Комплексне лікування атипових форм червоного плоского лишаю

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК: 616.516-039-071-08

14.01.20 - Шкірні та венеричні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

доктора медичних наук

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ АТИПОВИХ ФОРМ ЧЕРВОНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЮ

СВЯТЕНКО ТЕТЯНА ВІКТОРІВНА

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Федотов Валерій Павлович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри шкірних та венеричних хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Романенко Всеволод Миколайович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри шкірних та венеричних хвороб

доктор медичних наук, професор Андрашко Юрій Володимирович, Ужгородський Національний університет МОН України, професор кафедри акушерства та гінекології з курсом дерматовенерології

доктор медичних наук, професор Притуло Ольга Олександрівна, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідуюча кафедрою шкірних та венеричних хвороб

Провідна установа: Науково-дослідний інститут дерматології та венерології АМН України, м. Харків

Захист відбудеться 10.05.2007 р. о_13-30_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 01023, м. Київ, вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська клінічна лікарня.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий 29.03.2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор С.Г. Свирид

Анотації

Святенко Т.В. - Комплексне лікування атипових форм червоного плоского лишаю. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2007.

Дисертацію присвячено розробці принципів та оцінці ефективності комплексної терапії атипових форм червоного плоского лишаю (ЧПЛ), ґрунтуючись на результатах дослідження клінічних, морфологічних, імуногістохімічних та імунологічних факторів, встановлення патогенетичних закономірностей розвитку захворювання та визначення критеріїв діагностики. У хворих встановлені чіткі паралелі атипових клінічних форм ЧПЛ та його гістоморфологічної структури, що дозволило дати морфофункціональне розуміння механізмів розвитку та своєрідності реакцій тканин організму. Порівняльний аналіз клініко-гістологічних проявів, гістохімічних, імуногістохімічних зсувів, імунного статусу, дозволив об'єднати хворих на ЧПЛ у три клініко-терапевтичні групи. Розроблені та обґрунтовані на цій підставі диференційовані показання та методика комплексної індивідуалізованої терапії хворих на різні клінічні форми ЧПЛ із застосуванням препаратів, які створюють протизапальний, гепатопротекторний, дезінтоксикаційний, імунотропний ефект. Порівняльний аналіз результатів лікування свідчить про скорочення строків лікування, регрес загальних клінічних ознак, більший відсоток повного регресу висипів, сприятливі лабораторні результати. Запропонована математична модель прогнозування факторів ризику виникнення атипових форм, а також оцінки ефективності проведеної за запропонованою методикою диференційованої терапії.

Ключові слова: червоний плоский лишай, комплексна терапія, атипові форми, клініка, діагностика, гістологія, імуний статус.

Святенко Т.В. - Комплексное лечение атипичных форм красного плоского лишая. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.20 - кожные и венерические болезни. - Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2007.

Диссертация посвящена разработке принципов и оценке эффективности комплексной терапии атипичных форм красного плоского лишая (КПЛ), основываясь на установленных при комплексном изучении клинико-морфологических, иммуногистохимических и иммунологических факторов механизма развития и разработанных критериях диагностики. При обследовании 214 больных КПЛ зарегистрировано 23 клинических варианта течения дерматоза, что позволило при помощи современных клинико-морфологических, иммунологических, иммуногистохимических (ИГХ), гистохимических методов установить, что КПЛ не является однородной самостоятельной нозологической единицей, а своеобразной лихеноидной реакцией организма на разнообразные эндогенные и экзогенные тригерные факторы, что обусловливает новое направление в изучении этой важной проблемы дерматологии. Установлено, что для атипичных форм характерны длительное течение, трудности верификации диагноза, сопутствующая патология, разнообразные и комбинированные провоцирующие факторы, частые поражения ногтей и слизистой оболочки, достоверно высокий уровень изменений индекса "качества жизни", более значительный при гипертрофическом и пигментном КПЛ.

Морфологический анализ при различных формах КПЛ позволил установить, что интенсивность изменений варьировала: гиперкератоз, гипергранулез, утолщение базального слоя, акантоз при атипичных формах отличались от подобных при типичной форме заболевания; папилломатоз отмечался только при гипертрофической форме, значительное количество меланофагов, заполненных пигментом - при пигментной, фолликулярно-гиперкератотические образования - при фолликулярной; периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов, эозинофилов и меланофагов в глубоких слоях дермы встречались при типичной, фолликулярной и гипертрофической формах ЧПЛ.

Анализ иммунных факторов воспаления в коже, а также пролиферативной активности клеток эпидермиса при различных формах КПЛ выявил различия в клеточном составе инфильтратов. Соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов, наличие или отсутствие В-клеток, количество клеток Лангерганса в эпидермисе и макрофагов в зоне выраженной инфильтрации дермы свидетельствует о том, что при различных формах дерматоза последовательное включение этих клеток в процесс развития иммунных реакций, а также характер иммунного ответа варьирует. Этот факт, вероятно, и обусловливает развитие той или другой формы КПЛ.

Проведенные иммунологические исследования доказали, что в патогенетической основе развития атипичных форм КПЛ, учитывая достоверное снижение содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров, нормальный уровень концентрации TNF-б, повышенный уровень IL-10, вероятно лежит определение иммунной системы к преимущественно Th2 ответу. С использованием математико-статистических методов создана дифференциально-диагностическая модель прогнозирования риска возникновения атипичной формы КПЛ у больного. Установлена низкая информативность (І= 00,07) для дифференциальной диагностики типичной и атипичной форм КПЛ таких факторов как пол, место проживания, наличие зуда, симптома Кебнера; в то же время, риск возникновения атипичной формы КПЛ повышается при уменьшении количества Т-лимфоцитов и Т-хелперов (отрицательная корреляция) и увеличении В-лимфоцитов, Т-килеров, рецепторов к IL-2, Т-супрессоров (положительная связь).

Сопоставительный анализ клинических проявлений, данных гистологических, гистохимических, ИГХ и иммунологических исследований у каждого больного КПЛ выявил различные уровни нарушений и позволил распределить их в клинико-терапевтические группы. Первая группа - больные типичным КПЛ с большим количеством клеток Лангерганса в базальных отделах эпидермиса, повышением уровня С 4, CD4+, CD8+, TNF-a. Вторая группа: пациенты с гипертрофической, фолликулярной, буллезной формами, - гистологически - выраженный гиперкератоз, акантоз, субэпидермальные пузыри; отсутствие иммуноокрашивания в зонах выраженного акантоза эпидермиса, очаговые скопления Т-хелперов в инфильтрате, преобладание CD8+ клеток Т-супрессоров; иммунологические показатели: повышение уровня С 3, CD19+, CD8+, CD25+. Третья группа - больные с пигментной и атрофической формами, с нарушением процессов кератинизации, дистрофическими и пролиферативными изменениями в эпидермисе, наличием меланофагов, атрофии, большим количеством CD8+ лимфоцитов в зоне вираженной инфильтрации дермы, значительным количеством CD68+ клеток макрофагального ряда, повышением уровней С 4, CD19+, CD8+, снижением СД 3+, CD4+.

