиме світовій статистиці. Серед жінок із групи ДРТ частка плодів із ХА та вадами розвитку була вдвічі більшою, ніж при ПВ - 9,1 % проти 4,5 %.

При планіметричних УЗ вимірах не знайдено значущих відмінностей товщини КП між групами та підгрупами вагітностей після ДРТ та ПВ. Не виявлено також зв'язку пізніших акушерських ускладнень із товщиною КП. Не знайдено достовірної різниці КТР між групами жінок після ДРТ та з ПВ, всередині цих груп між різними підгрупами, а також між УВ і НВ. При аналізі 3В досліджень у вагітних після ДРТ співвідношення V Пл/V П було достовірно більшим, ніж у вагітних із ПВ, достовірно менші V Пл. та співвідношення V Пл./КТР були знайдені у групі ПВ при змінених БХ маркерах, а також у тих групах УВ як ПВ, так і ДРТ, де спостерігались найгірші наслідки. Для допплера підтверджено достовірний зв'язок із акушерськими ускладненнями при двобічних РДВ маткових артерій, особливо у поєднанні з ІО>0,8 і ПІ>2,0 та зі ЗБ. На загал, показники опору (ПІ, ІО та відсоток двобічних РДВ) при всіх вагітностях після ДРТ достовірно нижчі за такі при ПВ, відповідно: 1,44±0,04, 0,68±0,01 та 25,32 % проти 1,51±0,03, 0,70±0,01 та 30,77 %. Ця різниця залишається і при порівнянні показників груп УВ і НВ. При неускладнених вагітностях ПІ, ІО та відсоток двобічних РДВ в групі ДРТ склали, відповідно, 1,42±0,05, 0,68±0,01 та 22,62 % проти 1,46±0,04, 0,69±0,01 та 25,49 % в групі ПВ. При УВ ПІ, ІО та відсоток двобічних РДВ в групі ДРТ склали, відповідно, 1,55±0,11, 0,71±0,03 та 48,78 % проти 1,82±0,12, 0,76±0,02 та 56,82 % в групі ПВ.

У жінок після ДРТ в цілому та в підгрупі без змінених маркерів середні значення РАРР-А і в-ХГЛ склали, відповідно, 1,26±0,05 МоМ і 1,16±0,05 МоМ, а для жінок із ПВ - 1,25±0,05 МоМ і 1,29±0,05 МоМ. У групі НВ середні значення РАРР-А і в-ХГЛ склали, відповідно, після ДРТ - 1,21±0,05 МоМ і 1,27±0,08 МоМ, при ПВ - 1,35±0,06 МоМ і 1,44±0,06 МоМ; тобто, обидва БХ маркери були меншими після ДРТ, але ця різниця статистичної достовірності не набула. В групі УВ середні значення РАРР-А і в-ХГЛ склали, відповідно, після ДРТ - 1,24±0,15 МоМ і 1,05±0,11 МоМ (р<0,05), при ПВ - 1,05±0,10 МоМ і 1,16±0,17 МоМ; тобто при ПВ у групі УВ був достовірно меншим рівень РАРР-А. Статистично достовірну відмінність РАРР-А знайдено між групами НВ і УВ серед жінок із ПВ: 1,35±0,06 (від 0,21 до 7,0) МоМ та 1,05±0,10 (від 0,19 до 2,79) МоМ. Ще більшою різниця вмісту РАРР-А виявлена у жінок із ПВ між групами НВ і УВ серед пацієнток зі ЗБ: 1,70±0,18 (від 0,21 до 6,0) МоМ проти 1,03±0,18 (від 0,19 до 2,79) МоМ. Достовірна різниця вмісту в-ХГЛ виявлена між групами НВ та НВ зі ЗБ серед жінок із ПВ: 1,44±0,06 (від 0,20 до 6,0) МоМ та 1,93±0,20 (від 0,20 до 6,0) МоМ. В інших групах жінок із ПВ та вагітностями після ДРТ достовірної різниці середніх значень БХ показників не знайдено. З цього видно, що з ускладненнями ПВ достовірно пов'язаний менший вміст РАРР-А і не пов'язаний достовірно підвищений вміст в-ХГЛ. Але, беручи до уваги, що у всіх групах при близьких до 1 середніх покажчиках окремі абсолютні цифри коливались у дуже широких межах від 0,01 до 7,0 МоМ, було проведено співставлення БХ показників із клінічним перебігом вагітності та перинатальними наслідками.

