Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа

Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка

Академії медичних наук України

УДК 616.711- 007.55 - 089

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Хірургічне лікування сколіотичних деформацій хребта

14.01.21 - травматологія та ортопедія

Мезенцев Андрій Олексійович

Харків 2009

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Прогрес у хірургії хребта впродовж другої половини ХХ сторіччя став можливим завдяки більш глибокому усвідомленню тривимірної природи нормальної та патологічної архітектури хребта. Проблема деформацій хребта є однією з найважливіших в клінічній вертебрології. Середня розповсюдженість сколіозу серед підлітків 16-19 років складає 2-3%, причому деформації величиною більше 20є визначено у 0,3-0,5%, у той же час скривлення хребта більше 40є складають близько 0,1% (G.C.Wiggins, C.I.Shaffrey et.al., 2003). За відсутності адекватного консервативного лікування сколіотичні деформації хребта досягають значної величини, що, крім грубого косметичного дефекту, призводить до тяжких порушень функції внутрішніх органів та ранньої інвалідизації пацієнтів. Останнє в свою чергу скорочує тривалість і знижує якість життя хворих (D.K.Collis, I.V.Ponseti, 1969; A.J.Danielsson, I.Wiklund et al., 2001).

Сучасні методи хірургічної корекції сколіотичних деформацій хребта включають в себе різноманітні види хірургічних втручань на передніх та задніх відділах хребта з використанням різноманітних коригувальних конструкцій, що імплантують. Вибір хірургічної тактики, типу операції та коригувального пристрою залежить від етіології сколіозу, характеристик як основної структурної кривизни, так і протискривлень (Михайловский М.В., 2002).

На підставі принципів CDI було розроблено більше 100 різновидів полісегментарних конструкцій на основі гвинтів, які вводять транспедикулярно, що відрізняються між собою вузлами кріплення гвинтів до стержня або деякими особливостями розташування гвинтів (В.А.Радченко, Н.А.Корж, 2004).

У теперішній час отримали широке розповсюдження конструкції для вентрального деротуючого спондилодезу, що передбачають використання двох стержнів і двох гвинтів, які фіксують у тілах хребців. Підвищення жорсткості конструкції дозволяє зберегти нормальний сагітальний контур хребта і зменшити протяжність фіксації хребта. Проте використання імплантатів для вентрального спондилодезу обмежено при ригідних сколіотичних деформаціях хребта більше 60є. Крім того, вистояння конструкції у плевральну порожнину несе ризик виникнення низки ускладнень (K.Kaneda, Y,Shono et al., 1996; C.Hops, P.Eysel, J.Dubousset, 1995).

Для корекції ригідних сколіотичних деформацій хребта багато хірургів використовують як підготовчий етап передню мобілізацію скривлення (E.T.Powell 4th , W.F.Krengel 3th et al., 1994). Для мінімізації операційної травми все більша кількість вертебрологів застосовують ендоскопічну техніку (H.Bohm, H.El Saghir, 2000).

Вибір раціонального способу хірургічного лікування хворих з прогресуючим сколіозом при незавершеному рості хребта є одним з найскладніших питань сучасної вертебрології, що до сьогодні не вирішено (P.O.Newton, D.R.Wenger, S.J.Mubarak, 1997). Для досягнення позитивного результату лікування у пацієнтів з ювенільним сколіозом необхідно забезпечити корекцію та фіксацію хребта конструкцією, що не обмежує його зростання. Проте ендокоректори, що застосовують на сучасному етапі, не відповідають у повній мірі вищевказаним вимогам (C.A.Tello, 1994).

Вибір виду хірургічного втручання при уродженому сколіозі зумовлений типом аномалії хребта й віком пацієнта. У різний час використовували видалення клиноподібного хребця і задній спондилодез (Цивьян Я.Л., 1973), корекцію хребта дистрактором Harrington (Михайлов С.А., 1983), задній спондилодез та клиноподібну резекцію хребта (Улещенко В.А., 1983), екстирпацію напівхребців (Ульрих Э.В., 1985) та трьохетапну тотальну резекцію напівхребця з корекцією та фіксацією хребта полісегментарною конструкцією (D.S.Bradford, O.Boachie-Adjei, 1990). Тим не менш, відсутній диференційований підхід і чіткі показання до застосування того чи іншого типу операції, особливо у пацієнтів молодшого віку.

Тактика хірургічного лікування сколіотичних деформацій хребта на грунті нейрофіброматозу залежить від характеру кривизни. Для корекції недистрофічних деформацій хребта використовують задню полісегментарну фіксацію в поєднанні з кістковопластичним спондилодезом. Корекція дистрофічних скривлень припускає комбіноване хірургічне втручання з метою створення міцного передньозаднього кісткового блоку (A.H.Crawford, E.K.Schorry, 1999). проте тяжкість соматичного стану пацієнтів з нейрофіброматозом не завжди дозволяє виконати повний обсяг хірургічного втручання, що потребує розробки нових технологій.

Використання галотракції при хірургічній корекції сколіотичних деформацій хребта величиною більше 120є є методом вибору. Одномоментна інтраопераційна корекція або технічно неможлива, або пов'язана з великим ризиком порушення функції спинного мозку. Дозована поступова корекція тяжких сколіотичних деформацій дозволяє отримати суттєву корекцію та запобігти неврологічним ускладненням (M.J.Botte, S.R.Garfin, T.P.Byrne, 1989). Проте на цей час відсутня технологія комплексного використання галотракції в поєднанні з мобілізуючими та коригувальними хірургічними втручаннями.

З вищевказаного стає очевидним, що існує неоднозначний підхід до вироблення тактики хірургічного лікування сколіотичних деформацій хребта різної величини й етіології. Мають місце різні точки зору на вибір виду металевої конструкції для корекції однотипних сколіотичних деформацій хребта. Існує і ряд таких невирішених питань як корекція ригідних сколіозів у підлітків і дорослих, полісегментарна фіксація хребта у пацієнтів з незавершеним ростом скелета, корекція хребта при уродженому сколіозі та нейрофіброматозі. Усе це обумовлює необхідність подальшого дослідження даних проблем, пошуку й розробки нових хірургічних технологій корекції різних видів сколіотичних деформацій хребта.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Державної установи "Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України" ("Розробка нових технологій стабілізації та корекції при інвалідизуючих деформаціях хребта у дітей та підлітків", шифр теми ЦФ.2000.2.АМНУ, держреєстрація № 0103U000266. У даній роботі автором особисто розроблено методику хірургічного лікування пацієнтів з уродженим сколіозом з використанням передньобічного спондилодезу та задньої полісегментарної конструкції "МОСТ". Розроблено методику тотальної резекції клиноподібного хребця в поєднанні з фіксацією хребта полісегментарною конструкцією. Самостійно проведено операції у більшості пацієнтів, проаналізовано результати; "Розробити систему хірургічного лікування дітей, хворих на ювенільний сколіоз, з застосуванням новітніх технологій", шифр теми ЦФ.2006.2.АМНУ, держреєстрація № 0106U000476. Автором особисто обгрунтовано й реалізовано ідею триплощинної корекції хребта полісегментарною конструкцією, що не обмежує ріст хребта. На підставі дослідження розмірів хребців у дітей розроблено полісегментарну конструкцію "МОСТ-2", "що росте". Автором особисто розроблено методику хірургічного лікування ювенільного сколіозу, що включає передньобічний епіфізеодез та корекцію хребта транспедикулярною конструкцією. Сформульовано програму досліджень різних варіантів ендокоректорів хребта методом математичного моделювання. Автором самостійно виконано всі хірургічні втручання й простежено віддалені результати лікування.)

