Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 296 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 90 таблицями та 39 рисунками.

дезадаптозі психофізичний адаптивний медицина

Матеріали та методи дослідження. Протягом 6 років в епідеміологічних дослідженнях брали участь більше 1000 осіб. На базі відділу комплексних проблем медичної реабілітації УкрНДІ МРіК МОЗ України, відділення ендокринної гінекології ІПАГ АМН України, Медичного центру та кафедри біокібернетики і аерокосмічної медицини Національного авіаційного університету, Госпіталю з поліклінікою та психофізіологічною лабораторією ГУМВС України в м. Києві, санаторію МВС України «Південний Буг» (м. Хмільник), санаторіїв ЗАТ «Укрпрофоздоровниця» «Парус» (Велика Ялта) та «Жовтень» (м. Київ) обстежено та включено до дослідних груп 571 пацієнта з ПФД, з них 188 - з СХВ, 172 - з ФМ, 106 - із СМ, 105 - з ІСХТБ. Групу порівняння склали 100 жінок та 50 чоловіків відповідного віку та соціального стану, яких було визнано практично здоровими.

У процесі обстеження та лікування отримані дані порівнювали: у пацієнтів з ФМ з даними у 50 хворих з міофасціальним больовим синдромом, у пацієнтів з ІСХТБ - з даними у 55 жінок з хронічними запальними процесами геніталів, у чоловіків із СМ - з даними у 50 чоловіків з психогенною (уявною) імпотенцією.

Дослідження загальних адаптаційних реакцій було проведено за лейкоцитарною формулою (за Л.Х. Гаркаві, 1976).

З метою оцінки імунного статусу досліджено стан клітинного імунітету методом моноклональних антитіл з визначенням кількості В-лімфоцитів (CD-19), Т-лімфоцитів (CD-3), Т-хелперів (CD-4), Т-супресорів (СD-8), натуральних кілерів (CD-16), а також співвідношення хелпери / супресори. Стан гуморального імунітету оцінено за рівнем імуноглобулінів - IgG, IgA, IgM (за Манчіні).

Вміст гонадотропних гормонів - лютеотропіну (ЛГ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), пролактину (Прл) у сироватці крові - визначено за допомогою методу імуноферментного аналізу з використанням реактивів фірми «Syntron bio research», статевих стероїдних гормонів - естрадіолу (Е), тестостерону (Т), прогестерону (П) і кортизолу (К) - методом радіоімунного аналізу.

Об'єктивізацію больових відчуттів здійснено за допомогою Мак-Гілловського больового опитувальника (R. Melzack, W.S. Torgerson, 1994). Також для оцінки вираженості болю використано візуально-аналогову шкалу (ВАШ), запропоновану R. Melzack (1994).

Дослідження стану вегетативної нервової системи проведено шляхом суб'єктивної оцінки (за опитувальником) та за таблицею об'єктивної оцінки симптомів дистонії (О. Вейн, 1998). Об'єктивно стан вегетативної нервової системи оцінено за допомогою системи експрес-аналізу варіабельності ритму серця «Кардіо-Спектр» (АТЗТ «Сольвейг») шляхом обчислення статистичних і спектральних показників, що рекомендовані Робочою групою Європейського товариства кардіології та Північноамериканського товариства кардіостимуляції та електрофізіології як міжнародні стандарти.

Методи психологічного дослідження включали в себе опитувальники, що рекомендовані ВООЗ (1995), Американською Асоціацією психіатрів (1994) та Міжнародним товариством психопатологів (1998): стан психоемоційної сфери оцінено за шкалою депресії Бека, за даними тесту самооцінки іпохондрії Вільсона, тесту «виснаженості життєвих сил» Аппелса та шкалами тривожності Спілбергера.

Оцінку електрофізіологічної активності мозку проведено методом комп'ютерної електроенцефалографії з математичною обробкою та топографічним картуванням результатів. Для психофізіологічного обстеження використано методики, запропоновані для професійно-психологічного відбору працівників органів внутрішніх справ та реалізовані в апаратному комплексі «Прогноз»: визначення рівня просторово-часового диференціювання і співвідношення гальмівно-збудливих процесів у центральній нервовій системі (умовна позначка тесту - РРО (реакція на рухомий об'єкт), рівня нервово-м'язової збудливості, опору стомленню нервово-м'язового апарата, глибини стомлення й оцінка рівня і співвідношення аеробної, анаеробної і загальної витривалості у процесі, що моделюється (умовна позначка - тепінг-тест); визначення можливостей короткочасної просторової і значеннєвої пам'яті (умовна позначка - тест Грюнбаума).

