Стан та корекція порушень мікроциркуляторного русла, периферичної і центральної гемодинаміки у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет І типу

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім.О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

14.01.10 - Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Стан та корекція порушень мікроциркуляторного русла, периферичної і центральної гемодинаміки у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 Типу

Коротич Тетяна Іванівна

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті імені

О.О.Богомольця.

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України,

доктор медичних наук,

професор Майданник Віталій Григорович,

Національний медичний університет

ім.О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №4.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук,

професор Квашніна Людмила Вікторівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН

України, завідувач відділення медичних проблем

здорової дитини і преморбідних станів; доктор медичних наук,

професор Лукашук Віктор Дмитрович,

Національний медичний університет

ім.О.О.Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри педіатрії №5.

Захист відбудеться «__16__»____квітня___2009 р. о __13.30__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 при Національному медичному університеті ім.О.О.Богомольця (01004, м.Київ, вул. Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця (01057, м.Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий «___14__»______березня______2009 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04

доктор медичних наук, професор А.Я.Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Цукровий діабет (ЦД) 1 типу нині посідає особливе місце в структурі дитячих хвороб і є важливою медико-соціальною проблемою. Захворюваність серед дітей і підлітків має тенденцію до збільшення. В Україні зареєстровано 4,5 тис хворих дітей віком до 14 років та понад 3 тис хворих підлітків віком від 15 до 18 років (Н.Д.Тронько, 2003; Н.В.Філіппова та співавт., 2005).

Актуальність проблеми ЦД в дитячому віці зумовлена не лише значною поширеністю цього захворювання, а й великою кількістю ускладнень, зокрема судинних, що спричинюють ранню інвалідизацію, скорочення очікуваної тривалості життя хворих і різке зниження його якості (М.І.Балаболкін, 2005; Е.П.Касаткіна та співавт., 2005). Серед дорослих, хворих на ЦД 1 типу з дитинства, сліпота зустрічається у 10 разів частіше, ніж у загальній популяції, нефропатія - у 12-15 разів, гангрена, що призводить до ампутації кінцівок, - у 20 разів, летальність від хвороб серця і порушення мозкового кровообігу вища у 2-3 рази (А.С.Єфімов та співавт., 2004).

Відомо, що особливістю ураження серцево-судинної системи при маніфестації ЦД у дитячому та підлітковому віці є генералізоване ураження дрібних судин (А.Camera et al., 2007; Z.Mokini, F.Chiarelli, 2006). Гемодинамічні порушення в мікроциркуляторному руслі органів та тканин завжди супроводжують стійку гіперглікемію та передують розвитку мікросудинних ускладнень (L.Labbe et al., 2007). Першочергово пошкоджувальні фактори впливають на базальну мембрану та ендотелій судин (Н.Farhangkhoee et al., 2006; C.J.Lagranha et al., 2007).

Згідно із сучасним уявленням, ендотелій регулює тонус судин та стан системи гомеостазу (С.В.Білецький, С.С.Білецький, 2008; В.Zhou et al., 2006). Тривалий вплив пошкоджувальних факторів при ЦД (гіперглікемія, оксидативний стрес, гіпоксія) призводить до розвитку ендотеліальної дисфункції (О.І.Вотякова та співавт., 2006; J.Peczynska et al., 2004), яка є важливою ланкою патогенезу діабетичної мікроангіопатії. Проте в літературі зустрічаються лише поодинокі дослідження стану ендотелію судин при ЦД (Ю.Б.Рибченко та співавт., 2007; D.Sigaudo-Roussel et al., 2004), що зумовлює подальше його вивчення.

Незважаючи на раніше проведені дослідження (В.А.Музь, 2001; Н.А.Старинець, 2006; В.Б.Фурдела, 2006), вивчення діабетичних кардіоваскулярних ускладнень у дитячому віці залишається актуальним серед науковців. Комплексна оцінка стану мікроциркуляторного русла, периферичної та центральної гемодинаміки дитячого організму залежно від віку хворого, тривалості захворювання та стану компенсації вуглеводного обміну, підходи до корекції судинних порушень потребують подальшого доопрацювання та уточнення.

Зв'язок роботи з науковими темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри педіатрії №4 Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця, є фрагментом комплексної державної бюджетної теми „Розробка методів діагностики та корекції метаболічних і функціональних порушень у дітей із захворюваннями серцево-судинної, травної, сечовивідної та ендокринної систем” (номер державної реєстрації 0105U003769).

Мета дослідження. Удосконалити діагностику та лікування судинних порушень у дітей і підлітків на підставі вивчення особливостей стану мікроциркуляторного русла, периферичної та центральної гемодинаміки при ЦД 1 типу.

Завдання дослідження:

Дослідити стан мікроциркуляторного русла у дітей і підлітків, хворих на ЦД 1 типу, оцінити вплив тривалості ЦД, характеру його компенсації, віку хворого на показники стану мікроциркуляції.

Вивчити стан периферичної гемодинаміки судин верхніх та нижніх кінцівок у дітей, хворих на ЦД 1 типу.

Визначити стан центральної гемодинаміки у дітей, хворих на ЦД 1 типу, залежно від тривалості захворювання, характеру його компенсації, віку хворого.

Обгрунтувати доцільність та оцінити ефективність корекції судинних порушень у дітей, хворих на ЦД 1 типу.

Об'єкт дослідження - ЦД 1 типу у дітей та підлітків.

Предмет дослідження - серцево-судинні ускладнення при ЦД 1 типу у дітей та підлітків.

Методи дослідження. Клініко-інструментальне обстеження дітей включало анамнестичне і фізикальне дослідження; біомікроскопію кон'юнктиви ока та капіляроскопію валика нігтя для оцінки стану мікроциркуляторного русла; реовазографію для оцінки інтенсивності кровонаповнення судин передпліч та гомілок; допплерівське ультразвукове дослідження артерій верхніх та нижніх кінцівок для оцінки швидкісних показників периферичної гемодинаміки; допплерівське ультразвукове дослідження з пробами з реактивною гіперемією та нітрогліцерином для оцінки стану судинної реактивності; ехокардіографію з допплерехокардіографією для оцінки морфофункціонального стану серця та центральної гемодинаміки.

Наукова новизна отриманих результатів. При виконанні поставлених завдань отримано нові дані про особливості мікроциркуляторного русла, периферичної та центральної гемодинаміки у дітей та підлітків, хворих на ЦД 1 типу, залежно від тривалості ЦД, стану його компенсації, віку хворого.

Вперше застосовано допплерівське ультразвукове дослідження артерій передпліч та гомілок у дітей та підлітків, хворих на ЦД 1 типу, для оцінки стану периферичної гемодинаміки. Встановлено погіршення параметрів регіонального кровотоку при збільшенні тривалості захворювання, погіршенні характеру його компенсації у хворих дітей пубертатного віку.