Мета дослідження: науково обгрунтувати, розробити нові й удосконалити відомі методики хірургічного лікування сколіотичних деформацій хребта різного генезу й величини.

Задачі дослідження:

1. Провести аналіз існуючих методів й технологій корекції сколіотичних деформацій хребта різного генезу й тяжкості, виявити їх основні недоліки.

2. Провести за допомогою методу математичного моделювання порівняльне дослідження системи "хребтовий стовп-імплантат" різних коригувальних конструкцій для переднього й заднього спондилодезу при сколіотичній деформації хребта.

3. Провести морфометричні дослідження хребта у дітей у віковій групі 8-10 років і на підставі отриманих даних розробити полісегментарну конструкцію для корекції та фіксації хребта, що не обмежує його ріст.

4. Дослідити структурно-функціональні зміни в хребті у пацієнтів з незавершеним ростом скелета при використанні розробленої полісегментарної конструкції "МОСТ-2", що не обмежує ріст хребта.

5. Розробити й обґрунтувати кількісні та якісні критерії вибору способу хірургічного лікування сколіозу за допомогою полісегментарної конструкції "МОСТ" та технологію її виготовлення.

6. Розробити й обґрунтувати кількісні та якісні критерії для використання передньої мобілізації хребта при корекції ригідних сколіотичних деформацій хребта.

7. Вивчити коригувальні можливості галотракції в поєднанні з передньою мобілізацією хребта для корекції ригідних сколіотичних деформацій хребта величиною більше 120є.

8. Розробити нові й удосконалити відомі технології хірургічного лікування уродженого сколіозу в залежності від типу аномалії хребта й вивчити його структурно-функціональні зміни після проведеної оперативної корекції.

9. Виявити особливості хірургічної корекції сколіотичних деформацій у дорослих хворих і розробити технологію її здійснення.

10. Розробити технологію хірургічного лікування сколіотичної деформації хребта у пацієнтів з нейрофіброматозом у залежності від характеру структурно-функціональних змін.

11. Вивчити результати застосування розроблених технологій хірургічного дослідження сколіотичних деформацій хребта.

Об'єкт дослідження - різні нозологічні форми сколіотичної хвороби включаючи процес росту хребта в післяопераційному періоді, технології хірургічної корекції сколіотичних деформацій хребта.

Предмет дослідження - полісегментарні металеві конструкції для корекції хребта, біомеханічні моделі дослідження цих імплантатів.

Методи дослідження: клінічний - аналіз результатів використання розроблених технологій корекції сколіотичних деформацій хребта з використанням транспедикулярних конструкцій; математичне моделювання методом кінцевих елементів - дослідження результатів аналізу напружено-деформованого стану системи імплантат-хребет при різних варіантах фіксації хребта конструкціями для переднього й заднього спондилодезу; рентгенологічний - рентгенометричний аналіз структурно-функціональних змін у хребті, що виникають в результаті корекції сколіотичної деформації полісегментарною конструкцією; статистичний - аналіз даних, отриманих в результаті дослідження; інформаційний - проведення аналітичного дослідження сучасного стану проблеми вибору оптимальної тактики хірургічного лікування сколіотичних деформацій хребта.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше доведено можливість збереження досягнутої оперативної корекції та росту хребта в умовах триплощинної корекції полісегментарною конструкцією "МОСТ-2", "що росте", в поєднанні з передньобічним епіфізеодезом опуклого боку скривлення у пацієнтів з незавершеним ростом скелета без повторних хірургічних втручань.

Уперше доведено змінення форми й просторового положення хребців на верхівці сколіотичної деформації хребта в умовах його фіксації полісегментарною конструкцією, "що росте", в поєднанні з передньобічним епіфізеодезом опуклого боку скривлення.

Уперше на математичній моделі хребет-імплантат доведено, що напруження у фіксуючих стержнях конструкції "Zielke" та "Hopf" в 1,3 разу більше порівняно з такими при застосуванні конструкцій CDI та "МОСТ", напруження у місці вводу гвинтів у тіло хребця при застосуванні вентральних фіксаторів (система "Zielke" - 33,1 МПа й система "Hopf" - 30,1 МПа) на 787,5-83,4% вище, ніж при використанні конструкцій для заднього спондилодезу (CDI - 6,7 та "МОСТ" - 5,0 МПа), використання гакової конструкції CDI призводить до виникнення напружень на 30% більше, ніж при інструментації хребта транспедикулярною конструкцією "МОСТ", навантаження на тіла хребців при застосуванні транспедикулярної фіксації нижче, ніж при застосуванні гакової фіксації, приблизно в 2,4 разу.

Уперше доведено можливість корекції сколіотичних деформацій хребта до 80є з використанням транспедикулярної полісегментарної конструкції без втручання на передніх відділах хребта.

Уперше доведено ефективність поєднання передньої мобілізації хребта й галотракції при корекції сколіотичних деформацій хребта більше 120є.

Уперше визначено можливість збереження росту парагібарних відділів хребта після резекції напівхребця у пацієнтів з уродженим сколіозом.

Уперше доведено зменшення втрати оперативної корекції сколіотичної деформації хребта до 2,2є при використанні транспедикулярної конструкції для хірургічного лікування дистрофічних і недистрофічних скривлень хребта при нейрофіброматозі.

Уперше доведено вплив триплощинної корекції хребта полісегментарною конструкцією на стан хребтово-тазового балансу.

