Предмет дослідження - варіанти модифікації ПТ НДРЛ.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, електронно-мікроскопічні, імуноферментні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше науково обґрунтовано доцільність використання ПТ прискореним фракціонуванням дози з хіміомодифікацією при НДРЛ порівняно з традиційним і прискореним опромінюванням у самостійному вигляді.

Клінічно й експериментально вивчено механізми індукції апоптозу при різних варіантах ПТ з хіміомодифікацією. Визначено, що найважливішим фактором у подоланні радіорезистентності НДРЛ є потенціююча дія таксотеру, етопозиду й цисплатину, яка реалізується через різні шляхи посилення церамід-залежного апоптозного сигналінгу в клітинах РЛ.

Вперше отримано закономірності зміни рівнів деяких сироваткових маркерів, що корелюють з активністю пухлинного процесу у хворих на РЛ при різних варіантах променевого і хіміопроменевого лікування та подальшого моніторингу.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені варіанти радіомодифікації здатні різною мірою поліпшити безпосередні, найближчі та віддалені результати лікування недрібноклітинного РЛ, зокрема й з морфологічним варіантом пухлини аденокарцинома, відносно як традиційного, так і прискореного опромінювання в самостійному вигляді, при цьому характер очікуваних основних променевих реакцій при кожному з варіантів модифікації дозволяє здійснити диференційований підхід при призначенні того або іншого способу променевого лікування, ґрунтуючись на додатковому вивченні загальносоматичного статусу хворого і анамнестичних даних.

На підставі вивчення характеру променевих реакцій у хворих на РЛ при основних варіантах модифікації, запропонована раціональна схема супровідної терапії, яка дозволяє достатньо ефективно знизити інтенсивність окремих променевих реакцій.

Отримані закономірності зміни рівнів деяких сироваткових маркерів у процесі лікування і після нього дали можливість запропонувати мінімальний набір додаткових лабораторних тестів для оцінки ефективності проведеного лікування і наступного моніторингу з метою раннього виявлення рецидиву онкопроцесу.

Вказані методики хіміопроменевого лікування використовуються в роботі Харківського, Херсонського, Вінницького, Рівненського, Дніпропетровського, Луганського обласних онкологічних диспансерів.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено аналіз наукової літератури та визначено актуальність проблеми променевого лікування НДРЛ, виконано інформаційний пошук, сформульовано мету та завдання дослідження, здійснено самостійний підбір тематичних хворих, забезпечено їх клінічне обстеження, проведення курацї та лікування, оцінка результатів лікування, збирання лабораторних даних, статистичний аналіз усіх отриманих результатів.

Особиста участь здобувача у виконанні дисертації підтверджується публікаціями й доповідями на наукових конференціях і з'їздах.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були представлені і обговорені на таких з'їздах і конференціях: І з'їзд Українського товариства терапевтичних радіологів і радіаційних онкологів (м. Харків, 1999 р.), щорічна Російська онкологічна конференція (м. Москва, 1999 р.), ІІ з'їзд онкологів країн СНД (м. Київ, 2000 р.), Український конгрес радіологів (м. Київ, 2000 р.), ІV з'їзд з радіологічних досліджень (м. Москва, 2001 р.), ІІ з'їзд Українського товариства терапевтичних радіологів і радіаційних онкологів (м. Луцьк, 2001 р.), науково-практична конференція з актуальних питань променевої терапії і променевої діагностики (м. Чернігів, 2002 р.), конференція «Сучасні проблеми профілактики і діагностики променевих уражень» (м. Харків, 2002 р.), конференція «Сучасні аспекти лікування осіб похилого віку хворих на рак стравоходу і легені» (м. Київ, 2002 р.), ІІІ з'їзд Українського товариства терапевтичних радіологів і радіаційних онкологів (м. Маріуполь, 2003 р.), ІІІ з'їзд онкологів країн СНД (м. Мінськ, 2004 р.), ІV з'їзд Українського товариства терапевтичних радіологів і радіаційних онкологів (м. Алушта, 2005 р.), науково-практична конференція Українського товариства терапевтичних радіологів і радіаційних онкологів «Актуальні питання променевої терапії» (м. Одеса, 2006 р), науково-практична конференція Українського товариства терапевтичних радіологів і радіаційних онкологів «Актуальні питання променевої терапії» (м. Харків, 2007 р.), науково-практична конференція Українського товариства терапевтичних радіологів і радіаційних онкологів «Актуальні питання радіаційної онкології» (м. Херсон, 2008 р.).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 56 робіт, 28 статтей, з них 20 у провідних спеціальних виданнях, затверджених ВАК України (3 самостійних), 6 деклараційних патентів, 18 тез доповідей у матеріалах з'їздів та конференцій, 2 інформаційних листа, 2 методичних рекомендацій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 288 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду наукової літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу й обговорення результатів дослідження, висновків і списку використаних джерел, який включає 280 посилань та складає 33 сторінки. Дисертація ілюстрована 50 таблицями, 44 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Проаналізовано клінічні дані та результати обстежень 548 осіб віком 36-79 років хворих на НДРЛ ІІa, ІІІa і ІІІb стадій, що проходили променеву та хіміопроменеву терапію за період з 1999 по 2004 рік у Державній установі “Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва АМН України”. Переважну більшість пацієнтів склали чоловіки - 475 ((86,6 ± 1,4) %).

