Сімейні пологи: профілактика та зниження акушерських і перинатальних ускладнень

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Донецький національний медичний університет ім. М. ГОРЬКОГО

Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї

УДК 618.4-055.5/.7+616-053.31]-084-06

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Сімейні пологи: профілактика та зниження акушерських і перинатальних ускладнень

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Бабич Тетяна Юріївна

Донецьк - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий консультант

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Чайка Володимир Кирилович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури та післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Потапов Валентин Олександрович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології член-кореспондент АМН України,

доктор медичних наук, професор Маркін Леонід Борисович, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2

доктор медичних наук, професор Камінський В'ячеслав Володимирович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології

Захист відбудеться 04 травня 2009 р. о 12⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, просп. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, просп. Ілліча, 16). тривожність вагітність сімейний пологи

Автореферат розісланий 03 квітня 2009 р. 2009 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцентО.М. Долгошапко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Стан репродуктивного здоров'я передусім характеризується показниками народжуваності, здоров'я жінок і дітей, інтегрованим відображенням яких є материнська та дитяча захворюваність і смертність. У зв'язку з тим, що саме ці показники прийнято вважати найбільш інформативними, їх виділяють як соціально-економічні показники благополуччя країни. Найбільша кількість причин дитячої захворюваності та смертності тісно пов'язана зі здоров'ям матері та зумовлена станами, які виникають в перинатальний період. В загальній структурі пологів нормальні пологи в Україні складають 44 %, тоді як ускладнені -- 56 % (Р. О. Моісеєнко, 2008). Зниження репродуктивних втрат і збільшення відсотку нормальних пологів в наш час є найбільш актуальною задачею сучасного акушерства. Особливу значимість ця проблема набуває в теперішній період, коли природний приріст населення загрожуючи знизився в Україні й складає -5,9; зокрема, по Донецькому регіону -- -9,1 (Державний комітет статистики України; Головне управління статистики у Донецькій області, 2008).

В умовах сучасного суспільства з його інтенсивним виробництвом, постійним збільшенням потоку інформації, екологічними, економічними, соціально-побутовими та моральними проблемами вагітні жінки є найбільш уразливою частиною суспільства, яка зазнає психоемоційного стресу, що приводить до погіршення або навіть зриву адаптаційних механізмів. Не у всіх жінок з явною соматичною патологією пологи бувають ускладненими, а у практично здорових вагітних не можна гарантувати їх нормальне завершення (А. Г. Коломійцева та співавт., 2003; И. С. Сидорова, 2006; Л. Б. Маркін, К. Л. Шатилович, 2007). Тому вивчення та оцінка адаптації материнського організму та плода під час вагітності до родового стресу та пошук нових підходів до зниження рівня цього стресу має велике значення.

Рівень рододопомоги в нашій країні достатньо високий, однак мають місце й невикористані резерви. Саме тому слід шукати нові підходи до самих принципів рододопомоги, використовуючи дані світової науки та практики. Одним з таких напрямків є проведення сімейних пологів (Д. Р. Шадлун, 2002; Н. Я. Жилка, Н. Г. Гойда, 2003; В. В. Камінський та співавт., 2007; WHO, 1991).

З приводу партнерства в пологах існує багато різних думок, однак немає даних про віддалені наслідки присутності чоловіка на пологах, впливу таких пологів на подальші сімейні та сексуальні стосунки, критерії відбору пацієнтів для їх проведення. Крім того, у медичних робітників також існує суперечливе відношення до даного підходу: частина акушерів-гінекологів активно підтримують впровадження сімейних пологів, інші -- є їхніми супротивниками, не знаходячи в них доцільності (Е. А. Чернуха, Н. А. Короткова, 2003; М. В. Майоров, 2006; Л. В. Ткаченко, А. В. Деларю, 2006; В. О. Бенюк та співавт., 2007; В. В. Камінський та співавт., 2007; Р. О. Моісеєнко, 2008; J. Barlow, E. Coren, 2004; S. Macri et al., 2004). Безумовно, думка фахівця в абсолютній більшості є головним критерієм для прийняття рішення пацієнтом про використання будь-якого методу або підходу до лікування.

Очікування, що особливо посилюється в останні тижні вагітності, є важливим фактором, який спричиняє стан напруження та стресу. Психоемоційний стрес, перенесений в період вагітності, порушує всі ланки регулювання, в тому числі скоротливої діяльності матки, тому пологи, які відбуваються на тлі такої стресової реакції, частіше є ускладненими (Г. Б. Мальгина, В. П. Маслов, 2004; В. И. Кулаков и соавт., 2006; И. С. Сидорова, 2006). Більшість існуючих досліджень присвячена проблемам різної акушерської та екстрагенітальної патології у вагітних і роділь, однак нами не знайдено повідомлень про особливості стану ситуативної й особистої тривожності, стрес-реалізуючої та стрес-лімітуючої систем організму жінок в залежності від типу суб'єктивного контролю життєво важливих ситуацій, а також механізмів і ефектів адаптивних реакцій при активній участі в них чоловіка і підтримці сім'ї.

Вищевикладене стало підставою для проведення досліджень, спрямованих на вивчення патогенетичних ланок, які мають вплив на розвиток акушерських і перинатальних ускладнень та ролі сімейних пологів в їхній профілактиці.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану науково-дослідних робіт кафедри акушерства, гінекології та перинатології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького і НДІ медичних проблем сім'ї в межах НДР МОЗ України «Розробити, науково обґрунтувати та впровадити лікувально-профілактичні заходи зі зниження ускладнень у перинатальному періоді у жінок щодо збереження репродуктивного здоров'я сім'ї» (№ держ. реєстрації 0101U009004, МК 02.06.02) і НДР МОЗ України «Розробити, науково обґрунтувати та впровадити лікувально-профілактичні заходи щодо профілактики та корекції акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з ВІЛ-інфекцією» (2006-2008 роки) (№ держ. реєстрації 0105U008702, шифр теми МК 06.06.08). Дисертант була відповідальним виконавцем даних тем.

Мета дослідження: знизити частоту акушерських і перинатальних ускладнень у роділь і породіль шляхом розробки та впровадження науково обґрунтованої програми ведення вагітності та пологів при активній участі чоловіка.