Таблиця 1 наводить ретроспективні дані найгірших показників новонароджених досліджених пацієнток у порівнянні з акушерськими ускладненнями, які їх спричинили, а також відповідні дані БХ та УЗ маркерів під час ППД І триместру. Для унаочнення відмінностей цих даних нижче в таблиці наводяться відповідні показники для груп НВ жінок із ПВ та вагітностями після ДРТ. При цьому звертає на себе увагу той факт, що на загал у групах ДРТ показники кращі, ніж у групах ПВ, а відсоток термінових цесарських розтинів (ТЦР*) більший. Найгірші показники одержано серед груп ПВ при поєднанні РДВ та ЗБ, наявності лише двобічних РДВ та лише ЗБ. Серед вагітностей після ДРТ найгіршими виявились показники при рівні РАРР-А<0,30 МоМ або >3,0 МоМ та рівні в-ХГЛ?0,37 МоМ у поєднанні з двобічними РДВ. Серед ПВ найгірші клінічні дані одержано в разі наявності двобічних РДВ при ІО>0,80 і ПІ>2,0 при рівнях РАРР-А<0,30 МоМ і в-ХГЛ>3,0 МоМ, що збігається з даними Dugoff із свівавт. (2004), Prefumo зі співавт. (2004, 2006), Spencer зі співавт. (2005, 2007).

При вивченні імунного статусу загальна кількість лейкоцитів, лімфоцитів та деяких їх підкласів (СD3+CD4+, CD19+, CD5+), абсолютна кількість і відсоток клітин CD3+ та CD3+CD4+ з експресією хемокінового рецептора CXCR3 та клітин CD3+CD4+ з експресією CCR4+, кількість Тх, що продукують IFNг та обидва цитокіни -IFNг і IL4, достовірно не відрізнялись у групах жінок із вагітностям після ДРТ та із ПВ. Лише відсоток клітин, які одночасно виробляють TNFб і IL10, був суттєво вищим у групі з ПВ. Але всі ці відмінності суттєво не позначились на співвідношенні клітин та балансі Тх1/Тх2, що був однаковим в обох групах. У жінок після ДРТ та із ПВ при ВОК у маткових артеріях в І та ІІ триместрах вагітності, а також у підгрупах з ускладненим перебігом вагітності відзначалося достовірне підвищення кількості та/або цитолітичної активності ПК (CD56+, CD16+) in vitro. Так, кількість ПК (х10³ кл/мл) у вагітних ДРТ/НОК становила 201, ДРТ/ВОК - 234, ДРТ/ВОК20 - 262, ДРТ/НОК20 - 245, ДРТ/НВ - 201, ДРТ/УВ - 236; у жінок ПВ/НОК - 143, ПВ/ВОК - 234, ПВ/ВОК20 - 254, ПВ/НОК20 - 237, ПВ/НВ-148, ПВ/УВ-235. Цитолітична активність ПК in vitro в ДРТ/НОК була 36, в ДРТ/ВОК - 45, в ДРТ/ВОК20 - 45, в ДРТ/НОК20 - 39, в ДРТ/НВ - 31, в ДРТ/УВ - 58; у жінок ПВ/НОК - 37, ПВ/ВОК - 45, ПВ/ВОК20 - 52, ПВ/НОК20 - 37, ПВ/НВ - 32, ПВ/УВ - 56,9. Всередині групи вагітних після ДРТ в залежності від опору кровоплину в маткових артеріях більшість показників достовірно не відрізнялись, а саме: кількість та відсоток лейкоцитів, лімфоцитів, моноцитів, гранулоцитів, Тх (CD3+CD4+), Tц (CD3+CD4+), T-регуляторних лімфоцитів (CD4+CD25^{високий}, CD127^{низький}), В клітин (CD19+CD5+) та ступінь їх активації. Співвідношення Тх1 до Тх2 в ДРТ/НОК, ДРТ/ВОК, ДРТ/ВОК20 та ДРТ/НОК20 було відповідно 6,6; 6,3; 6,2; 6,6. У пацієнток із ПВ відзначались достовірно вищі показники активації Т лімфоцитів в цілому (CD3+DR+, CD3+69+, CD3+158a+), а також Тх (СD3+CD4+69+) у підгрупах із ВОК у порівнянні до підгрупи із НОК. Одночасно спостерігалось збільшення внутрішньоклітинної продукції цитокінів першого і другого типів, а співвідношення Тх1 і Тх2 змінювалося на користь Тх1. Так, співвідношення Тх1/Тх2 у групах ПВ/НОК, ПВ/ВОК, ПВ/ВОК20 та ПВ/НОК20, відповідно, було 6,3; 8,5; 8,8 та 8,1. Отже, основні показники активності імунних клітин в групі ДРТ з ВОК не лише не збільшувались, а іноді навіть зменшувались, хоча й залишались високими; у жінок із ПВ за наявності ВОК у маткових артеріях відзначалась активація імунних механізмів до того рівня, що спостерігався у вагітних після ДРТ. У жінок із ПВ та вагітностями після ДРТ однаково поганими прогностичними ознаками є збільшення кількості ПК та їх цитолітичної активності in vitro, ці ознаки також можуть бути прогностичними ознаками можливих акушерських ускладнень.

