Синдром ентеральної недостатності та його корекція у немовлят після операцій на органах травного тракту

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О. О. Богомольця

УДК 616.3-053.1-053.31-06:616.34-008.64]-085.456

СИНДРОМ ЕНТЕРАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ТА ЙОГО КОРЕКЦІЯ У НЕМОВЛЯТ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЙ НА ОРГАНАХ ТРАВНОГО ТРАКТУ

14.01.09 - дитяча хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

НИКИФОРУК ОЛЕСЯ МИРОСЛАВІВНА

Київ 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Борова Оксана Євгенівна, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри дитячої хірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Горбатюк Ольга Михайлівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри дитячої хірургії

доктор медичних наук, професор Кукуруза Юрій Петрович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, професор кафедри дитячої хірургії;

Захист відбудеться 03.12.2009 р. о 13³⁰ на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті імені О. О. Богомольця МОЗ України за адресою: 01601 м. Київ, бульвар Тараса Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету імені О. О. Богомольця за адресою: 01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 02.11.2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Я. М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Синдром ентеральної недостатності (СЕН) у немовлят, прооперованих з приводу захворювань травного тракту, є однією з важливих проблем хірургії дитячого віку. Стійке пригнічення всіх функцій травного тракту, яке розвивається практично у всіх пацієнтів, здійснює суттєвий вплив на загальний стан дітей в ранньому післяопераційному періоді та є одним з провідних факторів в прогресуванні ендогенної інтоксикації та виникненні поліорганної недостатності, яка займає провідне місце серед причин летальності і складає 50,0-85,2% (Фомін П.Д. та співавт., 2004; Мамчич В.І. та співавт., 1996). У своїх працях Meakins J.L., Marshall J.С.(1986), Deitch Е.А.(1992), Зільбер А.П. (1995) довели, що пусковою ланкою, „мотором, не дренованим абсцесом поліорганної недостатності”, є кишківник, що клінічно проявляється розвитком синдрому ентеральної недостатності. Корекція даного синдрому в післяопераційному періоді є важливою складовою комплексного лікування хірургічних захворювань та вад органів травного тракту (ХЗТТ) [Андрющенко В.П. та ін., 2004; Наєнко В.Ф. та ін., 2001; Хрупкин В.И., Алексеев С.А., 2004; Поляцко К.Г., 2004; Момотов О.Г., Грищенко Є. М., 2006].

Основними завданнями в лікуванні синдрому ентеральної недостатності є: евакуація гіпертоксичного вмісту кишківника; нормалізація мікроциркуляторних розладів у кишковій стінці, що досягається проведенням декомпресії тонкої кишки; активна санація порожнини кишки з ліквідацією аллохтонної мікрофлори; проведення детоксикаційної терапії; нормалізація обміну речовин у стінці кишки; відновлення її бар'єрів захисту; рання нутрітивна підтримка (Шевчук М.Г. та співавт., 2002; Тамм Т.1. та співавт., 2000). У лікуванні синдрому ентеральної недостатності виділяють хірургічні методи корекції, до яких відносять ліквідацію причини захворювання, різноманітні методики тривалої чи одномоментної декомпресії та медикаментозну корекцію шляхом проведення череззондових лікувальних програм, інфузійної терапії (Захараш М.П. та співавт., 2001; Андрющенко В.П. та співавт., 1997). Проте до останнього часу нема переконливих клінічних даних на користь окремих методик хірургічної корекції та інтубації кишківника у лікуванні синдрому ентеральної недостатності, оскільки анатомічні особливості тонкої кишки не дозволяють провести специфічних досліджень її стінки як у дорослих так і у немовлят з хірургічною патологією травного тракту (Короткий В.М. та співавт., 2004; Шапринський В.О. та співавт., 2004).

Незважаючи на наявність чисельних публікацій, присвячених дослідженню лікування синдрому ентеральної недостатності у дорослих пацієнтів, питання впливу різних методів корекції ентеральної недостатності на загальний стан немовлят з ХЗТТ після операцій залишається далеким від остаточного рішення. Відсутня єдина точка зору щодо використання методів нутрітивної підтримки у лікуванні синдрому ентеральної недостатності. Вкрай недостатні дані про імунний стан новонароджених з ХЗТТ в ранньому післяопераційному періоді після медикаментозної корекції ентеральної недостатності. Потребують вдосконалення схеми раннього ентерального харчування у післяопераційному періоді з урахуванням показників імунограми, білкового, вуглеводного та жирового видів обміну. За останні роки, здебільшого закордонними науковцями, описано хороші результати при застосуванні ентерального харчування в лікуванні СЕН у дітей з хірургічними захворюваннями та вадами органів травного тракту (Brad A. Feltis, Carol L., 2000; Goulet O., Ruemmele F., 2006; Heine R.G., Bines J.E., 2002; Suita S., Yamanouch T., Masumoto K., Oqita K., Nakamura M., Taquchi S., 2002).

Але, на превеликий жаль, абсолютно чітким є те, що панацеї лікування синдрому ентеральної недостатності немає і бути не може. Тільки комплексна оцінка всіх патогенетичних ланок патологічного процесу, оптимізація всіх напрямків етіологічної, патогенетичної та посиндромної терапії в даний час дозволить попередити розвиток ентеральної недостатності і покращити результати її лікування.

Все це визначає актуальність комплексного вивчення системних та метаболічних розладів, що розвиваються у новонароджених і дітей раннього віку з хірургічною патологією травного тракту, подальшу розробку і вдосконалення комплексної системи сучасних лікувальних технологій (хірургічної та медикамен-тозної корекції) синдрому ентеральної недостатності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності до плану НДР кафедри дитячої хірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, є комплексним клінічним дослідженням та фрагментом планової наукової роботи кафедри дитячої хірургії „Сучасні технології в діагностиці, лікуванні та профілактиці післяопераційних ускладнень в хірургії новонароджених та дітей раннього віку” (№ Державної реєстрації 0106U012670, шифр роботи ІН 19.00.0001.06).

Мета і завдання дослідження. Покращити результати лікування немовлят з хірургічними захворюваннями та вадами органів травного тракту, у яких в післяопераційному періоді розвинувся синдром ентеральної недостатності, шляхом розробки комплексу лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на корекцію синдрому ентеральної недостатності у даної групи пацієнтів.