Завдання дослідження:

Провести ретроспективний клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду та стану дітей у жінок, які народжували з участю чоловіка та традиційно.

Встановити тип суб'єктивного контролю над значущими життєвими ситуаціями у вагітних, які згодом народжували при активній підтримці чоловіка та традиційно.

Вивчити особливості особистої та ситуативної тривожності, стрес-реалізуючої і стрес-лімітуючої систем організму у жінок, вагітність і пологи яких проходили з активною участю чоловіка та традиційно.

Розробити програму пренатальної підготовки сімейних пар перед пологами та оцінити її ефективність.

Доповнити патогенез розвитку акушерських і перинатальних ускладнень в залежності від типу суб'єктивного контролю жінок.

Впровадити розроблену тактику ведення пологів і післяпологового періоду, основану на активній участі чоловіка та підтримці сім'ї, оцінити її ефективність та економічну доцільність.

Оцінити становлення лактації у жінок в залежності від рівня суб'єктивного контролю в партнерських і традиційних пологах.

Оцінити вплив сімейних пологів на показники рододопомоги і профілактику перинатальних ускладнень.

Об'єкт дослідження: стан вагітних, роділь, породіль, які приймали участь в сімейних і традиційних пологах, та стан їх новонароджених.

Предмет дослідження: психоемоційний стан, стрес-реалізуюча та стрес-лімітуюча системи організму жінок, які народжували при участі чоловіка і традиційно та стан їх новонароджених.

Методи дослідження: клінічні, психологічні, гормональні, функціональні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше в акушерській практиці проведено комплексне дослідження розробленої на сучасному методологічному рівні та впровадженої системи підготовки вагітних до пологів і їх проведення з використанням активної участі чоловіка в залежності від типу суб'єктивної оцінки життєво важливих ситуацій. Науково обґрунтована та доведена ефективність такого підходу, що дало можливість знизити частоту акушерських і перинатальних ускладнень в сімейних пологах.

На підставі проведеного ретроспективного аналізу в межах пілотного проекту встановлена динаміка зниження акушерських і перинатальних ускладнень у жінок, які народжували при активній участі чоловіка. Вперше доведено, що сімейні пологи покращують міжособисті та сексуальні взаємовідносини між подружжям. Відзначено, що становлення лактації у жінок, які народжували сімейно, відбувається більш гладко, більша питома вага довготривалого виключно грудного вигодовування, що сприяє підвищенню рівню здоров'я дітей.

Вперше встановлено, що рівень особистої та ситуативної тривожності залежить від типу суб'єктивного контролю жінок і впливає на рівень стану стресу у вагітної, роділлі та породіллі.

Науково обґрунтована доцільність використання розробленої системи пренатальної підготовки сімейних пар до пологів, яка веде до зниження ситуативної тривожності у жінок, що сприяє їхній адекватній поведінці в пологах і зниженню акушерських і перинатальних ускладнень.

Вперше показано, що тип суб'єктивного контролю над значущими життєвими ситуаціями у жінок впливає на розвиток акушерських і перинатальних ускладнень навіть за відсутністю у них вираженої акушерсько-гінекологічної та соматичної патології, в той же час активна підтримка чоловіка в пологах істотно знижує ці показники.

Вперше встановлено, що у вагітних з екстернальним і особливо -- інтернальним типами суб'єктивного контролю, причиною ускладнень в пологах є порушення адаптаційних механізмів, про що свідчать зміни показників стрес-реалізуючої та стрес-лімітуючої систем організму.

На підставі отриманих даних доповнений патогенез розвитку акушерських і перинатальних ускладнень в залежності від типу суб'єктивного контролю. Пологи розглянуті як психоемоційний стрес, який спричиняє зміни ситуативної та особистої тривожності жінок, залежить від типу суб'єктивного контролю, призводить до змін стану стрес-реалізуючої та стрес-лімітуючої систем і при нормальному типі характеризується адекватним напруженням, при екстернальному -- більш вираженою активацією систем адаптації, а при інтернальному -- їх значним напруженням, що веде до недостатності компенсаторних можливостей організму, розвитку дистресу та спричиняє дезадаптивні порушення пологової діяльності й підвищує частоту ускладнень в пологах.

Вперше, на підставі вивчення показників пролактину, встановлена залежність його рівня від типу суб'єктивного контролю жінок на всіх етапах становлення лактації та доведено, що його найбільший рівень реєструється через дві години після пологів у жінок, які народили з підтримкою чоловіка, завдяки ранньому прикладанню дитини до грудей в першу годину життя і призводить до довготривалого грудного вигодовування.

Доведено, що ведення пологів при підтримці чоловіка сприяє покращенню показників рододопомоги та має економічну ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. Для практичного акушерства розроблена комплексна система підготовки сімейних пар до пологів, проведення пологів і післяпологового періоду з активною участю чоловіка та підтримкою сім'ї, з урахуванням типу суб'єктивного контролю жінки.

Вдалося підвищити інформованість й адаптованість подружніх пар до майбутніх пологів, завдяки наданню їм не тільки теоретичного матеріалу, але й проведенню практичних тренінгів з використанням пристроїв, якими обладнані пологові зали (м'ячі, ковдрики, шведські стінки, канати, стільці для пологів та ін.). Проведення занять за 1-1,5 місяця до пологів з використанням навчального посібника «Підготовка сім'ї до народження дитини в Україні», затвердженого наказом МОЗ України № 519 від 25 липня 2006 р. (створеного з використанням отриманих результатів наших досліджень) дає змогу практичному лікарю адекватно підготувати подружжя до пологів. Кількість занять повинна бути не менше трьох.

З метою підвищення рівня підготовки подружжя доцільно у жінки визначати тип суб'єктивного контролю життєво важливих ситуацій оскільки доведено, що жінки інтернального і екстернального типів більш схильні до надмірного напруження, розвитку стану «стресу очікування» та виникненню патологічних відхилень від нормального перебігу пологів, тому їм необхідно призначати консультації психолога з наступною розробкою індивідуальної програми підготовки, збільшивши кількість занять до 5-7, використовувати музико- й арт-терапію.

