Функція статевої системи у дівчат-підлітків, які перенесли оперативне втручання з приводу гострого апендициту

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 612.661-055.25:616.346.2-002-089

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ФУНКЦІЯ СТАТЕВОЇ СИСТЕМИ У ДІВЧАТ-ПІДЛІТКІВ, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ ОПЕРАТИВНЕ ВТРУЧАННЯ З ПРИВОДУ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

НОСАРЬ ЄВГЕНІЯ АНАТОЛІЇВНА

Харків - 2009

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в ДУ "Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України", м. Харків.

Науковий керівник:

Левенець Софія Олександрівна, доктор медичних наук, професор, ДУ "Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України" (м. Харків), завідувач відділом дитячої гінекології.

Офіційні опоненти:

Паращук Юрій Степанович, Заслужений працівник освіти України, доктор медичних наук, професор, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2;

Квашенко Валентина Павлівна, доктор медичних наук, професор, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО.

Захист дисертації відбудеться "11" лютого 2010 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському національному медичному університеті (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).

Автореферат розіслано "11" січня 2010 року.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор В.В. Лазуренко.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним з найбільш важливих та соціально значущих завдань медичної науки є поліпшення демографічної ситуації в Україні. Проблема збереження репродуктивного здоров'я в останні роки набула особливого значення в зв'язку із зниженням народжуваності, високою частотою безплідних шлюбів, зростанням поширеності гінекологічних захворювань серед жінок. Тому дослідження, спрямовані на розробку нових методів діагностики, лікування та профілактики гінекологічної патології залишаються актуальними. (Н.Я. Жилка, 2001; Б.М. Венцківський та співавт., 2004; І.Б. Вовк, 2008).

На наш час з абсолютною достовірністю доведено, що до чинників великого ризику порушень репродуктивного здоров'я жінок фертильного віку відносяться розлади процесу статевого дозрівання і становлення менструальної функції (В.Ф. Петербурзька, 2000; Н.В. Кузнецова, 2000; Ю.С. Паращук та співавт., 2008; В.В. Маляр, 2008; Э.Б. Яковлева, Н.В. Касьянова, 2009).

На сьогодні відома велика кількість різноманітних екзо- і ендогенних чинників, які негативно впливають на перебіг періоду статевого розвитку. До них відносяться тяжкі екстрагенітальні захворювання, незадовільний стан оточуючого середовища, деякі соціальні фактори, особливості учбового процесу (А.А. Зелинский, Е.О. Воскресенская, 2001; Ю.С. Паращук та співавт., 2005; В.М. Запорожан, 2006; Н.Н. Рожковская та співавт., 2008; А.В. Чайка та співавт., 2008; Є.И. Плехова та співавт., 2008; О.І. Мальцева, 2008; О.В. Козицкая та співавт., 2008; В.П. Квашенко та співавт., 2009; Л.А. Иоффе, 2003). В той же час вплив на функцію статевої систем, що розвивається, оперативних втручань вивчений вкрай недостатньо. Оперативні втручання із їх анестезіологічним супроводженням викликають в організмі дитини стан, характерний для ендогенного стресу, в реалізації якого приймають участь біологічно активні сполуки, які мають пряме відношення до регуляції функції статевої системи (Т.Ф. Татарчук та співав., 2007; Е.В. Бурлака, 2007; Д.С. Лабузов та співавт., 2008; Karel Pacbk, Miklis Palkovits, 2001; S. Bianchi, 2007).

Найбільш поширеною хірургічною патологією в дитячому і підлітковому віці є гострий апендицит - 87 % в структурі абдомінальної дитячої хирургії (Л.М. Рошаль, 1996; В.В. Григович та співавт., 2000). Жіночий організм в зв'язку з особливостями анатомічних, фізіологічних і навіть психологічних чинників уражується цією патологією у 1,2 рази частіше, ніж чоловічий (А.М. Куликов, 2000; П.Н. Кротин, 2002).За даними МОЗ України, щорічно з приводу гострого апендициту оперується понад 16-17 тисяч дівчат. В літературних джерелах представлені роботи, які в основному висвітлюють вплив перенесеної апендектомії щодо запальних захворювань геніталій та їх наслідків у дівчаток і жінок фертильного віку (В.В. Подкаменев та співавт., 2004; Д.С. Акмолаев та співавт, 2008). Ця патологія, безумовно, чинить значний вплив на функціональний стан репродуктивної системи, але ні менш важливою є вкрай недостатньо вивчена проблема гіпоталамо-яєчникових взаємовідношень та особливостей кровозабезпечення яєчників в дівчат і жінок, після апендектомії. Жіноча статева система найбільш чутлива до несприятливих впливів саме в період статевого дозрівання. Не можна виключити, що апендектомія, яка проведена на цьому етапі індивідуального розвитку може викликати розлади на рівні як яєчників, враховуючи анатомічну близькість апендикса до правого яєчника, так і центральних регулюючих систем внаслідок перенесеного ендогенного стресу. Ці аспекти проблеми не вивчались зовсім. Тому студіювання деяких ланок патогенезу порушень статевої системи у дівчат із апендектомією в анамнезі та удосконалення підходів до профілактики розладів є актуальним завданням дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась в рамках планової НДР відділу дитячої гінекології ДУ "Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України" "Визначити роль судинних порушень у виникненні розладів менструальної функції у дівчат-підлітків" (№ державної реєстрації 01044U004250). Обрана тема дисертації відповідає основним напрямкам Державної Програми "Репродуктивне здоров'я нації на період до 2015 року" (№ державної реєстрації 0108U000018), в якій дисертант є співавтором розділу "Чинники ризику розладів статевої системи в сучасних умовах". Автор особисто з'явився співвиконавцем двох фрагментів "Клінічна характеристика і результати визначення гормонального статусу дівчат-підлітків з розладами менструальної функції", "Доплерометричні показники у дівчат-підлітків із розладами менструальної функції та їх зв'язок із показниками стероїдсинтезуючої активності яєчників і вмістом моноамінів".

Мета та завдання дослідження. Мета роботи - збереження репродуктивного потенціалу дівчаток і дівчат- підлітків, які перенесли в різному віці оперативне втручання з приводу гострого апендициту шляхом розробки науково-обґрунтованої системи підходів до профілактики порушень функції статевої системи на підставі визначення характеру перебігу пубертатного періоду і стану різних ланок статевої системи.

Завдання дослідження:

1. Вивчити частоту порушень функції статевої системи у дівчаток у віддаленому катамнезі після апендектомії, проведеної на різних етапах статевого дозрівання.

