Стан кишкового бар’єру та хірургічна тактика за гострої непрохідності кишечнику (клініко-експериментальне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут хірургії та трансплантології

УДК 617.55-089 616.34-008.8-093/-097

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

СТАН КИШКОВОГО БАР'ЄРУ ТА ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА ЗА ГОСТРОЇ НЕПРОХІДНОСТІ КИШЕЧНИКУ (КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

Білянський Леонід Семенович

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України

Науковий консультант: член-кореспондент НАН та АМН України, доктор медичних наук, професор САЄНКО Валерій Феодосійович, Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор Інституту

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, БІЛИЙ ВОЛОДИМИР ЯКОВИЧ, Українська військово-медична академія, професор кафедри військової хірургії

доктор медичних наук, професор ФОМІН ПЕТРО ДМИТРОВИЧ, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії №2

доктор медичних наук, професор БЕРЕЗНИЦЬКИЙ ЯКІВ СОЛОМОНОВИЧ, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків.

Захист відбудеться 02.11.2006 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.561.01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий 02.10.2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

Д 26.561.01 д. м. н. О. М. Литвиненко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гостра непрохідність кишечнику - одне з найбільш тяжких патологічних станів у невідкладній хірургії. Вона стабільно посідає третє місце серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини (G. Miller, 2000; H. Ellis, 2001), у структурі гострої механічної непрохідності кишечнику частка непрохідності тонкої кишки становить 60 - 71%, товстої - 29 - 40% (И. А. Ерюхин, В. Я. Белый; 1989, L. Gianotti та співавт., 1993; S. H. Ellozy та співавт., 2002). Причиною непрохідності товстої кишки в 49 - 96% спостережень є пухлина (Б. М. Белик, 2000; В. Т. Зайцев, В. В. Бойко, 2000; R. Sjodahl та співавт., 1992; E. Tejero та співавт.,1994; I. Matter та співавт., 1997).

Причини виникнення непрохідності кишечнику, її клінічні прояви, лікувальна тактика істотно різняться при локалізації процесу в тонкій чи товстій кишці, а також залежно від рівня перешкоди. Ці форми вимагають особливих методів діагностики й лікування, що передбачає різні строки консервативної терапії, її вміст і особливості хірургічних прийомів.

Показники летальності за гострої непрохідності кишечнику стабільно високі - від 4 до 35% (И. А. Ерюхин та співавт., 1989; М. А. Алиев та співавт., 1996; В. Т. Зайцев та співавт.; 2000; H. J. та співавт., 1989; D. Nonaka та співавт., 1998). Розбіжності цих показників залежать від стадії захворювання, віку хворого, форми непрохідності, організації невідкладної допомоги й інтенсивної терапії. Серед основних причин післяопераційних ускладнень і летальності провідними є гнійно-септичні, які виявляють у 50 - 80% хворих (В. Н. Чернов та співавт., 1997; В. В. Михальский та співавт., 1998; В. П. Петров та співавт., 1998; В. Т. Зайцев та співавт., 2000; T. R. Ziegler та співавт., 1988; A. E. Baue та співавт., 1998). В останні роки ці показники стабілізувалися, тому поліпшення результатів лікування вимагає більш глибокого вивчення патогенетичних механізмів виникнення септичних ускладнень.

Однією з складових ланок у патогенезі ендотоксикозу за гострої непрохідності кишечнику є порушення фізіологічних функцій тонкої кишки, насамперед, пригнічення її рухової активності (В. Н. Чернов та співавт., 1997; А. Я. Коровин та співавт., 1994; Ю. В. Балтайтіс та співавт., 2000). Внаслідок гіповолемії, порушень центральної та регіонарної гемодинаміки, мікроциркуляції і реологічних властивостей крові на тлі парезу тонкої кишки виникають гіпоксія і розлади метаболізму клітин. Це неминуче спричиняє некробіотичні процеси у слизовій оболонці, і, насамперед, пошкодження глікокаліксу щіткової облямівки (В. В. Баркалин, 1990; S. Bahrami та співавт., 1996). При пошкодженні ворсистого епітелію порушується порожнинне і пристінкове травлення, інтенсивно розмножується патогенна мікрофлора. За таких умов природний фізіологічний процес колонізації проксимальних відділів тонкої кишки мікрофлорою її дистальних відділів зумовлює порушення резистентності її слизової оболонки. Підвищується проникність стінки кишки, внаслідок чого ендогенні бактерії і токсини проникають у лімфатичну систему, портальний та системний кровоток, виникає бактеріальна транслокація (А. А. Шептулин, 1999; D. Van der Waaij та співавт.,1971; R. D. Berg та співавт., 1979; E. A. Deitch, 1990; R. D. Berg, 1995; S. Bahrami та співавт., 1996; M. Krimsky та співавт., 2000).

Цей фактор має принципове значення у виникненні ендотоксикозу за усіх видів непрохідності кишечнику. Співвідношення інтенсивності колонізації різних відділів кишечнику і функціонального стану захисних механізмів його слизової оболонки визначає резистентність слизового бар'єру стінки кишки. Стійкість цього бар'єру до патогенних мікроорганізмів визначають поняттям колонізаційна резистентність. Вона забезпечується функціональними і структурними елементами слизової оболонки кишечнику, при пошкодженні яких підвищується проникність його стінки (В.И. Никитенко та співавт., 2001; S. Zhi-Yong та співавт., 1992; М. H. Peidue та співавт., 1994; P.С. Sedman та співавт., 1994; J. V. Reynolds, 1997; M. Ljungdahl та співавт. 2000).

Стан слизового бар'єру кишечнику, його роль у виникненні ускладнень за гострої непрохідності кишечнику та вплив на результати захворювання є проблемою з багатьма невідомими. Насамперед, це стійкість слизової оболонки різних відділів тонкої і товстої кишки до надмірної колонізації мікроорганізмами їх просвіту - закономірного процесу, що супроводжує гостру непрохідність кишечнику. Складовими цього процесу є стан пристінкового слизу, механізми порушення її цілісності і залежності від виду і кількості мікроорганізмів, які заселяють просвіт тонкої кишки; динаміка морфологічних, бактеріологічних і біоенергетичних змін у слизовій оболонці тонкої і товстої кишки в умовах природної і надмірної колонізації її просвіту. Вирішення зазначених питань допомогло б знайти патогенетично обґрунтовані методи захисту слизового бар'єру кишечнику - комплекс заходів, що сприяють зменшенню проникності стінки кишки і бактеріальної транслокації і, таким чином, знизити ризик виникнення ендотоксикозу, оцінити їх ефективність.