В усіх включених у дослідження хворих перед початком лікування уточнювали ступінь поширеності пухлинного процесу та гістологічну структуру пухлини, проводячи комплексне обстеження, що охоплювало клінічне, ехографічне, рентгенологічне, комп'ютерно-томографічне, магнітно-резонансне й ендоскопічне дослідження.

У результаті проведенного обстеження ІІb стадію було діагностовано у 151 особи ((27,6 ± 1,9) %), ІІІа - у 201 ((36,6 ± 2,0) %) і ІІІb - у 196 хворих ((35,8 ± 2,0) %). Серед морфологічних форм НДРЛ переважав плоскоклітинний варіант - 328 хворих ((59,9 ± 2,1) %) і дещо рідше - аденокарцинома - 220 випадків ((40,1 ± 2,1) %). Вивчення клініко-анатомічної структури РЛ показало, що центральна форма зустрічалась частіше - у 310 ((56,6 ± 2,1) %), а периферична - рідше - у 238 випадках ((43,4 ± 2,1) %). Обґрунтуванням для проведення консервативного лікування у хворих з ІІb і ІІІa стадією були протипоказання до оперативного лікування через виражену кардіальну патологію або низькі величини показників зовнішнього дихання.

Переважали ураження верхніх частин легень: правої у (40,5 ± 2,1) % та левої у (29,7 ± 2,0) %, а нижніх частин легень з права - у (17,8 ± 1,6) % та зліва - у (11,3 ± 1,3) %. Ураження середньої частини становили виняток (0,5 ± 0,3 %).

Відповідно до визначених задач клінічного дослідження променеве і хіміопроменеве лікування проводили за протоколами:

1. Перший протокол (група 1) - 92 хворих - ПТ традиційним фракціонуванням.

2. Другий протокол (група 2) - 80 хворих - ПТ з традиційним фракціонуванням + щотижневе введення таксотеру із супровідною терапією.

3. Третій протокол (група 3) - 81 хворий - ПТ з прискореним фракціонуванням + щотижневе введення таксотеру.

4. Четвертий протокол (група 4) - 88 хворих - ПТ з прискореним фракціонуванням + супровідна терапія.

5. П'ятий протокол (група 5) - 84 хворих - ПТ з прискореним фракціонуванням + хіміомодифікація таксотером + супровідна терапія.

6. Шостий протокол (група 6) - 58 хворих - ПТ з прискореним фракціонуванням + хіміомодифікація етопозидом.

7. Сьомий протокол (група 7) - 65 хворих - ПТ з прискореним фракціонуванням + хіміомодифікація цисплатином.

Традиційна методика ПТ полягала в проведенні опромінювання з РОД (разова очагова доза) 2 Гр, одна фракція на добу, п'ять фракцій на тиждень до СОД (сумарна очагова доза) 60-65 Гр. Таксотер уводили по 40 мг в/в щотижнево (сумарно 120-160 мг), етопозид - в/в щотижнево по 100 мг (сумарно 300-400 мг), цисплатин - по 50 мг щотижнево в/в (сумарно 100-150 мг). Активна супровідна терапія охоплювала детоксикаційну, десенсибілізувальну та АО-корекцію (вітаміни А і С, а також б-токоферол за схемою: 150 мг з 1 по 8 добу і з 17 по 25 добу; з 8 по 17 добу по 350 мг).

Прискорене фракціонування проводили РОД 1,8 Гр, дві фракції на добу з інтервалом 6 годин, 10 фракцій на тиждень. По досягненні СОД 36 Гр - тижнева перерва з продовженням опромінювання за тією ж самою схемою до досягнення СОД 72 Гр. Загальний час лікування при традиційній терапії складав сім-вісім тижнів, а при прискореній - п'ять тижнів. Безпосередні результати лікування оцінювали на підставі рентгенологічних і СКТ-досліджень, а в деяких випадках - повторного ендоскопічного дослідження, за ступенем регресії первинного осередку через один-півтора місяця після завершення лікування.

Пухлинні маркери РЕА, НСЕ, бомбезин і субстанція Р визначали за допомогою імуноферментного аналізу, використовуючи стандартні набори РІА-Кіt (фірма DRG, Амершам) у сироватці крови пацієнтів до лікування, в середині курсу, за два-три тижні по його завершенні та в процесі спостереження кожні три-шість місяців впродовж двох і більше років.