2. Вивчити структуру розладів менструальної функції та провідні етіологічні чинники цих розладів у дівчат-підлітків, які перенесли оперативне втручання з приводу гострого апендициту в різному віці.

3. Оцінити стан гіпофізарно-яєчникової системи за результатами визначення в сироватці крові ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Е 2, П та Т у дівчаток із фізіологічним перебігом пубертатного періоду після перенесеної апендектомії.

4. З'ясувати особливості гормонального забезпечення організму дівчаток- підлітків із розладами функції статевої системи і апендектомією в анамнезі.

5. Вивчити особливості морфофункціонального стану яєчників та оцінити характер їх кровозабезпечення у дівчаток з РМФ та апендектомією в анамнезі за даними ультразвукового та доплерометрічного дослідження.

6. З'ясувати особливості патогенетичних механізмів розвитку порушень функції статевої системи у дівчат та дівчат-підлітків, які перенесли апендектомію.

7. Науково обґрунтувати об'єм патогенетично обумовлених профілактичних заходів, які спрямовані на попередження порушень функції статевої системи та рецидивування порушень менструальної функції у дівчат із апендектомією в анамнезі та визначити їх ефективність.

Об'єкт дослідження - функціональний стан статевої системи у дівчаток і дівчат-підлітків, прооперованих з приводу гострого апендициту.

Предмет дослідження - статевий розвиток, менструальна функція, гормональний статус, деякі ультразвукові показники та кровозабезпечення яєчників у дівчат-підлітків, прооперованих з приводу гострого апендициту.

Методи дослідження: загальноклінічні, УЗД і доплерометрія органів малого таза, радіоімунологічні, статистичні параметричні і непараметричні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі проведених досліджень вперше представлено концепцію патогенетичних механізмів порушень функції статевої системи у дівчат із апендектомією в анамнезі. Вперше доведено, що патогенетичні механізми розладів менструальної функції у підлітків після перенесеної операції з приводу гострого апендициту відрізняються від таких у їх одноліток без апендектомії в анамнезі. Встановлено, що апендектомія із її анестезіологічним супроводженням в дитячому і підлітковому віці може відігравати роль провідного етіологічного чинника розладів функції жіночої статевої системи.

Вперше визначені особливості перебігу періоду статевого дозрівання в дівчат, які перенесли оперативне втручання з приводу гострого апендициту в залежності від етапу індивідуального розвитку на який доводилась операція.

Вперше у дівчат-підлітків із РМФ і апендектомією в анамнезі встановлено залежність гормонального забезпечення організму від періоду статевого розвитку, в якому було проведено операцію, та від клінічного варіанту РМФ.

Вперше визначено наявність афізіологичної асиметрії із перевагою об'єму лівого яєчника над правим. В дівчат, які перенесли апендектомію, вперше встановлено погіршення кровообігу правого яєчника та пов?язаної із цім його зниженої естрогенутворюючої спроможності.

Розроблено та впроваджено у практику патогенетично обґрунтовані профілактичні заходи, які спрямовані на попередження порушень функції статевої системи та рецидивування порушень менструальної функції у дівчат із апендектомією в анамнезі.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено та запропоновано комплексний патогенетичний підхід щодо профілактики виражених негативних віддалених наслідків оперативного втручання та його анестезіологічного супроводження. Визначено особливості гормонального статусу при різних клінічних варіантах розладів менструальної функції в залежності від віку, в якому було проведено апендектомію, що дозволяє оптимізувати об'єм першочергового гормонального обстеження і проведення патогенетично обґрунтованого лікування. Розроблені профілактичні заходи для дівчаток після оперативного втручання з приводу гострого апендициту, доцільно спрямовані на поліпшення кровозабезпечення яєчників, покращення гіпоталамо-яєчникових взаємовідносин. Використання запропонованих профілактично-лікувальних заходів призводить до значного зниження частоти інвертованого пубертату, розладів менструальної функції та їх рецидивів в підлітковому віці.

Результати дослідження впроваджено в роботу дитячих гінекологів дитячої обласної клінічної лікарні м. Дніпропетровську, Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, міського клінічного пологового будинку №1 м. Кривий Ріг, Донецького регіонального центру охорони материнства і дитинства, Луганської обласної дитячої клінічної лікарні, Лисичанської центральної міської дитячої лікарні ім. Тітова, Запоріжськіх пологових будинків №1, №4, №5, №9.

Особистий внесок здобувача. Автору належить ідея, постановка та шляхи вирішення даної науково-практичної задачі. Самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, що дозволило визначити та обґрунтувати актуальність обраної теми, визначити мету та задачі дослідження. Автором самостійно проводилися розробка карт дослідження, накопичення первинної документації на підставі історій хвороб і амбулаторних карт дівчат-підлітків, які перенесли апендектомію в різному віці, самостійно проведено вивчення особливостей клінічних проявів, гормонального статусу і кровозабезпечення яєчників у дівчат-підлітків, прооперованих з приводу гострого апендициту в різному віці, із регулярним менструальним циклом і його розладах, проведено статистичну обробку та аналіз і узагальнення результатів дослідження. Автором науково обґрунтовано особливості патогенетичних механізмів щодо розладів функції статевої системи у дівчат із апендектомією в анамнезі. Самостійно розроблено та впроваджено в практику профілактичні заходи, проведено оцінка їх ефективності.

Апробація результатів дисертації. За темою дисертації зроблено 6 доповідей на науково-практичних конференціях, в тому числі на 3 із міжнародною участю: "Актуальні питання охорони здоров'я дівчат-підлітків" (Харків, 21-22 жовтня 2005); "Здобутки клінічної і експериментальної медицини"(Тернопіль, 8 червня 2007); "Здоров'я дитини" (Чернівці, 20-21 вересня 2007); "Розлади менструальної функції в дівчат-підлітків і їх віддалені наслідки" (Харків, 10-11 грудня 2008); "Сучасні досягнення ядерної медицини" (Київ, 30 вересня-1 жовтня 2008); "Вікові аспекти патофізіології, діагностики та терапії ендокринної патології" (Харків, 23 жовтня 2008). Апробація дисертації було проведено на засіданні Вченої Ради ДУ "Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України" (Харків, 27 жовтня 2008).

