Тактика раннього хірургічного лікування при поверхневих та глибоких опіках з використанням ліофілізованих ксенодермотрансплантатів, активованих біогальванічним струмом

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І. ПИРОГОВА

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Тактика раннього хірургічного лікування при поверхневих та глибоких опіках з використанням ліофілізованих ксенодермотрансплантатів, активованих біогальванічним струмом

Нагайчук Василь Іванович

Вінниця - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Тернопільському державному медичному університеті ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Бігуняк Володимир Васильович, Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського, професор кафедри травматології та ортопедії з курсом комбустіології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ґерич Ігор Дионізович, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, професор кафедри загальної хірургії;

доктор медичних наук, професор Козинець Георгій Павлович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри комбустіології та пластичної хірургії;

доктор медичних наук, професор Григор'єва Тамара Григорівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувачка кафедри комбустіології, реконструктивної та відновної хірургії.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Незважаючи на всі досягнення сучасної медицини, лікування поширених глибоких опіків є однією з найскладніших специфічних проблем комбустіології та пластичної хірургії. Масивність уражених тканин, тяжкість шоку і ендогенної інтоксикації, частий розвиток поліорганної дисфункції, місцевих і генералізованих інфекційних ускладнень, високий рівень летальності - все це різко відрізняє опікову травму від інших ушкоджень та формує актуальність проблеми відновлення шкірного покриву (Г.П. Козинець, 2004; J.S. Chatterjee, 2006; О.Я. Бадюк, 2007; Г.Є. Самойленко, 2008).

Традиційна методика лікування потерпілих з термічною травмою недостатньо ефективна через тривалий процес лікування, що призводить до генералізації інфекційного процесу, сепсису та високої летальності (J.M. Still, 2000; В.В. Бігуняк, М.Ю. Повстяний, 2004; В.Ф. Саенко и соавт., 2005; Е.М. Альтшулер и соавт., 2005; В.М. Ким, Н.В. Скорбач, 2005; R.E. Horch, 2005; G. Esposito, 2006).

Основними причинами високої летальності обпечених є гнійно-септичні ускладнення, які пов'язані з умовами розвитку запальної реакції в зоні термічного ураження, тривалим відторгненням і розплавленням некротичного струпа, зниженням рівня природної резистентності та імунологічної реактивності організму (Л.И. Буткевич и соавт., 2002; К.А. Волощенко и соавт., 2005; N. Ofer et al., 2005; P.J. Kennedy et al., 2006; О.В. Кирик і співавт., 2007).

Опіковий некроз на ранах є джерелом ендогенної інтоксикації і вхідними воротами інфекції, а тому його потрібно видалити в найкоротші терміни, коли регенераторні властивості організму ще збережені, а хворі не виснажені тривалим перебігом захворювання (Э.Я. Фисталь, 2002; В.В. Усов, 2005; С.Х. Кичемасов, 2005; H. Nakazawa, M. Nozaki, 2005; S. Mendez-Eastman, 2005; P.M. Vost et al., 2006; В.В. Худяков, М.Г. Крутиков, 2006; P. Muangman et al., 2006).

Важливе місце в системі раннього хірургічного лікування (РХЛ) хворих з опіками займає закриття післяопераційних ран замінниками шкіри (Н.И. Атясов и соавт. 2004; Z. Hassan et al., 2004; М.Д. Уразметова и соавт., 2005; A. Andreassi et al., 2005; Т.Г. Григор'єва та співавт, 2006; О.Г. Спичкина и соавт., 2006; E. Matouskova et al., 2006). В останні роки в Україні отримали загальне визнання ліофілізовані ксенодермотрансплантати (ЛКДТ) (В.С. Савчин, 1998; О.Л. Ковальчук, 2000; О.Я. Бадюк, 2007; О.А. Жернов, 2008; Г.Є. Самойленко, 2008).

Триває пошук способів удосконалення медикаментозного забезпечення РХЛ обпечених, техніки висічення некротичних тканин, поліпшення якостей замінників шкіри (P. Gueugniaud et al., 2000; Т.Г. Григорьева, 2002; І.Д. Герич і співавт., 2003; С.В. Слесаренко и соавт., 2003; В.В. Бігуняк, 2003, 2004; О.Н. Коваленко и соавт., 2005; Л.И. Будкевич и соавт., 2005; Н.В. Гуда, 2006).

Водночас низка важливих теоретичних і практичних питань з надання першої медичної допомоги хворим з опіками, корекції місцевих і загальних порушень гомеостазу при підготовці до операції, визначення об'єму інфузійно-трансфузійної терапії при проведенні РХЛ при використанні ЛКДТ на фоні недостатньо високої ефективності відомих способів малокровної некректомії (НЕ) при дермальних глибоких поширених опіках залишаються недостатньо вивченими. Дискусійними залишаються питання радикальності ранніх хірургічних некректомій (РХН) при дермальних поширених опіках, термінів їх виконання, методів гемостазу, використання замінників шкіри та шляхів поліпшення їх якісних характеристик. Не вивчені динаміка гістоморфологічних змін в рані, перебіг ранового процесу та опікової хвороби при використанні ліофілізованих ксенодермотрансплантатів, активованих біогальванічним струмом (ЛКАБС). Значна кількість тактичних підходів і методів лікування постраждалих з опіковою травмою зумовлює необхідність розробки обгрунтованої технології комплексного РХЛ хворих з дермальними поверхневими, глибокими та субфасціальними опіками. Вищенаведене свідчить про високу соціальну і медичну значущість проблеми підвищення якості лікування хворих з опіками і зумовлює актуальність проблеми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової НДР кафедри травматології-ортопедії з курсом комбустіології, кафедри гістології, цитології та ембріології Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського "Зміни в ксенодермотрансплантатах при впливі на них фізичних чинників та ефективність їх використання у хворих з опіковою травмою“, № державної реєстрації 0105 U 004112 і виконана відповідно до плану наукових досліджень. Тему дисертації затверджено на засіданні проблемної комісії «Хірургія» АМН України, МОЗ України (протокол № 15 від 16.12.2005р.).

Мета дослідження - підвищити ефективність лікування потерпілих від опіків шляхом поліпшення перебігу ранового процесу на основі удосконалення першої медичної допомоги, технологій ранньої хірургічної некректомії та поліпшення біофізичних властивостей ліофілізованих ксенодермотрансплантатів шляхом їх активації біогальванічним струмом.

