Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

ІМЕНІ О.О. ШАЛІМОВА

УДК: 616.361-07-085-084:616.366-003.7

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Діагностика, лікування та профілактика гострого холангіту у хворих на холедохолітіаз

14.01.03 - хірургія

Шкарбан Віктор Павлович

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному інституті хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України, м. Київ.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України, відділ лапароскопічної хірургії та холелітіазу, завідувач.

Офіційні опоненти:доктор медичних наук, професор Лаврик Андрій Семенович, Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України, відділ хірургії стравоходу та реконструктивної гастроентерології, головний науковий співробітник.

доктор медичних наук, професор Бурка Анатолій Олексійович Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра госпітальної хірургії № 2 з курсом грудної та судинної хірургії, професор.

Захист відбудеться 04.04.2008 р. о_13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 в Національному інституті хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий 03.03.2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наукЛитвиненко О.М.

інтраопераційний холангіт хірургічний антибактеріальний

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий холангіт залишається найбільш важким ускладненням доброякісних та злоякісних стенозуючих захворювань жовчних шляхів та виникає в 15 - 93,1% випадків (В.Г. Сахаутдинов та співавт., 2001; А.В. Гейниц та співавт., 2003; К. Wada та співавт., 2007).

Хворі з гострим холангітом складають найбільш важку та складну групу з точки зору діагностики та вибору тактики хірургічного лікування (А.А. Машинский та співавт., 2002; R. Materne та співавт., 2000; B.C. Sharma та співавт., 2005). Летальність при цьому складає 9 - 15%, сягаючи 40% при генералізації процесу у вигляді множинних холангіогенних абсцесів печінки та біліарного сепсису (W.Z. Zhang та співавт., 2002).

Діагноз гострого холангіту встановлюють невчасно, часто на стадії клінічної маніфестації, а лікувальні заходи проводять, коли процес має вже гнійний характер. До операції правильний діагноз вдається встановити у 33-80% хворих (О.Г. Грінцов та співавт., 2002; J.P. Gong та співавт., 2002). Відсутність чітких діагностичних критеріїв обумовлено відсутністю прямого зв'язку між ступенем морфологічних змін та важкістю клінічного перебігу, чому останнім часом присвячено багато робіт.

Складність визначення лікувальної тактики у хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі підтверджується великою кількістю публікацій присвячених цій проблемі, в яких наводяться різні точки зору стосовно термінів, етапності, об'єму оперативного втручання, ефективності та обґрунтованості використання мініінвазивних методик (М.П. Павловський та співавт., 2002; С.Н. Стяжкина та співавт., 2002; С. Gholipour та співавт., 2007). До теперішнього часу існує дискусія щодо адекватної антибактеріальної терапії, вибору препарату, дози, шляхів введення та тривалості лікування (J.S. Solomkin, 2001; W.T. Chang та співавт., 2002).

Оперативне та консервативне лікування хворих з гострим холангітом не виключає хронізації та рецидивів запального процесу у жовчних шляхах (Э.И. Гальперин та співавт., 2000).

Таким чином, на даний момент залишаються невирішені питання ранньої діагностики гострого холангіту при холедохолітіазі, тактики проведення лікувальних заходів в залежності від його форми та важкості перебігу. Залишаються відкритими питання загальної антибактеріальної та регіонарної терапії гострого холангіту. Мініінвазивні методи лікування патології жовчних шляхів використовуються безсистемно та обмежуються відновленням відтоку жовчі. Роль цих методів в комплексному лікуванні хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі не достатньо висвітлена.

Тому актуальним є поглиблене вивчення даної проблеми з метою вибору оптимального діагностичного алгоритму з чіткими критеріями оцінки загального стану хворих та об'єктивізації лікувальної тактики, що дозволить знизити кількість післяопераційних ускладнень, рівень летальності та покращить результати лікування досить важкої категорії хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота входить до складу галузевої наукової програми Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України по запланованій темі "Розробити та впровадити атипові ендоскопічні транспапілярні втручання при обтурації дистального відділу загальної жовчної протоки" (№ 0107U011458).

Мета і задачі дослідження. Покращання результатів лікування хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі шляхом розробки діагностичного моніторингу, способів хірургічного втручання, консервативної терапії та ефективних методів профілактики.

Для досягнення поставленої мети вирішувалися наступні задачі:

1. Оцінити ефективність методів до- та інтраопераційної діагностики гострого холангіту при холедохолітіазі та розробити раціональний діагностичний алгоритм.

2. Вивчити можливості мікробіологічного та цитологічного методів дослідження у хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі.

3. Визначити оптимальні способи хірургічного втручання, їх етапність та терміни у хворих на гострий холангіт різного ступеню важкості.

4. Визначити оптимальні терміни, методи та засоби антибактеріальної терапії шляхом порівняння їх ефективності.

5. Оцінити ефективність запропонованої тактики шляхом порівняльного аналізу результатів лікування хворих основної та контрольної груп.

Об'єкт дослідження: хворі на гострий холангіт при холедохолітіазі.

Предмет дослідження: ендоскопічні транспапілярні, черезшкірні черезпечінкові втручання під контролем ультрасонографії, лапароскопічні та традиційні хірургічні втручання на жовчних шляхах та холангіогенних абсцесах печінки, у хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі.

Методи дослідження: загальноклінічні аналізи, електрокардіографія, ультрасонографія, комп'ютерна томографія, рентгенографія органів грудної клітини, езофагогастродуоденофіброскопія, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія, черезшкірна черезпечінкова холангіографія, інтраопераційна холангіоскопія та холангіографія, бактеріологічне дослідження жовчі та вмісту холангіогенних абсцесів печінки, цитологічне дослідження слизової оболонки загальної жовчної протоки, статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі аналізу клінічного матеріалу розроблено та науково обґрунтовано новий напрямок діагностики та лікування гострого холангіту при холедохолітіазі, основою якого є клініко-лабораторна та морфологічна діагностика форм холангіту, оцінка важкості його перебігу та ефективності лікування, оптимізація діагностичної та лікувальної тактики з пріоритетним використанням мініінвазивних технологій, способів загальної та реґіонарної антибактеріальної терапії.

Доведена ефективність запропонованої двохетапної тактики та переваги використання мініінвазивних методик в лікуванні хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі.