Проведенные исследования послужили основанием для разработки комплексной патогенетически обоснованной терапии КПЛ. При анализе 17-кластерной модели изученных лечебных факторов установлено, что наиболее значительными в достижении положительных результатов лечения явились иммунотропный, дезинтоксикационный и противовоспалительный лечебные комплексы. Сравнительный анализ результатов лечения свидетельствует о сокращении сроков лечения, большем проценте полного регресса высыпаний, благоприятных лабораторных результатах по сравнению с традиционными методиками лечения.

Ключевые слова: красный плоский лишай, комплексная терапия, атипичные формы, клиника, диагностика, гистология, иммунный статус.

Svyatenko T.V."Complex treatment of atypical forms lichen planus." - Manuscript. лишай червоний імуногістохімічний

Thesis for a doctor's of the medical sciences degree by speciality 14.01.20 - skin and venereal diseases. - O.O. Bogomoletz National Medical University, Kyiv, 2007.

The dissertation is devoted to development of principles and an estimation of efficiency of complex therapy of atypical forms lichen planus (LP), being based on established at complex studying clinical-morphological, immunohistochemical and immunology factors of the mechanism of development and the developed criteria of diagnostics. At patients precise parallels of atypical clinical forms LP and it histomorphological structures that has allowed to give morphofunctional understanding of mechanisms of development and original reactions of tissue of an organism of each of them are established. For the first time by means of the comparative analysis of clinical-histologic displays, histochemical, immunohistochemical shifts, the immune status, patients with LP are incorporated in pathogenesis the proved clinical-therapeutic groups. The differentiated indications and technique of the effective complex individualized therapy patients by various clinical forms LP with used of preparations which render anti-inflammatory, hepatoprotective, agents improving the state of immunity and other effects are developed and proved. The comparative analysis of results of treatment testifies to reduction of terms of treatment, recourse of clinical attributes, greater percent of full recourse lesions, favorable laboratory results. The mathematical model of forecasting of risk factors of occurrence of atypical forms, and also estimations of efficiency of the differentiated therapy lead by an offered technique is offered.

Keywords: lichen planus, complex therapy, atypical forms, clinical features, diagnostic, histology, the immune status.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Актуальність проблеми вивчення червоного плоского лишаю (ЧПЛ) обумовлена перманентним зростанням рівню захворюваності, варіабельністю його клінічного перебігу, частим розвитком атипових форм, резистентних до терапії, що традиційно використовується, зменшенням терміну ремісій (Кривошеев А.Б. и др., 2000; Лобановский Г.И., 2001; Рабинович О.Л., 2004; Kanwar A.J., 2003; Ferreli C. et al., 2004; Katsitadze T., 2005). В останні роки значно підвищилося звернення хворих на ЧПЛ із різних вікових груп, реєструються форми, які рідко зустрічаються та важко діагностуються (Довжанский С.И., Слесаренко Н.А., 1998; Шахнес И.Е., 2001; Опарин Р.Б., 2003; Кряжева С.С., 2005; Петрова Л.В., 2005; Cribier B., 2004.).

ЧПЛ, як відомо, є хронічною мультифакторною запальною хворобою шкіри та слизових, що має значну клінічну варіабельність форм, тривалості та важкості перебігу (Коляденко В.Г., 1986; Бутов Ю.С., 2000; Романенко В.Н., Свистунов И.В., 2004; Rodstrom P.O. et al., 2004). У літературі не існує єдиної концепції щодо визначення самого поняття дерматозу. Найбільш поширеними є такі: "ЧПЛ - тип реакції організму нез'ясованого походження, який проявляється папульозними висипами на шкірі та слизових", або "ЧПЛ - хронічний запальний процес шкіри та епітелію слизових аутоімунної природи" (Трунина Л.П., 2006; Black M.M., 1992; Bhattacharya M. et al. 2000; Godic A. et al., 2005). З іншого боку деякими авторами наведені докази на користь багатосистемності уражень при ЧПЛ: ліхеноїдні ураження стравоходу, шлунка, кишечника, сечового міхура, ендометрію, уретри та інших органів (Проценко Т.В., Кушкин Д.Н., 2000; Dominguez M.V.G. et al., 2004; Avgoustinaki N. et al., 2004; Harjai B. et al., 2006). Припускається думка про ідентичність неспецифічного виразкового коліту та ерозивно-виразкової форми ЧПЛ (Giomi B., 2004). Відповідно до сучасних уявлень про шкіру як імунний орган, значний інтерес у розвитку ліхеноїдних реакцій при ЧПЛ, має вивчення ролі аутоімунних захворювань, онкологічної патології, медикаментозних та вірусних інтоксикацій, реакцій відторгнення трансплантату та інших (Muhoz-Pлrez M.A. et al., 2002; Ruiz R. et al., 2002; Melani L. et al., 2003; Patel G.K. et al., 2003). Остаточно не вирішено питання щодо статусу дерматозу (самостійна нозологічна одиниця або мультисистемний процес, чи своєрідна, так звана лихеноїдна, реакція шкіри?). Традиційно, як у літературі, так і в практичній діяльності прийнято виділяти типову та атипові форми ЧПЛ і схожі з ними клінічно та гістологічно різні ліхеноїдні реакції шкіри в одну групу захворювань (Кунгуров С.В., 2003; Scully C., 1998; Shiohara T. et al., 2003). Все це зумовлює не завжди обґрунтоване їх об'єднання в одну групу з метою вивчення загальних закономірностей, характерних для даної групи взагалі.

На сучасному етапі поки що не з'ясовано етіологія та більшість ланок патогенезу ЧПЛ (Villaverde R.R. et al., 2003; Dominguez M.V.G., et al., 2004). Недостатньо вивчені механізми розвитку, ступінь та направленість, динаміка змін імунних порушень, особливо при атипових варіантах дерматозу. Не проводилось імуногістохімічних досліджень щодо аналізу субпопуляційного вмісту інфільтрату у дермі хворих на різні форми ЧПЛ, який, як відомо, є одним із основних гістологічних критеріїв діагностики різних форм ЧПЛ.