При транслокації мікроорганізмів та їх токсинів у системний і периферійний кровоток відбувається активація імунної системи, виробляються цитокіни - один з основних патогенетичних механізмів формування синдрому системної запальної відповіді, сепсису і поліорганної недостатності (L. Arnold та співавт., 1928; B. F. Jr. Rush та співавт., 1989; M. A. Maddaus та співавт., 1986, 1988; J. V. Reynolds, 1997).

Механізми порушення проникності стінки кишечнику і виникнення бактеріальної транслокації при гострій непрохідності кишечнику не вивчені. Не встановлена послідовність пошкодження органів і систем організму, не вивчена стійкість різних відділів кишечнику до надмірної колонізації (F. D. Schweinburg та співавт., 1954; E. A. Deitch 1990; Lescut D. та співавт., 1990; F. A. Moore та співавт., 1991; R. D. Berg, 1992; E. A. Deitch, 1994; D. Berger та співавт., 1995). Не вивчене значення виду і кількості мікроорганізмів у просвіті тонкої кишки за високого і низького темпу її колонізації та клінічний перебіг процесу бактеріальної транслокації. Не досліджені механізми виникнення ендотоксикозу, а в зв'язку з цим, не розроблені ефективні, патогенетично обґрунтовані методи профілактики або зниження його тяжкості за гострої непрохідності різних відділів тонкої і товстої кишки на етапах лікування.

Особливої уваги потребують питання завершення оперативного втручання з приводу непрохідності різних відділів кишечнику. Це стосується проблеми формування тимчасових і постійних кишкових стом за високої і низької непрохідності тонкої кишки, особливо за наявності перитоніту, варіантів і строків відновлення безперервності травного каналу.

Однією з актуальних проблем хірургічного лікування непрохідності товстої кишки пухлинного генезу є створення умов для виконання первинно-радикальних і первинно-відновних операцій. У зв'язку з цим заслуговує на увагу необхідність визначення ступеня ризику і способів формування первинних анастомозів, особливо за наявності перитоніту, їх доцільність.

Таким чином, актуальність теми зумовлена високою частотою виникнення гострої непрохідності кишечнику, необхідністю встановлення об'єктивних критеріїв тяжкості ендотоксикозу і розвитку системної запальної реакції, застосування патогенетично обґрунтованих методів хірургічного лікування і профілактики ускладнень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у відділі хірургії стравоходу, шлунка і кишечнику Інституту хірургії та трансплантології АМН України і є фрагментом двох наукових тем, у яких автор був відповідальним виконавцем: “Вивчення стану кишкового бар'єру при хірургічних втручаннях на органах черевної порожнини. Розробити методики дослідження бактеріальної транслокації” (1999 - 2001), шифр ИН.14.01.03.15.099, № державної реєстрації 0199U00302; “Вивчити роль бактеріальної транслокації в розвитку ускладнень при обтураційній непрохідності товстої кишки” (2002 - 2004), шифр ИН.14.01.03.15.02, № державної реєстрації 0102U000909.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження - поліпшити результати лікування хворих з гострою непрохідністю кишечнику шляхом оцінки стану кишкового бар'єру і тяжкості ендотоксикозу в різні строки від моменту її виникнення, впровадження патогенетично обґрунтованих методів лікування, прогнозування і профілактики ускладнень.

Відповідно до поставленої мети дослідження в дисертації сформульовані і вирішені наступні завдання.

1. Вивчити значення і склад основних елементів слизового бар'єру кишечнику в нормі та за умов гострої непрохідності різних відділів тонкої і товстої кишки, встановити їх роль у підтримці резистентності слизової оболонки кишечнику в експерименті.

2. Дослідити вид і кількість мікроорганізмів у просвіті тонкої і товстої кишки в експерименті і клініці, у нормі та при непрохідності різних відділів кишечнику, дати їм клінічну оцінку.

3. Вивчити в експерименті патогенетичні механізми порушення проникності стінки кишки, транслокації мікроорганізмів і їх токсинів з просвіту кишки в лімфатичну систему, системний і периферійний кровоток в умовах надмірної колонізації тонкої кишки за гострої непрохідності кишечнику і після її усунення.

4. Визначити морфофункціональний стан слизової оболонки проксимальних відділів тонкої кишки, оцінити в динаміці її колонізаційну резистентність та імунний стан у різні строки після виникнення гострої непрохідності кишечнику на різних рівнях та після її усунення.

5. Провести клініко-експериментальні паралелі між показниками надмірної колонізації тонкої кишки за гострої непрохідності кишечнику, динамікою морфологічних змін, факторами гуморального імунітету та системи антиоксидантного захисту її слизової оболонки.

6. Розробити в експерименті і впровадити в клініку комплекс профілактичних заходів, що передбачають зниження проникності стінки кишки, визначити їх ефективність та послідовність застосування.

7. Обґрунтувати принципи лікування гострої непрохідності кишечнику на різних рівнях - необхідність здійснення проксимальної і дистальної інтубації тонкої кишки, застосування комплексу інтра- і післяопераційних профілактичних заходів і тактичних прийомів, спрямованих на зниження проникності стінки кишки і тяжкості эндотоксикозу.

8. На підставі аналізу результатів клініко-експериментальних досліджень обґрунтувати можливість виконання первинно-радикальних та первинно-відновних оперативних втручань в один етап за непрохідності товстої кишки в стадії декомпенсації.

9. Розробити патогенетично обґрунтований алгоритм тактичних прийомів завершення оперативних втручань за різних форм непрохідності кишечнику - формування первинних анастомозів, показання до накладення тимчасових або превентивних кишкових стом в стадії декомпенсованої непрохідності та за умов перитоніту, способів і строків їх закриття.

Об'єкт дослідження - 433 хворих з гострою непрохідністю кишечнику; білі лабораторні щури, у яких моделювали непрохідність тонкої і товстої кишки на різних рівнях.

Предмет дослідження - тканини організму - лімфатичні вузли, тканина легень, печінки, селезінки, тонкої і товстої кишки, пристінковий слиз тонкої і товстої кишки, вміст черевної порожнини і кишечнику, взятий під час операції, кров з ворітної і периферійних вен.