Розроблені та впроваджені в практику методи направленого транспорту антибактеріальних препаратів в осередок запалення.

Вперше запропоновано та доведено ефективність використання антисептичних препаратів декасан та мірамістин для регіонарної терапії гострого холангіту та холангіогенних абсцесів печінки.

Практичне значення одержаних результатів. Проведеними дослідженнями доведено, що проблема профілактики та лікування гострого холангіту та його ускладнень у хворих на холедохолітіаз повинна базуватися на даних своєчасної діагностики з урахуванням ступеню тяжкості загального стану хворого, динамічної оцінки цього показника, вибору оптимальної двохетапної тактики хірургічного лікування з пріоритетним застосуванням мініінвазивних технологій. Невід'ємною частиною лікування даної категорії хворих є адекватна антибактеріальна терапія з використанням направленого транспорту препарату в осередок запалення та регіонарна терапія холангіту і холангіогенних абсцесів печінки з використанням сучасних антисептичних препаратів.

Розроблені способи діагностики гострого холангіту та покази до використання мініінвазивних технологій, використання нових сучасних антисептичних препаратів для регіонарної терапії гострого холангіту та його ускладнень підвищують ефективність лікування хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі.

Удосконалення методів передопераційної підготовки хворих, а також проведення динамічного моніторингу їх загального стану дозволяє зменшити кількість післяопераційних ускладнень, летальність та покращити результати лікування.

Особистий внесок здобувача. Автору належить визначення мети та завдання дослідження, вивчення клінічного матеріалу згідно розробленої програми, відбір та аналіз сучасної наукової літератури. Здобувач безпосередньо брав участь у виконанні більшості хірургічних втручань, провів аналіз післяопераційних ускладнень, розробив та впровадив в практику методи консервативного лікування гострого холангіту у хворих на холедохолітіаз.

При безпосередній участі автора розроблено, впроваджено в практику та отримано патенти України на винахід способів лікування гнійного холангіту, абсцесів печінки, лапароскопічного доступу до лівої долі печінки та лапароскопічного доступу до елементів гепатодуоденальної зв`язки і головки підшлункової залози.

Апробація роботи. Основні положення та результати дисертації були викладені на: науково-практичній конференції з міжнародною участю „Хірургічне лікування ран та дефектів м'яких тканин” (Київ, 2004); 21-му з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Рани м'яких тканин та ранова інфекція” (Київ, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій пам'яті академіка О.О. Шалімова "Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії” (Київ, 2007).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 19 наукових праць, з них 6 статей в профільних виданнях, що входять до переліку ВАК України. Отримано 4 патенти України на винахід.

Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 181 сторінці друкованого тексту, складається з вступу, 3 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 31 таблицею, 16 малюнками. Список використаних наукових джерел містить 224 посилання.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. В роботі проведений аналіз результатів комплексного клінічного обстеження та різних типів лікування 137 хворих на гострий холангіт та його ускладнення при холедохолітіазі, що знаходилися в відділі лапароскопічної хірургії та холелітіазу Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України в період з 2002 по 2005 роки.

Розподіл пацієнтів за статтю показав, що жінок було 93 (67,9%), чоловіків - 44 (32,1%) у віці від 22 до 88 років. Більшу частину дослідженого контингенту хворих складали особи у віці від 30 до 60 років (67,9%), в період найбільш активної працездатності, що відображає і соціально-економічну значимість проблеми.

Хворі на гострий холангіт при холедохолітіазі були поділені на дві групи: хворі не оперовані на жовчних шляхах 108 (78,8%) та хворі, які раніше перенесли такі операції 29 (21,2%), що в більшості випадків складали холецистектомію у відкритому - 15 (51,7%) хворих та лапароскопічному варіанті - 9 (31,0%), холецистектомію доповнену холедохолітотомією - 2 (6,9%), холедоходуоденостомією - 2 (6,9%) та ендоскопічною папілосфінктеротомією - 1 (3,4%).

У 72 (52,6%) хворих під час клінічного обстеження були виявлені супутні захворювання, що ускладнювали перебіг основного патологічного процесу та обумовлювали високий ризик оперативного втручання.

Всім хворим на гострий холангіт, обумовлений холедохолітіазом, при поступленні в стаціонар був виконаний комплекс лабораторних досліджень, що включав загальний і біохімічний аналізи крові, загальний аналіз сечі, які виконувалися за стандартними методиками. З метою диференціації збудника холангіту проводили бактеріологічне та бактеріоскопічне обстеження жовчі, а також вмісту холангіогенних абсцесів печінки, що отримували під час ендоскопічного або черезшкірного черезпечінкового втручання, інтраопераційно та в післяопераційному періоді.

Для визначення ступеню вираженості гострого холангіту проводили цитологічне дослідження слизової оболонки загальної жовчної протоки. Матеріал для цитологічного дослідження отримували при виконанні ендоскопічних транспапілярних та оперативних втручань.

Для виявлення причини захворювання та постановки діагнозу використовували інструментальні методи обстеження: ультразвукове дослідження органів гепатобіліарної системи (УЗД), комп'ютерну томографію (КТ), езофагогастродуоденофіброскопію (ЕГДФС), ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію (ЕРПХГ), інтраопераційну холангіоскопію (ІХС) та холангіографію (ІХГ).

Основні результати досліджень. В скаргах хворих на гострий холангіт основне місце займав біль в правому підребер'ї 129 (94,1%) хворих, який мав гострий постійний або приступоподібний характер. Жовтяницю шкірних покривів та слизових оболонок відмічали 84 (61,3%) пацієнти, озноби лише 38 (27,7%). В більшості випадків хворі відмічали неспецифічні скарги характерні для загального прояву інфекційного процесу: головний біль, загальну слабкість, підвищення температури тіла та диспепсичні прояви, нудоту, блювоту.

При первинному огляді у 104 (75,9%) пацієнтів визначали жовтушність шкірних покривів та видимих слизових оболонок, у 29 (26,9%) хворих при пальпації визначали характерні симптоми гострого холециститу.