Різноманіття клінічних форм та варіабельність перебігу ЧПЛ, численні висипки, часте виникнення нестерпного свербежу, нерідко тривала втрата працездатності, відсутність стійкості психоемоційної сфери хворих та як результат - виразний негативний вплив хвороби на якість життя, рецидивуючий перебіг переконують у необхідності детального та послідовного вивчення клінічних, епідеміологічних, функціональних особливостей та механізмів розвитку дерматозу та розробки нових методів комплексного патогенетичного лікування. Спираючись на принципи доказової медицини, на цей час існує також значна потреба у розробці таких засобів сучасної терапії хворих на ЧПЛ, які б ураховували, насамперед, форму та стадію дерматозу, механізми його розвитку та були б ефективними, безпечними, мали позитивну фармакоекономіку та водночас не погіршували б якість життя хворих, що проходять лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Проведене дослідження є фрагментом науково-дослідницької роботи кафедри шкірних та венеричних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії - ІН 0600 "Порушення адаптаційних механізмів при дерматозах і інфекціях, що передаються статевим шляхом і методи їх корекції", № держреєстрації 0100U000395, термін виконання 2000-2008 роки.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - розробка принципів та оцінка ефективності комплексної терапії атипових форм ЧПЛ, ґрунтуючись на результатах дослідження клінічних, морфологічних, імуногістохімічних та імунологічних факторів, встановлення патогенетичних закономірностей розвитку захворювання та визначення критеріїв діагностики.

У відповідності з метою визначені наступні завдання:

1. Обґрунтувати теоретичні аспекти механізмів розвитку ЧПЛ, визначити його місце у номенклатурі захворювань шкіри.

2. На підставі ретельного аналізу даних клініко-епідеміологічних спостережень вивчити розповсюдженість та епідеміологічні характеристики у осіб, хворих на ЧПЛ, та виявити тригерні фактори, що впливають на розвиток та перебіг ЧПЛ.

3. Дослідити гістологічні особливості різних форм ЧПЛ та розробити диференційні критерії щодо їх клініко-морфологічної діагностики.

4. Дослідити імуногістохімічні та гістохімічні особливості ураження тканин при ЧПЛ та взаємозв'язок клінічних форм зі змінами параметрів, що вивчались у пацієнтів з різними формами ЧПЛ.

5. Проаналізувати динаміку різних імунологічних параметрів сироватки крові у групах пацієнтів з типовою та атиповими формами ЧПЛ.

6. Провести зіставний аналіз клінічних особливостей, імунного статусу, патоморфологічних, гістохімічних та імуногістохімічних змін уражених тканин у хворих на ЧПЛ на індивідуальному рівні з визначенням різних рівнів клініко-лабораторних зрушень та подальшим об'єднанням на цій основі хворих у науково-обгрунтовані клініко-терапевтичні групи.

7. Залежно від виділених груп хворих розробити диференційовані показання та індивідуалізовану комплексну терапію з використанням різних патогенетично обґрунтованих адекватних препаратів.

8. Провести порівняльний аналіз ефективності традиційного лікування та запропонованої нами комплексної диференційованої терапії відповідно до виділених клініко-терапевтичних груп хворих на різні форми ЧПЛ.

9. Розробити математичну модель та спосіб прогнозування факторів ризику виникнення атипових форм та ефективності лікування у хворих на різні форми ЧПЛ.

Об'єкт дослідження: атипові форми ЧПЛ, механізми розвитку, диференційна діагностика, комплексне лікування.

Предмет дослідження: клініко-епідеміологічні особливості, гістологічні, гістохімічні та імуногістохімічні характеристики, результати лікування згідно клініко-терапевтичних груп.

Методи дослідження: фізикальні та загальні клініко-лабораторні, імунологічні, біохімічні, гістологічні, імуногістохімічні, гістохімічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше за допомогою сучасних клініко-гістологічних, імунологічних, імуногістохімічних та гістохімічних методів встановлено, що ЧПЛ є не однорідною самостійною нозологічною одиницею, а своєрідною ліхеноїдною реакцією організму на різноманітні ендогенні та екзогенні тригерні фактори, що обумовлює новий напрям у вивченні цієї важливої проблеми дерматології.

Вперше встановлені чіткі, науково-обґрунтовані паралелі численних клінічних форм ЧПЛ та його гістоморфологічної структури, що дозволяє дати морфофункціональне розуміння механізмів розвитку та своєрідності реакцій тканин організму при кожній з них.

Вперше за допомогою сучасних гістохімічних та імуногістохімічних методів дослідження визначені чіткі критерії різних клінічних форм ЧПЛ, як самостійних клінічних одиниць із характерними для кожної з них механізмами розвитку, перебігу та їх терапії.

Вперше за допомогою зіставного аналізу клінічних проявів, гістопатології, гістохімічних, імуногістохімічних зсувів, імунного статусу хворі на ЧПЛ об'єднані у патогенетично обґрунтовані клініко-терапевтичні групи, які відрізняються різним характером та рівнем патологічних змін у організмі.

Вперше завдяки об'єднанню хворих у клініко-терапевтичні групи обґрунтовані диференційовані показання та методика комплексної індивідуалізованої терапії хворих на різні клінічні форми ЧПЛ.

Вперше запропонована математична модель прогнозування факторів ризику виникнення атипових форм, а також ефективності запропонованої нами диференційованої терапії на підставі клінічних проявів, гістопатології, гістохімічних, імуногістохімічних зсувів, імунного статусу.

Практичне значення одержаних результатів. Лікарям практичної охорони здоров'я запропонована доступна методика виділення рівнів клініко-лабораторних порушень та належності хворого до тієї чи іншої клініко-терапевтичної групи, впроваджені диференційовані показання для проведення комплексної терапії.

Розроблена та впроваджена методика комплексної індивідуалізованої терапії хворих на різні форми ЧПЛ та оцінка її ефективності.

Запропонована доступна методика із використанням клінічних та лабораторних методів прогнозування рецидивів ЧПЛ та засоби їх лікування.

Впроваджені нові препарати у лікування різних клінічних форм ЧПЛ: Імудон, Циклоферон, Протефлазид - імунотропні лікарські засоби, препарати із антивірусною, апоптозомодулюючою дією, індуктори синтезу ендогенного б-, г-інтерферонів; Реамберін з дезінтоксикаційною, антигіпоксичною, антиоксидантною, гепатопротекторною дією; Еглонил із біполярною дією; Фраксіпарин для пригнічення TNF-б; Імуспорин - імунодепресант, який пригнічує опосередковану Т-клітинами ало- та аутоімунну відповідь, перш за все вторинні реакції Т-клітинного впізнавання; для зовнішньої терапії ЧПЛ - Елідел, який блокує транскрипцію цитокінів в активованих Т-лімфоцитах.