Проведено комплексну оцінку стану мікроциркуляторного русла у хворих дітей з використанням допплерівської ультрасонографії передпліч та гомілок. Так, у хворих дітей пубертатного віку при тривалості ЦД понад 5 років та погіршенні стану його компенсації діагностовано більш виражене порушення мікроциркуляції, що проявлялось у звуженні мікросудин, їх деформації, сповільненні кровотоку, підвищенні судинної проникності, у поєднанні з порушенням периферичної гемодинаміки в дистальних відділах магістральних артеріальних судин, що проявлялось у зниженні пікової систолічної швидкості та підвищенні індексу периферичного судинного опору.

Вперше вивчено стан судинної реактивності у дітей з ЦД із застосуванням допплерівського дослідження з пробами з реактивною гіперемією та нітрогліцерином. Встановлено зниження ендотелійзалежної та ендотелійнезалежної вазодилатації, що свідчило про порушення судинної реактивності. Ступінь дисфункції клітин ендотеліальних та непосмугованої м'язової тканини судин залежав від тривалості ЦД, характеру компенсації вуглеводного обміну. мікроциркуляторний ультрасонографія цукровий діабет

Встановлено, що у хворих дітей у разі збільшення тривалості ЦД 1 типу прогресування порушень мікроциркуляторного русла та ендотеліальна дисфункція призводили до погіршення параметрів периферичної і центральної гемодинаміки, збільшення внутрішньоміокардіального напруження та до розвитку діастолічної дисфункції міокарда.

Виявлено, що використання для корекції кардіоваскулярних порушень у дітей, хворих на ЦД 1 типу, пентоксифіліну впливає на покращання стану ендотелію судин, показників релаксаційної функції міокарда.

Практичне значення результатів роботи. На основі проведених досліджень рекомендовано використовувати у педіатричній практиці комплекс інструментальних методів для виявлення ранніх ознак діабетичних кардіоваскулярних порушень у дітей (біомікро- та капіляроскопію, реовазографію, допплерівське ультразвукове дослідження з використанням проб з реактивною гіперемією та нітрогліцерином, ехокардіографію з допплерехокардіографією). Застосовано спосіб оцінки стану судинної реактивності у дітей, що передбачає визначення ендотелійнезалежної вазодилатації.

Обгрунтована необхідність та проведена оцінка ефективності лікування діабетичних судинних порушень у дітей та підлітків пентоксифіліном за рахунок його ангіо- та ендотелійпротективної активності. Застосовано спосіб оцінки корекції діастолічної дисфункції лівого шлуночка, що передбачає використання пентоксифіліну.

Результати дисертації впроваджено в роботу дитячої клінічної лікарні №6 Києва, дитячої клінічної лікарні №3 Києва, Вінницької обласної дитячої клінічної лікарні, Центру матері та дитини міської лікарні Вінниці. Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі педіатрії №4 Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною працею автора. Автор провела аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури з проблеми, що вивчалася, обгрунтувала актуальність та обсяг досліджень, визначила мету і сформулювала завдання роботи, провела підбір хворих. Автор самостійно опанувала методиками та особисто провела біомікроскопію кон'юнктиви ока, капіляроскопію валика нігтя, реовазографію, допплерівське ультразвукове дослідження артерій передпліч та гомілок з використанням проб з реактивною гіперемією та нітрогліцерином. Поглиблене дослідження функціонального стану серця виконано на базі відділення функціональної діагностики дитячої клінічної лікарні №6 Києва. Автором проведено статистичний аналіз всіх отриманих даних, зіставлення і оцінку результатів клінічних та інструментальних досліджень, написано всі розділи дисертації, сформульовано основні положення, висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були висвітлені на науково-практичній конференції „Актуальні питання діагностики та лікування дитячої ендокринної патології” (червень 2006 р.); VIII Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання педіатрії”, присвяченій пам'яті чл.-кор. НАН України, АМН України, Російської АМН, проф. В.М.Сідельникова (листопад 2006 р.); ХІ конгресі педіатрів Росії „Актуальные проблемы педиатрии” (2007 р.); VII з'їзді ендокринологів України до 100-річчя від дня народження В.П.Комісаренка (червень 2007 р.); IV конгресі педіатрів України „Сучасні проблеми клінічної педіатрії” (жовтень 2007 р.); IX Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання педіатрії”, присвяченій пам'яті чл.-кор. НАН України, АМН України, Російської АМН, проф. В.М.Сідельникова (листопад 2007 р.); ХІІ конгресі педіатрів Росії „Актуальные проблемы педиатрии” (лютий 2008 р.).

Публікації. З теми дисертації опубліковано 11 наукових праць, у тому числі 3 статті у фахових наукових медичних журналах, що входять до переліку ВАК України, і 8 праць у наукових збірниках. За результатами дисертаційної роботи отримано 2 патенти на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається з вступу, огляду літератури, шести розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, що містить 238 джерел (89 вітчизняних авторів і 149 іноземних). Дисертація ілюстрована 53 таблицями, 32 рисунками, 4 виписками з історій хвороб. Робота викладена на 200 сторінках друкованого тексту. Бібліографічний опис джерел літератури, ілюстрації розміщені на 44 сторінках.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням перебувало 125 дітей та підлітків з тяжкою формою ЦД 1 типу віком від 5 до 17 років, які знаходились на стаціонарному лікуванні у міському дитячому ендокринологічному відділенні на базі дитячої клінічної лікарні №6 Києва протягом 2005-2007 рр. Серед них 60 (48%) дітей віком до 12 років (28 дівчаток і 32 хлопчика), 65 (52%) дітей - віком від 13 до 17 років (33 дівчинки і 32 хлопчика).

Діагноз ЦД 1 типу у хворих дітей було встановлено відповідно до класифікації Комітету експертів ВООЗ з ЦД (1999 р.), клінічної класифікації ЦД, прийнятої в Україні (А.С.Єфімов, Н.А.Скробонська, 1998).

Тривалість ЦД 1 типу у дітей становила від кількох тижнів до 15 років: у 43 (34,4%) дітей - від кількох тижнів до 5 років, у 47 (37,6%) дітей - від 6 до 10 років, у 35 (28%) дітей - від 11 до 15 років.

Згідно з міжнародними критеріями компенсації вуглеводного обміну (Consensus Guidelines for the management of type 1 diabetes mellitus in children and adolescents, ISPAD 2000), у 29 (23,2%) дітей показник глікованого гемоглобіну (HbA1c) був нижче 7,5%, що відповідало стану компенсації ЦД 1 типу; у 49 (39,2%) дітей - від 7,6 до 9%, що відповідало стану субкомпенсації хвороби; у 47 (37,6%) дітей - більше 9,1%, що відповідало стану декомпенсації ЦД.

Контрольну групу становили 40 здорових дітей та підлітків віком від 5 до 17 років, серед них 20 (50%) дітей віком до 12 років, решта 20 (50%) - від 13 до 17 років.