Завдання дослідження:

1. Поліпшити перебіг ранового процесу шляхом удосконалення першої медичної допомоги. хірургічний ліофілізований біогальванічний струм

2. Створити пристрій і розробити технологію активації ЛКДТ біогальванічним струмом, обгрунтувати доцільність її використання, з'ясувати біофізичні та антимікробні властивості ЛКАБС.

3. Розробити комплексну програму превентивних, органозберігаючих та первинно-відновних ранніх хірургічних втручань (РХВ) при термічних ураженнях, в залежності від площі і глибини опікових ран.

4. Впровадити технологію малокровної РХН при дермальних глибоких поширених опіках та ефективного капілярного гемостазу при проведенні РХВ у хворих з дермальними поверхневими опіками.

5. Розробити технології ефективного закриття післяопераційних гранулюючих ран сітчастими аутодермотрансплантатами (АДТ) з коефіцієнтом перфорації 1:4, 1:6 та фіксації їх до ран методом зварювання біологічних тканин із засіванням комірок аутоклаптя мікроаутодермотрансплантатами.

6. Дослідити морфологічні зміни в ранах хворих з критичними та надкритичними опіками при РХЛ з використанням ЛКАБС.

7. Обгрунтувати і розробити принципи біодіагностики (БД) обпечених хворих та вивчити вплив РХЛ з використанням ЛКАБС на розвиток адаптаційних реакцій і провести аналіз динаміки вегетативного гомеостазу (ВГ).

8. Визначити характер інтоксикації та мікроциркуляції в організмі обпечених після РХН з використанням ЛКАБС.

9. З'ясувати вплив РХН з використанням ЛКАБС на неспецифічну резистентність організму, клітинну і гуморальну ланки імунітету.

10. Провести аналіз результатів лікування поверхневих та глибоких опіків при застосуванні комплексної програми РХВ і традиційних методів.

Об'єкт дослідження. Обпечені хворі, опікові рани.

Предмет дослідження. ЛКАБС, їх адсорбційні, антитоксичні й антимікробні властивості та вплив на перебіг опікової хвороби, репаративні процеси в ранах, ВГ організму, характер адаптаційних реакцій, зміни природної резистентності, а також гуморального і клітинного імунітету.

Методи дослідження - загальноклінічні, цитологічні (ранові відбитки), мікробіологічні (кількість мікрофлори на 1 г тканини), біофізичні (поляризаційна флуоресценція, кислотний гемоліз), електрофізіологічні (біодіагностика), морфологічні (патогістологічні, електронномікроскопічні), рентгенологічні, імунологічні, а також статистичні методи аналізу і опрацювання цифрового матеріалу отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше:

- поліпшено перебіг ранового процесу шляхом удосконалення першої медичної допомоги;

- розроблено пристрій для проведення активації ЛКДТ біогальванічним струмом (патент України № 50619 А) та доведено доцільність клінічного застосування методики активації ЛКДТ (патент України № 11332);

- встановлено антитоксичні (патент України № 7241) та антимікробні властивості ЛКАБС (патент України № 55638 А);

- встановлено біофізичний еквівалент цитофізіологічних змін в ЛКАБС поляризаційно-флуоресцентним методом, в тому числі з використанням спектрального аналізу, як свідчення позитивних змін на клітинно-молекулярному і квантово-електронному рівнях;

- запропоновано вирішення проблеми РХЛ хворих з термічними ураженнями на основі системного застосування превентивних, органозберігаючих і первинно-відновних операцій та нових технологій РХВ залежно від глибини та площі опіку, що дозволяє поліпшити перебіг ранового процесу, скоротити його термін, зменшити прояви ендогенної інтоксикації, сприяти оптимальній адаптації організму до термічної травми, зменшити кількість місцевих і загальних ускладнень та поліпшити естетичні і функціональні результати;

- розроблено спосіб ефективного капілярного гемостазу при проведенні РХН у хворих з дермальними поверхневими опіками (патент України № 43416);

- розроблено технологію малокровного видалення некротичних тканин при дермальних глибоких поширених опіках (патент України № 43336);

- розроблено технологію ефективного приживлення на гранулюючих ранах сітчастих аутодермотрансплантатів з коефіцієнтом перфорації 1:4, 1:6 та фіксацією їх до ран методом зварювання біологічних тканин із засіванням комірок аутоклаптя мікроаутодермотрансплантатами (висновок про видачу деклараційного патенту від 30.07.2009р., № u 2009 04991);

- встановлено позитивні морфологічні зміни в ранах при використанні ЛКАБС, як свідчення оптимізації репаративних процесів;

- встановлено при РХЛ з використанням ЛКАБС позитивну динаміку показників ВГ, компенсаторно-пристосувальних реакцій, природної резистентності організму, гуморальної і клітинної ланок імунітету;

- доведено можливість успішного застосування РХН в першій стадії опікової хвороби (ОХ) у хворих з великими за площею поверхневими та глибокими опіками з використанням сучасних технологій і методів лікування та обгрунтовано доцільність РХВ з використанням ЛКАБС на основі порівняльного аналізу раннього хірургічного і традиційного методів лікування обпечених.

Практичне значення одержаних результатів полягає:

- в широкому впровадженні в практику лікувальних закладів удосконаленої першої медичної допомоги, направленої на поліпшення доопераційного перебігу ранового процесу, в основі якого лежить швидка нейтралізація травмуючої дії гіпертермічного екзо- і ендогенного факторів ураження;

- в розробці пристрою та методики активації ЛКДТ біогальванічним струмом (патенти України № 50619А, № 11332);

- в розробці способу ефективного капілярного гемостазу при проведенні РХН у хворих з дермальними поверхневими опіками (патент України № 43416);

- в розробці технології малокровного видалення некротичних тканин при дермальних глибоких поширених опіках (патент України № 43336);

- в розробці технології ефективного приживлення на гранулюючих ранах сітчастих АДТ з коефіцієнтом перфорації 1:4, 1:6, з фіксацією їх до ран методом зварювання біологічних тканин та засіванням комірок аутоклаптя мікроаутодермотрансплантатами (висновок про видачу деклараційного патенту від 30.07.2009р., № u 2009 04991);

- в розробці на основі результатів проведеного дослідження показань, оптимальних термінів та методів РХЛ пацієнтів з термічними опіками залежно від площі і глибини ураження;

- у впровадженні методу РХЛ опікових хворих з використанням ЛКАБС, що забезпечує подовження термінів функціонування ксеноклаптів на ранах, поліпшення загального стану обпечених, зниження інтенсивності запальної реакції, полегшення перебігу ОХ, прискорення епітелізації поверхневих ран та активації репаративних процесів при глибоких ушкодженнях шкіри, оптимальну адаптацію організму до тяжкої термічної травми, зменшення частоти місцевих і загальних ускладнень, скорочення термінів стаціонарного лікування та поліпшення естетичних і функціональних результатів.

