Семиотика заболеваний крови

Размещено на http://www.allbest.ru/

СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КРОВИ

Болезни крови в общей структуре детской заболеваемости занимают значительное место. Наиболее часто встречаются различные виды анемий, реже (на втором месте по частоте) геморрагические диатезы -- заболевания, характеризующиеся синдромом кровоточивости. В то же время изменения гемограммы выявляются при патологии различных органов и систем и приобретают диагностическое значение лишь в совокупности с определенными клиническими признаками. Важно учитывать анатомофизиологические особенности крови у детей.

АНАТОМОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КРОВИ И ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

На ранних этапах развития эмбриона (на 3й неделе гестации) очаги кроветворения появляются в так называемых кровяных островках -- скоплениях мезенхимальных клеток, расположенных в стенке желточного мешка. Наружные элементы такого очага в результате дифференцировки уплощаются и образуют эндотелий будущих сосудов, тогда как внутренние, округляясь и освобождаясь от межклеточных связей, дают начало первичным кровяным тельцам. На 4--5й неделе эмбриогенеза выявляются примитивные кроветворные клетки. В этот период развития зародыша человека кроветворение происходит внутри сосудов и называется стадией ангиобласта.

В конце 5--6й недели делящиеся кроветворные клетки обнаруживаются между печеночными клетками, а также вне сосудов. К этому времени кроветворение в желточном мешке постепенно прекращается, и печень становится центром гемопоэза. Этот период может быть назван стадией экстрамедуллярного, в частности печеночного, кроветворения. Кроветворная функция печени интенсивно развивается до 5--7го месяца внутриутробной жизни плода, затем начинает ослабевать, и к моменту рождения ребенка в печени остаются лишь небольшие островки кроветворных клеток. Кроветворение в эмбриональной печени преимущественно эритроидное. Эритропоэтическая активность первых гемопоэтических органов (желточного мешка и печени) связана в первую очередь с обеспечением дыхательной функции растущего эмбриона.

Гемограмма здорового ребенка

Число лимфоидных клеток в печени зародыша с 7й до 13й недели не превышает 1 % от всех кроветворных клеток. После 15й недели содержание их повышается до 9 %, что, вероятно, является результатом активной деятельности вилочковой железы и костного мозга.

Дифференцировка Тлимфоцитов является сложным многоэтапным процессом, приводящим к образованию разных субпопуляций иммунокомпетентных Тклеток. Определяющим моментом считается созревание клеток в вилочковой железе. Образование Тлимфоцитов происходит в течение всей жизни человека. Весь путь дифференцировки Тклеток обычно делится на 3 основных этапа: дотимическое развитие лимфоцитов в костном мозге, внутритимическая дифференцировка лимфоцитов, миграция Тлимфоцитов из вилочковой железы и заселение ими периферических лимфоидных органов. Гистологически вилочковая железа формируется быстро, корковый и мозговой слой хорошо различимы уже на 11--12й неделе внутриутробной жизни ребенка. Важно отметить, что, начиная с 20й недели внутриутробного периода, к моменту перемещения кроветворения в костный мозг плод способен к адекватному иммунологическому ответу на антигены, проникающие к нему через плаценту. Дифференцировка Вклеток, установление разнообразия Влимфоцитов, несущих разные классы поверхностных иммуноглобулинов, также запрограммировано в эмбриогенезе. Уже на 9й неделе внутриутробного развития в печени выявляются Влимфоциты, затем происходит постепенное их перемещение в селезенку и костный мозг. Пролиферация и дифференцировка предшественников Вклеток на начальных стадиях индуцируется ИЛ7 и ФСК. Как только образовались распознаваемые преВ и Вклетки, происходят их дальнейшая дифференцировка и деление при участии иммуноглобулинового антигенного рецептора и Fcрецептора, стимулируемые растворимыми ИЛ4 и ИЛ6. После формирования плазматических клеток, синтезирующих иммуноглобулины, ИЛ6 и ГМКСФ стимулируют дополнительную пролиферацию и секрецию антител, ПреТклетки подвергаются сложной негативной и позитивной селекции в тимусе, в процессе которой они «обучаются» распознавать «свои» и «не свои» -- чужеродные -- клетки. Возникающие в результате зрелые Тклетки являются субъектами антиген и цитокининдуцированной активности и экспансии. Стимуляция антигеном в присутствии ИЛ2 или антигеном в сочетании со стимуляцией вспомогательными макрофагами либо дендритными клетками, которые экспрессируют В7, или В7 2, ведет к прямой активации и CD4+, и CD8+ Тклеток.

