Хірургічне лікування дефектів хряща колінного суглоба

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ ОРТОПЕДІЇ ТА ТРАВМАТОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Хірургічне лікування дефектів хряща колінного суглоба

14.01.21 - травматологія та ортопедія

Євсєєнко В'ячеслав Григорович

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Клінічній лікарні «Феофанія» Державного управління справами, м.Київ.

Науковий керівник:

доктор медичних наук Зазірний Ігор Михайлович, Клінічна лікарня «Феофанія» ДУС, завідувач відділення ортопедії та травматології

Офіційні опоненти: хрящ колінний суглоб дефект

доктор медичних наук, професор Бур'янов Олександр Анатолійович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри ортопедії та травматології

доктор медичних наук, професор Анкін Микола Львович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри ортопедії та травматології № 2.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Значні функціональні навантаження обумовлюють підвищений ризик механічних ушкоджень колінного суглоба, які характеризуються поліморфністю клінічних форм та проявів. За даними W.W.Curl та співавт. (1997) у 63% хворих, яким виконувалися артроскопічні обстеження, виявлено ушкодження суглобового хряща. На думку багатьох клініцистів, найбільш тяжкими з них є повношарові хрящові та кістково-хрящові дефекти. Вони значно обмежують функцію колінного суглоба, змінюють його біомеханіку та формують найбільш виражену клінічну симптоматику порушень суглобових поверхонь. Механічні ушкодження хряща колінного суглоба є однією з причин розвитку остеоартрозу - за останні десять років втрата працездатності збільшилася у 3-5 разів (І.М.Зазірний, 2002).

Різноманітність симптоматики ушкоджень хряща колінного суглоба породжує різний підхід до діагностики та лікування пацієнтів з цією патологією, зокрема щодо походження проблеми, стабільності колінного суглоба, вирівнювання механічної осі кінцівки й рівня хірургічного втручання (A.I.Vasara at al., 2005).

Актуальним є питання ранньої діагностики дефектів хряща, що потребує визначення факторів впливу та розвитку дефектів хряща на сучасному рівні розвитку медичної науки з допомогою неінвазивних та малоінвазивних методик (магнітно-резонансна томографія, сонографія, артроскопія).

Лікування пошкоджень хряща колінного суглоба залишається складним завданням. На сьогодні існує декілька сучасних варіантів хірургічної обробки дефектів хряща, які включають промивання порожнини колінного суглоба з видаленням вільних тіл, хрящову абразію країв дефекту (дебридмент) (J.M.Bert at al., 1989, J.A.Rand, 1991), підхрящову тунелізацію та мікропереломи дна дефекту (T.J.Gill, 2000, J.R.Steadman at al., 2001), аутогенну кістково-хрящову трансплантацію (мозаїчну пластику) (J.Bradley, 1989, G.Kish at al., 1999, L.Hangody at al., 2006, імплантацію аутологічних хондроцитів (M.Brittberg at al., 1996, L.Peterson at al., 2003), трансплантацію свіжих або заморожених кістково-хрящових алотрансплантатів (C.R.Chu at al., 1999, P.P.Aubin at al., 2001, A.E.Gross at al., 2005), перихондральну або периостальну аутотрансплантацію (P.J.Emans at al., 2005) і трансплантацію біорозсмоктуючих або інших штучних матеріалів для заповнення дефектів хряща (H.J.Fruh at al., 2002, R.Bader at al., 2003). Альтернативою, звичайно, залишається часткова або повна заміна суглобової поверхні ендопротезом. Водночас залишається питання оптимального вибору хірургічної методики лікування для конкретного ушкодження.

Незважаючи на велику кількість робіт, присвячених оперативному лікуванню ушкоджень хряща колінного суглоба, загальноприйняті положення хірургічної тактики не прослідковуються (M.T.Cooper, 2003). Потребують вивчення показання, протипоказання, особливості хірургічного втручання в залежності від стадії захворювання, з урахуванням сучасних технічних можливостей ортопедії (В.М.Левенець, 2007).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами: дисертація виконана згідно плану НДР ДУ «Інститут травматології і ортопедії АМН України» і є фрагментом комплексної наукової роботи “Розробити систему діагностики, лікування та профілактики травматичного остеоартрозу колінного суглоба у спортсменів”. № держреєстрації 0108U000064.

Мета роботи: Підвищення ефективності лікування хворих з дефектами хряща колінного суглоба шляхом розробки системи ранньої діагностики, обгрунтованого вибору методик хірургічних втручань та відновного післяопераційного лікування.

Завдання дослідження:

1. Визначити діагностичну цінність магнітно-резонансної томографії для раннього виявлення пошкодження хряща колінного суглоба;

2. Вивчити результати лікування пошкоджень хряща колінного суглоба за умови застосування різних хірургічних методик залежно від розміру дефекту хряща колінного суглоба;

3. Вивчити значення факторів, що впливають на результати лікування пошкодження хряща колінного суглоба;

4. Розробити та впровадити систему відновного лікування хворих після оперативного лікування дефектів хряща колінного суглоба;

5. Обґрунтувати вибір хірургічної методики лікування та розробити алгоритм лікування при різних розмірах дефектів хряща колінного суглоба;

6. Провести оцінку результатів лікування із застосуванням розробленого алгоритму лікування хворих з дефектами хряща колінного суглоба.

Об'єкт дослідження: дефекти хряща колінного суглоба людини.

Предмет дослідження: лікування дефектів хряща колінного суглоба; клінічні, рентгенологічні, томографічні особливості дефектів хряща колінного суглоба на стадіях відновлення; вплив різних факторів на результати лікування пошкодженого хряща колінного суглоба;

Наукова новизна:

- вперше на підставі математичного моделювання ушкоджень хряща колінного суглоба в залежності від ступеня та розміру ушкодження розроблено диференційний підхід до оптимального вибору методики хірургічного лікування травматичних дефектів хряща колінного суглоба;

- вперше встановлено значення впливу на результати хірургічного лікування пошкодження хряща колінного суглоба таких факторів як методика хірургічного лікування, вік, стать та маса тіла пацієнта, площа, глибина та місце розташування дефекту хряща колінного суглоба;

- уточнено кореляційні зв'язки між клінічними та інструментальними даними на етапі ранньої діагностики ушкоджень суглобового хряща на підставі визначення чутливості та специфічності магнітно-резонансної томографії до хряща колінного суглоба;

- удосконалено систему відновного лікування після малоінвазивних оперативних втручань при пошкодженні хряща колінного суглоба.