Основним методом обстеження хворих при поступленні в стаціонар було ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, з метою встановлення попереднього діагнозу, оцінки вираженості патологічного процесу та вибору тактики лікування. Ультрасонографія позапечінкових жовчних проток складає труднощі у зв'язку з їх глибоким розташуванням та невеликими розмірами. Достовірними ехографічними ознаками позапечінкового холестазу були розширення жовчних проток проксимальніше зони обтурації, внутрішньопечінкових проток, переважно, лівої частки печінки, яке ми спостерігали у 121 (88,3%) хворого та виявлення ехопозитивної акустичної тіні у 106 (77,4%) хворих, котра в більшості випадків вказувала на холедохолітіаз. Ультрасонографічні ознаки синдрому Міріззі були визначені у 8 (5,8%) хворих, міхурово-дванадцятипалої нориці - у 4 (2,9%), гострого панкреатиту - у 11 (8,0%), абсцесів печінки - у 31 (22,6%) хворого.

Комп'ютерна томографія була виконана 17 (12,4%) хворим на гострий холангіт при холедохолітіазі. У 15 (88,2%) хворих було відмічено розширення позапечінкових жовчних шляхів, причому у 13 (76,4%) з них ми візуалізували зону обтурації, яка була представлена гіперехогенною тінню, у 6 (35,3%) хворих було діагностовано множинний холедохолітіаз. Холангіогенні абсцеси печінки були визначені у 14 (82,4%) хворих, причому у 3 (17,6%) з них ми спостерігали міліарні абсцеси печінки, котрі не були виявлені іншими методами обстеження.

Езофагогастродуоденофіброскопія була виконана 129 (94,2%) хворим. При цьому дослідженні виявити причину обтурації жовчних шляхів ми змогли у 31 (24%) хворого з вклиненим конкрементом в гирло великого дуоденального сосочку.

З метою уточнення діагнозу та вибору лікувальної тактики використовували рентгенконтрастні методи дослідження жовчних шляхів (ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію, черезшкірну черезпечінкову холангіографію). ЕРПХГ була виконана 129 (94,1%) хворим. У всіх хворих причиною обтураційної жовтяниці та гострого холангіту був холедохолітіаз, причому у 15 (10,9%) хворих паралельно з цим було діагностовано стеноз великого дуоденального сосочку, у 4 (2,9%) - ізольований стеноз термінального відділу загальної жовчної протоки, у 2 (1,5%) - часткову рубцеву стриктуру загальної жовчної протоки.

Хворі на гострий холангіт, у яких під час ендоскопічних втручань була отримана жовч, в залежності від її візуальної оцінки були поділені на 2 групи:

1 група - 33 (26%) хворих без візуальних ознак гострого холангіту;

2 група - 94 (74%) хворих з візуальними ознаками гострого холангіту.

В свою чергу другу групу ми поділили на дві підгрупи.

2А ? 59 (46,4%) хворих без візуальних ознак гострого гнійного холангіту;

2В ? 35 (27,6%) хворих з візуальними ознаками гострого гнійного холангіту.

У 59 хворих 2А групи при дуоденоскопії відмічено поступлення в просвіт дванадцятипалої кишки в'язкої непрозорої жовчі та замазкоподібного детриту. У хворих групи 2В спостерігали поступлення в кишку мутної білісуватої жовчі з хлоп'ями фібрину або гною.

У 4 (3,1%) хворих, у яких ендоскопічні втручання технічно виконати було неможливо, а вкрай важкий загальний стан хворих не дозволив проводити оперативне лікування, виконали черезшкірну черезпечінкову холангіографію, яка у всіх випадках була завершена зовнішнім біліарним дренуванням.

Після проведення доопераційного комплексного обстеження хворих з обтураційною жовтяницею та гострим холангітом у 98,5% випадків була встановлена причина обтураційної жовтяниці та рівень обструкції жовчних шляхів. З метою остаточної діагностики причини захворювання, контролю за видаленням всіх конкрементів на попередніх етапах лікування та можливих звужень жовчних шляхів використовували методи інтраопераційної холангіографії та холангіоскопії.

У 24 (17,5%) хворих була виконана інтраопераційна холангіографія. У 9 (37,5%) хворих даної групи були виявлені конкременти жовчних шляхів різного діаметру, причому у 2 (8,3%) хворих конкременти виявлені в дольових печінкових протоках.

Інтраопераційну фіброхолангіоскопію з діагностичною та лікувальною метою ми виконали у 17 (12,4%) хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі. Метою ендоскопічного дослідження жовчних шляхів було виявлення конкрементів, особливо діаметром до 2 мм, візуалізація яких була утруднена за допомогою інших методів обстеження, та візуальна оцінка жовчі і слизової оболонки жовчних шляхів. Ітраопераційна фіброхолангіоскопія дозволила у 8 (47,1%) хворих виявити конкременти в просвіті жовчних шляхів, причому у 5 з них після раніше виконаних ендоскопічних транспапілярних втручань. Складності при візуалізації конкрементів за допомогою фіброхолангіоскопії виникали при значному розширенні проток та вираженому запаленні слизової оболонки.

При ендоскопічному дослідженні жовчних шляхів ознаки холангіту були виявлені у всіх 17 хворих. При цьому катаральна форма холангіту у 5 (29,4%) хворих, фібринозна ? у 10 (58,8%) та фібринозно-виразкова ? у 2 (11,8%).

В таблиці 1 представлено порівняльну оцінка специфічності різних методів діагностики причини гострого холангіту, безпосередньо гострого холангіту та його ускладнень у вигляді холангіогенних абсцесів печінки.

Таблиця 1. Оцінка специфічності методів інструментальної діагностики

Методи діагностики	Холедохолітіаз, %	Гострий холангіт, %	Холангіогенні абсцеси печінки, %
УЗД	77,4	34,3	91,2
КТ	76,4	?	100
ЕГДФС	24,8	?	?
ЕРПХГ	98,4	74,4	14,7
ІХГ	95,8	?	?
ІХС	100	94,1	?

Таким чином у діагностичний алгоритм визначення причини обтураційної жовтяниці та гострого холангіту згідно їх інформативності, повинні бути включені інвазивні методи обстеження, котрі мають високу діагностичну цінність (ЕРПХГ, ЧЧХГ, ІХГ та ІХС). Послідовне їх використання дозволяє в досить короткі терміни та максимально точно встановити правильний діагноз для визначення подальшої лікувальної тактики.

Однак інструментальні методи діагностики не дають повної картини гострого холангіту, тому нами визначено моніторинг застосування спеціальних методів обстеження, до яких ми відносили бактеріологічні та цитологічні методи дослідження.