Первые макрофаги появляются на 4й неделе внутриутробного развития в портальных зонах печени. На 10й неделе в этих же зонах обнаруживаются первые гранулоциты, но их количество не превышает 8 % от общего количества клеток крови. Начиная с 6й недели в печени обнаруживаются мегакариоциты, но их очень мало на протяжении всего внутриутробного развития.

В начале 4го месяца, когда развиваются костная ткань и костный мозг, возникает костномозговое кроветворение, которое постепенно начинает играть главную роль. В пренатальном периоде костный мозг является красным, с 3--4летнего возраста он заменяется на желтый в некоторых костях.

Во внеутробной жизни костный мозг продуцирует эритроциты, гранулированные лейкоциты, тромбоциты и моноциты; в лимфатических узлах, селезенке, фолликулах, пейеровых бляшках кишечника и других лимфоидных образованиях продуцируются лимфоциты.

Для поддержания гемопоэтического самообновления и дифференцировки стволовых клеток и их потомства они должны находиться в непосредственной близости от негемопоэтических мезенхимальных клеток, называемых стромальными клетками: фибробласты, эндотелмальные клетки, остеобласты, адипоциты, располагающиеся на эндостальной поверхности в костномозговой полости. Для гемопоэза гемопоэтические клетки нуждаются в растворимых гемопоэтических факторах роста (колониестимулирующие факторы -- КСФ): ИЛ6, ГМКСФ, ГКСФ, ФСК и Й1ЗЦРНЗb)лиганд и мембраносвязанных молекулах присоединения. И тем и другим их обеспечивают стромальные клетки.

Согласно современной теории кроветворения, различаются 6 классов кроветворных клеток. Первый класс составляют стволовые полипотентные клетки, способные к самоподдержанию в течение длительного времени и к дифференцировке по всем листкам кроветворения. Следующим звеном (второй класс) кроветворения являются ограниченно полипотентные клетки -- предшественники миелопоэза и лимфопоэза. Эти клетки обладают ограниченной способностью к самоподдержанию. В процессе дальнейшей дифференцировки образуются унипотентные клеткипредшественники (третий класс), которые также не способны к длительному самоподдержанию, но способны к пролиферации и дифференцировке. Основная количественная регуляция кроветворения осуществляется на данном этапе. К этому классу относятся и две категории клеток -- предшественников лимфоцитов (Тлимфоциты и Влимфоциты). Клетки первых трех классов относятся к бластным, или недифференцированным, формам.

За клеткамипредшественниками следует четвертый класс -- морфологически распознаваемые, пролиферирующие клетки, являющиеся родоначальниками отдельных рядов миелопоэза: гранулоцитопоэза, моноцитопоэза, эритропоэза, мегалоцитопоэза, лимфопоэза.

Следующий класс (пятый) -- это созревающие клетки (переходные формы). Шестой класс -- зрелые клетки с ограниченным жизненным циклом. Интенсивность формирования клеток того или иного ряда зависит от действия гуморальных регуляторовстимуляторов (поэтинов) или ингибиторов. Функцию лейкопоэтинов выполняют различные колониестимулирующие факторы. Ингибирование гранулопоэза осуществляют лактоферрин и простагландины. Для эритроцитов стимуляторами являются эритропоэтин и бурсообразующий фактор, для тромбоцитов -- тромбопоэтин, для Тлимфоцитов -- тимозин и Тростковый фактор.

Все фагоциты организма относятся к производным кроветворных клеток и являются потомством моноцитов.