Методи дослідження - загальноклінічні, біохімічні, гістологічні, бактеріологічні, імунологічні, спектрофотометрія, рентгенологічні, ультразвукові, методи варіаційної статистики для обробки й аналізу отриманих даних. непрохідність кишечник ендотоксикоз гострий

Наукова новизна отриманих результатів. Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми, що передбачає поліпшення результатів лікування хворих на гостру непрохідність кишечнику, шляхом вибору патогенетично обґрунтованих методів з огляду на стан слизового бар'єру кишечнику. У дисертації розроблено концепцію тактики хірургічного лікування хворих з гострою непрохідністю кишечнику на різних рівнях на основі вивчення стану слизового бар'єру кишечнику, проникності його стінки й інтенсивності бактеріальної транслокації. У проведеному дослідженні отримані нові факти і сформульовані нові теоретичні положення. Вперше розроблено концепцію існування слизового бар'єру кишечнику, вивчено його структуру, механізм і динаміку змін за гострої непрохідності кишечнику. Доведено, що при надмірній колонізації проксимальних відділів тонкої кишки ало- і аутохтонною мікрофлорою дистальних відділів кишечнику відбуваються морфологічні й функціональні порушення в її слизовій оболонці, що спричиняє підвищення проникності стінки кишки і виникненняі бактеріальної транслокації. Визначені патогенетичні механізми транслокації мікроорганізмів з просвіту кишки в лімфатичну систему, системний і периферійний кровоток. Доведений взаємозв'язок між надмірною колонізацією мікроорганізмами проксимальних відділів тонкої кишки і вираженістю морфологічних змін у них, а також імунологічною реактивністю слизової оболонки при непрохідності різних відділів тонкої і товстої кишки. Вивчено послідовність бактеріального забруднення внутрішніх органів при непрохідності кишечнику в стадії декомпенсації в експерименті і клініці. Доведений взаємозв'язок між тяжкістю ендотоксикозу за гострої непрохідності кишечнику і динамікою змін мікрофлори в просвіті тонкої кишки, факторами гуморального імунітету і системи антиоксидантного захисту стінки кишки. Вперше за допомогою експериментальних і клінічних досліджень визначено концентрацію фактору системи антиоксидантного захисту кишечнику глутатіону і його значення для оцінки стану слизового бар'єру кишечнику за його гострої непрохідності. Вперше обґрунтована в експерименті і реалізована в клінічних умовах комплексна програма зниження тяжкості ендотоксикозу після усунення непрохідності різних відділів кишечнику. Встановлено можливість і доцільність виконання первинно-радикальних і первинно-відновних оперативних втручань при гострій непрохідності кишечнику пухлинної і не пухлинної природи в стадії декомпенсації та за наявності перитоніту.

Практичне значення отриманих результатів. Вперше формалізовані підходи до вибору методів лікування гострої непрохідності кишечнику з огляду на стан слизового бар'єру кишечнику, проникність його стінки і бактеріальну транслокацію, що дозволило поліпшити результати лікування, зменшити частоту ускладнень і летальність. Обґрунтований вибір методів лікування високої і низької непрохідності тонкої кишки залежно від причин їх виникнення і тяжкості ендотоксикозу. Доведено необхідність і доцільність проведення окремих етапів лікування високої і низької непрохідності кишечнику - інтраопераційного промивання просвіту кишки, селективної деконтамінації кишечнику, післяопераційної внутрішньо кишкової терапії, раннього ентерального зондового харчування.

Проведений порівняльний аналіз і оцінена ефективність проксимальної і тотальної інтубації тонкої кишки за різних форм непрохідності кишечнику, після виконання первинних і повторних втручань. Вивчені в експерименті і підтверджені в клінічній практиці доцільність і ефективність використання простого сольового коригувального розчину для промивання кишечнику.

Визначений обсяг комплексної програми лікування хворих з непрохідністю різних відділів тонкої і товстої кишки, проведене порівняння ефективності її використання з результатами застосування загальноприйнятої програми лікування.

Розроблені і впроваджені в клінічну практику програми і методи проведення внутрішньокишкової терапії за низької непрохідності тонкої і непрохідності товстої кишки в стадії декомпенсації.

Апробовано і встановлені клініко-лабораторні паралелі між концентрацією відновленого глутатіону й імуноглобулінів A, G, M у сироватці периферійної крові і тяжкості ендотоксикозу. Показано, що зниження рівня відновленого глутатіону в сироватці крові менше 50 мкмоль/л і збільшення вмісту імуноглобулінів у 2-3 рази свідчать про декомпенсацію функції слизового бар'єру кишечнику, необхідність виконання оперативного втручання і застосування комплексної програми лікування хворих з гострою непрохідністю кишечнику.

Обґрунтовано можливість і розроблено техніку виконання первинних радикальних оперативних втручань при непрохідності різних відділів товстої кишки в стадії декомпенсації і за наявності перитоніту. Розроблені і впроваджені технічні прийоми, що дозволяють завершити оперативні втручання за обтураційоної непрохідності товстої кишки формуванням первинних анастомозів, визначені показання до накладення превентивних кишкових стом, способи і строки їх закриття. На підставі аналізу результатів проведених клінічних й експериментальних досліджень розроблений алгоритм лікування хворих з гострою непрохідністю кишечнику з огляду на стан слизового бар'єру його стінки.

Результати дослідження впроваджені у навчальний процес на кафедрі хірургії та трансплантології НМАПО ім. П. Л. Шупика МОЗ України, у роботу відділень хірургії Київської міської лікарні швидкої медичної допомоги, Київського міського центру лікування хворих з гострою непрохідністю кишечнику на базі хірургічного відділення Міської клінічної лікарні № 6 (Медмістечко), що реалізовано у формі відповідних актів про впровадження і методичних рекомендацій.

Особистий внесок здобувача. У дисертаційній роботі реалізовані особисті творчі ідеї здобувача. Автором розроблені програма і методологія роботи, здійснене планування всіх експериментальних і клінічних досліджень, сформовані групи хворих і експериментальних тварин. Всі експериментальні дослідження виконані автором особисто. Здобувачем самостійно оперовані понад 50% обстежених хворих.