Видано методичні рекомендації “Використання ліофілізованих ксенодермотрансплантатів в комбустіології” (2003) та написаний розділ у посібнику для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації «Використання ЛКДТ при комплексному лікуванні опікових хворих», С. 115-126.

Результати дослідження впроваджено в практику роботи Вінницького, Харківського, Хмельницького, Рівненського, Івано-Франківського обласних, Львівського, Тернопільського, Луцького міських опікових відділень, використовуються в навчальному процесі на кафедрах хірургії ВНМУ ім. М.І. Пирогова та ТДМУ ім. І.Я. Горбачевського.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто розроблено концепцію дисертаційної роботи, здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень дисертації, проведено аналіз літературних джерел. Дисертант самостійно підібрав методики обстеження і провів клінічні й спеціальні дослідження. Мікробіологічні дослідження виконані на кафедрі мікробіології ВНМУ ім. М.І. Пирогова з допомогою канд.біол.наук, доц. Є.Ф. Макац. Дослідження вегетативного гомеостазу проводилось за консультативною допомогою д-ра.мед.наук, проф. В.Г. Макаца. Морфологічні дослідження виконані на кафедрі гістології, ембріології та цитології Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського за консультативною допомогою д-ра.біол.наук, проф. К.С. Волкова, дослідження впливу біогальванічного струму на біофізичні параметри ізольованого клаптя ксеногенної шкіри виконано за допомогою канд.мед.наук, доц. В.В. Дем'яненка. Дослідження функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів та моноцитів і їх спроможності до повноцінного фагоцитозу виконано на базі Київського Центру термічної травми та пластичної хірургії за допомогою канд.біол.наук О.І. Осадчої.

Здобувач самостійно пролікував 96 % із обстежених хворих, провів обробку, аналіз та узагальнення отриманих результатів дослідження, написав всі розділи дисертації, сформулював висновки і практичні рекомендації. У публікаціях, виданих у співавторстві, основні ідеї та матеріал належать дисертанту. У тій частині актів впроваджень, що стосується науково-практичної новизни, викладено результати досліджень автора. Всі винесені на захист положення дисертації розроблені автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені та обговорені на ІІ конгресі хірургів України (Донецьк, 1998); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Хірургічний сепсис” (Львів, 2001); ХІХ з'їзді хірургів України (Харків, 2000); Міжнародній конференції, присвяченій 70-річчю НДІ швидкої допомоги ім. І.І. Джанелідзе і 55-річчю опікового центру “Актуальные проблемы термической травмы” (Санкт-Петербург, 2002); ХХ з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002); VIII науково-практичній та навчально-методичній конференції співробітників кафедр загальної хірургії медичних вузів України (Вінниця, 2001); Міжнародному конгресі “Единый мир - здоровый человек” (Крим, Ялта, 2004); на засіданнях Вінницького хірургічного товариства і товариства ортопедів-травматологів (2004, 2005, 2006, 2007, 2008); ХІ Всеукраїнській хірургічній науково-практичній конференції “Перші Скліфосовські читання” (Полтава, 2005); І з'їзді комбустіологів Росії (Москва, 2005); ХХІ з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005); Міжвузівській науково-практич-ній конференції “Перша медична допомога на догоспітальному етапі” (Вінниця, 2006); Міжнародній конференції, присвяченій 60-річчю опікового центру НДІ швидкої допомоги ім. І.І. Джанелідзе (Санкт-Петербург, 2006); Всеукраїнській хірургічній науково-практичній конференції “Другі Скліфосовські читання” (Полтава, 2006); ІІ з'їзді комбустіологів Росії (Москва, 2008); Республіканській науково-практичній конференції, присвяченій 40-річчю Білоруського республіканського опікового центру (Мінськ, 2008). Дисертація апробована у Тернопільському державному медичному університеті ім. І.Я. Горбачевського 14.12.2007р., протокол № 23.

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані в 3 книгах, 48 наукових працях, 29 із них у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримано 8 патентів України та висновок на видачу деклараційного патенту на корисну модель № u 2009 04991, видано 1 методичну рекомендацію.

Обсяг та структура дисертації: Дисертація написана державною мовою, складається із вступу, 8 розділів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних джерел. Робота викладена на 371 сторінці друкованого тексту, включає 196 рисунків та 46 таблиць. Текст основної частини роботи викладений на 287 сторінках. Список літератури містить 588 джерел, у тому числі 361 - російсько та україномовних і 227 - іншомовних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Роботу виконано на підставі аналізу результатів лікування 350 хворих з опіками різного ступеня тяжкості, віком від 18 до 80 р., госпіталізованих в опікове відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирогова (клінічна база кафедри загальної хірургії ВНМУ ім. М.І. Пирогова) з 2000 по 2009 роки. Основну кількість обпечених (289 - 82,6 %) становили хворі віком від 21 до 60 років. Разом з тим, серед хворих було 28 (8,0 %) обпечених віком до 20 років та 33 (9,4 %) понад 60 років.

Опіки гарячими рідинами були найпоширенішою причиною травми (172 пацієнти, 49,1 %). Опіки полум'ям спостерігались у 135 (38,6 %) хворих. Значно меншим був відсоток потерпілих після хімічних опіків (2,8 %) та електротермічних уражень (2,6 %). Опіки дихальних шляхів були в 36 (10,3 %) хворих.

На першу добу після травми поступило 83 (23,7 %) хворих, на другу - 214 (61,2 %) обпечених і на третю - 53 (15,1 %) хворих. При цьому 318 (90,9 %) потерпілих мали опіковий шок різного ступеня тяжкості.

Загальна площа опікових ран у хворих становила від 5-8,0 % до 75-80,0 %. Більше половини потерпілих (225 хворих, 64,3 %) мали опіки на площі від 31,0 % до 50,0 % поверхні тіла.

З метою вивчення ефективності технологій РХЛ потерпілих з поверхневими і глибокими опіками, хворі, залежно від глибини та площі опіку, були поділені на 4 клінічні групи (табл. 1), відповідно до прийнятої на ХХ з'їзді хірургів України класифікації опіків за глибиною ураження (Е.Я. Фісталь, М.Ю. Повстяний, Г.П. Козинець, 2002). Кожна клінічна група, залежно від методу лікування, була поділена на підгрупи. 160 (45,7 %) хворих, яким проводили РХЛ із закриттям післяопераційних ран ЛКАБС, становили основні клінічні підгрупи, 114 (32,6 %) опечених із закриттям ЛКДТ - контрольні клінічні А підгрупи, 76 (21,7 %) хворих, лікування ран яких проводили під волого-висихаючими та мазевими пов'язками з проведенням етапних НЕ та наступних АДП на гранулюючі рани, склали контрольні клінічні В підгрупи.