Усі отримані цифрові дані опрацьовано з використанням методів варіаційної статистики (програми «Exell Microsoft Office» та «Біостат»).

Для оцінки якісних показників був використаний метод бальної оцінки клінічно інтегрального показника патології (ІПП). Критерієм ефективності терапії були дані про зворотний розвиток психоемоційних (ПЕ) і нейровегетативних (НВ) та больових (ПБ) проявів ПФД. Зазначені симптомокомплекси оцінювали в 0 балів при їхній відсутності, 1 бал - при легкому ступені їхньої виразності, 2 - при середньому і 3 - при важкому.

Ґрунтуючись на бальних оцінках, обчислювали ІПП по формулі:

ІПП=₁ПЭ+₂НВ+3ПБ

де ₁ - частота зустрічальності симптомокомплексів, - сума балів цих проявів.

Частоту зустрічальності кожного із симптомокомплексів визначали по формулі: =n/N, де n - число пацієнтів, у яких спостерігався хоча б один із зазначених симптомів, N - загальна кількість пацієнтів у групі. Для кожного пацієнта суму балів кожного із симптомокомплексів обчислювали як суму окремих присутніх симптомів.

Визначали також ступінь поліпшення (СП) клінічної картини захворювання. Її розраховували з різниці двох показників ІПП.

СП= ІПП_{(після лікування)} - ІПП_{(до лікування)}

На підставі цих величин обчислювали коефіцієнт ефективності К удосконаленої комплексної терапії, як відношення ступенів поліпшення окремих досліджуваних комплексів:

К= СП₁/СП_2,

де СП1 - ступінь поліпшення клінічної картини захворювання в досліджуваній групі, СП2 - теж у групі порівняння.

За основний стандартний метод оцінки якості життя було взято опитувальник SF-36 (John E. Ware, 1998).

Результати дослідження та їх обговорення

Дослідження професійно-соціальної структури показало, що переважну більшість пацієнтів складали менеджери середньої ланки (43,4510,21%), керівники бізнесу (32,317,21%), а меншу - домогосподарки (15,324,32%).

Згідно з даними анамнестичних досліджень встановлено, що фоновими станами розвитку ПФД є ненормований робочий час працівників, психологічний дістрес, гіподинамія, порушення харчової поведінки та ожиріння, сімейні проблеми, а також тютюнопаління. З 571 пацієнта з ПФД у 306 (53,61%) відзначено акцентуацію за сенситивним типом, у 160 (28,11%) - за істеричним, у 56 (9,78%) - за епілептоїдним, а у 49 (8,22%) пацієнтів не виявлено вираженої акцентуації.

Аналіз скарг у пацієнтів обстежених груп засвідчив їхню подібність і переважання вегетативних (89,434,31%), психоемоційних (93,346,33%) та імунних порушень (68,349,33%). Результати дослідження за Мак-Гілловським больовим опитувальником показали переважання афективної складової болю над сенситивною, що дає підстави відносити цей біль до психогенно обумовленого. Щодо інтенсивності больових відчуттів (оцінених за ВАШ), то найбільш інтенсивний біль відзначали хворі з ФМ (5,321,24 бала) та з ІСХТБ (5,330,98 бала), найменшу - пацієнти із СМ (2,890,76 бала).

Результати дослідження рівня дистонії за суб'єктивною та об'єктивними шкалами О. Вейна показали її високий рівень у всіх категорій пацієнтів. Так, для пацієнтів з СХВ він складав відповідно 37,6112,23 та 44,7814,23 бала, для пацієнтів з ФМ - 35,569,34 та 43,3311,23 бала, для жінок з ІСХТБ - 37,396,23 та 49,2313,09 бала, у чоловіків із СМ - 31,239,21 та 39,349,21 бала при нормальних показниках у групі порівняння: 15,356,21 та 21,346,67 (різниця між дослідними та порівняльною групами достовірна - p<0,01). Переважання симпатикотонії, стресорне напруження регуляторних механізмів вегетативної нервової системи та патологічна реакція адаптації під час проведення ортостатичної проби, виявлені при дослідженні варіабельності серцевого ритму, свідчать про значущість вегетативної ланки у формуванні дезадаптозу та його клінічних проявах у хворих з визначеними нозологічними формами ПФД.