Публікації. За результатами дисертаційної роботи опубліковано 11 наукових праць, 5 з них у фахових журналах, затверджених ВАК України, 6- тез у матеріалах науково-практичних конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційну роботу викладена на 121 сторінках друкованого тексту та складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури - 170 (114 джерел кирилицею і 56 латиницею на 20 сторінках). Текст ілюстрований 18 таблицями і 21 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для визначення характеру становлення функції статевої системи в дівчаток, які перенесли оперативне втручання з приводу гострого апендициту, методом випадкового вибору відібрано 236 історій хвороб дівчаток хірургічного відділення обласної дитячої лікарні м. Дніпропетровська, які досягли на момент обстеження 11-18 років. В залежності від строків оперативного втручання усі дівчатка поділені на три групи: І група - 83 дівчинки, які були прооперовані до появи вторинних статевих ознак (в середньому в 6 рок. 7 міс. ± 2 міс.), ІІ група - 79 дівчаток, прооперованих в ранньому пубертатному віці (до появи менархе, в 10 рок. 6 міс. ± 3 міс.), ІІІ група - 74 дівчини-підлітка, в яких апендектомія мала місце після появи першої менструації (в 13 рок. 10 міс. ± 2 міс.).

За частотою різних форм апендициту в обстежених дівчаток усі групи були ідентичними. Тому в подальшому в більшості розділів роботи форма апендициту не враховувалась. Форма патології приймалась до уваги в тих випадках, коли попередній аналіз виявляв достовірні розбіжності показників, що вивчались, при різних варіантах апендициту.

В усіх дівчаток та дівчат-підлітків визначали характер фізичного розвитку, строки появи вторинних статевих ознак, порядок їх появи, вік настання першої менструації, стан менструальної функції через рік після менархе.

З метою визначення особливостей клінічних проявів РМФ, гормонального статусу і кровозабезпечення матки і яєчників сформована група із 174 дівчат-підлітків, які звернулись в кабінет дитячої і підліткової гінекології з приводу порушень тривалості або ритмічності менструальних кровотеч і в анамнезі в різному віці мали апендектомію (основна група). 218 дівчат-підлітків із аналогічними РМФ без апендектомії в анамнезі склали групу порівняння. В обох групах аналізувалась спадковість за гінекологічною патологією незапального ґенезу, перебіг пренатального періоду, характер фізичного розвитку, супутня екстрагенітальна патологія.

Для оцінки гормонального статусу дівчат-підлітків із регулярними менструаціями та при РМФ після перенесеного оперативного втручання визначали концентрацію в сироватці крові ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Е ₂, П і Т радіоімунологічним методом із використанням тест-систем фірми "IMMUNOTECH" (Чехія) і аналізатора "Наркотест". Контрольну групу склали 42 здорових дівчини із регулярним менструальним циклом без апендектомії в анамнезі.

Розміри внутрішніх статевих органів визначали при проведенні ультразвукового сканування за стандартною методикою з використанням апарата "Philips HD3-exp" за стандартною методикою. Характер кровозабезпечення матки і яєчників оцінювали за результатами доплерометрії за допомогою вказаного апарата із використанням конвексного датчика 3-7 МГц. Стан судин оцінювали за уніфікованою методикою із визначенням швидкості систолічного і діастолічного кровотоку (V_syst, см/с; V_diast, см/с) в яєчникових артеріях. Периферичний судинний опір оцінювали за індексом резистентності "Ri":

Ri=(V_sist-V_diast)/ V_sist.

Еластичні властивості судинної стінки, ступінь вазоспастичних реакцій та венозного відтоку визначали за індексом "Ratio":

Ratio= V_sist/ V_diast.

Усі одержані дані в підлітків з РМФ, які перенесли апендектомію порівнювали з аналогічними в групах хворих з такими ж РМФ, але без апендектомії в анамнезі.

Статистична обробка одержаних результатів проводилась із застосуванням параметричних і непараметричних методів (критерії Ст'юдента, Вілкоксона-Мана-Уїтні, кутового перетворення Фішера).Використовувалась комп'ютерна програма "Statgraphics - 4".

Результати дослідження та їх обговорення. Клініко- статистичний аналіз історій хвороб показав, що лише 31,4 % дівчат із катаральним і флегмонозним апендицитом і 15,3 % із гангренозним варіантом патології не мали розладів функції статевої системи. Майже в половини дівчат із гангренозним апендицитом (48,6 %) діагностовано хронічні запалення придатків матки і в 10,3 % функціональні кисти яєчників, на тлі яких виникали порушення ритмічності та/або тривалості менструацій. В підлітків з іншими формами апендициту хронічне запалення придатків матки і кисти яєчників в анамнезі реєструвались значно рідше (13,8 % та 4,3 % відповідно). Але для них були більш характерними РМФ.

В абсолютної більшості обстежених статевий розвиток починався в звичайні строки. Лише в двох дівчаток І групи (3,6 %) статевий розвиток починався до 8 років і в чотирьох дівчат ІІ-ІІІ груп (3,8 %) - з 13-14 років. Порушення послідовності появи вторинних статевих ознак (інвертований пубертат) в дівчаток І групи реєструвався в 3,6 рази частіше, ніж в ІІ і ІІІ групах (30,9±6,2 % і 8,5±2,7 % відповідно). Серед останніх частота інвертованого пубертату не відрізнялась від популяційної, що співпадає з літературними даними (В.Н. Шевченко, 2008).

Середній вік появи менархе в дівчат із апендектомією, проведеною в різному віці, достовірно не відрізнявся між собою і складав в І групі - 12 років 4 міс ± 2 міс., в ІІ групі - 12 років 6 міс ± 1 міс., в ІІІ групі - 12 років 7 міс ± 2 міс. В той же час аналіз цих показників із урахуванням індивідуальних строків появи першої менструації показав, що раннє менархе (до 11 років) в І групі спостерігалось в три рази частіше, ніж в дівчат ІІІ групи (10,3 % та 3,1 % відповідно) і збігалось з такою в дівчат із РМФ без апендектомії в анамнезі. Частота раннього менархе в ІІІ групі не відрізнялась від популяційної.

Характер менструальної функції і частота її порушень визначались лише серед дівчаток із МВ більшим за один рік, оскільки в більшості здорових сучасних дівчаток ритмічність менструальних кровотеч встановлюється протягом першого року після менархе. У 80,4 % дівчат менструальний цикл на момент обстеження був регулярним. Порушення менструальної функції в середньому зареєстровано майже в кожної п'ятої дівчини.