Для досягнення поставленої мети сформульовані наступні завдання дослідження:

1. Визначити основні ланки патогенезу післяопераційної ентеральної недостатності у новонароджених та дітей раннього віку з хірургічними захворюваннями та вадами органів травного тракту.

2. Оптимізувати програми сучасних хірургічних технологій спрямовані на попередження розвитку синдрому ентеральної недостатності, зниження ускладнень та летальності в хірургічному стаціонарі при атрезії стравоходу, кишковій непрохідності, гастрошизисі, хворобі Гіршпрунга, перитоніті.

3. Вивчити клінічний перебіг раннього післяопераційного періоду при застосуванні різних медикаментозних методів корекції ентеральної недостатності.

4. Визначити деякі зміни білкового, вуглеводного та ліпідного видів обміну, імунологічний стан у дітей при застосуванні різних видів нутрітивної підтримки.

5. Провести порівняльну оцінку ефективності застосування різних видів нутрітивної підтримки в комплексі лікувальних заходів синдрому ентеральної недостатності у немовлят після операцій на органах травного тракту.

6. Запропонувати патогенетично обгрунтовану програму та пріоритетні завдання раціональної корекції синдрому ентеральної недостатності у дітей.

Об'єкт дослідження - хірургічна патологія органів травного тракту з синдромом ентеральної недостатності.

Предмет дослідження - діагностика, лікування і профілактика синдрому ентеральної недостатності, а також вивчення деяких питань етіології та патогенезу у новонароджених та дітей раннього віку з хірургічною патологією органів травного тракту. Вивчення динаміки маси тіла, стану білкового, вуглеводного та жирового видів обміну, клітинного імунітету, моторно-евакуаційної функції травного тракту в ранньому післяопераційному періоді у дітей на початку і після корекції синдрому ентеральної недостатності; ефективності різних методів корекції ентеральної недостатності. ентеральний недостатність нутрітивний синдром

Методи дослідження: Для досягнення поставленої мети в роботі використано клінічні, клініко-лабораторні (біохімічні, бактеріологічні, імунологічні, морфологічні) і клініко-інструментальні (рентгено-логічні, ультразвукові, ендоскопічні) методи дослідження, результати яких опрацьовано методами варіаційної статистики.

Наукова новизна отриманих результатів.

Результати проведених досліджень мають науково-теоретичне значення, оскільки в клінічній дослідницькій роботі вперше проведена комплексна оцінка патогенетичних ланок патологічного процесу, оптимізована як хірургічна тактика, так і напрямки етіологічної, патогенетичної та посиндромної терапії, що дозволяє попередити розвиток синдрому ентеральної недостатності і покращити результати лікування останнього. Вперше проведений порівняльний аналіз різних схем раннього ентерального та парентерального харчування з врахуванням його впливу на деякі види обміну та імунологічний статус немовлят в післяопераційному періоді. Визначені пріоритетні завдання в застосуванні нутрітивної підтримки для попередження та лікування післяопераційної ентеральної недостатності у новонароджених та дітей раннього віку з хірургічними захворюваннями та вадами органів травного тракту.

Практичне значення отриманих результатів.

В результаті досліджень розроблена та впроваджена комплексна методика профілактики та лікування післяопераційної ентеральної недостатності у новонароджених та дітей раннього віку, яка скерована на оптимізацію хірургічної тактики та методів інтенсивної терапії. Зокрема, при хірургічній корекції атрезії стравоходу з метою профілактики хірургічних ускладнень, корекції останніх, важливим є спосіб формування стравоходу, алгоритм хірургічної корекції асоційованих з атрезією стравоходу вад розвитку. При гастрошизисі важливим є вибір операційної методики. При хворобі Гіршпрунга хірургічна тактика в більшості випадків залежить від стадії хвороби, важкості стану та віку дитини, наявності супутньої патології. Від виявленої причини кишкової непрохідності залежить вибір хірургічної тактики. Оцінена доцільність, ефективність та визначені покази до проведення інтубації кишківника. Визначено патогенетично обґрунтовану методику проведення ранньої нутрітивної підтримки при лікуванні ентеральної недостатності.

При впровадженні результатів дослідження - комплексу лікувально-профілактичних заходів для ранньої корекції синдрому ентеральної недостатності у немовлят з хірургічними захворюваннями та вадами органів травного тракту досягнуто покращення результатів лікування, зменшення кількості ускладнень, пов'язаних з виснаженням та імунодефіцитом, нормалізація маси тіла, раннє відновлення моторно-евакуаційної функції травного тракту, прискорення репаративних процесів, покращення показників клітинного імунітету, більш швидке відновлення показників білкового, вуглеводного та жирового видів обміну, зменшення тривалості перебування дітей у стаціонарі, зниження летальності.

Результати наукових досліджень впроваджені в практику роботи:

хірургічного відділення Львівської обласної дитячої клінічної лікарні „ОХМАТДИТ”

хірургічного відділення Рівненської обласної дитячої клінічної лікарні

хірургічного відділення Львівської міської дитячої клінічної лікарні.

Основні положення роботи застосовуються у навчальному процесі на кафедрі дитячої хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною працею автора. Ідея, мета та задачі дослідження були сформульовані дисертантом. Нею був проведений інформаційний, науково-патентний пошук. На підставі вивчення літератури автором були сформульовані мета і завдання дослідження, запропоновані методологічні основи виконання роботи, виконані всі клінічні спостереження, систематизовані і узагальнені отримані результати, сформульовані висновки та рекомендації. Автор брала безпосередню особисту участь в обстеженні та лікуванні більшості хворих. Динамічне спостереження за хворими в післяопераційному періоді виконувалось дисертантом. Здобувач опрацювала та впровадила в клінічну практику прогностичну оцінку виникнення післяопераційної ентеральної недостатності у новонароджених та дітей раннього віку з хірургічними захворюваннями органів травного тракту, визначила особливості застосування сучасних хірургічних технологій та комплексної інтенсивної терапії в даній віковій групі, обгрунтувала оптимальну методику ранньої нутрітивної підтримки. Особисто автором проведений аналіз результатів клінічних та лабораторних досліджень із застосуванням сучасних статистичних програм, на підставі якого підготовлені до друку всі наукові праці, розділи дисертації, сформульовані висновки і здійснено впровадження результатів дослідження в клінічну практику.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації доповідалися і були обговорені на наукових засіданнях кафедри дитячої хірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького (2006, 2007, 2008), V симпозіумі польських дитячих хірургів з міжнародною участю „Оптимізація діагностики та хірургічного лікування природжених вад розвитку у новонароджених” (Варшава, 2006, 2008), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Хірургія новонароджених” (Львів, 2003), науково-практичній конференції „Торако-абдомінальна хірургія у дітей” (Київ, 2008), V міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених „Молодь та медицина майбутнього” (Вінниця, 2008), VI науково-практичній конференції з міжнародною участю студентів та молодих вчених „Науковий потенціал молоді - прогрес медицини майбутнього” (Ужгород, 2008), XII конгрес світової федерації українських лікарських товариств (Івано-Франківськ, 2008), науково-практичному симпозіумі „Хірургічні аспекти захворювань кишечника у дітей” (Чернівці, 2008), науково-практичних конференціях лікарів дитячих хірургів, хірургів загального профілю, анестезіологів, педіатрів, неонатологів дитячого медичного територіального об'єднання м. Дрогобича (2006), м. Червонограда (2007), м. Львова, Львівської області (2006-2008).