Комплексне обстеження дітей включало загальноклінічне дослідження, інструментальні методи. Обстеження проведено після отримання письмової згоди батьків дитини і самої дитини (старше 12 років).

Стан мікроциркуляторного русла у дітей та підлітків оцінювали методом біомікроскопії кон'юнктиви ока і капіляроскопії валика нігтя.

Бульбарну мікроскопію проводили за допомогою щілинної лампи ЩЛ-2Б при збільшенні у 45 разів за методикою Н.Б.Шульпіної (1974). Об'єктом дослідження були внутрішні та зовнішні кути кон'юнктиви очних яблук, ділянки лімба. Результати проведеного дослідження оцінювали за шкалою, розробленою А.І.Даніловою (1978).

Капіляроскопію проводили за допомогою капіляроскопа М-70А при збільшенні у 70 разів за стандартною методикою (С.А.Селезньов, 1985). Об'єктом дослідження був валик нігтя IV пальця на обох руках.

Стан інтенсивності кровообігу в кінцівках оцінювали методом реовазографії (М.К.Осколкова, Г.А.Красіна, 1980). Реєстрацію реографічних кривих виконували на комплексі програмно-апаратного автоматизованого аналізу реокардіограм „Cardio” за стандартною методикою.

Стан швидкісних параметрів периферичного кровотоку визначали за методом допплерівської ультрасонографії передпліч та гомілок з використанням кольорового допплерівського сканування, енергетичного допплерівського сканування і спектрального режиму на апараті „Aloka 5000” (Японія) за стандартною методикою (В.Г.Лелюк, С.Є.Лелюк, 1999). Застосовували перетворювач 8 МГц. Локацію артерій передпліччя - ліктьової та променевої - проводили в ділянці променево-зап'ясткового суглоба по лініях, паралельних медіальній та латеральній поверхням передпліччя. Локацію артерій гомілки проводили в ділянці гомілкового суглоба - передню великогомілкову артерію на передній поверхні над суглобом, задню великогомілкову артерію позаду від медіальної щиколотки. Вимірювали пікову систолічну швидкість (PSV), кінцеву діастолічну швидкість, середню швидкість, пульсаційний індекс (PI).

Стан судинної реактивності оцінювали за допомогою проб з реактивною гіперемією та нітрогліцерином (патент на корисну модель №24720).

Всім дітям проводили допплерівське дослідження плечової артерії на апараті „Aloka 5000” (Японія); застосовували перетворювач 8 МГц. Локацію плечової артерії проводили у поперечному перерізі на 2-5 см вище ліктьового згину, вимірювали діаметр у початковому стані. Потім виконували пробу з реактивною гіперемією (Е.В.Дановька, С.В.Бояршин, 2006): накладали манжету сфігмоманометра і накачували її до повного припинення кровотоку в артерії на 4-5 хв. Відразу після випускання повітря з манжети на 30-60-й секунді вимірювали діаметр артерії. Ендотелійзалежну вазодилатацію (ЕЗВД) оцінювали у відсотках як відношення різниці діаметрів судини до і після оклюзії до діаметра у спокої.

Потім після 10-хвилинного відпочинку проводили пробу з нітрогліцерином. Діти приймали сублінгвально нітрогліцерин у дозі 1 мкг/кг маси тіла. Згідно з даними фармакокінетики, через 2-3 хв у крові утворювалась максимальна концентрація препарату, через 3-4 хв - пікова вазодилатація. Протягом цього часу повторно вимірювали діаметр плечової артерії. Ендотелійнезалежну вазодилатацію (ЕНВД) оцінювали у відсотковому відношенні зміни діаметра артерії до початкової величини.

Центральну гемодинаміку та морфофункціональний стан серця вивчали за допомогою ехокардіографії та допплерехокардіографії. Дослідження проводили за стандартною методикою (А.С.Воробйов, Т.Д.Бутаев, 1999) на апараті „Envisor HD” (“Philips”, Нідерланди) за допомогою датчика 5 МГц. Оцінювали основні параметри ехоморфології серця. Усі показники були стандартизовані на поверхню тіла. Контрактильну функцію міокарда вивчали за даними фракції укорочення лівого шлуночка (FS), фракції викиду (EF), швидкості систолічного укорочення задньої стінки лівого шлуночка (S1), індексу внутрішньоміокардіального напруження (Н), індикатора рівня внутрішньоміокардіального напруження у спокої (р), ступеня систолічного потовщення міокарда міжшлуночкової перегородки (Tм) і задньої стінки лівого шлуночка (Tзс). Релаксаційну функцію міокарда оцінювали за швидкістю діастолічного розслаблення міокарда задньої стінки лівого шлуночка, швидкістю раннього діастолічного прикриття мітрального клапана, за часом ізоволемічного розслаблення міокарда (IVRT), швидкісним відношенням передсердного кровотоку до швидкості раннього трансмітрального кровотоку (Е/А). Центральну гемодинаміку визначали за частотою серцевих скорочень (ЧСС), ударним і хвилинним об'ємами, серцевим та ударним індексами (УІ), швидкістю кровотоку в систолу (V1) і діастолу у висхідному відділі аорти.

З метою уточнення діагнозу та встановлення супутніх захворювань використовували сонографію органів черевної порожнини на апараті „Envisor HD” (“Philips”, Нідерланди), ЕКГ на апараті Bioset-8000 (Німеччина). Дітям призначали за показанням консультації вузькопрофільних спеціалістів - офтальмолога, отоларинголога, невролога, хірурга, кардіолога, психотерапевта.

Статистичну обробку результатів проведених досліджень здійснювали за методом варіаційної статистики (В.В.Власов, О.П.Мінцер, 2003). В процесі обробки результатів вираховували середнє арифметичне значення варіаційного ряду і його похибки (М±m). Оцінку достовірності різниці проводили за критерієм Стьюдента (t). Різницю між значеннями показників вважали достовірною при р<0,05. Кореляційний аналіз проводили з використанням критерію Пірсона (r). В роботі наведено лише достовірні кореляційні зв'язки (р<0,05). Статистичну обробку даних проводили з використанням програм Statіstіcа 6 та Microsoft Excel (версія 2003) на персональному комп'ютері IBM PS.

Комісією з питань біоетики Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця (протокол № 20 від 30.05.07 р.) вказано, що проведені наукові дослідження дітей відповідали етичним вимогам відповідно до наказу №231 МОЗ України від 01.11.2001р.

Результати дослідження та їх обговорення. Під час клінічного обстеження хворих дітей найчастішими скаргами були підвищена втомленість (75,2%) та слабість (71,2%). Залежно від характеру компенсації ЦД встановлено, що діти у стані компенсації та субкомпенсації частіше скаржилися на підвищену втомленість (79,3 і 63,3%), слабість (65,5 і 63,3%) і головний біль (53,1%); хворі у стані декомпенсації - на полідипсію (100%), сухість слизових оболонок (100%), поліфагію (97,9%) та поліурію (89,4%).