Тривалість менструальних кровотеч та менструального циклу в дівчат із регулярними менструаціями в середньому в усіх трьох групах були однаковими і склали відповідно (5,2±0,2) дні та (30,0±1,5) днів. Однак при більш детальному аналізі виявлено різницю в частоті менструального циклу тривалістю понад 30 днів, але не більше 45 днів (постпонуючий менструальний цикл), який мав місце у 22,5 % дівчат ІІ і ІІІ груп і лише у 7,5 % в І групі. Антіпонуючий менструальний цикл, незалежно від віку, в якому проводилось оперативне втручання, мали 6,9 % підлітків, що в тричи перевищує цей показник в контрольній групі (2,3 %).

Частота розладів менструальної функції у вигляді ПМК, ОМ та АІІ в дівчат-підлітків, прооперованих до настання менархе у 2,5 рази перевищує таку серед підлітків ІІІ групи - 25,2±4,3 % та 10,0±3,9 % відповідно. В ІІІ групі частота РМФ залежала від того, в якому проміжку часу відносно менархе проводилась апендектомія: після оперативного втручання в перший рік становлення менструальної функції її розлади в подальшому мали 19,2±7,1 % дівчат, після апендектомії в більш віддаленому періоді це спостерігалось у 6 разів рідше. Для останніх більш характерним ускладненням перебігу періоду статевого дозрівання була альгодисменорея, яку діагностовано у 38,2±8,3 % дівчат. В абсолютної більшості випадків вона виникала на тлі хронічних запалень придатків матки, що збігається з результатами обстеження жінок фертильного віку (М.Л. Веропотвелян, 1999; В.В. Подольский та співав., 2003; А.В. Чайка та співав., 2008).

Таким чином, характер перебігу періоду статевого дозрівання і особливості становлення менструальної функції у дівчат-підлітків, які перенесли оперативне втручання з приводу гострого апендициту, залежить від біологічного віку на час апендектомії. Оперативне втручання з приводу гострого апендициту до початку періоду статевого дозрівання може бути причиною інвертованого пубертату або раннього настання менструацій. Оперативне втручання після початку статевого дозрівання призводить до подовження менструального циклу навіть при його регулярності. В дівчат-підлітків, котрі були прооперовані з приводу гострого апендициту до появи першої менструації, розлади тривалості і ритмічності менструальних кровотеч виникають у 2,5 рази частіше, ніж в тих, в яких оперативне втручання проводилось на тлі існуючих менструацій. В дівчат із апендектомією у власне пубертатному періоді РМФ в 6 разів частіше виникають після оперативного втручання в перший рік після менархе, ніж в більш віддаленому періоді (рис. 1).

Особливості клінічних проявів РМФ і чинники ризику їх виникнення аналізувались серед 128 дівчат-підлітків 15-17 років із апендектомією в анамнезі, які звернулись до дитячого гінеколога з приводу РМФ при менструальному віці понад один рік (основна група) і співставлялись з такими у 218 їх одноліток в групі порівняння (без апендектомії в анамнезі).

Рис. 1. Частота порушень менструальної функції у дівчат з апендектомією в анамнезі

Встановлено, що структура РМФ в обох групах була практично однаковою: ОМ діагностовано у 46,9±4,4 % пацієнток основної групи і у 51,3±3,0 % в групі порівняння, АІІ у 24,2±3,7 % і у 28,1±2,7 % та ПМК у 28,9±4,0 % і 20,6±2,5 %. Однак частота різних клінічних варіантів РМФ в основній групі залежала від віку, в якому була проведена апендектомія. Так, в І і в ІІ групах усі варіанти РМФ діагностувались без достовірних розбіжностей за їх частотою, в той час як в ІІІ групі найбільш характерною виявилась ОМ (67,7 % проти 40,2 % в І і ІІ групах; Рц<0,03).

В пацієнток ІІІ групи РМФ частіше виникали на тлі запальних процесів в придатках матки у 29,6 % проти 8,5 % в І і ІІ групах (Рц<0,001). В усіх пацієнток ІІІ групи РМФ виникли після перенесеної апендектомії, причому після операції в перший рік після менархе ці розлади спостерігались 5 разів частіше, ніж після апендектомії в більш віддаленому періоді після появи першої менструації (78,7 % та 21,3 % відповідно). Це співвідношення співпадає з даними, наведеними раніше.

На сьогодні загальноприйнятим є той факт, що до факторів ризику порушень менструальної функції в дівчат-підлітків відносяться обтяжена спадковість за розладами функції статевої системи, ускладнений перебіг перинатального періоду, низька або велика маса тіла при народженні, велика кількість перенесених гострих дитячих інфекційних захворювань, часті ГРВІ, значний надлишок або дефіцит маси тіла.

Аналіз чинників ризику виникнення РМФ в основній групі і групі порівняння показав, що обтяжену спадковість за розладами функції статевої системи незапального ґенезу пацієнтки основної групи мали майже в 4 рази рідше, ніж в групі порівняння (10,8 % та 39,9 % відповідно; Рц<0,001), вони рідше народжувались з масою тіла понад 4000 г (0,9 % проти 13,3 % в групі порівняння; Рц<0,001), та в асфіксії (2,9 % проти 15 % в групі порівняння; Рц<0,001). На відміну від дівчат без апендектомії в анамнезі, 80,4 % пацієнток основної групи мали гармонійний фізичний розвиток - проти 62 % в групі порівняння(Рц<0,01). Усі інші чинники ризику в порівнюваних групах реєструвались із однаковою частотою.

Одержані дані вказують на те, що для дівчат із сімей із необтяженим гінекологічним анамнезом, народжених без ознак асфіксії і нормальною масою тіла при гармонійному фізичному розвитку саме оперативне втручання із його анестезіологічним супроводженням відіграло роль чинника великого ризику у виникненні порушень менструальної функції.

Встановлено, що на відміну від пацієнток із РМФ без апендектомії в анамнезі, в яких середній вік появи менархе перевищує середні популяційні значення на 8 місяців і становить 13 років 4 міс. ±2міс, в усіх трьох групах дівчат основної групи із РМФ цей показник не відрізнявся від популяційного.

Шкірні прояви ГА у вигляді слабко або помірно вираженого гірсутизму в пацієнток групи порівняння реєструвались в 35,1 % випадків. В хворих основної групи ця клінічна ознака виявлялась значно рідше і її частота не залежала від віку, в якому було проведено апендектомію: І група - 12,5 %, ІІ група - 12,6 %, ІІІ група - 9,5 %.