При вивченні бактеріологічних характеристик запального процесу при розвитку гострого холангіту всім хворим з синдромом обтураційної жовтяниці виконували визначення рівня бактеріальної контамінації жовчі та видового складу мікрофлори, її чутливості до антибіотиків. Забір матеріалу проводили при виконанні ендоскопічних, черезшкірних черезпечінкових втручань, інтраопераційно та в післяопераційному періоді. З метою визначення ефективності лікування дані обстеження проводили в динаміці.

Аналіз результатів мікробіологічного обстеження жовчі, вмісту холангіогенних абсцесів печінки та крові у хворих на гострий холангіт представлений в таблиці 2.

Цитологічне дослідження слизової оболонки холедоха проведено нами у 47 хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі. Причому у 3 хворих холедохолітіаз був поєднаний зі стенозом великого дуоденального сосочка та у 1 з ізольованим стенозом дистального відділу загальної жовчної протоки. Зміни слизової оболонки жовчних проток відмічені при цитологічному дослідженні у всіх хворих на гострий холангіт.

Наступним етапом дослідження було вивчення морфологічних змін слизової оболонки загальної жовчної протоки при цитологічному дослідженні в залежності від наявності або відсутності візуальних ознак гострого холангіту та ступеню його вираженості. Найбільш виражені цитологічні зміни слизової оболонки загальної жовчної протоки у хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі ми спостерігали при гнійному запаленні жовчних шляхів. Причому, чим більш виражені клініко-ендоскопічні ознаки холангіту, тим більш значні зміни спостерігались в слизовій оболонці загальної жовчної протоки. Однак незважаючи на відсутність ендоскопічних ознак холангіту у хворих першої групи цитологічні зміни були присутні.

Таблиця 2. Характеристика мікрофлори жовчі, абсцесів печінки та крові

Характер мікрофлори	Жовч, %	Абсцеси печінки, %	Кров, %
Escherichia coli	26,3	20,6	8,1
Klebsiella	11,7	14,7	5,4
Pseudomonas	9,5	11,8	2,7
Enterobacter	2,2	?	2,7
Proteus	5,8	8,8	?
Staphylococus	9,5	?	2,7
Streptococus	6,6	2,9	5,4
Enterococus	2,2	2,9	?
Clostridium	1,5	5,9	?
Bacteroides	0,7	?	?
Candida	3,6	?	2,7
Асоціації мікроорганізмів	19,7	17,6	?
Всього	99,3	85,3	29,7

З метою визначення оптимального алгоритму обстеження, термінів та етапності лікування хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі, нами були проаналізовані та визначені основні критерії важкості перебігу даного захворювання.

При поступленні в стаціонар ми оцінювали загальний стан хворого за шкалою APACHE-II. Але в результаті проведеного дослідження ми встановили, що гострий холангіт при холедохолітіазі має свої особливості перебігу, котрі обумовлені факторами, що не входять до шкали APACHE-II. Для проведення достовірної оцінки загального стану хворого ми доповнили оціночну шкалу додатковими критеріями, які визначили за допомогою багатофакторного кореляційно-регресійного аналізу. Це дозволило визначити найбільш пріоритетні показники, що мають повноцінну прогностичну значимість для оцінки загального стану хворого та визначення подальшої лікувально-діагностичної тактики.

Додатковими факторами, що проявили найбільш вагомий вплив були: наявність холангіогенних абсцесів печінки, наявність візуальних ознак гнійного холангіту під час езофагогастродуоденофіброскопії, кожний з цих факторів був оцінений додатковими 2 балами, та загальний рівень білірубіну сироватки крові, що оцінювали диференційовано до 100 мкмоль/л - 0 балів, 101-200 мкмоль/л - 1 бал, понад 200 мкмоль/л - 2 бали.

Згідно адаптованої нами оціночної шкали 72 хворих, що знаходились на лікуванні в період 2004-2005 років, були поділені на три групи, відповідно кількості набраних балів. До першої групи віднесли 17 (23,6%) пацієнтів, які набрали до 14 балів за адаптованою шкалою APACHE-II, це хворі молодого та середнього віку, з відсутньою або незначною супутньою патологією, у яких клініко-лабораторні ознаки холангіту та жовтяниці були помірно виражені. Друга група, до якої віднесли 42 (58,3%) хворих в важкому стані, була оцінена в діапазоні від 14 до 19 балів. До третьої групи ввійшли 13 (18,1%) хворих, стан яких був вкрай важкий, з наявними ознаками септичного стану, за оціночною шкалою вони набрали понад 19 балів.

На основі проведеного дослідження ми визначали основні задачі діагностичного пошуку у хворих з синдромом обтураційної жовтяниці та гострого холангіту та запропонували діагностичний алгоритм хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі, що дозволяє в максимально короткі терміни встановити правильний діагноз, оцінити ступінь важкості перебігу захворювання, наявні ускладнення та визначити оптимальну тактику лікування.

В комплексному лікуванні хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі хірургічний метод займає головне місце. На першому етапі лікування 129 (94,1%) хворим були виконані ендоскопічні транспапілярні втручання. Цим хворим виконали ендоскопічну папілосфінктеротомію, у 27 (20,9%) після виконання даної процедури ми спостерігали самостійне відходження конкрементів з загальної жовчної протоки, у 69 (50,4%) хворих ця процедура була доповнена інструментальним видаленням конкрементів, та в деяких випадках фрагментацією останніх за допомогою контактної літотрипсії. В 24 (18,6%) випадках, при неможливості видалення всіх конкрементів, виконано назобіліарне дренування. Транспапілярне ендопротезування холедоха виконано у 7 (5,4%) хворих при фіксованих конкрементах дистального відділу загальної жовчної протоки. У 4 (3,1%) хворих, у яких ендоскопічні втручання виконати було неможливо, а вкрай важкий загальний стан хворих не дозволив проводити оперативне лікування, виконали черезшкірне черезпечінкове зовнішнє біліарне дренування.

На першому етапі лікування характер оперативних втручань в групі хворих, не оперованих раніше на жовчних шляхах, та групі, що перенесли такі операції був майже ідентичний (ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ) - 27 хворих; ЕПСТ, літоекстракція - 39; ЕПСТ, літотрипсія, літоекстракція - 30; ЕПСТ, літотрипсія, літоекстракція, назобіліарне дренування - 24; ЕПСТ, ендопротезування - 7; черезшкірна черезпечінкова холангіостомія - 4). У 16 хворих з резидуальним холедохолітіазом ендоскопічні втручання були радикальними, що дозволило в цих випадках уникнути другого етапу хірургічного лікування.