Достовірних морфологічних відмінностей плацент після ДРТ та при ПВ на нашому матеріалі виявлено не було, тому в подальшому отримані дані не розглядались окремо, а лише в залежності від наявності акушерських ускладнень вагітності. Тобто, морфологічні зміни у досліджених плацентах відбувались подібно для ПВ і вагітностей після ДРТ. На підставі отриманих даних можна стверджувати, що гіпертензія вагітних, прееклампсія, СЗВУРП, передчасні пологи розвивались внаслідок порушення інвазії трофобласту і подальшого зламу компенсаторних реакцій матково-плацентарного комплексу подібно і для вагітностей після ДРТ, і для ПВ.

Порівняння клінічних даних засвідчило більшу частку акушерських ускладнень у групі після ДРТ - 19,6 % проти 13,84 % у групі ПВ, але в групах НВ клінічні показники для вагітностей після ДРТ і ПВ практично співпадали. Середні показники термінів розродження, ваги і довжини новонароджених та середніх балів за Apgar для груп НВ склали для вагітностей після ДРТ та для ПВ, відповідно: 39,2±0,08 тиж. і 39,6±0,07 тиж.; 3449±35 г і 3534±23 г; 52±0,16 см і 53±0,12 см; 8,1±0,04 і 8,2±0,04. Ті ж показники і в тій самій послідовності для груп УВ після ДРТ та для ПВ склали, відповідно: 35,0±1,01 тиж. і 34±1,01 тиж.; 2348±178 г і 2150±152 г; 46±1,67 см і 43±1,70 см; 6,4±0,38 і 5,5±0,45. Тобто, клінічні показники в групах УВ у жінок після ДРТ були кращими за такі у жінок із ПВ. На рис. 2 і рис. 3 наведено структуру акушерських ускладнень у групах ДРТ і ПВ та відсоток термінових цесарських розтинів (ТЦР).

Рис. 2 Структура ускладнень у групі ДРТ та відсоток термінових цесарських розтинів

Рис. 3 Структура ускладнень у групі ПВ та відсоток термінових цесарських розтинів

Майже вдвічі більший відсоток ТЦР при УВ групи ДРТ (46,3 %-61,1 %) у порівнянні до УВ групи ПВ (25,0 %-30,8 %), на наш погляд, залежав від більшої уваги до вагітностей після ДРТ і відповідної частішої завчасної госпіталізації. Зі структури акушерських ускладнень видно, що найбільшу питому вагу серед ускладнень обох груп пацієнток мають передчасні пологи. На другому місці у групі ДРТ знаходяться гіпертензія вагітних та прееклампсії, натомість у групі ПВ - СЗВУРП.

Разом СЗВУРП, прееклампсія, гіпертензія вагітності, передчасні пологи у жінок із вагітностями після ДРТ та із ПВ виявлялись значно частіше при змінених БХ маркерах І триместру та наявних допплерівських ознаках ВОК у порівнянні до жінок без змінених УЗ і БХ ознак: 32,6 % та 28,1 % проти 14,% та 7,9 %. Найбільший відсоток УВ спостерігався в підгрупах, де одночасно були присутні змінені БХ маркери та двобічні РДВ: 45,4 % для ДРТ, 39,4 % для ПВ.