Практичне значення:

- вивчено патогенез, особливості клініки пошкодження суглобового хряща та інших елементів суглоба, що дозволило удосконалити діагностику дефектів хряща колінного суглоба на основі клінічного, рентгенологічного методів та магнітно-резонансної томографії;

- визначені можливості мінімально-інвазивної хірургії в лікуванні пошкодження хряща колінного суглоба як первинного високоефективного методу діагностики та методу вибору хірургічного лікування. Доведена необхідність артроскопічної оцінки внутрішньосуглобових структур з метою планування подальшого лікування та контролю його ефективності;

- запропоновані для клінічної практики обґрунтовані методики оперативного лікування дефектів хряща колінного суглоба, в залежності від площі дефекту хряща колінного суглоба, дозволили покращити результати лікування;

- розроблена система відновного лікування хворих після операцій відновлення хряща колінного суглоба в залежності від виду оперативного лікування, застосування якої значно покращує проведення раннього періоду реабілітаці.

Впровадження в практику: результати наукової роботи впроваджені в роботу Клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами, міських клінічних лікарень №№ 3, 9, 12 м.Києва, кафедри ортопедії і травматології Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця, Центру спортивної травматології Національного університету фізичного виховання і спорту України, відділення травматології та ортопедії Державного закладу «Дорожня клінічна лікарня № 1 станції Київ ДТГО «Південно-Західна залізниця».

Апробація роботи: основні положення роботи висвітлені на 12 наукових форумах: 10-му Народному конгресі Чеського товариства ортопедів-травматологів (X Narodni Kongres CSOT). - Прага (Чехія). - травень 2006р.; 6-му Центральному європейському ортопедичному конгресі (VI-th Central european orthopaedic congres). - Грац (Австрія). - червень 2006р.; 6-му З'їзді ортопедів-травматологів Росії. - Самара. - липень 2006р.; 14-му З'їзді ортопедів-травматологів України. - Одеса. - вересень 2006р.; Віденському травматологічному симпозіумі (Vienna Future Symposium). - Відень (Австрія). - лютий 2007р.; 3-му Міжнародному конгресі польської асоціації спортивної травматології (III International Congress of the Polish Association of Sports Traumatology). - Варшава (Польща). - вересень 2007р.; Науково-практичній конференція з міжнародною участю «Актуальні питання діагностики і лікування пошкоджень і захворювань колінного суглоба у спортсменів». - Алушта. - жовтень 2007р.; Науково-практичній конференції «Новітні технології в спеціалізованій медичній допомозі», присвяченій 145-річчю з дня заснування Київської обласної клінічної лікарні. - Київ. - листопад 2007р.; Засіданні Товариства ортопедів-травматологів Львівської області. - Львів. - лютий 2008р; 13-му Конгресі ESSKA 2000. - Порто (Португалія). -травень 2008р; Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання артроскопії, хірургії суглобів та спортивної травми”. - Київ. - листопад 2008 р.; Щорічній науково-практичній сесії «Впровадження наукових розробок в практику охорони здоров'я». - Київ. - грудень 2008р.

Публікації результатів дослідження: за темою дисертації опубліковано 14 робіт, з них 7 - статті в наукових журналах (в тому числі 6 - в журналах ВАК) і 7 - тези доповідей.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею здобувача. Внесок автора у її виконання полягає у виборі об'єму і методів дослідження, у формулюванні мети і завдань роботи, детермінації контингенту дослідних груп. Основним є внесок автора в проведення клінічних і інструментальних досліджень. Здобувачем особисто проведено артроскопічні втручання хворим з дефектами хряща колінних суглобів, застосовані різні методики хірургічної пластики дефектів суглобового хряща. Сформо-вана база даних, проведена статистична обробка результатів до-слідження, узагальнені результати роботи, оформлена дисертація. Про-відною є участь здобувача у підготовці результатів досліджень до публікацій

Структура і обсяг роботи: дисертаційна робота складається із вступу, огляду літератури, глави “Матеріал і методи”, 3 глав, в яких представлені власні дослідження, заключення, висновків, переліку літератури та додатків. Обсяг дисертації - 183 сторінки машинописного тексту, включаючи 14 таблиць та 90 малюнків. Список літератури складається з 197 джерел, в тому числі 26 кирилицею та 171 латиницею.

Робота виконана у відділенні ортопедії та травматології (завідувач - д.мед.н. Зазірний І.М.) Клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (головний лікар - к.мед.н. Семенів І.П.).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження: робота виконана на основі дослідження 233 пацієнтів віком від 18 до 67 років (середній вік 45,1±1,4 років), що проходили лікування у відділенні ортопедії і травматології Клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами з 2002 по 2007 роки. Чоловіків було 120, жінок 113.

У дослідженнях використана класифікація пошкодження хряща Outerbridge 1961 року. Оцінювалось пошкодження хряща артроскопічно.

До дослідження включалися пацієнти, яким проводили хірургічне лікування з приводу локального післятравматичного дефекту суглобового хряща І-IV ступенів за Outerbridge виростків стегнової і великогомілкової кісток, суглобової поверхні надколінка площею від 0,28 до 10,18 см² (середня площа дефекту склала 3,12±0,27см²).

Всі хворі були ретроспективно відібрані та згуртовані у групи в залежності від методики лікування, що застосовувався під час оперативного втручання: І-а - артроскопічний дебридмент (n=12, середня площа дефекту хряща - 3,24±1,26 см²), ІІ-а - мікропереломи дна дефекту (n=102, середня площа дефекту хряща - 2,86±0,38 см²), ІІІ-я - підхрящова тунелізація (n=42, середня площа дефекту хряща - 3,58±0,79 см²), IV-а - аутогенна кістково-хрящова трансплантація (n=72, середня площа дефекту хряща - 3,09±0,55 см²) та V-а - комбіновані втручання (n=5, середня площа дефекту хряща - 4,78±2,55 см²).

До дослідних груп не включалися пацієнти, які мали або нестабільність колінного суглоба, або викривлення вісі кінцівки, або виражені ознаки остеоартрозу, що дозволило створити статистично однорідні групи та відокремити вказані фактори впливу із досліду.

Функція колінного суглоба оцінювалась за функціональною шкалою Lysholm (Lysholm Knee Scale) та візуальною аналоговою шкалою болю (ВАШ).

До початку лікування середня клінічна оцінка колінного суглоба у пацієнтів всіх груп не перевищувала 45 балів за шкалою Lysholm та була більше 6,5 балів за шкалою ВАШ. Оцінка функції колінного суглоба до початку лікування становила за Lysholm та за ВАШ відповідно: І група - 50,5±5,8 та 7,3±0,9 балів; ІІ група - 42,2±2,3 та 6,6±0,3 балів; ІІІ група - 45,1±3,5 та 7,1±0,4 балів; IV група - 45,6±3,3 та 6,8±0,4 балів; V група - 47,0±12,3 та 7,6±1,5 балів.