В зв'язку з неможливістю виконання або неефективністю ендоскопічних втручань 6 хворим після короткочасної інтенсивної підготовки виконані оперативні втручання в ургентному порядку.

На другому етапі хірургічного лікування ми також, по можливості, віддавали переваги мініінвазивним оперативним втручанням ? лапароскопічним методикам.

В групі хворих не оперованих раніше на жовчних шляхах операції виконали 104 хворим. В більшості хворих 68 (65,4%), у яких пасаж жовчі було відновлено ендоскопічним втручанням, операцію на другому етапі вдалося обмежити виконанням лапароскопічної холецистектомії.

У 19 (18,3%) хворих лапароскопічну холецистектомію доповнили холедохолітотомією, операцію закінчували зовнішнім дренуванням загальної жовчної протоки. У 8 хворих холедохолітотомія виконана за допомогою холедохоскопа, що дало змогу оцінити вираженість запальних змін з боку слизової оболонки жовчних проток.

З метою удосконалення методу лапароскопічної холедохолітотомії ми розробили та впровадили в практику спосіб лапароскопічного доступу до елементів гепатодуоденальної зв'язки (деклараційний патент України на винахід № 64501 А від 16.02.2004 р.).

У 3 (2,9%) хворих, при виявленні ізольованого стенозу дистального відділу загальної жовчної протоки за даними інтраопераційної холангіографії, була виконана лапароскопічна холецистектомія, холедохолітотомія та стентування дистального відділу загальної жовчної протоки.

В групі хворих, що перенесли раніше операції на жовчних шляхах, виконання лапароскопічних втручань було обмежене. При неможливості повного видалення конкрементів за допомогою ендоскопічних втручань у 3 (27,3%) хворих з резидуальним холедохолітіазом виконали лапароскопічну холедохолітотомію.

У 22 (19,1%) хворих обох груп за різних причин були виконані відкриті оперативні втручання. У 14 (11,2%) хворих першої групи відкриті оперативні втручання були представлені холецистектомією, холедохолітотомією, зовнішнім дренуванням загальної жовчної протоки.

Відкриті оперативні втручання в другій групі були представлені у 5 (45,4%) хворих холедохолітотомією, доповнену формуванням біліодигестивного анастомозу у 3 (27,3%) хворих. Показами до формування анастомозу був рецидивний холедохолітіаз (холецистектомія 12, 24 та 31 рік тому назад відповідно), представлений множинними конкрементами до 3 см в діаметрі, які виповнювали майже весь просвіт позапечінкових жовчних шляхів. При виборі анастомозу ми віддавали перевагу гепатикоєюноанастомозу на виключеній по Ру петлі тонкої кишки, який виконали у 2 хворих. У одного хворого сформували холедоходуоденоанастомоз. Показами до виконання останньої операції, ми вважаємо, виключену з пасажу дванадцятипалу кишку (в анамнезі резекція шлунку за Більрот ІІ).

У 34 (24,8%) хворих з гострим холангітом при холедохолітіазі, ми спостерігали ускладнення у вигляді холангіогенних абсцесів печінки. Таким хворим, на першому етапі лікування крім вищезазначених втручань, проводили заходи направлені на санацію абсцесів печінки. Основним методом лікування абсцесів печінки в нашому дослідженні були черезшкірні черезпечінкові втручання під контролем ультрасонографії.

У 13 (38,2%) хворих цієї групи ми виконали дренування порожнини абсцесів під ультразвуковим контролем. У 10 (29,4%) випадках установка дренажу була ускладнена локалізацією або малими розмірами абсцесу. Таким хворим виконували пункції порожнини абсцесів під контролем ультрасонографії. Кількість втручань коливалось від 1 до 10, в середньому (5 ± 0,9). Під час пункції виконували санацію порожнини абсцесу розчинами антисептиків. У 4 (11,7%) хворих, з вищезазначеної групи, лікування абсцесів печінки складалося з дренування порожнини значних за розмірами та пункцій невеликих або при незручній для дренування локалізації.

У 4 (11,7%) хворих лікування абсцесів печінки було проведено лапароскопічним методом паралельно з виконанням радикального оперативного втручання. Показами до виконання таких оперативних втручань були деструктивні форми холециститу або ускладнення зі сторони абсцесів, коли операцію виконували в ургентному порядку. Так у 2 (5,9%) хворих відмічено перфорацію абсцесів печінки з явищами місцевого перитоніту.

Після виконання лапароскопічної холецистектомії ми виконували санацію порожнини абсцесу розчинами антисептиків з наступним дренуванням абсцесу. Для удосконалення лапароскопічного лікування абсцесів печінки нами запропоновано спосіб лапароскопічного доступу до лівої долі печінки (деклараційний патент України на винахід № 62596 А від 15.12.2003 р.).

У 3 (8,8%) хворих ми спостерігали множинні міліарні абсцеси печінки. Лікування даної категорії хворих представляє собою найбільші труднощі. Паралельно з ліквідацією біліарної гіпертензії у цих хворих ми проводили селективну інтраартеріальну антибіотикотерапію. Методика полягала в селективній катетеризації загальної печінкової артерії під контролем ангіографії та введенні антибіотиків 2-4 рази на день.

Хірургічне лікування хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі ефективно в випадку комплексного підходу до лікування таких пацієнтів. Тому велику увагу ми приділяли передопераційній підготовці хворих, вибору оптимальної тактики лікування, виконанню цілеспрямованої патогенетичної терапії в різні строки після операції.

Передопераційна підготовка хворих включала в себе комплекс заходів спрямованих на нормалізацію метаболічних та гемодинамічних порушень, зниження явищ ендогенної інтоксикації, стабілізацію порушень органів та систем.

Важливою проблемою в лікуванні та профілактиці гострого холангіту та його гнійно-септичних ускладнень у хворих при холедохолітіазі є вибір ефективної антибактеріальної терапії. Для оцінки ефективності окремих видів антибактеріальної терапії ми проаналізували результати лікування 49 хворих з гострим холангітом при холедохолітіазі, котрим використовували різні шляхи, внутрішньовенний, інтраартеріальний, та спрямований транспорт введення антибактеріальних препаратів.

