Хірургічне відновлення голосу після ларингектомії

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ

ім. проф. О.С. КОЛОМІЙЧЕНКА АМН УКРАЇНИ»

УДК 616.22-089.87+616.22-008.5-089-039.76

14.01.19 - оториноларингологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ХІРУРГІЧНЕ ВІДНОВЛЕННЯ ГОЛОСУ ПІСЛЯ ЛАРИНГЕКТОМІЇ

Мироненко Наталія Григорівна

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому Національному медичному університеті ім. Максима Горького МОЗ України.

Науковій керівник: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Боєнко Сергій Костянтинович, Донецький національний медичний університет ім. Максима Горького МОЗ України, завідувач кафедри хвороб вуха, горла і носа факультету інтернатури і післядипломної освіти.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Лукач Ервін Венцелович, Державна Установа «Інститут отоларингології ім. О.С. Коломійченка АМН України», завідувач відділу онкопатології Лор-органів;

доктор медичних наук, професор Попович Василь Іванович, Івано-Франківський Національний медичний університет, завідувач кафедри оториноларингології з курсом хірургії голови та шиї.

Захист відбудеться “13” лютого 2009 р. о 12.00 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Державній установі «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України» за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України» за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий “10” січня 2009 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Т.А. Шидловська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Захворюваність пухлинами гортані протягом останніх років залишається стабільно високою. Рак гортані посідає перше місце серед усіх злоякісних новоутворень верхніх дихальних шляхів, досягаючи 70 - 75% у структурі злоякісних ЛОР - захворювань, і знаходиться на 4 місці серед усіх онкологічних захворювань: після раку шкіри, легень і шлунка (Петрова Г.В., 2006; Ольшанський В.О., 2007). До того ж, у 60 - 75% випадків захворювання виявляють у ІІІ та ІV стадіях, коли буває неможливо зберегти хоч якісь структури гортані (Лукач Е.В., Федоренко З.П., 2003; Тимчук С.М., 2003; Троян В.І. та ін., 2005; Єжов В.Г. та ін., 2006; Трофимов Е.Н., 2006). Тому дотепер найпоширенішим способом лікування раку гортані ІІІ та ІV стадій залишається ларингектомія. Ця операція дозволяє радикально видалити пухлину і на багато років зберегти життя хворого, але неминуче призводить до інвалідизації - втрати голосу і неможливості повноцінного спілкування, що в ряді випадків є однією з причин відмови хворих від хірургічного лікування (Абизов Р.А., 2002; Баришев В.В. та ін., 2006; Ольшанський В.О., Решетов І.В., 2006; Петрова Г.В., Грецова О.П., 2006). Через це найважливішим завданням є не тільки проведення адекватного комбінованого онкологічного лікування, але й покращення якості життя пацієнтів (Селезньов К.Г., Трофименко Н.П., 1988; Толчинський В.В., Малєєв О.В., 1993; Погосов В.С., Саркісова Ф.Р., 1998; Попович В.І. та ін., 2004; Топорова Н.И., Пачес А.І., 2006; Шинкарьов С.А., 2006; Friedman M., 2002).

Відновлення голосової функції є провідним аспектом медико-соціальної реабілітації хворих, які перенесли ларингектомію (Боєнко С.К., Шварцман О.Я., 1993; Селезньов К.Г., 2000; Матякін Е.Г., Азізян Р.І., 2001; Ковтуненко О.В., Тимчук С.М., 2003; Василенко Ю.С., 2003; Абизов Р.А., Ромась О.Ю., 2004; Ольшанський В.О., Новожилова Е.Н., 2006; Koch W.M., 2001; Stern Y., Korenbrot F., 2003). На цей час доведено, що голос, відтворений за допомогою шунтування, за всіма параметрами значно перевершує псевдоголос і мову з апаратними пристосуваннями (Тимчук С.М., 2003; Ольшанський В.О., 2005; Fukutake T., Yamashіta T., 2004; Geraghty J.A., Wenіg B.L., 2006). Однак дотепер не встановлено, який саме вид шунтування дає кращі фонаційні результати. Це пов'язано з тим, що вітчизняні дослідження майже не стосуються характеру фонації та якості мови у хворих після ларингектомії із шунтуванням, а дані зарубіжної літератури в основному базуються на визначенні розбірливості потоку мови (Doyle P., 1999; Kollbrunner J., Gadіent M.M., 2001).

Відомості про об'єктивні дослідження якості мови після ларингектомії із шунтуванням нечисленні і найчастіше суперечливі (Boachon G., Bonte P., 1998; Ahem R., Lіppіncott L., 2002). Недостатньо вивчені можливі модуляції частоти основного тону, не здійснений спектрографічний аналіз звуків.

Незважаючи на велику кількість запропонованих шунтувальних голосоутворювальних операцій (Ольшанський В.О., Кожанов Л.Г., 1991; Соколенко С.М., Сквирська А.А., 1992; Битюцький П.Г., Трофимов Е.І., 1993; Боєнко С.К., Шварцман О.Я., 1993; Лонський В.В., 1997; Толчинський В.В., 1995; Ahem R., Lіppіncott L.H., 2002), дотепер не розроблено критеріїв вибору оптимального виду втручання, які б ураховували міографічні показники, що свідчать про функціональний стан м'язового шару початкового відділу стравоходу, що безпосередньо бере участь у формуванні голосовідновлювального шунта й забезпечує його адекватну захисну і голосову функції.

Не доведено доцільність застосування комплексу дихальних вправ в ранні терміни післяопераційного періоду для покращення нового фонаційного дихання у хворих після ларингектомії з голосовідновлювальною операцією.

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри хвороб вуха, горла і носа факультету інтернатури і післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького «Вивчити ефективність використання сучасних інформаційних технологій в онколарингології й удосконалити хірургічні методи лікування раку гортані» (№ держреєстрації 0102 U006758, шифр УН 03.04.16).

Мета дослідження: покращити якість життя хворих на рак гортані після ларингектомії шляхом відновлення голосу з одномоментним формуванням розділової функції шунта й урахуванням диференційованих показань до голосовідновлювальних операцій.

Задачі дослідження:

Вивчити можливість хірургічної реабілітації голосової функції у хворих після ларингектомії.

Розробити спосіб трахеостравохідного шунтування, що забезпечує високий ступінь захисту нижніх дихальних шляхів від аспірації і запобігає стенозу й облітерації створеного співустя.

Оцінити онкологічну ефективність ларингектомії з трахеостравохідним шунтуванням. рак гортань ларингектомія голосовідновлювальний

Визначити показання і протипоказання до трахеостравохідного шунтування з механізмом захисту нижніх дихальних шляхів від аспірації.