Результати роботи впроваджені у навчальні процеси кафедр дерматовенерології університетів, академій мм. Дніпропетровська, Донецька, Сімферополя, в практичну діяльність лікувальних закладів мм. Дніпропетровська, Хмельницька, Запоріжжя, Кіровограду, Тернополя.

Розроблено та впроваджено у лікувальні дерматовенерологічні установи України методики лікування хворих на ЧПЛ, які опубліковані у вигляді 2 інформаційних листів: "Комплексна терапія хворих на червоний плескатий лишай" (Київ, 2005); "Комплексна терапія хворих на червоний плоский лишай із супутніми мікозами шкіри" (Київ, 2005). Розроблено та затверджено 2 методичні рекомендації щодо лікування ЧПЛ.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно виконані планування і програма досліджень, обґрунтовані мета і задачі роботи, проведено аналіз літературних даних, оформлена дисертаційна робота, зроблені необхідні висновки та практичні рекомендації. Автором проведене клініко-лабораторне обстеження 214 хворих на різні форми ЧПЛ. Автором самостійно проведена розробка теоретичних та практичних досліджень роботи, збір і підготовка матеріалу для клінічних, гістологічних, гістохімічних, імуногістохімічних та імунологічних досліджень. Значна кількість лабораторних досліджень проведена автором самостійно або з його безпосередньою участю. Статистична обробка та наукова інтерпретація одержаних даних проведені виключно автором. Оформлення дисертаційної роботи проведено автором самостійно.

Апробація роботи. Результати досліджень доповідалися на міжнародних та Всеукраїнських конференціях, симпозіумах, наукових та науково-методичних товариствах, на YIII Всеросійському з'їзді дерматовенерологів (Москва, 2001), II Національному з'їзді фармакологів України (Дніпропетровськ, 1-4 жовтня 2001), науково-практичній конференції (НПК) з питань дерматовенерології (Донецьк, 18 жовтня 2002), 10th Congress EADV (Munich, 2001), 20th WORLD Congress of Dermatology (Paris, 2002), 9th World Congress of Cancers of the skin (Sevilla, Spain, May 7-10 2003), НПК, присвяченій 75-річчю Одеського обласного шкірно-венерологічного диспансеру (Одеса, 21-22 листопада 2003), ІІ Міжнародній НПК "Динаміка наукових досліджень 2003" (Дніпропетровськ - Луганськ-Чернівці, 20-27 жовтня 2003), НПК, присвяченій 80-річчю Дніпропетровського обласного шкірно-венерологічного диспансеру (Дніпропетровськ, 2003), 57-й Міжнародній НПК студентів та молодих вчених (Ужгород, 20-22 квітня 2004), НПК "Вік та шкіра" (Київ, 3-4 червня 2004), V Міжнародній конференції молодих вчених "Молодь - медицині майбутнього" (Дніпропетровськ, 16-18 вересня 2004), НПК з дерматовенерології (Одеса, 22 жовтня 2004), Міжнародній НПК "Актуальные проблемы хронических дерматозов и ИППП", присвяченій 70-річчю кафедри шкірних та венеричних хвороб Донецького ГМУ ім. М.Горького (Донецьк, 27-28 травня 2004), ІV Національному конгресі з дерматокосметології та естетичної медицини (Донецьк, 27-28 лютого 2004), Всеукраїнській НПК, присвяченій 120-річчю заснування кафедри шкірних та венеричних хвороб НМУ імені О.О. Богомольця "Клініка, лікування шкірних і статевих захворювань з урахуванням патології шлунково-кишкового тракту" (Київ, 16-17 квітня 2004), науково-практичній школі "Розробки молодих вчених дерматовенерологів" (Київ, 7 квітня 2005), НПК "Шкіра та внутрішні хвороби, дерматологічні синдроми" (Київ, 24-25 лютого 2005), Міжнародній НПК "Сучасні питання особливостей клініки і лікування хвороб шкіри та ІПСШ", присвяченій 75-річчю ДонДМУ (Донецьк, 26-27 травня 2005), I (VIII) з'їзді Української асоціації лікарів дерматовенерологів і косметологів (Київ, 20-23 вересня 2005); НПК "Дерматовенерологія в проблемі сімейного лікаря" (Київ, 30-31 березня 2006); НПК "Стандарти діагностики та лікування в дерматовенерології як етап впровадження формулярної системи в медичну практику" (Херсон, 19-20 жовтня 2006); НПК "Досягнення молодих вчених дерматовенерологів" (Київ, 7-8 грудня 2006).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 61 робота, з них в наукових виданнях, рекомендованих ВАК України - 33 (у моноавторстві - 22). Безпосередньо за матеріалами роботи отримано 3 патенти на винахід нових способів лікування ЧПЛ.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису методик роботи, розділів власних досліджень, закінчення, висновків, переліку літератури, додатків. Дисертація викладена на 299 сторінках машинописного тексту та ілюстрована 33 таблицями, 54 рисунками, 2 витягами із історій хвороби. Перелік використаної літератури містить 466 найменувань, з яких 192 вітчизняних, 274 зарубіжних.

Основний зміст роботи

Методи і матеріали дослідження. Під спостереженням знаходились 214 хворих різноманітними формами ЧПЛ. Всіх спостережуваних комплексно обстежили за допомогою загальноприйнятих клінічних та лабораторних методик. У кожного пацієнта вивчались дані анамнезу: стать, вік, давність та чинники, що сприяють розвитку захворювання, включаючи причини загострення та характер їх перебігу; також враховувались супутні і перенесені захворювання, спадкові чинники, шкідливі звички, спосіб життя та особливості харчування. У порівняльному аспекті у хворих, що мали загострення ЧПЛ в анамнезі, вивчались попереднє лікування, його результати та тривалість ремісії. Ретельний послідовний аналіз усіх даних, що стосувалися розвитку хвороби, дозволив конкретизувати особливості перебігу та деякі ланки етіопатогенезу, що існують при виникненні ЧПЛ.

Для оцінки імунного статусу проводили визначення субпопуляції лімфоцитів за допомогою лазерної проточної цитометрії з використанням моноклональних антитіл з позначкою (IOTest): CD 3-FITC/CD 19-PE, CD 3-FITC/CD 16+56-PE, CD 3-FITC/HLA-DR +-PE, розчин, що лізує, OptiLyse C на спеціальному обладнанні - проточному цитофлуориметрі EPICS XL (BECKMAN COULTER).