Магнітно-резонансна томографія була виконана у 76 пацієнтів віком від 18 до 67 років (середній вік склав 45,7±2,4 роки), у яких клінічно було виявлено ознаки дефекту хряща колінного суглоба I-IV ступеня за Outerbridge.

Застосовувались такі методики хірургічного лікування пошкодження хряща колінного суглоба, як промивання порожнини колінного суглоба з видаленням вільних тіл, хрящова абразія (абразивна хондропластика), підхрящова тунелізація та мікропереломи дна дефекту, кістково-хрящова аутотрансплантація (мозаїчна пластика). У більшості випадків оперативне втручання проводилося в часі від 1 тижня до 6 місяців після травми.

Всім хворим з дефектами суглобового хряща колінного суглоба перед основним етапом тієї чи іншої методики відновлення хряща виконувався дебридмент колінного суглоба. У 12 випадках оперативне втручання на цьому закінчувалося і проводилося подальше реабілітаційне лікування (І група пацієнтів).

Мікропереломи дна хрящового дефекту. У досліджувану групу включені 102 пацієнта (середній вік 47,1±2,2 роки) із дефектами хряща колінного суглоба площею від 0,28 до 10,18 см².

Підхрящова тунелізація зони дефекту. У досліджувану групу включено 42 пацієнта (середній вік 42,3±2,8 років) з дефектами хряща колінного суглоба площею від 0,38 до 9,07 см².

Кістково-хрящова аутотрансплантація. Досліджено групу пацієнтів (IV група пацієнтів) з 72 чоловік віком від 18 до 65 років, у яких були виявлені дефекти хряща колінного суглоба повної товщини площею від 0,28 до 8,04 см².

Комбіновані втручання. Включено в дослідження 5 хворих середнім віком 48,4±7,1 років, яким було виконано комбіноване втручання - одночасно виконувалися аутогенна кістково-хрящова пластика та мікропереломи різних ділянок одного й того ж дефекту. Розмір дефекту коливався від 1,13 до 9,08 см² (середній - 4,78±2,55см²). Така тактика була застосована нами вимушено через складну форму дефекту та його локалізацію, що була недоступною для повноцінної мозаїчної пластики.

Систематизація даних пацієнтів з дефектами хряща колінного суглоба. Створено базу даних за допомогою програми Microsoft Access 2003 SP2, статистична обробка даних проводилася за допомогою інструментів Microsoft Excel 2003 SP2 з додатковим статистичним модулем XLSTAT 2008. Статистичну обробку результатів проводили при статистичній значимості результатів p<0,05.

Виділено дві групи критеріїв, у відповідності з якими порівнювалась ефективність різних методів лікування. Першу групу склали критерії, що були виміряні шкалами відношення: оцінка функції колінного суглоба до лікування та через 12 та 24 місяці по шкалі Lysholm. Другу групу склали критерії, що були виміряні шкалами порядку: оцінка больового відчуття за візуально-аналоговою шкалою.

Серед параметрів, що впливали на перебіг процесу лікування виділено такі фактори: а) методика хірургічного лікування, б) фактори, що характеризували пацієнта (стать, вік, маса тіла, фізичні вимоги), в) фактори, що характеризували дефект хряща (артроскопічна оцінка ступеня пошкодження хряща за Outerbridge, площа, глибина та розташування дефекту хряща).

Відновне лікування після операції. Основна увага в ранньому післяопераційному періоді приділялась адекватному знеболенню, що давало змогу розпочати ранні пасивні рухи у колінному суглобі з 1-го дня на моторизованій шині.

Найефективніша методика, яка дозволяє впроваджувати даний концепт є реґіонарна пролонгована анестезія стегнового та латерального шкірного нервів, яку виконували за методикою Уінні. Оцінку адекватності знеболення проводили за візуально-аналоговою шкалою болю (ВАШ).

У всіх хворих, яким виконували дану методику знеболення, вдалося досягти гарного знеболення протягом перших трьох днів після операції, що дозволяло виконувати пасивні рухи у колінному суглобі на моторизованій шині з 2-го дня після операції. Середній бал по шкалі ВАШ склав на перший день після операції 4,5±1,6 (в контрольній групі - 8,0±1,6), на другий день - 4,2±1,8 (в контрольній групі - 6,1±1,4), на третій - 3,4±0,2 (в контрольній групі - 5,9±0,8), на четвертий - 1,3±0,9 (в контрольній 3,6±0,5). Всі пацієнти відмічали відчуття «емоційного комфорту» без значного порушення моторної функції оперованої кінцівки.

Вищеописана схема дій відпрацьована на прикладі 127 пацієнтів, яким виконані операції відновлення пошкодженого хряща колінного суглоба.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Всі 233 пацієнти досліджуваних груп добре перенесли оперативне втручання на колінному суглобі. Інтраопераційних ускладнень не було. Проведено оцінювання результатів хірургічного лікування дефектів хряща колінного суглоба у всіх 233 пацієнтів через 12 та 24 місяці після лікування. З них 127 особисто з'явилися через 12 та 24 місяці для проведення післяопераційного контролю, результати решти оцінили за допомогою телефонного анкетного опитування.

У всіх хворих досліджуваних груп отримано гарні результати хірургічного лікування пошкодження хряща колінного суглоба. За шкалою Lysholm оцінено результати у 9,0% пацієнтів як «відмінні», у 31,8% - як «добрі», у 46,4% - як «задовільні» і у 12,9% - як «незадовільні» через 12 місяців. Через 24 місяці після операції у 10,7% пацієнтів результати оцінені як «відмінні», у 27,5% - як «добрі», у 39,9% - як «задовільні» і у 21,9% - як «незадовільні».

Оцінка результатів артроскопічного дебридменту колінного суглоба. Оцінено результати за шкалою Lysholm у 25% пацієнтів як «добрі» і у 75% - як «задовільні» через 12 місяців. Через 24 місяці після операції у 16,7% пацієнтів результати оцінені за шкалою Lysholm як «задовільні» і у 83,3% - як «незадовільні».

За шкалою ВАШ відмічено зменшення болю з 7,3±0,9 балів (до лікування) до 2,2±1,0 балів (через 12 місяців після лікування) та 2,3±1,3 балів (через 24 місяці після лікування).