Серед тих ускладнень, які не можна передбачити під час ППД І триместру, знаходяться: викидні та передчасні пологи внаслідок шийкової недостатності, розриву плодових оболонок та передчасного відшарування плаценти, половина випадків гіпертензії вагітних, а також такі випадки прееклампсії, коли остання розвивається наприкінці ІІІ триместру (однаково зустрічались в обох групах).

Проведена робота підтвердила можливість використання УЗ і БХ ознак І триместру для прогнозування СЗВУРП, гіпертензії вагітних, прееклампсії з ранньою маніфестацією та передчасних пологів, пов'язаних з цими акушерськими ускладненнями. Підтверджено тісний зв'язок з переліченими акушерськими ускладненнями для: 1) поєднання зміненого рівню БХ маркерів із двобічними РДВ при ІО>0,8 і ПІ>2,0; 2) рівнів РАРР-А і в-ХГЛ <0,35 МоМ та РАРР-А>3,0 МоМ; 3) зменшених розмірів ПМ, Пл., П і 3В V Пл./КТР?1,0 та 3В V П/КТР<0,35. У частини пацієнток зі зміненими УЗ і БХ ознаками І триместру вагітність протікала без акушерських ускладнень: 23,81 % серед жінок із вагітностями після ДРТ та 24,51 % серед жінок із ПВ. Викладені результати імунологічних та морфологічних досліджень виказують причинно-наслідковий зв'язок змін УЗ і БХ маркерів І триместру та деяких акушерських ускладнень із порушеною інвазією трофобласту в ранніх термінах вагітності. Внаслідок у плаценті відбуваються неспецифічні компенсаторні перебудови, і можна висловити припущення, що перелічені акушерські ускладнення проявляються клінічно лише у випадках вичерпування резервів або зламу цих компенсаторних перебудов.

ВИСНОВКИ

Просівні поєднані дослідження (ППД) І триместру за методом FMF в 11+0-13+6 для пошуку хромосомних аномалій (ХА) мають високу ефективність: чутливість 100 %; специфічність 98,5 % при хибно-позитивних 1,5 % і точність діагностики 98,58 %. У групі ДРТ частка плодів із ХА та вадами розвитку виявилася вдвічі більшою, ніж у групі ПВ: 9,91 % проти 4,5 %.

1. Середні значення КТР, комірцевого простору, ЗВ об'єми плодового міхура, плаценти та плода у жінок із вагітностями після ДРТ та із ПВ суттєво не відрізнялись, але співвідношення об'єму плаценти до об'єму плода в групі після ДРТ було достовірно більшим; у жінок із ускладненими природніми вагітностями відзначалось суттєве зменшення об'єму плаценти (3В V Пл. та 3В V Пл./КТР були достовірно меншими), особливо в підгрупі зі зміненими біохімічними маркерами.

2. Опір кровоплину в маткових артеріях при неускладнених вагітностях після ДРТ достовірно нижчий за такий при ПВ: ПІ, ІО та частка двобічних РДВ, відповідно, 1,42±0,05, 0,68±0,01 та 22,62 % проти 1,46±0,04, 0,69±0,01 та 25,49 %. В разі ускладнених вагітностей опір кровотоку в групі ДРТ також менший за такий при ПВ: ПІ, ІО та відсоток двобічних РДВ, відповідно, 1,55±0,11, 0,71±0,03 та 48,78 % проти 1,82±0,12, 0,76±0,02 та 56,82 %. Діагностичну вартість для прогнозу акушерських ускладнень вагітності серед УЗ ознак мають 3В V Пл./КТР?1,0 і 3В V П/КТР<0,35 та показники ВОК у маткових артеріях - двобічні РДВ при ІО>0,8 і ПІ>2,0 (особливо, у поєднанні зі зміненими біохімічними маркерами).

3. Діагностичну вартість у І триместрі для прогнозу акушерських ускладнень вагітності серед біохімічних маркерів мають: для вагітностей після ДРТ - РАРР-А<0,30 МоМ або >3,0 МоМ та в-ХГЛ?0,37 МоМ (особливо у поєднанні з високим опором кровоплину); для ПВ - РАРР-А<0,30 МоМ і в-ХГЛ>3,0 МоМ (при поєднанні з ВОК).