Для всей кроветворной системы ребенка характерна крайняя функциональная неустойчивость (лабильность), легкая ранимость самыми незначительными экзогенными факторами. Уменьшение количества гемоглобина, эритроцитов, появление незрелых элементов красной крови, лейкоцитоза с образованием молодых клеток наблюдаются у детей значительно чаще и развиваются быстрее, чем у взрослых. Образование очагов экстрамедуллярного кроветворения, а иногда и полный возврат к эмбриональному типу могут быть обусловлены у детей не только тяжелой анемией и лейкемией, как у взрослого, но часто происходят под влиянием различных инфекций, интоксикаций и других вредно действующих факторов (бронхопневмония, пиелонефрит, отит и др.). Эти патологические изменения гемопоэза, отражающиеся в периферической крови на качестве и количестве форменных элементов, встречаются тем чаще и выражены тем резче, чем младше ребенок.

Периферическая кровь здорового ребенка. Эритроцитарная система: эритропоэз начинается со стволовой клетки костного мозга, чувствительной к эритропоэтину (гликопротеин, производимый в ответ на тканевую гипоксию в печени плода и почке ребенка), и идет путем дифференцировки ее в эритробласт, затем в пронормоцит, базофильный нормоцит, полихроматофильный нормоцит, оксифильный нормоцит, ретикулоцит. Из предположительно 18 делений, происходящих в процессе превращения стволовой клетки в зрелый эритроцит, эритропоэтин существенно стимулирует заключительные 8--10 делений. Предшествующие деления клетки, дающие начало эритропоэтинчувствительным эритроидным клеткампредшественникам, в основном независимы от эритропоэтина. Пролиферация и созревание на этих этапах определяются ГМКСФ и ФСК, которые продуцируются местно в стромальном микроокружении костного мозга. Кроме того, они могут быть специфически усилены ИЛ3, секретируемым активированными Тлимфоцитами. Интенсивность эритропоэза составляет 0,05--0,08 1012/л эритроцитов в сутки. Продолжительность жизни эритроцитов -- 100--120 дн. С помощью фагоцитирующих макрофагов селезенки, печени, легких, лимфатических узлов за сутки в среднем разрушается 1,4 % эритроцитов.

Состав периферической крови у ребенка в первые дни жизни после рождения претерпевает значительные изменения. Сразу же после рождения красная кровь характеризуется повышенным содержанием гемоглобина и большим числом эритроцитов. В среднем после рождения содержание гемоглобина составляет 210 г/л (колебания от 180 до 240 г/л) и эритроцитов 6,0 1012/л (колебания от 5,4 до 7,2 102/л). С конца 1х--начала 2х суток жизни происходит снижение содержания гемоглобина и эритроцитов.

Нормативные данные по эритроцитам периферической крови у детей

Для крови новорожденного характерны отчетливый анизоцитоз, отмечаемый в течение 5--7 дн, макроцитоз (несколько больший в первые дни жизни диаметр эритроцитов -- до 8,5-- 9 мкм при норме 7,5 мкм). Кровь новорожденного содержит много молодых эритроцитов, что говорит об активно протекающих процессах эритропоэза. В течение нескольких первых дней жизни в крови удается обнаружить ядросодержащие формы эритроцитов, чаще нормоциты и эритробласты. Количество ретикулоцитов в первые часы жизни колеблется от 8 до 42 %. Большое содержание эритроцитов и гемоглобина, а также незрелых форм эритроцитов в периферической крови в первые дни жизни свидетельствует об интенсивном эритропоэзе как реакции на недостаточность снабжения плода кислородом в период внутриутробного развития и во время родов.

После рождения в связи с установлением внешнего дыхания гипоксия сменяется гипероксией. Это вызывает снижение эритропоэза и падение количества эритроцитов и уровня гемоглобина. Эритроциты, продуцируемые внутриутробно, обладают укороченной продолжительностью жизни по сравнению с таковой у детей старшего возраста и более склонны к гемолизу. Продолжительность жизни эритроцитов у детей первых дней жизни составляет 12 дн, что в 10 раз меньше, чем у взрослых и детей старшего возраста.

В дальнейшем содержание эритроцитов снижается до 4,6-- 4,8 10|2/л, уровень гемоглобина падает до 130--140 г/л.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) зависит от многих химических и физических свойств крови. У новорожденного СОЭ составляет 2 мм/ч, у детей раннего и старшего возраста -- 4-- 8 мм/ч, у взрослых -- 5--8 мм/ч. Более медленное оседание эритроцитов у новорожденных объясняется низким содержанием в крови фибриногена и холестерина, а также сгущением крови, особенно ярко выраженным в первые часы после рождения.