Таблиця 1

Клінічні групи обстежених хворих (n = 350)

Комісією з питань біоетики Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського встановлено, що дисертаційна робота відповідає основним біоетичним нормам (протокол № 14 від 18.10.2007 р.).

При лікуванні хворих І клінічної групи вирішували завдання з розробки комплексної програми РХЛ дермальних поверхневих опіків з використанням ЛКАБС. До І клінічної групи входило 98 хворих, з яких 48 потерпілих склали основну клінічну підгрупу, 32 увійшли до контрольної підгрупи А, 18 хворих - до контрольної підгрупи В. Хворим основної підгрупи та контрольної підгрупи А проводили одномоментну радикальну хірургічну НЕ або дермабразію ран на площі до 80 % поверхні тіла у 1-2 добу після травми. Після гемостазу рани закривали ЛКАБС (основна підгрупа) та ЛКДТ (контрольна підгрупа А).

У ІІ клінічній групі лікування хворих здійснювали за новими технологіями РХН дермальних глибоких обмежених опіків з використанням ЛКАБС та АДТ. До цієї групи увійшло 72 хворих, з яких 32 обпечених становили основну клінічну підгрупу і 40 хворих - контрольні клінічні підгрупи (підгрупа А - 28 хворих, підгрупа В - 12 хворих). Хворим основної підгрупи та контрольної підгрупи А виконували на 2-3 добу одномоментну радикальну хірургічну НЕ із закриттям післяопераційних ран АДТ. У випадках поєднання дермальних глибоких обмежених опіків з поверхневими, після РХН рани закривали ЛКАБС (основна підгрупа) або ЛКДТ (контрольна підгрупа А).

При обстеженні та лікуванні хворих ІІІ клінічної групи вирішували завдання з розробки нових технологій РХН дермальних глибоких поширених опіків з використанням ЛКАБС, ЛКДТ, АДТ як суцільних, так і перфорованих, а також мікроаутодермотрансплантатів. У ІІІ клінічну групу увійшло 122 хворих з дермальними глибокими поширеними опіками, з яких 54 опечених склали основну клінічну підгрупу і 68 хворих - контрольні клінічні підгрупи (підгрупа А - 38 хворих і підгрупа В - 30 хворих). В усіх підгрупах за показаннями проводили декомпресивну некротомію. Хворим основної клінічної підгрупи та контрольної клінічної підгрупи А на 2-3 добу виконували розроблену нами та впроваджену в практику малокровну НЕ. Сутність операції полягала у малокровному видаленні основної маси некротичних тканин до кров'яної роси із залишками їх тонкого прошарку на ранах, формуванні багаточисленних дренуючих вікон для вільного переходу токсичної рідини з опікових ран в пов'язки та наступної безкровної етапної хімічної НЕ з допомогою 40,0 % саліцилової мазі в умовах вологої камери. Потім виконували закриття гранулюючих ран суцільними чи сітчастими АДТ з коефіцієнтом перфорації 1:2, 1:4, 1:6, засіяними мікроаутодермотрансплантатами (за винятком опіків голови, шиї та функціональних ділянок), з фіксацією АДТ до ран методом зварювання біологічних тканин. У ділянках дермальних поверхневих ран проводили радикальну хірургічну НЕ з одномоментним закриттям ран ЛКАБС в основній клінічній підгрупі та ЛКДТ в контрольній клінічній підгрупі А.

У хворих ІV клінічної групи досліджували лікувальну ефективність технологій РХЛ субфасціальних опіків з використанням ЛКАБС, АДТ, шкірно-жирових клаптів з віддалених (італійська пластика) чи місцевих ділянок (індійська пластика). В IV клінічну групу увійшло 58 хворих з субфасціальними опіками, з яких 26 обпечених становили основну клінічну підгрупу, 16 - контрольну клінічну підгрупу А і 16 - контрольну клінічну підгрупу В. В усіх підгрупах за показаннями виконували декомпресивну некротомію. При субфасціальних ізольованих опіках на 1-2 добу проводили радикальну хірургічну НЕ, остеонекректомію із закриттям ранового дефекту шкірно-жировими клаптями, за показаннями - резекцію суглоба, артродез за допомогою апарата зовнішньої фіксації. Хворим основної клінічної і контрольної клінічної підгрупи А, у яких ізольовані субфасціальні опіки поєднувались з дермальними поверхневими і глибокими опіками, на 2-3 добу після травми виконували РХН (радикальну або малокровну), ревізію ран із закриттям їх шкірно-жировими трансплантатами, ЛКАБС, АДТ. При локалізації опіків у ділянці великих суглобів з тотальним ураженням м'яких тканин та капсули суглоба проводили резекцію суглоба та артродез за допомогою стрижньових апаратів зовнішньої фіксації. При поширених субфасціальних опіках виконували некротомію, малокровну НЕ, ревізію ран з наступним їх лікуванням в умовах вологої камери під 40 % саліциловою маззю та подальшим закриттям гранулюючих ран суцільними чи сітчастими АДТ з коефіцієнтом перфорації 1:2, 1:4, 1:6, та засіванням мікроаутодермотрансплантатів в комірки аутоклаптя. У ряді випадків, коли функціональна спроможність кінцівки була сумнівною, а тяжкість травми загрожувала життю, особливо у потерпілих віком понад 70 років, виконували ампутацію кінцівок на різних рівнях із закриттям кукс шкірно-жировими трансплантатами чи вільними АДТ.

Лікування хворих контрольних клінічних підгруп В (76 опечених) проводили під багатошаровими марлевими пов'язками з антисептиками, мазями, етапними НЕ та наступним закриттям гранулюючих ран суцільними чи сітчастими АДТ з коефіцієнтом перфорації 1:2, 1:4.

Всім потерпілим на єтапі евакуації та в стаціонарі опікового відділення проводили комплексне загальне і місцеве лікування, об'єм та склад медикаментів якого визначали залежно від площі і глибини опіків. Хворим із опіковою травмою проводили швидку нейтралізацію травмуючої дії екзо- та ендогенних чинників ураження, протишокову інфузійну терапію. Об'єм розчинів розраховували за формулою Паркленда: 4 мл х % опіку х масу тіла в кг. Ефективність протишокової терапії оцінювали за показниками діурезу, гематокриту та центрального венозного тиску.