Використання такого підходу не тільки покращує медичні показники надання акушерської допомоги, суб'єктивну оцінку пологів з боку жінки та її сім'ї, але й дозволяє встановити більш близькі взаємовідносини між подружжям, між батьком і новонародженим, а також має відчутний економічний ефект для системи рододопомоги. Віддалені економічні витрати (лікування наслідків ускладнень в пологах у жінок і дітей) також знижуються в зв'язку із зменшенням акушерських і перинатальних ускладнень.

Ведення пологів у жінок з активною участю чоловіка дозволило збільшити частоту фізіологічних пологів в 1,3 рази; при підготовці подружжів до пологів за розробленою нами системою -- в 1,5 рази, достовірно зменшити частоту: дискоординації пологової діяльності у жінок, які пройшли пренатальну підготовку в 3,4 рази, без підготовки -- в 1,4 рази; розвитку слабкості пологої діяльності -- в 3,9 і 1,8 рази, частоту родостимуляції -- в 3,3 і 1,8 рази; знеболення -- в 2,7 і 1,6 рази; кесаревого розтину -- в 2,8 і 1,5 рази відповідно.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджені в Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства, всіх акушерських відділеннях родопомічних закладів міста Донецька та області, а також в Дніпропетровській, Запорізькій, Луганській, Івано-Франківській та Закарпатській областях, що підтверджено актами впровадження. Результати наукових досліджень за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького. Результати дослідження використані для створення наказів МОЗ України № 620, 529, 540, навчального посібника «Підготовка сім'ї до народження дитини в Україні», затвердженого для використання наказом МОЗ України № 519 від 25 липня 2006 р. і методичного посібника з проведення оцінки закладів охорони здоров'я на відповідність статусу «Лікарня, доброзичлива до дитини», затвердженого МОЗ України від 06 квітня 2006 р., видана монографія «Рожаем вместе. Семейные роды: «за» и «против»», яка є посібником для впровадження та розповсюдження сімейних пологів.

Особистий внесок здобувача. Автору належить вибір теми. Проведено аналіз літературних джерел та патентної документації, що стосується підготовки та ведення сімейних пологів, в тому числі -- психоемоційного стану жінок під час вагітності та в пологах; визначення мети і задач наукової роботи, формування концепції дослідження. Розроблена методологія дослідження. Відповідно до мети та задач були вибрані методи обстеження жінок.

Дисертант здійснювала виконання в Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства (ДРЦОМД) українсько-американського пілотного проекту з ведення сімейних пологів «Охорона материнства, зосереджена на сім'ї» в період з 1996 по 1999 роки. Поєднуючи роботу асистента кафедри із посадою завідувача пологового відділення, здобувач провела реорганізацію пологового блоку зі створенням 8 окремих спеціально обладнаних пологових залів для проведення сімейних пологів. При активній участі автора була створена програма навчального тренінгу для вагітних і їхніх чоловіків, а також для підготовки та навчання медичного персоналу з проведення сімейних пологів, котрі використовуються як в ДРЦОМД, так і в інших лікувально-профілактичних медичних закладах рододопомоги.

Здобувач самостійно провела ретроспективний аналіз основних акушерських і перинатальних показників по центру після проведення пілотного проекту, а також оцінені віддалені результати впливу сімейних пологів на подальше життя подружжів шляхом анкетного опитування.

Автором особисто проведено психологічне тестування жінок для визначення типу суб'єктивного контролю життєво важливих ситуацій, рівня ситуативної та особистої тривожності під час вагітності, в пологах і післяпологовому періоді, їх клінічне, інструментально-лабораторне обстеження, також особисто проведені пологи як сімейні, так і традиційні, в тому числі й оперативні втручання, з подальшою інтерпретацією даних, оцінено стан новонароджених, становлення лактації та її тривалість. Дисертантом самостійно визначений стан стрес-реалізуючої й стрес-лімітуючої систем у вагітних і роділь в залежності від типу суб'єктивного контролю та проаналізовані результати дослідження, що дало змогу доповнити ланки патогенезу розвитку акушерських та перинатальних ускладнень.

Вперше, на підставі поглибленого вивчення патогенетичних механізмів розвитку акушерських і перинатальних ускладнень дисертантом була розроблена система пренатальної підготовки вагітних до сімейних пологів в залежності від типу суб'єктивного контролю і впроваджена в роботу закладів рододопомоги (патент України 4641U). Доведена її ефективність і покращення клінічних результатів при веденні таких пологів, а також становлення лактації та підтримки тривалого грудного вигодовування за допомогою підготовки сімейних пар за розробленою системою, сформульовані висновки й практичні рекомендації.

Вперше розроблена і впроваджена в практику комп'ютерна програма для визначення типу суб'єктивного контролю, спосіб ушивання епізіотомії (патент України 18867U). Вдосконалена система організаційних заходів щодо проведення підготовки вагітних, ведення сімейних пологів та підтримки грудного вигодовування для медичних установ різного рівня акредитації з метою покращення акушерських і перинатальних показників, а також забезпечено їх впровадження до родопомічних закладів України та публікацію в наукових виданнях.