У всіх хворих макроскопічно виявлено утворення волокнистого хряща в зоні виконання абразії дефекту.

Оцінка результатів мікропереломів дна хрящового дефекту. Оцінено результати за шкалою Lysholm у 7,8% пацієнтів як «відмінні», у 39,2% - як «добрі», у 36,2% - як «задовільні» і у 16,7% - як «незадовільні» через 12 місяців. Через 24 місяці після операції у 4,9% пацієнтів результати оцінені за шкалою Lysholm як «відмінні», у 33,3% - як «добрі», у 45,1% - як «задовільні» і у 16,7% - як «незадовільні».

За шкалою ВАШ відмічено зменшення болю з 6,6±0,3 балів (до лікування) до 2,3±0,3 балів (через 12 місяців після лікування) та залишилась 2,3±0,3 балів (через 24 місяці після лікування).

У всіх хворих макроскопічно виявлено утворення волокнистого хряща в зоні виконання мікропереломів дна дефекту.

Оцінка результатів підхрящової тунелізації зони дефекту. Оцінено результати за шкалою Lysholm у 9,5% пацієнтів як «добрі», у 81,0% - як «задовільні» і у 9,5% - як «незадовільні» через 12 місяців. Через 24 місяці після операції у 7,1% пацієнтів результати оцінені за шкалою Lysholm як «добрі», у 59,5% - як «задовільні» і у 33,3% - як «незадовільні».

За шкалою ВАШ відмічено зменшення болю з 7,0±0,5 балів (до лікування) до 1,8±0,5 балів (через 12 місяців після лікування) та 2,0±0,5 балів (через 24 місяці після лікування).

Оцінка результатів кістково-хрящової аутотрансплантації. Оцінено результати за шкалою Lysholm у 16,7% пацієнтів як «відмінні», у 36,1% - як «добрі», у 37,5% - як «задовільні» і у 9,7% - як «незадовільні» через 12 місяців. Через 24 місяці після операції у 27,8% пацієнтів результати оцінені за шкалою Lysholm як «відмінні», у 33,3% - як «добрі», у 27,8% - як «задовільні» і у 11,1% - як «незадовільні».

За шкалою ВАШ відмічено зменшення болю з 6,8±0,4 балів (до лікування) до 3,1±0,5 балів (через 12 місяців після лікування) та 1,8±0,3 балів (через 24 місяці після лікування).

Оцінка результатів комбінованих втручань. Оцінено результати за шкалою Lysholm у 20,0% пацієнтів як «відмінні», у 20,0% - як «добрі», у 20,0% - як «задовільні» і у 40,0% - як «незадовільні» через 12 місяців. Через 24 місяці після операції у 60,0% пацієнтів результати оцінені за шкалою Lysholm як «добрі» і у 40,0% - як «незадовільні».

За шкалою ВАШ відмічено зменшення болю з 7,6±1,5 балів (до лікування) до 4,6±2,4 балів (через 12 місяців після лікування) та 3,6±1,0 балів (через 24 місяці після лікування).

Магнітно-резонансна томографія колінного суглоба у передопераційному періоді дозволяла виявити специфічні ознаки, що зустрічаються ізольовано або в комбінації при дефектах хряща та кістково-хрящових дефектах колінного суглоба.

Головною ознакою, що відрізняє виключно хрящові ушкодження від кістково-хрящових ушкоджень, є нерівність контуру кістки. Серед ушкоджень суглобової поверхні з первинно інтактним хрящем ми розрізняли:

- підхрящове стискування, яке викликає ледь помітну імпресію підхрящової кістки, що йде паралельно поверхні суглоба. Іноді спостерігаються зубчасті зміни сигналу і лінії переломів;

- підхрящовий трабекулярний забій кістки, що відображається у вигляді набряку кісткового мозку без ознак підхрящового стискування.

При пошкодженні виключно хряща зміни МР-сигналу розташовувалися більш поверхнево від кістки і супроводжувалися локальним набряком кісткового мозку. Виразність ушкоджень може бути різного ступеня: від набряку до обмеженого дефекту хряща, що простирається на всю його товщу.

Кореляція МРТ з артроскопічними даними. МРТ дозволяє в достатній мірі оцінити стан хряща. Артроскопію вважають «золотим стандартом» діагностики пошкоджень колінного суглоба.

Проведено МРТ у 76 пацієнтів віком від 18 до 67 років (середній вік склав 45,7±2,4 роки), у яких серед іншого клінічно було виявлено ознаки пошкодження хряща колінного суглоба. З них 46-ти пацієнтам (24 чоловіків та 22 жінки), у яких виявлено ізольований дефект хряща, потім було виконано артроскопічний дебридмент (у 3-х хворих), мікропереломи дна дефекту хряща колінного суглоба (у 17-ти хворих), підхрящову тунелізацію (у 9-х хворих), кістково-хрящову аутотрансплантацію (у 15-ти хворих) та комбіновані втручання (у 2-х хворих) з приводу пошкодження хряща колінного суглоба.

Результати МРТ та артроскопії співставили у всіх 46-ти хворих, використовуючи такі параметри МРТ як: чутливість, точність, специфічність, прогноз позитивного значення (ППЗ), прогноз негативного значення (ПНЗ), істино-позитивні дані (ІПД), істино-негативні дані (ІНД), хибно-позитивні дані (ХПД), хибно-негативні дані (ХНД).

В результаті дослідження отримали такі дані щодо МРТ оцінки хряща: чутливість - 88,4%, специфічність - 66,7%, ППЗ - 97,4%, ПНЗ - 28,6%, точність - 87,0%,

Мігнітно-резонансна томографія після оперативного лікування дефектів хряща колінного суглоба. МРТ колінного суглоба виконувалась через 2 та від 12 до 24 місяців після оперативного втручання. МРТ через 2 місяці по операції дозволяла контролювати ступінь заповнення дефекту та відсутність чи розвиток запального процесу в зоні дефекту (локальний набряк кісткового мозку, випіт в суглобі тощо).

Аналіз впливу різних факторів на результати лікування дефектів хряща колінного суглоба. Попередньо кожну вибірку перевірено на нормальність закону розподілення випадкових даних за допомогою функції статистичного модуля XLSTAT 2008 для MS Excel 2003. Вирахувана та перевірена нормальність закону розподілення випадкових величин у кожній вибірці дала можливість використовувати параметричні методи оцінки отриманих даних.