Вивчити біоелектричну активність м'язів шийного відділу стравоходу в пацієнтів після голосовідновлювальних операцій при різних ступенях захисної функції шунта.

Довести доцільність застосування комплексу дихальних вправ в ранні терміни післяопераційного періоду для покращення нового фонаційного дихання у хворих після ларингектомії з голосовідновлювальною операцією.

Дослідити фонаційну і захистну функції у хворих після ларингектомії з трахеостравохідним шунтуванням, виконаним за різними методиками.

Об'єкт дослідження. Рак гортані ІІІ, ІV стадії захворювання після ларингектомії з трахеостравохідним шунтуванням за оригінальною методикою і після ларингектомії з трахеостравохідним шунтуванням за М. Amatsu.

Предмет дослідження. Біоелектрична активність м'язів шийного відділу стравоходу в різних групах хворих на рак гортані ІІІ, ІV стадіях захворювання за даними комп'ютерної електронейроміографії. Спектрограми хворих, які добре і задовільно володіють голосом після ларингектомії з голосовідновлювальною операцією. Стан захисної та фонаційної функцій шунта, фонаційний тиск, коефіцієнт фонації, максимальний час фонації після трахеостравохідного шунтування.

Методи дослідження. Загальноклінічні - збір скарг, анамнезу захворювання, анамнезу життя, дані об'єктивного огляду, непряма ларингоскопія, загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові - для контролю загального стану хворого. Інструментальні - комп'ютерна електронейроміографія - для визначення біоелектричної активності м'язів шийного відділу стравоходу; фіброендоскопія, спіральна комп'ютерна томографія гортані - для уточнення поширеності пухлинного процесу гортані; спектрографія - за допомогою програми Sound Forge 6,0 компанії Mіcrosoft, вимірювання фонаційного тиску, обчислення максимального часу фонації - для вивчення фонаційної функції після ларингектомії з голосовідновлювальною операцією. Математичні - за допомогою ліцензійного пакету програм - для статистичного аналізу медико-біологічних даних «MedStat».

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше вивчено біоелектричну активність м'язів шийного відділу стравоходу у хворих після ларингектомії з різними видами трахеостравохідного шунтування.

Уперше встановлено залежність між біоелектричною активністю м'язів шийного відділу стравоходу і захисною функцією голосовідновлювального шунта.

Уперше доведено, що амплітуда і тривалість потенціалу рухової одиниці м'язів шийного відділу стравоходу можуть служити критеріями вибору оптимального виду голосовідновлювання у хворих після ларингектомії.

Уперше встановлено, що зона фонаційного тиску (37,27±0,08) см вод. ст. є оптимальною для голосоутворення і може служити критерієм ефективності трахеостравохідного шунтування. Більш низький фонаційний тиск може супроводжувати явища аспірації, а більш високий - стенозування співустя.

За допомогою комп'ютерного акустичного аналізу показано, що голос, відновлений запропонованим способом трахеостравохідного шунтування за основними параметрами (частота основного тона, максимальний час фонації, діапазон, інтенсивність голосу) наближається до нормальних показників.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено і впроваджено оригінальний спосіб трахеостравохідного шунтування (патент України №61666А від 17.11.2003 р.), який забезпечує захист нижніх дихальних шляхів від аспірації і фонацію, наближену до нормальної.

Розроблено пристрій (патент України №62695А від 15.12.2003 р.), який дозволяє неінвазивним способом, безболісно і швидко вимірювати фонаційний тиск у хворих після ларингектомії з голосовідновлювальною операцією.

Застосування комплексу дихальних вправ для хворих, які перенесли ларингектомію з трахеостравохідним шунтуванням в ранні терміни післяопераційного періоду, сприяє покращенню якісних характеристик відновленого голосу, наближаючи їх до нормальних показників.

Впровадження результатів дослідження. Розроблені методики впроваджені в практику відділення пластичної і реконструктивної хірургії голови і шиї Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, відділу онкопатології Інституту отоларингології ім. О.С. Коломійченка АМН України.

Результати досліджень використовуються в навчальному процесі кафедри хвороб вуха, горла і носа факультету інтернатури і післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначено мету і задачі дослідження; проведено спостереження, обстеження й оперативне лікування хворих на рак гортані в ІІІ та ІV стадіях захворювання з застосуванням розробленого оригінального способу голосовідновлювальної операції; створено пристрій для вимірювання фонаційного тиску й оцінено ефективність використаних методів у клінічній практиці. Самостійно проведено статистичну обробку отриманих результатів, аналіз та їх узагальнення, сформульовано й обґрунтовано висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертації повідомлені й обговорені на щорічних конференціях Українського науково-практичного товариства оториноларингологів (м. Дніпропетровськ, 2003; м. Київ, 2004; м. Харків, 2004; м. Судак, 2005; м. Місхор, 2006, 2007); XVІІ з'їзді оториноларингологів Росії (м. Нижній Новгород, 2006); засіданнях кафедри хвороб вуха, горла і носа факультету інтернатури і післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (2005 - 2007 рр.).

Публікації. На основі результатів дисертаційної роботи опубліковано 19 наукових праць: 7 статей у виданнях, затверджених ВАК України, у тому числі 2 самостійних, 10 - у тезах доповідей наукових конференцій; отримано 2 патенти України (№ 61666А від 17.11.2003 р. і № 62695А від 15.12.2003 р.).

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 167 сторінках комп'ютерного тексту і складається зі вступу, п'яти розділів власних досліджень, висновків і списку використаної літератури, що містить 280 джерел (з них 87 - зарубіжних). Робота ілюстрована 32 таблицями та 24 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Робота виконана на основі матеріалу обстеження й оперативного лікування 123 хворих на рак гортані в ІІІ, ІV стадії захворювання, що склало 63,1% від загальної кількості хворих на рак гортані, які знаходилися на лікуванні в ЛОР клініці Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України м. Донецька за період 2001 - 2006 рр. Ці пацієнти були розділені на 2 групи. Основну групу склали 62 хворих на рак гортані, яким було зроблено ларингектомію з трахеостравохідним шунтуванням за оригінальною методикою, контрольну - 61 хворий на рак гортані, після ларингектомії з трахеостравохідним шунтуванням за М. Amatsu.

Обидві групи представлені чоловіками у віці від 37 до 76 років. Пацієнти вікової групи від 40 до 59 років склали 52,8% (65 з 123 хворих).

Діагноз раку гортані встановлювали на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання, клінічного й інструментального дослідження гортані. Остаточним етапом у постановці діагнозу були біопсія новоутворення гортані і морфологічне дослідження матеріалу.