Апробація результатів дисертації. Матеріали за темою дисертації представлено на IV Міжнародній науково-освітній конференції «Здоровье семьи - 2000» (Сусс, Туніс, 2000); XI з'їзді акушерів-гінекологів України «Репродуктивне здоров'я населення України: проблеми та шляхи їх розв'язання» (Київ, 2001); науково-практичній конференції «Актуальні питання сучасного акушерства» (Тернопіль, 2002); II Конгресі неонатологів України (Харків, 2002); міжобласній науково-практичній конференції з міжнародною участю «Безкровна медицина. Сучасні принципи трансфузійної терапії в акушерстві, гінекології та неонатології» (Донецьк, 2002); науково-практичній конференції «Питання амбулаторно-поліклінічної допомоги та реабілітації в акушерстві та гінекології» (Феодосія, 2003); І Євро-Азіатському конгресі акушерів-гінекологів (Санкт-Петербург, 2004); науково-практичній конференції «Хірургічні методи лікування в акушерстві та гінекології» (Харків, 2004); науково-практичній конференції «Актуальні питання перинатології» (Львів, 2005); IX Міжнародній науково-практичній конференції «Здоровье семьи -- ХХІ век» (Далянь, Китай, 2005); XII з'їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю «Репродуктивне здоров'я у ХХI столітті» (Донецьк, 2006); науково-практичній конференції «Сучасні лікувально-діагностичні технології в акушерській, перинатальній та гінекологічній практиці. Перинатальні інфекції» (Одеса, 2007); міжнародному конгресі «Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології» (Судак, 2008); XII Міжнародній науково-практичній конференції «Здоровье семьи - ХХІ век» (Ейлат, Ізраїль, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 41 наукова робота, з них: 24 статті у виданнях, затверджених ВАК України, 13 з яких -- самостійні; є 2 деклараційні патенти України на корисну модель; 1 монографія; 2 розділи в монографіях; видано навчальний та методичний посібники, затверджені МОЗ України; видані 1 методичні рекомендації, затверджені МОЗ України.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена українською мовою на 315 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, шести розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 192 українсько- та російськомовних, а також 129 іноземних робіт. Дисертація ілюстрована 27 таблицями та 59 рисунками.

Основний зміст РоБОТИ

Об'єкт та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети були висунуті наступні робочі гіпотези:

1. В основі патогенезу розвитку акушерських і перинатальних ускладнень у вагітних і роділь лежить певний стан стрес-реалізуючої й стрес-лімітуючої систем, які залежать від психоемоційного стану пацієнток.

2. Існують різні типи суб'єктивного контролю, які характеризують відношення жінки до значущих подій в житті та обумовлюють різні варіанти перебігу пологів, в тому числі й ускладнені, з негативним впливом на плід і новонародженого.

3. Підготовка подружжя за розробленою нами комплексною системою та проведення пологів при активній підтримці чоловіка буде сприяти нормалізації гормональних взаємозв'язків і підвищенню частоти нормальних пологів.

4. Впровадження розробленої комплексної програми з підготовки та ведення сімейних пологів буде сприяти зниженню акушерських і перинатальних ускладнень.

Дослідження проводилося за розробленою нами програмою, яка включала 5 етапів.

На першому етапі проведено ретроспективне дослідження для оцінки результатів впровадження сімейних пологів за даними пілотного проекту в ДРЦОМД, а також аналіз основних акушерських і перинатальних показників за даними центру за 1997-2003 роки.

Для оцінки частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок, які народжували при активній участі чоловіка та традиційно, становлення лактації й тривалості грудного вигодовування, стану здоров'я та розвитку дітей, а також впливу сімейних пологів на міжособисті та сексуальні відношення в сім'ї, проведено анонімне анкетування подружжів, які народжували з 1998 по 2002 роки в ДРЦОМД, в якому прийняли участь 950 жінок і 897 чоловіків, котрі народжували сімейно, та 1036 жінок, пологи у яких були традиційними, і 784 їх чоловіків.

На другому етапі проведено проспективне обстеження. У дослідження увійшли 386 жінок без тяжкої екстрагенітальної й акушерської патології, які під час вагітності спостерігалися, а після цього народжували в ДРЦОМД, серед яких 238 згодом народжували при підтримці чоловіка (основна група) і 148 жінок -- традиційно, тобто під час переймів і пологів одержували тільки медичну допомогу (група порівняння). В залежності від виявленого рівня суб'єктивного контролю жінок поділили на підгрупи: з нормальним типом -- 97 осіб основної групи та 68 групи порівняння; з екстернальним -- 76 і 34; з інтернальним -- 65 і 46 відповідно. У всіх жінок були вивчені показники особистої і ситуативної тривожності, стрес-реалізуючої та стрес-лімітуючої систем.

На третьому етапі була впроваджена розроблена система занять з пренатальної підготовки сімейних пар до пологів, їх проведення, а також допомоги в післяпологовому періоді та підтримки довготривалої лактації.

Таку підготовку отримали 152 вагітні зі своїми чоловіками (основна 1 група), з них: з екстернальним типом -- 55 осіб; з нормальним -- 66; з інтернальним -- 35 жінок, а 82 жінки (основна 2 група) хоча і народжували сімейно, але від відвідання занять відмовилися, мотивуючи тим, що отримали достатньо інформації з літератури, інтернету й оповідань подружжів, які вже приймали участь у сімейних пологах. Ця група також мала три підгрупи: екстернальний тип -- 21 пацієнтка, нормальний -- 31 й інтернальний -- 30 жінок.

На четвертому етапі були проведені дослідження особистої і ситуативної тривожності жінок, стану їх стрес-реалізуючої та стрес-лімітуючої систем, внутрішньоутробного плода та новонародженого у жінок в залежності від типу суб'єктивного контролю під час пологів та в післяпологовому періоді.

На п'ятому етапі визначена ефективність впровадження розробленої програми з підготовки й проведення пологів при підтримці чоловіка, економічна оцінка та доцільність її широкого розповсюдження в Україні. Для виконання даного етапу були проаналізовані основні акушерські та перинатальні показники за даними ДРЦОМД за 2003-2007 роки, а також розраховані прямі та опосередковані змінні витрати за основними процедурами та медичними втручаннями, які застосовували при сімейних і традиційних пологах.

Ефективність проведення сімейних пологів та впровадження розробленої пренатальної системи оцінювали за досліджуваними показниками у жінок трьох груп.

Обстеження пацієнток проведено із застосуванням комплексу загальноприйнятих та спеціальних методів дослідження.

Для визначення рівня контролю особистості в різних сферах життєдіяльності використали тест-опитувальник рівня суб'єктивного контролю за Є.Ф. Бажиним і співавт.

Рівень суб'єктивного контролю оцінювався як інтернальний, нормальний та екстернальний. При нормальному типі людина адекватно оцінює свою роль в настанні та розвитку подій, що відбуваються в її житті, а також припускає вплив на них зовнішніх факторів, які від неї не залежать. Якщо рівень суб'єктивного контролю перевищує нормальний, то це свідчить про наявність у особи інтернального (внутрішнього) типу контролю, при якому відповідальність за події, що відбуваються в житті, людина в більшій мірі приймає на себе, пояснюючи їх своєю поведінкою, характером, здібністю. Якщо тип суб'єктивного контролю нижчий, ніж нормальний, -- це свідчить про наявність у особи зовнішнього (екстернального) типу контролю, при якому домінує схильність приписувати причини подій, що відбуваються, зовнішнім факторам (довкіллю, долі або випадку).