Щоб виключити сторонній невідомий фактор або групу факторів, вплив яких би на результати міг зрівнятися з терапевтичним ефектом лікування, проведено з'ясування однорідності представлених виборок незалежних даних (груп хворих, яким застосовано та чи інша методика хірургічного лікування) за віком, статтю, площею пошкодження хряща та функціональною оцінкою колінного суглоба до лікування методом візуального аналізу діаграм розсіювання та подальшою перевіркою гіпотези про приналежність дисперсій різних виборок до однієї генеральної сукупності за критерієм Кохрена.

Дані вибірок за віком, статтю, площею ушкодження хряща та оцінкою колінного суглоба до лікування окремих груп мають однакові середні величини та подібні дисперсії цих величин, що говорить про відношення їх до однієї генеральної сукупності.

Фактор впливу - методика хірургічного лікування. Однією із основних задач нашого дослідження було виявлення статистично значимого впливу певної методики хірургічного лікування хряща колінного суглоба на віддалені результати лікування.

Встановлено, що результати лікування статистично значимо залежать від обраної методики хірургічного лікування впродовж 2 років після лікування.

Фактори, що характеризують пацієнта. Стать. Проаналізовано результати лікування в кожній групі хворих в залежності від статі пацієнта.

Встановлено відсутність впливу або статистично незначний вплив статі на результати лікування у всіх групах хворих.

Вік. Проведено аналіз впливу фактору віку на результати хірургічного лікування дефектів хряща колінного суглоба в кожній групі хворих, що дало змогу стверджувати про наявність статистично значимого впливу віку на результати лікування у всіх групах хворих.

У всіх групах хворих встановлено майже однаковий ступінь погіршення оцінки результатів лікування із збільшенням віку пацієнтів.

Індекс маси тіла. Проведено оцінку антропометричних даних 48 пацієнтів (26 чоловіків та 22 жінок), які були випадково відібрані з 233 пацієнтів, що були включені в загальне дослідження з метою визначення впливу маси тіла на результати лікування пошкодження хряща колінного суглоба.

Аналіз проводили по діаграмі розсіювання. Відповідно до графічного аналізу результати хірургічного лікування дефектів хряща колінного суглоба погіршуються при індексі маси тіла більше 35.

Площа дефекту хряща. Розмір дефекту - ключовий фактор у визначенні методики лікування уражень хряща колінного суглоба. Встановлення наявності зв'язку між результатами лікування через 12 та 24 місяці після оперативного лікування та площею пошкодження суглобового хряща колінного суглоба проведено за допомогою параметричного кореляційного аналізу. Дослідження розділено на дві групи: а) встановлення залежності результатів лікування від площі пошкодження хряща при малих дефектах хряща колінного суглоба (тобто до 2 см²), та б) встановлення залежності результатів лікування від площі пошкодження хряща при великих дефектах хряща колінного суглоба (тобто більше 2 см²).

Оцінка залежності результатів лікування при малих дефектах хряща колінного суглоба. Створено три вибірки з 84 пацієнтів - групи хворих з площею дефекту хряща III та IV ступеня за класифікацією Outerbridge до 2 см², яким виконували мікропереломи дна хрящового дефекту (n=36), підхрящову тунелізацію зони дефекту (n=27) та кістково-хрящову аутотрансплантацію дефектів хряща колінного суглоба (n=21). Розмір дефектів, що піддавалися такому лікуванню був у межах від 0,4 до 2 см².

При лікуванні з використанням методики мікропереломів отримано негативну прогресію гарних результатів лікування в залежності від розмірів дефекту. Через рік після лікування у всьому діапазоні розмірів спостерігалася тенденція виявлення кращих результатів лікування у тих хворих, у яких площа дефекту була менше. Коефіцієнт парної кореляції Пірсона результатів лікування від площі дефекту у всьому діапазоні розмірів коливався від -0,39 до -0,73 з ростом площі дефекту. Ця тенденція збереглася впродовж 2 років спостереження.

Використовуючи методику підхрящової тунелізації через рік отримано результати лікування, які мало залежали від вихідної площі ураження. Коефіцієнт кореляції Пірсона результатів лікування від площі дефекту у всьому діапазоні розмірів коливався від 0,06 до -0,07 відповідно до збільшення площі пошкодження хряща.

Впродовж наступного року спостереження виявлено зростання негативної тенденції залежності результатів лікування від площі дефекту (коливання коефіцієнту кореляції Пірсона з -0,89 до -0,80 із зростанням розміру ураження).

Через рік після лікування з використанням методики кістково-хрящової аутопластики відмічено чітку картину розділення результатів лікування при дефектах до 1 см² та від 1 до 2 см²: виражену негативну прогресію гарних результатів лікування зі збільшенням розміру дефекту до 1 см² (коефіцієнт кореляції Пірсона -1,0) та пряму прогресію гарних результатів із збільшенням розміру більше 1 см² (коефіцієнт кореляції Пірсона 0,68).

Надалі, впродовж наступного року спостерігалася динаміка покращення результатів лікування зі збільшенням розміру дефекту від 1 до 2 см² (коефіцієнт кореляції Пірсона 0,86). Водночас при площах ураження до 1 см² відмічено відсутність залежності оцінки колінного суглоба від площі ураження.

Оцінка залежності результатів лікування при великих дефектах хряща колінного суглоба. В дослідження включені 133 пацієнти з повношаровими дефектами хряща колінного суглоба III та IV ступеня за класифікацією Outerbridge. До першої групи увійшли 57 хворих, яким було виконано дебридмент колінного суглоба і мікропереломи дна дефекту. До другої - 27 хворих, яким було виконано дебридмент колінного суглоба та підхрящова тунелізація в області дна дефекту. До третьої - 49 хворих, яким виконано дебридмент колінного суглоба і кістково-хрящова аутотрансплантація. Розмір дефектів, що піддавалися такому лікуванню був у межах від 2 до 8см².

Використовуючи методику мікропереломів, отримано негативну прогресію гарних результатів лікування в залежності від розмірів дефекту. Через рік після лікування у всьому діапазоні розмірів спостерігалася тенденція виявлення кращих результатів лікування у тих хворих, у яких площа дефекту була менше.

Використовуючи методику підхрящової тунелізації, отримано результати лікування, які мало залежали від вихідної площі ураження і були схожі з результатами лікування після мікропереломів.

Через рік після лікування дефектів хряща методом кістково-хрящової аутотрансплантації спостерігалася динаміка погіршення результатів лікування при площах дефекту більше 4 см², що дещо зсувалася чрез 2 роки після лікування.

Аналіз значимості факторного впливу. Проведено дослідження таких факторів впливу як: вік, стать, вага тіла (через ІМТ), площа пошкодження хряща колінного суглоба, глибина пошкодження, місце розташування дефекту.