Практична значимість одержаних результатів. Системі охорони здоров'я передано низку нових високоефективних технологій хірургічного лікування сколіозу різного ступеня тяжкості й генезу з застосуванням нових типів полісегментарних конструкцій, що дозволяють здійснювати корекцію хребта у дітей з незавершеним ростом скелета без повторних хірургічних втручань, суттєво покращити корекцію сколіотичних деформацій хребта за рахунок використання транспедикулярної фіксації, здійснювати корекцію вкрай тяжких сколіотичних деформацій завдяки використанню передньої мобілізації хребта в поєднанні з галотракцією, значно збільшити корекцію уроджених сколіозів завдяки застосуванню резекції клиноподібного напівхребця в поєднанні з транспедикулярною фіксацією хребта, надавати допомогу дорослим пацієнтам зі сколіотичними деформаціями хребта й хворим на нейрофіброматоз. Результати дослідження впроваджено в клінічну практику: ДУ "Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І.Ситенка АМН України", клініки нейрохірургії Донецького НДІ травматології та ортопедії, дитячого ортопедо-травматологічного відділення Республіканської клінічної лікарні "ОХМАДИТ" м. Києва, відділення нейрохірургії лікарні швидкої допомоги м. Києва, відділення ортопедії та травматології лікарні №8 м. Києва. Матеріали дисертації включено в план викладання на курсах підвищення кваліфікації кафедри травматології та ортопедії ХМАПО.

Особистий внесок автора. Наведені в роботі матеріали наукових досліджень є особистим внеском автора в досліджувану проблему. Автором обґрунтовано й сформульовано мету і задачі дослідження, вибрано методи, що дозволяють верифікувати основні положення дисертації. Автором самостійно виконано всі хірургічні втручання за розробленими методиками корекції сколіотичних деформацій хребта.

Біомеханічні дослідження: автором запропонована ідея дослідження, складена програма їх виконання; розробку математичної моделі та дослідження напружено-деформованого стану системи "хребет-фіксуючий пристрій" проведено в лабораторії біомеханіки ДУ "ІПХС ім. проф. М.І.Ситенка АМН України" за консультативною допомогою О.В.Яреська.

Автором запропоновано й розроблено ідею полісегментарної конструкції, що не обмежує зростання хребта; запропоновано й реалізовано ідею використання транспедикулярної фіксації хребта при хірургічній корекції сколіотичних деформацій; запропоновано й розроблено ідею використання галотракції в поєднанні з передньою мобілізацією хребта. Сформульовано програму передопераційного обстеження пацієнтів та планування хірургічних втручань, показання до використання конкретних методів лікування в різних клінічних ситуаціях.

Апробація результатів дослідження. Результати дослідження доповідалися на: науково-практичній конференції травматологів-ортопедів Республіки Білорусь "Актуальные вопросы травматологии и ортопедии" (Мінськ, 2000); ХІІІ з'їзді ортопедів-травматологів України (Донецьк, 2001); конференції дитячих ортопедів-травматологів Росії "Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии" (Москва, 2001); VII з'їзді травматологів-ортопедів Росії (Новосибірськ, 2002); ХІІІ науково-практичній конференції SICOT (Санкт-Петербург, 2002); Міжнародному симпозіумі "Адаптация различных систем при сколиотической деформации позвоночника. Методы лечения" (Москва, 2003); III Міжнародному конгресі "World spine" (Ріо-де-Жанейро, 2005); І Міжнародному симпозіумі "Controversies and Progress in Spine Surgery" (Закопане, 2006); XIV з'їзді ортопедів-травматологів України (Одеса, 2006); науковій конференції, присвяченій 40-річчю відділення патології хребта ЦІТО "Хирургия позвоночника - полный спектр (Москва, 2007); на 43 Міжнародному конгресі "Scoliosis Research Society" (Salt Lake City, 2008); на 2 Міжнародному конгресі "Early Onset Scoliosis & Growing Spine (Монреаль, 2008); на засіданнях Харківського наукового медичного товариства (2002, 2005, 2007).

Публікації. Результати дисертації опубліковано в 38 наукових працях, у тому числі 1 монографія, 1 методичні рекомендації, 21 стаття у провідних наукових фахових виданнях, 4 деклараційних патенти України, 1 нововведення, 10 робіт в матеріалах з'їздів та конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 372 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, 6 розділів, висновків, додатків, переліку використаних джерел, містить 40 таблиць, 164 ілюстрації. Список літератури включає 416 джерел - 52 українсько- та російськомовні праці, 364- іноземних авторів.

Основний зміст

Загальна характеристика клінічного матеріалу. Дослідження проводили в ДУ "Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І.Ситенка АМН України". Матеріалом дослідження послужили результати хірургічного лікування 186 пацієнтів з ідіопатичним та уродженим сколіозом, а також сколіозом, що розвинувся на грунті нейрофіброматозу. Усім пацієнтам було виконано різні хірургічні втручання для корекції та стабілізації сколіотичної деформації хребта. У всіх пацієнтів вдалося простежити віддалені результати хірургічного лікування в строки від 2 до 7 років (у середньому - 4,6 року). Для проведення аналізу результатів хірургічного лікування сколіотичних деформацій хребта всіх пацієнтів було розподілено на 7 груп в залежності від етіології та форми сколіозу, типу проведеного хірургічного втручання.

Першу групу ("ІС, задня фіксація") склали 43 підлітка з ідіопатичним сколіозом, яким виконували задню корекцію хребта полісегментарною конструкцією “МОСТ” в поєднанні з кістковою аутопластикою. Вік пацієнтів на момент операції складав від 13 до 18 років (в середньому 15 років). За статевою ознакою переважали дівчата - 41 хвора, хлопчики - 2 хворих. Практично в половині клінічних випадків зустрічався грудний тип скривлення хребта. Середній показник тесту Ріссера 3,9.

Другу групу ("ІС, передньозадня фіксація") склали 58 підлітків з ідіопатичним сколіозом, яким виконували двохетапне хірургічне лікування. Під час першого етапу пацієнтам виконували передню мобілізацію верхівки основної кривизни хребта. Другим етапом здійснювали задню корекцію хребта полісегментарною конструкцією "МОСТ" в поєднанні з кістковою аутопластикою. Для аналізу впливу виду використовуваних в полісегментарній конструкції опорних елементів першу та другу групи розподілено на дві підгрупи - "гібридну" та "транспедикулярну". У "гібридній" підгрупі для фіксації грудного відділу хребта використали педикулярні блоківні гаки, а в поперековому відділі транспедикулярні гвинти. У "транспедикулярній" підгрупі для фіксації грудного та поперекового відділу хребта використовували виключно транспедикулярні гвинти. Вік пацієнтів на момент операції склав від 12 до 18 років. Серед пацієнтів переважали дівчата - 51 хвора. Частіше за все зустрічались грудні деформації хребта з вираженим верхньогрудним протискривленням та подвійні комбіновані скривлення. На момент операції тест Ріссера в середньому складав 4,2.