Для ідентифікації психоемоційного статусу нами використовувалася методика визначення особистої і реактивної тривожності за Ч. Д. Спілбергом, що адаптована на російську мову Ю. Л. Ханіним. Вона є надійним й інформативним способом самооцінки, дозволяє диференційно вимірювати тривожність і як особисту властивість (рівень особистої тривожності), і як стан (рівень ситуативної тривожності).

Після ознайомлювальної співбесіди та одержання згоди про включення в програму дослідження з підготовки і проведення пологів при підтримці чоловіка у порівнянні з традиційним підходом, особисту та ситуативну тривожність визначали чотири рази: в терміні вагітності 37-40 тижнів до занять, після проведення занять з пренатальної підготовки сімейних пар, на початку пологів і через добу після них.

Кількісну оцінку концентрації в плазмі крові стрес-реалізуючої (адреналін (А), норадреналін (НА), кортизол) і стрес-лімітуючої (серотонін, в-ендорфін) систем і пролактину проводили методом твердофазного імуноферментного аналізу на програмованих апаратах «Wellwash 4 Mk 2» (програмований напівавтоматичний промивач), «iEMS Incubator/Shaker» (програмований напівавтоматичний шейкер) і «MULTISKAN ASCENT» виробництва «LABSYSTEMS» (напівавтоматичний аналізатор) (Фінляндія) з використанням тест-систем і контрольних сироваток IBL Serotonin ELISA, PENINSULA LABORATORIES, INC. (США) для визначення серотоніну; в_endorphin ELISA, PENINSULA LABORATORIES, INC. (США) -- в_ендорфіну; CatCombi ELISA IBL FЬR IMMUNCHEMIE UND IMMUNBIOLOGIE MBH (Німеччина) -- А і НА; реактиви та контрольні сироватки виробництва «АлкорБио» (Росія) -- кортизолу та пролактину згідно рекомендаціям фірми.

Кров для дослідження забирали з ліктьової вени вакутейнером натще, після цього відстоювали 30 хвилин в термостаті при температурі 37°С до формування щільного згустку, центрифугували 10 хвилин (1500 об/хв). Сироватку відбирали та до моменту дослідження зберігали при температурі -20°С. Взірці ліпемічні та з гемолізом не враховували.

Забір матеріалів для визначення концентрації гормонів стрес-реалізуючої та стрес-лімітуючої систем проводили в терміні вагітності 37-40 тижнів і в активній фазі пологів (при активній пологовій діяльності та розкритті шийки матки до 5-6 см), рівень пролактину визначали через 2 години після пологів, на 3, 10 і 30_й дні після пологів.

Ультразвукове дослідження (УЗД) матки та плода проводили на апараті «Toshiba» (Японія) в III триместрі вагітності з визначенням загальноприйнятих фетометричних показників біофізичного профілю плода (Наказ № 620 МОЗ України від 29.12.2003).

Оцінку стану внутрішньоутробного плода та характеру його серцевої діяльності проводили за допомогою кардіотокографічного дослідження (КТГ), яке виконували на апараті Kranzbьhler. Обробку результатів КТГ проводили за шкалою W. Fisher з урахуванням рекомендацій Л. Б. Маркіна і співавт. (1993).

Вивчення гемодинаміки в фетоплацентарній системі ми проводили методом триплексної доплерометрії матково-плодово-плацентарного кровотоку із використанням ультразвукового сканера преміум класу «SONOLINE Elegra advanced» (Siemens, Німеччина) за допомогою електронного вимірювального приладу: конвексного з частотою 3,5 МГц і лінійного з частотою 8 МГц. Доплерографічні показники оцінювали за класифікацією М. В. Медведєва і співавт. (1999).

Стан новонароджених оцінювали за даними клінічного обстеження відразу після народження (на 1 і 5_й хвилині) за 10_бальною шкалою за V. Apgar, прояви дихальних порушень -- за шкалою V. Silverman. На протязі раннього неонатального періоду визначали неврологічний статус і основні антропометричні показники.

Оцінка економічної ефективності системи пренатальної підготовки та проведення сімейних пологів була виконана з урахуванням прямих або опосередкованих змінних витрат за основними процедурами, які розрізняються в різних варіантах підготовки до пологів, їх проведення та післяпологового періоду. Постійні витрати враховувалися при їх наявності або виключенні в результаті застосування розробленої системи підготовки і догляду. Такі види постійних витрат, як праця бухгалтерів, комунальні платежі, орендна плата або вартість будинку є незмінними незалежно від того, який підхід був обраний і тому не враховувалися. На підставі частоти вказаних змін і ціни за одиницю була оцінена різниця у витратах при запропонованому та традиційному підході. Розрахунки витрат містили групи витрат (праця медичного персоналу; обладнання, що використається; медикаменти та інше), при цьому враховувалося, яка частка в даних витратах припадає на прямі змінні або опосередковані змінні витрати. Також була оцінена якість наданих послуг для визначення ефективності при різних підходах. Для спрощення даної оцінки були вибрані декілька клінічних показників, які характеризують результати застосування традиційного підходу та ведення вагітності й пологів при підтримці чоловіка. Клінічні результати включали: відсоток кесаревого розтину, стимуляції пологої діяльності, застосування медикаментозного знеболення; оцінку стану малюка після народження; раннє прикладання новонародженого до грудей в пологовому залі; тривалість перебування жінки в післяпологовому відділені. Крім того, був оцінений розподіл наявних ресурсів, їх перерозподіл при різних підходах до надання медичних послуг і проведений порівняльний аналіз витрат. Були згруповані три основних категорії розподілу витрат: передпологовий догляд і підготовка; в пологах (знеболення, стимуляція пологової діяльності, епізіотомія, кесаревий розтин); післяпологові (прикладання новонародженого до грудей в пологовому залі, спільне перебування матері та дитини, інфекційні ускладнення).