У вагітних після ДРТ та жінок із ПВ суттєво відрізняється первинний рівень активації імунної системи. Після ДРТ відзначається збільшення кількості та активності всіх основних класів та підкласів лейкоцитів та лімфоцитів у порівнянні до ПВ при збережених співвідношенні імунокомпетентних клітин та балансі цитокінів Тх1 та Тх2 типів. Компенсаторні імунні зміни в разі недостатньої перебудови судинного русла при інвазії трофобласту мають різні механізми у жінок після ДРТ та із ПВ. При ПВ відбувається загальна активація периферійної імунної системи зі збільшенням кількості й активності імунних клітин із зсувом балансу Тх1/Тх2 в бік першого типу. При вагітностях після ДРТ попередньо підвищена активність всієї системи зберігає сприятливий для вагітності високий рівень Тх2 типу.

Висока цитолітична активність ПК є попередньо існуючим негативним імунним фактором, що спостерігається в групі пацієнтів із високим опором кровоплину у маткових артеріях, може слугувати додатковим прогностичним маркером виникнення можливих ускладнень вагітності.

Морфологічні макро- та мікроскопічні риси плацент у жінок із фізіологічним перебігом вагітності в основному (70 %) відповідають терміну вагітності, в переважній більшості випадків із ускладненнями вагітності наявна матково-плацентарна форма хронічної плацентарної недостатності.

Перебіг вагітностей після ДРТ у порівнянні з ПВ відрізняється більшою кількістю акушерських ускладнень (19,6 % проти 13,84 %). При фізіологічних вагітностях перинатальні показники у жінок після ДРТ та із ПВ практично співпадають, в разі акушерських ускладнень клінічні показники в групі ПВ були навіть гіршими. Вважаємо, що це є, з одного боку, наслідком меншої уваги при спостереженні вагітностей у жінок із ПВ, з другого боку, наслідком недостатніх компенсаторних перебудов у жінок із ПВ після порушеної інвазії трофобласту в ранніх термінах вагітності.

ППД І триместру в 11+0-13+6 можна ефективно використовувати для прогнозу акушерських ускладнень, обумовлених порушенням інвазії трофобласту: СЗВУРП, гіпертензія вагітності, прееклампсія, передчасні пологи. Створення групи умовного ризику із пацієнток, що мають ознаки високого опору кровоплину в обох маткових артеріях, змінені показники PAPP-A та в-ХГЛ, збільшену кількість та цитолітичну активність ПК периферичної крові, зменшений 3В об'єм плаценти допомагатимуть цільовому пошукові патологічних ознак під час наступних просівних УЗ досліджень ІІ і ІІІ триместрів згідно запропонованим рекомендаціям.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою підвищення загальної ефективності просівних пренатальних досліджень для пошуку ХА та вад розвитку плода, а також з метою прогнозування ускладнень вагітності радимо:

1. Поєднане просівне дослідження (ППД) І триместру з оцінкою особистих ризиків ХА та можливих акушерських ускладнень, з оцінкою побудови тіла плода, оцінкою загального стану плода та стану оточуючих його тканин проводити в термінах 11+0-13+6 (наразі в Україні ці дослідження проводяться роздільно, і УЗД рекомендують в 9-11 тиж.). ППД І триместру має складатись із пояснення родині сенсу ППД, УЗД, допплерометрії маткових артерій, лабораторної оцінки біохімічних маркерів ХА та розрахунків особистих ризиків ХА за допомогою спеціально призначених для цього програм, також пояснень одержаних результатів. За результатами ППД І триместру в 11+0-13+6 визначається група вагітних з високим ризиком ХА. Їм пропонуються дослідження каріотипу плода.

2. Решта жінок із групи низького та середнього ризику ХА, а також вагітні, у яких після визначення каріотипу плода не було знайдено ХА, поділяються на категорії умовно низького ризику акушерських ускладнень та умовно високого ризику (змінені біохімічні маркери, високий опір кровоплину в маткових артеріях). Останній групі рекомендовано проводити додаткові дослідження кількості та активності ПК периферичної крові, а вагітним із ПВ - визначати 3В об'єм плаценти і його співвідношення до КТР.