У ході виконання дисертаційної роботи були проведені експериментальні дослідження з вивчення біофізичних характеристик ЛКАБС, їх антитоксичних та антимікробних властивостей, а також впливу біогальванічного струму на стафілокок і організм людини (табл. 2), з використанням пристрою для активації ауто-, ксенодермотрансплантатів та інших біологічних тканин біогальванічним струмом (деклараційний патент України № 50619 А).

Таблиця 2

Експериментальні методи досліджень

На першому етапі експериментальних досліджень з'ясовували динаміку біофізичних характеристик ЛКАБС. Електричний опір ЛКДТ та ЛКАБС вимірювали за допомогою мікроомометра, спектральні характеристики та спроможність клаптів ізольованої ксеношкіри до флуоресценції у поляризованому світлі до та після активації вивчали в люмінесцентному мікроскопі ЛЮМАМ 8^-3 М за допомогою фотометричної насадки ФМЭЛ-1.

На другому етапі експериментальних досліджень вивчали антитоксичні властивості ЛКАБС за резистентністю мембран еритроцитів в реакції кислотного гемолізу (деклараційний патент України № 7241) та антимікробні властивості ЛКДТ на культурі гемолітичного стафілокока до та після активації біогальванічним струмом (деклараційний патент України № 50619 А).

На третьому етапі експериментальних досліджень вивчали дію біогальванічного струму на госпітальні і стандартні штами стафілококів № 1, 3, 5, 6, 13, 209 (деклараційний патент України № 43358) та організм людини шляхом їх розташування в міжелектродному просторі.

На клінічному етапі, для вивчення впливу РХЛ поверхневих та глибоких опіків з використанням ЛКАБС, ЛКДТ на організм потерпілого, використовували комплекс досліджень, які представлені в таблиці 3.

Таблиця 3

Методи дослідження

Для гістологічних та електронномікроскопічних досліджень забирали матеріал з центральної та крайових ділянок рани хворого з дотриманням методичних вимог морфологічного дослідження. Гістологічні препарати готували за методикою Г.А. Меркулова (1969) та вивчали за допомогою світлооптичного мікроскопа ЛОМО Биолам И і системи виводу зображення гістологічних препаратів на монітор комп'ютера. Препарати для електронномікроскопічних досліджень готували за методикою Ю. Уіклі (1975) та вивчали в мікроскопі ЕМ-125К.

Матеріалом для цитоморфологічних досліджень були ранові відбитки за М.П. Покровською в модифікації Д.М. Штейнберга. Підрахунок цитограм проводився на 200 клітин (О.П. Безугла і співавт., 1995). Мікробну забрудненість ран визначали за кількістю мікробних тіл на 1 г ранової тканини (О.П. Безугла і співавт., 1995). Вивчення капілярного кровобігу в рані проводили за методом водневого кліренсу, запропонованим Aukland et al (1967) та модифікованим Л.Я. Ковальчуком (1984). Вивчення токсичності плазми крові обпечених проводили за резистентністю мембран еритроцитів барана в реакції кислотного гемолізу за методикою Т.В. Бігуняк із співавт. (2005), за динамікою рівня молекул середньої маси (МСМ) в сироватці крові, яку визначали калориметричним методом на спектрофотометрі СФ-26 - за методикою Н.І. Габріеляна із співавт. (1985) та за показниками цитолітичної активності аутологічної сироватки крові за методикою М.Ю. Повстяного із співавт. (2001).

Стан вегетативного гомеостазу вивчали за методом В.Г. Макаца (1990). Інтегральну оцінку лейкограми проводили за Л.Х. Гаркаві із співавт. (1990), за співвідношенням ядровмісних клітин периферичної крові вивчали розвиток адаптаційно-пристосувальних реакцій. Взяття периферичної крові для підрахунку лейкограми виконували за методом Ніколаєва. Фарбування мазків крові проводили за Паппенгеймом. Обрахунок лейкограм проводився на 200 клітин (В.В. Меньшиков, 1982).

Дослідження імунітету проводили по ланках (А.Г. Чучалин, 1989; А.Н. Чередеев, 1981). Для оцінки природної резистентності організму обпечених вивчали - бактерицидну активність сироватки крові (БАС) за Е.Ф. Чернушенко, Л.С. Когосовою, 1978; титр комплемента за методом Кебота (Е.Н. Шляхов, Л.П. Андриеш, 1985); фагоцитарну активність (фагоцитарний індекс - ФІ, фагоцитарне число - ФЧ; перетравлювальна здатність) вивчали за загальноприйнятими методиками (Д.К. Новиков, 1979; В.В. Меньшиков, 1982), завершеність фагоцитозу - за спонтанним та індукованим НСТ-тестом за Park R. (1982) при стимуляції НГ та моноцитів ліпополісахаридом Е. Coli.

Для вивчення стану гуморальної ланки імунітету визначали кількість імуноглобулінів класу IgA, IgM, IgG в сироватці крові потерпілих за Mancini et al. (Е.Ф. Чернушенко, Л.С. Когосова, 1978).

Для оцінки клітинної ланки імунітету вивчали абсолютну і відсоткову кількість лейкоцитів, лімфоцитів та їх популяцій - Е-РУК лімфоцитів (Т-лімфо-цитів), ЕАС-РУК лімфоцитів (В-лімфоцитів), склад Т-хелперів і Т- супресорів, а також співвідношення Т-хелперів до Т-супресорів (Е.Ф. Чернушенко, Л.С. Когосова, 1978; В.В. Меньшиков, 1982).

Лімфоцити виділяли із цитратної крові у градієнті щільності фіколвіронал методом Х. Фриммеля, 1987. У дослідженнях використовували тест прямого й непрямого розеткоутворення для ідентифікації Е-РУК і ЕАС-РУК. Кількість Е-РУК визначали методом спонтанного розеткоутворення після контакту лімфоцитів з еритроцитами барана (Е.У. Пастер, 1989). Теофілінчутливі (Е-РУКТ. чутл.) і теофілінрезистентні (Е-РУКТ. рез.) лімфоцити визначали методом Х. Фриммеля (1987). Кількість ЕАС - розеткоутворюючих клітин (ЕАС-РУК) визначали методом, що базується на виявленні С³ - компонента комплементу на поверхні лімфоцитів в реакції непрямого розеткоутворення з еритроцитами барана. Визначення рівня гетерогенних аглютинінів проводили за допомогою реакції Пауля-Буннеля. Шуканим титром вважали розведення, в якому ще можна визначити аглютинацію еритроцитів (Х. Фриммель, 1987). Циркулюючі імунні комплекси в сироватці крові визначали методом, що грунтується на здатності поліетиленгліколю з молекулярною масою 6000 Д при низьких концентраціях (3,5 %) викликати преципітацію імунних комплексів (Х. Фриммель, 1987).