Математичні статистичні розрахунки виконані відповідно з рекомендаціями І. Гайдишева. Результати дослідження були оброблені на персональному комп'ютері Pentium IV за допомогою стандартного пакету прикладних програм Excel'2000 для Microsoft'Windows'XP. Достовірність різниць часток і середніх значень двох вибіркових сукупностей оцінювали за кутовим перетворенням Фішера і критерієм Ст'юдента.

Результати дослідження та їх обговорення. На підставі проведеного ретроспективного дослідження показників рододопомоги за даними ДРЦОМД за період 1997-2003 роки та результатів пілотного проекту з ведення сімейних пологів встановлено, що кількість сімейних пологів по центру збільшилася з 2,1 % в 1997 році до 40,3 % -- в 2003 році, що призвело до збільшення частоти нормальних пологів в 2,3 рази -- з 20,9 до 49,0 %. Кількість випадків стимуляції пологової діяльності за ці роки знизилася в 1,6 рази -- з 48,6 до 31,1 %, а знеболення в пологах використовували в 1,4 рази рідше -- з 42,6 до 30,7 % відповідно. Частота випадків гіпотонічних кровотеч в післяпологовому періоді також зменшилась -- з 10,1 до 3,3 %, тобто в 3,1 рази. Перинатальна смертність за цей період мала стійку тенденцію до зниження -- з 30,3 до 13,3 ‰, причому в основному за рахунок інтранатальної (якщо в 1997 році цей показник склав 3,1 ‰, то в 2003 році не було жодного такого випадку) та ранньої неонатальної смертності (від 13,0 в 1997 році до 3,4 ‰ -- в 2003 році).

Активна поведінка жінок під час сімейних пологів, використання фізіологічних методів знеболення призвело до збільшення в цій групі жінок кількості нормальних пологів в 2 рази, зменшення стимуляції пологової діяльності -- більше ніж в 3 рази, зниження частоти знеболення, операцій кесаревого розтину та інших оперативних втручань -- більше ніж в 2 рази, а також зменшення випадків гіпотонічних кровотеч з 4 до 0,6 % у порівнянні з традиційними.

Помітне збільшення частоти сімейних пологів, з одного боку, і суперечливі повідомлення про їхні наслідки, з іншого, вказало на доцільність вивчення віддаленого впливу сімейних пологів на подальше життя таких подружніх пар. Було проведене анонімне анкетування подружжів, пологи у яких проходили сімейно й традиційно.

За даними анкетування було з'ясовано, що тільки кожна третя жінка, яка народжувала при підтримці чоловіка, й кожна восьма, яка народжувала за традиційною системою, відвідали «школу відповідального батьківства». Більшість пацієнток обох груп (84,7 і 83,6 %) одержували інформацію про перебіг вагітності, пологи, післяпологовий період, грудне вигодовування через засоби масової інформації, індивідуальні співбесіди з лікарем (72,8 і 59,7 %), спілкування з родичами та знайомими (72,8 і 57,3 % відповідно). В той же час більшість чоловіків в обох групах (91,1 і 82,1 %) отримували таку інформацію від своїх жінок, із засобів масової інформації (кожний другий), бесід з родичами і знайомими (кожний третій). Індивідуальні бесіди з лікарем відбулися у 63,3 % чоловіків, які підтримували жінку в пологах, і у 11,0 % -- які не приймали в них участі. Відвідали заняття з підготовки до пологів тільки 20,5 % чоловіків, і всі вони вказали на їх необхідність. Такої ж думки були й 57,5 % чоловіків, які брали участь в пологах, але підготовку до них не проходили, вважаючи, що доступна інформація виявилася недостатньою.

Існує думка, що присутність чоловіка на пологах і візуалізація даного процесу може призвести до охолоджування подружніх відношень і навіть статевої слабкості. На стабільність сексуальних відношень в сім'ї після пологів вказали більше половини чоловіків (53,3 % -- після сімейних і 57,8 % -- після традиційних). Покращення статевого життя після сімейних пологів відзначили 36,2 % чоловіків, вони вважали, що стали більш відповідальними і уважними по відношенню до дружини, а чоловіки, які не брали участь в пологах, про це вказали в 1,6 рази рідше (22,1 %). Погіршення сексуальних відношень після пологів достовірно частіше відзначали чоловіки, які не приймали в них участь у порівнянні з чоловіками, які допомагали жінкам у пологах (відповідно 12,4 проти 4,1 %, p < 0,05).

Сексуальні відношення після пологів у більшості жінок не змінилися (63,4 % -- після сімейних пологів і 70,8 % -- після традиційних). На їх покращення в 1,5 рази частіше вказали особи, які народжували сімейно (20,8 і 13,3 %), на погіршення -- однакова кількість респондентів (15,6 і 15,1 % відповідно).

Подружжя значно частіше відзначало покращення відношень в сім'ї після сімейних пологів, ніж після традиційних (жінки -- в 1,7 рази, чоловіки -- в 1,4 рази).

Таким чином, проведення сімейних пологів сприяє достовірному покращенню показників рододопомоги і взаємовідносинам між подружжям.

Групи жінок для проспективного дослідження формувалися за принципом репрезентативності: за віком, сімейним, соціальним станом і паритетом вони достовірно не відрізнялися. До основної групи увійшли 238 вагітних, які згодом народжували при підтримці чоловіка, групу порівняння склали 148 жінок, пологи яких були традиційними.

Нами був визначений тип суб'єктивного контролю життєво важливих ситуацій, який є досить сталою індивідуально-психологічною характеристикою людини та складно піддається змінам. Встановлено, що майже у половини жінок мав місце нормальний тип суб'єктивного контролю (основна група -- 40,8 %; група порівняння -- 45,9 %). Екстернальний тип у пацієнток основної групи був виявлений в 1,4 рази частіше, ніж в групі порівняння (31,9 і 23,0 % відповідно, p < 0,05). Інтернальний тип був зареєстрований у 27,3 % вагітних основної групи і у 31,1 % -- групи порівняння (рис. 1).