Найбільш частими скаргами в обох групах хворих були: захриплість - у 115 (93,5%), захриплість і кашель - у 66 (53,7%), дискомфорт і біль при ковтанні - у 56 (45,5%). В обстежених групах хворих була приблизно однакова кількість пацієнтів, що звернулися за медичною допомогою з уже наявними скаргами на утруднення дихання у спокої: 7 (11,3%) - в основній і 9 (14,8%) - у контрольній групах.

Більшість хворих (107 - 87,0%) уперше звернулися по допомогу не раніше, ніж через 6 місяців після появи перших симптомів захворювання. Це було однією з основних причин того, що при первинному зверненні в 60 - 80% хворих захворювання виявлялося в ІІІ та ІV стадії.

У роботі проведено порівняння груп хворих за локалізацією пухлинного процесу. Вестибулярно-складкова локалізація раку зустрічалася в основній групі - у 12 (19,4%) хворих, у контрольній -у 14 (23,0%); приблизно однаковою виявилась вестибулярна локалізація: 9 (14,5%) і 12 (19,7%) хворих відповідно, ураження трьох рівнів гортані - у 22 (35,5%) пацієнтів основної групи, 13 (21,3%) - у контрольній. Зі складковою локалізацією в основній групі було 6 (9,7%) хворих, у контрольній - 3 (4,9%). У цих випадках пухлина займала обидві голосові складки з поширенням на гортанні шлуночки. З поширенням у підскладковий відділ і охопленням гортаноглотки і кореня язика спостерігалося в основній групі 5 (8,1%) і 8 (12,9%) хворих відповідно, у контрольній - 13 (21,3%) і 6 (9,8%). Істотних відмінностей між основною і контрольною групами за локалізацією пухлинного процесу не відзначалося.

Проведено порівняльний аналіз характеру росту пухлини в групах обстежених хворих. Так, ендофітний ріст в основній групі спостерігався в 29 (46,8%) хворих, у контрольній - у 22 (36,1%); змішана форма росту пухлини в основній групі виявлена в 19 (30,6%) пацієнтів, у контрольній - у 24 (39,3%), екзофітна форма зустрічалася лише в 14 (22,6%) хворих основної групи й у 15 (24,6%) контрольної.

Під час гістологічного дослідження в 49 (79,0%) пацієнтів основної групи і 44 (72,1%) контрольної виявлений плоскоклітинний ороговілий рак; неороговілий рак - у 10 (16,1%) хворих в основній групі, у контрольній - у 15 (24,6%). Верукозноклітинний рак діагностовано у 1 (1,6%) пацієнта основної групи й у 2 (3,3%) у контрольній; по 1 (1,6%) хворому основної групи з базальноклітинним раком і раком з папіломи.

Необхідно підкреслити, що всі хворі оперовані при поширених пухлинах, коли уражалися два чи три відділи гортані, іноді з поширенням на гортаноглотку і/чи корінь язика.

Для визначення поширеності пухлини ми користувалися двома класифікаціями: класифікацією раку гортані за стадіями захворювання, а також за символами TNM, запропонованою Міжнародним протираковим союзом (1974).

У пацієнтів, що спостерігалися, переважали ураження в ІІІ стадії, і поширення пухлини визначалося символом Т3 (106 - 86,2% і 103 - 83,7%). У ІV стадії, коли поширеність пухлини позначалася як Т4, спостерігалося 17 (13,8%) і 20 (16,3%) хворих відповідно.

У 23 (18,7%) хворих виявлені реґіонарні метастази до початку комбінованого лікування. Причому, при символі Т3 частота метастазування складає 13,6% (14 з 103 хворих), а при Т4 - 45,0% (9 з 20 хворих) - розходження є статистично достовірним (p<0,05).

Оригінальне трахеостравохідне шунтування проведене 54 (87,1%) пацієнтам у ІІІ стадії і 8 (12,9%) - у ІV. Трахеостравохідне шунтування за М. Amatsu виконано 52 (85,2%) хворим у ІІІ стадії і 9 (14,8%) - у ІV стадії раку гортані. Це підтверджує правомірність порівняльного аналізу двох груп хворих, що перенесли різні хірургічні втручання.

При виявленні реґіонарних метастазів проводилася ультразвукова доплерографія (УЗДГ) судин шиї для визначення зв'язку уражених лімфовузлів із судинною стінкою і вплив їх на кровотік у магістральних судинах. Питання про обсяг втручання на шляхах метастазування вирішувалось залежно від результатів даних пальпаторного дослідження збільшених лімфовузлів (величини, щільності й рухливості стосовно прилеглих тканин), ультразвукового дослідження (УЗД) лімфовузлів шиї, а також УЗДГ судин шиї.

Із 23 хворих, що надійшли в клініку з реґіонарними метастазами, у 18 (78,3%) вони становили одиничні рухливі утворення з боку ураження, що не перевищують у діаметрі 2,0 см. За даними УЗД це були гідрофільні лімфовузли, не пов'язані з магістральними судинами шиї. У 2 (8,7%) пацієнтів такі утворення виявлені з обох боків. У 3 (13,0%) хворих виявлені щільні, рухливі лімфовузли, розмірами 3,0 х 4,0 см.

Оскільки в досліджувані групи в основному входили люди похилого віку, ми звертали особливу увагу на виявлення і лікування різних супровідних захворювань. Слід зазначити, що в 57,7% випадків у 71 хворого, супровідна патологія мала поєднувальний характер, тобто була представлена захворюваннями декількох органів чи систем. Так, із захворюваннями серцево-судинної системи в основній групі спостерігалося 58 (93,5%) пацієнтів, у контрольній - 51 (83,6%); із захворюваннями органів дихання - 32 (51,6%) і 43 (70,5%) хворих відповідно.

Згідно з проведеними статистичними розрахунками, контингент хворих основної й контрольної груп цілком збігається за рядом таких основних критеріїв, як вік, локалізація процесу, форма і гістологічна будова пухлини, рівень метастазування, наявність і характер супровідних захворювань.

Оперативні втручання починали з виконання трахеостоми. При формуванні трахеостоми ми прагнули до того, щоб вона була округлою та зяяла.