Автором сформульовані мета і завдання дослідження. Всі наведені в роботі конкретні результати експериментальних і клінічних досліджень отримані здобувачем. Автором проаналізовані отримані результати, сформульовані висновки і аналіз результатів, розроблені практичні рекомендації. Методи виконання оперативних втручань на товстій кишці в один етап за обтураційоної непрохідності пухлинного походження і способи формування тимчасових кишкових стом розроблені в співавторстві. Морфологічні дослідження проведені за активного сприяння і допомоги проф. І. В. Гомоляко, імунологічні - к. б. н. А. А. Стасенко, бактеріологічні - д. м. н. А. В. Шапіро і к. м. н. Е. В. Горшевікової, біохімічні - м. н. с. Т. Я. Чурілової. Статистичний аналіз і узагальнення отриманих результатів автором проведені самостійно. Роль співавторів у 41 з 44 опублікованих за матеріалами дисертації наукових праць полягає у співучасті в лікувально-діагностичному процесі хворих на гостру непрохідність кишечнику. Повідомлення на різноманітних конференціях були зроблені автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення дисертаційної роботи викладені й обговорені на: VI з'їзді хірургів Молдавії (Кишинів, 1986); XVII з'їзді хірургів України (Львів, 1994); науково-практичній конференції "Гнійно-септичні ускладнення в невідкладній хірургії" (Харків, 1995); розширеному пленумі правління наукового товариства хірургів України (Одеса, 1996); I з'їзді Асоціації хірургів ім. М. І. Пирогова (Ташкент, 1996); Міжнародній науковій конференції з проблем клінічної хірургії, присвяченій 25-річчю Інституту клінічної та експериментальної хірургії (Київ, 1997); науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасної хірургії” (Ужгород, 1997); XVIII з'їзді хірургів України (Донецьк, 1998); науково-практичній конференції “Актуальні питання торакоабдомінальної хірургії” (Харків, 1999); конгресі Міжнародної асоціації хірургів ім. М. І. Пирогова (Санкт-Петербург, 1999); 59-м з'їзді хірургів Польщі (Бидгощ, 1999); XIX з'їзді хірургів України (Харків, 2000); науково-практичній конференції: “Сучасні проблеми невідкладних станів” (Київ, 2000); ІІІ Конгресі асоціації хірургів ім. М.І. Пирогова (Москва, 2001); П'ятому конгресі Європейського хірургічного товариства (Бельгія, Левен, 2001); науково-практичній конференції "Актуальні проблеми відновної хірургії" (Запоріжжя, 2001); науково-практичній конференції "Актуальные вопросы диагностики и лечения метастатического рака печени" (Москва, 2001); Міжнародній науково-практичній конференції з проблем клінічної хірургії і трансплантології, присвяченій 30-річчю Інституту хірургії та трансплантології АМН України (Київ, 2002); науково-практичній конференції "Актуальні питання сучасної хірургії" (Ужгород, 2003); XX з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002); науково-практичній конференції: "Актуальні проблеми невідкладної хірургії" (Харків, 2004); науково-практичній конференції, присвяченій 85-річчю з дня народження проф. Ю. Т. Коморовського (Тернопіль, 2005); ХХІ з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005); науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю з дня народження проф. М. П. Павловського (Львів, 2005); науково-практичній конференції "Актуальні проблеми невідкладної хірургії" (Харків, 2006).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 386 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків і додатка. Робота ілюстрована 95 таблицями і 54 рисунками. Список використаних джерел містить 337 посилань.

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковані 44 роботи, з них 22 статті в спеціалізованих наукових журналах, включених до переліку видань, рекомендованих ВАК України, а також 17 робіт - у матеріалах і тезах конференцій і з'їздів, отримані 4 патенти України на винахід, опубліковані методичні рекомендації.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Проведений ретроспективний аналіз обстеження і хірургічного лікування 433 хворих з різними формами непухлинної і пухлинної гострої непрохідності кишечнику (ГНК) у відділенні хірургії стравоходу, шлунка і кишечнику Інституту хірургії та трансплантології АМН України за період з 1988 по 2003 р. (чоловіків - 239, жінок - 194). Принциповим завдання нашого дослідження був вибір методів хірургічного лікування хворих з ГНК залежно від стану слизового бар'єру кишечнику. При цьому брали до уваги рівень непрохідності, тяжкість ендотоксикозу (ЕТ), наявність перитоніту. Залежно від принципів підходу до лікування хворих з ГНК з огляду на стан слизового бар'єру кишечнику хворі розподілені на дві групи. До першої групи включені 129 хворих з гострою непрохідністю тонкої кишки, до другої - 304 хворих з непрохідністю товстої кишки різного походження. У кожній групі виділені підгрупи залежно від проведеного лікування за загальноприйнятою і розробленою комплексною програмою лікування.

Для вирішення окремих питань, що передбачали вивчення проблеми проникності стінки кишечнику, виникнення бактеріальної транслокації (БТ) і ЕТ при ГНК, проведені експериментальні дослідження на білих лабораторних щурах в умовах відділу експериментальної хірургії Інституту хірургії та трансплантології АМН України. Досліди проводили відповідно до умов Гельсінського акту гуманного ставлення до експериментальних тварин у вигляді хірургічних операцій з дотриманням правил асептики й антисептики. Тварин виводили з експерименту шляхом передозування 10% розчину тіопентал-натрію.

Вивчали патофізіологічні процеси, що відбуваються в стінці кишки, органах і системах експериментальних тварин за високої і низької непрохідності тонкої, правої і лівої половин товстої кишки у різні строки - 24, 48 і 72 год від початку непрохідності. На першому етапі використовували хронічну модель гострої механічної непрохідності кишечнику в чотирьох групах експериментальних тварин. Оцінювали вплив колонізації проксимальних відділів тонкої кишки алохтонною мікрофлорою з нижче розташованих відділів кишечнику на склад пристінкового слизу і морфологічні зміни її слизової оболонки в умовах ГНК. Підвищення проникності стінки кишки і БТ вивчали за динамікою змін концентрації інтерлейкіну-6 (ІЛ-6), імуноглобулінів (Ig), циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) і фактора системи антиоксидантного захисту стінки кишки глутатіону (ГЛ) у просвіті кишки і сироватці крові.

На другому етапі вивчали особливості й динаміку БТ в умовах високих темпів колонізації тонкої кишки, притаманних низькій непрохідності тонкої і непрохідності товстої кишки. Для деталізації закономірностей БТ виділена V група тварин, у яких створювали надмірну колонізацію просвіту тонкої кишки шляхом введення суспензії спеціально приготовленої “міченої” (антибіотикорезистентної) культури кишкової палички в концентрації не менше 1012 - 1014 КУО/мл через 48 год від початку непрохідності, коли в стінці кишки вже виникли патологічні зміни, спричинені порушенням мікроциркуляції і стазом.