Таким чином, встановлено, що до участі в сімейних пологах були більше схильні жінки екстернального та нормального типів, що можна пояснити їх адекватною оцінкою необхідності в допомозі під час пологів з боку чоловіка (нормальний тип), або за наявністю внутрішньої необхідності отримання допомоги від оточення (екстернальний тип). Пацієнтки інтернального типу, які виявляють опір впливу партнера і самостійно приймають основні рішення в сім'ї, були більш схильні до традиційних пологів. Вагітні, які в подальшому народжували при підтримці чоловіка, мали більшу схильність до розподілу з чоловіком відповідальності за події в сімейному житті, можливість більш глибокого взаєморозуміння та контакту для прийняття загальних рішень.

Оцінюючи особисту тривожність, ми встановили, що її помірний рівень спостерігався більш ніж у половини вагітних (основна група -- 48,7 %; група порівняння -- 54,1 %). Декілька більше число жінок з низьким рівнем тривожності в основній групі (39,9 %), ніж в групі порівняння (33,1 %), за нашою думкою, свідчить про їхню впевненість в ефективності підтримки чоловіка в пологах. Високий рівень тривожності відзначений у 11,3 % вагітних основної групи і у 12,8 % -- групи порівняння.

Відзначено, що помірний рівень особистої тривожності спостерігався у абсолютної більшості вагітних з нормальним типом суб'єктивної оцінки життєвоважливих ситуацій (основна група -- 80,4 %; група порівняння -- 79,4 %), значно рідше такий рівень зареєстрований при екстернальному (28,9 і 44,1 %) й інтернальному (24,6 і 23,9 % відповідно) типах.

В той же час низький рівень тривожності спостерігався більше ніж у половини вагітних екстернального типу (основна група -- 68,4 %; група порівняння -- 55,9 %) і практично у кожної третьої інтернального (36,9 і 34,8 %), що достовірно частіше, ніж у жінок нормального типу (19,6 і 20,6 %).

Основна кількість пацієнток з високим рівнем тривожності була серед вагітних інтернального типу: 38,5 % -- в основній групі і 41,3 % -- в групі порівняння.

Подібна тенденція відзначена й при оцінці ситуативної тривожності, яка зумовлена подіями, що відбуваються в даний момент. Помірний рівень спостерігався у кожної 2_ї вагітної (основна група -- 47,9 %; група порівняння -- 57,4 %); високий -- у кожної 4_ї (основна група -- 24,8 %; група порівняння -- 27,0 %). Низький рівень тривожності у жінок основної групи (27,3 %), був зареєстрований в 1,7 рази частіше, ніж в групі порівняння (15,5 %, p < 0,05).

Рівень ситуативної тривожності в підгрупах значно відрізнявся від загальних показників. У 81,4 % жінок нормального типу основної групи і у 83,8 % з групи порівняння визначався її помірний рівень. Високий рівень значно частіше був відмічений у вагітних з екстернальним типом (64,5 і 70,6 %), у жінок з інтернальним типом він зареєстрований достовірно рідше (35,4 і 34,8 %), а з нормальним -- склав лише 2,1 і 5,9 % відповідно (p > 0,05).

Таким чином, встановлено, що рівень ситуативної і особистої тривожності залежить від типу суб'єктивного контролю жінок.

Існуючий на протязі тривалого часу «стрес очікування» пологів припускає формування в свідомості жінки моделі майбутньої ситуації та програми її поведінки.

Нами була розроблена система пренатальної підготовки подружжів до пологів, яка дозволяє знизити вплив емоційного стресу (патент України 4641U). Таку підготовку отримали 152 вагітні зі своїми чоловіками.

Відмінною особливістю розробленої системи пренатальної підготовки є:

? проведення занять за 1-1,5 місяців до пологів;

? тренінг проводиться для жінки та її чоловіка і включає не менше трьох занять з обов'язковим освоєнням практичних навиків, фізіологічних методів знеболення та релаксації в пологах із використанням пристроїв, якими обладнані пологові зали;

? диференційне формування груп з урахуванням типу суб'єктивної оцінки життєво важливих ситуацій; для жінок екстернального та особливо інтернального типу, які більш схильні до надмірного напруження і розвитку стану «стресу очікування», кількість занять збільшується до 5-7, частина з яких проводиться індивідуально; використовуються консультації психолога, музико- та арт-терапія.

Встановлено, що у вагітних до і після занять рівень особистої тривожності істотно не змінився (р > 0,05) (рис. 2).

В той же час при оцінці ситуативної тривожності, яка може мінятися при зміні відношення людини до ситуації, відзначено, що проведені заняття дозволили вірогідно стабілізувати її рівень. Так, до занять її низький рівень мали 19,2 % жінок, а після їх проведення низька ситуативна тривожність була відзначена у 28,2 % вагітних, що в 1,5 рази більше. Кількість жінок c помірним рівнем тривожності після занять також збільшилася -- з 48,1 до 60,3 %. Найбільш значні зміни виявлено в показниках високого рівня ситуативної тривожності: він був відзначений у 32,7 % жінки до занять, а після проходження занять спостерігався лише у 11,5 % вагітних, що в 2,8 рази нижче (p < 0,05).

Результати дослідження доводять, що стрес очікування менше виражений у жінок, які разом з чоловіками приділяють підготовці до пологів серйозну увагу, навчаються справлятися з можливими труднощами, що виникають під час пологів, тобто формують адекватну програму поведінки в пологах, реально усвідомлюючи подію, яка повинна відбутися.

Слід відзначити, що на початку пологів кількість жінок з високим рівнем особистої тривожності, які проходили пренатальну підготовку (основна 1 група), була в 1,2 меншою, ніж серед пацієнток, які народжували сімейно, але не відвідували занять з підготовки до пологів (основна 2 група) і в 1,9 рази меншою, ніж серед жінок, які народжували традиційно (група порівняння). При порівнянні даних показників з такими перед пологами зареєстровано деяке їхнє підвищення в основній 2 групі (з 11,3 до 18,3 %) і в групі порівняння (з 12,8 до 22,3 %), в той час як в основній 1 групі даний показник залишився на тому ж рівні (11,3 і 11,5 %).