Найбільш впливає на результати лікування площа дефекту хряща колінного суглоба. Відповідно ключовим фактором у визначенні тактики лікування пошкодження хряща колінного суглоба буде відігравати саме площа пошкодження хряща. Сума факторів більш впливають на результати лікування, ніж окремий фактор, що й потрібно враховувати при виборі методики лікування дефектів хряща колінного суглоба.

Рейтингова модель методики хірургічного лікування дефектів хряща колінного суглоба дозволяє віднайти кращу методику лікування дефектів хряща колінного суглоба та визначити сферу його застосування.

Обробка даних заснована на розподілі статистичних параметрів таким чином, що статистичні дані по кожному параметру порівнюються з максимальною оцінкою й надалі розкладаються за належним ваговим коефіцієнтом. Після визначення кінцевого результату параметрів потенціалу методики лікування їхній коефіцієнт приймається як індекс ефективності лікування, що і є основним рейтинговим критерієм.

Модель рейтингу методики лікування пошкодження хряща колінного суглоба в цілому ґрунтується на статистичних і якісних показниках. Вона є цілком змістовною і об'єктивною, передбачаючи участь всіх факторів впливу у рейтингу. Це є безумовною перевагою моделі, що визначає придатність її використання в клініці.

Оцінка результатів лікування із застосуванням розробленого алгоритму лікування хворих з дефектами хряща колінного суглоба. З метою оцінки результатів лікування із застосуванням розробленого алгоритму лікування хворих з ДХ колінного суглоба проведено ретроспективний аналіз результатів хірургічного лікування пошкодження хряща колінного суглоба у 139 хворих, яких відібрали із 216 пацієнтів ІІ-ї, ІІІ-ї та IV-ї досліджуваних груп шляхом відповідності вибору застосованої методики хірургічного лікування до розробленого алгоритму. За основу відбору взяли рейтингову модель хірургічних методик лікування пошкодження хряща колінного суглоба. Додатково застосували вікові обмеження до вибраних методик лікування.

Після відповідного відбору оцінено результати за шкалою Lysholm у 12,9% пацієнтів як «відмінні», у 40,3% - як «добрі», у 38,8% - як «задовільні» і у 7,9% - як «незадовільні» через 12 місяців. Через 24 місяці після операції у 12,9% пацієнтів результати оцінені як «відмінні», у 35,3% - як «добрі», у 42,4% - як «задовільні» і у 9,4% - як «незадовільні».

Таким чином, вибір тактики лікування повинен бути обґрунтованим, у першу чергу, попитом пацієнта, доступними ресурсами з повним розумінням природи реконструктивної реакції й пов'язаної з нею очікуваною клінічною користю.

ВИСНОВКИ

На підставі аналізу результатів лікування хворих з дефектами хряща колінного суглоба запропонований новий диференційований підхід до вибору методики хірургічного лікування пошкодження хряща колінного суглоба, визначена ефективність кожної методики залежно від площі пошкодження хряща.

1. МРТ дозволяє уточнити ступінь пошкодження хряща. Отримані нами високі чутливість (88,4%) та специфічність (66,7%) МРТ для хряща дозволяють адекватно оцінювати здорові та патологічно змінені ділянки хряща колінного суглоба. Виявлення при МРТ компресії чи трабекулярних переломів підхрящової кістки дозволяє діагностувати пошкодження хряща до початку розвитку остеоартрозу навіть за відсутності візуального ушкодження хряща під час артроскопії.

2. У хворих всіх досліджуваних груп результати хірургічного лікування пошкодження хряща колінного суглоба оцінено у 9,0% пацієнтів як «відмінні», у 31,8% - як «добрі», у 46,4% - як «задовільні» і у 12,9% - як «незадовільні» через 12 місяців. Через 24 місяці після операції у10,7% пацієнтів результати оцінені як «відмінні», у 27,5% - як «добрі», у 39,9% - як «задовільні» і у 21,9% - як «незадовільні». Встановлено, що результати лікування пошкодження хряща колінного суглоба статистично значимо залежать від обраної методики хірургічного лікування впродовж 2 років спостереження. Результати лікування пошкодження хряща колінного суглоба залежать від площі пошкодження хряща: збільшення розміру пошкодження хряща статистично значимо призводить до погіршення результатів лікування у всіх групах спостереження.

3. Ґрунтуючись на математичному аналізі результатів лікування хворих з дефектами хряща колінного суглоба встановлено різну силу впливу таких факторів як вік, стать та маса тіла пацієнта, площа, глибина та місце розташування дефектів хряща колінного суглоба На результати лікування пошкодження хряща колінного суглоба суттєво впливають такі фактори (у порядку зменшення сили впливу) (p < 0,05): площа дефекту хряща, глибина дефекту хряща, місце розташування дефекту хряща, вік пацієнта та маса тіла пацієнта (через індекс маси тіла). Визначальним фактором, який найбільш впливає на результати лікування, є площа дефекту хряща колінного суглоба. Не виявлено статистично значимого впливу фактору статі на результати лікування. Сума факторів з малою силою впливу мають більшу силу впливу на результати лікування, ніж окремий фактор з великою силою впливу, що й потрібно враховувати при виборі методики хірургічного лікування дефектів хряща колінного суглоба.

4. Розроблена та впроваджена програма відновного лікування після оперативних втручань на колінному суглобі залежно від виду перенесеного втручання, яка дозволяє повноцінно та «емоційно комфортно» провести ранній етап реабілітації хворого. Для ранньої реабілітації хворих необхідне комплексне післяопераційне знеболення. Проведений нами аналіз показує високу ефективність реґіонарної блокади в післяопераційному знеболенні. Важливою умовою досягнення гарного результату хірургічного лікування пошкодження хряща є пасивні рухи у колінному суглобі з використання моторизованих шин.

5. Аналіз впливу фактору площі дефекту хряща колінного суглоба на результати лікування в залежності від методики хірургічного лікування впродовж двох років спостереження дозволив створити обґрунтований алгоритм вибору методики хірургічного лікування за умов різних розмірів дефекту хряща. Методика мікропереломів дна дефекту має добрі клінічні результати лікування, результати лікування протилежно залежать від площі ушкодження хряща, не має максимального розміру дефекту для обмеження застосування. Методика підхрящової тунелізації менше чутлива протягом нетривалого часу спостереження до площі ураження хряща, має максимальний розмір для застосування до 3 см². Для використання методики кістково-хрящової аутотрансплантації існують мінімальний розмір пошкодження в 1 см² та максимальний розмір пошкодження в 4 см² з огляду на співвідношення лікувального та ятрогенного впливу на колінний суглоб.