Підготовку до голосовідновлювальної операції проводили під час виконання ларингектомії. При відділенні гортані знизу догори від передньої стінки верхнього відділу стравоходу і від стінок гортаноглотки їх просвіт не розкривали. Розкриття просвіту глотки виконували над черпаловидним хрящем, з боку найменшого ураження. Під контролем зору гортань відсікали уздовж черпалонадгортанних складок і від кореня язика разом з під'язиковою кісткою і передніми м'язами шиї. Слід підкреслити необхідність максимального збереження передньої стінки гортаноглотки для збереження її функціональних властивостей і кровопостачання. Ключовим моментом, що визначає межі відсікання гортані, в усіх без винятку випадках була поширеність пухлини. У деяких випадках ми формували планову фарингостому, яка не впливала на функціональні результати операції, а лише подовжувала терміни реабілітації. Голосова функція при цьому відновлювалася після планового закриття фарингостоми.

Нами запропоновано оригінальний спосіб голосовідновлювальної операції - трахеостравохідне шунтування (патент України №61666А від 17.11.2003 р.). Запропонована нами методика, на відміну від традиційних способів трахеостравохідного шунтування, дозволила скоротити етапи операційного втручання і тим самим зменшити загальний час операції. При запропонованій методиці немає необхідності в циркулярному відсепаровуванні кукси трахеї від стравоходу для накладання шунта, унаслідок чого зменшується травматизація м'язового шару стравоходу під час виконання голосовідновлювальної операції. Відмінні риси реконструкції голосового апарату за цим способом такі: 1) зсічення веретеноподібного фрагмента фіброзного шару задньої стінки трахеї; 2) пошарове розсічення передньої стінки шийного відділу стравоходу; 3) проведення в рану слизової оболонки стравоходу і підшивання її до фіброзного шару трахеї. Крім того, робили міотомію глоткового стискача. Голосовий шунт формували на задній стінці трахеї таким чином, щоб він був закритий при ковтанні, а при фонації відкривався під впливом видихуваного повітря.

Реконструкцію голосового апарату починали з викроювання веретеноподібного шматка в тій ділянці фіброзного шару задньої стінки трахеї, де буде розміщуватися шунт. Для цього вказівний палець лівої руки вводили в глотку і зсередини підтримували стравохід і фіброзну стінку трахеї на 1,0 - 1,5 см нижче рівня відсіченої трахеї. Потім робили зсічення фіброзного шару задньої стінки трахеї у вигляді вертикально розташованого веретена, розмірами 0,8 - 0,9 см висотою і 0,4 - 0,5 см шириною.

Далі виконували пошарове розсічення передньої стінки стравоходу. М'язовий і з'єднувально-тканинний шари стравоходу розсікали вертикальним лінійним розрізом до 0,6 - 0,7 см довжиною, при цьому відчували, як легко пересікаються зовнішні подовжні м'язові волокна, а волокна, розташовані поперечно, чинили значно більший опір. Після розсічення м'язів ставав доступним для огляду з'єднувально-тканинний шар, легко пізнаваний за білувато-сірим кольором, який також розсікали лінійним розрізом. Потім робили розріз слизової оболонки стравоходу, і її виводили назовні за допомогою затискачів типу «москіт» у сформований отвір на задній стінці трахеї.

Виведену слизову оболонку стравоходу підшивали до фіброзного шару трахеї вікриловою ниткою № 06 на атравматичній голці по контуру веретеноподібного отвору 6 вузловими швами, відступаючи на 0,3 - 0,4 см від краю шунта, перед цим скарифікуючи слизову оболонку трахеї на цій ділянці. Цей етап операції проводили особливо ретельно, розсікаючи стінку стравоходу пошарово, щоб усі шари зберігали свої функціональні властивості. Тільки в цьому випадку можна домогтися того, щоб шунт виявлявся закритим у спокої і при ковтанні, а відкривався тільки під час фонації.

Дослідження розділової функції шунтувального отвору. Критерієм служила якість ковтання при проходженні харчової грудки:

1. Відмінно - під час пиття залпом 200 мл рідини вміст у шунт не потрапляє.

2. Добре - у трахею стікає кілька крапель рідини.

3. Задовільно - для запобігання аспірації досить увести в трахеостому трахеостомічну трубку, обмотану марлевою турундою. Приймати рідку їжу без такого приладдя хворий не може.

4. Незадовільно - не тільки рідка, але й тверда їжа попадає в трахею через шунт під час приймання їжі.

Дослідження біоелектричної активності м'язів шийного відділу стравоходу. Для вивчення біоелектричної активності м'язів шийного відділу стравоходу ми використовували позаклітинний метод реєстрації біопотенціалів за допомогою стандартних платинових концентричних голчастих електродів з відвідною поверхнею серцевини 0,3 мм - 0,4 мм. Дослідження проводили в спеціалізованій нейрофізіологічній лабораторії, обладнаній комп'ютерним чотириканальним електроміографом («BІOMEDІCA» - REPORTER), підключеним до принтера. Для зручності виконання дослідження й усунення перешкод, хворого укладали на кушетку.

Дослідження голчастими електродами передбачало:

1. Вивчення середньої тривалості потенціалу рухової одиниці (ПРО), що відзначається як різниця між початком відхилення променя від осьової лінії й остаточним його поверненням до неї. Виділяли мінімум 20 різних ПРО в визначеному м'язі.

2. Обчислення середньої амплітуди ПРО в мікровольтах, вимірюваної від найвищої точки піка негативної фази до найбільш низької точки позитивної фази.

3. Підрахунок відсотка поліфазних ПРО (за поліфазні ПРО приймали ті, котрі нараховують 5 і більше фаз і пересікають ізолінію не менше 4 разів. Збільшення кількості поліфазних ПРО розглядали як ознаку порушення структури рухової одиниці).

Вивчення фонаційної функції у хворих після ларингектомії з трахеостравохідним шунтуванням. Для характеристики функціонального стану знову утвореного голосового апарату ми визначали фонаційний тиск, максимальний час фонації (МЧФ) і розраховували коефіцієнт фонації (КФ). Крім того, проводили комп'ютерний акустичний аналіз відтвореного голосу за допомогою ліцензованої комп'ютерної програми цифрових аналізаторів і редакторів звукових сигналів у реальному часі (Sound Forge 6,0 компанії Mіcrosoft) і дослідження розбірливості мови.

Для вимірювання фонаційного тиску нами сконструйовано оригінальний пристрій, захищений патентом України на винахід №62695А від 15.12.2003 р., що становить собою накладку на трахеостому.

З усіма оперованими хворими, починаючи з раннього післяопераційного періоду, проводили заняття з застосуванням комплексу лікувальної гімнастики і дихальних вправ для хворих, що перенесли ларингектомію з одним із видів шунтування.

Залежно від часу, що пройшов після оперативного втручання, комплекси вправ ми розділили на три категорії. Категорії занять відрізняються не тільки видами вправ, з яки вони складаються, але й темпом та кількістю їх виконання.