Третю групу ("ідіопатичний ювенільний сколіоз") склав 21 підліток з ювенільним ідіопатичним сколіозом та незавершеним ростом скелета, яким проводили трьохетапне хірургічне лікування. Першим етапом виконували передньобічний епіфізеодез на верхівці основної кривизни. Під час другого етапу здійснювали задню корекцію хребта полісегментарною конструкцією "МОСТ-2", що не перешкоджає росту хребта. Кістковопластичну фіксацію задніх відділів хребта не виконували. Після закінчення росту пацієнта виконували третій етап хірургічного лікування - стабілізацію конструкції та задню кісткову пластику. Вік пацієнтів третьої групи на момент початку хірургічного лікування складав від 9 до 13 років, в середньому 11,9 року. Серед пацієнтів даної групи переважали дівчата - 20 чоловік. За типом скривлення у переважній більшості випадків зустрічались грудні та подвійні комбіновані скривлення. Середній показник тесту Ріссера 0,5.

Четверту групу ("ідіопатичний дорослий сколіоз") склали 17 дорослих пацієнтів (старше 18 років) з ідіопатичним сколіозом. Вік на момент хірургічного втручання - від 18 до 41 року, в середньому 24,7 року. Переважали пацієнти жіночої статі - 16 чоловік. Серед сколіотичних деформацій хребта частіше зустрічались грудні скривлення з ригідним верхньогрудним протискривленням - 7 хворих. Рідше було діагностовано середньогрудні та подвійні комбіновані типи деформації хребта. У всіх пацієнтів на момент хірургічного втручання ріст скелета був повністю завершений.

П'яту групу ("ІС, галотракція") склали 14 пацієнтів з тяжкими формами сколіозу, яким для корекції деформації хребта застосовували галотракцію. Вік пацієнтів на момент виконання операції складав від 12 до 23 років, в середньому 15,7 року, що пояснюється запущеними формами сколіотичних деформацій хребта й пізнім звертанням за допомогою в інститут. Серед пацієнтів переважали дівчата - 11 чоловік, юнаків - 3 чоловіка. Серед деформацій хребта у пацієнтів даної групи переважають грудні скривлення з вираженим верхньогрудним протискривленням - 7 випадків та потрійні комбіновані скривлення з ригідним верхньогрудним протискривленням - 4 випадки. Середня величина тесту Ріссера 4,6.

Шосту групу ("уроджений сколіоз") склали 20 пацієнтів з уродженими сколіотичними деформаціями хребта. Для аналізу результатів хірургічного лікування пацієнтів даної групи розподілено на дві підгрупи - "коригувальні втручання" та "епіфізеодез". У підгрупі "коригувальні втручання" пацієнтам проводили корекцію деформації хребта полісегментарною конструкцією в поєднанні з передньобічним епіфізеодезом або резекцією напівхребця. У підгрупі "епіфізеодез" пацієнтам виконували передньобічний епіфізеодез опуклого боку верхівки деформації хребта ауторебром. Вік пацієнтів на момент операції варіював від 4 до 19 років і в середньому складав 12,7 року. За статевою ознакою пацієнтів розподілено майже порівну - 11 хлопчиків і 9 дівчаток, що характерно для уроджених аномалій хребта. Серед пацієнтів даної групи частіше зустрічалися грудні деформації хребців з вираженим верхньогрудним протискривленням - 5 випадків і потрійні комбіновані скривлення хребта - 6 випадків. За типом аномалії розвитку хребта частіше діагностували дефекти формування - 7 випадків та змішані дефекти - 9 випадків. Середній показник тесту Ріссера - 2,2.

У сьому групу ("нейрофіброматоз") увійшли 13 пацієнтів, у яких сколіоз розвинувся на підставі нейрофіброматозу. Вік пацієнтів на момент виконання хірургічного втручання складав від 10 до 26 років, в середньому 14,8 року. Деформації хребта на грунті нейрофіброматозу частіше зустрічали у дівчаток - 9 випадків, рідше у хлопчиків - 4 випадки. Серед деформацій хребта переважали потрійні комбіновані скривлення з вираженою верхньогрудною кривизною - 7 хворих і грудні скривлення з вираженим верхньогрудним протискривленням - 6 хворих. У 9 пацієнтів було діагностовано дистрофічні скривлення хребта і лише у 4 недистрофічні. Середній показник тесту Ріссера 1,7.

Методика рентгенологічного обстеження. Усім пацієнтам при надходженні в клініку провели стандартне рентгенологічне обстеження в положенні стоячи. Величину скривлення хребта визначали за методом Кобба. Патологічну ротацію - за методом Пердріоля. Для визначення ступеня зрілості скелета використовували тест Ріссера.

На рентгенограмах хребта у бічній проекції, в положенні пацієнта стоячи, визначали величину грудного кіфозу, поперекового лордозу, скошеності і нахилу таза, крижового нахилу та вистояння таза. Для визначення величини рухомості хребта в ділянці основного та компенсаторних скривлень і визначення необхідної протяжності інструментації хребта виконували функціональні рентгенограми хребта стоячи та лежачи. Через 2-3 тижні після операції виконували передньозадню та бічну рентгенограми хребта в положенні стоячи. У післяопераційному періоді повторні рентгенограми виконували кожні 6 місяців впродовж 6 років, потім кожен рік.

Для оцінки динаміки рентгенологічних показників, отриманих в результаті хірургічного лікування СДХ, обчислювали низку кількісних показників. Для зручності описання останніх приймемо такі скорочення:

- величина операційної корекції - ВОК;

- ступінь операційної корекції - СОК;

- величина втрати операційної корекції - ВОК;

- ступінь втрати операційної корекції - СВОК.

Обчислювані показники:

ВОК = ГС до операції - ГС після операції, (1)

де ГС - грудне скривлення в положенні стоячи.

Показник ВОК визначає, на яку величину зменшилось грудне скривлення в результаті операції.

СОК = (ВОК х 100) / ГС до операції (2)

Показник СОК обчислює, який відсоток складає досягнута корекція від величини скривлення до операції в положенні стоячи.

ВОК = ГС стоячи через 1 рік - ГС стоячи після операції (3)

Показник ВОК визначає величину втрати операційної корекції через рік після операції, ідентично показник обчислювали через 2 і 3 роки після операції.

СВОК = (ВОК через 1 рік х 100) / ВОК (4)

Показник СВОК обчислює відсоток втраченої операційної корекції від величини досягнутої операційної корекції в строк 1, 2, 3 роки після хірургічного втручання.

Для дослідження якості життя після хірургічної корекції деформації хребта 186 пацієнтам, що увійшли до даного дослідження, поштою був розісланий адаптований опитувач SRS-30.