На третьому етапі вивчали динаміку процесів, що відбуваються після усунення ГНК. Порівнювали ефективність методів простого усунення непрохідності кишки та її механічного очищення у поєднанні з селективною деконтамінацією (СДК) після усунення непрохідності.

Під час експерименту проводили бактеріологічні дослідження вмісту кишечника, черевної порожнини, лімфатичних вузлів, печінки, легень, селезінки, портальної і периферійної крові; морфологічні дослідження слизової оболонки тонкої і товстої кишки при ГНК; вивчали склад пристінкового слизу (глікопротеїнів та моноцукрів) тонкої і товстої кишки в нормі й в умовах ГНК; функціональну активність ІЛ-6, у вмісті кишечнику і сироватці периферійної крові за непрохідності різних відділів тонкої і товстої кишки; дослідження концентрації гуморальних факторів імунітету (IgA, IgG, IgM, SIgA та ЦІК) у просвіті кишки і сироватці крові при ГНК; вивчали закономірності і динаміку змін концентрації фактора антиоксидантної системи ГЛ у просвіті тонкої кишки в нормі і при ГНК.

В клінічних умовах матеріал для бактеріологічних досліджень вмісту кишечнику, визначення рівня ІЛ-6, імуноглобулінів, ЦІК, ГЛ забирали під час оперативного втручання пункційним методом, а після операції - з зонда для інтубації кишечнику. Для інтерпретації процесу БТ концентрацію зазначених чинників у кишечнику співставляли з їх вмістом у сироватці периферійної крові. Поряд з цим проводили бактеріологічні дослідження портальної і периферійної венозної крові у хворих з ГНК. Матеріал для морфологічних досліджень забирали під час операції - ділянки порожньої, клубової, товстої кишки і лімфатичних вузлів. Тканини фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну, обробляли за стандартними гістологічними методиками.

Для проведення бактеріологічних і біохімічних досліджень щільні структури гомогенізували в ізотонічному розчині натрію хлориду. Посіви тканин робили методом відбитків на тверді живильні середовища і шляхом внесення шматочків у рідке живильне середовище. Дослідження слизу здійснювали за методом Б. В. Пітрана (1985). Отримані зразки чистого слизу піддавали східчастому гідролізу для визначення вмісту моноцукрів, в цьому ж зразку визначали вміст білка за методом Лоурі за довжини хвилі 300 нм.

Для оцінки загальної токсичності крові хворих з ГНК визначали лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) за А. Я. Кальф-Калифом (1994). Вміст пептидів середньої молекулярної маси (ПСММ) у сироватці крові визначали в одиницях экстинкції. Рівень ГЛ у сироватці периферійної крові і вмісті кишки визначали за формулою G.H. Ellman, модифікованою W.K. Chang та співавт. (2001): Со = А/е ЧД, де: Со - шукана концентрація вільних SH-груп; А - приріст оптичної щільності дослідної проби; е - коефіцієнт молярної екстинкції ТНФА (е = 13600); Д - фактор розведення. Рівень ГЛ у сироватці крові в нормі становив (99,33±4,12) мкмоль/л, в хімусі - (140,34±2,44) мкмоль/л.

Функціональну активність цитокінів у сироватці крові і вмісті кишечнику оцінювали за рівнем ІЛ-6, який визначали імуноферментним методом з використанням набору реагентів “Immunotech” (Франція). Активність зв'язаної пероксидази визначали за допомогою автоматичного спектрофотометра для мікропланшетів “Stat Fax 303” (США). Статистична обробка проведена з використанням програми “Microsoft Excel”.

Вміст сечовини і креатиніну в сироватці крові визначали уніфікованим методом (В. В. Меньшиков, 1987).

Стан факторів гуморальної імуносекреторної системи слизової оболонки тонкої кишки і сироватки крові оцінювали шляхом визначення концентрації імуноглобулінів класів G, A, M в експерименті й у клініці, а також секреторного імуноглобуліну А (SIgА) в експерименті методом радіальної імунодифузії з стандартними моноспецифічними сироватками до імуноглобулінів цих класів. Концентрацію ЦІК у сироватці периферійної крові і вмісті кишечнику визначали шляхом послідовного осадження великих, середніх і дрібних комплексів з використанням зростаючої концентрації (2,0-3,75-5,5%) розчинів поліетиленгликоля з молекулярною масою 6000 Д, підсумовуючи їх.

При оцінці характеру і глибини порушень захисної бар'єрної функції тонкої кишки ми співставили рівень транслокації симбіонтної мікрофлори з кишечнику в перитонеальный ексудат, портальне і системне кровоносне русло з ступенем тяжкості ЕТ у хворих з ГНК. В клінічних умовах для оцінки стану хворих з ГНК ми прийняли найбільш прості, доступні, об'єктивні і досить інформативні базисні параметри оцінки гомеостазу, які дозволили проводити скринінг для визначення тяжкості ЕТ, зокрема, частоту скорочень серця (ЧСС), частоту дихання (ЧД), церебральні розлади, діурез, перистальтику кишечнику, вміст сечовини у сироватці крові, ЛІІ і ПСММ. Це дозволило на клінічному рівні виділити три ступеня тяжкості ЕТ, яким значною мірою відповідали принципово різні показники розладів системного гомеостазу.

Для оцінки ускладнень хірургічного лікування хворих з ГНК вони були розподілені на 5 видів: порушення пасажу вмісту по кишечнику; запальні захворювання легень; гнійно-септичні ускладнення; гострі стресові виразки і перфорація органів черевної порожнини; гострий тромбоз й емболія; кровотеча.

Статистична обробка даних, отриманих під час експериментальних досліджень і клінічних спостережень у виділених групах, проведена з використанням комп'ютерної програми “Статистика”. Застосовано програму MS EXCELL 7.0 з використанням функції описової статистики і вибіркового t-тесту з різними дисперсіями для обчислення середніх значень, середніх квадратичних відхилень, визначення вірогідності відхилень Р. Крім того, використаний метод аналізу варіаційного ряду з визначенням довірчих інтервалів (95% інтервали) за критерієм Ст'юдента, метод оцінки вірогідності узагальнюючих показників за критерієм Ст'юдента, метод вивчення альтернативи за критеріями Пірсона, метод нульової гіпотези з використанням критерію Пірсона.