Лейкоцитарная система: лейкопоэз начинается со стволовой клетки костного мозга и идет путем дифференцировки ее в миелобласт, затем в базофильные, нейтрофильные и эозинофильные сегментоядерные клетки через фазы: промиелоцит -- миелоцит -- палочкоядерные клетки. Нейтропоэз и моноцитоз на заключительных стадиях индуцируются ГКСФ и ГМКСФ соответственно. Ранние деления, в результате которых полипотентные предшественники становятся коммитированными в отношении определенных ростков, регулируются синергическими взаимодействиями ГМКСФ, ФСК и ИЛ3, причем имеется постоянный уровень основной секреции КСФ стромальными фибробластами, выстилающими эндотелиальную поверхность костного мозга. Уровень секреции ГМКСФ и ГКСФ существенно повышается при воспалении в ответ на продукцию ИЛ1 и ФНОа моноцитами. В продукции эозинофилов главную роль играет ИЛ5, в меньшей степени участвуют ИЛ3 и ГМКСФ, базофилы и тучные клетки непосредственно стимулируются ФСК и ИЛ3. Нейтрофилы непрерывно поставляются в кожу, слизистые оболочки и другие периферические ткани. Их ежедневный оборот составляет порядка 100 млрд. клеток. Длительность жизни гранулоцитов -- от 14 до 23 дн. Большую часть своей жизни нейтрофилы проводят в костном мозге. На пути к периферическим тканям нейтрофилы проводят около 10 ч, находясь во внутрисосудистом пространстве, и в любой момент только половина внутрисосудистых клеток находится в движении, а другая обратимо прилипает к эндотелиальной поверхности сосудов (пристеночные клетки). Последние -- это запасной пул зрелых клеток, которые могут быть востребованы в случае инфекции или воспаления.

Имеются особенности и количества лейкоцитов. В периферической крови в первые дни после рождения число лейкоцитов составляет 18--20 109/л, причем нейтрофилы преобладают (60--70 %). Лейкоцитарная формула сдвинута влево за счет большого количества палочкоядерных форм и в меньшей степени метамиелоцитов (юных). Могут обнаруживаться единичные миелоциты.

Лейкоциты и лейкоцитарная формула здоровых детей

С возрастом лейкоцитарная формула претерпевает значительные изменения. Это выражается в снижении числа нейтрофилов и увеличении количества лимфоцитов. На 5й день жизни их число сравнивается (так называемый первый перекрест), составляя около 40--44 % в формуле белой крови при соотношении нейтрофилов и лимфоцитов 1:1. Затем происходит дальнейшее увеличение числа лимфоцитов (к 10му дню до 55--60 %) на фоне снижения количества нейтрофилов (приблизительно 30 %). Соотношение между нейтрофилами и лимфоцитами составит уже 1:2. Постепенно к концу 1го месяца жизни исчезает сдвиг формулы влево, из крови полностью исчезают миелоциты, содержание палочкоядерных форм снижается до 4--5 %. К началу 2го года жизни число лимфоцитов начинает уменьшаться, а число нейтрофилов расти соответственно на 3--4 % клеток в год, и в 5 лет наблюдается «второй перекрест», при котором количество нейтрофилов и лимфоцитов вновь сравнивается (соотношение 1:1). После 5 лет процент нейтрофилов постепенно нарастает по 2--3 % в год и к 10--12 годам достигает величин, как у взрослого человека, -- около 60 %. Соотношение нейтрофилов и лимфоцитов снова составляет 2:1.

Такой параллелизм изменений нейтрофилов и лимфоцитов можно объяснить общностью их функциональных свойств, играющих роль в иммунитете. Продолжительность жизни лимфоцитов -- 100--300 дн.

Абсолютный и относительный нейтрофилез в первые дни после рождения объясняется поступлением в организм ребенка через плаценту материнских гормонов, сгущением крови в первые часы внеутробной жизни, рассасыванием внутритканевых кровоизлияний, адаптацией организма к внешним условиям.

Содержание эозинофилов, базофилов, моноцитов практически не претерпевает существенных изменений в процессе роста ребенка. Количество лейкоцитов в дальнейшем снижается до 7,67,9109/л.