Для визначення цераміду і сфінгомієліну тканини пухлини гомогенізували в Н₂О з метою повнішої руйнації клітин. Гомогенат пухлини використовували для екстракції ліпідів за методом Фолча (Folch J. et al., 1957). ЦМ (церамід) і СФМ (сфінгомієлін) розділяли за допомогою хроматографії в тонкому шарі силікагелю на комерційних пластинках Sorbfil (АО “Сорбполимер”, Россия). Екстракти ліпідів, які використовували для аналізу сфінголіпідів, випаровували у вакуумі та інкубували 60 хв при 37 єС в середовищі хлороформ-метанол (1:1), у яке додавали NаOH (0,1 моль) для гідролізу ацилгліцеринів. Ліпіди знову екстрагували і використовували для розподілу на класи (СФМ, ЦМ) у системі розчинників хлороформ-етилацетат-ізопропиловий спирт-метанол - 0,25 % розчин KCl (25:25:25:10:9) (Dolgachev V. et al., 2004). Ліпіди (СФМ, ЦМ) проявлювали в парах йоду та ідентифікували за допомогою порівняння із стандартами цераміду і сфінгомієліну (Sigma). Білок у гомогенаті тканини визначали методом Лоурі (Lowry O. et al., 1951).

Як експериментальну модель використовували 90 щурів-пухлиноносіїв масою 160-180 г з підшкірно перещепленою пухлиною Герена (Guerin's carcinoma). Експеримент виконували відповідно до вимог Європейської конвенції захисту хребетних тварин, які використовуються в експериментальних та інших наукових цілях і починали на 10-12 добу після перещеплення пухлини, коли розміри пухлинного вузла досягали в діаметрі 1,5-2,0 см.

Локальне ікс-опромінювання зони росту пухлини проводили на апараті РУМ-17 за стандартних технічних умов: напруга - 190 кВ, сила струму - 10 мА, фільтри - 0,5 мм Cu та 1 мм Al. Коефіцієнт розподілу поглинутої дози в повітрі склав 0,965. Розрахунковий час опромінювання пухлини Герена в дозі 5 Гр дорівнював 4 хв 39 с. Опромінювання проводили фракційно, при поглинутій дозі на фракцію 5 Гр та з інтервалом між сеансами 24 год. Сумарна поглинута доза на зону росту пухлини складала 10 Гр.

Хіміопрепарати вводили внутріочеревинно за 24 год до першого сеансу опромінювання в дозах: цисплатин («Ебеве») - 6 мг/кг маси тіла; таксотер («Рор Пуленк Рорер») - 8 мг/кг маси тіла; етопозид («Ебеве») - 5 мг/кг маси тіла.

Протягом експерименту тварин розподілили таким чином: перша група - інтактний контроль; друга - контрольне опромінення пухлини; треття - введення хіміопрепарату; четверта група - введення хіміопрепарату з подальшим опромінюванням пухлини. Безпосередні результати оцінювали на основі динаміки клінічних проявів хвороби, вираженості променевих ускладнень.

Тварин декапітували через 24 години після останнього сеансу опромінювання під ефірним наркозом із дотриманням правил евтаназії.

Для морфологічних і електронно-мікроскопічних досліджень використовували стандартні методи обробки тканини.

Аналіз результатів проведено за допомогою пакету програм STATISTICA 6.0. При порівнянні ознак у більш ніж двох групах використано методи множинних порівнянь. Порівняння та аналіз виживаємості проводилося методом побудови кривих виживаємості (порівняння за Log-rank критерієм). Для оцінки ефективності запропонованих методів розраховувалося відношення ризиків (ВР), зниження абсолютного ризику (ЗАР) та 95 % вірогідний інтервал цих показників (95 % ВІ).

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз отриманих даних свідчить, що вищі безпосередні результати лікування НДРЛ мали місце при поєднанні прискореного режиму опромінювання з хіміомодифікацією таксотером, етопозидом і цисплатином у 3, 5, 6, 7 групах (табл. 1).

Таблиця 1 Безпосередні результати лікування хворих на НДРЛ (%±m%)

Примітка. * - вірогідність змін відносно показників 1 та 2 групи (р < 0,05).

Тут позитивний ефект склав у 3 групі (80,2 ± 4,4) % хворих, у 5 групі - (82,1 ± 4,2) %; у 6 групі - (77,6 ± 5,5) % та у 7 групі - (78,5 ± 5,1) % і був вище при всіх стадіях порівняно з аналогічними показниками у 1 і 2 групах, абсолютний ризик негативного ефекту у цих групах знизився, у середньому ЗАР = 32,2 % (95% ВІ 23,2 % - 40,6 %), р<0,001.