3. Група умовно високого ризику акушерських ускладнень, особливо жінки із підвищеною кількістю та активністю ПК периферичної крові та зменшеним співвідношенням 3ВVПл./КТР (<1), потребують більш детального огляду із обов'язковою допплерометрією під час УЗД ІІ триместру в 20-21 тиж. (наразі в Україні рекомендовано проводити це УЗД в 16-19 тиж.), більш ретельного спостереження за станом плода і додаткових УЗ досліджень (за наявності клінічних показань) в III триместрі. Такий практичний алгоритм сприяє втіленню у життя підходу «Плід як пацієнт», залученню до співпраці ще на допологовому етапі (за необхідності) неонатологів та членів самої родини для оптимізації перинатальної допомоги дітям.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Публікації у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України:

1. Соловйов О. І. Трьохвимірні розрахунки та морфологічна оцінка вмісту окремих будов плодового міхура під час просівних УЗ досліджень І триместру вагітності / О. І. Соловйов // Здоровье женщины. - 2007. - № 1 (29). - С. 224-227.

2. Соловйов О. І. Трьохвимірні ехографічні об'єми плаценти та допплерографічні показники кровотоку в матковій артерії у вагітних після допоміжних репродуктивних технологій із внутрішньоматковою гематомою / О. І. Соловйов, І. О. Судома // Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П. Л. Шупика. - К., 2007. - Вип. 16, кн. 3. - С. 59-65. (Особистий внесок здобувача: набір матеріалу, безпосереднє виконання під час ППД ехографічних та допплерографічних досліджень, проведення клініко-статистичного аналізу існуючого стану та подальшого перебігу вагітності, наукова інтерпретація та підготовка роботи до друку).

3. Соловйов О. І. Імунотерапія внутрішньовенним введенням препарату Біовен моно у пацієнток із загрозою переривання вагітності та безпліддям в анамнезі / О. І. Соловйов, І. О. Судома, В. П. Чернишов // Репродуктивное здоровье женщины. - 2008. - № 2 (36). - С. 38-42. (Особистий внесок здобувача: набір матеріалу, безпосереднє виконання під час ППД ехографічних досліджень для визначення ознак загрози переривання вагітності, проведення клініко-статистичного аналізу анамнезу та подальшого перебігу вагітності, наукова інтерпретація та підготовка роботи до друку).

4. Соловйов О. І. Випадок діагностики сиреномелії з агенезією сечовивідної протоки і відповідним обтураційним синдромом у І триместрі при вагітности внаслідок допоміжних репродуктивних технологій (Опис випадку та огляд літератури) / О. І. Соловйов, Я. О. Гончарова, Ю. В. Маслій, І. О. Судома // Здоровье женщины. - 2008. - № 2 (34). - С. 186-192. (Особистий внесок здобувача: безпосереднє виконання під час ППД ехографічних досліджень та оцінки ризиків ХА, визначення діагнозу, огляд літератури, інтерпретація знахідок та підготовка роботи до друку).

5. Судома І. О. Ембріоскопія в обстеженнях пацієнток із завмерлими в І триместрі вагітностями / І. О. Судома, О. І. Соловйов, Ю. В. Маслій, Я. О. Гончарова // Здоровье женщины. - 2007. - № 3 (31). - С. 163-167. (Особистий внесок здобувача: набір матеріалу, безпосереднє виконання під час ППД ехографічних досліджень для діагностики завмерлих вагітностей, участь у клініко-статистичному аналізі, науковій інтерпретації та підготовці роботи до друку).

6. Соловйов О. І. Випадок діагностики пентади Cantrell в І триместрі вагітності з фетоскопічним підтвердженням / О. І. Соловйов, І. О. Судома, // Здоровье женщины. - 2007. - № 4 (32). - С. 136-143. (Особистий внесок здобувача: безпосереднє виконання під час ППД ехографічних досліджень та оцінки ризиків ХА, фетоскопічне дослідження, визначення діагнозу, огляд літератури, інтерпретація знахідок та підготовка роботи до друку).