Вивчали функціональну активность фагоцитів (НСТ-тест), рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), фагоцитарну активність лейкоцитів (ФАЛ), рівень імуноглобулінів класу А, М, G мікротурбідіметричним методом, також визначали рівень компонентів комплементу С 3 та С 4 імунотурбідіметричним методом з довжиною хвилі - 340 нм на фотометрі Мікролаб-200 за допомогою реактивів: наборів ІТ-С 4 1х 5, ІТ-С 3 1х 5, MSH 3х 1 (Lachema, Чехія); гемолітичну активність комплементу за 50 % гемолізом. Визначення фактору некрозу пухлин (tumor necrosis factor - TNFб) проводили за допомогою набору TNFб ELISA (enzyme linked immunoadsorbent assay) test kit (виробник Diaclone, Франція). Інтерлейкін-2 (IL-2) вивчали за допомогою набору для визначення IL-2 ELISA test kit, а при вивченні Інтерлейкіну-10 (IL-10) використовували набор IL-10 ELISA test kit (виробник Diaclone, Франція).

Проведення дослідження біологічних проб на наявність ДНК вірусів папіломи людини (ВПЛ) методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) здійснювали з використанням тест-системи "АмплиСенс" (Москва, ЦНДІ епідеміології МОЗ РФ), призначеної для виявлення та диференціації ДНК ВПЛ високого канцерогенного ризику 16,18,31,33,35,39,45,52,56,58,59,66 типів у зскрібках з уретри та цервікального каналу, епітеліальних зскрібках з ураженої ділянки.

Антиядерні антитіла (антиген неспецифічні) - маркери аутоімунних захворювань - вивчали за допомогою набору для визначення Анти-АNА-антитіл ANA screen, за принципом непрямого твердофазного ІФА - ELISA test kit (виробник Diaclone, Франція) з метою якісного визначення аутоантитіл класу IgG, які спрямовані проти ядерних антигенів SS-A (Ro), SS-B (La), Sm, RNP-70 kd, RNP/Sm, Scl-70, Centromer-B Jo-1, що екстрагуються.

Вміст водорозчинного білка визначали за методом O.H. Lowry et al.. Дослідження амінотрансферази (АЛТ) у сироватці крові вивчали за допомогою набору для колориметричного визначення АЛТ, застосовуючи кінетичний метод відповідно до рекомендацій експертів Міжнародного суспільства з клінічної хімії (IFCC mod.liqui-UV). Для контролю використовували контрольні сироватки фірми HUMAN, Україна: HUMATROL (виготовлена із матеріалу биків) та SERODOS (виготовлена із матеріалу людини). Визначення вмісту білірубіну (прямого та загального) BILIRUBIN D+ T liquicolor у сироватці крові проводили за допомогою фотометричного діазометоду.

Патогістологічне дослідження проводили шляхом висічення біоптату скальпелем під місцевою анестезією 0,5 % розчином новокаїну. Отримані при біопсії шматочки шкіри фіксували у нейтральному забуференому формаліні (pH 7,4) протягом 24 годин, а після дегідратації заливали у парафін за стандартною методикою. На ротаційному мікротомі Microm HM325 із системою переносу зрізів STS (Carl Zeiss, Германія) виготовляли серійні гістологічні зрізи товщиною 5 мкм, які потім фарбувались гематоксиліном та еозином, за Ван Гизоном, за Домінічи-Кедровським, на еластичні волокна, толуїдиновим синім за рН 2,6 та 5,3; ставили ШІК-реакцію з обробкою контрольних зрізів амілазою. Для імуногістохімічного дослідження (ІГХ) зрізи розташовували на вкрите адгезивом скло Super Frost Plus (Menzel, Германія). Для "демаскування" антигенів регідратовані зрізи піддавали термічній обробці у розчині Target Retrieval Solution (DAKO, Данія) з використанням водяної випарної бані GFL. Після блокування неспецифічного зв'язування білків протеїновим блоком (DAKO) та ендогенної пероксидазної активності пероксидазним блоком (DAKO) наносили первинні антитіла. Для виявлення клітин Лангерганса використовували моноклональні антитіла миші (МАТ) до CD1a (клон MTV1, Novocastra), для типування клітин інфільтратів використовували МАТ до CD4 (Т-хелпери) (клон 1F6, Novocastra), CD8 (Т-супресори) (клон 1A5, Novocastra), CD20 (В-лімфоцити) (клон L26, DAKO), CD68 (макрофаги) (клон PG-M1, DAKO). Проліферативну активність клітин оцінювали з використанням МАТ до ядерного антигену проліферації PCNA (клон PC10, DAKO). Візуалізацію первинних антитіл проводили за допомогою полімерної системи детекції DAKO EnVision+. Як субстрат для пероксидази хрону використовували DAB+ (DAKO). Препарати дофарбовували гематоксиліном Майєра. Далі пофарбовані зрізи поміщали у напівсинтетичне середовище Permanent Mounting Medium (DAKO). Мікроскопію препаратів та морфометричні дослідження проводили на мікроскопі Olympus AX70 Provis (Olympus, Японія) за допомогою програми аналізу зображення Analysis 3.2 Pro (Soft Imaging, Німеччина) згідно рекомендацій виробника програмного забезпечення. Статистичну обробку проводили за допомогою пакету програм Statistica 6.0 (№ продукта S/N A693101).

Для визначення найбільш ефективних лікувальних засобів було використано методи математичної класифікації, зокрема спосіб ієрархічної кластерізації (Tree clustering) з об'єднанням хворих у клініко-терапевтичні групи методом "віддаленого сусіда" (Complete linkage) з використанням відсотка співпадіння (Percent disagreement) між об'єктами як метрики. За допомогою розподілу об'єктів на задану кількість кластерів за методом К-середніх (K-means clustering) з використанням евклідової міри відстаней отримано структури кластерів та їх членів. Структура кластеру відображала ті лікувальні заходи, які найбільш часто використовувалися у виділеній групі хворих. Членом кластеру був конкретний хворий з раніше встановленою ефективністю лікування.

При оцінюванні віддалених результатів терапії хворих відзначались тривалість ремісій, частота та тяжкість загострень захворювання.