Додаткове застосування хіміомодифікації дало можливість збільшити (р<0,001) частість позитивного ефекту у хворих з морфологічним варіантом пухлини аденокарцинома порівняно з традиційним лікуванням і в 1,8 разу порівняно з традиційним опромінюванням з хіміомодифікацією і прискореним опромінюванням у самостійному вигляді (зниження ВР склало 2,5 95 % ВІ 1,8-3,6) (табл. 2). Вищі показники локального контролю в 3, 5, 6, 7 групах (р<0,05) відбилися й на віддалених результатах отриманих аналізом виживаємості, які за всіма показниками перевершували відповідні параметри у інших групах (тривалість життя: одно-, двох- або трьохрічна) (табл. 3). Необхідно відзначити, що незалежно від протоколу лікування вищі безпосередні і віддалені результати відзначено при IIb і IIIa стадії процесу порівняно з IIIb стадією. Та попри це, поєднання прискореного опромінювання і хіміомодифікації у 3 та 5 групах дало можливість поліпшити (р<0,05) віддалені результати в хворих із прогностично несприятливою ІІІb стадією. Тільки в цих групах частина ((11,1 ± 6,0) % - у 3 та (10,0 ± 5,5) % - у 5 групі) хворих із IIIB стадією пережили трьохрічний термін спостереження. Ефективність традиційної ПТ у хворих на НДРЛ має в цілому незадовільний характер, оскільки безпосередні результати не перевищують 50 %, а віддалені й найближчі (за показниками середньої тривалості життя й однорічної виживаємості) складають (12,3 ± 0,4) місяців і (43,4 ± 5,1) % відповідно (див. табл. 3).

Таблиця 2 Безпосередні результати лікування хворих на НДРЛ залежно від морфологічної структури пухлини

Примітка. * - вірогідність змін відносно показників 1 та 2 групи (р< 0,05).

Таблиця 3 Віддалені результати лікування хворих на НДРЛ

Примітки:

* - вірогідність змін відносно показників 1, 2, 4 груп (р < 0,05);

** - вірогідність змін відносно показників 1 та 2 групи (р < 0,05);

*** - вірогідність змін відносно показників 1 групи (р < 0,05).

Додаткова до традиційного лікування хіміомодифікація дала можливість поліпшити безпосередні результати лікування у вигляді збільшення частості повної регресії первинного осередка (див. табл. 1) та віддалених результатів за показником однорічної виживаємості за рахунок лише ІІb і ІІІa стадії. Подальше спостереження протягом двох і трьох років показало, що переваги 2 групи знівелювалися до рівня традиційного лікування.

При розгляді ефективності лікування в групі хворих, яким прискорене опромінювання проводили без хіміомодифікації, треба зауважити, що в цілому результати були приблизно порівняними з відповідними в групі традиційного лікування з хіміомодифікацією за винятком більш високих безпосередніх результатів і більшої тривалості часу до моменту чергового прогресування. Більший період такого часу, як наслідок кращого локального контролю, визначали і в 3, 5, 6 и 7 групах порівняно з рештою протоколів.

Проведення аналізу даних дозволило встановити, що вплив на безпосередні результати (р<0,05) справили стадія захворювання, метод лікування, а на віддалені результати - стадія захворювання, загальний стан за Карновським. Вищими були результати в хворих, чий загальносоматичний статус після проведеного лікування перевищував 70 балів. Морфологічна структура пухлини в цілому не впливала на результати, хоч за окремими позиціями при плоскоклітинному варіанті пухлини були отримані більш обнадійливі дані. При цьому відзначено, що в групах поєднання прискореного опромінювання з хіміомодифікацією кореляційний зв'язок між морфологічним варіантом аденокарцинома і безпосереднім результатом посилюється.

Тривалі терміни спостереження дозволили провести аналіз причин смертності в досліджуваних групах. Встановлено, що основною причиною загибелі хворих ((80,5 ± 1,7) %) була генералізація процесу. При цьому слід зауважити, що в групах із низьким локальним контролем після лікування (1 і 2 група) частість продовженого росту була вище - (17,4 ± 4,4) % у 1 групі, (15,0 ± 4,0) % - у 2 групі, максимальну кількість випадків реєстрували в терміни 7-10 місяців. У групах, де було отримано задовільний локальний контроль (3, 4, 5, 6, 7 групи) частість тривалого росту визначали вірогідно рідше (4,9 ± 2,4; 6,8 ± 2,7; 5,9 ± 2,6; 6,8 ± 3,3 і (6,2 ± 3,0) % відповідно у 3, 4, 5, 6 і 7 групі) і пізніше, в терміни 12-15 місяців. Водночас частість віддалених метастазів у період 13-16 місяців була більшою в 3, 4, 5, 6 і 7 групах порівняно з 1 і 2 групами (28,4 ± 5,0; 18,2 ± 4,1; 23,8 ± 4,6; 17,2 ± 5,0 і (18,5 ± 4,8) % відповідно в 3, 4, 5, 6 і 7 группах проти 7,6 ± 2,8 і (12,5 ± 3,7) % у 1 і 2 групах, р < 0,05), причому в структурі віддалених метастазів частіше траплялися комбіновані варіанти ураження (16,0 ± 4,1; 13,6 ± 3,7; 13,1 ± 3,7; 13,8 ± 4,5 і (13,8 ± 4,3) % відповідно в 3, 4, 5, 6 і 7 групах проти 3,3 ± 1,9 і (5,0 ± 2,4) % у 1 і 2 групах), а також зростала частість метастатичного ураження головного мозку з (3,3 ± 1,8) % у 1 групі і (3,7 ± 2,1) % - у 2 до (14,8 ± 3,9) % - у 3 групі, (12,5 ± 3,5) % - у 4 групі, (15,5 ± 3,9) % - у 5 групі, (12,0 ± 4,3) % - у 6 групі та (12,3 ± 4,1) % - у 7 групі, р < 0,05. Отже, поліпшення безпосередніх і віддалених результатів у 3, 4, 5, 6 і 7 групах супроводжується збільшенням частості віддалених метастазів у терміни 13-16 місяців (р<0,05), а в їх структурі - зростанням (р<0,05) кількості комбінованих варіантів ураження та випадків ураження головного мозку. Останнє підкреслює необхідність введення в програму комплексного лікування НДРЛ профілактичного опромінювання головного мозку, що відповідає позиціям низки провідних онкоцентрів.