За даними дослідження гормонального балансу у жінок з ПДФ виявлено підвищення рівня гормонів стресорної панелі - пролактину (середнє значення 393,7242,79 мкМО/мл при 268,1813,21 мкМо/мл у групі порівняння (різниця між дослідними та порівняльною групами достовірна (p<0,01); кортизолу (14,572,21 нг/мл у дослідних групах, 8,370,22 нг/мл - у порівняльній (p<0,01) та тестостерону (0,850,07 нг/мл у дослідних групах, 0,560,04 нг/мл - у порівняльній (p<0,05) при зниженні рівня оваріальних гормонів - естрадіолу (541,1623,19 пг/мл проти 642,1048,21 пг/мл; p<0,05) та прогестерону (3,5760,087 нг/мл проти 8,342,21 нг/мл; p<0,05), що дозволяє визначити гіперандрогенію як універсальну стресобумовлену реакцію нейроендокринної системи у жінок.

При дослідженні показників клітинного імунітету виявлено збільшення кількості В-лімфоцитів (24,051,11 у дослідних групах проти 13,232,21 у порівняльній; p<0,05) при Т-лімфоцитарному дефіциті (46,96±3,21 проти 59,255,33; p<0,05), який зумовлений зменшенням кількості Т-хелперів при відносному збільшенні - Т-супресорів. Відповідними виявились результати дослідження гуморального імунітету, які засвідчили підвищену концентрацію імуноглобулінів G (15,382,34 г./л проти 9,213,23г/л у порівняльній групі; p<0,05) та А (2,030,05 г./л проти 1,210,21г/л; p<0,05) і циркулюючих імунних комплексів (58,014,56 од. опт. щільності проти 42,359,23 од. опт. щільності в порівняльній групі; p<0,05), характерних для хронічних імунних та аутоімунних процесів.

Важливими для розуміння стану професійної працездатності виявилися результати психофізіологічних досліджень, які показали високий рівень нервово-м'язової втомленості (зменшення кількості рухів за одиницю часу при проведенні темпінг-тесту в дослідних групах в порівнянні з контрольною), переважання гальмування над збудженням у хворих з СХВ і ФМ та переважання збудження у хворих з СМ при рівнозначному балансі в групі порівняння (при проведенні оцінки просторової зорово-моторної реакції), а також зниження когнітивних та мнестичних можливостей за тестом Грюнбаума, що проявилось збільшенням часу виконання завдання та більшою кількістю помилок в дослідних групах.

У дослідженнях сексуальної формули чоловіка (СФЧ) за методом О.О. Васильченка (1990) отримано наступні показники по тріадах запитань: 1,6-1,9-1,6/2,5-2,2-3,2/1,8-2,4-1,7/1,7 при середній нормі 3-3-3/3-3-3/3-3-3/3, що свідчить про те, що у пацієнтів із СМ в першу чергу страждає перша тріада сексуального здоров'я, яка характеризує поведінкові моменти, готовність до регулярного статевого життя, що відображається в реалізації статевої поведінки рідкими статевими актами і спричинює негативізм з боку партнерки.

За даними патопсихологічного тестування виявлено особливості психоемоційної сфери у пацієнтів з ПДФ. Це високий рівень особистої та реактивної тривожності, виснаженості та іпохондричності при помірному рівні депресивності. Наслідком ПДФ є зниження якості життя, зокрема рольової складової (RF), загального рівня здоров'я (GH), життєвості (V), соціального функціонування (SF), емоційної (RE) та психічної складової (MH) (Табл. 1).