Динаміка бактеріохолії на третю добу післяопераційного періоду характеризувалася зниженням частоти виділення мікроорганізмів з жовчі в межах 50-64% подібна у всіх групах, але при внутрішньовенному шляху відмічається наростання бактеріохолії на 7 добу, тоді як в інших двох групах була подальша позитивна динаміка. На сьому добу ми спостерігали статистично достовірну різницю при використанні направленої антибактеріальної терапії в порівнянні з загальноприйнятою внутрішньовенною, з ймовірністю 99%.

Динамічні мікробіологічні обстеження жовчі показали, що загальна антибіотикотерапія не досить ефективна внаслідок зниження секреції жовчі та неможливості досягнення оптимальної концентрації лікарських засобів в осередку запалення. Тому в нашій роботі ми приділили велику увагу регіонарній терапії гострого холангіту та його ускладнень.

З цією метою ми вперше у 69 хворих застосували для регіонарної терапії холангіту та його ускладнень, антисептичні препарати декасан та мірамістин та провели порівняльну оцінку їх ефективності.

У 12 хворих санацію жовчних шляхів за запропонованим способом виконували під час виконання ендоскопічних транспапілярних втручань, шляхом одноразової санації жовчних шляхів. У 24 хворих, яким було встановлено назобіліарний дренаж, санацію жовчних шляхів проводили 3 рази на добу по 100 мл, з активною аспірацією інфікованої жовчі. У 10 хворих санацію жовчних шляхів проводили інтраопераційно під час виконання фіброхолангіоскопії. У 23 хворих санацію проводили в післяопераційному періоді через зовнішній дренаж загальної жовчної протоки. Інстиляцію антисептичних препаратів проводили 3 рази на добу в об'ємі 100 мл, до зникнення візуальних, клінічних та лабораторних ознак холангіту.

У 18 хворих для місцевої терапії холангіогенних абсцесів печінки використовували вищезазначені антисептичні препарати. У 9 пацієнтів проводили санацію абсцесів через зовнішні дренажі, у 7 - під час пункцій абсцесів під контролем ультрасонографії, у 2 - при лапароскопічному втручанні.

З метою оцінки ефективності запропонованих антисептичних препаратів для регіонарної терапії гострого холангіту та його ускладнень у хворих на холедохолітіаз, ми провели порівняльний аналіз результатів лікування цих хворих з пацієнтами яким проводили тільки загальноприйняте лікування без регіонарної терапії гострого холангіту та його ускладнень або проводили її загальноприйнятими антисептичними препаратами (метрогіл, діоксидин). Для цього ми проаналізували в динаміці рівень лейкоцитів та рівень білірубіну сироватки крові, ступінь бактеріального забруднення жовчі.

В результаті порівняльного аналізу встановлено, що найбільш ефективним препаратом для реґіонарної терапії гострого холангіту у хворих на холедохолітіаз є декасан, застосування якого в максимально короткі терміни дозволило нормалізувати запальну реакцію організму, знизити рівень жовтяниці та досягти повної стерильності жовчі на 14 добу від початку лікування у всіх пацієнтів. На дану методику отриманий патент України на корисну модель № 20952 (Україна): спосіб лікування гострого холангіту. З використанням препарату мірамістин, при загально задовільних результатах, динаміка проаналізованих показників була повільнішою. Використання загальноприйнятих препаратів для реґіонарної терапії дало значно гірші результати.

В роботі також проведений аналіз ефективності запропонованих препаратів для лікування холангіогенних абсцесів печінки. При проведенні порівняльної оцінки лабораторних показників в різних групах хворих спостерігали найбільш позитивні результати, більш швидке зниження рівню лейкоцитозу крові хворих та мікробної контамінації вмісту порожнини абсцесів печінки, при використанні мірамістину. На дану методику отриманий патент України на корисну модель № 20953 (Україна): спосіб лікування абсцесу печінки.

Всі хворі включені в наше дослідження були поділені на дві групи. Основну групу склали 72 хворих на гострий холангіт та його ускладнення обумовлений холедохолітіазом, що знаходилися на лікуванні в клініці в період 2004-2005 рр. Вибір тактики лікування цих хворих базувався на даних оцінки загального стану за адаптованою нами оціночною шкалою APACHE-II на момент госпіталізації та подальшу динамічну оцінку.

Контрольну групу склали 65 хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі, що проходили лікування в клініці в попередні роки 2002-2003. В цій групі хворих в максимально короткі терміни виконували хірургічне втручання направлене на ліквідацію причини захворювання, незважаючи на загальний стан хворого, наявність супутньої патології та з мінімальною або відсутньою передопераційною підготовкою.

Лікувальна тактика у хворих основної групи залежала від ступеню важкості загального стану пацієнта. Так у хворих середнього ступеня важкості лікування було направлене на якомога швидшу біліарну декомпресію, по можливості з відновленням пасажу жовчі. Через декілька днів після зменшення обтураційної жовтяниці та зникнення явищ гострого холангіту хворим виконували радикальні оперативні втручання в плановому порядку.

Хворі в тяжкому стані потребували проведення інтенсивної підготовки перед виконанням біліарної декомпресії та в подальшому радикальних оперативних втручань. Проведена передопераційна підготовка дозволила більшість хворих 63,4% на протязі доби перевести в першу підгрупу, яка мала більш благодатний перебіг захворювання.

Хворі у вкрай тяжкому стані потребували негайних реанімаційних заходів направлених на підтримку та стабілізацію життєво важливих функцій організму. Біліарну декомпресію їм виконували після стабілізації загального стану та переходу в більш легку категорію. При неефективності реанімаційних заходів в повному об'ємі та відсутність позитивної динаміки на протязі 6 год., таким хворим виконували біліарну декомпресію в максимально щадному режимі за життєвими показами.

Впровадження вищезазначеної методики дозволило покращити результати лікування у хворих основної групи, за рахунок зниження післяопераційних ускладнень з 26,1 до 12,6% (Р < 0,05), післяопераційної летальності з 3,1 до 1,4% (Р > 0,05) та зменшення термінів перебування у стаціонарі з (23,7 ± 2,3) до (16,8 ± 2,4) діб (Р < 0,05).