Проведена різними способами модифікація ПТ НДРЛ супроводжувалася різними як за частотою, так і інтенсивністю променевими реакціями загального, гематологічного і місцевого характеру (табл. 4).

Таблиця 4 Частість загальних і гематологічних променевих реакцій 2-3 ступеня в хворих на НДРЛ

Примітки:

* - вірогідність змін відносно показників 2 і 4 групи (р < 0,05);

** - вірогідність змін відносно показників 1 і 4 групи (р < 0,05);

*** - вірогідність змін відносно показників 1 групи (р < 0,05);

**** - вірогідність змін відносно показників 1 і 2 групи (р < 0,05);

***** - вірогідність змін відносно показників з 1 по 6 групу (р < 0,05).

Серед загальних реакцій виділялися слабкість, головний біль, нудота і блювання, порушення сну, дратівливість, загальна частість яких у досліджуваних групах не відрізнялася. Виняток складали випадки нудоти і блювання 3 ст. в групах, де застосовували модифікацію, інтенсивність симптомів загального характеру не перевищувала 1 та 2 ст. Серед гематологічних реакцій найчастіше зустрічалися анемія, лейко- і лімфопенія і, значно рідше, - нейтро- і тромбоцитопенія.

За відсутність реакцій 3 ст. і вище у групах з модифікацією (2, 3, 4, 5, 6 і 7 група), реакції 2 ст. важкості в структурі як анемії, так і лейкопенії перевищували (р<0,05) аналогічні реакції при традиційному лікуванні, що потребувало частішого призначення додаткової коригувальної терапії в цих групах. Нейтро- та тромбоцитопенія в цих же групах траплялася частіше (р<0,05), а в їх структурі зустрічалися випадки реакцій 3 ст. важкості. Так, у 7 групі при використанні цисплатину найпоширенішим ускладненням була тромбоцитопенія, в основному 2 ст. важкості - у 30 пацієнтів ((46,2 ± 6,2) %) та 3 ст. - у п'яти пацієнтів ((7,7 ± 3,3) %). У 6 групі, де за модифікатор правив етопозид, частість гематологічних реакцій як лейко-, так і тромбоцитопенії була мінімальною і, як правило, не перевищувала 2 ст., а в групах, де як модифікатор використовували таксотер (2, 3, 5 групи), найпоширенішим ускладненням була нейтропенія, причому в 32 пацієнтів ((13,1 ± 2,1) %) - 3 ст. важкості.

Більша частість тромбоцитопенії і нейтропенії, зокрема, й нейтропенії 3 ст. у групах, де проводили хіміомодифікацію цисплатином (7 група) і таксотером (2, 3, 5 групи), стала відображенням фармакологічних і гематологічних властивостей цих препаратів, що посилювалися в міру інтенсифікації режиму опромінювання. Серед інших токсичних реакцій необхідно відзначити мукозит ротоглотки у трьох хворих 2 групи, чотирьох хворих 3 групи та трьох хворих 5 групи з хіміомодифікацією таксотером, а у 7 групі, де використовували цисплатин, у пяти хворих - нефропатію.

Найбільший клінічний інтерес серед місцевих реакцій становили езофагіт і пневмоніт (табл. 5). Поєднання хіміотерапії і прискореного опромінювання в 3, 5, 6, 7 групах збільшувало кількість випадків реакції слизової стравоходу порівняно з традиційним лікуванням і традиційною терапією з хіміомодифікацією, а в структурі реакції - езофагіт 3 ст. (3 група - (22,2 ± 4,6) %; 5 група - (19,0 ± 4,3) %; 6 група - (19,0 ± 5,1) %; 7 група - (20,0 ± 5,0) %, у групі хворих лікованих за методикою прискореного опромінювання в самостійному вигляді (4 група - (9,1 ± 3,1) %), збільшуючи (р = 0,02) цю вірогідність, ВР = 2,2 (95 % ВІ 1,1-4,5). Незалежно від протоколу лікування, езофагіти 2 ст. зустрічалися частіше, ніж 3 ст., при цьому езофагіти 3 ст., що спричиняли перерви в лікування до 7 діб, у 1 та 2 групах не визначалися. Збільшення кількості випадків реакції слизової стравоходу з тяжким перебігом у 3, 5, 6, 7 групах відповідає даним наукових праць, які розглядають езофагіт як чинник, що згодом обмежуватиме удосконалення схем поєднання прискореного фракціонування й хіміомодифікації (Furuse N. et al., 1999; Komaki R. et. al., 2000).