Статистичну обробку отриманих результатів здійснювали за допомогою програм STATISTICA (Stat Sopf Inc, США) та Ms Excel у середовищі Windows - 98 (Microsoft, США) (В.П. Боровников, 1998).

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Теоретично-експериментальне обгрунтування активації ЛКДТ. Доцільність розробленої технології активації ЛКДТ біогальванічним струмом при РХЛ доведено експериментально. Встановлено, що в активованих ЛКДТ оптимізуються біоенергетичні процеси: в 14,3 раза зростає опір постійному електричному струму після активації, що свідчить про накопичення електричних зарядів на мембранах клітин, в 1,9 раза поліпшується антимікробна дія, в 1,7 раза зростає резистентність мембран еритроцитів в реакції кислотного гемолізу, в 1,5 раза наростає інтенсивність поляризаційної флуоресценції, що є свідченням їх належності до структур з рідкокристалічними властивостями, поляризації мембран макромолекулярних комплексів, електронного збудження та просторової орієнтації структурних елементів шкірної тканини, що можна поставити у зв'язок із підвищенням їх спроможності до більш тривалого та якіснішого функціонування на ранах.

У ході досліджень вивчали дію біогальванічного струму на госпітальні і стандартні штами стафілококів та організм людини. Встановлено, що штами стафілокока в дослідній групі руйнувались в 3,0 рази швидше, порівняно з контролем і через 24 години кількість колоній мікробів у дослідній групі була меншою, ніж у контрольній серії досліджень у 3,5 - 8,8 раза. Крім того, після дії біогальванічного струму на штами стафілококів, їх чутливість до антибіотиків та антисептиків зростала у 2,0 - 69,3 раза. Важливою є інформація щодо залежності лізогенного феномена біогальванізації від природи електрохімічного електрода. Встановлено, що зона лізису гемолітичного стафілокока на м'ясо-пептонному агарі під позитивно зарядженим електродом була у 3,2 раза більшою, ніж під негативним (P < 0,001). Контролем сили бактерицидного впливу біогальванічного струму на культуру гемолітичного стафілокока слугував стандартний диск з цефтріаксоном, діаметр лізису під яким був на 18,8 % меншим, порівняно з діаметром лізису під позитивно зарядженим електродом.

Результати досліджень впливу біогальванічного струму на організм людини виявили підвищення електрофоретичної рухливості ізольованих еритроцитів крові обпечених хворих на 18,0 % від початкового рівня, а, відповідно, і поліпшення мікроциркуляції (Р < 0,01). Введення строфантину (10^-5 М) в пробу крові після біогальванізації виявило гальмуючу дію на калій-натрієву АТФ-азу еритроцитарних мембран, що підтверджує нормалізацію функції калій-натрієвих насосів еритроцитарних мембран і набуває особливої ваги в силу відомих розладів при опіках цієї функції еритроцитів зокрема та клітинних мембран взагалі.

Клінічне обгрунтування РХЛ з використанням ЛКАБС. Для з'ясування впливу запропонованої комплексної програми РХЛ хворих з опіками нами проводилось вивчення морфологічних, цитологічних, мікробіологічних змін та динаміки показників інтоксикації, мікроциркуляції в ранах, розвитку адаптаційних реакцій, неспецифічної резистентності та імунологічної реактивності організму у хворих з дермальними глибокими поширеними опіками (ІІІ клінічна група), як найбільш проблемної та актуальної в плані отримання позитивних кінцевих результатів. Доцільність використання ЛКАБС при РХЛ оцінювали шляхом порівняння отриманих результатів з результатами контрольної клінічної підгрупи В, лікування ран яких проводили під волого-висихаючими пов'язками з антисептиками. Кращий перебіг ранового процесу під ЛКАБС, порівняно з ЛКДТ, доведено клінічно, гістологічно, електронномікроскопічно, мікробіологічно та методом ранових відбитків.

Клінічно зазначено кращу фіксацію ЛКАБС до ран, меншу кількість ранових виділень, триваліше на 5-7 діб функціонування, швидше та якісніше формування грануляційної тканини.

Гістологічно та електронномікроскопічно встановлено відсутність в основній та контрольній А підгрупах ексудативного та гнійного компонентів запалення, менш виражену альтерацію клітинних мембран, органел, ядерних структур, фібробластів, фіброцитів, макрофагів, тканинних базофілів, адвентиційних та плазматичних клітин, більш швидке утворення нових гемокапілярів з раннім відновленням мікроциркуляції та фібробластів, що сприяло активнішій регенерації міжклітинної речовини сполучної тканини та приводило до швидшої епітелізації дермальних поверхневих опіків і пришвидшення утворення грануляційної тканини при дермальних глибоких опіках. Разом з тим, в основній клінічній підгрупі, порівняно з контрольною клінічною підгрупою А, спостерігалось більш активне формування грануляційної тканини, в якій було значно більше гемокапілярів, клітин фібробластичного ряду з поліпшенням їх функціональної активності, що посилювало біосинтез колагену, формування колагенових та еластичних волокон і створювало умови для активнішої регенерації.

Мікробіологічно. На основі проведених досліджень встановлено, що на 28,9 % менше висівалась грампозитивна мікрофлора в основній підгрупі, порівняно з контрольною підгрупою А, і на 55,3 % з контрольною підгрупою В, на 26,6 - 51,7 % грамнегативна мікрофлора та на 24,9 - 59,5 % асоційована мікрофлора відповідно (Р < 0,05). Кількісний показник мікробної забрудненості ран зростав у всіх підгрупах, проте в основній підгрупі він був нижчим (2 10²/_г - 2 10³/_г) проти контрольної підгрупи А (2 10³/_г - 2 10⁴/_г) та підгрупи В (2 10⁵/_г - 2 10⁶/_г).

Методом ранових відбитків встановлено, що в основній підгрупі на 7,8 % менше зустрічались СНГ, порівняно з контрольною підгрупою А, та на 10,6 % - з контрольною підгрупою В, на 25,0 % ПНГ, на 7,1 % частіше зустрічались в основній підгрупі лімфоцити порівняно з контрольною підгрупою А та на 22,7 % з контрольною підгрупою В, на 15,3 - 31,9 % моноцити, на 16,7 - 75,0% еозинофіли відповідно (Р < 0,05).