Таким чином лікування хворих на гострий холангіт та його ускладнення при холедохолітіазі повинно бути комплексним, строго індивідуалізованим за термінами та етапністю, базуватися на даних анамнезу, оцінки ступеню важкості загального стану хворого, даних до- та інтраопераційних методів обстеження, з використанням в повному об'ємі мініінвазивних оперативних втручань та засобів консервативної терапії.

Висновки

В дисертаційній роботі розроблено та науково обґрунтовано вирішення задачі діагностики та лікування гострого холангіту при холедохолітіазі, основою якої є клініко-лабораторна та морфологічна діагностика форм холангіту, оцінка важкості його перебігу та ефективності лікування, оптимізація діагностичної та лікувальної тактики з пріоритетним використанням мініінвазивних технологій та способів реґіонарної антибактеріальної терапії.

1. Діагностичний моніторинг клініко-лабораторних, ультразвукових ознак, даних фіброхолангіоскопії з цитологічним дослідженням слизової оболонки жовчних шляхів та етапним бактеріологічним контролем внутрішньопротокової жовчі дозволяє в 98% випадків верифікувати діагноз, оцінити ступінь важкості його перебігу та визначити тактику лікування гострого холангіту у хворих на холедохолітіаз.

2. Оцінка важкості перебігу гострого холангіту при холедохолітіазі за адаптованою оціночною шкалою APACHE II з виділенням трьох груп хворих дозволяє індивідуалізувати терміни та об`єм періопераційної терапії і оперативних втручань по усуненню причини захворювання та відновленню магістрального жовчевідтоку.

3. Пріоритетною в хірургічному лікуванні гострого холангіту при холедохолітіазі є двохетапна тактика: на першому етапі ендоскопічні транспапілярні втручання з відновленням жовчевідтоку, як основної умови лікування холангіту та стабілізації загального стану хворого; терміни та об'єми оперативних втручань другого етапу індивідуалізовані та залежать від повноти відновлення жовчевідтоку та перебігу патологічних процесів в жовчних шляхах.

4. У випадках гнійного холангіту, біліарного сепсису та холангіогенних абсцесів печінки показано періопераційне використання направленого транспорту антибактеріальних препаратів та реґіонарної терапії антисептичними препаратами (декасан та мірамістин), що дозволяє досягти 100% стерильності вмісту холангіогенних абсцесів печінки та жовчі на 7 та 14 добу відповідно.

5. Лікування хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі на основі розробленого діагностично-лікувального алгоритму, динамічної оцінки важкості перебігу холангіту, пріоритетним використанням мініінвазивних технологій та сучасних методів протимікробної терапії дозволяє знизити рівень летальності з 3,1 до 1,4%, а частоту післяопераційних ускладнень з 26,1 до 12,6%.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ничитайло М.Ю., Скумс А.В., Литвин О.І., Шкарбан В.П. Тактичні та технічні помилки на етапах лікування пошкоджень жовчних проток при холецистектомії // Шпитал. хірургія. -2005.- № 2. - С. 25-29.

2. Ничитайло М.Ю., Скумс А.В., Медвецький Є.Б., Огородник П.В., Машковський Г.Ю., Шкарбан В.П., Шкарбан П.О., Мехрабан Джафарлу Фарзолах. Комплексне лікування хворих на холангіогенні абсцеси печінки // Клін. хірургія. - 2005.- № 7. - С. 17-19.

3. Скумс А.В., Ничитайло М.Е., Литвин А.И., Шкарбан В.П., Иваницкий А.И. Хирургическая коррекция повреждения желчных протоков во время выполнения лапароскопической холецистэктомии // Клін. хірургія. - 2006. - № 8. - С. 25-29.

4. Скумс А.В., Ничитайло М.Ю., Шкарбан В.П., Литвин А.И., Иваницкий А.И., Мехрабан Джафарлу Фарзолах. Хирургическая коррекция повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Клін. хірургія. - 2006. - № 9. - С. 70-72.

5. Ничитайло М.Е., Скумс А.В., Шкарбан В.П., Литвин А.И. Хирургическое лечение повреждения и стриктуры желчных протоков после холецистэктомии // Клін. хірургія. - 2007.- № 2-3. - С. 21-25.

6. Ничитайло М.Ю., Шкарбан В.П. Тактика лікування хворих на холедохолітіаз, ускладнений гострим холангітом // Клін. хірургія. - 2007. - № 11-12. - С. 76-78.

7. Деклараційний патент на винахід 62596А Україна. МПК А61В17/00. Спосіб лапароскопічного доступу до лівої долі печінки / М.Ю. Ничитайло, П.В. Огородник, В.В. Біляєв, В.П. Шкарбан, Я.П. Огородник. - Заявл. 14.04.2003; Опубл. 15.12.2003 // Бюл. №12.

8. Деклараційний патент на винахід 64501А Україна. МПК А61В17/00. Спосіб лапароскопічного доступу до елементів гепатодуоденальної зв'язки та головки підшлункової залози / М.Ю. Ничитайло, О.П. Кондратюк, І.І. .Булик, В.П. Шкарбан. - Заявл. 14.04.2003; Опубл. 16.02.2004 // Бюл.№ 2.

9. Пат. на корисну модель 20952 Україна. МПК А61В17/00. Спосіб лікування гнійного холангіту / М.Ю. Ничитайло, П.В. Огородник, В.П. Шкарбан. - Заявл. 13.09.2006; Опубл. 15.02.07 // Бюл. №2.

10. Пат. на корисну модель 20953 Україна. МПК А61В17/00. Спосіб лікування абсцесу печінки / М.Ю. Ничитайло; Г.Ю. Машковський, В.П. Шкарбан. - Заявл. 13.09.2006; Опубл. 15.02.07 // Бюл.№2.

11. Мошковский Г.Ю., Ничитайло М.Е., Шкарбан В.П. Холангиогенный абсцесс печени: этиологические, патогенетические аспекты, особенности эходиагностики, место чрескожных вмешательств под контролем ультразвукового исследования в их комплексном лечении // Клін. хірургія. - 2003. - № 4-5. - С. 27-28.

12. Ничитайло М.Ю., Огородник П.В., Біляєв В.В., Шкарбан В.П., Огородник Я.П. Спосіб лапароскопічного доступу до лівої долі печінки при виконанні симультанних операцій // Укр. журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2003. - vol. 7, №3. - С. 42.