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Аналіз експериментальних і клінічних досліджень свідчив, що за високої непрохідності тонкої кишки пік колонізації її просвіту мікроорганізмами з нижче розташованих відділів кишки спостерігали через 48 год від початку непрохідності, далі процес стабілізувався, проте, у стінці кишки відбувалися морфологічні зміни, спричинені прогресуючою ішемією стінки кишки і масивною втратою електролітів.

При непрохідності клубової кишки інтенсивність колонізації і концентрація мікроорганізмів з проксимальних відділів тонкої кишки були значно вище. При цьому проксимальні відділи тонкої кишки заселяли представники анаеробної мікрофлори, концентрація яких досягала 105 - 107 КУО/мл, аеробної - від 103 до 108 КУО/мл. Існуючий за нормальних умов градієнт концентрації мікроорганізмів зникав. Характерною ознакою процесу колонізації порожньої кишки була висока частота виявлення кишкової палички і фекального стрептокока, які за нормальних умов у її просвіті не спостерігають. Більш того, надмірна колонізація алохтонною мікрофлорою зумовлювала прогресивне зниження аж до повної елімінації представників аеробної мікрофлори, які містяться у порожній кишці за нормальних умов. При цьому в її просвіті з'являлися практично усі види мікроорганізмів товстої кишки в концентрації від 106 до 1012 КУО/мл. Представники мікрофлори клубової кишки зберігалися, проте, їх концентрація була такою, як у товстій кишці.

Дослідження якісних характеристик пристінкового слизу - першої лінії захисту слизової оболонки тонкої кишки - свідчили, що динаміка зниження ступеня глікозилювання (СГ) за ГНК прямо залежала від процесу колонізації проксимальних відділів тонкої кишки алохтонною мікрофлорою. При концентрації етіологічно значущих анаеробів у її просвіті 105 - 106 КУО/мл, а аеробів 107 - 108 КУО/мл відбувалися деструктуризація і порушення функції слизу. Концентрація анаеробів 107 - 108 КУО/мл, а аеробів 1012 - 1014 КУО/мл і вище визначала критичне порушення складу пристінкового слизу з повною втратою його функції, що відкривало вільний доступ етіологічно значущим представникам алохтонної мікрофлори до епітеліальних структур слизової оболонки тонкої кишки. Ми дійшли висновку, що за нормальних умов існує проксимально-дистальний градієнт СГ пристінкового слизу. Так, загальний показник СГ у порожній кишці був завжди менше, ніж у клубовій, і становив (3,92 ± 0,29) мкмоль/мг. У клубовій кишці він був дещо менше, ніж у товстій - відповідно (5,51 ± 0,25) і (5,55 ± 0,30) мкмоль/мг. Максимальний рівень СГ у слизовій оболонці товстої кишки характеризує міцність міжмолекулярних зв'язків пристінкового слизу і її високу стійкість до агресивних агентів внутрішнього середовища, що свідчить про її високу опірність.

Динаміка морфологічних змін у слизовій оболонці порожньої і клубової кишки у ті самі строки відповідала процесові патологічної колонізації і деструктуризації пристінкового слизу. Ступінь ураження епітеліальних структур слизової оболонки був тим більшим, чим вище були темпи колонізації і концентрація представників алохтонної мікрофлори в просвіті порожньої кишки. Зазначеним змінам концентрації етіологічно значущих мікроорганізмів у просвіті кишки, порушенням захисної функції слизу відповідала динаміка морфологічних змін від набряку і десквамації до формування вогнищ некрозу в епітеліальному покриві слизової оболонки проксимальних відділів тонкої кишки. Руйнування функціонально важливих структур слизової оболонки спричиняло порушення колонізаційної резистентності і виникнення БТ. Складні шляхи проникнення мікроорганізмів і продуктів їх розпаду з просвіту кишки через власну пластинку слизової оболонки в лімфатичні структури, системний кровоток дозволяє говорити про кишку як джерело інтоксикації і токсемії.

Бактеріальне забруднення лімфатичних вузлів при ГНК відзначене навіть за низького темпу колонізації тонкої кишки у 13,3 - 16,7% спостереженнях. За високих темпів колонізації мікроорганізми в лімфатичних вузлах через 48 год виявлені в у 40 - 63,3%, через 72 год - у 56,7 - 83,3% спостереженнях.

Проведені дослідження показали, що цей процес залежав як від характеру і концентрації мікроорганізмів, які заселяють просвіт кишки, так і від стану її проникності. Під час дослідження тварин V групи, у яких колонізація просвіту тонкої кишки відбувалася на тлі підвищеної проникності стінки кишки, з використанням “міченої” культури кишкової палички в концентрації 109 КУО/мл і вище, бактеріальне забруднення лімфатичних вузлів і перитонеального ексудату спостерігали в усіх досліджуваних тварин.

У IV групі через 72 год інфікування портальної крові спостерігали у 73,33% тварин, печінки - у 66,67%, легень - у 70%, селезінки - у 60%, периферійної крові - у 53,33%. Інфікування портальної крові в експериментальних тварин V групи було відзначене у 100%, печінки - у 93,33%, легень - у 100%, селезінки - у 86,67%, периферійної крові - у 83,33% (рис. 1) .

Рис. 1. Частота інфікування внутрішніх органів експериментальних тварин через 72 год після моделювання ГНК.

Вивчення стану антипероксидазної системи ГЛ при ГНК показало, що найменше зниження його концентрації спостерігали в групах з низькими темпами колонізації проксимальних відділів тонкої кишки, найбільш помітне - у групах з високими темпами колонізації. У V групі його концентрація в стінці кишки зменшувалася до 75% від рівня норми. При співставленні результатів експериментальних і клінічних досліджень концентрації ГЛ у сироватці крові за ГНК у стадії декомпенсації його зниження до (48,21 ± 1,31) - (59,14 ± 1,15) мкмоль/л відповідало рівневі колонізації просвіту тонкої кишки алохтонною мікрофлорою 109 - 1012 КУО/мл і вище, інфікуванню лімфатичних вузлів, перитонеального ексудату, внутрішніх органів і, з високим ступенем вірогідності (p < 0,01), свідчило про порушення резистентності слизового бар'єру кишечнику (рис. 2).

Рис. 2. Динаміка інфікування внутрішніх органів і зміни концентрації відновленого ГЛ в сироватці периферійної крові експериментальних тварин.

Під час проведення третього етапу експериментальних досліджень встановлено, що механічне очищення і СДК після усунення непрохідності кишечнику з високим ступенем вірогідності (Р < 0,05) забезпечували відновлення якісного складу пристінкового слизу тонкої кишки.