Тромбоциты, как и все другие клетки крови, ведут свое начало от стволовой клетки костного мозга с последующей дифференциацией: тромбопоэтинчувствительная клетка -- мегакариобласт -- промегакариобласт -- мегакариоцит -- тромбоцит. Около 35--40 % циркулирующих тромбоцитов ежедневно разрушаются вследствие старения и непрерывно протекающего в организме процесса свертывания.

Содержание тромбоцитов в крови у детей различного возраста составляет 200--400 109/л. Более выражены колебания их количества у новорожденных (140--400 10/л) с наличием анизоцитоза за счет гигантских клеток.

Тромбоциты принимают непосредственное участие в процессе гемостаза. Активность тромбоцитарных факторов свертывания крови у новорожденных и детей грудного возраста понижена. Продолжительность кровотечения не изменена, время свертывания крови может быть удлинено, особенно у детей с выраженной желтухой (свыше 6--10 мин).

Гематокритное число, дающее представление о процентном соотношении между форменными элементами и плазмой крови, меняется в зависимости от возраста. Гематокритная величина повышается при цианотических врожденных пороках сердца, при состоянии дегидратации и др. Уменьшение гематокрита наблюдается при анемиях и заболеваниях, сопровождающихся гидремией.

Периферическая кровь у недоношенных детей. Красная кровь здорового недоношенного ребенка при рождении характеризуется эритробластозом, ретикулоцитозом, повышенным количеством эритроцитов и гемоглобина, а также анизоцитозом и пойкилоцитозом. Число эритроцитов в первые дни жизни колеблется в пределах 4,6--7,0 1012/л, содержание гемоглобина -- 166--216 г/л. Вскоре после рождения отмечается постепенное падение содержания эритроцитов и гемоглобина, и на 2--3м месяце жизни у большинства недоношенных развивается анемия, известная под названием «ранняя анемия недоношенных». В основе патогенеза ее лежат повышенный гемолиз и функциональная незрелость костномозгового кроветворения. Причиной интенсивного гемолиза является преобладание в крови недоношенных детей нестойких эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин.

Таким образом, у здоровых недоношенных детей анемию на 2--3м месяце жизни можно рассматривать как проявление адаптации при замене экстрамедуллярного кроветворения костномозговым. У больных детей ранняя анемия чаще сопровождается более выраженными изменениями содержания эритроцитов и гемоглобина и имеет длительное течение.

К началу 4го месяца наблюдается спонтанное увеличение уровня эритроцитов и гемоглобина, однако спустя месяц отмечается повторное снижение показателей и развивается поздняя анемия недоношенных, обусловленная недостатком железа в организме. В отличие от ранней поздняя железодефицитная анемия поддается профилактике и эффективному лечению препаратами железа. Количество ретикулоцитов у недоношенных новорожденных в среднем составляет 55 %0, в последующие дни этот показатель прогрессивно падает до 9 %о, а к концу месяца вновь повышается до 40--50 %о. В возрасте 3,5--4 мес количество их начинает снижаться -- до 7--8 %.

Содержание лейкоцитов у недоношенных детей при рождении подвержено большим колебаниям (от 6 до 23 109/л), после 10 дн составляет от 5 до 16 109/л. Лейкоцитарная формула при рождении характеризуется нейтрофилезом, увеличением количества палочкоядерных клеток и частым сдвигом влево до миелоцитов, что не наблюдается в возрасте 14 дн и позднее.

«Перекрест» нейтрофилов и лимфоцитов независимо от степени недоношенности в большинстве случаев наступает между 3м и 14м днями жизни.

Количество тромбоцитов в первые дни подвержено большим колебаниям, но в среднем составляет 243 109/л. Снижение их уровня ниже 150 109/л расценивается как тромбоцитопения.

Кровь у детей в возрасте после года также имеет свои особенности. Количество гемоглобина у детей старше 1 года отчетливо нарастает, постепенно приближаясь к цифрам взрослого человека, хотя и в этом возрасте имеются значительные индивидуальные колебания. Возрастает параллельно и количество эритроцитов; абсолютные количества их и темпы нарастания у детей различных возрастов подвержены довольно широким индивидуальным колебаниям. Число эритроцитов с суправитальной зернистостью постепенно уменьшается, достигая к школьному возрасту цифр, свойственных взрослым, то есть около 2 %. Цветной показатель колеблется от 0,85 до 0,95. Число тромбоцитов колеблется в пределах 200--300 109/л.