13. Скумс А.В., Галочка И.П., Литвин А.И., Шкарбан В.П. Выбор метода хирургической коррекции повреждения желчных протоков // Клін. хірургія. - 2004. - № 4-5. - С. 60-61.

14. Ничитайло М.Е., Мошковский Г.Ю., Максимов Р.В., Шкарбан В.П., Фарзолах Мехрабан Джафарлу. Пиогенный абсцесс печени и околопеченочного пространства: радикальное лечение путем чрескожного вмешательства под контролем ультразвукового исследования // Клін. хірургія. - 2004. - № 4-5. - С. 52-53.

15. Ничитайло М.Ю., Скумс А.В., Шкарбан П.О., Огородник П.В., Захараш Ю.М. Сучасні підходи до лікування гнійного холангіту у хворих з непухлинною обструкцією жовчовивідних шляхів // Клін. хірургія. - 2004. - № 11-12. - С. 78.

16. Машковський Г.Ю., Ничитайло М.Ю., Скумс А.В., Шкарбан В.П. Роль сучасних антисептичних засобів в мініінвазивному лікуванні абсцесів печінки // Клін. хірургія. -2005.- № 4-5. - С. 18.

17. Ничитайло М.Ю., Скумс А.В., Шкарбан В.П., Литвин А.И., Иваницкий А.И. Реконструктивные вмешательства по поводу повреждения и сткриктуры желчных протоков после открытой и лапароскопической холецистэктомии // Клін. хірургія. - 2005. - № 4-5. - С. 27.

18. Ничитайло М.Ю., Скумс А.В., Машковський Г.Ю., Огородник П.В., Шкарбан П.О., Медвецький Є.Б. Мініінвазивні втручання в комплексному лікування хворих на холангіт ускладнений абсцесами печінки // Матеріали 21 з'їзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - С. 331-333.

19. Ничитайло М.Ю., Скумс А.В., Шкарбан П.О., Огородник П.В., Шкарбан В.П. Гнійний холангіт // Клін. хірургія. - 2005. - № 11-12. - С. 91.

20. Ничитайло М.Ю., Скумс А.В., Огородник П.В., Шкарбан П.О., Шкарбан В.П. Комплексне лікування гострого холангіту у хворих на холедохолітіаз // Клін. хірургія. - 2006. - № 11-12. - С. 31.

21. Ничитайло М.Ю., Титаренко С.М., Шкарбан П.О., Шкарбан В.П. Мікрофлора жовчі у хворих на холедохолітіаз // Клін. хірургія. - 2006. - № 11-12. - С. 32.

22. Ничитайло М.Ю., Огородник П.В., Скумс А.В., Шкарбан П.О., Шкарбан В.П. Ендоскопічні транспапілярні втручання у хворих на гострий холангіт спричинений холедохолітіазом // Клін. хірургія. - 2007. - № 2-3. - С. 78.

23. Ничитайло М.Ю., Скумс А.В., Шкарбан В.П. Регіонарна терапія гострого холангіту у хворих на холедохолітіаз // Клін. хірургія. - 2007. - № 11-12. - С. 45.

АНОТАЦІЯ

Шкарбана В.П. Діагностика, лікування та профілактика гострого холангіту у хворих на холедохолітіаз. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України, Київ, 2008.

Робота базується на даних обстеження та лікування 137 хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі. На основі проведених досліджень впроваджений діагностичний алгоритм, що дозволяє в максимально короткі терміни встановити діагноз гострого холангіту та визначити оптимальну лікувальну тактику, згідно оцінки важкості загального стану хворого за адаптованою шкалою APACHE II. Доведена ефективність запропонованої двохетапної тактики хірургічного лікування, з використанням мініінвазивних технологій. Запропоновані нові схеми антибактеріальної терапії хворих на гострий холангіт та його ускладнення. Впроваджені в практику нові препарати, декасан та мірамістин, для реґіонарної терапії гострого холангіту та холангіогенних абсцесів печінки. Запропонована діагностично-лікувальна тактика хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі дозволила зменшити кількість післяопераційних ускладнень, рівень летальності та покращити результати лікування.

Ключові слова: гострий холангіт, холедохолітіаз, холангіогенні абсцеси печінки, APACHE II.

АННОТАЦИЯ

Шкарбан В.П. Диагностика, лечение и профилактика острого холангита у больных при холедохолитиазе. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А.А. Шалимова АМН Украины, Киев, 2008.

Диссертационная работа посвящена вопросам диагностики, лечения и профилактики больных острым холангитом при холедохолитиазе. Работа основывается на результатах комплексного обследования и лечения 137 больных острым холангитом при холедохолитиазе. Проведенные исследования позволили определить оптимальный диагностический алгоритм данной категории больных, в основе которого лежит поочередное использование неинвазивных методов обследования (ультрасонографии, компьютерной томографии), инвазивных (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии, интраоперационной холангиографии и холангиоскопии), а также специальных лабораторных методов (цитологического и бактериологического), что позволяет в максимально короткие сроки и с достаточно высокой эффективностью установить диагноз острого холангита, причину заболевания и определить оптимальную тактику лечения.

В основу работы положено индивидуализация лечебной тактики у больных острым холангитом при холедохолитиазе, основанной на динамической оценке общего состояния больного. На основании адаптированной шкалы APACHE II, выделены три подгруппы больных. Тактика лечения больных средней степени тяжести направлена на скорейшую билиарную декомпрессию, по возможности с восстановлением оттока желчи, и дальнейшее выполнение радикальных оперативных вмешательств после уменьшения обтурационной желтухи и явлений острого холангита.

Лечение больных в тяжелом состоянии, требовало проведение интенсивной подготовки перед выполнением билиарной декомпрессии и дальнейших радикальных оперативных вмешательств. Проведенная подготовка позволила 63,4% больных на протяжении суток перевести в первую подгруппу, которая имела более благоприятное течение болезни.

Больные в крайне тяжелом состоянии, требовали безотлагательных реанимационных мероприятий направленных на поддержку и стабилизацию жизненно важных функций организма. Билиарную декомпрессию им выполняли после стабилизации общего состояния и перехода в более легкую категорию. При неэффективности реанимационных мероприятий в полном объеме и отсутствии положительной динамики на протяжении 6 ч, таким больным выполняли билиарную декомпрессию в максимально щадящем режиме по жизненным показаниям.

...