7. Соловйов О. І. Особливості стану периферійної імунної системи у вагітних із підвищеним опором кровоплину в маткових артеріях / О. І. Соловйов, В. П. Чернишов, І. О. Судома // Здоровье женщины. - 2008. - № 1 (33). - С. 62-67. (Особистий внесок здобувача: набір матеріалу, безпосереднє виконання під час ППД допплерометричних досліджень, проведення клініко-статистичного аналізу анамнезу та подальшого перебігу вагітності, участь у науковій інтерпретація та підготовці роботи до друку).

8. Соловйов О. І. Деякі погляди на медичну допомогу плодам та її зв'язок із потребами суспільства / О. І. Соловйов // Здоровье женщины. - 2008. - № 1 (33). - С. 162-166.

9. Соловйов О. І. Випадок діагностики нетипової родинної форми недосконалого кісткоутворення / О. І. Соловйов, Я. О. Гончарова, В. Д. Зукін // Здоровье женщины. - 2008. - № 1 (33). - С. 171-176. (Особистий внесок здобувача: набір матеріалу, безпосереднє виконання під час ППД ехографічних досліджень та оцінки ризиків ХА, визначення діагнозу, наукова інтерпретація та підготовка роботи до друку).

10. Соловйов О. І. Морфологічні особливості плацент у жінок, що завагітніли внаслідок лікування безпліддя методами допоміжних репродуктивних технологій з фізіологічним і ускладненим перебігом вагітності / О. І. Соловйов, Т. Д. Задорожна, І. О. Судома // Зб. наук. праць співробітників НМАПО імені П. Л. Шупика. - К., 2008. - Вип. 17, кн. 4. - С. 417-424. (Особистий внесок здобувача: набір матеріалу, безпосереднє виконання під час ППД ехографічних і допплерометричних досліджень, проведення клініко-статистичного аналізу анамнезу та перебігу вагітності, участь у науковій інтерпретація та підготовці роботи до друку).

Матеріали конференцій та збірників праць, тези доповідей:

11. Solovyov O. Three dimensional (3D) measurements of 1^st trimester gestational sac constituents / O. Solovyov // Fetal Medicine Foundation (FMF) International Congress, May 2-7, 2007, Cairo, Egypt. - Cairo, 2007. - P. 82.

12. Соловйов О. І. Медицина плода як складова перинатології / О. І. Соловйов // Зб. тез доповідей Всеукр. наук. форуму «Здорова нація 2007», 29 травня - 1 червня, Київ. - К., 2007. - С. 102.

13. Solovyov O. Uterine arteries blood flow comparison in 11+0 to 13+6 weeks of pregnancy after natural and ART conception / O. Solovyov // Ultrasound Obstet. Gynec. Abstracts of the 17^th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 7-11 October 2007, Florence, Italy. - Florence, 2007. - № 4. - P. 606.

14. Соловьёв А. И. Особенности иммунного статуса беременных в сроках 11+0 - 13+6 недель с нарушениями кровотока в маточных артериях / А. И. Соловьёв, И. А. Судома, В. П. Чернышов // Материалы междунар. науч.-практ. конф. «Иммунологические аспекты репродукции человека», 5-6 марта 2008, Новосибирск, Россия. - Новосибирск, 2008. - С. 99-100. (Особистий внесок здобувача: набір матеріалу, безпосереднє виконання під час ППД ехографічних і допплерометричних досліджень, проведення клініко-статистичного аналізу анамнезу та подальшого перебігу вагітності, участь у науковій інтерпретація та підготовці роботи до друку).

15. Гончарова Я. А. Применение ультразвуковой волюметрии в первом триместре беременности после ЭКО при нормальном и патологическом её течении / Я. А. Гончарова , А. И. Соловьёв, Ю. В. Маслий // Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. «Допоміжні репродуктивні технології в лікуванні безпліддя. Три десятиліття IVF», 19-21 червня 2008, Київ. - К., 2008. - С. 32. (Особистий внесок здобувача: набір матеріалу, безпосереднє виконання просівних ехографічних досліджень та волюметрії, участь у науковій інтерпретація та підготовці роботи до друку).

16. Рябенко О. П. Клінічні, ехографічні та імунологічні особливості вагітностей із самовольною та/або штучною редукцією ембріонів / О. П. Рябенко, О. І. Соловйов, Я. О. Гончарова, І. О. Судома, В. П. Чернишов // Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. «Допоміжні репродуктивні технології в лікуванні безпліддя. Три десятиліття IVF», 19-21 червня 2008, Київ. - К., 2008. - С. 48-49. (Особистий внесок здобувача: участь у наборі матеріалу, безпосереднє виконання ППД, участь у проведенні клініко-статистичного аналізу та науковій інтерпретації одержаних результатів).