Следует отметить, что в последнее время и у детей, и у взрослых в периферической крови отмечаются некоторые изменения: определенно выявляется тенденция к снижению числа лейкоцитов (у детей -- в возрасте от 2 до 15 лет). В среднем число лейкоцитов колеблется около 6--7 109/л; нередко в анализах крови здоровых детей число лейкоцитов снижается до 4,5--5,0109/л; имеется некоторая тенденция к относительному снижению числа нейтрофилов и нарастанию числа лимфоцитов.

СЕМИОТИКА АНЕМИЙ

Анемией рекомендуется считать состояние, при котором наблюдается падение гемоглобина у детей в возрасте до 5 лет ниже 120 г/л, количества эритроцитов ниже 41012/л, в возрасте старше 5 лет -- гемоглобина ниже 120 г/л, эритроцитов ниже 3,5 1012/л.

Уточнение генеза анемического синдрома у детей начинается со сбора анамнеза.

Основные жалобы у больных анемией -- бледность, слабость, утомляемость, сердцебиение и одышка, обморочные состояния при физической нагрузке, реже -- длительный субфебрилитет, частые заболевания ОРВИ, снижение и извращение аппетита. Времени начала болезни ребенок или его родители четко указать не могут, обычно это длительный период (несколько месяцев или лет). Привыяснении данных анамнеза жизни следует обратить внимание на наличие у матери различных заболеваний, позднего токсикоза беременных, на содержание гемоглобина у матери до и во время беременности, выяснить, родился ребенок доношенным или нет (анемия недоношенных), а также не родился ли он от многоплодной беременности (в этом случае ребенок не получает внутриутробно достаточного запаса железа). Учитывая, что основная масса анемий -- алиментарные, следует тщательно выяснить характер вскармливания. Раннее искусственное, а также неправильное искусственное вскармливание и сопровождающий его дисбактериоз приводят к угнетению всасывания железа, кальция и других веществ в кишечнике.

Группу риска в отношении железодефицитного состояния составляют также дети с темпами роста, превышающими общепринятые стандарты (дети раннего возраста с избыточной массой тела), и дети с наличием экссудативнокатарального диатеза, пищевой аллергии или нейродермита (изза повышенной потери железа эпителием). Наличие кровопотери (особенно хронической, длительной) также должно учитываться как причина железодефицитного состояния. Поэтому кровотечения и кровопотери (из носа, слизистой оболочки полости рта при чистке зубов) должны быть выявлены при расспросе.

Обнаружение признаков анемии, сопровождающейся геморрагическими проявлениями и температурной реакцией, связанной с нейтропенией и тромбоцитопенией, заставляет заподозрить фолиеводефицитную или приобретенную апластическую анемию.

Тщательное выяснение анамнеза помогает выявить ряд врожденных и наследственных анемий. Наличие у родственников больного снижения гемоглобина, сопровождающегося желтухой и спленомегалией, позволяет заподозрить один из вариантов гемолитической анемии или гемоглобинопатии. Более глубокое гематологическое обследование позволяет выявить и дифференцировать редкие виды анемии -- наследственные апластические (типа Фанкони) или врожденные (ДаймондаБлекфена), а также дизэритропоэтические и сидеробластные анемии.

Осмотр больного с проявлениями анемии также дает большую информацию. Прежде всего следует обращать внимание на поведение ребенка. При быстром снижении гемоглобина или объема циркулирующей крови могут появиться признаки анемической комы или гиповолемического шока -- вялость, сонливость, потливость, падение артериального давления, малый частый пульс и т.д.

При постепенном, длительном снижении гемоглобина дети адаптируются к гипоксии и чувствуют себя удовлетворительно, не предъявляют жалоб.

При осмотре кожных покровов (желательно проводить при естественном освещении) следует обращать внимание на их цвет. Для анемии характерна не столько бледность, сколько желтушный, восковой оттенок кожи, особенно ушных раковин. Если причина снижения гемоглобина -- гемолиз, цвет кожных покровов, слизистых оболочек, склер будет желтушным. Цвет слизистых оболочек в основном соответствует окраске кожи. Следует иметь в виду, что бледность кожи и слизистых оболочек может быть не только при снижении гемоглобина в крови, но и при других патологических состояниях, в том числе некоторых видах врожденных пороков сердца. Выявление желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек требует специального обследования.