Під час дослідження мікроциркуляторного русла кон'юнктиви ока при кількісному аналізі у хворих дітей віком до 12 років встановлено достовірно високий показник загального кон'юнктивального індексу (ЗКІ) за рахунок підвищення судинного індексу (СІ) порівняно з групою контролю (відповідно 3,91±0,32 проти 1,41±0,37, р<0,01; 3,52±0,24 проти 1,11±0,36, р<0,01), що свідчило про порушення судинного компонента мікроциркуляторного русла кон'юнктиви ока. За якісною характеристикою це виражалось у зниженні артеріоло-венулярного співвідношення за рахунок звуження артеріол, збільшенні міандричної звивистості капілярів, появі мікроаневризм, деформації капілярів з утворенням судинних петель.

У хворих дітей віком від 13 до 17 років виявлено достовірно високий показник ЗКІ і всіх його складових, судинного (СІ), позасудинного (ПІ) і внутрішньосудинного (ВІ) індексу порівняно з групою контролю (відповідно 11,25±0,58 проти 2,39±0,26, р<0,001; 8,51±0,26 проти 1,89±0,21, р<0,001; 1,08±0,15 проти 0,10±0,07, р<0,01; 1,66±0,18 проти 0,40±0,08, р<0,01), що свідчило про порушення всіх ланок мікроциркуляції кон'юнктиви ока у цих хворих. Порушення судинного компонента зустрічалось у вигляді поступового звуження артеріол, деформації капілярів з утворенням судинних петель та клубочків, збільшення зон запустіння капілярної сітки. Порушення позасудинної ланки мікроциркуляції спостерігалось у вигляді периваскулярного набряку, потовщення лімба, появи ознак крововиливу та гемосидерозу. Порушення внутрішньосудинного компонента проявлялось у сповільненні швидкості кровотоку, внутрішньосудинної агрегації еритроцитів у капілярах.

Необхідно зазначити, що при порівнянні результатів дослідження хворих дітей двох вікових груп виявлено суттєво високі показники ЗКІ, СІ, ПІ, ВІ у дітей пубертатного віку (р<0,001) порівняно з дітьми допубертатного. Більш виражені порушення мікроциркуляції у дітей пубертатного віку обумовлені впливом хронічних метаболічних порушень та гормональних змін організму у цьому віці.

Аналіз результатів біомікроскопії залежно від тривалості ЦД та характеру його компенсації показав, що у дітей віком від 5 до 12 років при збільшенні тривалості ЦД 1 типу та погіршенні його компенсації виявлено поступове погіршення стану судинної ланки мікроциркуляції (p<0,01), а при тривалості хвороби більше 10 років та декомпенсації приєднувалось порушення внутрішньосудинної ланки (p<0,05). У дітей віком від 13 до 17 років при збільшенні тривалості захворювання та погіршенні характеру компенсації встановлено погіршення стану одночасно всіх ланок мікроциркуляторного русла кон'юнктиви ока - судинного (p<0,001), позасудинного (p<0,001) та внутрішньосудинного (p<0,001).

Отже, інтенсивність порушень мікроциркуляторного русла кон'юнктиви ока прямо залежала від тривалості ЦД (коливання в межах від r=+0,73 до r=+0,86, p<0,05) та характеру його компенсації (коливання в межах від r=+0,69 до r=+0,83, p<0,05). Більш виражені порушення виявлено у хворих пубертатного віку.

При дослідженні мікроциркуляторного русла валика нігтя за якісною характеристикою у хворих дітей виявляли аналогічні судинні (зміни тонусу, форми мікросудин), позасудинні (порушення проникності капілярів) та внутрішньосудинні (порушення швидкості кровотоку) зміни мікроциркуляції.

За даними капіляроскопії, у дітей віком від 5 до 12 років при подовженні тривалості ЦД та погіршенні його компенсації встановлено збільшення кількості дітей із звуженими капілярними браншами (відповідно 71,4% проти 16%, р<0,05; 89,5% проти 7,1%, р<0,001), із звивистістю капілярів (100% проти 16%, р<0,001; 100% проти 35,7%, р<0,001), з порушенням периваскулярного простору (100% проти 16%, р<0,001; 57,8% проти 7,1%, р<0,01), із сповільненням швидкості кровотоку (85,7% проти 16%, р<0,001; 100% проти 35,7%, р<0,01).

У дітей віком від 13 до 17 років при збільшенні тривалості хвороби та погіршенні характеру її компенсації виявлено більш виражені зміни капіляроскопічної картини: збільшення кількості дітей із звуженими капілярними браншами (відповідно 92,8% проти 50%, р<0,01; 100% проти 33,3%, p<0,001) та з вкороченими капілярними петлями (82,1% проти 27,7%, р<0,001; 92,8% проти 6,6%, p<0,001), з деформацією капілярів (100% проти 5,5%, р<0,001; 100% проти 20%, p<0,001), утворенням судинних клубочків, зменшенням кількості функціонуючих капілярів (71,4% проти 6,6%, р<0,001; 60,7% проти 20%, p<0,05), розвитком периваскулярного набряку (100% проти 27,7%, р<0,001; 60,7% проти 6,6%, p<0,001), сповільненням швидкості кровотоку (75% проти 27,7%, р<0,01; 64,3% проти 26,7%, p<0,05). Отже, встановлена пряма залежність порушень мікроциркуляції валика нігтя від тривалості ЦД та характеру його компенсації.

Слід зазначити, що при порівнянні результатів капіляроскопії хворих двох вікових груп у дітей пубертатного віку частіше спостерігалось звуження капілярних браншів (p<0,05), зменшення кількості функціонуючих капілярів (p<0,05) з утворенням капілярів у вигляді точок та безсудинних ділянок, деформація мікросудин (p<0,05), помутніння фону (p<0,05), сповільнення швидкості кровотоку (p<0,05) з утворенням сладж-феномена. Це обумовлено впливом тривалості хронічних метаболічних порушень, гормональної перебудови організму в пубертатному віці та пов'язане з цим погіршення компенсації вуглеводного обміну.

Суттєві відмінності залежно від віку, тривалості ЦД та стану його компенсації виявлені у хворих дітей також при аналізі показників периферичної та центральної гемодинаміки і кардіодинаміки.