6. Система комплексної діагностики хворих з дефектами хряща колінного суглоба та диференційована лікувальна тактика дозволили підвищити ефективність лікування, знизити побічні ускладнення, покращити якість життя хворих. Після відбору пацієнтів відповідно до запропонованого алгоритму лікування оцінено результати у 12,9% пацієнтів як «відмінні», у 40,3% - як «добрі», у 38,8% - як «задовільні» і у 7,9% - як «незадовільні» через 12 місяців. Через 24 місяці після операції у 12,9% пацієнтів результати оцінені як «відмінні», у 35,3% - як «добрі», у 42,4% - як «задовільні» і у 9,4% - як «незадовільні». Застосування алгоритму вибору методики хірургічного лікування пошкодження хряща колінного суглоба значно покращує результати лікування як в цілому, так і у внутрішньогрупових показниках, особливо за рахунок значного зменшення незадовільних результатів лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

У клінічну практику можна рекомендувати наступне:

1. Рекомендується удосконалена діагностика дефектів хряща колінного суглоба на основі клінічного, рентгенологічного методів та магнітно-резонансної томографії.

2. Слід використовувати артроскопію колінного суглоба як первинний високоефективний метод діагностики при дефектах хряща колінного суглоба та метод вибору хірургічного лікування. Артроскопічна оцінка внутрішньосуглобових структур повинна застосовуватись для планування подальшого лікування та контролю його ефективності, в тому числі ставити показання і протипоказання для мікропереломів, підхрящової тунелізації чи кістково-хрящової пластики дефекту хряща колінного суглоба.

3. Пропонується обгрунтований вибір методики хірургічного лікування в залежності від площі дефекту хряща колінного суглоба.

4. Рекомендується застосовувати систему відновного лікування хворих після оперативного відновлення дефектів хряща колінного суглоба в залежності від методики хірургічного втручання.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Євсєєнко В.Г. Лікування дефектів хряща колінного суглоба - сучасні методи (огляд літератури). / В.Г. Євсєєнко, І.М. Зазірний // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2006. - № 1-2. - С. 35-39. Здобувачем самостійно визначена ідея і мета статті, проведено аналіз літературних джерел, узагальнення щодо методів лікування пошкоджень хряща колінного суглоба.

2. Євсєєнко В.Г. Аутогенна кістково-хрящова трансплантація в хірургічному лікуванні дефектів хряща колінного суглоба / В.Г. Євсєєнко, І.М. Зазірний // Клінічна хірургія. - 2006. - № 2. - С. 54-59. Здобувачем самостійно визначена ідея і мета статті, проведено аналіз літературних джерел, узагальнення щодо методів дослідження.

3. Зазірний І.М. Використання кістково-хрящевих аутотрансплантатів у лікуванні повношарових дефектів хряща колінного суглоба / І.М. Зазірний, В.Г. Євсєєнко // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2006. - № 3. - С.29-34. Здобувачем самостійно визначена ідея і мета статті, проведено оперативні втручання, аналіз результатів лікування.

4. Зазірний І.М. Обґрунтування вибору методики хірургічного лікування малих дефектів хряща колінного суглоба / І.М. Зазірний, В.Г. Євсєєнко // Ортопедія, травматологія і протезування. - 2007. - № 2. - С. 31-35. Здобувачу належить аналіз результатів дослідження, їх статистична обробка, формулювання висновків.

5. Зазірний І.М. До питання обґрунтування застосування малоінвазивних хірургічних методів лікування дефектів хряща колінного суглоба / І.М. Зазірний, В.Г. Євсєєнко, Р. Шабус, В. Орлянськи // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім.П.Л.Шупика. - Київ. - 2007р. -16 (4). - С. 265-273. Здобувачу належить ідея статті, аналіз і узагальнення матеріалу.

6. Зазірний І.М. Формування тактики хірургічного лікування при хрящових дефектах колінного суглоба / І.М. Зазірний, В.Г. Євсєєнко, Р. Шабус, В. Орлянськи // Спортивна медицина. - 2007. - № 3. - С. 58-60. Здобувачем самостiйно зiбраний клiнiчний матерiал, проведені артроскопічні оперативні втручання, проведена статистична обробка результатiв, сформульовані висновки.

7. Зазірний І.М. Реґіонарні блокади як засіб тривалого знеболення після малоінвазивних операцій на колінному суглобі / І.М. Зазірний, В.М. Ковальчук, В.Г. Євсєєнко, А.М. Строкань // Літопис травматології та ортопедії. - № 1-2. - 2008. - С. 106-108. Здобувачем особисто сформульовані мета та задачі дослідження, відбрані групи пацієнтів та проведені оперативні втручання.

8. Yevsyeyenko V.G. Chodroplasty of the knee cartilage defects / V.G.Yevsyeyenko, I.M.Zazirnyi // X Narodni Kongres CSOT. 17-20.05.2006. Praha. Kniha abstrakt. P.67. Тези доповіді на конгресі. Здобувачем проведені оперативні втручання, визначена їх ефективність за допомогою аналізу результатів і статистичної обробки.

9. Zazirnyi I.M. Mosaic chondroplasty of the knee cartilage defects / I.M.Zazirnyi, V.G.Yevseyenko // 6-th Central european orthopaedic congres. May 31 - June 3, 2006. Graz, Austria. P.85. Тези доповіді на конгресі. Здобувачем проведені оперативні втручання, визначена їх ефективність за допомогою аналізу результатів і статистичної обробки.

10. Зазирный И.М. Тактика хирургического лечения дефектов хряща коленного сустава / И.М.Зазирный, В.Г.Евсеенко // Травматология и ортопедия ХХІ века: Сборник тезисов докладов 6 съезда ортопедов-травматологов России. - Самара. - 2006. - Том 1. - С.526. Участь здобувача полягає в узагальненні результатів дослідження, проведенні клінічних і інструментальних досліджень і співставлень, формулюванні висновків.

11. Зазирный И.М. Костно-хрящевая аутопластика дефектов хряща коленного сустава / И.М.Зазирный, В.Г.Евсеенко // Травматология и ортопедия России. - 2006. - №2. - С.123-124.Тези доповіді на конгресі. Здобувачем самостійно проведено аналіз літературних джерел, узагальнення щодо методів дослідження.

12. Зазірний І.М. Хондропластика дефектів хряща колінного суглоба / І.М.Зазірний, В.Г.Євсєєнко // Тези доповідей 14 з'їзду ортопедів-травматологів України. - Одеса. - 21-23 вересня 2006 р. - С. 262-263. Тези доповіді на конгресі. Здобувачем самостійно визначена ідея і мета дослідження, проведено оперативні втручання, аналіз результатів лікування.