При дослідженні морфологічної структури слизової оболонки тонкої кишки через 72 - 120 год після простого усунення ГНК істотні зміни не виявлені. В експериментальних тварин другої серії, яким проводили механічне очищення і СДК, дані морфологічного дослідження значно різнилися: зникали зруйновані фрагменти ворсин покривного епітелію, зменшувалася кількість слизу в просвіті кишки, що свідчило про зниження інтенсивності запальної реакції, поліпшення мікроциркуляції в її стінці.

Таким чином, усунення непрохідності кишки, доповнене її механічним очищенням і СДК, сприяло поліпшенню стану слизового бар'єру кишечнику, зменшенню проникності стінки кишечнику.

Принциповим завданням дослідження був вибір методів хірургічного лікування хворих з ГНК залежно від стану слизового бар'єру кишечнику. При цьому брали до уваги рівень непрохідності, тяжкість ЕТ, наявність перитоніту. Насамперед, необхідно було визначити обсяг і ступінь ризику майбутнього оперативного втручання, оцінити умови для виконання первинно-радикальної і первинно-відновної операції. Слід було обґрунтувати необхідність проведення інтубації кишечнику і її обсяг, інтраопераційного лаважу кишечнику (ІЛК), СДК, ВКТ, визначити способи їх проведення.

Клінічною характеристикою БТ є тяжкість ЕТ, що залежить від стану імунної системи хворого і детермінує фізіологічну відповідь чи хворобу. За допомогою розробленої нами таблиці ми встановлено, що за високої непрохідності тонкої кишки тяжкість ЕТ меншою мірою була пов'язана з процесом колонізації її просвіту алохтонной мікрофлорою нижче розташованих відділів кишки і була зумовлена масивною втратою рідини і електролітів.

За низької непрохідності тонкої кишки ЕТ був пов'язаний, насамперед, з колонізацією її просвіту алохтонною мікрофлорою. Концентрація етіологічно значущих мікроорганізмів у порожній кишці у хворих з занедбаними формами ГНК становила у середньому 9 - 10 lg КУО/мл, в клубовій - 10 - 12 lg КУО/мл, що практично відповідало їх рівню у товстій кишці. Волемічні розлади, притаманні високій непрохідності, виникали пізніше. У зв'язку з цим, трактування показників ЕТ у хворих з високою і низькою непрохідністю тонкої кишки вимагало індивідуальної оцінки.

Порушення захисно-бар'єрної функції тонкої кишки, що відбувалося у хворих у міру прогресування ГНК, супроводжувалося масивною транслокацією з просвіту кишки симбіонтної мікрофлори з вираженим переважанням грамнегативних, у тому числі анаеробних неспороутворюючих мікроорганізмів. При цьому ступінь транслокації мікроорганізмів крізь стінку кишки, а також вираженість бактеріального забруднення внутрішніх середовищ організму - перитонеального ексудату, портального і периферійного венозного русла чітко збільшувалися у міру прогресування патологічного процесу і корелювали з тяжкістю ЕТ, досягаючи найбільшої вираженості у хворих з ендогенною інтоксикацією III ступеня.

Бактеріємія в системі ворітної вени була виявлена у (26,7 ± 4,6)%, у периферійному венозному руслі - у (7,6 ± 1,27)% хворих з ЕТ II - III ступеня. У той же час, при ЕТ III ступеня бактеріємію у системі ворітної вени виявляли в 1,8, периферійної - у 4,5 разу частіше, ніж за ЕТ II ступеня.

Аналіз проведених досліджень рівня ІЛ-6 при високій і низькій непрохідності тонкої кишки дозволив виділити деякі закономірності щодо вираженості запальної реакції залежно від ступеня ЕТ:

- більш висока частота виявлення ІЛ-6 у хворих за низької непрохідності тонкої кишки, ніж за високої;

- підвищення концентрації ІЛ-6 за низької непрохідності тонкої кишки, спочатку в її просвіті, пізніше - у сироватці крові, що відповідало прогресуванню ЕТ;

- наближення концентрації ІЛ-6 у просвіті тонкої кишки до його концентрації у периферійній крові у хворих за високих темпів колонізації її просвіту при ЕТ II - III ступеня.

При ЕТ III ступеня у 100% хворих з непрохідністю товстої кишки у стадії декомпенсації у вмісті кишки і сироватці крові визначали високі показники ІЛ-6, при ЕТ II ступеня - у 100% хворих у вмісті кишки та у 84,6% - у сироватці крові, а при ЕТ I ступеня - у 85,7% хворих у вмісті кишки та у 42,9% - у сироватці крові (p < 0,01).

В міру прогресування ЕТ у хворих всіх груп збільшувалася концентрація факторів гуморального імунітету - імуноглобулінів, як у крові, так і вмісті кишечнику. При занедбаних стадіях ГНК співвідношення їх концентрації у цих середовищах прогресивно зменшувалося, досягаючи 1,0, що свідчило про наближення концентрації імуноглобулінів А, G, M та ЦІК у вмісті кишечнику до їх концентрації у сироватці крові. Ця тенденція зберігалася в усіх групах хворих, за винятком хворих з високою непрохідністю тонкої кишки, у яких можливість її колонізації була обмежена рівнем непрохідності. Поєднання глибокого пригнічення імуно-секреторної системи тонкої кишки на тлі її надмірної бактеріальної колонізації, парезу і гіпоксичного пошкодження стінки відігравало вирішальну роль у підвищенні проникності слизового бар'єру кишки для симбіонтної мікрофлори та її масивної транслокації з кишечнику до внутрішніх середовищ. Цей процес прямо корелював з тяжкістю ЕТ у хворих з ГНК. При цьому найбільш інтенсивне порушення бар'єрної функції тонкої кишки і транслокацію симбіонтної мікрофлори з кишечнику спостерігали у хворих з ГНК і ЕТ III ступеня.

Висока частота виявлення портальної і периферійної бактеріємії свідчила про пригнічення функціональних можливостей печінки, зниження секреції ГЛ як природного біологічного бар'єру, що перешкоджає надходженню мікроорганізмів і їх токсинів з портального русла в загальний кровоток.