У всіх обстежених дітей, хворих на ЦД, спостерігався стабільний характер реовазографічних хвиль. Асиметрія реовазографічної картини визначалась над передпліччями у 8,3% хворих допубертатного віку та у 13,8% хворих пубертатного віку, над гомілками - відповідно у 13,3 та 18,5% дітей. Нормотонічний тип реовазограм передпліч реєструвався у 41,7% дітей допубертатного віку та у 30,7% дітей пубертатного віку, гомілок - відповідно у 35 та 27,7% дітей, гіпертонічний тип реовазограм передпліч - відповідно у 28,3 та 38,6% дітей, гомілок - відповідно у 31,7 та 35,4% дітей; гіпотонічний тип реовазограм передпліч - відповідно у 30 та 30,7% дітей, гомілок - відповідно у 33,3 та 36,9% дітей. У хворих віком до 12 років спостерігалась зміна тонусу судин на рівні дрібних артерій - у 58,3% дітей на передпліччях, у 65% дітей на гомілках. Разом з тим у дітей віком старше 13 років спостерігалась зміна тонусу судин не лише на рівні дрібних артерій (у 69,3% дітей - на передпліччях, у 72,3% дітей - на гомілках), а й гіпертонус судин гомілок на рівні середніх та великих артерій ( 35,4% дітей).

Слід зазначити, що при дослідженні інтенсивності кровотоку в кінцівках виявлено зниження пульсового кровонаповнення судин передпліч у 28,3% хворих дітей віком від 5 до 12 років і у 38,6% дітей віком від 13 до 17 років та судин гомілок - відповідно у 31,7 і у 35,4% дітей.

Аналіз результатів дослідження функціонального стану судин кінцівок залежно від тривалості ЦД та характеру компенсації показав, що при збільшенні тривалості захворювання та погіршенні його компенсації кількість хворих віком до 12 років з незміненим тонусом, підвищеним та зниженим тонусом судин передпліч і гомілок була сталою. Разом з тим кількість дітей віком старше 13 років при збільшенні тривалості ЦД та погіршенні компенсації з підвищеним тонусом судин кінцівок достовірно збільшувалась (p<0,05). Отже, у дітей пубертатного віку при тривалості ЦД більше 10 років та у стані декомпенсації достовірно частіше зустрічався гіпертонус судин передпліч та гомілок порівняно з незміненим тонусом (p<0,01).

При дослідженні швидкісних параметрів кровотоку на артеріях передпліч та гомілок у хворих дітей віком від 13 до 17 років виявлено достовірне зменшення PSV та достовірне збільшення PI порівняно з контрольною групою (табл.1), що свідчило про порушення регіонального кровотоку.

Таблиця 1

Показники допплерівської ультрасонографії передпліч та гомілок

у дітей, хворих на ЦД 1 типу, порівняно з контрольною групою (M±m)

Артерія	Хворі діти віком від 5 до 12 років (n=60)	Діти контрольної групи віком від 5 до 12 років (n=20)	Хворі діти віком від 13 до 17 років (n=65)	Діти контрольної групи віком від 13 до 17 років (n=20)
Променева PSV, см/с EDV, см/с MVEL, см/с PI	13,5±2,3 -4,4±2,9 5,6±1,2 3,2±1,9	16,5±1,7 -3,8±2,5 7,3±1,8 2,6±1,6	12,1±2,5* -4,2±1,9 2,1±1,3 7,8±2,2*	18,0±1,5 -4,4±2,1 8,2±2,8 3,1±1,1
Ліктьова PSV, см/с EDV, см/с MVEL, см/с PI	13,2±2,4 -4,3±2,4 5,8±1,5 3,1±1,8	16,0±1,8 -4,1±2,1 7,2±1,6 2,7±1,4	12,3±2,5* -5,1±2,4 2,2±1,4 7,9±2,2*	18,5±1,6 -5,3±2,2 8,3±2,7 3,3±1,1
Передня великогомілкова PSV, см/с EDV, см/с MVEL, см/с PI	16,1±2,4 -5,8±1,4 3,7±1,5 5,9±2,1	18,5±1,7 -7,3±1,4 5,3±1,5 4,8±1,7	15,2±2,6* -8,3±2,3 1,9±1,4 12,4±2,5*	21,8±1,7 -8,5±1,6 4,6±2,1 6,5±1,4
Задня великогомілкова PSV, см/с EDV, см/с MVEL, см/с PI	16,5±2,6 -5,6±1,7 3,8±1,9 5,8±2,2	19,0±1,8 -7,6±1,6 5,5±1,3 4,8±1,6	15,7±2,6* -8,4±2,5 1,9±1,6 12,7±2,6*	22,4±1,6 -8,5±1,5 4,9±2,2 6,3±1,6

* р<0,05 відносно значень котрольної групи відповідногo віку.

Аналіз результатів ультрасонографії залежно від тривалості ЦД показав, що у хворих пубертатного віку при збільшенні тривалості хвороби понад 5 років встановлено достовірне зменшення PSV та достовірне збільшення PI на артеріях передпліч і гомілок порівняно з контрольною групою (р<0,05), хоча порівняно з дітьми з ЦД тривалістю до 5 років різниця недостовірна (р>0,05). При подальшому збільшенні тривалості хвороби понад 10 років спостерігались більш значущі зміни параметрів порівняно з контрольною групою (р<0,01) та з дітьми з ЦД тривалістю до 5 років (р<0,05). Отже, встановлено високий кореляційний зв'язок між показниками периферичної гемодинаміки на артеріях верхніх і нижніх кінцівок та тривалістю захворювання (за показниками PSV коливання в межах від r=-0,63 до r=-0,68, p<0,05; РІ коливання в межах від r=+0,67 до r=+0,69, p<0,05).

Під час аналізу залежно від характеру компенсації вуглеводного обміну у дітей пубертатного віку з ЦД у стані декомпенсації виявлено достовірне зменшення PSV та достовірне збільшення PI на артеріях передпліч і гомілок порівняно з контролем (р<0,05). Отже, встановлена залежність змін величин регіонального кровотоку від рівня HbA1c (за показниками PSV коливання в межах від r=-0,52 до r=-0,56, p<0,05; РІ коливання в межах від r=+0,55 до r=+0,58, p<0,05).

Проведений кореляційний аналіз зв'язку між показниками допплерівської ультрасонографії та біомікроскопії дозволив вперше дослідити залежність змін параметрів периферичної гемодинаміки передпліч та гомілок від стану мікроциркуляторного русла (за показниками PSV коливання в межах від r=-0,64 до r=-0,69, p<0,05; РІ коливання в межах від r=+0,67 до r=+0,71, p<0,05) у дітей з ЦД 1 типу. Так, при поступовому порушенні судинної, позасудинної, внутрішньосудинної ланок мікроциркуляції спостерігалось зниження швидкісних показників та підвищення периферичного судинного опору в дистальних відділах магістральних артеріальних судин передпліч та гомілок.

При вивченні стану судинної реактивності у хворих на ЦД незалежно від віку спостерігалось зниження ЕЗВД та ЕНВД порівняно з контрольною групою (табл. 2), що свідчило про порушення судинної реактивності у хворих.

Таблиця 2

Показники судинної реактивності у дітей, хворих на ЦД 1типу,

порівняно з контрольною групою (M±m)

Показник, %	Хворі діти віком від 5 до 12 років (n=24)	Діти контрольної групи віком від 5 до 12 років (n=20)	Хворі діти віком від 13 до 17 років (n=26)	Діти контрольної групи віком від 13 до 17 років(n=20)
ЕЗВД	18,3±4,4*	26,5±1,5	14,3±5,3*	22,5±1,6
ЕНВД	25,2±5,6*	37,7±3,3	19,6±4,7**	32,1±3,5

* р<0,05. ** р<0,01 відносно контрольної групи відповідного віку.