Таблиця 1. Показники якості життя у пацієнтів обстежених груп до лікування

Отже, отримані дані свідчать про порушення в основних регуляторних системах організму - нейропсихічній сфері, вегетативній, імунній та нейро-ендокринній системах, що є характерним для дизбалансу основних вісей організму - кортико-гіпоталамо-гіпофізарної, гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної, та гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної.

На основі цієї схеми в 2002 році запропоновано патогенетичну модель розвитку СХВ як наслідку дії ендогенних та екзогенних тригерів на сенсорні системи з первинною реакцією у вигляді стрес-реакції, алергізації, імунізації та інтоксикації з вторинною відповіддю у вигляді психоендокринних, нейромедіаторних та нейроімунних реакцій.

У запропонованій нами моделі патогенезу ідеопатичних хронічних больових синдромів провідна роль відведена стрес-обумовленій патологічній алгічній системі, яка призводить до хронізації стресу, виснаження антиноцицептивних механізмів (зниження рівня ендогенних опіоїдів, дисбаланс та підвищення порогу больової чутливості). Постійне напруження стрес-лімітуючих (адаптивних) механізмів спричинює порушення нейроендокринної регуляції як на центральному, так і на периферійному рівні з формуванням вторинної, вже психосоматичної домінанти.

У патогенетичному ланцюгу механізму розвитку синдрому менеджера нами визначено такі послідовні та паралельні ланки: тривала стресова ситуація - порушення циркадних та інших біологічних ритмів - вегетативні розлади - нейрогуморальні розлади - нейроендокринні порушення - порушення психічної складової статевої поведінки - порушення фізіологічної компоненти з переважанням еректильної дисфункції. Паралельно з цим ланцюгом існує інший, ланки якого складають особливості когнітивної та психоемоційної сфери ділової людини: домінування професійної сфери над особистою, витіснення статевої домінанти, сублімація статевої поведінки, парні дисгармонії.

Аналізуючи вищевикладені патогенетичні моделі, ми визначили дезадаптоз як оборотній функціональний стан організму, що є наслідком взаємодії стрес-факторів (різноспрямованих етіологічних впливів, які не відповідають фено - та генотипічним можливостям організму) і стреслімітуючих систем цього організму, можливими наслідками якого є адаптація та повернення здоров'я або розвиток хвороби (рис. 5).

Проблема дезадаптозів вимагає якісно нового підходу із залученням досі не задіяних повною мірою медичних, психологічних, культурологічних та соціальних заходів як компонентів єдиного медико-соціального комплексу адаптивної медицини.

Важливою складовою адаптивної медицини є медична реабілітація, поєднана з методами курортології та фізіотерапії. Медична реабілітація в адаптивній медицині є компонентом універсального реабілітаційного комплексу заходів медико-соціального характеру, адже фізичні кондиції при дезадаптозах страждають такою самою мірою, як і психічні. Отже, реабілітація в даному випадку виступає комплексом засобів реадаптивного характеру.

Виходячи з концепції адаптивної медицини, основними принципами терапії пацієнтів з ПФД були визнані комплексність та різноспрямованість лікувального впливу (етіопатогенетична терапія), застосування методів саногенної та адаптогенної дії (а не симпоматична терапія), індивідуальна та мікросоціальна спрямованість методів психогенного характеру (сімейна психотерапія, педагогічні заходи, професійні тренінги), безперервність та повторність курсів (інтенсивна терапія гострого дезадаптозу > реабілітація > санаторно-курортне лікування > санологічні заходи) та мінімалізація медикаментозного впливу.

Нами було опробовано різні методи терапії, аналіз ефективності яких дозволив сформувати 3 види лікувально-реабілітаційних курсів (табл. 2):

І. Медикаметнозний: препарати ГАМК (натрію оксибутират при гострих дезадаптозах з подальшим переходом на таблетовані препарати - ноофен або фенібут), віта-мелатонін (аналог природного мелатоніну) і препарат імуномодулювальної та адаптогенної дії ербісол (внутрішньом'язово, на курс - 30 ін'єкцій). Термін лікування - 30-60 днів.