Таким чином, в дівчат-підлітків із РМФ, які перенесли оперативне втручання з приводу гострого апендициту, фізичний розвиток і вік настання першої менструації, на відміну від хворих без апендектомії в анамнезі, не відрізняються від популяційних показників. Більшість відомих чинників ризику РМФ в основній групі і групі порівняння зустрічались з однаковою частотою. Виняток склали відхилення маси тіла від оптимальних вікових показників. На відміну від пацієнток групи порівняння, для дівчат із апендектомією в анамнезі не характерні значні дефіцит або надлишок маси тіла. Шкірні прояви ГА в усіх групах обстежених дівчат основної групи реєструвались з однаковою частотою і значно рідше, ніж в групі порівняння. В той же час поширеність різних клінічних варіантів РМФ в дівчат, які перенесли оперативне втручання з приводу гострого апендициту, залежала від періоду індивідуального розвитку, в якому проводилась апендектомія. В хворих, прооперованих до появи вторинних статевих ознак і в ранньому пубертатні - ОМ, АІІ і ПМК діагностувались практично з однаковою частотою. Після апендектомії у власно пубертаті найчастіше виникала ОМ. ПМК і АІІ в них реєструвались в 2 рази рідше, ніж в перших двох групах. В дівчат, прооперованих на тлі вже існуючих менструацій, РМФ найчастіше виникали після апендектомії, проведеної в перший рік після менархе.

Проведено аналіз вмісту в сироватці крові гонадотропних, статевих гормонів і ПРЛ в дівчат 13-17 років із апендектомією в анамнезі і менструальним віком понад один рік при збереженому ритмі менструацій (32 дівчини з основної групи) та його розладах (101 хвора основної групи).

Встановлено, що при регулярних менструаціях після апендектомії в пре- і ранньому пубертатному періодах знижується вміст в крові прогестерону до 0,40±0,09нг/мл та 0,56±0,06нг/мл відповідно проти 0,79±0,09нг/мл в контролі (P_U <0,05), що може вказувати на уповільнення в них формування двофазного менструального циклу або про прискорення процесу перетворення прогестерону в Т і далі в Е₂ для підтримки оптимального функціонування організму в період його інтенсивного розвитку. функція жіноча статева апендицит

В дівчат з регулярним менструальним циклом встановлено залежність гормонального статусу від характеру апендициту: після гангренозного апендициту виявлено достовірне зниження вмісту в крові обох гонадотропних гормонів. Не можна виключити, що це є наслідком більш тривалого наркозу при гангренозному апендициті, яке призводить до пригнічення функціональної активності гіпофіза. У дівчат-підлітків із флегмонозним апендицитом апендектомія на тлі вже існуючих менструацій призводила до підвищення Е ₂ до 0,67±0,05нмоль/мл проти 0,51±0,06нмоль/мл в контролі (P_U <0,05), що можна розцінити як ризик формування в них гіперплазії ендометрію із виникненням в подальшому гіперменструального синдрому.

Результати обстеження дівчат-підлітків основної групи з РМФ порівнювались із такими ж в їх одноліток з аналогічними РМФ, але без апендектомії в анамнезі (група порівняння). На відміну від дівчат з регулярним менструальним циклом, в дівчат з РМФ попередній аналіз не виявив залежності гормонального статусу від характеру перенесеного апендициту.

Детальний аналіз гормонального статусу хворих основної групи виявив суттєві розбіжності в залежності як від клінічного варіанту РМФ, так і від біологічного віку, в якому проводилось оперативне втручання. Тільки показники ФСГ не мали статистичної різниці між усіма групами і не виходили за межі контрольних даних. Концентрація ЛГ виявилась найвищою в хворих на АІІ в ІІ групі та склала 9,8±0,7МО/л проти 6,2±0,9МО/л в І групі та 7,0±0,6МО/л в ІІІ групі (Рu<0,05). Найнижчі рівні крові Е ₂ мають хворі із ОМ після операції в ранньому пубертаті - 0,25±0,04нмоль/мл, а при АІІ ще й після апендектомії на тлі існуючих менструацій - 0,22±0,03нмоль/мл, при ПМК - хворі ІІІ групи - 0,34±0,04нмоль/мл проти 0,51±0,06нмоль/мл в контролі (Р_U<0,05). Рівень ПРЛ перевищує цей показник усіх інших груп в пацієнток із АІІ, апендектомія в яких проводилась в ранньому і власне пубертатному періодах (дівчатко ІІ і ІІІ груп) - 18,4±1,6нг/мл проти 8,2±1,4нг/мл в контролі (Рu<0,05).

Концентрація Т в сироватці крові при ОМ і АІІ виявилась найвищою після апендектомії, проведеної вже при наявності менструацій: при ОМ - 2,71±0,08нг/мл, при АІІ - 4,10±0,60нг/мл проти 2,0±0,2нг/мл в контролі (Р_U<0,5).

Таким чином гормональний статус організму підлітків із РМФ та апендектомією в анамнезі залежить від клінічного варіанту патології та періоду індивідуального розвитку, в якому проводилась операція.

Розміри внутрішніх статевих органів і особливості їх кровозабезпечення визначались у 158 дівчат-підлітків із РМФ і у 32 дівчат із регулярним менструальним циклом (дівчата із основної групи). При порівнянні результатів ультрасонометричних і доплерометричних досліджень в дівчат із апендектомією в анамнезі і в їх здорових одноліток без апендектомії в анамнезі будь-яких особливостей розмірів матки та її кровозабезпечення не було виявлено. Тому в цьому розділі представлені результати дослідження, які стосуються тільки яєчників.

Підлітки із регулярним менструальним циклом склали умовно контрольну групу, в яких ці показники не відрізнялись від таких у здорових дівчат того ж віку без апендектомії в анамнезі.

При визначенні об'єму яєчників обстежених дівчат-підлітків встановлено, що об'єми лівого і правого яєчників в усіх групах були однаковими. Але в пацієнток з ОМ в І групі та в хворих на АІІ, незалежно від періоду статевого розвитку, в якому проведено апендектомію, об'єми обох яєчників виявились достовірно більшими, ніж при регулярному менструальному циклі (4,2±0,13; 4,4±0,08 та 5,21±0,12; 5,62±0,05 проти 3,20±0,15; 3,24±0,12; Р_U<0,5). Більш того, в дівчат-підлітків із апендектомією в анамнезі, які страждають на АІІ, об'єми обох яєчників з'явились значно більшими за такі при інших клінічних варіантах РМФ. Не можна виключити, що саме ці дівчата складатиме групу ризику щодо формування такого розладу статевої функції, як синдрому полікістозних яєчників, хоча на момент обстеження інших клінічних даних за його наявність не було. Можливо збільшення об'єму яєчників в підлітків, які перенесли оперативне втручання з приводу гострого апендициту, із ОМ і АІІ в певній мірі пов'язано з особливостями їх кровозабезпечення.