Таблиця 5 Частість місцевих променевих реакцій 2-3 ступеня у хворих на НДРЛ

Примітки: * - вірогідність змін відносно показників 4 групи (р < 0,05);

** - вірогідність змін відносно показників 1 групи (р < 0,05);

*** - вірогідність змін відносно показників 1, 2, 4-7 груп (р < 0,05).

При аналізі променевих ускладнень легеневої тканини встановлено, що їх частість була приблизно однаковою в усіх групах, а в структурі ускладнень вірогідно переважали реакції 2 ст. вираженості. Водночас пневмоніти 3 ст., які були основною причиною перерв у лікуванні частіше траплялися в групах з прискореним режимом опромінювання (в 4 групі - (27,3 ± 4,7) %), зокрема, й з хіміомодифікацією (3 група - (48,1 ± 5,6) % хворих; 5 група - (36,9 ± 5,3) %; 6 група - (31,0 ± 6,1) %; 7 група - (30,8 ± 5,7) %), а також у групі традиційного режиму опромінювання з хіміомодифікацією (2 група - (27,5 ± 5,0) % хворих) порівняно з 1 групою ((14,1 ± 3,6 %, р < 0,05). Проведення супровідної терапії з АО-корекцією вірогідно знизило частість променевих пульмонітів 3 ст. у 2 групі - (27,5 ± 5,0) %, у 4 групі - (27,3 ± 4,7) % та у 5 групі - (36,9 ± 5,3) %, відносно аналогічного показника при поєднанні прискореного опромінювання і таксотеру ((48,1 ± 5,6) %).

Аналіз пізніх променевих реакцій легеневої тканини засвідчив, що частість клініко-рентгенологічно виявлених променевих фіброзів у терміни від 6 до 12 місяців у досліджуваних групах була однаковою, але в структурі цього виду пошкоджень променевих фіброзів 2 ст. було більше, ніж у хворих, яким проводили прискорене опромінювання з хіміомодифікацією, відносно як 1 групи традиційного лікування (втричі), так і традиційного лікування з хіміомодифікацією.

Треба зауважити, що проведення активної супровідної терапії з АО-корекцією дозволило знизити частість ПФ (променевий фіброз) 2 ст. в групі прискореного опромінювання (4 група) до рівня такої в 2 групі.

Таким чином, проведення модифікації ПТ НДРЛ на відміну від традиційного лікування супроводжується, як правило, зростанням (р < 0,05) як частості, так і інтенсивності променевих реакцій загального, гематологічного і місцевого характеру, що потребує комплексного підходу до розробки схем супровідної терапії, спрямованої на запобігання та лікування променевих ускладнень з тяжким клінічним перебігом. При реалізації програм з хіміомодифікацією схеми супровідної терапії необхідно складати з урахуванням очікування гематотоксичних реакцій від конкретного хіміопрепарату та можливого їх підсилення в міру інтенсифікації режиму опромінювання.

Основними факторами, що лімітують реалізації методик з прискореним режимом опромінювання, стали променеві реакції 3 ст. важкості: езофагіти, пневмоніти, а при поєднанні з хіміомодифікацією - додатково нудота і блювання, нейтропенія, тромбоцитопенія, нефропатія та мукозит.

Аналіз клінічної переносності кожного з методів, що вивчаються у процесі їх реалізації, за основним визначальним елементом - частістю променевих реакцій 3 ст., а також за показниками частості перерв у лікуванні та динамікою індекса Карновського дозволяє констатувати, що незважаючи на багатоманіття променевих ускладнень і їх клінічний перебіг, пропоновані методи радіохіміомодифікації НДРЛ можна вважати в цілому прийнятними за умови проведення супровідної терапії, яка дозволяє вірогідно знизити частоту променевих реакцій з тяжким клінічним перебігом. Разом з тим, потрібно зауважити, що призначення інтенсивного опромінювання, зокрема з хіміомодифікацією, з метою запобігання тяжким ускладненням, переважно в хворих із загально соматичним статусом не менше 70 балів за шкалою Карновського.

Таким чином, за сукупністю проаналізованих позицій: показники безпосередніх і найближчих результатів лікування, безрецидивного періоду, зокрема й у хворих з морфологічним варіантом пухлини - аденокарцинома, при неоперабельному НДРЛ, перевагу слід віддавати використанню схем прискореного фракціонування з модифікацією таксотером, етопозидом і цисплатином.