За високої непрохідності тонкої кишки і низьких темпів колонізації її просвіту алохтонною мікрофлорою концентрація ГЛ у кишці і сироватці периферійної крові знижувалася максимально до рівня (72,63 ± 1,15) мкмоль/л, навіть при ЕТ II і III ступеня. Дослідження рівня відновленого ГЛ у сироватці крові за високих темпів колонізації просвіту тонкої кишки з високою вірогідністю (p < 0,01) свідчило, що його концентрація менше 50 мкмоль/л завжди асоціювалася з наявністю в просвіті порожньої кишки Escherichia coli - у (92,9 ± 3,6)%, Bacteroides spp. - у (89,3 ± 2,1)% спостережень, ЕТ III ступеня, а також наявністю інфікованого перитонеального випоту, зниженням діурезу до (0,81 ± 0,04) мл/(кг год), підвищенням рівня сечовини - до (9,34 ± 0,54) ммоль/л, ПСММ - до (0,350 ± 0,045) од. опт. щільн., ЛІІ - до 3,80 ± 0,20 ум.од., високими рівнем імуноглобулінів і ІЛ-6.

З 50 хворих з високою непрохідністю тонкої кишки, включених у підгрупу I/I, у 35 (70%) - здійснено інтубацію тонкої кишки. З них, у 19 хворих (підгрупа I/I а) застосовували стандартне лікування, яке включало проведення тотальної інтубації тонкої кишки, у 16 хворих (підгрупа I/I б) - застосоване комплексне лікування. Після усунення непрохідності створювали умови для декомпресії супрастенотичної частини кишки й одночасного проведення раннього ентерального зондового харчування (РЕЗХ).

Загальноприйнята декомпресія тонкої кишки за допомогою її інтубації недостатня для досягнення оптимальних результатів лікування. Частота виникнення неспроможності швів анастомозів за високої непрохідності тонкої кишки становить 31,9 - 32,2%, летальність - 42,9 - 76,3%. Важливим моментом є можливість проведення РЕЗХ вже через 12 год. після оперативного усунення перешкоди з одночасною декомпресією супрастенотичної частини кишки. При цьому рухова активність кишечнику відновлювалася вже на 3-тю добу без використання засобів фармакологічної стимуляції, у хворих, яким нутритивну підтримку не проводили, перистальтика відновлювалася лише на 5 - 6-ту добу.

Аналіз летальності в цій групі хворих свідчив, що вона прямо залежала від застосування тактичних прийомів - адекватної передопераційної підготовки, строків виконання оперативного втручання і компенсації втрат. Використання правильно обраної тактики дозволило знизити летальність за високої непрохідності тонкої кишки з 31 до 16%.

За низької непрохідності тонкої кишки, з огляду на високі темпи колонізації її проксимальних відділів алохтонною мікрофлорою, підвищення проникності її стінки і БТ, провідне місце в лікувальній програмі слід віддавати методам ентеральної детоксикації. Найбільш доцільним є використання ІЛК запропонованим сольовим розчином, СДК і активна назоінтестинальна декомпресія з застосуванням проксимальної інтубації тонкої кишки, ВКТ на тлі внутрішньовенної замісної та антибактеріальної терапії.

Як показали проведені дослідження, високі темпи колонізації проксимальних відділів тонкої кишки за її низької непрохідності спричиняють зниження колонізаційної резистентності слизової оболонки, підтримуючи високий рівень системної запальної реакції і ЕТ, навіть після усунення причин непрохідності. Під час проведення стандартного лікування хворих з ГНК цей рівень утримується протягом перших 3 діб після операції, у той час, як комплексне лікування забезпечує зниження цих показників вже в 1-шу добу.

Порівняльний аналіз методів інтубації тонкої кишки за її низької непрохідності показав, що проксимальна інтубація не поступається за ефективністю тотальній за умови проведення етапів комплексного лікування хворих, у той же час вона менш травматична.

Однією з найбільш складних проблем у лікуванні хворих з гострою спайковою непрохідністю тонкої кишки є спосіб завершення оперативного втручання. Вона заслуговує на особливу увагу під час вирішення питання про ризик формування первинного анастомозу або накладання проксимальної стоми в умовах локального перитоніту, а також при пошкодженні петель кишечнику під час розсічення спайок. Декомпресійна інтубація тонкої кишки після формування первинного анастомозу забезпечує вирішення цієї проблеми лише у 62 - 74% хворих, у 26 - 38% - виникає неспроможність його швів, що у 20 - 42% спричиняє летальний кінець. У зв'язку з цим багато хірургів відмовляються від накладання первинних анастомозів і віддають перевагу формуванню ентеростоми. Це зумовлює погіршення якості життя хворих, що пов'язане з проблемами догляду за стомою, вибором строків відновної операції, тяжким спайковим процесом, що ускладнює виконання відновної операції.

Застосування комплексної програми лікування хворих дозволило використовувати методи формування первинних анастомозів на петлях кишечнику з виведенням одноствольної стоми. Необхідність використання запропонованої нами методики зумовлена тим, що в усіх хворих після усунення непрохідності тонкої кишки у ранньому післяопераційному періоді виникає її стійкий парез вище і нижче сформованого анастомозу. Проведення загальноприйнятої інтубації кишечнику не забезпечує адекватну декомпресію і запобігання неспроможності швів кишкового анастомозу. Використання запропонованого “Способу формування тимчасової тонкокишкової стоми”, на яку отриманий патент 67255 А від 15.06.04, дозволило сформувати міжкишковий анастомоз у 16 хворих на тлі локального перитоніту. Досвід використання первинних анастомозів з утворенням стом дозволив дійти висновку, що, якщо довжина дистальної петлі перевищує 30 см, варто використовувати методику роздільного накладення стом, в інших ситуаціях - доцільно накладати У- подібні анастомози з виведенням проксимальної петлі.

Висока частота гнійно-септичних ускладнень за низької непрохідності тонкої кишки (до 43,5%) підтверджує наші припущення, що надмірна колонізація проксимальних відділів тонкої кишки, характерна для цього виду непрохідності, зумовлює посилену транслокацію мікроорганізмів і їх токсинів через стінку кишки.

Така ж закономірність відзначена і під час оцінки рівня летальності. Так, летальність, яка становила 6,4% у підгрупі з низькою непрохідністю тонкої кишки, була у 2,5 рази нижча, ніж у хворих за високої непрохідності. Якщо за низької непрохідності тонкої кишки переважали гнійно-септичні ускладнення, то за високої - масивні втрати рідини й електролітів. Використання комплексної програми лікування хворих з низькою непрохідністю тонкої кишки дозволило знизити загальну летальність у цій групі з 12,6 до 6,4%.