При кількісній обробці матеріалів дослідження використовувались методи статистичних групувань, побудови таблиць та графічних зображень. Дані оброблені методами біометричного аналізу з розрахунком відносних показників, середніх рівнів (M), стандартних відхилень (у), помилки середніх та відносних величин (m), 95 % довірчих інтервалів (ДІ) для середніх. Для перевірки гіпотези про нормальний закон розподілу випадкової величини застосовувались критерії Колмогорова-Смірнова і Шапіро-Уілка. Вірогідність відмінностей оцінювалась за допомогою критеріїв Хи-квадрат (2), Стьюдента (t), Манна-Уітні (U), кутового перетворення Фішера (F), методів параметричного (ANOVA) і непараметричного (Краскела-Уоліса) дисперсійного аналізу (Лапач С.Н. та ін., 2002; Гланц С., 1999; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002). Різницю між порівнювальними величинами вважали вірогідною при р<0,05. Для характеристики причинно-наслідкових звязків обчислено коефіцієнти рангової кореляції Спірмена і парної кореляції Пірсона (r). Для диференційної діагностики використовувався послідовний (секвенціальний) аналіз Вальда з оцінкою інформативності ознак за мірою Кульбака (І) (Гублер Е.В., 1990).

Обробка результатів дослідження проведена за допомогою статистичного пакету БИОСТАТ 4.03 (Москва, "Практика", 1998) та редактора електронних таблиць Excel-2003 (№ продукта 74017-640-3377906-57915).

Результати роботи та їх обговорення

Комплексне дослідження у 214 хворих на різні форми ЧПЛ дозволило встановити наступні закономірності. Соціально-демографічними особливостями є відсутність розбіжності у рівнях захворюваності залежно від статі (51,9 % чоловіків і 48,1 % жінок, p>0,05); переважання осіб активного працездатного віку (65,0 % у віці 17-55 років), що свідчить про "омолоджування" хвороби (середній вік хворих 44,1±1,2 роки); 12 випадків (5,6 %) захворювання на ЧПЛ серед дітей. Серед працюючих хворих переважали пацієнти з робітничими професіями (33,2 % проти 22,9 %, p<0,05). Більшість хворих (69,1 %) страждали на ЧПЛ менше року, близько 9 % - більше трьох років. 89,7 % хворих мали супутню патологію, переважно каріозні зуби і/ або хронічні захворювання мигдалин, носоглотки (73,4 %); захворювання шлунково-кишкового тракту (48,6 %); патологію системи кровообігу (37,9 %); ендокринні захворювання (29,0 %), інфекції сечовивідних шляхів і пієлонефрит (22,9 %).

Серед багаточисленних причин, провокуючих виникнення чи загострення ЧПЛ, хворі відзначали: значний стрес - 35 (16,4 %), перенапруження нервової системи (частіше зустрічалось за фахом у службовців) - 156 (72,9 %), охолодження та перегрівання - 4 (1,9 %), вплив різноманітних хімічних чинників - 25 (11,7 %), прийом ліків - 26 (12,1 %), перенесені ангіни, гострі респіраторні захворювання - 18 (8,4 %), санацію порожнини рота чи протезування зубів - 24 (11,2 %), механічні травми, подразнення шкіри - 11(5,1 %).

Отримано дані про частішу реєстрацію супутніх захворювань (у 89,7 % хворих), ніж попередніми дослідниками, що, на наш погляд, може бути повязано з покращанням діагностичних можливостей на ранніх етапах розвитку захворювання у сучасній медицині, поширенням так званих "хвороб цивілізації", виникненням резистентних до будь-якої терапії хронічних інфекційних хвороб, частішого, ніж раніше безсимптомного вірусо- і бактеріоносійства. Дотепер немає достовірних даних за те, які захворювання і яким чином впливають на загострення ЧПЛ. Але, на нашу думку, можна впевнено стверджувати, що існує взаємозвязок та взаємообумовленість ЧПЛ та захворювань внутрішніх органів. Виявлену велику кількість іншої патології, на наш погляд, слід розцінювати як супутню патологію, але також не виключена можливість полісистемності ураження шкіри, слизових та інших органів при ЧПЛ. Нами спостережено хворого з полісистемним ураженням ЧПЛ як шкіри, так і уретри, що можливо свідчить про залучення при даному захворюванні не тільки шкіри та слизових, а й інших органів та систем, що підтверджують отримані гістоморфологічні дані.

Дані проведених досліджень довели достатньо високу частоту виявлення маркерів вірусних гепатитів у хворих ЧПЛ (частіше на пігментну форму) з безсимптомним перебігом хронічних вірусних гепатитів (у 7 з 34 обстежених осіб - 20,6 %). При дослідженні 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66 типів ВПЛ у 3 з 11 досліджених хворих був виявлений 16 тип ВПЛ. Аналіз отриманих даних довів, що позитивні результати були у хворих з тяжкими ураженнями слизової оболонки порожнини рота (СОПР).

За власними даними сполучення ЧПЛ з іншими дерматозами було відмічено у 9 (4,2 %) хворих. Під час огляду цих хворих було звернуто увагу на наявність незвичайних, нехарактерних для ЧПЛ висипів з нетиповою для даного захворювання локалізацією. За результатами патогістологічного дослідження отримано такі дані: ЧПЛ сполучався з кільцевидною гранульомою у 1 хворого, з кільцевидним окаймляючим лишаєм Видаля - у 1 випадку, з дисемінованим червоним вовчаком - у 1, зі склеродермією - у 1, з токсикодермією - у 1, з псевдолімфомою (доброякісною лімфоплазією шкіри) - у 3 та із застійним дерматитом - у 1 хворого. Нами також було зафіксовано контагіозний молюск у 1 хворого, короста - у 1, різні мікотичні ураження шкіри та нігтів - у 29 (13,6 %) із загальної кількості хворих.

Локалізація висипу у хворих була різною, але частіше ураження локалізувалися у ділянці внутрішньої та передньої поверхні стегна - 78 (36,4 %), передньої та боковій поверхнях грудної клітини - 69 (32,2 %), згинальної поверхні передпліччя, плеч, запястка - 128 (59,8 %), живота - 71 (33,1 %), попереку - 82 (38,3 %), спини - 57 (26,6 %). Рідкими локалізаціями були висипи на обличчі, відносно рідкими - на статевих органах, долонях, у ділянці паху та піхви. Ураження слизової оболонки відмічено у 69 (32,2 %) хворих, в тому числі ізольований ЧПЛ СОПР спостерігався у 31 (14,5 %) хворого. Клінічна картина уражень СОПР та губ відзначалася різноманітністю симптомів, зокрема було діагностовано 6 клінічних варіантів: типовий, ексудативно-гіперемічний, ерозивно-виразковий, бульозний, гіперкератотичний та атрофічний.