Публікації. За результатами дослідження опубліковані 15 наукових праць, в тому числі 5 статей у фахових наукових виданнях, рекомендованих у переліку ВАК України, 10 тез доповідей на симпозіумах та науково-практичних конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Повний обсяг дисертації 208 сторінок, основний текст викладений на 161 сторінці машинопису. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, характеристики об'єктів та методів дослідження, розділу власних клінічних досліджень та результатів лікування, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел літератури, який включає 226 посилань, 170 - вітчизняних авторів та авторів країн СНД, 56 - зарубіжних. Робота ілюстрована 27 таблицями та 41 рисунком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження

Вищезгадані завдання вирішувались на основі аналізу лікування 655 новонароджених та дітей раннього віку з хірургічними захворюваннями травного тракту, що перебували на лікуванні в хірургічному відділенні Львівської обласної дитячої клінічної лікарні „ОХМАТДИТ”, Львівській міській дитячій клінічній лікарні за період з 1998 до 2008 рр.. Розподіл дітей за статтю: хлопчиків - 395 (60,3%), дівчаток - 260 (39,7%); новонароджені (0-28 днів) - 311 пацієнтів (47,5%), діти раннього віку (1місяць - 3 роки) - 344 пацієнти (52,5 %). Всі діти були прооперовані в терміни від однієї доби до чотирьох і більше в залежності від часу встановлення діагнозу, поступлення в стаціонар, супутньої патології та ступеня передопераційної підготовки дитини до проведення хірургічного втручання (таблиця 1).

Таблиця 1

Розподіл дітей за віком та нозологією

Вид нозології	Вік дитини (0-28 днів)	Вік дитини (1 місяць - 3 роки)	Всього
Атрезія стравоходу	43	67	110
Кишкова непрохідність	124	93	217
Гастрошизис	48	-	48
Хвороба Гіршпрунга	27	49	76
Перитоніт	69	135	204
Всього	311	344	655

Проведений аналіз результатів сонографічної антенатальної діагностики вад розвитку травного тракту (73%), терміну гестації (30% дітей недоношені), особливостей при веденні пологів (87% - природні пологи, 13% - цісарський розтин), маси тіла (середня маса тіла новонароджених складала 2300±186г (р<0,05), супутніх захворювань (52,6%), своєчасного та комфортного транспортування дітей з хірургічною патологією в спеціалізований стаціонар (перша доба поступлення - 67,7%; друга доба - 19,4%; третя доба - 9,7%; четверта і пізніші доби - 3,2% новонароджених), проведення передопераційної підготовки дитини, безпечної анестезії та застосування адекватних сучасних хірургічних методик. Вивчалась ефективність застосування різних методів ранньої нутрітивної підтримки з метою попередження та лікування ентеральної недостатності та післяопераційних ускладнень. Для вивчення системних та метаболічних порушень були використані наступні клінічні та біохімічні показники: фізикальні методи обстеження, загальні лабораторні та біохімічні методи дослідження, бактеріологічні методи дослідження, інструментальні й апаратні методи дослідження, результати яких опрацьовано методами варіаційної статистики.

Результати дослідження та їх обговорення

Предметом нашого вивчення стали немовлята та діти раннього віку з хірургічними вадами та захворюваннями травного тракту - атрезією стравоходу, кишковою непрохідністю, перитонітом, хворобою Гіршпрунга, гастрошизисом, які потребували невідкладного операційного втручання.

Як показали наші дослідження та проведений аналіз 655 медичних стаціонарних карт пацієнтів, оперованих з приводу хірургічних захворювань травного тракту у 22,6% дітей (таблиця 2) в післяопераційному періоді розвинувся синдром ентеральної недостатності (СЕН).

Таблиця 2

Частота виникнення СЕН в залежності від захворювання травного тракту

Вид нозології	Загальна кількість дітей (n)	СЕН
		Абсолютні числа (n)	Процентне співвідношення (%)
Атрезія стравоходу	110	23	3,51
Кишкова непрохідність	217	51	7,79
Гастрошизис	48	14	2,14
Хвороба Гіршпрунга	76	6	0,92
Перитоніт	204	54	8,24
Всього	655	148	22,6

Найчастіше розвиток СЕН спостерігався в групі новонароджених - 72 дитини (48,65%). У дітей до року частота виникнення СЕН спостерігалась у 41 (27,7%) дитини, а у дітей від року до трьох в 35 (23,65%). Для дослідження ефективності ранньої нутрітивної підтримки, вивчення її впливу на деякі види обміну та на розвиток і корекцію СЕН була виділена група дітей (148), достатньо однорідна за характером основного захворювання, важкістю стану при поступленні, масою тіла та іншими параметрами, в яких в післяопераційному періоді розвинувся синдром ентеральної недостатності (таблиця 3).

Таблиця 3

Розподіл хворих по характеру хірургічної патології

Характер захворювання	Кількість хворих з СЕН (n)	Відсоток до загальної кількості (%)	Летальність
			Абсолютні числа (n)	Процентне співвідношення (%)
Атрезія стравоходу	23	15,54	4	2,7
Гастрошизис	14	9,46	2	1,35
Кишкова непрохідність	51	34,46	3	2,03
Хвороба Гіршпрунга	6	4,05	1	0,68
Гнійний перитоніт	54	36,49	-	-
ВСЬОГО	148	100	10	6,76

Розвиток СЕН відмічений при перитоніті та кишковій непрохідності відповідно у 54 дітей (36,49%) та у 51 (34,46%) дитини. Причиною перитоніту у дітей до року найчастіше були виразково-некротичний ентероколіт (ВНЕК) та неспроможність анастомозу при кишковій непрохідності. У 14 немовлят (29,17%) оперованих з приводу гастрошизису з внутрішньоутробним інфікуванням, TORCH-інфекцією, сепсисом спостерігався СЕН. У 6 (7,89%) дітей з декомпенсованою формою хвороби Гіршпрунга СЕН був спричинений супутнім ентероколітом.