Технологія установки елементів полісегментарної конструкції "МОСТ". При проведенні транспедикулярних гвинтів в грудному відділі хребта користувались технікою “free-hand”, розробленою та описаною Лоуренсом Ленке. Аналогічну техніку застосовували і при проведенні гвинтів у поперековому відділі хребта. Точка для введення гвинта розташовувалась біля основи суглобового відростка, який частково резекували. У ряді випадків для грудного відділу використовували педикулярні гаки, які встановлювали таким чином. Після резекції каудальної частини суглобового відростка в порожнину суглоба вводили гак, що має на кінці леза спеціальний виріз, який при установці гака опирався у корінь дуги. З метою запобігання міграції гака останній додатково фіксували гвинтом. Елементи металоконструкції з'єднували між собою коригувальними стержнями, які фіксували за допомогою притискальних гайок та вкладишів.

Технологія передньої мобілізації та передньобічного епіфізеодезу хребта. Після виділення вентральних відділів хребта виконували резекцію 4-6 міжхребцевих дисків на вершині скривлення. Додатково резекували головки ребер по увігнутому та опуклому боці скривлення з перерізанням реброво-хребтових зв'язок. За допомогою кюретажної ложки видаляли краніальну та замикальну пластинки тіл хребців, а також зони росту у пацієнтів з незавершеним ростом хребта. У міжхребцеві проміжки крихко вкладали попередньо подрібнені кісткові аутотрансплантати, одержані з ребра, резектованого під час торакотомії. У деяких випадках на вершині деформації формували кістковий паз в тілах хребців і в нього вводили фрагмент ребра, отриманий при доступі.

Технологія задньої полісегментарної корекції сколіотичної деформації хребта. Після виділення задніх відділів хребта виконували його задню мобілізацію у вигляді тенолігаментокапсулотомії за Шулутко. Для фіксації хребців використовували педикулярні гаки та/або транспедикулярні гвинти. Після попереднього згину, з урахуванням початкової деформації хребта, елементи металоконструкції з'єднували коригувальним стержнем. У залежності від варіанту впливу для установки коригувального стержня вибирали або увігнутий, або опуклий бік скривлення, після чого виконували коригувальний маневр. Потім встановлювали також попередньо вигнутий фіксуючий стержень. Стержні з'єднували між собою поперечними стяжками. Після чого для виключення ушкодження спинного мозку проводили тест пробудження та прохали хворого поворушити стопами. Наступним етапом здійснювали декортикацію задніх відділів хребта і впродовж лінії остистих відростків вкладали кісткові аутотрансплантати.

Технологія трьохетапної резекції клиноподібних хребців. Трьохетапну резекцію застосовували при уроджених сколіозах з наявністю активного напівхребця або клиноподібного хребця. Першим етапом з переднього доступу виконували субтотальну або тотальну резекцію тіла напівхребця разом з суміжними міжхребцевими дисками. Операційну рану провізорно зашивали та вкладали хворого на живіт. Другим етапом видаляли задні елементи напівхребця та здійснювали корекцію деформації хребта полісегментарною конструкцією. Після здійснення корекції деформації хребта і стабілізації полісегментарної конструкції хворого пробуджували та прохали виконати рухи стопами. Якщо функцію спинного мозку було повністю збережено, то наркоз поглиблювали і продовжували виконання операції. У випадку порушення функції спинного мозку зменшували корекцію скривлення хребта і проводили ревізію хребтового каналу. Після декортикації задніх елементів хребта в зоні інструментації паравертебрально вкладали кірково-губчасті аутотрансплантати, отримані з резектованих фрагментів задніх елементів хребців та ребер. Операційну рану дренували та зашивали наглухо. Потім, на третьому етапі хворого знов укладали на бік і розшивали операційну рану до переднього відділу хребта. Утворений проміжок між тілами хребців заповнювали імплантатом. В якості розпірки використовували кістковий аутотрансплантат, керамічний кейдж або титановий кейдж, наповнений кістковою аутокрихтою.

Технологія корекції деформації хребта у пацієнтів з ростом скелета, що триває. У даній ситуації застосовували трьохетапне хірургічне лікування. Під час першого етапу виконували передньобічний епіфізеодез опуклого боку сколіотичної деформації хребта. Другим етапом здійснювали корекцію хребта полісегментарною конструкцією "МОСТ-2". У тих випадках, коли прогнозований ріст хребта не перевищував 3,5-4 см, опорні елементи конструкції фіксували нерухомо в 2 нижніх хребцях для запобігання міграції стержня. Усі інші елементи конструкції фіксували так, щоб вони мали можливість переміщуватись вздовж стержня. Якщо прогнозований ріст хребта перевищував 4 см, то елементи конструкції фіксували нерухомо в середині конструкції. При цьому рухомі елементи конструкції мали можливість переміщуватись по напрямку до країв коригувальних стержнів. Довжину коригувальних стержнів підбирали з запасом в залежності від потенціалу росту хребта, але не менше 3 см. Декортикацію та кісткову пластику не виконували. Після закінчення росту виконували третій етап хірургічного лікування, під час якого переводили полісегментарну конструкцію в режим фіксації та виконували кістковопластичний спондилодез. лікування сколіотичний деформація хребет

Технологія накладення галоапарата. Після обробки операційного поля головне кільце галоапарата фіксували в тім'яних та лобних горбах кірковими упорними стержнями у кількості 6-8 штук. Діаметр стержнів 6 мм, упорна частина у вигляді конуса довжиною 5 мм з діаметром основи 3 мм. Глибину введення стержнів контролювали кількістю обертів гвинта навколо своєї осі, враховуючи крок різьби в головному кільці 1 мм. Стержні вводили до упору у внутрішній кірковий шар кісток черепа. При введенні стержнів необхідно враховувати топографію верхньоочноямкового та верхньоблокового нервів та лобних пазух. Через клубові кістки у напрямку від передньонижньої до задньоверхньої ості проводили по одному транссегментарному стержню діаметром 6 мм, довжиною 300-320 мм зі шнековою різьбою в центральній частині на протяжності 100 мм. Стержні спеціальними затискачами фіксували в тазовому компоненті галоапарата. Головну і тазову частини апарата з'єднували між собою чотирма вертикальними штангами, що складаються з двох частин, поєднаних між собою втулками з різнонаправленою різьбою. Шляхом обертання втулок виконували дистракцію хребта. Один оберт втулки відповідає 2 мм дистракції. Темп дистракції складав 1-2 мм на добу. Демонтаж галоапарата проводили після стабілізації хребта полісегментарною конструкцією.

Технологія екстраплевральної резекції реберного горба. В переважній кількості випадків торакопластику виконували з центрального доступу після здійснення корекції хребта полісегментарною конструкцією. Після розрізання м'яких тканин субперіостально виділяли 5-7 ребер на вершині деформації грудної клітки. Виділені ділянки ребер резекували на протяжності від лопаткової до паравертебральної лінії. Окістя та м'які тканини пошарово зашивали наглухо. У випадку ушкодження парієтальної плеври від час резекції ребер у плевральну порожнину встановлювали дренаж за Бюлау на 2-3 доби.