При детальному аналізі отриманих клінічних даних було виявлено 23 клінічні варіанти ЧПЛ у 214 обстежених хворих, причому серед атипових форм частіше зустрічались пігментна, атрофічна, гіпертрофічна, фолікулярна, бульозна. Перебіг типової форми ЧПЛ частіше тривав від 3 тижнів до 2 місяців, атрофічної, бульозної, пігментної, везикульозної - від 1 року до 6-7 років, гіпертрофічної - до 10-20 і більше років, що може бути поясненим, на наш погляд, відсутністю ефективних засобів лікування, а також значними труднощами під час верифікації діагнозу. Про останнє свідчить той факт, що 56 (26,2 %) пацієнтів у минулому лікувалися під іншими діагнозами. Порівняльна характеристика клінічних особливостей проявів типової та атипових форм ЧПЛ показала наявність деяких відмінностей при атипових формах: кольор папул синюшно-червоний, коричневий, багряний, малиновий, бурий, фіолетовий на відміну від червоного при типовій формі; частіше спостерігається злиття та згруповання папул, лущіння папул, їх інфільтрація, екскоріації на їх поверхні, суб'єктивні відчуття на слизових (печія, болісність); рідко спостерігаються симптом Кебнера та сітка Уікхема; свербіж відрізняється виразною силою, інколи нестерпний, хоча може бути у деяких випадках відсутнім; на відміну від типової форми зустрічаються ураження долонь та підошви. Зареєстрована нами значна різноманітність клінічних форм та варіантів перебігу ЧПЛ може свідчити про можливість мультифакторіальності чи самостійного захворювання, чи синдрому як своєрідної ліхеноїдної відповіді шкіри та слизових оболонок на різні екзо- та ендогенні подразнення.

Нами вивчено зміну якості життя у хворих на ЧПЛ шляхом підрахування дерматологічного індексу якості життя (ДІЯЖ). Було опитано 58 хворих різними формами ЧПЛ, в тому числі 29 (50 %) чоловіків і 29 (50 %) жінок. Значення ДІЯЖ коливалося залежно від варіанту перебігу ЧПЛ та було достовірно (p<0,01) вищим при атипових формах, ніж при типових - 21,8±0,7 і 19,1±0,6 балів відповідно. Високі рівні ДІЯЖ спостерігалися при гіпертрофічній, пігментній формах. Аналогічні закономірності відзначені при порівнянні якості життя хворих на ЧПЛ за методикою Вітебського опитувальника хворих на дерматози (ВОХД): достовірне підвищення (p<0,01) рівнів при атипових формах (112,8±4,4 бали) порівняно з типовими (98,2±3,1 балів), особливо при вищезгаданих формах.

Відомо, що характерним клінічним проявам ЧПЛ відповідають такі морфологічні ознаки: гіперкератоз, потовщення зернистого шару, акантоз, вакуольна дистрофія клітин базального шару, дифузний смугоподібний інфільтрат у верхньому шарі дерми. Водночас, різновидам клінічних проявів ЧПЛ відповідають декілька варіантів морфологічної картини. Морфологічне дослідження біоптатів було проведене у 30 хворих з типовою формою ЧПЛ, у 10 пацієнтів - з гіпертрофічною, 6 - з пігментною, 4 - з бульозною, 4 - з фолікулярною і 6 - з атрофічною. Аналіз результатів морфологічних досліджень при типовій формі ЧПЛ зареєстрував порушення кератинізації, проліферативні та дистрофічні зміни в епідермісі, порушення цілісності базальної мембрани і значні запальні зміни у дермі. Аналогічні зміни в патогістологічній картині спостерігались при атипових формах ЧПЛ, проте було виявлено низку особливостей: при верукозній і фолікулярній формах - значну вираженість проліферативних, дистрофічних і запальних процесів у дермі; при атрофічній - не спостерігалося проліферативних змін в епідермісі та слабішими були порушення процесу кератинізації; при пігментній формі запальні зміни у дермі характеризувалися наявністю, окрім лімфогістіоцитарних елементів, чисельних меланофагів зі значним вмістом пігменту в цитоплазмі; при бульозній - спостерігався набряк верхніх відділів дерми, виразні дистрофічні зміни, а інколи й повне розплавлення окремих клітинних груп, які призводили до відшаровування епідермісу з формуванням субепідермальних щілин та пухирів. Периваскулярні інфільтрати в глибоких відділах дерми зафіксовано при типовій, фолікулярній та гіпертрофічній формах ЧПЛ. Вважаємо цікавим привернути увагу дослідників на можливість співіснування атрофічної форми ЧПЛ з анетодермією Швенінгера-Буци або трансформації одного дерматозу в інший. Наведений нами опис 2 хворих (підтверджених патогістологічно) має, на наш погляд, суттєве значення як показник можливої взаємозалежності та взаємозв'язку цих дерматозів, та може свідчити про загальність патогенетичних механізмів порушення обмінних процесів у тканинах.

Таким чином, діагностика ЧПЛ, який відрізняється клінічним поліморфізмом, наявністю атипових форм, чим значною мірою ускладнюється діагностика, повинна базуватися на комплексному вивченні макро- та мікроскопічної картини ураження з урахуванням індивідуальних особливостей дерматозу. Диференційна діагностика різних форм дерматозу має велике практичне значення. Оскільки патогенетичні особливості виникнення тих чи інших морфологічних проявів - різні, можна стверджувати, що тактика лікування та ведення таких пацієнтів повинні відрізнятися.

Морфологічний аналіз біоптатів хворих на різні форми ЧПЛ довів, що інтенсивність запальних змін у дермі значною мірою варіює. Незначні розбіжності спостерігаються у щільності інфільтрату. При проведенні стандартних методик фарбування вміст інфільтратів у субепідермальних відділах при всіх клінічних формах суттєво не відрізняється: переважають лімфоцити, ідентифікуються гістіоцити, макрофаги та меланофаги, еозинофіли. Проте Т-лімфоцити та їх підтипи морфологічно не відрізняються один від одного та від В-лімфоцитів.

Наявність антигенів, що діють як імунологічні маркери, дозволила нам ідентифікувати різні субпопуляції Т-лімфоцитів, а також В-лімфоцити, макрофаги та клітини Лангерганса в ділянках ураження шкіри у хворих на ЧПЛ. За допомогою ІГХ методик проведено порівняльний аналіз клітинного складу інфільтратів при різних варіантах перебігу ЧПЛ, а також оцінено проліферативну активність клітин епідермісу та інфільтратів. При всіх формах ЧПЛ лімфоїдний інфільтрат у дермі складався переважно із Т-лімфоцитів. На наш погляд, велика кількість Т-лімфоцитів на одиницю площини, яку займає інфільтрат, при пігментній, атрофічній та типовій формах обумовлено й великою кількістю клітин Лангерганса в епідермісі при цих формах перебігу дерматозу (табл. 1). Кератиноцити та клітини Лангерганса у відповідь на контакт із чужорідними антигенами посилено продукують інтерлейкін-1, який привертає в осередок ураження Т-лімфоцити. Активовані лейкоцити у верхніх шарах дерми декретують підвищену кількість інтерферону. Останній викликає зміни кератиноцитів, підвищує їх диференціацію та сприяє гіпергранульозу.