В той же час на початку пологів відзначено зниження частоти низької ситуативної тривожності у жінок, які народжували сімейно, у порівнянні з такою під час вагітності: в основній 1 групі -- з 27,3 до 4,5 % (в 6 разів), в основній 2 групі -- з 27,3 до 9,8 % (в 2,8 рази) (p < 0,05), а в групі порівняння спостерігалося незначне її підвищення -- з 15,5 до 22,2 % (в 1,4 рази). Помірний рівень даної тривожності також зазнав достовірних змін у порівнянні з таким при вагітності: в основній 1 групі його показник збільшився з 47,9 до 69,2 % (p < 0,05), в основній 2 групі знизився з 47,9 до 41,5 %, а в групі порівняння -- з 57,4 до 13,3 % (в 3,6 рази, p < 0,05). У жінок, які народжували традиційно, високий рівень ситуативної тривожності спостерігався в 2,3 рази частіше (з 27,0 до 62,8 %), у жінок, які народжували сімейно і не проходили пренатальної підготовки -- в 2 рази (з 24,8 до 48,8 %). У жінок, які народжували сімейно і готувалися до пологів, цей показник вірогідно не змінився (24,8 і 26,3 %, p > 0,05).

За нашою думкою, ці дані характеризують адекватну оцінку подій, що відбуваються, жінками основної 1 групи, які отримали достатню кількість необхідної інформації й практичних навиків для подолання стресового стану в пологах. У жінок основної 2 групи стан стресу був більшим, оскільки важлива не тільки присутність чоловіка в пологах, його моральна підтримка, але й уміння використовувати природні методи розслаблення та знеболення. Жінки, які народжували традиційно, не мали не тільки фізичної допомоги (використання акупунктурного масажу, підтримки при справах на м'ячі та ін.), але й психологічної підтримки та турботи.

Через добу після пологів рівень особистої тривожності у жінок, які народжували сімейно (основна 1 група і основна 2 група), практично не змінився. В той же час кількість жінок з високим рівнем особистої тривожності в групі порівняння була в 2 рази більшою (18,9 %), ніж в основній 1 групі (9,0 %) (p < 0,05).

Інша картина спостерігалася при аналізі ситуативної тривожності. У породіль основної 1 групи частота випадків високого рівня тривожності знизилася в 2,2 рази і склала 12,2 % (в пологах -- 26,3 %, p < 0,05), а помірної -- збільшилася на 11,6 % (з 69,2 до 80,8 %), змін частоти низької тривожності не відзначено (p > 0,05). Високий рівень тривожності у породіль основної 2 групи також знизився в 2,2 рази у порівнянні з таким в пологах (з 48,8 до 22,0 %), однак перевищував його в 1,8 рази у порівнянні з породіллями основної 1 групи.

У кожної третьої породіллі групи порівняння спостерігався високий рівень ситуативної тривожності (32,4 %), що перевищувало даний показник пацієнток основної 1 групи в 2,7 рази (p < 0,05), основної 2 групи -- в 1,5 рази. Число жінок з помірним рівнем тривожності у жінок зросло в 3,5 рази (з 13,5 до 47,3 %), а з низьким -- залишилося без змін (22,3 і 20,3 %).

Таким чином, жінки з високим рівнем ситуативної тривожності вимагають підвищеної уваги з боку медичного персоналу, оскільки саме у таких пацієнток частіше є можливим розвиток ускладнень під час пологів, а найбільша їх кількість в групі порівняння доводить, що адекватна підготовка подружжів до пологів, а також допомога та підтримка чоловіка в пологах вірогідно знижують стан психоемоційного стресу.

В основі складних психофізіологічних змін, які забезпечують процес адаптації, лежать відомі нейрогуморальні реакції, що є суттєвістю емоційного стресу. Оцінюючи стан стрес-реалізуючої (А, НА, А/НА, кортизол) і стрес-лімітуючої (серотонін, А/серотонін, в_ендорфін) систем організму у вагітних перед пологами, достовірних різниць між показниками основної групи і групи порівняння ми не зареєстрували.

В той же час в залежності від типу суб'єктивного контролю спостерігалися наступні зміни: у жінок екстернального типу, які згодом народжували сімейно (основна група), вміст кортизолу був достовірно вищим (1334,09 ± 30,09 нмоль/л), ніж у вагітних з нормальним типом (1230,63 ± ± 33,82 нмоль/л), а у жінок інтернального типу -- зниженим (1127,98 ± ± 48,34 нмоль/л) (p < 0,05). Таку ж тенденцію простежено і у жінок, які в подальшому народжували традиційно (група порівняння).

Також було виявлено значне збільшення вмісту А у вагітних з екстернальним типом у порівнянні з нормальним -- в 1,9 рази, з інтернальним -- в 2,4 рази жінок як основної групи, так і групи порівняння (p < 0,05).

Концентрація НА у жінок основної групи інтернального типу була вище (12843,12 ± 125,69 пг/мл), ніж у вагітних з екстернальним (11450,18 ± ± 578,05 пг/мл) і нормальним (11746,28 ± 465,91 пг/мл) типом суб'єктивного контролю (p < 0,05). В групі порівняння найбільш високий рівень НА також спостерігався у жінок інтернального типу (12768,34 ± 530,43 пг/мл) у порівнянні з вагітними екстернального (11412,08 ± 660,03 пг/мл) і нормального типу (11725,78 ± 377,56 пг/мл) (p < 0,05).

Подібне збільшення зареєстровано й при розрахунку коефіцієнтів співвідношення А/НА, яке при екстернальному та інтернальному типах суб'єктивного контролю у жінок основної групи склало 0,47 ± 0,02 і 0,54 ± 0,01 відповідно, що в 2 і 2,3 рази вище, ніж при нормальному типі (0,24 ± 0,08). У вагітних групи порівняння даний коефіцієнт також мав достовірну різницю між підгрупами: при інтернальному типі -- в 2,4 рази, при екстернальному -- в 2 рази у порівнянні з нормальним (p < 0,05). Це, за нашою думкою, свідчить про більш високий рівень стресової реакції у жінок даного типу, оскільки, активізуючись при стресі, модулююча дія НА спрямована не на стимуляцію, а на зменшення активності відділів мозку, що іннервуються.

...