Для железодефицитного состояния кроме бледности кожи и слизистых оболочек характерны сухость кожи, шелушение, ихтиоз, койлонихия (ложкообразные ногти), ломкость, истонченность, тусклость, исчерченность ногтей, выпадение волос, вплоть до гнездной плешивости, ангулярный стоматит, сглаженность сосочков и покраснение языка («полированный» язык, глоссит).

Питание детей при хронической, длительной анемии часто нарушено, они отстают в физическом развитии.

При некоторых формах дефицитных анемий (В12, фолиеводефицитной) изза тромбоцитопений могут быть геморрагическая сыпь на коже или кровоточивость слизистых оболочек (носовое кровотечение и др.), а изза сопутствующей нейтропении -- температурные реакции и инфекционные осложнения (стоматит, бактериальные инфекции, диарея). Часто определяется кариес зубов. Лимфаденопатия при анемическом синдроме не типична.

Со стороны органов дыхания нередко отмечается хроническая очаговая инфекция в носоглотке (синуситы, тонзиллит, аденоидит); со стороны сердца -- функциональный систолический шум; со стороны желудочнокишечного тракта -- анорексия, срыгивание, реже -- рвота после приема пищи, запоры и нерегулярный стул. При осмотре нередко выявляется незначительное увеличение печени и селезенки. Однако при гемолитических анемиях спленомегалия может быть ведущим симптомом, характерна желчнокаменная болезнь.

При железодефицитной анемии со стороны центральной нервной системы отмечаются такие проявления, как снижение настроения, обеднение эмоциональной сферы ребенка. Дети отличаются вялостью, плаксивостью, раздражительностью, в тяжелых случаях -- утратой интереса к окружающему. Такие дети позже начинают ходить, говорить, овладевать навыками общения со своими сверстниками. Успеваемость школьников с железодефицитной анемией и латентным дефицитом железа по сравнению с успеваемостью здоровых детей значительно ниже. При этом у детей с дефицитом железа ярко выражено снижение способности к концентрации внимания. Такие дети быстро устают, легко отвлекаются при изучении школьного материала.

При В12дефицитной анемии также характерны неврологические симптомы -- атаксия, парестезии, гипорефлексия, патологические рефлексы Бабинского, ощущение «ватных» ног, галлюцинации, бред.

Диагностика анемий. Железодефицитная анемия (ЖДА) помимо анамнестических, этиопатогенетических и клинических проявлений имеет ряд морфологических особенностей: 1) снижение гемоглобина ниже 110--120 г/л; 2) гипохромный характер анемии (снижение цветного показателя ниже 0,85); 3) ретикулоцитоз в пределах 17--20 %; 4) микроцитоз; 5) снижение уровня сывороточного железа ниже 12--14 мкмоль/л; 6) повышение железосвязывающей способности сыворотки крови более 60--78 мкмоль/л; 7) снижение насыщения трансферрина железом ниже 18--25 %; 8) самый достоверный и информативный показатель -- определение сывороточного ферритина, именно этот показатель отражает запасы тканевого железа: при ЖДА он ниже 10--12 нг/мл, при латентном дефиците железа -- 12--20 нг/мл; при содержании его 20--30 нг/мл возникает состояние, угрожаемое по дефициту железа.

Для анемий вследствие дефицита фолиевой кислоты или витамина В12 помимо анамнестических и клинических особенностей характерны:

1) гипохромный или нормохромный характер анемии; 2) морфологически в периферической крови и в костном мозге -- мегалобластность, доминируют мегалоциты диаметром 10--12 мкм (макроцитоз), гранулоцитопения с гиперсегментацией нейтрофилов, тромбоцитопения. В качестве дифференциальнодиагностического метода для разделения фолиеводефицитной и В12дефицитной анемии применяется окраска мазков костного мозга ализариновым красным. При этом окрашиваются мегалобласты, образовавшиеся вследствие дефицита витамина В,2, а не при дефиците фолиевой кислоты. Кроме того, при Дефиците витамина В12 в моче больных определяется повышенное содержание метилмалоновой кислоты, а при дефиците фолиевой кислоты -- повышение выделения с мочой формиминоглутаминовой кислоты.