І. Комплекс вправ для хворих після ларингектомії, застосовуваний у перші два тижні після операції. Вправи, що входять у цю категорію, спрямовані на профілактику застійних явищ у легенях у ранні післяопераційні терміни.

ІІ. Комплекс вправ, що вводиться в заняття через 10 - 14 днів після операції, навчає хворих діафрагмальному диханню.

ІІІ. Комплекс вправ, що вводиться в заняття з моменту появи голосу та допомагає пацієнтам освоїти фонацію в нових умовах. Він містить вправи, що дозволяють збільшити час фонації, починаючи з вимови окремих голосних звуків «о», «а», «і», «у», «е», поступово переходячи до слів і коротких фраз.

Статистичні методики. Дані досліджень статистично оброблені з використанням ліцензійного пакету для статистичного аналізу медико-біологічних даних «MedStat».

Результати досліджень і їх обговорення. У роботі проведено аналіз результатів хірургічного лікування хворих на рак гортані ІІІ і ІV стадій захворювання після виконання різних видів голосовідновлювальної операції.

Перебіг післяопераційного періоду у хворих, що перенесли ларингектомію з голосовідновлювальною операцією, істотно не відрізняється від такого у хворих після класичної ларингектомії. Особливості зумовлені процесом загоєння в області шунтувального отвору і ступенем захисної функції трахеостравохідного співустя. Велика увага в післяопераційному періоді повинна приділятися туалету шунтувального отвору.

В обох групах хворих загоєння післяопераційної рани істотно не відрізнялося. В основній групі некротичні явища, без порушення цілісності глотки, спостерігалися в 3 (4,8%) хворих, у контрольній - у 8 (13,1%) - р>0,05. Ускладнення з утворенням свищів і фарингостом мали місце в основній групі в 11 (17,7%) пацієнтів, а в контрольній - у 22 (36,1%) - p<0,05. Разом з тим, загальна кількість ускладнень, що виникли в основній групі, склала - 14 (22,6%) випадків, а в контрольній - 30 (49,1%). Розходження між результатами статистично достовірні (p<0,01).

Порівняно частим ускладненням післяопераційного періоду є пневмонії, ми зіткнулися з ними в 5 (4,1%) хворих. Пневмонії зустрічалися в контрольній групі в 4 (6,6%) хворих, в основній - у 1 (1,6%). Аспірація рідини і їжі також значно частіше була відзначена в контрольній групі (38 - 62,3%), чим в основній (13 - 21,0%), p<0,01. На нашу думку, максимальне збереження м'язового шару шийного відділу стравоходу під час виконання голосовідновлювальної операції за оригінальною методикою дозволяє покращити захисну функцію шунтувального отвору, і тим самим значно знизити кількість таких грізних ускладнень, як пневмонії.

Проблема рубцевих стенозів шунтувальних отворів виникала як у ранньому післяопераційному періоді, так і у віддалені терміни. Звуження й облітерації шунтувальних отворів найбільш часто зустрічалися в перші півроку після операції: у 20 (16,2%) хворих і значно рідше в більш пізній час - у 4 (3,2%). Частота рубцювання шунта в контрольній групі - 18 (29,5%) випадків достовірно вища, ніж в основній - 6 (9,7%) - p <0,05.

На нашу думку, більш рідке рубцювання шунтів у хворих основної групи можна пояснити тим, що під час виконання операції за оригінальною методикою ми вистилали стінки шунта слизовою оболонкою, а також максимально зберігали м'язовий шар шийного відділу стравоходу, що забезпечує захисну функцію шунта. У зв'язку з цим, у шунт значно рідше потрапляли слина і рідка їжа, що викликають роздратування тканин, ріст грануляцій, і як наслідок, - звуження шунтувального отвору.

У роботі проведено аналіз віддалених результатів лікування і визначено онкологічну обґрунтованість ларингектомії з голосовідновлювальною операцією. При цьому враховували вид операції, стадійність процесу і частоту реґіонарного метастазування.

Онкологічна ефективність у трирічний термін у порівнюваних групах істотно не відрізнялася. Так, з 62 хворих основної групи живі 42 (67,7%) пацієнти, а в контрольній - 39 (63,9%) з 61 хворого. Померло від рецидиву і метастазів в основній групі 18 (29,0%) хворих, у контрольній -17 (27,9%). За нашими даними, трирічна виживаність склала 65,9%, що відповідає середнім даним віддалених результатів лікування раку гортані ІІІ й ІV стадії захворювання.

При ІV стадії захворювання результати лікування значно гірші, ніж при ІІІ. З 106 хворих, оперованих в ІІІ стадії, живі 77 (72,6%), а з 17 оперованих в ІV стадії - тільки 4 (23,5%) пацієнти. Розходження є статистично значимим, p<0,01. Причому, з 13 померлих рак гортані став безпосередньою причиною смерті 12 (92,3%) пацієнтів з ІV стадією захворювання. Істотних розходжень між обома групами хворих не відзначається.

Таким чином, з 123 хворих, що перенесли ларингектомію з голосовідновлювальною операцією, живий 81 пацієнт, тобто трирічна онкологічна виживаність склала 65,9%. Це свідчить про високу онкологічну ефективність і радикальність операції.

Показаннями до трахеостравохідного шунтування ми вважаємо усі випадки раку гортані Т3, а також Т4 при поширенні пухлини на бічні відділи гортаноглотки чи корінь язика. Необхідність проведення операцій на шляхах метастазування не є протипоказанням для виконання голосовідновлювальних операцій.

У роботі проведено оцінку ефективності голосовідновлювальних операцій у клінічній практиці. У ході дослідження захисної функції шунтувального отвору отримані наступні результати (табл.1).

Таблиця 1 - Якість ковтання у хворих після трахеостравохідного шунтування

Якість ковтання Групи хворих	Відмінна	Добра	Задовільна	Незадовільна
Основна	30 (48,4%)	19 (30,6%)	8 (12,9%)	5 (8,1%)
Контрольна	13 (21,3%)	10 (16,4%)	14 (22,9%)	24 (39,4%)

Як видно, в основній групі хворих відмінна і добра захисна функція голосовідновлювального шунта відзначена в 49 хворих, що склало 79,0% від кількості оперованих за оригінальною методикою. У контрольній групі відмінна і добра захисна функція спостерігалася в 23 (37,7%) пацієнтів (р<0,01).