13. Yevsyeyenko V. The choice of a treatment's method of the small defects of the knee articular cartilage / V.Yevsyeyenko, I.Zazirnyi, R.Schabus, V.Orljanski // Vienna Future Symposium. - 8-9.02.2007. Abstract, P.53. Тези доповіді на конгресі. Здобувачем проведені оперативні втручання, визначена їх ефективність за допомогою аналізу результатів і статистичної обробки.

14. Зазирный И.М. Проблема выбора метода хирургического вмешательства при малых дефектах хряща коленного сустава / И.М.Зазирный, В.Г.Евсеенко // Материалы VII Конгресса российского артроскопического общества. - М.: 2007г. - С.55-56. Тези доповіді на конгресі. Здобувачем самостiйно зiбраний клiнiчний матерiал, проведені артроскопічні оперативні втручання, проведена статистична обробка результатiв, сформульовані висновки.

АНОТАЦІЯ

Євсєєнко В.Г. Хірургічне лікування дефектів хряща колінного суглоба. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія, - ДУ «Інститут ортопедії та травматології АМН України», Київ, 2009.

Дисертацію присвячено питанням математичного моделювання результатів хірургічного лікування післятравматичних ушкоджень хряща колінного суглоба в залежності від ступеня та розміру ушкодження. В дисертації розроблено диференційний підхід до оптимального вибору методики хірургічного лікування дефектів хряща колінного суглоба. Встановлено значення впливу на результати хірургічного лікування пошкодження хряща колінного суглоба таких факторів як методика хірургічного лікування, вік, стать та маса тіла пацієнта, площа, глибина та місце розташування дефектів хряща колінного суглоба. Уточненно кореляційні зв'язки між клінічними та інструментальними даними на етапі ранньої діагностики ушкоджень суглобового хряща на підставі визначення чутливості та специфічності магнітно-резонансної томографії до хряща колінного суглоба. Запропоновано та удосконалено систему відновного лікування після малоінвазивних оперативних втручань при пошкодженні хряща колінного суглоба. Основні результати праці знайшли практичне застосування у роботі ортопедо-травматологічних відділень закладів охорони здоров'я м.Києва.

Ключові слова: колінний суглоб, дефект хряща, мікропереломи, підхрящова тунелізація, кістково-хрящова пластика, фактори впливу.

Евсеенко В.Г. Хирургическое лечение дефектов хряща коленного сустава. - Рукопись.

Диссертация на получение ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия, - ГУ «Институт ортопедии и травматологии АМН Украины», Киев, 2009.

Невзирая на большое количество работ, посвященных оперативному лечению повреждений хряща коленного сустава, общепринятые положения хирургической тактики не прослеживаются. Целью работы было повышение эффективности лечения больных с дефектами хряща коленного сустава путем разработки обоснованной системы ранней диагностики, оптимальных хирургических вмешательств и восстановительного послеоперационного лечения. Диссертация посвящена вопросам математического моделирования результатов хирургического лечения посттравматических повреждений хряща коленного сустава в зависимости от степени и размера повреждения. Исследование проведено на основе обследования и лечения 233 пациентов в возрасте от 18 до 67 лет (средний возраст 45,1±1,4 лет), которые проходили лечение в отделении ортопедии и травматологии Клинической больницы «Феофания» Государственного управления делами с 2002 по 2007 годы. Мужчин было 120, женщин 113. В исследование включались пациенты, которым проводили хирургическое лечение по поводу локального посттравматического дефекта суставного хряща I-IV степеней по Outerbridge мыщелков бедренной и большеберцовой костей, суставной поверхности надколенника площадью от 0,28 до 10,18 см² (средняя площадь дефекта составила 3,12±0,27см²). В исследовании применялись такие методы хирургического лечения дефектов хряща коленного сустава, как промывание полости коленного сустава с удалением свободных тел, хрящевая абразия (абразивная хондропластика) (n=12), подхрящевая туннелизация зоны дефекта (n=42) и микропереломы дна дефекта (n=102), костно-хрящевая аутопластика (мозаичная пластика) (n=72), а также комбинированные вмешательства (n=5). Выделены два типа критериев, по которым сравнивались эффективность разных методов лечения. Первую группу составили критерии, которые были измерены шкалами отношения: оценка функции коленного сустава до лечению и через 12 и 24 месяца по шкале Lysholm. Вторую группу составили критерии, которые были измерены шкалами порядка: оценка болевого ощущения по визуально аналоговой шкале. Среди параметров, которые влияли на результаты процесса лечения выделены такие факторы: а) методика хирургического лечения, б) факторы, характеризующие пациента (пол, возраст, масса тела, физические требования), в) факторы, характеризующие дефект хряща (артроскопическая оценка степени повреждения хряща по Outerbridge, площадь, глубина и расположение дефекта хряща). Основное внимание в раннем послеоперационном периоде уделялось адекватному обезболиванию, дающему возможность начать ранние пассивные движения в коленном суставе с 1-го дня на моторизированной шине. Самая эффективная методика, которая позволяет внедрять данный концепт, есть регионарная пролонгированная анестезия бедренного и латерального кожного нервов, которую выполняли по методике Уинни. У всех больных исследуемых групп получены хорошие результаты хирургического лечения повреждения хряща коленного сустава. По шкале Lysholm оценены результаты у 9,0% пациентов как «отличные», у 31,8% - как «хорошие», у 46,4% - как «удовлетворительные» и у 12,9% - как «неудовлетворительные» через 12 месяцев. Через 24 месяца после операции у 10,7% пациентов результаты оценены как «отличные», у 27,5% - как «хорошие», у 39,9% - как «удовлетворительные» и у 21,9% - как «неудовлетворительные». В диссертации разработан дифференциальный подход к оптимальному выбору методики хирургического лечения дефектов хряща коленного сустава. Установлено значение влияния на результаты хирургического лечения повреждения хряща коленного сустава таких факторов как методика хирургического лечения, возраст, пол и масса тела пациента, площадь, глубина и место расположения дефектов хряща коленного сустава. Уточнено корреляционные связи между клиническими и инструментальными данными на этапе ранней диагностики повреждений суставного хряща на основании определения чувствительности и специфичности магнитно-резонансной томографии к хрящу коленного сустава. Предложена и усовершенствована система восстановительного лечения после малоинвазивных оперативных вмешательств при повреждении хряща коленного сустава. Основные результаты работы нашли практическое применение в работе ортопедо-травматологических отделений учреждений здравоохранения г. Киева.

...