При дослідженні показників токсичності сироватки крові встановлено, що після РХН з одномоментною пластикою післяопераційних ран ЛКАБС, має місце суттєве зниження рівня інтоксикації організму. Так токсичність сироватки крові на 12 добу в основній підгрупі, порівняно з контрольною підгрупою В була нижчою за вмістом МСМ в 3,7 раза, за стійкістю еритроцитарних мембран в реакції кислотного гемолізу - в 1,3 раза (рис. 1), за показниками цитолітичної активності аутологічної сироватки крові - в 1,9 раза (Р < 0,001).

Аналізуючи розвиток адаптаційно-пристосувальних реакцій хворих з дермальними глибокими поширеними опіками можна зробити висновок, що в 78,6 ± 2,1 % - 87,5 ± 2,4 % випадків організм відповідає на тяжку опікову травму розвитком патологічної адаптаційної реакції гострого стресу (рис. 2), у 6,3 ± 0,7 - 21,4 ± 1,9 % - розвитком фізіологічної адаптаційної реакції тренування (рис. 3) та до 6,2 ± 0,8 % - розвитком фізіологічної адаптаційної реакції активації (рис. 4). В основній підгрупі спостерігали протягом 21 доби рівномірне зниження кількості хворих із патологічною адаптаційною реакцією гострого стресу з 78,6 ± 2,1 % до 21,2 ± 1,7 % і збільшення кількості хворих із фізіологічною реакцією тренування з 21,4 ± 1,9 % до 55,0 ± 2,2 % та активації з 0 до 23,5 ± 2,3 %. У контрольній же підгрупі В з 7 по 12 добу зазначено збільшення кількості хворих з 59,1 ± 2,3% до 76,7 ± 0,9% (Р < 0,001) із патологічною адаптаційною реакцією гострого стресу, що, очевидно, пов'язано з ростом ендогенної інтоксикації, формуванням захисного бар'єру та больовим синдромом на перев'язках при відторгненні опікового некрозу. Слід також зазначити, що в основній підгрупі організм відповідав розгортанням переважно фізіологічної адаптаційної реакції тренування, яка в плані енергетичних витрат є найбільш економною, де процеси анаболізму і катаболізму проходять на низькому рівні з перевагою синтезу, що сприяло найбільш раціональному відновленню резервів організму. В контрольній підгрупі В організм у процесі лікування відповідав розгортанням переважно фізіологічної адаптаційної реакції активації, що сприяє найбільш швидкому відновленню резервів організму, але загрожує переактивацією та зривом компенсаторних механізмів, переходом на інший рівень реактивності з розвитком патологічної адаптаційної реакції гострого стресу, що ми і спостерігали на 7-12 добу: кількість хворих контрольної підгрупи В із адаптаційною реакцією активації вірогідно зменшується з 31,8 ± 2,9 % до 17,8 ± 1,8 % (Р < 0,001), з одночасним збільшенням кількості хворих із патологічною адаптаційною реакцією гострого стресу з 59,1 ± 2,3 % до 76,7± 0,9 % (Р < 0,001).

Згідно з отриманими результатами ми можемо стверджувати, що РХЛ сприяє розвитку компенсаторно-пристосувальних реакцій на низьких рівнях реактивності організму з найбільш економічними витратами, коли спостерігається динамічна катаболічно-анаболічна рівновага з перевагою синтезу, що сприяє найбільш фізіологічному відновленню резервів. Високий відсоток хворих на 21 добу із патологічною адаптаційною реакцією гострого стресу як в основній підгрупі (21,5 ± 1,7 %), так і в контрольній підгрупі В (42,1 ± 1,9 %) свідчить про актуальність пошуку шляхів корекції ВГ, від якого прямо залежить розвиток адаптаційних компенсаторно-пристосувальних реакцій.

Перспектива БД полягає у виявленні функціональних вегетативних порушень на ранніх стадіях травми та пошуку шляхів впливу біогальванічним струмом на тонкі енергетичні процеси (біокорекція), з метою досягнення позитивних терапевтичних результатів. Шляхом БД встановлені універсальні адаптаційні механізми реагування ВНС на опікову травму, які підтверджені розгортанням компенсаторно-пристосувальних реакцій організму, мають хвилеподібний характер, інтенсивність, напрямок, тривалість і здатність до відновлення та залежать від тяжкості травми, методів лікування і початкового стану ВГ.

Найбільш напруженим і відповідальним періодом адаптації організму до термічної травми є 7-14 доба після травми, коли відмічається максимальний дисбаланс симпатичного і парасимпатичного відділів ВНС, найбільш виражене (у 1,6 раза) пригнічення функціональної активності енергоінформаційної системи (ЕІС) селезінки (RP), як основного та найбільш масивного периферичного органу імуногенезу, що підтверджено БД стану ЕІС та збільшенням розвитку патологічної компенсаторно-пристосувальної реакції стресу на 22,9 % у хворих контрольної підгрупи В (Р < 0,001). Значне пригнічення функціональної активності селезінки на всьому протязі травми (61,4 %) у контрольній підгрупі В свідчить про виражене гальмування захисних систем організму, насамперед клітинного та гуморального імунітету, що можна розцінювати як зрив імунологічних адаптаційних реакцій, направлених на стабілізацію гомеостазу.

Функціональний стан ВНС оцінювали за коефіцієнтом ВГ. Згідно з результатами проведених нами досліджень, в момент травми ВНС відповідає симпатикотонією, мобілізуючи при цьому всі наявні адаптаційно-пристосувальні механізми, направлені на самозбереження біосистеми. На 3 добу після травми у всіх трьох підгрупах спостерігали парасимпатикотонію, причому у хворих основної і контрольної В підгруп парасимпатична активність була вираженою (0,76 ± 0,24 і 0,82 ± 0,07), у той час як в контрольній підгрупі А значною (0,72 ± 0,24). На 14 добу у хворих основної підгрупи діагностована значна парасимпатична активність (0,78 ± 0,08), у той час як у хворих контрольної підгрупи А (0,84 ± 0,24) та контрольної підгрупи В (1,23 ± 0,35) парасимпатична активність була вираженою, що свідчило про тяжкий і вкрай тяжкий стан хворих, пов'язаний з етапними некректоміями та крововтратами при цьому. Виражена симпатична активність у хворих клінічно проявлялась збудженням, підвищенням артеріального тиску, ступорозним станом. Отримані дані корелюють з розвитком адаптаційно-пристосувальних реакцій у хворих контрольної підгрупи В. Так, кількість хворих контрольної підгрупи В із патологічною адаптаційною реакцією стресу з 7 по 18 добу зростала з 59,1 ± 2,3 % до 76,7 ± 0,9 %, а кількість хворих із фізіологічними реакціями тренування та активації знижувалась: із адаптаційною реакцією тренування з 9,1 ± 1,5 % до 5,5 ± 0,7 %, із адаптаційною реакцією активації з 31,8 ± 2,9 % до 17,8 ± 1,8 %, що свідчило про переактивацію хворих з вкрай тяжкими опіками, перехід на інший рівень адаптації з розвитком патологічної компенсаторно-пристосувальної реакції гострого стресу. Порушення ВГ з синдромом значної симпатичної активності у хворих контрольної підгрупи В (1,2 ± 0,35 при нормі 1,0 ± 0,24) свідчить про реалізацію адаптаційно-пристосувальних реакцій до дії надсильних травмуючих чинників за рахунок пошкодження і високих енергетичних витрат, які супроводжуються мобілізацією захисних систем і, водночас, виснаженням організму, зниженням його неспецифічної резистентності та, в прогностичному плані щодо життя, про можливий неблагополучний результат лікування.