17. Соловйов О. І. Ефективність оцінки ризиків ХА в першому триместрі за підходом «КОДА» в окремій лікарні / О. І. Соловйов // Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. «Допоміжні репродуктивні технології в лікуванні безпліддя. Три десятиліття IVF», 19-21 червня 2008, Київ. - К., 2008. - С. 49.

18. Sudoma I. Features of immune status of pregnant women after the application of assisted reproductive technologies / I. Sudoma, V. Chernyshov, Y. Goncharova, О. Solovyov // VI^th European Congress of Reproductive Immunology. Book of Abstracts, 30 June - 3 July 2008, Moscow, Russia. - Moscow, 2008. - P. 43-44. (Особистий внесок здобувача: участь у наборі матеріалу, безпосереднє виконання ехографічних та допплерівських досліджень, участь у клініко-статистичному аналізі та науковій інтерпретації).

19. Goncharova Y. Comparative first-trimester, three-dimensional transvaginal ultrasound volumetry in normal and missed IVF pregnancies / Y. Goncharova, O. Solovyov, Y. Masliy // Ultrasound Obstet. Gynecol. Abstracts of the 18^th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 24-28 August 2008, Chicago, USA. - Chicago, 2008. - P. 433-434. (Особистий внесок здобувача: участь у наборі матеріалу, безпосереднє виконання 3В ехографічних досліджень із волюметричними розрахунками, участь у клініко-статистичному аналізі та науковій інтерпретації).

20. Судома І. О. Генетичні (цитогенетичні та FISH) методи, УЗ та ендоскопічні дослідження в алгоритмі обстеження пацієнтів із завмерлою вагітністю / І. О. Судома, Ю. В. Кременська, Я. О. Гончарова, Л. О. Ємельяненко, О. І. Соловйов // Збірка тез IV З'їзду медичних генетиків України з міжнар. участю, 9-11 жовтня 2008 року, Львів, Україна. - Львів, 2008. - С. 16-17. (Особистий внесок здобувача: участь у наборі матеріалу, безпосереднє виконання ППД, розрахунків ризику ХА, участь у проведенні фетоскопічних досліджень і діагностичних втручань, участь у клініко-статистичному аналізу та науковій інтерпретації одержаних результатів).

АНОТАЦІЇ

Соловйов О.І. Ультразвукові та біохімічні маркери першого триместру в прогнозуванні акушерських ускладнень вагітності. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія імені П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2009.

Вивчалися можливості використання просівних досліджень І триместру для прогнозування пізніших акушерських ускладнень вагітності. Розглядалися такі дані: анамнестичні, двохвимірної і трьохвимірної ехографії, допплерографії, лабораторних досліджень маркерів РАРР-А і в-ХГЛ, імунологічних досліджень вагітних і пато-морфологічних досліджень плацент, катамнезу щодо вагітностей та новонароджених. Визначено, що у передбаченні таких акушерських ускладнень, як затримка розвитку плода, гіпертензія вагітності, прееклямпсія, передчасні пологи найбільше значення має поєднання: наявності ранніх діастоличних виїмок на спектрах обох маткових артерій; показників опору в маткових артеріях >0,8 та пульсації >2,0; зменшення об'ємів плода і плаценти; зниження менше 0,35 МоМ вмісту РАРР-А і в-ХГЛ. Не знайдено кореляції з товщиною КП плода. Якщо відповідь імунної системи є достатньо активною, відбувається компенсаторна морфологічна перебудова плацент, що нормалізує материнсько-плодовий кровоплин. Запропоновано календар просівних досліджень, який у всіх категоріях пацієнток дозволяє вчасно, з високою ефективністю, без додаткових досліджень і витрат знаходити переважну більшість можливих ХА, вад розвитку плодів, ознаки вірогідних пізніших акушерських ускладнень. Такий календар сприяє втіленню у життя підходу «Плід як пацієнт», залученню до співпраці ще на допологовому етапі неонатологів та членів родини для оптимізації разом із акушерами-гінекологами перинатальної допомоги дітям.