Аналіз результатів проб на вазорелаксацію залежно від тривалості хвороби та стану її компенсації показав, що у дітей при збільшенні тривалості ЦД та погіршенні його компенсації спостерігалось зменшення ЕЗВД (відповідно r=-0,69, р<0,05; r=-0,57, р<0,05) та ЕНВД (відповідно r =-0,72, р<0,05; r=-0,58, р<0,05). Отже, при збільшенні тривалості хвороби та декомпенсації вуглеводного обміну у хворих встановлено підвищення ступеня дисфункції клітин ендотеліальних та непосмугованої м'язової тканини судин.

Проведений кореляційний аналіз зв'язку між показниками біомікроскопії та судинної реактивності дозволив дослідити залежність порушення мікроциркуляторного русла від ступеня дисфункції ендотелію судин як основної ланки патогенезу діабетичної мікроангіопатії (за показниками ЕЗВД r=-0,71, p<0,05; ЕНВД r=-0,72, p<0,05).

При дослідженні контрактильної функції міокарда хворих дітей пубертатного віку було відмічено збільшення Н, ДTзс, ДTм та зменшення Др порівняно з групою контролю - відповідно (261,4±12,6) мм рт.ст. проти (228,6±9,5) мм рт.ст. (р<0,05); 0,74±0,10 проти 0,49±0,03 (р<0,05); 0,69±0,09 проти 0,47±0,04 (р<0,05); 0,26±0,04 проти 0,35±0,02 (р<0,05). Це свідчило про збереження функціональних можливостей міокарда на фоні підвищеного навантаження на нього при ЦД.

Аналіз результатів залежно від тривалості хвороби та стану компенсації вуглеводного обміну показав, що у хворих віком старше 13 років при збільшенні тривалості ЦД та розвитку декомпенсації показник Н достовірно підвищувався (відповідно r=+0,63, p<0,05; r=+0,61, p<0,05), що свідчило про підвищення навантаження на міокард при збільшенні тривалості захворювання та погіршенні стану компенсації. Також при збільшенні тривалості хвороби у дітей спостерігалось підвищення ДTзс та зниження ДTм (відповідно r=+0,61, p<0,05; r=-0,69, p<0,05), що вказувало на поступове зменшення показника локальної скоротливості міокарда.

Проведений кореляційний аналіз зв'язку між показниками ехокардіографії та біомікроскопії показав залежність скоротливої функції міокарда від стану мікроциркуляції у дітей з ЦД 1 типу (r=+0,65, p<0,05). Порушення мікроциркуляції спричинило розвиток гіпоксії міокарда, що призвело до збільшення навантаження міокарда, тобто порушувалось його розслаблення. Збільшення індексу внутрішньоміокардіального напруження при ЦД свідчило про підвищення напруженості роботи міокарда для підтримання його скоротливої здатності та центральної гемодинаміки в умовах гіпоксії.

При дослідженні релаксаційної функції міокарда у половини хворих дітей (56,7%) віком від 5 до 12 років відмічались різноспрямовані відхилення показників IVRT та Е/А. У 70,6% дітей виявлено аномалію релаксації, у 17,6% дітей - патологічний тип діастолічної функції, у 11,8% хворих - псевдонормальний тип. Це вказувало на те, що частіше реєструвалась аномалія релаксації порівняно з патологічним та псевдонормальним типами діастолічної функції (відповідно 70,6% проти 17,6%, р<0,001; 70,6% проти 11,8%, р<0,001).

Разом з тим у більшості хворих (96,9%) віком від 13 до 17 років відмічалось порушення релаксаційної функції міокарда: у 48,3% дітей - аномалія релаксації, у 34,5% - патологічний тип діастолічної функції, у 17,2% хворих - псевдонормальний тип. Частіше у цих дітей зустрічалась аномалія релаксації порівняно з псевдонормальним типом (48,3% проти 17,2%, р<0,05). Отже, у дітей пубертатного віку, хворих на ЦД 1 типу, частіше спостерігалось порушення діастолічної функції міокарда (96,7% проти 56,7%, р<0,001).

При аналізі показників допплерехокардіографії встановлено, що центральна гемодинаміка у хворих на ЦД 1 типу тривалістю до 5 років достатньо компенсована і характеризується у дітей віком до 12 років та старше 13 років як еукінетичний нормоволемічний тип центральної гемодинаміки. У дітей пубертатного віку з тривалістю ЦД більше 5 років спостерігався переважно гіперкінетичний нормоволемічний тип центральної гемодинаміки, тоді як у хворих пубертатного віку з тривалістю ЦД понад 10 років - гіперкінетичний гіповолемічний.

Показники допплерехокардіографії тісно корелювали з показниками ультрасонографії. Так, при зменшенні швидкісних параметрів регіонального кровотоку та збільшенні периферичного судинного опору підвищувалась швидкість кровотоку в систолу у висхідному відділі аорти (за показниками PSV коливання в межах від r=-0,67 до r=-0,69, p<0,05; РІ коливання в межах від r=+0,64 до r=+0,67, p<0,05) для підтримання адекватного кровопостачання організму при тривалому перебігу ЦД. Крім того, виявлений тісний кореляційний зв'язок між показниками допплерехокардіографії та біомікроскопії. Зокрема, при погіршенні стану мікроциркуляторного русла організму підвищувалась швидкість кровотоку в систолу у висхідному відділі аорти (r=+0,59, p<0,05), що необхідно для забезпечення адекватної гемодинаміки організму. Встановлено також зв'язок між показниками центральної гемодинаміки та судинної реактивності. Так, при розвитку ендотеліальної дисфункції як основної ланки патогенезу діабетичної мікроангіопатії змінювались показники центральної гемодинаміки (за показниками ЕЗВД r=-0,69, p<0,05; ЕНВД r=-0,68, p<0,05), що, на нашу думку, необхідно для підтримання адекватного кровопостачання всього організму.

Враховуючи вищенаведені дані, можна вважати обгрунтованим застосування у дітей, хворих на ЦД 1 типу, пентоксифіліну, який, як відомо, має виражену ангіо- та ендотелійпротективну дію (М.М.Танашян, М.А.Домашенко, 2007). Основну групу становили 30 дітей, які, крім інсулінотерапії, приймали пентоксифілін протягом 1 міс. Дітям віком 5-10 років пентоксифілін призначали у дозі 150 мг/добу, а дітям віком 11-17 років - у дозі 300 мг/добу 3 рази. Групу порівняння становили 10 хворих на ЦД з кардіоваскулярними розладами віком від 5 до 17 років, які одержували лише інсулінотерапію. Групи дітей не різнилися за віком, тривалістю хвороби, станом компенсації вуглеводного обміну. Хворі добре переносили призначений препарат, побічної дії не виявлено. Ефективність застосованої терапії оцінювали за результатами повторного клініко-інструментального обстеження.