Атрезія стравоходу (АС). З 1998р. по 2008р. проліковано 110 немовлят з АС. Розвиток СЕН відмічений у 23 (15,54%) дітей з важкою супутньою патологією. У статевій структурі даних хворих переважали хлопчики - 16 (70%), дівчатка відповідно - 7 (30%). Середня маса тіла при народженні дітей з АС становила 2640±14,8г. Серед причин, що призвели до розвитку СЕН: у 4 (17,39%) новонароджених - внутрішньоутробне інфікування, у 7 (30,43%) - виражені септичні явища та у 12 (52,17%) домінувала пневмонія з ознаками ендотоксикозу.

Аналіз клінічного матеріалу в 3 різних групах згідно класифікації Waterston (таблиця 4) виявив, що найкращі результати були отримані в групі А при накладанні прямого анастомозу та відсутності супутньої патології.

Таблиця 4

Результати лікування дітей по групах згідно класифікації Waterston

Загальна кількість пацієнтів	А - 7 пацієнтів	В - 11 пацієнтів	С - 5 пацієнтів
вижило	померло	вижило	померло	вижило	Померло	вижило	померло
19	4	7	-	10	1	2	3

В групі (В) розвиток СЕН зумовлений більшою кількістю інфікованих немовлят. При аналізі третьої групи (С) відмічалась висока летальність, яка спричинена складною супутньою патологією, дихальною та серцево-судинною недостатністю, низькою вагою, інфікуванням та розвитком СЕН. У 16 хворих через гастростому проводилась інтубація тонкої кишки двоканальним зондом з метою харчування та декомпресії. У 7 пацієнтів була накладена подвійна гастростома, яка виявилась більш ефективною.

Гастрошизис (ГШ). На лікуванні в нашій клініці знаходилося 14 (9,46%) немовлят з гастрошизисом (з них 8 хлопчиків і 6 дівчаток). Терміни поступлення з моменту народження були в межах від 4 до 28 годин життя, гестаційний вік складав 32-38 тижнів гестації. Середня вага становила 2300г. Всі діти були оперовані. Виконувалася пластика передньої черевної стінки (7), пластика передньої черевної стінки з формуванням вентральної грижі (5), пластика передньої черевної стінки з використанням синтетичних матеріалів (2). Травматичні маніпуляції з кишківником призводили до виникнення важких ускладнень на фоні СЕН, в патогенезі розвитку якого переважали сепсис (3), інфікування (2), тривалий парез кишківника (14). У трьох дітей з метою прискорення відновлення моторно-евакуаційної функції травного тракту проведена інтубація кишківника через ілеостому. Суттєвого результату від даної маніпуляції ми не відмічали, а у однієї дитини розвинулась кишкова кровотеча внаслідок виникнення гематоми в стінці кишки під час проведення інтубаційної трубки. Основною умовою успішної хірургічної корекції є занурення кишківника в черевну порожнину з бажаним герметичним закриттям останньої.

Перитоніт. Під нашим спостереженням знаходилось 54 (36,49%) немовлят та дітей раннього віку з перитонітом та СЕН. В патогенезі розвитку СЕН у 29 немовлят був ВНЕК, у 8 - неспроможність анастомозу при кишковій непрохідності. У дітей до трьох років переважав гнійний перитоніт апендикулярного походження (17).

Операційне втручання при перитоніті проводилось з метою усунення первинного джерела, санації і дренування черевної порожнини. Інтраопераційна інтубація кишківника була проведена у 27 дітей ( трансназально в тонку кишку - 7, через гастростому - 2, ретроградно через цекостому - 5, трансанально - 13). Труднощі при спробі проведення назогастрального зонду в тонку кишку були зумовлені проведенням останнього через 12-палу кишку і ускладненнями зі сторони органів дихання. Ці несприятливі фактори усувались при ретроградній інтубації тонкої кишки через цекостому, хоча в одному випадку ми спостерігали відходження стоми від передньої черевної стінки. Найбільш безпечним методом інтубації тонкої кишки з метою декомпресії вважаємо її трансанальне дренування. Достовірно видимої різниці в покращенні клінічного перебігу раннього післяопераційного періоду та зменшення симптомів ентеральної недостатності при дренуванні кишківника різними методами ми не відмітили.

Кишкова непрохідність (КН). За період з 1998 року по 2008 рік в клініці на лікуванні знаходилось 217 дітей з кишковою непрохідністю. У 51 (34,46%) дитини розвинувся СЕН. Частота виникнення СЕН залежала від патогенезу та рівня КН. Причинами розвитку СЕН були неспроможність анастомозу та розвиток перитоніту (8), ВНЕК (19), сепсис (9), внутрішньоутробне інфікування (7), муковісцидоз (5), TORCH-інфекції (3). Хірургічна корекція була скерована на ліквідацію причини захворювання та максимальне сприяння відновлення втрачених функцій органу. У восьми дітей відмічена неспроможність анастомозу з розвитком перитоніту. Ці діти були повторно оперовані з накладанням лікувальних стом (ілеостома - 3, цекостома - 5) та ретроградним дренуванням кишківника. Трансназальну інтубацію кишківника застосовано у 7 хворих, в трьох з яких ми спостерігали погіршення загального стану внаслідок наростання явищ дихальної недостатності. В одного пацієнта спостерігалась кишкова кровотеча через зонд, а в двох випадках ретроградне переміщення зонду в просвіті кишки з створенням часткової механічної обтураційної непрохідності. Після видалення зонду явища кишкової непрохідності були ліквідовані. Інтраопераційну трансанальну інтубацію тонкої кишки проведено 19 пацієнтам. Ускладнень при дренуванні кишківника трансанально ми не спостерігали.