Експериментальні дослідження. Метою даного дослідження було провести порівняльний аналіз НДС математичної моделі "грудний відділ хребта-імплантат" при використанні різних систем для вентрального і дорсального спондилодезу і на підставі отриманих результатів виявити тип інструментації, який є найбільш переважним для корекції сколіотичної деформації хребта. Для побудови геометричної моделі грудного відділу хребта (хребці TV-TXII) використовували поперечні зрізи, проведені на відстані 3 мм один від одного. При побудові задавали такі анатомічні орієнтири: грудний кіфоз складав 30є, клиноподібність хребців 5є, що є загальноприйнятим при дослідженнях такого роду (Panjabi M.M., 1988). В якості інструментарію для вентрального спондилодезу вибрано найбільш вживані в сучасній вертебральній хірургії системи "Zielke" та "Hopf", а для дорсального - CDI та "МОСТ" (фіксація відповідно гаками та гвинтами). Моделювали ситуацію, коли при проведенні вентрального спондилодезу видаляли міжхребцеві диски, а одержані проміжки заповнювали губчастим аутотрансплантатом. При моделюванні дорсального спондилодезу міжхребцеві диски залишали інтактними, а суглобові відростки частково резекували. Порівняльний аналіз розподілу напружень в системі хребет-ендокоректор виявив переваги конструкції на основі транспедикулярних гвинтів перед іншими досліджуваними видами імплантатів.

З метою вивчення анатомічних особливостей, антропометричних параметрів кісткових структур задньої опорної колони грудних та поперекових хребців нами було проведено томографічне дослідження хребців 30 осіб у віці від 8 до 10 років. В усіх цих дітей не було захворювань хребта, й вони проходили томографічне дослідження з приводу іншої патології опорно-рухової системи або внутрішніх органів. Усього було досліджено 510 коренів дуг і відповідно 1020 хребців. Товщина томографічних зрізів складала 3,5 мм. За допомогою комп'ютерної програми вимірювали внутрішні розміри кореня дуги в аксіальній та сагітальній площинах. Аксіальний розмір коренів дуг в поперековому відділі хребта поступово зменшується в краніальному напрямку. Якщо на рівні LV цей показник складає близько 8 мм, то на рівні LI аксіальна ширина дуги зменшується до 6,1 мм. Навпаки, на рівнях TХІ-ТХІІ спостерігали збільшення величини ширини кореня дуги до 6,7 мм. Проте починаючи з рівня ТХ до TVI показники вимірянь знову поступово зменшуються з 4,8 до 4,3 мм. На рівнях ТV-TI знову відмічали збільшення аксіальної ширини кореня дуги, який в середньому складав 5,6 мм. Загальною тенденцією змін сагітального розміру коренів дуг хребців є поступове їх зменшення від LV до ТІ. Проте різниця в сагітальній ширині коренів дуг на протяжності LV-TI незначна і не перевищує 0,6 мм. У середньому сагітальна ширина коренів дуг хребців в поперековому відділі хребта складає 9,9 мм, а в грудному - 8,1 мм. Таким чином, розміри коренів дуг хребців у дітей 8-10 років дозволяють застосовувати транспедикулярні гвинти діаметром 5 мм в грудному відділі та діаметром 6 мм в поперековому відділі хребта.

На підставі проведених експериментальних досліджень розроблено конструкцію "МОСТ-2", "що росте", для хірургічної корекції сколіотичних деформацій хребта, що дозволяє максимально зберегти досягнуту корекцію скривлення хребта у пацієнтів з незавершеним ростом скелета без повторних хірургічних втручань, яка чинить деротуючий ефект і не перешкоджає росту хребта за рахунок можливості пересування елементів конструкції вздовж коригувальних стержнів.

Результати хірургічного лікування сколіотичних деформацій хребта. Вихідна величина грудного скривлення хребта суттєво розрізнювалась серед підгруп пацієнтів. У 82% випадків грудна кривизна була основною у пацієнтів з грудними сколіозами або однією з двох основних у пацієнтів з комбінованими сколіозами. Найтяжчі деформації хребта спостерігали у пацієнтів з ідіопатичним сколіозом 2 та 5 груп - 87,1є та 102,4є відповідно, у яких застосовували комбіноване втручання на передніх і задніх відділах хребта і галотракцію. Також більша величина деформації грудного відділу хребта відмічалась у пацієнтів 7 групи - 95,9є, у яких сколіоз розвинувся на підставі нейрофіброматозу. У меншому ступеню величина грудної кривизни була виражена у пацієнтів 1 та 6 груп - 58,8є та 59,1є відповідно. У першій групі хворих була отримана кореляція грудного скривлення хребта 38,4є, або 65,2%. Такий значний об'єм корекції обумовлений, з одного боку, невеликою величиною вихідної деформації хребта та її мобільністю, а з іншого - можливістю здійснення прямого деротаційного маневру. У тих пацієнтів даної групи, у яких при хірургічному лікуванні застосовували гібридну конструкцію, корекція грудного скривлення хребта склала 34,2є, або 62,8%, а в тих пацієнтів, у яких було використано транспедикулярну фіксацію хребта, - 41є, або 68,9%. Більший об'єм корекції грудного скривлення хребта на 5,8є, або 6,1% (Р < 0,05) одержано в підгрупі транспедикулярної фіксації, незважаючи на те, що вихідна величина сколіотичної деформації у даній підгрупі була декілька більшою, ніж в "гібридній". Це обумовлено тим, що міцність фіксації транпедикулярного гвинта в хребці та його стійкість до тангенційних навантажень значно вищі, ніж у педикулярного гака. Такі особливості транспедикудярної фіксації хребта дають можливість розвивати значні коригувальні зусилля під час деротаційного маневру без ризику вивихування опорних елементів конструкції з місця їх установки. По мірі накопичення досвіду та вдосконалення технології хірургічного втручання ми розширили показання для задньої полісегментарної корекції хребта на основі транспедикулярної фіксації до величини скривлення у 80є. Жорсткість фіксації хребта полісегментарною конструкцією та незначна величина остаточної деформації хребта після хірургічного втручання - 19,4є - дозволили практично уникнути втрати операційної корекції грудної кривизни у післяопераційному періоді. Суттєвої різниці у даному показнику між підгрупами гібридної та транспедикулярної фіксації ми не виявили.