Електронейроміограми м'язів шийного відділу стравоходу в обстежених групах хворих істотно відрізнялися за тривалістю й амплітудою потенціалу рухової одиниці (ПРО). В основній групі відзначалася більш висока середня амплітуда (4,72±0,62 мкВ) і тривалість (6,24±0,41 мс) ПРО, чим у контрольній (3,27±0,51 мкВ і 4,91±0,32 мс відповідно). Відмінності середніх значень достовірні (p<0,05). Відсоток поліфазних ПРО в контрольній групі значно вищий, ніж в основній, що також було підтвердженням порушення структури рухової одиниці в контрольній групі хворих. На нашу думку, це пов'язано з більш щадящим виконанням оперативного втручання і меншим травматичним впливом на м'язову стінку стравоходу у хворих основної групи, що у свою чергу створювало більш високий рівень захисної функції голосовідновлювального шунта.

У роботі виконано дослідження фонаційної функції у хворих з різними видами трахеостравохідного шунтування. Установлено частоту і терміни відновлення голосової функції (табл.2).

Таблиця 2 - Терміни відновлення звучного голосу від моменту операції

Термін після операції в днях Групи хворих	10 - 15	16 - 20	21 -30	Більше 30	Всього
Основна	14 (22,6%)	28 (45,1%)	5 (8,1%)	6 (9,7%)	53 (85,5%)
Контрольна	8 (13,1%)	13 (21,3%)	3 (4,9%)	4 (6,6%)	28 (45,9%)

Як видно, з 123 хворих після ларингектомії з трахеостравохідним шунтуванням голос (у різний термін) отримано у 81 пацієнта, що склало 65,9%. З них в основній групі - у 53 (85,5%) з 62 хворих, у контрольній групі - у 28 (45,9%) з 61 пацієнта (p<0,01). Крім того, порівнювалися терміни появи звучного голосу від моменту операції: кількість хворих, що опанували звучний голос у перші 20 днів після оперативного втручання в основній групі склала 42 (67,7%), а в контрольній -21 (34,4%). Відзначається достовірне зменшення термінів відновлення голосу між основною і контрольною групами хворих (p<0,01). На нашу думку, це пов'язано зі збільшенням розмірів шунтувального отвору, що стає можливим завдяки збереженню м'язового шару стравоходу, який забезпечує захисну функцію голосовідновлювального шунта. Більш надійна захисна функція трахеостравохідного співустя, створеного за оригінальною методикою, забезпечує зменшення післяопераційних ускладнень. Крім того, у хворих основної групи значно рідше відзначалися аспірація і затікання слини в шунт, унаслідок чого при кашлі вміст глотки, що стікає в трахею, не потрапляв на асептичну пов'язку і додатково не інфікував рану.

Дослідження фонаційної функції у хворих з різними видами трахеостравохідного шунтування представлено в таблиці 3:

Таблиця 3 - Фонаційні показники у хворих після трахеостравохідного шунтування

Показники фонації Групи хворих	Фонаційний тиск, см вод. ст.	Максимальний час фонації, с	Коефіцієнт фонації, смі/с	Частота основного тону, Гц	Інтенсивність голосу, дБ	Діапазон голосу, дБ
Основна	37,27±0,08	17,2±0,8	210,8±5,1	109,25±0,13	66,66±0,27	14,02±0,11
Контрольна	47,85±0,19	14,4±0,9	251,5±5,0	103,82±0,30	61,57±0,29	9,18±0,15
t осн. - контр.	t=33,06 p<0,01	t=2,33 p<0,05	t=5,7 p<0,01	t=16,45 p<0,01	t=13,4 p<0,01	t=25,47 p<0,01

Після шунтування, виконаного за оригінальною методикою, вже в ранньому післяопераційному періоді фонація вимагає від хворих меншої напруги. Для вивчення цього спостереження нами проведено вимірювання фонаційного тиску (тобто тиску повітряного потоку, що проходить через шунт) з використанням оригінальної накладки на трахеостому (патент України №62695 від 15.12.2003 р.). В основній групі отримані наступні результати: середній фонаційний тиск - (37,27±0,08) см вод. ст., у контрольній - (47,85±0,19) см вод. ст. Таким чином, фонаційний тиск у хворих основної групи значно нижчий і наближається до голосової норми (p<0,01). Зменшення фонаційного тиску відбувається при зниженні опору повітряному струменю, що проходить через шунт під час фонації. Виконуючи трахеостравохідне шунтування за оригінальною методикою, ми зсікали ділянку фіброзного шару трахеї в місці накладання співустя, тим самим зменшуючи його товщину. На нашу думку, зниження довжини шунта сприяло зменшенню опору повітряному струменю і, отже, зниженню фонаційного тиску.

Вимірювання фонаційного тиску за допомогою запропонованого нами пристрою неінвазивне, абсолютно безболісне і нетривале. Хворі не відмовлялися від щоденного проведення досліджень.

Ми також визначали максимальний час фонації (МЧФ) і розраховували коефіцієнт фонації (КФ). Середнє значення МЧФ в основній групі склало (17,2±0,8) с, у контрольній - (14,4±0,9) с. Різниця в показниках величини МЧФ указує на кращі якісні характеристики голосу в основній групі хворих (p<0,05).

Дослідження коефіцієнта фонації (КФ) показало, що в основній групі він дорівнює в середньому (210,8±5,1) смі/с, а в контрольній - (251,5±5,0) смі/с (р<0,01). Зниження КФ в основній групі відбувається за рахунок збільшення МЧФ.

Нами проведений комп'ютерний акустичний аналіз голосу оперованих хворих. У процесі дослідження спектрів п'яти голосних звуків (а, о, у, е, і) у хворих після трахеостравохідного шунтування встановлено, що в основній групі звук «а», найбільш близький за формантним складом до гортанного голосу. Розходження не є статистично значимим (p=0,152). Звук «о» в основній групі також говорить про наближення формант до голосової норми. Для звука «у» перші дві форманти в основній групі більш близькі до нормального голосу, ніж у контрольній. У звуці «е» усі три форманти трохи більші голосової норми. Для звука «і» картина аналогічна, але відзначена різниця є істотнішою. Спектри досліджених голосних мали виразні резонанси, характер яких такий, що спектральні криві в цілому такої ж форми, як і криві, що відповідають мовній нормі.

Дослідження частоти основного тону (ЧОТ) показало, що в основній групі середня величина ЧОТ склала (109,25±0,13) Гц, у контрольній - (103,82±0,30) Гц. Розходження ЧОТ між хворими основної та контрольної групи достовірні (р<0,01). ЧОТ основної групи найбільш наближена до нормального голосу.