Хвороба Гіршпрунга (Hirschsprung) (ХГ). До нашого дослідження залучено 6 (4,05%) дітей з СЕН при декомпенсованій формі хвороби Гіршпрунга. У 4 хворих СЕН розвинувся на фоні ентероколіту та гіпотрофії, а у 2 дітей як наслідок перфорації кишківника та калового перитоніту. Хірургічне лікування дітей з декомпенсованою формою ХГ (перфорація кишки, ентероколіт, значна дилятація кишки, гіпотрофія, важка анемія) проводилось двома етапами з накладанням колостоми на перехідну зону агангліозу під час першого етапу та радикальної корекції другим етапом. Дана хірургічна тактика сприяла зменшенню інтоксикації, стабілізації стану пацієнтів та більш швидкому відновленню моторно-евакуаційної функції травного тракту.

Нутрітивна підтримка в ранньому післяопераційному періоді. При проведенні інтенсивної терапії в ранньому післяопераційному періоді хірургічним хворим поряд з корекцією кровообігу, дихання та ряду інших життєво важливих функцій організму гостро постає проблема раціонального забезпечення організму поживними речовинами. При порушенні харчування ускладнень у хірургії в 4-8 разів більше і летальність в 4-30 разів вища. Хворі з дефіцитом маси тіла більше 10% перебувають у стаціонарі в середньому 20 днів, в той час як хворі без порушень харчування - 12 днів. Застосування ранньої нутрітивної підтримки зменшує тривалість перебування в стаціонарі на 10-30%. Крім того, якщо нутрітивну підтримку розпочато до 3-х діб, то перебування в стаціонарі було на 2,1 доби менше, ніж у хворих, яких розпочали годувати пізніше 3-ї доби (Mullen J.L., Хорошилов І.Є.).

Однорідність хірургічної патології, типовість операційних втручань та видів анестезіологічного забезпечення, подібність методів передопераційної підготовки дозволило виділити дві групи дітей для порівняння клінічного перебігу та післяопераційних змін метаболізму при застосуванні різних методів нутрітивної корекції ентеральної недостатності:

І група (91 дитина) - традиційні загальноприйняті методики операційної корекції хірургічного захворювання та профілактики ентеральної недостатності, рання нутрітивна підтримка (раннє ентеральне + парентеральне харчування починаючи з першої післяопераційної доби)

ІІ група (57 дітей) - традиційні загальноприйняті методики операційної корекції захворювання та профілактики ранньої ентеральної недостатності, нутрітивна підтримка в ранньому післяопераційному періоді (парентеральне харчування (ПХ), починаючи з кінця першої післяопераційної доби з поступовим введенням ентерального харчування (ЕХ) на 5-7 добу).

Застосування нутрітивної підтримки в комплексі інтенсивної терапії позитивно сприяло покращенню клінічного перебігу раннього післяопераційного періоду у немовлят (таблиця 5). В першій групі дітей, яким нутрітивна підтримка проводилась за допомогою гіпоалергенної напівелементної суміші з першої післяопераційної доби через назогастральний, назоєюнальний зонд або через гастростому приріст маси тіла був по часу досягнутий швидше, час перебування дітей даної групи в хірургічному відділенні в 1,6 разів менший, ніж у дітей другої групи. Термін перебування дітей в реанімаційному відділенні складав 7,90 ± 0,85 та 11,06 ± 1,19 діб ( М ± m; р<0,05 ) відповідно у дітей I та IІ досліджуваних груп, тобто застосування раннього ентерального харчування скорочувало перебування дітей в реанімаційному відділенні.

Таблиця 5

Характеристика клінічного перебігу раннього післяопераційного періоду

Клінічні тести	Досліджувані групи
	I група (n=91)	II група (n=57)
Приріст маси тіла	5,81 ± 1,29 М ± m; р>0,5	5,70 ± 1,20 М ± m; р>0,5
Поява перистальтики (післяопераційний день)	2,3 ± 0,32 М ± m; р>0,5	3,0 ± 1,15 М ± m; р>0,5
Блювота, виділення через назогастральний зонд (%)	35,4	33,3
Термін перебування у відділенні реанімації	7,90 ± 0,85 М ± m; р<0,05	11,06 ± 1,19 М ± m; р<0,05
Термін перебування в хірургічному стаціонарі	23,8 ± 1,71 М ± m; р>0,5	38,08 ± 1,92 М ± m; р>0,5

Так при перитоніті у хворих, які не отримували ЕХ тривалість важкого стану становила 4,9 діб, а у хворих, які отримували ЕХ - 4,3 доби, при природженій кишковій непрохідності - 8,0 і 4,3, а при набутій кишковій непрохідності - відповідно 5,8 і 4,0 діб. У хворих, які отримували ЕХ, раніше відновлювалась моторно-евакуаційна функція кишківника, блювота спостерігалась в 2-3 рази рідше, ніж у хворих, які не отримували ЕХ. Стабілізація пульсу, нормалізація температури у хворих, які отримували ЕХ, відбувалася швидше, ніж в групі дітей, які не отримували ЕХ. Після закінчення цих термінів стан дітей оцінювався як середньої важкості. Аналіз наших спостережень показав, що повне загоєння післяопераційної рани у хворих, які не отримували ЕХ при перитоніті наставало в середньому на 13,7 день, при кишковій непрохідності - на 13,6 день. В групі хворих, які отримували ЕХ, ці терміни були відповідно 10,8 та 9,8 дні. Діти, яким в комплекс інтенсивної терапії в ранньому післяопераційному періоді включалось ЕХ, виписувались з стаціонару значно швидше, ніж діти, які не отримували ЕХ: при перитоніті на 4,8 дні, природженій кишковій непрохідності на 4,6 дні, набутій кишковій непрохідності на 5,4 дні.

Нами проведений порівняльний аналіз впливу різних схем нутрітивної підтримки на зміни деяких видів обміну. У дітей обох груп в післяопераційному періоді вміст загального білка був знижений і становив 55,3 і 56,4 г/л. Спостерігалась диспротеїнемія. При індивідуальній оцінці даних протеїнограм підвищення вмісту білка в крові відмічено у 77,7 % дітей І групи і тільки 35,7 % дітей - ІІ групи. Стан вуглеводного обміну найбільш стабільний був при застосуванні ентерального харчування (концентрація глюкози крові - 4,8±0,2 ммоль/л, концентрація глюкози у сечі - 0,4±0,1%) (таблиця 6).