Значна величина та ригідність вихідної величини грудного скривлення хребта - 87є у другій групі зумовили необхідність виконання передньої мобілізації хребта. Така тактика дозволила одержати 46,1є, або 52,9% корекції грудної кривизни. Для виправлення сколіотичної деформації хребта під час хірургічного втручання внаслідок значної величини грудної кривизни не завжди вдавалося виконати деротаційний маневр. У таких випадках використовували комбінацію дистракційного та важелевого маневрів. Величина операційної корекції в "транспедикулярній" підгрупі 2 групи була 58,6є, або 64,1%, що суттєво вище, ніж в "гібридній" підгрупі - 46,1є, або 52,9%. Різниця у величині операційної корекції між підгрупами склала 12,5є, або 11,2% (Р < 0,05). Аналізуючи причини цієї різниці, ми виявили, що в підгрупі з гібридною фіксацією корекцію хребта отримано лише в 17% випадків за допомогою "деротаційного" маневру, тоді як в підгрупі з транспедикулярною фіксацією хребта розвертання коригувального стержня було використано у 56% пацієнтів. Очевидно, що здійснення "деротаційного маневру" при використанні гакової фіксації обмежено внаслідок ризику зміщення гака з місця установки або перелому суглобового відростка. Втрата операційної корекції грудного скривлення у пацієнтів 2 групи склала 2,7є. Різниця у величині втрати операційної корекції між транспедикулярною та гібридною конструкцією була несуттєвою - 1,76є (Р > 0,05).

Операційна корекція грудного скривлення хребта у пацієнтів з ювенільним сколіозом (3 група) була найбільшою серед усіх груп хворих і склала 48,4є, або 69,6%. З одного боку, це пояснюється помірною величиною грудної кривизни до операції та мобільністю хребта, характерного для пацієнтів з незавершеним ростом скелета. З іншого боку, на величину операційної корекції грудного відділу хребта вплинуло те, що всім пацієнтам цієї групи виконували втручання на передніх відділах хребта, під час якого видаляли міжхребцеві диски та руйнували пластинки росту тіл хребців з опуклого боку скривлення, що збільшувало мобільність хребта. Крім того, у всіх клінічних випадках корекцію скривлення грудного відділу хребта проводили за допомогою "деротаційного маневру". Використання конструкції з рухомими опорними елементами без кістковопластичного заднього спондилодезу дозволило зберегти ріст грудних хребців з темпом у середньому 0,7 мм на рік. При цьому протягом 4 років післяопераційного спостереження величина грудної корекції збільшилась всього на 2,6є. Тобто втрата операційної корекції склала 5,3%. При цьому до завершення росту хребта не були потрібні додаткові хірургічні втручання з метою підтримання досягнутої корекції грудної кривизни. Слід відзначити, що у 5 пацієнтів даної підгрупи протягом післяопераційного періоду ми спостерігали незначне - 2-3є - зменшення величини скривлення грудного відділу хребта. При виконанні завершального етапу хірургічного лікування у пацієнтів даної групи - заднього кістковопластичного спондилодезу і переводу полісегментарної конструкції в режим фіксації величина грудної кривизни не змінювалась.

Характерною рисою сколіотичної деформації у дорослих пацієнтів 4 групи була ригідність скривлення. Тому незважаючи на відносно незначну величину грудного скривлення хребта до операції - 71,2є, операційна корекція цього відділу хребта склала тільки 33є або 46,3%. У 8 пацієнтів даної групи для збільшення об'єму корекції грудної кривизни застосовували передню мобілізацію хребта, що дозволило у ряді випадків використовувати деротаційний маневр. Проте у більшості пацієнтів даної групи для корекції хребта застосовували дистракційний та важелевий маневри. Втрата операційної корекції грудного скривлення хребта у дорослих пацієнтів була декілька більшою, ніж у попередніх групах, і склала 4,3є, або 11,1%.

Досягнення корекції грудного скривлення хребта у пацієнтів 5 групи являло значні труднощі внаслідок значної вихідної величини деформації - 102,4є та його ригідності. Тому для досягнення корекції хребта застосовували галотракцію. У 6 пацієнтів даної групи галотракцію поєднували з передньою мобілізацією вершини грудної кривизни. Практично повністю корекція скривлення хребта здійснювалась впродовж галотракції. Під час завершального етапу хірургічного лікування виконували тільки стабілізацію досягнутого положення грудної кривизни. Така тактика дозволила отримати 41,6є, або 40,6% корекції вихідної деформації грудного відділу хребта. При цьому остаточна величина грудної кривизни залишалась високою - 65,6є, що з'явилось основною причиною втрати операційної корекції в післяопераційному періоді, яка склала 4,7є, або 11,3%.

Незважаючи на те, що вихідна величина грудного скривлення хребта у 6 групі хворих з уродженим сколіозом була відносно невеликою, величина операційної корекції була найменшою серед всіх груп пацієнтів - 9,1є, або 15,5%. Це пояснюється відсутністю будь-якої рухомості на протяжності аномалії розвитку хребта внаслідок недорозвинення міжхребцевих дисків, а також порушенням формування і сегментації хребців. У 1 підгрупі пацієнтів з уродженим сколіозом з метою профілактики прогресування сколіозу виконували передньобічний епіфізеодез опуклого боку грудного скривлення хребта. Слід відмітити, що вік цих пацієнтів на момент операції складав 4-8 років. Це хірургічне втручання не передбачає інтраопераційної корекції скривлення хребта. Тому величина операційної корекції у даній підгрупі склала всього 1,8є або 2,6% та було обумовлена тим, що контрольні рентгенограми після операції виконували в корсеті, який виготовляли раніше. Уповільнення росту хребта на опуклому боці скривлення протягом 4 років післяопераційного спостереження призвело до зменшення деформації грудного відділу хребта на 11,4є. Цьому явищу сприяло й те, що протягом росту всі пацієнти користувались коригувальним корсетом типу Шено. У другій підгрупі з 10 пацієнтів з уродженим сколіозом у віці 7-14 років після передньобічного епіфізеодезу проводили корекцію хребта задньою полісегментарною конструкцією. Величина операційної корекції грудної кривизни у цих хворих була більше і склала 16,5є, або 33,8%. Проте слід відмітити, що корекція скривлення хребта відбувалась за рахунок відносно "здорових" парагібарних ділянок хребта. В 9 клінічних випадках у пацієнтів даної підгрупи після встановлення конструкції виконували задній спондилодез з використанням аутотрансплантатів. Такий підхід дозволяє практично повністю виключити втрату операційної корекції грудного скривлення в післяопераційному періоді за рахунок формування спондилодезу на 360є. Суттєвим недоліком такої тактики є відсутність росту хребта на протяжності інструментованої ділянки, що у пацієнтів з незавершеним ростом скелета призводить до порушення пропорції між тулубом та кінцівками. Для усунення цього явища доцільно у молодших пацієнтів застосовувати полісегментарну конструкцію, що не обмежує ріст хребта без виконання заднього кістковопластичного спондилодезу.