У групі дітей, хворих на ЦД, які отримували пентоксифілін, після курсу лікування спостерігалась позитивна клінічна динаміка. Зокрема, покращувався загальний стан, зникав кардіальний, абдомінальний, головний біль, підвищувалась гострота зору та поверхнева шкірна чутливість на ногах. У більшості дітей зникали скарги на судоми литкового м'яза.

При дослідженні стану мікроциркуляторного русла кон'юнктиви ока спостерігалось достовірне значне зниження показника ЗКІ (3,97±0,58 проти 7,61±0,45, р<0,001) та його складових у дітей основної групи. При цьому показник ВІ після лікування відповідав значенню контрольної групи (0,35±0,11 проти 0,33±0,05, р>0,05).

За якісною характеристикою після терапії у дітей основної групи виявлено розширення артеріол (46,7% проти 3,3%, р<0,001), зменшення нерівномірності мікросудин (10% проти 53,3%, р<0,001), їх звивистості (16,6% проти 86,6%, р<0,001) та кількості аневризматичних вип'ячувань (30% проти 56,6%, р<0,05), зменшення ознак периваскулярного набряку (3,3% проти 40%, р<0,01), кількості геморагій (10% проти 33,3%, р<0,05), прискорення внутрішньосудинного кровотоку (76,7% проти 10%, р<0,001), зникнення зони запустіння капілярів та внутрішньосудинної агрегації еритроцитів.

При дослідженні мікроциркуляторного русла валика нігтя у дітей, хворих на ЦД 1 типу, які отримували пентоксифілін, спостерігалось достовірне зменшення випадків звуження капілярних браншів (36,6% проти 70%, р<0,01), достовірне збільшення випадків їх розширення (63,3% проти 30%, р<0,01), зменшення звивистості мікросудин (53,3% проти 80%, р<0,05), вкорочення капілярних петель (13,3% проти 40%, р<0,05), збільшення васкуляризації (83,7% проти 56,7%, р<0,05), зменшення ознак периваскулярного набряку (6,6% проти 53,3%, р<0,001), прискорення кровотоку (53,4% проти 6,7%, р<0,001), зникнення сладж-феномена.

Ефективність лікування хворих основної групи була високою: у 73,3% дітей її результат оцінювали як хороший, у 20% дітей - як задовільний, у 6,7% дітей - як незадовільний. Звертає на увагу те, що лише у 2 (6,7%) дітей пубертатного віку, у яких тривалість ЦД була понад 11 років і вони знаходились у стані декомпенсації, лікування пентоксифіліном виявилося неефективним. Це пов'язано з тим, що у даних хворих вже розвинулися органічні зміни мікроциркуляторного русла у вигляді значного звуження мікросудин, утворення множинних мікроаневризм, деформації з утворенням судинних клубочків, появи капілярів у вигляді ком та точок, появи безсудинних ділянок.

Таким чином, після лікування пентоксифіліном у хворих дітей встановлено покращання стану судинної, позасудинної та внутрішньосудинної ланок мікроциркуляторного русла організму.

При дослідженні судинної реактивності у дітей основної групи виявлено достовірне збільшення ЕЗВД - (21,8±1,6)% проти (15,3±2,8)% (р<0,05). Разом з тим показник ЕНВД після лікування залишався без змін - (20,5±4,6)% проти (20,4±4,1)% (р>0,05).

Отже, у дітей, хворих на ЦД, які приймали пентоксифілін, спостерігалось поліпшення стану судинної реактивності за рахунок покращання ендотелійзалежної вазорелаксації. Завдяки ендотелійпротективному ефекту препарат сприяв відновленню функції ендотелію судин.

При допплерівській ультрасонографії у дітей основної групи на артеріях передпліч виявлялось покращання швидкісних параметрів регіонального кровотоку. Так, показник PSV на променевій артерії підвищився до (15,5±1,6) см/с проти (11,8±2,0) см/с (р>0,05), на ліктьовій артерії - до (16,0±1,8) см/с проти (11,7±2,1) см/с (р>0,05).

На артеріях гомілок також спостерігалось покращання показників периферичної гемодинаміки у вигляді підвищення швидкісних параметрів та зниження периферичного судинного опору. Зокрема, на передній великогомілковій артерії показник PSV підвищився до (19,3±1,4) см/с проти (14,7±1,9) см/с (р>0,05), а показник РІ знизився до 6,4±1,9 проти 10,3±1,6 (р>0,05); на задній великогомілковій артерії - відповідно до (19,6±1,5) см/с проти (15,1±1,8) см/с (р>0,05) і до 6,5±1,8 проти 10,6±1,7 (р>0,05).

Отже, у дітей, хворих на ЦД, які приймали пентоксифілін, відмічалось покращання регіонального кровотоку на артеріях передпліч та гомілок. На нашу думку, завдяки поліпшенню стану мікроциркуляторного русла та функції ендотелію судин відбулось покращання показників периферичної гемодинаміки.

При допплерехокардіографії у хворих, які приймали пентоксифілін, виявлено покращання показників діастолічної функції міокарда: у дітей з аномалією релаксації відмічено достовірне вкорочення IVRT до (0,053±0,001) с проти (0,061±0,003) с (р<0,001); у хворих з патологічним типом діастолічної функції - вкорочення IVRT до (0,052±0,001) с проти (0,064±0,002) (р<0,05) і збільшення Е/А до (1,36±0,10) проти (1,13±0,08) (р<0,05); у дітей з псевдонормальним типом діастолічної функції - подовження IVRT до (0,052±0,001) с проти (0,043±0,004) с (р<0,05) та зменшення співвідношення Е/А до (1,67±0,09) проти (1,91±0,10) (р<0,05).

Отже, у дітей основної групи, які приймали пентоксифілін, завдяки поліпшенню мікроциркуляції міокарда, функції ендотелію судин відбулось відновлення процесів розслаблення міокарда.

У дітей, хворих на ЦД, які приймали пентоксифілін, також встановлено поліпшення показників центральної гемодинаміки: збільшення УІ до (44,7±2,5) мл/мІ проти (40,3±2,5) мл/мІ (р>0,05), зменшення V1 до (0,83±0,04) м/с проти (0,89±0,06) м/с (р>0,05). На нашу думку, за рахунок поліпшення стану мікроциркуляторного русла організму, параметрів периферичної гемодинаміки у дітей спостерігалось покращання показників центральної гемодинаміки.