ІІ. Комбінований (для застосування в амбулаторних умовах): медикаментозний + фізотерапевтичний (електросон-електроаналгезія, нормобарична гіпокситерапія, неселективна фотохромотерапія) + психотерапевтичний (психофонотерапія, аутогенне та ідеомоторне тренування, сімейна психотерапія, тренінги) + фізична реабілітація (кінезотерапія - «бодифлекс-гімнастика», масаж). Термін курсового лікування - 24-30 днів. На курс - по 20 фізіотерапевтичних процедур, 20-денний курс психокорекції, 20 процедур масажу та ЛФК з подальшою підтримувальною терапією у вигляді аутогенного тренування, кінезотерапії у визначеному для конкретного пацієнта обсязі, застосуванням фотохромотерапії у вигляді носіння окулярів з відповідними світлофільтрами.

ІІІ. Комплексний (повний реабілітаційний) курс, який додатково включає санаторно-курортне лікування) з усіма переліченими компонентами (10-18 днів), у термін через 3-6 міс після амбулаторного курсу. До курсу санаторно-курортного лікування включали таласотерапію, радонові чи хлоридно-натрієві ванни, кліматотерапію.

Таблиця 2. Розподіл пацієнтів по лікувальним групам

У процесі роботи нами було виявлено, що у пацієнтів з СХВ (а відповідно і з іншими ПФД) відзначено виражені кліматозалежні реакції, що проявлялися різними вегетативним розладами (головні болі, серцебиття, гіпервентиляційний синдром, порушення сну, тощо) оскільки зміна звичного для пацієнта кліматичного поясу є значним стресогенним фактором. Прояви кліматозалежних реакцій були найбільш виражені у періоди зміни рівню сонячної радіації та температури. Найбільша вираженість вегетативних реакцій спостерігалася на 5-7-й день перебування на курорті, що потребує чіткого дозування фізичних чинників та створення лікувально-охоронного режиму.

Досліджуючи вплив нормобаричної гіпокситерапії, нами отримано переконливі дані про адаптивну дію цього методу, що характеризувалось зниженням стресорного напруження вегетативної регуляції та зростанням адаптаційного потенціалу центральних регуляторних механізмів. В той же час провідним лікувальним механізмом нормобаричної гіпоксітерапії є помірна симпатикостимулююча дія, що дозволяє рекомендувати цей метод в першу чергу пацієнтам з патологічною ваготонією (Табл.3)

Таблиця 3. Вплив гіпоксітерапії на спектральні показники варіабельності серцевого ритму.

Як показали результати дослідження впливу психофонотерапії, прослуховування мажорної музики, звуків річки сприяло незначній активації симпатичних впливів на регуляцію серцевого ритму без зростання рівня стресорного напруження. При прослуховуванні мінорної музики, звуків моря навпаки, відбувалась активація парасимпатичної ланки ВНС зі збільшенням рівня стресорного напруження вегетативної регуляції (Табл. 4).

Таблиця 4. Зміни спектральних показників вегетативного тонусу здорових жінок під впливом фонотерапії, (n=59)

Проведене дослідження ефективності та переносимості різних форм електроімпульсної терапії (максимально виражена ознака - 5 балів, відсутність прояву ознаки - 0 балів), дозволило обрати оптимальні частотні та амплітудні параметри методу залежно від стану пацієнта, що відображено в практичних рекомендаціях (Табл.6).

Таблиця 6. Оцінка переносимості та адекватності процедури електроанальгезії в залежності від частоти стимуляції

Досліджуючи ефективність запропонованих комплексів, до уваги брали 3 основні групи показників: лабораторно-інструментальні, клінічні (нейровегетативні, психоемоційні, больові) та медико-соціальні.

Найбільш виражена динаміка показників клітинного імунітету спостерігалась у пацієнтів з ФМ та ІСХТБ, яким проводили повний курс лікування, включаючи санаторно-курортне лікування на курорті «Хмільник». Це свідчить про високу активність радонотерапії щодо імунного гомеостазу, що проявлялось в зменшенні кількості Т-лімфоцитів, збільшенні кількості В-лімфоцитів, переважно за рахунок Т-хелперів (Табл. 3).

Таблиця 3. Динаміка показників клітинного імунітету у пацієнтів з фіброміалгією

Таблиця 4. Динаміка показників гормонального гомеостазу у пацієнтів з СХВ

Таблиця 5. Динаміка показників гормонального гомеостазу у пацієнтів з ІСХТБ