У дівчат із апендектомією в анамнезі виявлено особливості щодо фізіологічної асиметрії правого і лівого яєчників. Відомо, що з періоду раннього онтогенезу існує домінанта правого яєчника над лівим в анатомо-морфологічному і функціональному відношенні, вона зберігається та закріпляється у репродуктивному віці. Серед обстежених дівчат (основна група), які перенесли оперативне втручання з приводу гострого апендициту, об'єм лівого яєчника у більшості перевершує над об'ємом правого. Анатомічна близькість правих придатків матки і апендикса, спільність іннервації, крово- та лімфообігу зокрема крізь зв'язку Кладо, а також розвиток судинної мережі в дитячому та підлітковому віці разом із апендектомією може складати умови щодо формування афізіологичної асиметрії яєчників.

Результати доплерометричних досліджень, що характеризують швидкість кровотоку в дівчат-підлітків з РМФ, які мали (основна група) і не мали апендектомії в анамнезі при регулярному менструальному циклі (контрольна група) показали, що в дівчат І і ІІ групи з ОМ систолічна швидкість кровотоку в правій яєчниковій артерії достовірно нижча за контрольні дані (31,48±1,9см/с-Ігрупі, 3,13±0,76см/с - ІІгрупі проти 35,8±0,76см/с у контрольній групі; Р_U<0,5). В цій же клінічній групі (дівчата з ОМ) після апендектомії в ранньому пубертаті швидкість систолічного кровотоку як справа, так і зліва не досягає контрольних даних та в правій яєчниковій артерії нижча за цей показник зліва (31,48±1,9см/с і 33,58±1,6см/с відповідно). В хворих на АІІ після перенесеної операції до початку статевого дозрівання швидкість кровотоку в систолу значно погіршена в обох яєчниках (у правій яєчниковій артерії 28,76±0,48см/с; у лівій-30,01±1,34см/с). В підлітків з ПМК, прооперованих у власно пубертатному періоді виявлене значне прискорення кровотоку в лівій яєчниковій артерії (34,41±0,09см/с-Ігрупі, 36,80±1,05см/с-ІІгрупі, 42,81±0,5см/с-ІІІгрупі). Можливо, це є компенсаторною реакцією менш ураженого яєчника для підтримки гормонального гомеостазу. Тільки в дівчат із АІІ після апендектомії у власне пубертатному періоді середні значення індексу резистентності перевищують контрольні (0,79±0,01; 0,82±0,01 проти 0,68±0,01; 0,67±0,01; Р_U<0,5). Середні значення індексу Ratio, який відображає стан венозного відтоку, в усіх групах обстежених достовірно не відрізняються від таких в контрольній групі.

Подальший аналіз матеріалу із визначенням частоти відхилень усіх доплерометричних параметрів, що вивчались, від нормативних дозволив виявити деякі суттєві особливості УЗД картини правого і лівого яєчників. Встановлено, що незалежно від клінічного варіанту РМФ, в усіх групах обстежених зниження як систолічної, так і діастолічної швидкості кровотоку в дівчаток, прооперованих до появи менструацій, достовірно частіше спостерігалось в правій яєчниковій артерії: зниження систолічної швидкості справа у 15,2 %, зліва - у 1,9 % (Рц<0,001), зниження швидкості діастолічного кровотоку справа у 10 %, зліва - у 2,5 % (Рц<0,001).

Розрахунок індексу Ri, який відображає стан спастичних реакцій, показав, що після апендектомії в пре- та ранньому пубертатному періодах спазм правої яєчникової артерії спостерігається в п'ять разів частіше, ніж після оперативного втручання на тлі вже існуючих менструацій: частота підвищення Ri в правій яєчниковій артерії в І і ІІ групах складає 9,6 %, в ІІІ групі - 1,8 % (Рц<0,001). Частота відхилень індексу Ratio від нормативних значень також залежала від віку, в якому проводилась апендектомія. Порушення венозного відтоку із басейну правої яєчникової артерії в І і ІІ групах зареєстровано у 10,6 % хворих, в ІІІ групі - у 5,5 % (Рц<0,001).

Таким чином, визначення швидкості кровотоку, розрахунок індексів Ri і Ratio показали, що найнесприятливіший вплив на кровозабезпечення статевих залоз відзначається при апендектомії, проведеної до настання менструацій і це відноситься тільки до правого яєчника.

Оскільки функціональна спроможність статевих залоз може залежати від характеру їх кровозабезпечення, проведено визначення концентрації в крові Е ₂ при різних доплерометричних показниках. При цьому встановлено, що при усіх клінічних варіантах РМФ рівень естрогенної насиченості організму залежить від того, в артеріях якого яєчника знижена швидкість систолічного кровотоку та від наявності спазму і утруднення венозного відтоку із їх басейну. При знижені систолічної швидкості кровотоку в лівій яєчниковій артерії рівень Е₂ в сироватці крові в дівчат із РМФ склав 0,30±0,01 нмоль/мл, в правій - 0,22±0,03 нмоль/мл (Р_U<0,05). Отримані результати свідчать, що погіршення кровопостачання правого яєчника призводить до більш вираженої гіпоестрогенемії, ніж лівого. При визначенні рівня Е 2 в крові в залежності від показників Ri і Ratio її розбіжності виявлено тільки в правій яєчниковій артерії. При наявності спазму правої яєчникової артерії і при утрудненні венозного відтоку із її басейну в дівчат із РМФ після апендектомії рівень Е ₂ знижується до 0,23±0,04 нмоль/мл при наявності спазму та до 0,29±0,05 нмоль/мл при утрудненні венозного відтоку проти 0,49±0,05 нмоль/мл при нормальних значеннях цих індексів (Р_U<0,05).

Таким чином, оперативне втручання з приводу гострого апендициту чинить найбільш виражений негативний ефект на кровозабеспечення яєчників при апендектомії, коли тільки починають встановлюватись прямі та зворотні зв'язки в системі гіпофіз-яєчники. Одержані дані підтверджують припущення про залежність між характером кровозабезпечення яєчників і їх естрогенутворюючої активністю та більшим внеском саме правого яєчника в сумарну естрогену насиченість організму.

Отримані дані можна інтерпретувати як такі, що відображають деякі ланки патогенетичних механізмів порушень статевого розвитку та РМФ після апендектомії, проведеної на різних етапах індивідуального розвитку (рис. 2).