Інтенсивність, чи гучність голосу, відтвореного за допомогою трахеостравохідного шунтування, така: в основній групі - (66,66±0,27) дБ, у контрольній - (61,57±0,29) дБ, а при нормальному голосі - (72,2±0,2) дБ. Ці показники між основною і контрольною групами за даними статистичного аналізу достовірно різні (р<0,01). Показники інтенсивності голосу в основній групі більш наближені до норми, ніж у хворих контрольної групи.

При порівнянні діапазону нормального голосу і голосу у хворих після трахеостравохідного шунтування отримані наступні результати: середній діапазон нормального голосу - (18,31±0,35) дБ; в основній групі - (14,02±0,11) дБ, у контрольній - (9,18±0,15) дБ. Діапазон голосу між основною і контрольною групами хворих достовірно різний (p<0,01).

Результати, отримані у процесі дослідження розбірливості мови у хворих після трахеостравохідного шунтування, ми порівняли з мовою хворих після ларингектомії, які мають стравохідний голос. Середня розбірливість мови в основній групі склала 96,9%; у контрольній - 95,8%, при стравохідному голосі - 66,4%. Розбірливість мови, незалежно від виду шунтування, практично наближається до нормального голосу і значно перевершує розбірливість псевдоголосу (p<0,01).

Нами вивчено вплив комплексу дихальних вправ на фонаційну функцію хворих після трахеостравохідного шунтування. У процесі дослідження динаміки МЧФ і КФ отримані такі результати: МЧФ в основній групі до курсу дихальних вправ - (17,2±0,8) с, після - (19,1±0,3) с; у контрольній - (14,4±0,9) с і (17,5±0,3) с відповідно (р<0,05). КФ в основній групі до курсу дихальних вправ - (210,8±5,1) с, після - (189,8±4,6) смі/с; у контрольній - (251,5±5,0) смі/с і (209,8±4,2) смі/с відповідно (р<0,05). Показник КФ, отриманий в основній групі (189,8±4,6) смі/с, є найбільш наближеним до нормальної фонації.



ВИСНОВКИ

У дисертації подано теоретичне узагальнення і нове рішення наукової задачі - поліпшення якості життя хворих на рак гортані після ларингектомії за рахунок застосування оригінального способу відновлення голосу - трахеостравохідного шунтування з одномоментним формуванням розділової функції шунта, та надано електрофізіологічне обгрунтування запропонованої методики, а також подальшій реабілітації відновленої голосової функції.

1. Хірургічна реабілітація голосової функції за допомогою трахеостравохідного шунтування можлива в 85,5% випадків раку гортані ІІІ, ІV стадії, кількість яких за даними ЛОР-клініки Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України складає 63,1% від усіх хворих цим захворюванням.

2. Ларингектомія з запропонованим оригінальним методом трахеостравохідного шунтування є радикальним втручанням, що не суперечить принципам абластики. Трирічна онкологічна виживаність при таких операціях досягає 65,9%.

3. Показаннями до ларингектомії з запропонованим оригінальним методом трахеостравохідного шунтування необхідно вважати ІІІ, ІV стадії раку гортані при поширенні процесу на бічні відділи гортаноглотки і корінь язика. Операції на шляхах метастазування не є протипоказаннями до втручання. Абсолютним протипоказанням до такої операції є перехід пухлини на передній відрізок шийного відділу стравоходу, відносним - низька біоелектрична активність м'язового шару шийного відділу стравоходу.

4. Розроблений спосіб трахеостравохідного шунтування забезпечує формування стійкого співустя з високим ступенем захисту нижніх дихальних шляхів від аспірації. Висока біоелектрична активність м'язового шару початкового відділу стравоходу (4,72±0,61 мкВ; 6,24±0,42 мс) свідчить про гарну захисну функцію трахеостравохідного шунта. Запропанована пластика стінок шунтувального отвору за допомогою слизового шару передньої стінки стравоходу дозволяє запобігти процесам гранулювання в області співустя, що попереджає його стенозу і облітерації, стабілізуючи результати в 90,3% хворих, що достовірно (p<0,05) відрізняється від результатів в контрольній групі.

5. Запропоноване зменшення товщини задньої стінки трахеї в місці накладення співустя шляхом висічення ділянки її фіброзного шару знижує опір повітряному струменю, який проходить через шунт під час фонації, що приводить до зниження фонаційного тиску до (37,27±0,08) см вод. ст, що достовірно (p<0,01) відрізняється від результатів в контрольній групі.

6. Комп'ютерний акустичний аналіз голосу, відновленого після ларингектомії з запропонованим методом трахеостравохідного шунтування, свідчить про наближення основних фонаційних показників до параметрів нормального голосу: частота основного тону складала (109,25±0,13) Гц, гучність - (66,66±0,27) дБ, максимальний час фонації - (17,21±0,82) с, основні формантні області голосних також практично збігаються з нормальною мовою у 85,5% пацієнтів, що достовірно (p<0,01) відрізняється від результатів в контрольній групі і дозволяє хворим мати швидку, розбірливу, легко сприйману іншими людьми мову.

7. Своєчасне застосування комплексу дихальних вправ для хворих, що перенесли ларингектомію з трахеостравохідним шунтуванням, сприяє покращенню фонаційної функції і наближенню умов фонації до нормальних: максимальний час фонації зростає до (19,11±0,32) с, а коефіцієнт фонації зменшується до (189,81±4,62) смі/с, що не має достовірної різниці від нормальних показників голосу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При виконанні ларингектомії з голосовідновлювальною операцією у хворих на рак гортані III, IV стадії захворювання доцільно застосовувати розроблений спосіб трахеостравохідного шунтування, який забезпечує захист нижніх дихальних шляхів від аспірації.

При вимірюванні фонационного тиску у хворих після ларингектомії з голосовідновлювальною операцією доцільно використовувати розроблений пристрій, що дозволяє виконувати дослідження неінвазивним способом.

Для поліпшення фонаційних показників відтвореного голосу хворим після ларингектомії з голосовідновлювальною операцією доцільно застосовувати комплекс дихальних вправ в ранні терміни післяопераційного періоду.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ З ТЕМИ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Боенко С. К. Восстановление голоса после ларингэктомии : [обзор] / С. К. Боенко, В. В. Толчинский, Н. Г. Мироненко // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2006. - №3. - С. 69-79. (Дисертант проаналізувала літературу, провела дослідження, написала статтю.)

2. Штутин А.А. Одномоментное восстановление голосовой функции и пластика обширных дефектов гортаноглотки при распространенном раке гортани / Штутин А.А., Толчинский В.В., Мироненко Н.Г. // Вест. неотлож. и восстановит. медицины. - 2003. - Т.4, .№2. - С. 249 - 251. (Дисертант обґрунтувала можливість виконання голосовідновлювальних операцій при поширеному раку гортані.)