Таким чином, у дітей з ЦД 1 типу, які приймали пентоксифілін на фоні інсулінотерапії, виявлено позитивну динаміку у їх самопочутті, поліпшення стану мікроциркуляції, покращання релаксаційної функції міокарда та ендотелію судин, а також параметрів периферичної та центральної гемодинаміки. Результати проведених досліджень дозволяють рекомендувати пентоксифілін для широкого клінічного застосування у дітей, хворих на ЦД 1 типу.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що полягає в удосконаленні діагностики та лікування судинних порушень у дітей на підставі вивчення особливостей стану мікроциркуляторного русла, периферичної та центральної гемодинаміки при ЦД 1 типу.

1. Комплексний аналіз стану мікроциркуляторного русла у 72,3% дітей пубертатного віку, хворих на ЦД 1 типу, при тривалості ЦД більше 5 років і погіршенні його компенсації показав порушення всіх ланок мікроциркуляції, що проявлялось у переважно звуженні мікросудин, їх деформації, зменшенні кількості функціонуючих капілярів, порушенні судинної проникності, сповільненні швидкості кровотоку, при поєднанні порушення периферичної гемодинаміки артерій передпліч та гомілок, що проявлялось у зниженні пікової систолічної швидкості та підвищенні індексу периферичного судинного опору.

2. Показано , що у 28,3% хворих дітей допубертатного віку та у 38,6% дітей пубертатного віку на артеріях передпліч, у 31,7% дітей допубертатного віку та у 35,4% дітей пубертатного віку на артеріях гомілок діагностовано зменшення інтенсивності пульсового кровонаповнення судин. Переважно гіпертонічний тип реовазограм спостерігався у дітей пубертатного віку при тривалому перебігу ЦД та його декомпенсації.

3. У 62,4% дітей, хворих на ЦД 1 типу, виявлено порушення судинної реактивності, а саме зниження ендотелійзалежної та ендотелійнезалежної вазодилатації. Ступінь дисфункції клітин ендотеліальних та непосмугованої м'язової тканини судин зростав із збільшенням тривалості хвороби та погіршенням стану компенсації вуглеводного обміну.

4. Виявлено, що у 63,1% хворих пубертатного віку при збільшенні тривалості ЦД та погіршенні характеру його компенсації стан контрактильної функції міокарда оцінено як стан відносної компенсації, про що свідчило підвищення індексу внутрішньоміокардіального напруження. У 56,7% хворих віком від 5 до 12 років та у 96,9% дітей віком від 13 до 17 років виявлено діастолічну дисфункцію міокарда, зокрема переважання аномалії релаксації (відповідно 70,6 і 48,3%).

5. У дітей пубертатного віку, які хворіли на ЦД 1 типу більше 5 років, спостерігався гіперкінетичний нормоволемічний тип центральної гемодинаміки, а при тривалості ЦД понад 10 років - гіперкінетичний гіповолемічний тип.

6. Встановлено чіткий взаємозв'язок між порушенням всіх відділів гемодинаміки: при тривалому перебігу ЦД 1 типу спостерігалось погіршення мікроциркуляторного русла та дисфункція ендотелію судин, що призводило до зменшення пульсового кровонаповнення та підвищення периферичного судинного опору в артеріях передпліч і гомілок, гіперкінетичного типу центральної гемодинаміки, а також до збільшення внутрішньоміокардіального напруження та порушення релаксації міокарда.

7. Оцінка ефективності лікування пентоксифіліном дітей з діабетичними кардіоваскулярними ускладненнями на фоні інсулінотерапії дозволила встановити доцільність включення препарату до схеми лікування діабетичних ускладнень. Застосування препарату покращувало самопочуття хворих, стан мікроциркуляторного русла, функцію ендотелію судин, діастолічну функцію міокарда, показники периферичної та центральної гемодинаміки.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Обстеження дітей та підлітків, хворих на ЦД 1типу, повинно бути комплексним з обов'язковим застосуванням методів оцінки стану мікроциркуляторного русла, периферичної та центральної гемодинаміки.

2. Застосування способу оцінки стану судинної реактивності у дітей, що передбачає визначення ЕНВД, який полягає у вимірюванні за допомогою допплерівського дослідження діаметра плечової артерії у початковому стані, прийомі сублінгвально нітрогліцерину у дозі 1 мкг/кг маси тіла, через 3-4 хв повторне вимірювання діаметра плечової артерії; розраховують відсоткове співвідношення і при зменшенні отриманого показника оцінюють стан судинної реактивності (патент на корисну модель №24720).

3. Дітям і підліткам з ЦД 1 типу, у яких виявлено кардіоваскулярні розлади, показано включення до лікування, крім інсулінотерапії, пентоксифіліну, який призначають протягом 1 міс дітям віком 5-10 років у дозі 150 мг/добу, а дітям віком 11-17 років - у дозі 300 мг/добу.

4. Застосування запропонованого способу корекції діастолічної дисфункції лівого шлуночка, що передбачає призначення лікарських засобів метаболічної дії, зокрема пентоксифіліну у дозі 150-1200 мг/добу залежно від віку протягом 1 міс (патент на корисну модель № 26632).

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ З ТЕМИ ДИСЕРТАЦІЇ

Майданник В.Г. Морфофункціональна характеристика серця і центральна гемодинаміка у дітей та підлітків, хворих на інсулінзалежний цукровий діабет / В.Г.Майданник, Л.П.Глєбова, В.В.Довгодько, Т.І.Коротич // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - № 4. - С. 31 - 34. (Зібрала й систематизувала матеріал, проаналізувала результати дослідження, підготувала статтю до друку).

Гладка Л.Ю. Стан периферійної гемодинаміки у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу / Л.Ю.Гладка, Т.І.Коротич, В.В.Довгодько // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2007. - № 2. - С. 13 - 15. (Самостійно провела дослідження, проаналізувала результати дослідження, підготувала статтю до друку).

Хайтович М.В. Зниження ендотелійзалежної та ендотелійнезалежної вазодилатації у дітей з цукровим діабетом 1 типу / М.В.Хайтович, Т.І.Коротич // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2007. - № 3. - С. 38 - 40. (Самостійно провела дослідження, проаналізувала результати дослідження, підготувала статтю до друку).

Майданник В.Г. Спосіб оцінки стану судинної реактивності у дітей / В.Г.Майданник, М.В.Хайтович, Т.І.Коротич // Бюлетень „Промислова власність”. - 2007. - №10. - С. 5.25. (Самостійно провела дослідження, проаналізувала результати, написала бюлетень).

Майданник В.Г. Спосіб корекції діастолічної дисфункції лівого шлуночка / В.Г.Майданник, Л.П.Глєбова, М.В.Хайтович, Т.І.Коротич // Бюлетень „Промислова власність”. - 2007. - №15. - С. 5.16. (Самостійно провела дослідження, проаналізувала результати, написала бюлетень).

Глєбова Л.П. Стан кардіодинаміки у дітей і підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу / Л.П.Глєбова, Т.І.Коротич // Ендокринологія. - 2006. - Т. 11, № 2. - С. 254. (Дослідила й статистично обробила отримані результати, написала тези).

...