Розроблений комплекс патогенетично обґрунтованих профілактичних заходів з використанням нових індивідуально спрямованих підходів дозволив знизити частоту РМФ в 5 разів в найближчому катамнезі (до 2 років).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Провідні ланки патогенезу розладів функції статевої системи після перенесеної апендектомії

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі теоретично обґрунтовано нове вирішення актуального науково-практичного завдання сучасної дитячої гінекології сформульовано концепція порушень статевої системи в дівчат-підлітків, які перенесли оперативне втручання з приводу гострого апендициту та розроблено патогенетично-обґрунтовані, цілеспрямовані профілактичні заходи.

1. Незалежно від форми апендициту після операції, проведеної до настання періоду статевого дозрівання в 30,9 % дівчаток порушується послідовність появи вторинних статевих ознак (інвертований пубертат) і в п'ять разів частіше (10,3 %) ніж в популяції спостерігається раннє менархе.

Частота РМФ при "менструальному віці" понад один рік залежить від періоду статевого розвитку, в якому було проведено апендектомію, і не залежить від форми апендициту. Після оперативного втручання в препубертатному і ранньому пубертатному періодах РМФ мають 25,2 % в дівчат, в перший рік становлення менструальної функції вони реєструються у 19,2 % підлітків і значно рідше (2,9 %) після такої операції апендектомії, проведеної через 2 роки і більше після менархе. Для останніх більш характерним є вторинна альгодисменорея, яка виникає на тлі запальних захворювань придатків матки (38,2 %).

2. Структура розладів менструальної функції в прооперованих дівчат залежить від віку, в якому було проведено апендектомію. Для дівчат, прооперованих на тлі вже існуючих менструацій, найбільш характерна ОМ (67,7 %), АII найчастіше діагностується в групі дівчаток, прооперованих до початку статевого розвитку, ПМК - удвічі частіше після апендектомії в пре- та ранньому пубертатних періодах, ніж після операції на тлі вже існуючих менструацій.

3. В дівчат-підлітків, прооперованих з приводу гострого апендициту обтяжена спадковість за розладами функції статевої системи реєструється в 4 рази рідше, ніж в дівчат з аналогічними РМФ без апендектомія в анамнезі (10,8 % проти 39,9 % в групі порівняння, Р<0,001), вони рідше мають масу тіла при народженні понад 4000 г (0,9 % проти 13,3 % в групі порівняння, Р<0,001). Для них не характерні дефіцит маси тіла при АІІ (7,8 % проти 20,0 % в групі порівняння) і надлишкова маса тіла при ОМ (11,8 % проти 43,4 % в групі порівняння, Р<0,001) та рідше виявляються шкірні прояви гіперандрогенії у вигляді слабко або помірно вираженого гірсутизму (11,5 % проти 35,1 % в групі порівняння, Р<0,001), що вказує на провідну роль оперативного втручання як етіологічного чинника РМФ в цій категорії дівчат-підлітків.

4. В дівчат-підлітків із регулярним менструальним циклом і апендектомією в анамнезі рівні ЛГ, ФСГ, Е 2 та Т не відрізняються від таких у здорових дівчат без апендектомії. Встановлено зниження рівня в сироватці крові П у дівчат, прооперованих в пре- і раньому пубертатному періодах (0,40±0,09 нг/л та 0,56±0,06 нг/л проти 0,79±0,09 нг/л в контрольній групі; Рu<0,05).

5. Гормональний статус організму підлітків із РМФ і апендектомією в анамнезі залежить від клінічного варіанту патології і періоду індивідуального розвитку, в якому проводилось оперативне втручання. Найбільш характерними особливостями, які відрізняють їх від одноліток без апендектомії в анамнезі з аналогічними варіантами РМФ, є для хворих на ОМ та АІІ більш виражена гіпоестрогенемія після операції в ранньому пубертатні (0,25±0,04нмоль/мл та 0,22±0,03нмоль/мл., проти 0,51±0,06 у контрольній групі) та високий рівень Т в прооперованих на тлі вже існуючих менструацій (4,1±0,6нг/мл проти 2,0±0,2нг/мл у контрольній групі); для пацієнтки із АІІ - підвищена концентрація в сироватці крові ПРЛ (18,4±1,6нг/мл) і тестостерону (4,1±0,6нг/мл) після оперативного втручання в ранньому і пізньому пубертатних періодах; для дівчат із ПМК - значно знижений рівень естрадіолу після апендектомії на тлі вже існуючих менструацій (0,34±0,04нмоль/мл) і гіпертестостеронемія (2,0±0,07нг/мл) після операції в ранньому пубертаті.

6. Для дівчат, які перенесли оперативне втручання з приводу гострого апендициту у віці до дебюту менархе, характерна афізіологічна асиметрія яєчників з превалюванням об'єму лівого яєчника над правим. Тобто у цього контингенту відсутня фізіологічна морфологічно-функціональна домінанта правого яєчника. Кровозабезпечення яєчників в підлітків із апендектомією в анамнезі має найбільш виражені і часті відхилення доплерометричних показників у дівчат, прооперованих в пре- та ранньому пубертатному періодах. На відміну від хворих без апендектомії в анамнезі, в підлітків, які перенесли цю операцію на будь-якому етапі статевого дозрівання, виявлено асиметрію доплерометричних показників, що характеризують кровозабезпечення яєчників, із значним їх погіршенням справа (V_syst, см/с - 31,48±1,9 - І групі, 31,3±0,76 - ІІ групі, 32,2±0,61 - ІІІ групі проти 35,8±0,76 у контрольній групі).Уповільнення систолічної швидкості кровотоку в правій яєчниковій артерії, наявність спазму та утруднення венозного відтоку із її басейну призводить до вираженого зниження естрогенної насиченості організму дівчат-підлітків із РМФ.

7. На підставі результатів досліджень з'ясовано, що порушення функції статевої системи у дівчат із апендектомією в анамнезі мають свої особливості, які пов'язани з абдомінальним хірургічним стресом, анатомо- топографічною близькістю апендикса та правого яєчника та єдністю їх кровообігу та іннервації, а також виключення імуно-компетентного органу на рівні малого таза.

8. Патогенетично обґрунтовані профілактичні заходи орієнтовані на поліпшення кровообігу в яєчниках та покращення гіпоталамо-яєчникових взаємовідношень. Проведення запропонованих профілактично-лікувальних заходів, індивідуально спрямованих в залежності від віку, в якому проводилось апендектомія, зменшує частоту інвертованого пубертату на 70 % та сприяє профілактиці рецидивів розладів менструальної функції у 75 % дівчат-підлітків, прооперованих з приводу гострого апендициту.