У групі хворих, у яких сколіоз розвинувся на підставі нейрофіброматозу, вихідна величина грудного скривлення була значною - 95,9є. У 8 пацієнтів застосовували передню мобілізацію вершини дистрофічної дуги скривлення. Незважаючи на це, нам вдалося одержати операційну корекцію грудної кривизни на 43,2є, або 45%. Виконання інтраопераційної корекції скривлення хребта ускладнювалось низькою міцністю хребців внаслідок характерного для даного захворювання остеопорозу. Тому для корекції сколіотичної деформації грудного відділу хребта застосовували в основному дистракційний та важелевий маневри. Враховуючи можливість розхитування опорних елементів конструкції в хребцях, намагались використовувати більшу їх кількість. Особливу увагу приділяли якості виконання кістковопластичного спондилодезу. Достатня жорсткість полісегментарної конструкції та якісне дозрівання спондилодезного кісткового блоку дозволило звести до мінімуму величину втрати операційної корекції грудного скривлення - до 2,2є, або 5,1%.

Величина поперекового скривлення хребта до хірургічного лікування відрізнялась незначно серед пацієнтів усіх груп і не вміщувалась в діапазон від 36,9є до 48є. Поперекове скривлення хребта у 52% випадків розцінювали як протискривлення, в окремих випадках поперекове скривлення було або самостійною основною дугою скривлення, або однією з двох основних дуг скривлення при комбінованому сколіозі. У тих випадках, коли поперекова кривизна поставала в ролі основної, то її корекція була зумовлена прямою дією коригувальної конструкції. Якщо поперекове скривлення хребта було протискривленням, то його корекція відбувалась частково за рахунок дії ендокоректора на верхні поперекові хребці і частково за рахунок самокорекції нефіксованих поперекових хребтових сегментів. Найбільша корекція поперекового скривлення хребта отримана у 1 групі пацієнтів - 34,4є, або 72,9% і в 3 групі - 33є, або 71%. З одного боку, це пояснюється мобільністю деформацій поперекового відділу хребта у пацієнтів даних груп. А з другого боку - тим, що у цих пацієнтів поперекова кривизна переважно була протискривленням. У підгрупі пацієнтів 1 групи, у яких для корекції хребта використовували транспедикулярну конструкцію, корекція поперекового скривлення була вище на 9,7є, або 7,7% (Р<0,05). Оскільки в обох підгрупах хворих для фіксації поперекових хребців використовували транспедикулярні гвинти, то причиною більшої корекції поперекової кривизни в підгрупі транспедикулярної фіксації з'явилась самокорекція вільних хребтових сегментів нижче зони інструментації у відповідь на більшу корекцію грудної кривизни. У 2 групі пацієнтів різниця в корекції поперекової кривизни між підгрупами транспедикулярної та гібридної фіксації була незначною і складала 2,9є, або 6,57% (Р>0,05). Ця ситуація зумовлена необхідністю фіксації практично всього відділу хребта конструкцією внаслідок його ригідності в обох підгрупах хворих. У 2, 4, 5 та 7 групах хворих величина операційної корекції була в діапазоні 19,8 - 26є, або 45,8 - 54,7%. У пацієнтів даних груп поперекові скривлення хребта були ригідними, що призвело до необхідності подовжити протяжність інструментації до рівня LIV-LV. Очевидно, що корекція поперекового відділу хребта у пацієнтів цих груп зумовлена прямою дією полісегментарної конструкції. Найменшу операційну корекцію поперекового скривлення хребта спостерігали в групі 6 у пацієнтів з уродженим сколіозом - 6,6є, або 16,5%. Причому в підгрупі хворих, яким виконували епіфізеодез грудного відділу хребта, спостерігали деяке збільшення величини поперекового скривлення безпосередньо після операції - на 1,4є, що можна пояснити впливом корсета. Проте в післяопераційному періоді відмічалось поступове зменшення поперекового протискривлення - на 3,2є, що перебігало паралельно зі зменшенням величини грудної кривизни. У підгрупі хворих з уродженим сколіозом, яким епіфізеодез поєднували з корекцією хребта полісегментарною конструкцією, корекція поперекового скривлення була вище і склала 14,6є, або 29,7%. У ряді випадків це зумовлено більшою корекцією грудної кривизни та самокорекцією поперекового протискривлення, в інших випадках - безпосереднім впливом полісегментарної конструкції. Втрата операційної корекції поперекової кривизни у перших трьох групах хворих була незначною - у межах 1,6-2,6є. У більшому ступені поперекове скривлення збільшувалось протягом післяопераційного періоду в 4, 5 і 7 групах і склало 4,4-4,5є. Найбільш висока корекція вершинного кута основної кривизни сколіотичної деформації хребта спостерігалась у пацієнтів з ідіопатичним сколіозом, яким проводили задню фіксацію хребта - 35є, або 65,5% і в пацієнтів з ювенільним сколіозом. Якщо у першій групі це пояснюється відносно невеликою початковою величиною скривлення, то в третій групі - ще й комбінованим втручанням на передніх та задніх відділах хребта. У значному ступені розрізняється операційна корекція вершинного кута між пацієнтами 1 групи, яким використовували "гібридну" та "транспедикулярну" конструкцію. При корекції хребта транспедикулярною конструкцією отримано виправлення вершинного кута більше, ніж при використанні гібридної конструкції, на 12,4є, або 28,2% (Р < 0,05). У другій групі величина операційної корекції була досить високою - 48,6є, або 42,6%, завдяки виконанню передньої мобілізації хребта. У другій групі також відмічається більша корекція вершинного кута при використанні транспедикулярної конструкції порівняно з ригідною на 11,5є, або 19% (Р < 0,05). Операційна корекція вершинного кута у дорослих пацієнтів з ідіопатичним сколіозом декілька нижче - 18,2є, або 38%, що зумовлено ригідністю скривлення хребта. Ще більш низька корекція вершинного кута в групі пацієнтів з галотракцією - 13,8є, або 4,4%. У групі пацієнтів з уродженим сколіозом корекція вершинного кута після операції практично була відсутня. У підгрупі хворих, яким виконували передньобічний епіфізеодез, по мірі росту дитини відмічали зменшення вершинного кута на 8є. Незважаючи на застосування полісегментарної конструкції у пацієнтів з уродженим сколіозом, вершинний кут зменшився незначно - на 4,2є, або 12,2%. Виконання "кругового" спондилодезу дозволило запобігти прогресуванню величини вершинного кута впродовж росту пацієнтів. Корекція вершинного кута у пацієнтів з нейрофіброматозом, незважаючи на виконання у більшості випадків передньої мобілізації хребта, була низькою - 7,5є, або 15%. З нашої точки зору, причиною цього є виражена деформація хребців на вершині скривлення, характерна для нейрофіброматозу. Достатня жорсткість фіксації хребта та формування кісткового блоку дозволили мінімізувати втрату операційної корекції вершинного кута до 1,4-3,1є, що позитивно відбилося на результаті лікування.