При системі гіпераліментації в крові відмічалась відносна гіпоглікемія (3,6±0,3 ммоль/л), а концентрація глюкози в сечі досягала 3,9±0,5%. При скандинавській системі парентерального харчування концентрація глюкози крові була 5,8±0,2 ммоль/л, а концентрація у сечі - 1,2±0,5%.

Таблиця 6

Середні концентрації глюкози крові при різних системах НП

Стан хворих	Концентрація глюкози (ммоль/л)	Системи НП
		ПХ за системою гіпераліментації	ПХ за скандинавською системою	ЕХ
Важкий	М±m	3,8±0,3	5,8±0,2	4,8±0,2
	Достовірність різниці	<0,05	<0,05	<0,05
Вкрай важкий	М±m	3,6±0,3	5,7±0,3	5,0±0,2
	Достовірність різниці	<0,05	<0,05	<0,05

При проведенні дітям ПХ в обох групах спостерігалось збільшення рівня в-ліпопротеїдів (5,89 ±0,05, р?0,01). При ЕХ збільшення в-ліпопротеїдів (5,66±0,05, р?0,05) спостерігалось на третю добу після операції та зниження їх рівня на п'яту добу (4,59±0,14, р?0,05). При порівнянні рівня в-ліпопротеїдів між собою при різних схемах НП відмічена статистична достовірність (р?0,01).

Повне енергетичне забезпечення при ПХ по системі гіпераліментації може бути досягнуто лише на 5-7 післяопераційні доби. Ефективним в катаболічній фазі післяопераційного періоду є проведення ПХ по скандинавській системі та раннього ентерального харчування.

Вивчення показників системного імунітету при різних методах НП показало, що у новонароджених двох груп вміст сироватки IgG і IgA знижений, вміст IgМ не відрізнявся від показників у здорових дітей вікової групі. В динаміці хвороби концентрація IgG достовірно підвищувалась у дітей І групи, а у дітей ІІ групи достовірно не змінювалась. Характер ЕХ суттєво не впливав на вміст сироваткових IgA і IgМ. Показники клітинного імунітету достовірно змінювалися під впливом ЕХ напівелементними гіпоалергенними сумішами - підвищувався імунорегуляторний індекс та рівень Т-лімфоцитів за рахунок субпопуляцій лімфоцитів-хелперів. У дітей ІІ групи також спостерігалась тенденція до підвищення Т-лімфоцитів, яка виявилась статистично недостовірною. Враховуючи провідну роль Т-хелперів у синтезі імуноглобулінів, можна припустити, що порушення клітинного імунітету у дітей з ХЗТТ було первинним, яке і сприяло гіпоімуноглобулінемії.

ВИСНОВКИ

В результаті проведених досліджень та всебічному вивченні механізмів розвитку синдрому ентеральної недостатності в науково-дослідницькій роботі вирішене актуальне медико-соціальне завдання профілактики, діагностики та лікування синдрому ентеральної недостатності у немовлят з хірургічними захворюваннями та вадами органів травного тракту.

1. Серед 655 досліджуваних дітей з хірургічними захворюваннями та вадами органів травного тракту в післяопераційному періоді у 148 (22,6%) розвинувся синдром ентеральної недостатності. Найчастіше СЕН спостерігався в групі новонароджених - 72 дитини (48,65%), до року у 41 (27,7%) дитини, а від року до трьох у 35 (23,65%) дітей.

2. Причинами виникнення СЕН у 54 дітей (36,49%) був перитоніт, в патогенезі якого у 29 немовлят був ВНЕК, у 8 - неспроможність анастомозу при кишковій непрохідності. У дітей до трьох років (17) переважав гнійний перитоніт апендикулярного походження. Розвиток СЕН при кишковій непрохідності спостерігався у 51 (34,46%) дитини. При атрезії стравоходу СЕН відмічений у 23 (15,54%) дітей з важкою супутньою патологією. При гастрошизисі СЕН спостерігався у 14 (9,46%) немовлят з внутрішньоутробним інфікуванням (2), ТОRCH-інфекцією (5), сепсисом (3), парезом кишківника (14). У 6 (4,05%) дітей з декомпенсованою формою хвороби Гіршпрунга СЕН був спричинений супутнім ентероколітом.

3. Ефективним хірургічним методом зменшення симптомів ентеральної недостатності є інтраопераційне трансназальне дренування тонкої кишки, хоча даний метод може супроводжуватись низкою важких ускладнень. Більш безпечнішим та технічно доступним є ретроградне дренування кишківника через ілеостому або цекостому. При інтраопераційному трансанальному дренуванні тонкої кишки технічних труднощів та ускладнень не спостерігалось.

4. Рання нутрітивна підтримка значно покращувала клінічний перебіг післяопераційного періоду: моторно-евакуаційна функція кишківника відновлювалась швидше на 2,3±0,32 (р<0,5) доби, скорочувалось перебування дітей в реанімаційному відділенні до 7,90 ± 0,85 та 11,06 ± 1,19 діб ( р<0,05 ) відповідно у дітей I та II досліджуваних груп, в 1,6 раз (38,08±1,92 до 23,8±1,71, р<0,5) зменшувався термін перебування новонароджених у лікарні.

5. При ЕХ відмічені найбільш стабільні показники вуглеводного обміну (концентрація глюкози крові - 4,8±0,2 ммоль/л, концентрація глюкози у сечі - 0,4±0,1%). При ПХ по системі гіпераліментації в крові спостерігалась відносна гіпоглікемія (3,2±0,3 ммоль/л), а концентрація глюкози в сечі досягала 3,9±0,5%. При скандинавській системі ПХ концентрація глюкози крові підвищувалась (5,8±0,2 ммоль/л), а концентрація у сечі - 1,2±0,5%. Підвищення вмісту загального білка в крові при застосуванні ЕХ відмічено у 77,7 % дітей і у 35,7 % дітей при ПХ. При ЕХ збільшення в-ліпопротеїдів (5,66±0,05, р?0,05) спостерігались на 3 добу після операції, на 5 добу рівень їх знижувався (4,59±0,14, р?0,05). При ПХ в обох групах спостерігалось тривале стійке підвищення рівня в-ліпопротеїдів (5,89±0,05, р?0,01). При різних методах НП вміст сироватки IgG і IgA був знижений. В динаміці концентрація IgG підвищувалась при ЕХ, а при ПХ не змінювалась. Характер ЕХ суттєво не впливав на вміст сироваткових IgA і IgМ.