3. Толчинский В.В. Трахеоглоточное и трахеопищеводное шунтирование в функциональной хирургии рака гортани III-IV стадии / Толчинский В.В., Кизим В.В., Мироненко Н.Г. // Вест. неотлож. и восстановит. медицины. - 2004. - Т.5, .№1. - С. 72 - 75. (Дисертант визначила показання до виконання того чи іншого виду голосовідновлювального шунтування.)

4. Многоэтапное хирургическое лечение больных со злокачественными опухолями гортанной части глотки, включающее голосовую реабилитацию / Толчинский В.В., Штутин А.А., Попандопуло А.Г., Мироненко Н.Г. // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2003. - №6. - С. 61 - 65. (Дисертант самостійно зібрала та проаналізувала матеріал про багатоетапне хірургічне лікування хворих на рак гортані й гортаноглотки IV стадії. Вивчено ефективність відновлення голосової функції хворих цієї групи.)

5. Толчинский В.В. Постановка нового фонационного дыхания у больных, перенесших ларингэктомию с голосообразующей операцией, для улучшения качества голоса / Толчинский В.В., Мироненко Н.Г. // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.- 2004. - №1. - С. 19 - 23. (Дисертант запропонувала методику виконання дихальної гімнастики для хворих, що перенесли голосовідновлювальну операцію після ларингектомії. Самостійно оцінено ефективність методики на основі зміни показників фонаційної функції.)

6. Мироненко Н.Г. Реабилитация голосовой функции после удаления гортани по поводу рака III-IV стадии заболевания / Мироненко Н.Г. // Питання експериментальної та клінічної медицини. - 2004. - Т. 1, №8. - С. 140 - 145. (Дисертант виконала збір матеріалу, проаналізувала результати відновлення голосової функції після ларингектомії. Статтю написано самостійно.)

7. Мироненко Н.Г. Влияние миотомии глотки на функциональные результаты голосовосстанавливающих операций после ларингэктомии / Мироненко Н.Г. // Вестн. неотлож. и восстановит. медицины. - 2006. - Т.7, №2. - С. 214 - 217. (Дисертант самостійно запропонувала методику виконання міотомії глоткового стискача. Проведено аналіз результатів оперативного втручання та вплив його на фонаторну функцію.)

8. Толчинский В.В. Осложнения при голосовосстанавливающих операциях после ларингэктомии / Толчинский В.В., Мироненко Н.Г. // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2003. - №5-с. - С. 66 - 67. (Дисертант самостійно виконала оперативні втручання й здійснила аналіз можливих ускладнень при голосовідновлювальних операціях після ларингектомії. Статтю написано самостійно.)

9. Толчинский В.В. Пластические и реконструктивные операции при травмах и онкологических заболеваниях гортани / Толчинский В.В., Кизим В.В., Мироненко Н.Г. // Пластична та реконструктивна хірургія. - 2004. - №2-с. - С. 56 - 60. (Дисертант проаналізувала літературу з виконання реконструктивних втручань при травмах та онкологічних захворюваннях гортані.)

10. Толчинский В.В. Первый опыт применения голосовых протезов после ларингэктомии / Толчинский В.В. Мироненко Н.Г., Мухина И.В. // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2004. - №5-с. - С. 200 - 201. (Дисертант самостійно провела аналіз результатів використання голосових протезів після ларингектомії. Зроблено висновки.)

11. Толчинский В.В. Сочетание трахеопищеводного шунтирования и голосового протезирования после ларингэктомии / Толчинский В.В., Мироненко Н.Г., Кизим В.В. // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2005. - С. 209 - 210. (Дисертант виконала збір матеріалу, зробила оцінку ефективності різних методів відновлення голосової функції після ларингектомії.)

12. Толчинский В.В. Роль миотомии в голосовосстанавливающей хирургии рака гортани / Толчинский В.В., Мироненко Н.Г. // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2005. - №5-с. - С. 157 - 158. (Дисертант самостійно запропонувала й виконала методику міотомії глоткового стискача. Доведено ефективність втручання та вплив його на фонаціону функцію.)

13. Толчинский В.В. Фонационная функция после ларингэктомии с голосообразующей операцией / Толчинский В.В., Мироненко Н.Г. // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2004. - №3-с. - С. 145 - 146. (Здобувач самостійно виконала аналіз показників фонаційної функції у хворих після ларингектомії з голосовідновлювальною операцією. Проведено статистичну оброботку отриманих результатів, зроблено висновки.)

14. Варианты хирургического восстановления голоса после ларингэктомии / Толчинский В.В., Боенко С.К., Мироненко Н.Г., Кизим В.В., [та ін.] // Вест. оторинолар. - 2006. - №5 - С. 177 - 178. (Дисертант самостійно проаналізувала результати виконання різних способів хірургічного відновлення голосової функції після ларингектомії. Проведено порівняння отриманих даних та їх статистичний аналіз.)

15. Боенко С.К. Хирургическая реабилитация голосовой функции после ларингэктомии / Боенко С.К., Толчинский В.В., Мироненко Н.Г. // Материали XVII съезда оториноларингологов России. - Н. Новгород: - Б.в., 2006. - С. 367 - 368. (Дисертант обґрунтувала пріоритетність виконання трахеостравохідного шунтування після ларингектомії.)

16. Мироненко Н.Г. Биоэлектрическая активность мышечного слоя шейного отдела пищевода и защитная функция голосовосстанавливающего шунта у больных после ларингэктомии / Мироненко Н.Г. // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2007. - №3-с. - С. 177 - 178. (Здобувач самостійно виконала дослідження біоелектричної активності м'язів шийного відділу стравоходу в різних групах хворих, провела порівняння отриманих даних та їх статистичний аналіз.)

17. Пластика орофарингостом с одномоментным восстановлением голосовой функции / Толчинский В.В., Штутин А.А., Мироненко Н.Г., Трофимова Е.Н. // Вест. оторинолар. - 2007. - №5. - С.246 - 247. (Здобувач самостійно виконала оперативні втручання при раку гортані. Проведено аналіз результатів дослідження, обґрунтовано показання для подібного виду операцій.)

18. Пат. 62695 Україна, МПК А 61 В 5/00. Пристрій для вимірювання фонаційного тиску / Мироненко Н.Г.; заявник і власник патенту ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України - № 2003054066; заявл. 06.05.2003; опубл. 15.12.2003, Бюл.№ 12. (Дисертант є автором основної ідеї розробки пристрою, ним проведено патентний пошук, листування та доведення патентоспроможності.)

...