Таблиця 1

Клітинний склад інфільтратів у біоптатах пацієнтів з різними формами ЧПЛ

Цікавим, на наш погляд, уявляється кореляція між кількістю клітин Лангерганса та кількістю макрофагів - коефіцієнт кореляції r=-0,52, p<0,05. Ці клітини, які відіграють важливу роль в імунній відповіді, й як антиген-обробляючі клітини при виникненні відповіді, і як фагоцити у вигляді виконавчого додаткового ланцюга, збільшуються в осередках ураження на перших етапах розвитку запальної реакції. При цьому, при незначній кількості клітин Лангерганса, на початку розташованих у шкірі, їх кількість компенсується за рахунок клітин макрофагального ряду, що "надійшли". Важливо відмітити, що кількість клітин Лангерганса, які виявляються ІГХ методиками в епідермісі при гіпертрофічній формі ЧПЛ, значно варіювала протягом одного й того ж препарату із помітним зменшенням їх кількості у зонах вираженого акантозу. З нашої точки зору, це ще раз доводить важливу роль згаданих клітин у проліферативних процесах у епідермісі при даному дерматозі - із зниженням кількості клітин Лангерганса проліферація кератиноцитів збільшується.

Співвідношення Т-клітин хелперів та супресорів у інфільтратах при різних формах ЧПЛ було неоднаковим (p<0,001 за критерієм Крускала-Уолліса). В-лімфоцити спостерігались виключно при атрофічній, гіпертрофічній та фолікулярній формі ЧПЛ, тобто тоді, коли серед клітин інфільтрату переважали Т-хелпери (CD4+). При даних формах дерматозу привертали увагу осередкові скупчення Т-хелперів у інфільтраті, що мають певний афінітет до шкіри, а також їх локалізація навколо кровоносних судин. При типовій формі ЧПЛ, а також при пігментній та бульозній формах В-лімфоцити або зовсім не виявлялися, або були представлені одиничними клітинами. Значне переважання CD8+ клітин Т-супресорів при бульозній формі (p<0,001) ймовірно сприяє ушкодженню клітин базальних відділів епідермісу з їх лізисом, що призводить до відшарування епідермісу та формування порожнинних елементів.

Таким чином, у результаті проведеного дослідження нами встановлено чіткий взаємозв'язок між різними компонентами імунної відповіді в осередках ураження шкіри при різних формах ЧПЛ. Виявлені розбіжності у клітинному складі інфільтратів, зокрема співвідношення субпопуляцій Т-лімфоцитів, наявність або відсутність В-клітин, кількість клітин Лангерганса в епідермісі та макрофагів у зонах виразної інфільтрації дерми, свідчать на користь того, що при різних формах даного дерматозу послідовне включення даних клітин у процес розвитку імунної відповіді, а також самий характер імунної відповіді, є варіабельним. Найбільш ймовірно, що саме це й визначає розвиток тієї або іншої форми клінічного перебігу ЧПЛ у конкретного хворого з усіма її характерними морфологічними проявами. Аналіз імунних факторів запалення у шкірі, вивчених у роботі із використанням моноклональних антитіл до CD4, CD8, CD20 лімфоцитів, CD68, CD1а, а також проліферативної активності клітин епідермісу при різних формах перебігу ЧПЛ свідчить про високу інформативність обраних показників та можливість використання їх як критеріїв оцінки активності патологічного процесу та ефективності проведеного лікування хворих на ЧПЛ. Різна локалізація лімфоцитів, наприклад, може бути маркером порушень у складних механізмах регуляції аутоімунних процесів, які розглядаються у теперішній час як одна з патогенетичних концепцій ЧПЛ.

Враховуючи взаємозалежність і взаємообумовленість усіх ланок імунітету та неспецифічних чинників захисту, нами досліджено клітинні та гуморальні реакції, активність неспецифічних чинників захисту, системи комплементу та рівень цитокінів у сироватці крові хворих на різні форми ЧПЛ. Встановлено підвищення ЦІК при хронічному перебігу як атипових, так і типових форм дерматозу - до 20,09±1,21 та 16,18±1,42 од. опт. щіл. відповідно (р<0,05), а також у осіб з більшою давністю захворювання (коефіцієнт кореляції з тривалістю захворювання r= 0,45, р<0,05). Звертає на себе увагу закономірне зростання рівня ЦІК при збільшенні віку хворих (r= 0,38, р<0,05) і тяжкості захворювання. Найбільш високі показники ЦІК зареєстровані у хворих з фолікулярною і гіпертрофічною формами дерматозу, що суттєво перевищувало відповідні рівні як у хворих з типовими формами ЧПЛ (р<0,001), так й з іншими атиповими формами дерматозу (пігментною, бульозною, атрофічною) (р<0,01). Ми звернули увагу на відсутність наочних коливань рівня імуноглобулінів у групі хворих на типову форму дерматозу (p>0,05). Проте у групі хворих на атипові форми ЧПЛ спостерігалось достовірне підвищення (p<0,05) рівня Ig М при загостреннях хронічного процесу, а при дисемінованих формах - до 4,2±0,78 г/л. Достовірне підвищення (p<0,05) рівня ФАЛ у порівнянні з нормальними показниками (38,41±1,44 %) спостерігалось при гіпертрофічній (44,16±2,28 %) і фолікулярній (46,78±1,11 %) формах ЧПЛ, причому в останньому випадку зростання було достовірним і порівняно з групою хворих на типові форми ЧПЛ (41,12±2,48 %). Рівень спонтанного НСТ-тесту був достовірно вищим (p<0,05) за відповідні показники в групі порівняння (15,27±0,97 %) при пігментній (23,05±2,40 %) і гіпертрофічній (18,09±0,98 %) формах ЧПЛ і суттєво нижчим (p<0,001) при бульозній формі лишаю (3,52±0,50 %). Рівень стимульованого НСТ-тесту знижувався при фолікулярній (до 35,99±1,65 %, p<0,05) і пігментній формах ЧПЛ (до 31,04±5,01 %, р=0,06).