Тяжка опікова травма пригнічує неспецифічну резистентність організму, його гуморальну та клітинну ланки імунітету. РХЛ позитивно впливає на природну резистентність організму обпечених. Так, вірогідно зростає на 17,8 % бактерицидна активність сироватки крові (Р < 0,001), на 6,7 % швидше проходить нормалізація фагоцитарної активності лейкоцитів (Р < 0,01), на 24,7 % зростає завершеність фагоцитозу (Р < 0,001), на 7,8 % поліпшується функціональна активність нейтрофільних гранулоцитів та на 29,5 % - моноцитів (Р < 0,001) в індукованому НСТ-тесті при нормалізації фагоцитарного числа з 14,8 ± 1,1 % до 7,9 ± 0,6 %, що зумовлює зниження ризику розвитку інфекційних ускладнень та аутоагресивних реакцій.

У хворих з критичними та надкритичними опіками найбільш пригнічені показники клітинної ланки імунітету (загальна популяція лімфоцитів, Т-лімфоци-ти і активні Т-лімфоцити із значним зниженням кількості теофілінрезистентних лімфоцитів та хелперно-супресорного коефіцієнта). РХН із закриттям післяопераційних ран ЛКАБС дозволяє поліпшити ці показники. Так, абсолютна кількість лімфоцитів в основній підгрупі була на 31,2 % вищою, порівняно з контрольною підгрупою В (Р < 0,05). Вищими на 14,5 % були показники Т-активних лімфоцитів, на 11,5 % Т₀-лімфоцитів, на 14,0 % теофілінрезистентних лімфоцитів (Р < 0,05) при збільшенні хелперно-супресорного коефіцієнту на 30 % (Р < 0,001). Застосування РХЛ поліпшує функціонування клітинної ланки імунітету, яка пов'язана з підвищенням вмісту лімфоцитів, функціональної активності Т-хелперів та В-лімфоцитів, що забезпечує специфічність та направленість всієї системи імуногенезу на розвиток повноцінних реакцій антимікробного, антивірусного та антитоксичного захисту.

Клінічна ефективність РХЛ з використанням ЛКАБС та ЛКДТ. Всього було виконано 840 (100,0 %) пластично-відновних операцій у 350 хворих 4 клінічних основних і контрольних А і В підгруп (табл. 4). Некротомій 52 (6,2 %), ранніх некректомій з ксенодермопластикою 119 (14,2 %), ранніх некректомій з аутодермопластикою, ксенодермопластикою 60 (7,1 %), ранніх некректомій з пластикою ран шкірно-жировими клаптями, ксенодермопластикою 38 (4,5 %), малокровних некректомій 59 (7,0 %), етапних некректомій 73 (8,7 %), аутодермопластик 425 (50,6 %), артродезів 5 (0,6 %), ампутацій 9 (1,1 %).

У результаті впровадження в практику комплексної програми РХЛ дермальних поверхневих опіків з використанням ЛКАБС (І група) підтверджено доцільність проведення одномоментної радикальної хірургічної НЕ у хворих з дермальними поверхневими опіками площею до 80,0 % поверхні тіла за умови ефективного капілярного гемостазу післяопераційних ран з одночасним їх закриттям ЛКАБС чи ЛКДТ. Порівняно з ЛКДТ, ЛКАБС краще були фіксовані до ран, рідше спостерігались ділянки накопичення ранових виділень під трансплантата ми. У хворих основної та контрольної А підгруп, порівняно з контрольною В підгрупою, на 1-2 добу після операції зникав набряк м'яких тканин, нормалізувалися сон та апетит. Гіпертермія, яка розвивалась у хворих з дермальними поверхневими поширеними опіками на 2-3 добу після операції, через 3-4 доби знижувалась до норми і такою залишалась до повної епітелізації опіку. Середні терміни лікування в основній та контрольній А підгрупах (табл. 5) були скорочені в 1,5 раза (15,1 ± 0,4 - 15,9 ± 0,8 проти 23,2 ± 1,5 л/днів - Р < 0,001), ускладнення розвивалися в 3,0-2,2 раза рідше. Летальних випадків в усіх підгрупах не зафіксовано. Естетичні та функціональні результати в основній та контрольній А підгрупах були значно кращими.

Результати РХЛ хворих ІІ клінічної групи із дермальними глибокими обмеженими опіками. Кількість операцій на 1 хворого в основній та контрольній підгрупі А становила 1,1 проти 2,6 в контрольній підгрупі В, що в 2,4 раза менше. Доопераційний період в основній та контрольній А підгрупах порівняно з контрольною підгрупою В, скорочено в 8,4-9,0 раз (1,4 ± 0,4 - 1,3 ± 0,5 проти 11,7 ± 1,4 л/дня - Р < 0,001). Середні терміни загоєння дермальних глибоких обмежених опікових ран в основній і контрольній підгрупі А в 1,7-1,6 раза були коротшими, порівняно з контрольною підгрупою В (15,5 ± 0,4 - 16,5 ± 0,5 проти 26,6 ± 1,5 л/днів, Р < 0,001). Кількість ускладнень скорочено в основній і контрольній А підгрупах в 2,2-1,9 раз, порівняно з контрольною підгрупою В (18,7-21,4 % проти 41,7 %). Летальних випадків в ІІ клінічній групі зафіксовано не було. Естетичні і функціональні результати в основній та контрольній А підгрупах були значно кращими, порівняно з контрольною підгрупою В.