6. Найбільш ефективним в катаболічній фазі є проведення раннього ЕХ гіпоалергенними напівелементними гідролізованими сумішами та ПХ по скандинавській системі. Повне енергетичне забезпечення при ПХ по системі гіпераліментації досягається на 5-7 післяопераційні доби. Раннє ентеральне харчування є більш економічно вигіднішим, ніж парентеральне.

7. Комплексна етіопатогенетична оцінка всіх ланок патологічного процесу, раціональний вибір хірургічного втручання, оптимізація напрямків етіологічної, патогенетичної та посиндромної терапії, оптимальна хірургічна техніка, повноцінне післяопераційне лікування з проведенням ранньої нутрітивної підтримки, дозволяє знизити та попередити розвиток СЕН, покращити результати лікування немовлят з захворюваннями травного тракту.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Борова О.Є., Микичак І.В., Опікан Н.М., Децик М.В., Кузик А.С., Захарусь М.Б., Підвербецька О.М. Сучасні аспекти лікування хірургічної інфекції у новонароджених та дітей раннього віку // Acta Medica Leopoliensia. 2003. Т. 9, №4. С.23-26. Автором проведений аналіз літератури, зібраний та проаналізований клінічний матеріал, стаття оформлена до друку.

2. Борова О.Є., Никифорук О.М., Підвербецький Б.М., Підвербецький О.М. Нутрітивна підтримка новонароджених з природженими вадами травного тракту в ранньому післяопераційному періоді // Хірургія дитячого віку. 2008. Т.5, №3 (20). С.42-46. Автором проведений аналіз літератури, зібраний та проаналізований клінічний матеріал, стаття оформлена до друку.

3. Борова О.Є., Никифорук О.М. Діагностика та лікування новонароджених з гастрошизисом // Практична медицина. 2008. Т.XIV, №6. С.13-19. Автором проведений аналіз літератури, зібраний та проаналізований клінічний матеріал, стаття оформлена до друку.

4. Борова О.Є., Захарусь М.Б., Никифорук О.М., Стеник Р.В., Децик М.В., Кунта Н.П. Гастрошизіс, 10-річний досвід лікування // Хірургія дитячого віку. 2009. Т.VI, №2 (23). С. 30-34. Автором проведений аналіз літератури, зібраний та проаналізований клінічний матеріал, стаття оформлена до друку.

5. Борова О.Є., Никифорук О.М., Стеник Р.В., Децик М.В., Кунта Н.П., Курило Г.В., Мальований Б.Я. Нутрітивна підтримка новонароджених з хірургічними захворюваннями та вадами травного тракту в ранньому післяопераційному періоді // Хірургія дитячого віку. 2009. Т.VI, №2 (23). С. 55-59. Автором проведений аналіз літератури, зібраний та проаналізований клінічний матеріал, стаття оформлена до друку.

6. Никифорук О.М., Борова О.Є. Нутрітивна підтримка новонароджених в ранньому післяопераційному періоді // Матеріали VІ науково-практичної конференції з міжнародною участю студентів та молодих вчених „Науковий потенціал молоді - прогрес медицини майбутнього”. Ужгород, 2008. С. 147. Автором проведений аналіз літератури, зібраний та проаналізований клінічний матеріал, тези оформлені до друку.

7. Никифорук О.М., Борова О.Є. Нутрітивна підтримка новонароджених з природженими вадами травного тракту в ранньому післяопераційному періоді // Матеріали V міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених „Молодь та медицина майбутнього”. Вінниця, 2008. С. 127. Автором проведений аналіз літератури, зібраний та проаналізований клінічний матеріал, тези оформлені до друку.

8. Никифорук О.М., Борова О.Є. Ефективність нутрітивної підтримки в ранньому післяопераційному періоді у немовлят з природженими вадами травного тракту // XII конгрес світової федерації українських лікарських товариств: Тези доп. Івано-Франківськ, 2008. С.359. Автором проведений аналіз літератури, зібраний та проаналізований клінічний матеріал, тези оформлені до друку.

9. Курило Г.В., Борова О.Є., Гоменюк І.С., Никифорук О.М. Хірургічна тактика при лікуванні хвороби Гіршпрунга у дітей // Матеріали науково-практичного симпозіуму „Хірургічні аспекти захворювань кишечника у дітей”. Чернівці, 2008. С. 35-36. Автором проведений аналіз літератури, зібраний та проаналізований клінічний матеріал, тези оформлені до друку.

10. Лебедевич О.Б., Борова О.Є., Курило Г.В., Никифорук О.М. Особливості ведення стомованих дітей грудного віку в амбулаторних умовах // Матеріали науково-практичного симпозіуму „Хірургічні аспекти захворювань кишечника у дітей”. Чернівці, 2008. С. 38-39. Автором здійснені підбір літератури, збирання та аналіз клінічного і лабораторного матеріалу, статистична обробка, тези оформлені до друку.

11. Мальований Б.Я., Борова О.Є., Никифорук О.М., Стеник Р.В. Особливості природженого пілоростенозу у дітей // Матеріали науково-практичного симпозіуму „Хірургічні аспекти захворювань кишечника у дітей”. Чернівці, 2008. С. 43-45. Автором проведений аналіз літератури, зібраний та проаналізований клінічний матеріал, тези оформлені до друку.

12. Никифорук О.М., Борова О.Є., Курило Г.В., Стеник Р.В., Децик М.В., Мальований Б.Я. Рання нутрітивна підтримка немовлят з хворобою Гіршпрунга - один з методів профілактики ентеральної недостатності // Матеріали науково-практичного симпозіуму „Хірургічні аспекти захворювань кишечника у дітей”. Чернівці, 2008. С. 47-49. Автором проведений аналіз літератури, зібраний та проаналізований клінічний матеріал, тези оформлені до друку.

13. Никифорук О.М., Борова О.Є. Гастрошизіс, хірургічна корекція (наш досвід) // I міжнародний конгрес студентів та молодих вчених „Актуальні проблеми сучасної медицини”, м. Київ (5-7 листопада). Український науково-медичний молодіжний журнал.2008. №3. С.281-282. Автором проведений аналіз літератури, зібраний та проаналізований клінічний матеріал, тези оформлені до друку.

14. Borova O.Y., Zakharus M.B., Pereyaslov A. A., Kuzyk A.S., Nykyforuk O.M., Stenyk R.V., Malovanyy B.Y. Most frequent causes of peritonitis in neonates and young children // Przeglad chirurgii dzieciecej. Warszawa, 2008. Т. 3, №3-4. С.251. Автором проведений аналіз літератури, зібраний та проаналізований клінічний матеріал, тези оформлені до друку.