Практичні рекомендації:

1. Дівчаток і дівчат-підлітків 7-17 років, які перенесли апендектомію, рекомендовано передавати під нагляд дитячого гінеколога для подальшого диспансерного спостереження і оглядатися дитячим гінекологом 1 раз на 6 місяців. Особливої уваги потребують дівчатка, які перенесли апендектомію напередодні менархе і в перший рік після появи першої менструації.

2. В ранньому пубертатному періоді за наявності інвертованого пубертату доцільно дослідження рівня естрадіолу в крові і у випадку виявлення вираженої гіпоестрогенії рекомендується вводити в їжу продукти, багаті на фітоестрогени.

3. Усім пацієнткам, що виписалися із хірургічних стаціонарів після апендектомії, в пубертатному періоді, окрім традиційної профілактики спаєчної хвороби, незалежно від форми апендициту необхідно проводити фізіотерапевтичне лікування, спрямоване на поліпшення кровозабезпечення яєчників (магнітотерапія, ампліпульс, ультрафонофорез з " ТраумельS").

4. При усіх клінічних варіантах розладів менструальної функції, що з'явилися після апендектомії, слід з'ясовувати рівень в крові ПРЛ. При його помірному підвищенні раціональним є використання препаратів дофаміергічної дії, переважно рослинного походження (Мастодінон 1т-2аза в день, Циклодінон 1т-1 раз в день сублингвально).

5. При виникненні порушень менструальної функції за типом ОМ після апендектомії, проведеної в ранньому пубертатному періоді, до призначення коригуючої терапії слід визначити в крові концентрацію естрадіолу і при її вираженому зниженні в комплекс негормонального лікування включати ультрафонофорез 30 % раствору вітаміну Е).

6. У підлітків з АII, прооперованих в ранньому і власне пубертатному періодах, необхідно виключити початковий етап формування синдрому полікістозних яєчників, для чого слід, окрім проведення ультразвукового сканування органів малого таза, в обов'язковому порядку досліджувати вміст в крові ПРЛ, Т (виключити їх значне підвищення) і Е 2 (виключити виражену гіпоестрогенію).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Носарь Е.А. Аппендицит у девочек - однояйцевых близнецов /Е.А. Носарь, В.А. Дигтярь // Детская хирургия. - 2009. - №1. - С. 98-99. (Особистий внесок: збір матеріалу для досліджень, аналіз даних, оформлення та підготовка до друку).

2. Носарь Є.А. Особливості становлення функції статевої системи у дівчаток, які понесли апендектомію в різному віці / Є.А. Носарь, С.О. Левенець // Медичні перспективи. -2008. - Т.13, №2. - С. 78-80. (Особистий внесок: збір матеріалу для досліджень, аналіз даних, оформлення та підготовка до друку).

3. Носарь Є.А. Профілактика розладів функції статевої системи в дівчаток і дівчат-підлітків, які перенесли апендектомію / Є.А. Носарь // Здоровье женщины. - 2008. - №4. - С. 165-167 (Особистий внесок: збір матеріалу для досліджень, аналіз даних, оформлення та підготовка до друку).

4. Носарь Є.А. Особливості кровозабезпечення яєчників у дівчат-підлітків із розладами менструальної функції і апендектомією в анамнезі / Є.А. Носарь // Медичні перспективи. - 2008. - Т.21,№4. - С. 58-61 (Особистий внесок: збір матеріалу для досліджень, аналіз даних, оформлення та підготовка до друку).

5. Носарь Е.А. Уровень половых гормонов и пролактина в крови девушек подростков с нарушениями менструальной функции, перенесших аппендэктомию / Е.А. Носарь, В.А Бондаренко // Науч. -практ. конф. с международным участием "Сучасні досягнення ядерної медицини". - К., 2008. - С. 80-83 (Особистий внесок: збір матеріалу, аналіз даних, оформлення та підготовка до друку).

6. Носарь Є.А. Супровідна патологія при апендикулярному синдромі у дівчат / Є.А. Носарь, В.А. Дігтяр// Актуальні питання дитячої пульмонології і дитячої хірургії: матеріали наук.-практ. конф., присвяченій 25 річчю дитячого торако-пульмонологічного відділення міста Кривого Рогу. - Кривий Ріг, 2007. - С. 33-34 (Особистий внесок: збір матеріалу, аналіз даних).

7. Абдомінальний больовий синдром у дівчат / Є.А. Носарь, Л.П. Гарбуз, В.И. Сушко, О.Л. Хітрик, Н.А. Дементьева, Л.Н. Бондарюк // Вісник Вінницького національного університету. - 2007. - № 1-2. - С. 312-313. (Особистий внесок: збір матеріалу для досліджень, аналіз даних).

8. Носарь Є.А. Частота розладів менструальної функції та характер кровозабезпечення яєчників у дівчат-підлітків із апендектомією в анамнезі /Є.А. Носарь, С.О. Левенець, Т.С. Введеньська // Здобутки клінічної і експериментальної медицини: (збірник матеріалів). - Тернопіль, 2007. - С. 112-113 (Особистий внесок: збір матеріалу для досліджень, аналіз даних, підготовка до друку).

9. Носарь Є.А. Профілактика порушень функції статевої системи у дівчат, перетерпівших апендектомію / Є.А. Носар, С.О. Левенець // Здоров'я дитини. - Черновці, 2007. - С. 116-117 (Особистий внесок: збір матеріалу для досліджень, аналіз даних, оформлення та підготовка до друку).

10. Носарь Є.А. Вплив апендектомії, перенесеної в препубертатному періоді, на становлення функції жіночої статевої системи / Є.А. Носарь // Актуальні питання охорони здоров'я дівчат-підлітків. - Харків, 2005. - С. 36-38 (Особистий внесок: збір матеріалу для досліджень, аналіз даних, оформлення та підготовка до друку).

11. Носарь Є.А. Особливості кровозабезпечення яєчників у дівчат-підлітків із розладами менструальної функції і апендектомією в анамнезі / Є.А. Носарь // Матеріали наук.-практ. конф. "Розлади менструальної функції у дівчат-підлітків та їх віддалені наслідки". - Харків, 2008. - С. 20-22 (Особистий внесок: збір матеріалу для досліджень, аналіз даних, оформлення та підготовка до друку).