Дослідження останніх років довели, що цитостатична дія більшості протипухлинних препаратів і ПТ реалізується через індукцію апоптозу, незалежно від конкретного механізму дії кожного з них (Charles A.G. et al., 2001; Noda S. et al., 2001). Можливо, розвиток резистентності протипухлинної терапії пов'язаний з чинниками, що впливають на апоптоз. Численні праці свідчать про те, що патогенез багатьох хвороб, зокрема й раку, пов'язаний з неспроможністю клітин піддаватися апоптозу (Bruno A.P. et al., 1998; Hersey P., 2003). У зв'язку з цим пошук шляхів спрямованої індукції апоптозу при лікуванні онкологічних хворих, зокрема, при ПТ - актуальне і важливе завдання онкології.

Отримані клінічні дані про переконливі переваги хіміопроменевого лікування хворих на НДРЛ стали підґрунтям для поглибленого вивчення механізмів протипухлинної дії опромінювання й зазначених хіміопрепаратів з метою виявлення можливих шляхів індукції апоптозу, як чинника подолання радіорезистентності НДРЛ.

Для оцінки впливу хіміопроменевої терапії з таксотером на індукцію вторинного месенжера апоптозу - цераміду, було відібрано 26 хворих. Група була однорідною відносно ступеня поширеності пухлинного процесу TNM (IIb - IIIa). Променеве ліування виконували за схемою прискореного опромінювання з радіомодифікацією таксотером. До контрольної групи увійшло 20 осіб з діагнозом НДРЛ (IIIb), у яких ПТ проводили прискореним фракціонуванням без застосування хіміопрепаратів. Встановлено, що опромінювання з таксотером у хворих на НДРЛ основної групи супроводжується змінами вмісту сфінголіпіду в сироватці крові і тканинах пухлини. Так, після ПТ вміст про-апоптичного ЦМ у крові зростає (р < 0,05) на 28 % порівняно з контрольною групою (рис. 1).

Водночас рівень сфінгомієліну падав до 50 % від контролю в сироватці крові хворих, яким було проведено ПТ з таксотером. Важливо, що хіміопроменева терапія значно збільшує (р < 0,05) відношення ЦМ/СФМ у сироватці крові хворих основної групи порівняно з контрольною, що вказує на активацію сфінгомієлінази.

Порівняльний аналіз вмісту сфінголіпіду в пухлинах хворих основної і контрольної груп показав, що радіомодифікація таксотером у 5,1 разу підвищує (р < 0,01) генерацію ЦМ і співвідношення ЦМ/СФМ. Водночас рівень сфінгомієліну практично не змінювався. Отримані дані дозволяють припустити, що накопичення ЦМ під впливом таксотеру і радіації не пов'язане з активацією СФМ. Можливо, під дією цього препарату в умовах ПТ у пухлині відбувається активація синтезу ЦМ або гальмування його деградації й наступного перетворення на інший сфінголіпід.

За даними електронно-мікроскопічних досліджень, хіміопроменева терапія з використанням таксотеру в усіх випадках призводить до значного порушення структурно-функціонального стану пухлинних клітин у вигляді пікнозу ядра, вакулізації цитоплазми, наповнення її множинними мікрофіламентами, білковою рідиною та кристалами солей кальцію та призводить до їх необоротного ураження. Отримані результати підтверджують процес апоптичної загибелі пухлин під впливом хіміопроменевої терапії.

Аналіз даних, поданих у таблиці 6, свідчить про те, що рівень ЦМ у сироватці крові зростає (р < 0,05) до завершення курсу хіміопроменевої терапії, як і відношення ЦМ/СФМ, яке суттево зростає (р < 0,01).

Таблиця 6 Вміст цераміду, сфінголіпіду у сироватці крові хворих у динаміці хіміопроменевої терапії з таксотером, етопозидом і цисплатином у режимі прискореного опромінювання, (М±m)

Примітка. * - вірогідність змін відносно показників до початку терапії, (р<0,05).

Таким чином, отримані результати свідчать про те, що схеми хіміопроменевої терапії з таксотером, застосовані при лікуванні, супроводжуються збільшенням продукції і вмісту індуктора апоптозу - ЦМ як у сироватці крові, так і в тканині пухлини хворих на НДРЛ.

Наступним етапом роботи було порівняння ефектів таксотеру з іншим активатором церамідного шляху апоптозу - етопозидом.

Для оцінки впливу хіміопроменевої терапії з етопозидом на індукцію сфінголіпіду було обстежено 22 хворих на НДРЛ. Променеву терапію виконували за схемою прискореного фракціонування. Опромінювання з етопозидом на відміну від таксотеру, не супроводжується змінами вмісту сфінголіпіду у сироватці крові, тоді як вивчення вмісту ЦМ і СФМ у пухлині при хіміопроменевій терапії з етопозидом виявило збільшення (р<0,05) рівня ЦМ відносно контролю на фоні незмінних показників СФМ.

З отриманих результатів випливає, що радіомодифікація етопозидом супроводжується збільшенням продукції ЦМ у пухлинах хворих на НДРЛ. При цьому ультраструктурні зміни підтверджують активацію апоптозу в новоутворі.

Вивченням обміну СФМ у динаміці лікування було встановлено, що хіміопроменева терапія хворих на НДРЛ практично не змінює вмісту ЦМ і СФМ у сироватці крові наприкінці курсу.