15. Zakharus M.B., Borova O.Y., Pereyaslov A.A., Dvorakevych A.A., Nykyforuk O.M., Stenyk R.V., Malovanyy B.Y. Application of 5 percent enterosgel solution for abdominal sanation in pediatric patients with peritonitis // Przeglad chirurgii dzieciecej. Warszawa, 2008. Т. 3, №3-4. С.251. Автором проведений аналіз літератури, зібраний та проаналізований клінічний матеріал, тези оформлені до друку.

АНОТАЦІЯ

Никифорук О. М. Синдром ентеральної недостатності та його корекція у немовлят після операцій на органах травного тракту. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.09 - дитяча хірургія. - Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2009.

В результаті проведених клінічних досліджень та всебічному вивченні медичних карт 655 новонароджених та дітей раннього віку з хірургічними захворюваннями та вадами органів травного тракту у 148 дітей в післяопераційному періоді розвинулась ентеральна недостатність ( 22,6 % ). Найчастіше розвиток синдрому ентеральної недостатності (СЕН) спостерігався в групі новонароджених - 72 дитини ( 48,65 % ), у дітей до року - 41 ( 27,7 % ) дитина, у дітей від року до трьох - 35 ( 23,65 % ).

При перитоніті СЕН розвинувся у 54 ( 36,49 % ) дітей. Причинами СЕН у 29 немовлят був ВНЕК, у 8 - неспроможність анастомозу при кишковій непрохідності. У дітей раннього віку переважав гнійний перитоніт апендикулярного походження. Розвиток СЕН при кишковій непрохідності спостерігався у 51 (34,46%) дитини. Серед причин, що призвели до розвитку СЕН при атрезії стравоходу були: у 4 ( 17,39 % ) немовлят внутрішньоутробне інфікування, у 7 ( 30,43 % ) - виражені септичні явища та у 12 ( 52,17 % ) домінувала пневмонія з ознаками ендотоксикозу. При гастрошизису СЕН спостерігався у 14 немовлят ( 9,46 % ) в патогенезі якого переважали сепсис (3), інфікування (2), тривалий парез кишківника (14). При лікуванні декомпенсованої форми хвороби Гіршпрунга у 6 (4,05 %) дітей відмічено СЕН, який спричинений у 4 хворих ентероколітом та гіпотрофією, а у 2-х дітей як наслідок перфорації кишківника та калового перитоніту. Найбільш ефективним методом для зменшення симптомів ентеральної недостатності при проведенні хірургічного втручання є інтраопераційне трансназальне дренування тонкої кишки, хоча даний метод може супроводжуватись низкою важких ускладнень. Більш безпечнішим та технічно доступним є ретроградне дренування кишківника через ілеостому або цекостому. При інтраопераційному трансанальному дренуванні тонкої кишки технічних труднощів та ускладнень не спостерігалось.

Для проведення порівняльної оцінки ефективності нутрітивної підтримки (НП) та її впливу на клінічний перебіг раннього післяопераційного періоду та деякі зміни різних видів обміну всі хворі з СЕН були розподілені на дві групи в залежності від видів НП. У хворих, які отримували ентеральне харчування (ЕХ) раніше відновлювалась моторно-евакуаційна функція кишківника, блювота спостерігалась в 2-3 рази рідше, ніж у хворих, які отримували парентеральне харчування (ПХ), нормалізація температури і стабілізація пульсу наставала швидше. В післяопераційному періоді у дітей обох груп вміст загального білка був знижений і становив 55,3 г/л і 56,4 г/л. При застосуванні ентерального харчування найбільш стабільним є стан вуглеводного обміну (концентрація глюкози крові - 4,8±0,2 ммоль/л, концентрація глюкози у сечі - 0,4±0,1%). При системі гіпераліментації в крові відмічалась відносна гіпоглікемія (3,6±0,3 ммоль/л), а концентрація глюкози в сечі досягала 3,9±0,5%. При скандинавській системі парентерального харчування концентрація глюкози крові була 5,8±0,2 ммоль/л, а концентрація у сечі - 1,2±0,5%. Вміст сироватки IgG і IgA при різних методах НП був знижений. В динаміці при ЕХ концентрація IgG підвищувалась, а при ПХ не змінювалась. Характер ЕХ суттєво не впливав на вміст сироваткових IgA і IgМ. Застосування раннього ентерального харчування скорочувало терміни лікування дітей в реанімаційному відділенні - 7,90 ± 0,85 та 11,06 ± 1,19 діб ( р<0,05 ) відповідно у дітей I та II досліджуваних груп, в 1,6 раз (з 38,08±1,92 до 23,8±1,71, р<0,5) зменшувало терміни перебування новонароджених у лікарні та є економічно вигіднішим, ніж парентеральне харчування.

Доведено, що тільки комплексна етіопатогенетична оцінка всіх ланок патологічного процесу, раціональний вибір хірургічного втручання, оптимізація напрямків етіологічної, патогенетичної та посиндромної терапії, оптимальна хірургічна техніка, повноцінне післяопераційне лікування з проведенням ранньої нутрітивної підтримки, дозволяє знизити та попередити розвиток СЕН, покращити результати лікування немовлят з захворюваннями та вадами органів травного тракту.

Ключові слова: немовлята, синдром ентеральної недостатності, хірургічні захворювання та вади органів травного тракту, атрезія стравоходу, перитоніт, гастрошизис, хвороба Гірcшпрунга, кишкова непрохідність, нутрітивна підтримка, парентеральне харчування, ентеральне харчування.

АННОТАЦИЯ

Ныкыфорук О. М. Синдром энтеральной недостаточности и его коррекция у новорожденных после операций на органах пищеварительного тракта. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 - детская хирургия. - Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2009.

В результате проведенных клинических исследований и всестороннем изучении медицинских карт 655 новорожденных и детей раннего возраста с хирургическими заболеваниями и пороками пищеварительного тракта у 148 детей в послеоперационном периоде развилась энтеральная недостаточность ( 22,6 % ). Чаще развитие синдрома энтеральной недостаточности (СЭН) наблюдалось в группе новорожденных - 72 ребенка ( 48,65 % ), у детей до года - 41 ( 27,7 % ) ребенок, у детей от года до трех - 35 ( 23,65 % ) детей.

...