Дифференциальная диагностика некоторых других дефицитных анемий приведена в табл.

Дифференциальная диагностика некоторых дефицитных анемий

Для гемолитических анемий помимо снижения гемоглобина в крови характерны повышение непрямого (несвязанного) билирубина, ретикулоцитоз -- 50 % и выше, изменение осмотической стойкости эритроцитов. Морфологически при микросфероцитозе эритроциты характеризуются уменьшением среднего диаметра менее 7 мкм, сфероцитозом (помимо клинических проявлений -- желтухи и гепатоспленомегалии). При талассемии выявляются мишеневидные эритроциты. Для серпаейдноклеточной анемии характерна соответствующая деформация эритроцитов при гипоксии. Гемолитический криз при дефиците глюкоз о6фосфат дегидрогеназы эритроцитов возникает после приема лекарствокислителей или бобовых и характеризуется внутрисосудистым гемолизом с резким возрастанием гемоглобина в плазме с возможной гемоглобинурией. Для приобретенной аутоиммунной гемолитической анемии характерны положительные проба Кумбса или реакция агрегатагглютинации (Идельсона).

Наследственные апластические анемии (типа ДаймондаБлекфена и Фанкони) дифференцируются на основании раннего возникновения в первом случае и позднего (6--8 лет) -- во втором. Этим разновидностям анемии присущи характерная пигментация кожи, пороки развития (анемия Фанкони), изменения периферической крови (нормо или гиперхромная анемия, выраженная ретикулоцитопения или панцитопения) при нормальных показателях запасов железа, а в ряде случаев и их повышении на фоне систематических гемотрансфузий (гемосидероз).

В ряде случаев ЖДА у детей приходится дифференцировать с пиридоксиндефицитной анемией, анемией, возникающей при отравлении свинцом, и анемией при дефиците витамина К

СЕМИОТИКА ИЗМЕНЕНИЙ БЕЛОЙ КРОВИ

В большинстве клинических ситуаций популяции лейкоцитов оцениваются по их абсолютному числу и лейкоцитарной формуле. Важно помнить о возрастных особенностях содержания разных клеток белой крови. Изменения лейкоцитарной формулы крови у детей вызываются различными причинами. Диагностическая значимость изменений показателей гемограммы приведена в табл.

Лейкоцитоз констатируется при уровне лейкоцитов 9 109/л и больше, у детей первого года жизни -- более 12 109/л. Лейкоцитоз может быть физиологическим и патологическим.

Физиологический лейкоцитоз (гранулоцитоз) отмечается у новорожденных первых дней жизни, у грудных детей после крика. В стрессовых ситуациях возможен кратковременный перераспределительный лейкоцитоз, при этом количество лейкоцитов может повышаться до 15 109/л. После еды возникает пищеварительный лейкоцитоз. Лейкоцитоз появляется после проведения физиотерапевтических процедур, в предменструальном периоде.

Дифференциальная диагностика гемолитических анемий

Факторы, вызывающие изменения лейкоцитароной формулы

Диагностическая значимость изменений отдельных показателей гемограммы

Патологический лейкоцитоз. Повышение содержания лейкоцитов в периферической крови выявляется у пациентов с некоторыми формами расстройства кровообращения, при приступах пароксизмальной тахикардии и кровотечениях, кровоизлиянии в мозг, черепномозговой травме, шоке. Лейкоцитоз характерен для воздействия экзогенных токсических веществ -- нитробензола, угарного газа и др., когда количество лейкоцитов может достигать 1030 10/л.

Инфекционный лейкоцитоз встречается при многих инфекциях. Исключение составляют брюшной, сыпной тиф, грипп, корь, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит. Лейкоцитоз типа нейтрофилеза наблюдается при таких заболеваниях, как ангина, паратонзиллярный абсцесс, пиодермия, пневмония, гнойный плеврит, гнойный менингит, аппендицит, перитонит, пиелонефрит, дизентерия и др. Генерализованный туберкулез сопровождается преимущественно гранулоцитозом. При сепсисе гранулоцитоз повышается до 40109/л, а при токсическом поражении ...