Аналіз результатів хіміопроменевої терапії з цисплатином показав, що вміст про-апоптичного ЦМ у крові та пухлині збільшується (р<0,05), а рівень СФМ знижується (р<0,05) у сироватці крові і пухлині порівняно з контрольною групою. Важливо, що використання терапевтичного впливу збільшує (р<0,05) відношення ЦМ/СФМ у пухлині хворих основної групи порівняно з таким у пацієнтів контрольної.

В усіх хворих, які отримували лікування з цисплатином, в кінці курсу хіміопроменевої терапії спостерігалося збільшення рівня цераміду в сироватці крові на фоні зниження рівня СФМ. З отриманих результатів видно, що цисплатин справляє виражену радіосенсибілізуючу дію.

Таким чином, отримані в роботі дані про різний вплив етопозиду і таксотеру на вміст сфінголіпідів у сироватці крові хворих на НДРЛ у процесі опромінення дали підставу для припущення про різні механізми протипухлинної дії цих препаратів. Для цього було вивчено метаболізм біологічно активних сфінголіпідів у сироватці крові і тканинах пухлини під впливом хіміо- і радіотерапії в умовах експериментального онкогенезу.

Проведеними дослідженнями встановлено, що введення в організм тварин-пухлиноносіїв цисплатину, таксотеру чи етопозиду супроводжується різного ступеня зростанням маси ЦМ у тканинах пухлини (рис. 2).

Найбільш значущі зміни рівня ЦМ відзначено у випадку застосування таксотеру і етопозиду. Водночас при використанні тільки цисплатину збільшення вмісту ЦМ у пухлині відбулося на фоні вірогідного зниження СФМ (див. рис. 1), в результаті чого зростало співвідношення ЦМ/СФМ. Зважаючи на цей факт можна зробити припущення про активацію сфінгомієліназ, деградацію СФМ і утворення з останнього ЦМ за даних умов експерименту. Таксотер і етопозид на відміну від цисплатину не викликали змін вмісту СФМ на фоні вірогідного підвищення рівня ЦМ (див. рис. 1), що дозволяє виключити вплив цих хіміопрепаратів на сфінгомієліновий шлях утворення ЦМ.

Таким чином, з'ясовано, що механізми накопичення ЦМ у пухлинах під впливом різних хіміопрепаратів відрізняються. Що стосується змін вмісту ЦМ у сироватці крові досліджуваних тварин під впливом вищезазначених хіміопрепаратів, встановлено, що в сироватці крові щурів-пухлиноносіїв, які отримували цисплатин, він практично не відрізнявся від рівня у контрольній групі (рис. 3), тоді як таксотер і етопозид стимулювали підвищення вмісту ЦМ у понад три рази порівняно з контролем. Механізм цього ефекту поки що залишається нез'ясованим.

При вивченні впливу іонізувального випромінення на вміст і обмін біологічно активних сфінголіпідів у сироватці крові і тканинах аденокарциноми Герена щурів показано, що використані дози опромінення не викликають вірогідних (р > 0,05) змін вмісту ЦМ і СФМ у тканинах пухлини (рис. 4).

Поряд з цим опромінювання щурів-пухлиноносіїв супроводжувалось значним збільшенням (майже в три рази) вмісту ЦМ і співвідношення ЦМ/СФМ у сироватці крові (р<0,05).

На сьогодні автори численних досліджень констатують, що іонізувальна радіація може збільшувати вміст ЦМ у пухлинних клітинах як за рахунок активації сфінгомієліназ, так і шляхом підсилення синтезу ліпіду de novo (Peca L.A. et al., 1997; Nava V. et al., 2000). Результати наших досліджень щодо впливу радіації на пухлину Герена свідчать про відсутність активації синтезу ЦМ у пухлині, що може бути однією з причин радіорезистентності карциноми Герена.

Інша картина спостерігалася при вивченні впливу опромінення на вміст сфінголіпідів у сироватці крові тварин. Рівень цераміду та співвідношення ЦМ/СФМ зростали (р<0,05), що можна пояснити активацією сфінгомієліназ за даних умов.

При вивченні поєднаної дії опромінювання і хіміопрепаратів на вміст у тканинах пухлини і сироватці крові ЦМ і СФМ встановлено, що опромінювання експериментальних тварин на фоні введення їм цисплатину вагомо не впливало на вміст ЦМ і СФМ (р>0,05), як у тканині аденокарциноми, так і в сироватці крові щурів-пухлиноносіїв.

Цисплатин був менш ефективним порівняно з таксотером і етопозидом стосовно впливу на вміст ЦМ і СФМ у пухлинній тканині досліджуваних тварин.

Разом з тим продемонстровано, що опромінювання тварин на фоні введення їм таксотеру істотно (майже вдвічі) збільшувало вміст ЦМ у пухлині і сироватці крові порівняно з таким у інтактних або опромінених.

Зважаючи на те, що таксоте...